Обработка культи бронха. История обработки культи бронха

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Несостоятельность (или недостаточность) швов бронха (НШБ) - осложнение лоб- или пневмонэктомии, характеризующееся прохождением воздуха из трахеи и бронхов в плевральную полость на стороне операции и поступлением плеврального экссудата в трахею и бронхи [3].

В целом после всех видов резекции легкого НШБ с формированием хронического бронхиального свища и эмпиемы плевры наблюдается у 2-28% оперированных [4, 7]. После пневмонэктомии это осложнение еще совсем недавно было основной причиной смерти больных в раннем и отсроченном периоде.

По срокам возникновения НШБ условно делят на острую (возникающую в первые 48 ч), раннюю (с 3-х по 14-е сутки) и позднюю (через 15 сут после операции) [3].

Цель исследования - выбор оптимального способа ушивания культи бронха при лечении больных раком легкого с целью улучшения результатов лечения.

Материал и методы

Проведен анализ результатов радикальных хирургических операций у 700 больных раком легкого, находившихся на лечении в медицинских лечебных учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 г. Среди больных преобладали мужчины (592, или 84,6%), женщин было лишь 108 (15,4%), соотношение мужчин и женщин составило 5,5:1. Большое число лиц мужского пола соответствует общероссийским и мировым показателям заболеваемости раком легкого. Большинство больных были в трудоспособном возрасте (от 20 до 60 лет): мужчин - 445 (63,6%), женщин - 82 (11,7%). Самому младшему больному было 22 года, самому старшему - 79 лет. Средний возраст составил 54,9 года. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводили.

Результаты и обсуждение

Всем больным были выполнены радикальные операции в объеме лоб-, билоб- или пневмонэктомии. НШБ в разные сроки послеоперационного периода возникла у 36 больных. Острая НШБ была у 4 (11,1%), ранняя - у 24 (66,7%) и поздняя - у 8 (22,2%) больных.

Наиболее часто НШБ отмечали после пневмон­эктомии - у 31 больного. Меньшая частота НШБ после резекции легкого (лобэктомии) - у 5 больных - объясняется лучшим укрытием линии швов бронха оставшейся частью легкого.


Зависимость НШБ от объема и стороны операции представлена в табл. 1. После пневмонэктомии НШБ чаще развивалась справа, что обусловлено особенностями анатомического расположения культи и швов правого главного бронха, скелетированием трахеи и правого трахеобронхиального угла, отсутствием хорошо васкуляризированных тканей для полноценной плевризации бронхиальной культи. После резекции легкого столь очевидной зависимости частоты НШБ от стороны операции не было, что обусловлено укрытием швов бронха оставшейся частью легкого с сохранением адекватного кровоснабжения.

На процесс заживления бронхиальной культи оказывают влияние различные факторы, в том числе наличие хронического трахеита или бронхита, при которых воспалительный процесс распространяется на все стенки бронха и перибронхиально.

В нашем наблюдении было 23 (63,9%) больных с НШБ, у которых имелись воспалительные изменения слизистой трахеи и бронхов до операции.

Одним из важных и спорных вопросов остается способ ушивания культи резецированного бронха. Среди торакальных хирургов и онкологов наиболее популярны ручные и механические способы ушивания бронха [4], однако ни один из них не может с высокой степенью надежности гарантировать от формирования бронхиального свища. Широкое использование сшивающих аппаратов на протяжении последних трех десятилетий позволило значительно уменьшить частоту этого грозного осложнения.

По данным G. Cardillo и соавт. [9], при выполнении пневмонэктомии механический шов для ушивания культи бронха был использован у 121 из 165 больных, ручное наложение швов - у 44. У 13 (7,9%) больных развился бронхоплевральный свищ. Статистически значимой разницы в частоте развития бронхоплеврального свища в зависимости от способа ушивания культи бронха выявлено не было (р=0,4).

H. Asamura и соавт. [8] тоже изучали частоту развития бронхоплеврального свища в зависимости от способа закрытия бронха. Из 533 больных у 50 был использован ручной способ закрытия бронха, у 483 - механический. У 313 больных использовали эндостеплер и у 170 - обычный степлер. Бронхоплевральный свищ развился у 7 (1,3%) больных после использования механических способов закрытия культи. Статистически значимой разницы в развитии этого осложнения при использовании эндостеплера и обычного степлера выявлено не было.

Достоинствами механического скобочного шва являются его асептичность, лучшая герметичность, сокращение длительности операции и отсутствие воспалительной реакции тканей бронха на скобки. Отрицательные стороны механического шва: возможность раздавливания стенок бронха браншами аппарата, оставление длинной культи и скрытые неисправности аппарата. В связи с этим часть хирургов остаются приверженцами ручного ушивания культи.

Применение ручной методики обработки бронха в клинике МНИОИ им. П.А. Герцена при пневмонэктомии и резекции легкого способствовало снижению частоты развития бронхоплевральных свищей с 7,9 до 2,1% [7].

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН не отдают предпочтения какому-то одному методу закрытия бронха, считая основным фактором возникновения НШБ технику его выполнения [4].

Все наблюдавшиеся нами больные с НШБ были мужчинами. Зависимости развития этого осложнения от возраста, объема лимфаденэктомии, гистологического строения опухоли, стадии заболевания не было.

Мы использовали механические и ручные швы для ушивания бронхиальной культи. При нало­жении механического шва применяли способы И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова (этапы наложения представлены на рис. 1, 2 и далее на цв. вклейке), А.И. Пирогова, аппарат УО (ушиватель органов) как самостоятельно, так и с дополнительным ушиванием культи [5]. Рисунок 1. Интраоперационная фотография. Ушивание культи левого главного бронха по способу И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова (2-й этап - наложены дополнительные восьмиобразные швы). Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Ушивание культи правого верхнедолевого бронха по способу М.И. Давыдова. При ручном ушивании культи бронха использовали способы М.И. Давыдова (рис. 3) [2], Overholt [5] и Sweet [11]. Рисунок 3. Ушивание культи правого верхнедолевого бронха по способу М.И. Давыдова.


В зависимости от степени воздействия на стенки бронха мы разделили использованные нами для ушивания культи методики на 3 группы: ручные швы (М.И. Давыдова, Overholt, Sweet), механические швы сшивающими аппаратами с продольным расположением скобок в аппарате (УО и TL-TLH как с дополнительными швами, так и без них) и механические швы сшивающими аппаратами (УБ - ушиватель бронха) с поперечным расположением скобок в аппарате (И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова, А.И. Пирогова) (табл. 2).

При использовании ручных швов для ушивания (102) несостоятельность культи бронха возникла в 1 (1,0%) наблюдении. При использовании способов А.И. Пирогова, И.С. Колесникова и Ф.И. Горелова (95) несостоятельность культи выявлена в 2 (2,1%) наблюдениях. Использование аппаратов УО и TL-TLH у 478 больных как с дополнительными швами, так и без них сопровождалось наибольшим количеством осложнений - в 33 (6,9%) наблюдениях (p<0,05).

Возникновение бронхиального свища практически всегда приводит к развитию эмпиемы плевральной полости, что требует дренирования и санации. Эта методика была применена у 2 больных после выполнения лобэктомии. Обоим проводили временную обтурацию бронха, несущего свищ.

В результате лечения у обоих больных произошло рубцевание зоны несостоятельности, закрытие свища и купирование воспалительных изменений в плевральной полости. У 3 больных с НШБ после лоб­эктомии мы применили активную хирургическую тактику с удалением оставшейся части легкого по типу пневмонэктомии. У всех произошло заживление бронхиальной культи.

У 9 больных с НШБ после пневмонэктомии мы произвели дренирование плевральной полости и обтурацию бронха. Последнюю выполняли в положении больного на спине с использованием ригидного дыхательного бронхоскопа под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких после предварительной санации трахеобронхиального дерева и инстилляции антибиотиков в дистальные отделы. В качестве обтуратора использовали нерассасывающуюся крупнопористую поролоновую губку, импрегнированную йодолиполом. Моделированный обтуратор имел овоидную форму, длину 2,5-3 см и диаметр, в 2-3 раза превышающий просвет обтурируемого бронха. Об успешности окклюзии судили по прекращению поступления воздуха по плевральному дренажу и заполнению легким всей плевральной полости при создании в ней отрицательного давления в момент окклюзии и в течение последующих 2-3 дней. Кроме этого, проводили интенсивную антибактериальную, комплексную терапию, санационные бронхоскопии, прижигание свища трихлоруксусной кислотой. Только у 2 больных дефект по линии швов закрылся, у 7 остальных сформировался бронхоплевральный свищ. Впоследствии 2 из них выполнили торакостомию.

В 25 наблюдениях при наличии НШБ были выполнены экстренные хирургические вмешательства: торакостомия, реторакотомия с ушиванием дефекта бронха либо ампутация культи бронха.

В конце 90-х - начале 2000-х годов при НШБ после пневмонэктомии в 6 наблюдениях была произведена торакостомия с последующей торакопластикой. В последующие годы такая методика не применялась. В 11 наблюдениях выполнена реторакотомия с ушиванием дефекта бронхиальной культи. У 5 из них произошло заживление зоны НШБ, у 6 вновь возник свищ.

Реторакотомия с ампутацией культи бронха была выполнена 5 больным. У 2 из них в последующем вновь возник свищ. В отсроченном порядке им была произведена трансстернальная трансперикардиальная резекция культи главного бронха с положительным результатом.

Таким образом, нами была выбрана активная хирургическая тактика у 16 больных с НШБ после пневмонэктомии, оказавшаяся оптимальной у 10 (62,5%).

Сравнение групп больных, в лечении которых применили активную хирургическую или консервативную тактику, на небольшом количестве материала трудно и малодостоверно, так как не может объективно отражать различия, однако очевидно пре­имущество активного хирургического подхода в решении этой непростой и зачастую фатальной проблемы торакальной онкохирургии.

Таким образом, наиболее безопасными методами закрытия культи бронха являются наложение ручных и механических швов с использованием сшивающих аппаратов УБ. Использование аппаратов с продольным расположением танталовых скобок (УО, TL-TKH) статистически значимо увеличивает частоту несостоятельности бронхиальной культи (р<0,05). Такое положение обусловлено ухудшением кровоснабжения тканей стенки бронха и соответственно плохим заживлением. Всегда целесо­образно плевризировать швы бронха различными способами.

Хирургическая тактика при несостоятельности швов бронха зависит от сроков возникновения осложнения, состояния операционной раны и наличия клапанного механизма. При острой и ранней несостоятельности необходимы срочная реторакотомия с повторным ушиванием дефекта или (что предпочтительно) повторная резекция культи бронха с укрытием линии швов, активная санация и дренирование плевральной полости. При поздней несостоятельности можно ограничиться дренированием и санацией плевральной полости, однако тактика должна определяться индивидуально в зависимости от состояния больного, стадии онкологического заболевания и выраженности осложнений.

Обработка культи бронха. История обработки культи бронха

Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова;
Учебно-научный медицинский центр УД Президента РФ, Москва

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздрава России

Методы закрытия культи бронха после анатомических резекций легких

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(4): 58‑63

В обзоре приведены данные литературы о выборе метода закрытия культи бронха после анатомических резекций легких. Рассмотрены преимущества ручного или механического шва для определения лучшего способа предотвращения такого грозного послеоперационного осложнения, как бронхоплевральной фистулы.

Одной из проблем торакальной хирургии остается выбор метода для закрытия культи бронха после анатомических резекций легких. Дискуссия по поводу преимущества ручного или механического ушивания бронхиальной культи продолжается среди хирургов, которые ищут лучший способ предотвратить такое грозное послеоперационное осложнение, как формирование бронхоплевральной фистулы [1—4].

Еще в 1933 г. Е. Graham [5] сообщил о первой выполненной пневмонэктомии у человека. В 1942 г. W. Rienhoff и соавт. [6] опубликовали гистологические результаты заживления культи бронха. В 1945 г. R. Sweet [7] предложил свою технику закрытия культи бронха с помощью непрерывного шва. Уже в 1949 г. R. Overholt [8] изобрел альтернативный способ, а в 1960 г. Н. Амосов для закрытия культи бронха использовал аппаратный шов [9].

С тех пор торакальным хирургам стали доступны два метода обработки культи бронха: ручной шов (формирование с помощью отдельных узловых или одного непрерывного шва) и механический. Каждый из методов нашел своих сторонников, однако никто из хирургов не смог продемонстрировать однозначное преимущество одного из них при оценке частоты возникновения бронхоплеврального свища. И в настоящее время оценка этих методов закрытия культи бронха как фактора возникновения бронхоплевральной фистулы, особенно после пневмонэктомии, не только является актуальным аспектом для торакальных хирургов, но и четко обозначена в современной медицинской литературе. Это наглядно демонстрируют следующие работы: «Механический шов бронха против ручного: зависит ли выбор метода от хирурга или от пациента?» [10], «Бронхоплевральный свищ после пневмонэктомии: сторона операции или техника закрытия культи бронха имеет значение?» [11], «Методы закрытия культи бронха и риски возникновения бронхоплеврального свища при операциях на легких: как хирургу выбрать оптимальный метод?» [12]. В настоящем обзоре представлен анализ работ, авторы которых показали свои результаты в зависимости от метода закрытия культи бронха.

С технической точки зрения закрытие культи бронха может отличаться направлением линии швов (перпендикулярно [7] или параллельно [8] хрящевым полукольцам культи бронха), методом формирования швов (ручной или механический), а также с дополнительным укрытием культи бронха (плевритизация культи) или без.

H. Asamura и соавт. [13] для закрытия культи бронха предложили комбинацию перпендикулярно и параллельно направленных швов. Ручной метод формирования швов может быть выполнен как с помощью отдельных узловых [7, 13—15], так и с помощью одного непрерывного. J. Hubaut и соавт. [16] предпочитают непрерывный, так как он, по их мнению, несмотря на кажущуюся большую ишемизацию тканей зоны шва, благодаря более равномерному распределению натяжения герметизирует культю лучше.

По данным А.Х. Трахтенберга и В. Чиссова [52], при использовании разработанной автором методики ручной бескультевой обработки бронха при пневмонэктомии и резекции легкого произошло снижение частоты образования бронхоплевральной фистулы с 7,9 до 2,1%. Хирурги отечественной школы также предпочитают разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена бескультевой способ обработки бронхов аппаратному шву [53].

Шовный материал, используемый для формирования шва бронха, также различен в зависимости от предпочтений хирурга [23, 54]: рассасывающийся [14—15, 57] или нерассасывающийся [13, 17], представленный монофиламентной нитью [14, 17] или плетеной полифиламентной [13, 15].

Подавляющее большинство авторов [13, 15, 18, 19, 55, 56] рекомендуют плевритизировать культю правого главного бронха, в то время как культя левого главного бронха вследствие анатомических особенностей изолируется самостоятельно — уходит в средостение под аорту.

Различаются методы и по формированию шва бронха. Бесспорное преимущество механического шва состоит в простоте и быстроте его выполнения [20, 21]. Кроме того, нельзя не отметить гораздо меньшую контаминацию операционного поля при обработке бронха сшивающим аппаратом в случаях операций при инфекционных процессах [11, 22]. Оппоненты метода автоматического шва [7, 13—16] отмечают такие преимущества, как возможность применения ручного шва при центральном расположении опухолевого очага, возможность оценки длины и состояния бронхиальной культи в момент формирования шва, приемлемый риск при обучении молодых хирургов [17]. Экономическая составляющая (разница в цене формирования одного бронхиального шва может достигать десятикратной величины) также добавляет универсальности ручному способу закрытия культи бронха. Н. Asamura и соавт. [13] используют сшивающие аппараты в ежедневной практике, исключая случаи, когда опухолевый узел располагается в области ворот легкого, когда имеется кальцификация стенок бронха или при невозможности правильной установки сшивающего аппарата вследствие лимфаденопатии в области ворот легких. Таким образом, закрытие культи бронха механическим способом достигает более 90%, а частота возникновения бронхоплевральной фистулы не превышает 1%. Авторы использовали несколько видов сшивающих аппаратов. Более чем у половины пациентов использовали эндостеплеры. Последние, разрабатываясь под нужды торакоскопических операций, имеют преимущества в отличие от традиционных сшивающих аппаратов, используемых при открытых операциях: контаминация операционного поля сокращена до минимума, так как перед пересечением оба конца (проксимальный и дистальный) бронха плотно сдавливаются и прошиваются; значительно сокращается время, необходимое для обработки бронха эндостеплером, поскольку аппараты, применяемые в открытой хирургии, прошивают бронх только с одного конца; эндостеплеры также могут безопасно применяться для обработки сосудов легкого при использовании подходящих кассет с меньшей длиной скрепок. Первое преимущество особенно важно при резекциях легких по поводу инфекционных процессов, а также по поводу опухолей легких с наличием полостей распада или абсцедированием, когда предпочтительно одновременное закрытие как проксимального, так и дистального конца пересекаемого бронха.

По разным данным, вероятность послеоперационного формирования бронхоплеврального свища после использования эндостеплеров не превышает 1% [24, 25], в то время как сбои аппаратов при прошивании составляют 4,8% [13]. Кроме того, если такие сбои были надлежащим образом устранены интраоперационно, они не были непосредственно связаны с образованием бронхоплевральной фистулы. Также было показано, что, несмотря на сбои в работе, частота послеоперационных бронхоплевральных свищей на самом деле одинакова для обоих типов сшивающих аппаратов.

Частота сбоев в работе эндостеплеров чуть выше таковой у сшивающих аппаратов, применяемых при открытых вмешательствах [26]. Это может быть отчасти связано с показателем обучения хирургов при использовании новых инструментов. Тем не менее в это также могут вносить определенный вклад и другие причины. Например, при неправильной установке кассеты в аппарат возникает «прикус» между кассетой и наковальней, что в свою очередь ведет к невозможности сформировать механический шов должным образом. Во время операции кассета может быть слегка сдвинута вследствие взаимодействия с твердой поверхностью, такой как ребра или ранорасширитель. Определенную роль может сыграть и высокая плотность стенок прошиваемого бронха. Если сопротивление ножу эндостеплера при пересечении бронха значительно увеличивается, то бронхиальная ткань по обоим концам разрезаемого бронха может смещаться. В свою очередь это может привести к несостоятельности механического шва, неполному разрезанию бронха и утечке воздуха в точках входа скрепок. Наконец, нередки опрометчивые заявления хирургов о том, что эндостеплеры часто прошивают не весь бронх [22]. Конечно, это легко предотвратить путем визуальной проверки концов браншей аппарата перед прошиванием. Наиболее важным является то, что многие неудачи, связанные с интраоперационной работой эндоскопических сшивающих аппаратов, можно предотвратить, досконально зная правила эксплуатации и условия работы эндостеплеров.

Есть ли разница с точки зрения физиологии или морфологии при закрытии культи бронха аппаратным или ручным швом?

В 2010 г. Y. Izumi и соавт. [27] провели эксперименты на собаках. У 31 животного породы билль была выполнена верхняя лобэктомия справа. Через 1 нед авторы оценивали микроскопическую картину в области культи верхнедолевого бронха. Оказалось, что образование спаек, а также грануляционной ткани значительно снижается при закрытии культи бронха степлером по сравнению с ручным швом. Авторы полагают, что значительное снижение плотности сосудов в грануляционной ткани над механическим швом приводит к снижению перфузии ткани. Эта разница была более заметной при использовании скрепок меньшего размера. Таким образом, сила компрессии ткани после прошивания является одной из причин описанного наблюдения. Другой возможной причиной может быть дополнительное индуцирование первичной воспалительной реакции за счет времени манипуляций при формировании швов в группе собак с ручным закрытием культи бронха по сравнению с группой, где скорость прошивания и пересечения бронха степлером была существенно выше.

А. Bof и соавт. [28] сравнивали устойчивость к воздействию давления препарата главного бронха у собак, перенесших пневмонэктомию слева, непосредственно после формирования швов. В основной группе собак закрытие культи левого главного бронха производили ручным способом (по Сюиту). В контрольной группе ушивание производили аппаратным способом. Сразу после закрытия бронхиальной культи постепенно повышали интратрахеальное давление. Среднее давление разрыва линии шва бронха составило 33,71 мм рт.ст. в группе ручного шва и 89,87 мм рт.ст. в контрольной группе с аппаратным швом. С. Ludwig и соавт. [29], проводя аналогичную работу, использовали в качестве экспериментального животного овец. Оказалось, что, несмотря на трехкратную разницу непосредственно после формирования шва, через 14 дней устойчивость к воздействию давления выравнивается в обеих групп.

В международных медицинских базах данных встретилось более 150 работ, посвященных закрытию культи бронха после анатомических резекций легких. Однако на данный момент существуют две основополагающие публикации по этой теме. Анализу выбора способа укрытия бронха посвящен один обзор, а оценке дополнительного укрытия культи бронха после пневмонэктомии — один метаанализ.


М. Zakkar и соавт. [30] проанализировали 129 печатных работ, опубликованных с 1948 по 2012 г. и находящихся в международной медицинской базе данных Medline. Авторы решили изучить: снижается ли частота возникновения бронхоплевральной фистулы у пациентов, перенесших анатомические резекции легкого после механического закрытия культи, повышается ли эффективность и улучшаются ли возможности обучения хирургов по сравнению с ручным методом закрытия бронха? Наиболее репрезентативными оказались 7 работ, которые и были выбраны для анализа (см. рисунок). Количество прооперированных пациентов и частота возникновения бронхоплевральной фистулы в зависимости от выбора метода закрытия культи бронха.

Н. Asamura и соавт. [22] обследовали 533 пациентов после анатомических резекций легких. Их работа была посвящена возникновению бронхоплевральных свищей, связанному с механическим способом закрытия культи бронха. В этом исследовании 50 (9%) бронхов были закрыты ручным швом и 483 (91%) — аппаратным способом. Во второй группе использовались степлеры разных марок. В исследовании частота интраоперационных сбоев в работе сшивающих аппаратов составила 3,7% (18 пациентов), но только у 1 пациента из этой группы развилась бронхоплевральная фистула после операции. Отмечено 7 (1,3%) случаев послеоперационного развития бронхоплевральных свищей, 2 (4%) из которых возникли после ручного формирования швов и 5 (1%) после прошивания степлером (статистически значимой разницы нет). Четыре пациента после возникновения бронхоплевральной фистулы умерли. Авторы пришли к выводу, что, хотя использование сшивающих аппаратов сопровождалось в определенном проценте случаев сбоями в их работе, частота возникновения бронхоплевральных свищей осталась на приемлемом уровне и не была напрямую связана со сбоями в работе степлеров. Также авторы показали, что нет никакой разницы в частоте возникновения бронхоплевральных фистул при использовании ручного шва или механического степлера.

А. Uсvet и соавт. [12] оценили влияние методов закрытия бронха на формирование бронхоплевральной фистулы после резекций легких у 625 пациентов. Ручной шов использовался у 204 больных, а механический — у 421. В группе механического шва в 170 случаях он был дополнительно укреплен ручным. Бронхоплевральная фистула отмечена в 3,8% случаев, при использовании степлера — в 5,0%, при ручном шве — в 1,5% (р=0,04). В результате исследования сделан вывод, что оптимальный способ закрытия бронха должен быть выбран с учетом особенностей конкретного пациента. Все факторы риска должны быть учтены, особенно в случаях выполнения пневмонэктомии и выраженного коморбидного статуса пациента. Ручное закрытие представляется авторами более предпочтительным методом у пациентов высокого риска. Дополнительное укрепление линии механического шва ручным не уменьшает риск развития бронхоплеврального свища.

K. Alrattan и соавт. [17] изучали результаты 471 пневмонэктомии, выполненной одной хирургической бригадой по поводу первичного рака легких. В этом исследовании все операции проводились с использованием единой методики ручного закрытия культи бронха. Зафиксировано 7 (1,5%) случаев бронхоплевральной фистулы. Эти исследования наглядно продемонстрировали важность наличия хирургического опыта. У наиболее опытного хирурга после 374 пневмонэктомий в послеоперационном периоде развились 2 (0,5%) фистулы. У менее опытного хирурга или хирурга, находящегося в процессе обучения, наблюдали 5 (5,1%) свищей после 97 выполненных им пневмонэктомий. Авторы пришли к выводу, что закрытие культи бронха после пневмонэктомии вручную — надежный и дешевый способ, который применим во всех ситуациях и может быть предложен для выполнения молодым хирургам с приемлемым риском.

C. Deschamps и соавт. [31] проанализированы факторы, влияющие на частоту возникновения эмпиемы плевры и бронхоплевральной фистулы после пневмонэктомии у 713 пациентов, прооперированных в связи с разными причинами. Однофакторный анализ показал, что развитие бронхоплевральной фистулы было статистически значимо связано с дополнительным укрытием культи бронха (р=0,03). Бронхиальная культя, закрытая с помощью механического шва, осложнялась значимо реже, чем при закрытии вручную (р=0,009). Авторы пришли к выводу, что существует несколько послеоперационных факторов риска, связанных с увеличением частоты возникновения бронхоплевральной фистулы после пневмонэктомии. Профилактическое укрытие культи бронха лоскутом жизнеспособной ткани, а также аппаратное закрытие культи снижает риск возникновения бронхоплеврального свища. Следует отметить, что, хотя данное исследование не продемонстрировало снижения частоты возникновения бронхоплевральной фистулы после дополнительного укрытия культи бронха, в рутинной практике рекомендовано использовать данный прием у пациентов с высоким коморбидным статусом.

Метаанализ, опубликованный Di Maio и соавт. в 2015 г., посвящен дополнительному укрытию культи бронха после пневмонэктомии. Авторы оценили 21 работу из электронных баз данных, опубликованную за период с 1999 по 2012 г. В анализ вошли 3879 пациентов, из которых у 1774 (45,7%) было произведено дополнительное укрытие культи главного бронха [16, 31, 33—51]. Отбор пациентов для принятия решения о дополнительном укрытии культи бронха не производился случайным образом: в некоторых работах критерии не были указаны, в то время как в большинстве публикаций отмечено укрытие культи главного бронха после правосторонней пневмонэктомии, после которой риск возникновения бронхоплеврального свища считается традиционно высоким. В связи с этим базовый риск формирования бронхоплевральной фистулы в группе пациентов, которым выполнялось укрытие культи бронха, был систематически выше по сравнению с группой пациентов, которым укрытие не выполняли. По результатам метаанализа показано, что частота возникновения бронхоплеврального свища у пациентов, входящих в группу высокого риска и которым выполнено дополнительное укрытие культи бронха, была лишь немного выше, чем у пациентов с низкой степенью риска и которым укрытие не выполнялось — 6,3% против 4,0%.

Заключение

Таким образом, риск образования бронхоплеврального свища после резекции легких является многофакторным. В настоящее время существует очень мало объективных доказательств превосходства той или иной техники закрытия культи бронха при анатомических резекциях легких. Несмотря на прецизионную хирургическую технику, у пациентов с высокой степенью риска (в том числе с проведенной неоадъювантной химиолучевой терапией) образование бронхоплеврального свища может случиться даже при проведении местных профилактических мероприятий независимо от метода закрытия культи бронха [11].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Несостоятельность культи бронха, бронхоплевральный свищ и связанная с ними эмпиема плевры являются основными причинами снижения эффективности хирургического лечения рака легкого, гнойно-деструктивных заболеваний легких и других хирургических заболеваний органов грудной клетки. Развитие несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии (ПЭ) всегда связывалось с несовершенством бронхиального шва и неблагоприятными условиями его заживления [1, 3-5, 7, 9-11, 14, 17].

Расширение объема оперативного вмешательства также сопровождается увеличением частоты несостоятельности культи бронха в 2 раза, а иногда в 6 раз. После обширного удаления клетчатки средостения культя бронха оказывается незащищенной от свободной плевральной полости и лишается пластического материала [2, 4, 6, 8, 12, 17].

Раздельная обработка элементов корня легкого, расширенные операции, сопровождающиеся скелетизацией бронха, избыточная травматизация бронха браншами аппарата приводят к нарушению кровоснабжения его культи [4, 9, 13, 15, 16].

Современные возможности реанимационно-анестезиологического пособия и внедрение новых технологий в торакальную хирургию позволяют значительно расширить объем оперативного вмешательства у ранее считавшихся неоперабельными больных. В связи с этим одним из принципиальных моментов успешного завершения ПЭ является совершенствование способов укрытия культи главного бронха, особенно у больных раком легкого.

Материал и методы

В Краснодарском центре грудной хирургии был усовершенствован способ оментопластики культи главного бронха, который был применен в 31 наблюдении.

Под наблюдением находились 66 пациентов после правосторонней ПЭ. Эффективность укрытия культи главного бронха лоскутом из сальника оценивали путем сопоставления с результатами другого наиболее часто используемого способа (укрепление перикардом).

Укрепление культи главного бронха лоскутом из сальника выполнено в 31 наблюдении, в группу сравнения включено 35 пациентов, у которых с целью укрепления культи бронха применен лоскут из перикарда (см. таблицу).

Из 66 больных 32 была произведена первичная ПЭ (25 с онкологическими и 7 с гнойными заболеваниями легких), 34 поступившим с бронхиальным свищом после лобэктомии - удаление оставшейся части правого легкого по типу ПЭ (24 с онкологическими и 10 с гнойными заболеваниями легких).

Определяющим моментом выполнения операции является использование транстернального доступа. Полная продольная стернотомия позволяет:

- мобилизовать оба плевральных мешка;

- произвести адекватную ревизию и удаление клетчатки переднего средостения с окружающими лимфоузлами;

- выделить и мобилизовать трахею, начальные отделы правого и левого главных бронхов с удалением паратрахеальных лимфоузлов;

- произвести диссекцию шейных лимфоузлов.

Следующим этапом выполняется ПЭ из транстернального доступа. При высоком риске развития несостоятельности культи бронха она укрывается лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, для чего производится верхнесрединная лапаротомия (длина разреза не более 8 см). Принципиальным моментом является возможность использовать для оментопластики при транстернальном доступе наиболее васкуляризированный фрагмент большого сальника, что в конечном счете определяет формирование питающей сосудистой ножки сальника либо из правых, либо из левых желудочно-сальниковых сосудов.

Транстернальный доступ не только позволяет использовать наиболее подходящий с позиции жизнеспособности участок большого сальника, но и исключает необходимость мобилизации связок печени при подведении сальника. Проведение фрагмента большого сальника через сформированный тоннель не представляет больших технических трудностей.

Более дискутабельным, по мнению некоторых авторов, является способ фиксации сальника к культе бронха. На наш взгляд, фиксация с использованием п-образного шва либо обивного шва принципиального значения не имеет. В своей практической деятельности мы зачастую используем так называемый двойной возвратный п-образный шов.

Сравнительный анализ показывает, что усовершенствованный способ отличается от известных тем, что обеспечение адекватной обработки и укрытия культи главного бронха после ПЭ достигается путем использования стернотомного доступа с ретростернальным проведением фрагмента большого сальника к культе главного бронха. Тем самым облегчается техническое выполнение операции и обеспечивается профилактика развития бронхоплевральной фистулы (БПФ).

Критериями оценки эффективности лечения больных в зависимости от примененного способа укрытия бронхиальной культи явились гнойно-септические осложнения, несостоятельность культи главного бронха с формированием БПФ. Благоприятный исход при укреплении линии шва бронха лоскутом из перикарда отмечен у 24 из 35 пациентов против 29 из 31 после укрепления бронхиальной культи прядью сальника, что составило 68,6 и 93,5% соответственно. Неэффективность способа отмечена у 11 (31,4%) пациентов после пластики перикардом и у 2 (6,5%) после пластики сальником, летальность составила 11,4 и 6,5% соответственно. У всех больных отмечено развитие недостаточности культи бронха. У 8 из 11 пациентов после пластики культи бронха перикардом данное осложнение протекало с формированием БПФ и у 3 - с эмпиемой плевры.

При анализе результатов лечения больных после первичной ПЭ (32) и после удаления оставшейся части легкого по типу ПЭ (34) отмечается некоторая репрезентативность показателей независимо от характера ПЭ, т.е. операция была выполнена по поводу первичного заболевания либо в связи с осложнением, возникшим после первичной операции.

Так, эффективность укрепления культи перикардом отмечена у 12 (70,6%) из 17 пациентов после первичной ПЭ и у 12 (66,7%) из 18 больных после удаления оставшейся части легкого по типу ПЭ. Этот способ оказался неэффективным у 5 (29,4%) пациентов после первичной ПЭ и у 6 (33,6%) пациентов после удаления оставшейся части легкого, летальность составила 11,8 и 11,1% соответственно.

Укрепление культи бронха сальником было эффективным у 14 (93,3%) из 15 пациентов после первичной ПЭ и у 15 (93,8%) из 16 пациентов после удаления оставшейся части легкого. Способ оказался неэффективным у 2 больных (по одному после ПЭ и удаления оставшейся части легкого), у 6,7 и 6,3% соответственно. Последние 2 больных умерли.

Клиническую эффективность обеих методик можно сравнить по продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Среднее число койко-дней после пластики перикардом в стационаре составляет 18,7±1,8, после пластики сальником - 14,5±1,3.

Таким образом, наиболее обоснованным с онкологической точки зрения доступом при выполнении ПЭ у больных раком легкого является стернотомия, которая позволяет не только обеспечить хороший доступ к корню правого легкого и облегчить техническое выполнение операции, но и выполнить адекватную билатеральную лимфодиссекцию.

Целесообразность предлагаемого способа укрытия культи главного бронха заключается в устранении негативных последствий ПЭ и возможности использования для пластики наиболее васкуляризированного фрагмента большого сальника. Для этого формируют сосудистую ножку либо из правых, либо из левых желудочно-сальниковых сосудов; проводят фрагмент большого сальника через сформированный тоннель, что не представляет технических трудностей и исключает необходимость мобилизации связок печени.

При выполнении первичной ПЭ и удалении оставшейся части легкого по типу ПЭ укрепление культи бронха сальником по разработанной методике по сравнению с традиционной методикой укрепления перикардом высокоэффективно (в 93,8 и 93,5% наблюдений соответственно).

Применение оментопластики по разработанной методике значительно снижает процент развития несостоятельности культи бронха с формированием БПФ и гнойно-септических осложнений после ПЭ; послеоперационная летальность снижается в 2,1 раза и составляет 6,5%.

Несостоятельность культи бронха

Несостоятельность культи бронха - осложнение лоб-, билоб- или пульмонэктомии, представляющее собой дефект швов, наложенных на культю, и обеспечивающее прохождение воздуха в плевральную полость, экссудата - в бронхи и трахею. Проявляется болями на стороне операции, кашлем с обильным отделением кровянистой жидкости, одышкой, лихорадкой, подкожной эмфиземой. Диагностируется на основании клиники, данных лучевых методов исследования лёгких, бронхоскопии. Для закрытия дефекта культи выполняется бронхоскопия с электрохимической коагуляцией или реторакотомия с торакопластикой или реампутацией бронха.

МКБ-10

Общие сведения

Несостоятельность культи бронха является тяжёлым осложнением хирургической резекции лёгкого или пульмонэктомии, приводящим к появлению бронхиального свища. Развивается у 2-30% больных, прооперированных по поводу различных заболеваний лёгких. Справа встречается в 5 раз чаще, чем слева. Занимает первое место в структуре послеоперационной летальности в торакальной хирургии. При расхождении швов главного бронха этот показатель составляет 50-70%. Чем шире просвет ампутированного бронха, тем выше риск появления дефекта швов и сложнее лечение их несостоятельности. У пациентов, перенесших пульмонэктомию, осложнение наблюдается в 10-20 раз чаще по сравнению с больными, которым была произведена лобэктомия.

Причины

Несмотря на новые методики прошивания культи бронха, частота возникновения дефекта швов остаётся высокой. До сих пор ведутся исследования, направленные на поиск основных причин образования бронхиальных свищей и способов их профилактики. На сегодняшний день выделяются следующие факторы, провоцирующие развитие данного послеоперационного осложнения:

  • Особенности строения бронха. Несостоятельность швов чаще выявляется в мембранозной части органа. Возникновение дефекта может быть обусловлено её перерастяжением. Наличие широкой мембранозной части (более 14 мм) характерно для главного правого бронха и требует особой обработки его культи в ходе операции.
  • Технические погрешности оперативного вмешательства. Технические ошибки при выполнении операции могут привести к нарушению микроциркуляции краёв раны и стать препятствием нормальному заживлению первичным натяжением. При использовании сшивающего аппарата возможно раздавливание стенок органа его браншами. При неаккуратном выделении главного бронха из окружающей клетчатки повреждаются бронхиальные артерии. К техническим погрешностям также относят оставление слишком длинной культи, пересечение органа вблизи бифуркации трахеи, травмирование хряща и надхрящницы, наложение некачественных швов.
  • Распространение инфекции, неопластического процесса. При распространении опухолевого процесса на пересечённый бронх бронхиальный свищ появляется в результате распада тканей. Инфицирование культи бронха приводит к нагноению швов. Возникает их несостоятельность. Источником инфекции являются абсцессы и каверны лёгкого, регионарные лимфатические узлы, плевральная полость. Возможно случайное ятрогенное инфицирование.
  • Другие патологические состояния. Несостоятельность резецированного бронха чаще диагностируется при наличии у больного сопутствующей патологии - сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний лёгких. Риск образования дефекта выше у пациентов с длительной интубацией трахеи, массивной интраоперационной кровопотерей. Применение предоперационной химиотерапии в лечении рака лёгкого снижает частоту развития данного осложнения.

Патогенез

Механизм развития патологического состояния до конца не изучен. Установлено, что в результате некробиотических процессов, происходящих в стенках оперированного бронха, через 7-10 дней после хирургического вмешательства возникает размягчение и расслабление швов. Их несостоятельность отмечается при недостаточно прочном соединении тканей культи. Кроме того, формированию дефекта после пневмонэктомии способствует отсутствие лёгочной паренхимы, способной укрыть резецированный бронх.

Несостоятельность бронхиальной культи после лоб- или билобэктомии наблюдается при недостаточном расправлении оставшейся части лёгкого и формировании полости. Содержащийся в ней экссудат контактирует со швами, ещё больше их размягчает и прорывается в бронх, образуя свищ. Многие авторы считают, что разгерметизация культи формируется при кашле или глубоком вдохе из-за градиента давления, направленного из трахеобронхиального дерева в остаточную плевральную полость. Через образовавшееся отверстие в полость плевры шунтируется воздух, что впоследствии становится причиной эмпиемы. В обратном направлении устремляется экссудат, аспирация которого приводит к развитию острой пневмонии противоположного лёгкого.

Классификация

По времени возникновения различают острую, появляющуюся в первые двое суток, раннюю, диагностируемую на 3-14 сутки, и позднюю, развивающуюся спустя 15 суток после операции недостаточность бронхиальной культи. По величине дефекта выделяют I (диаметр отверстия до 0,4 см), II (0,4-1 см) и III (от 1 см до полного раскрытия бронха) степени патологического состояния. В зависимости от этиологического фактора несостоятельность ампутированного участка воздухоносного пути классифицируется как:

  • Первичная. Выявляется в течение первой недели послеоперационного периода. Связана с техническими погрешностями оперативного вмешательства, препятствующими срастанию краёв раны.
  • Вторичная. Заживающие первичным натяжением швы распадаются в результате вторичного инфицирования, внутригрудного кровотечения или распространения опухоли на культю. Обнаруживается через 1-3 недели после пневмонэктомии или резекции лёгкого.

Симптомы

Клиническая картина острого раскрытия бронха III степени разворачивается быстро. Состояние больного резко утяжеляется. Отмечаются интенсивные боли, чувство тяжести в груди, кашель с отхождением большого количества (полным ртом) жидкого кровянистого содержимого плевральной полости. Стремительно нарастает общая слабость, снижается артериальное давление. Кожные покровы пациента приобретают бледно-цианотичный оттенок, покрываются холодным липким потом. Возникает выраженная одышка, нарушается сознание. Иногда присутствует подкожная эмфизема.

Несостоятельность I-II степени протекает легче. Симптомы осложнения появляются на 7-21 день послеоперационного периода. Характерно повышение температуры тела до фебрильных значений, развитие или усиление болей в грудной клетке и кашля. Изначально сухой мучительный кашель постепенно становится влажным. Откашливается слизисто-гнойная мокрота. При определённом положении тела интенсивный приступ кашля завершается обильным отделением жидкого сукровичного содержимого. Запах препаратов, которые вводятся внутриплеврально, ощущается пациентом во время выдоха. У некоторых больных наблюдается подкожная эмфизема лица, шеи, груди, живота.

Осложнения

Острая тяжёлая несостоятельность ампутационной бронхиальной культи ведёт к развитию дыхательной недостаточности, шока. До 70% случаев такого состояния после пульмонэктомии заканчиваются летальным исходом. Бронхиальная несостоятельность всегда становится причиной формирования бронхиального свища с последующей эмпиемой плевры. Часто развивается аспирационная пневмония здорового лёгкого. Если оперативное вмешательство осуществлялось по поводу туберкулёзного процесса, происходит диссеминация.

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на несостоятельность культи бронха осуществляет торакальный хирург. При необходимости к обследованию пациента привлекаются фтизиатры и онкологи. При осмотре оценивается общее состояние, сознание и положение тела больного, цвет и влажность кожных покровов. Промокание повязки в области послеоперационной раны при соответствующих жалобах может служить косвенным признаком развития бронхиальной несостоятельности. Другими симптомами патологического состояния являются откашливание плеврального содержимого в положении на больном боку и постоянное выделение воздуха через плевральный дренаж. Окончательный диагноз устанавливается с помощью:

  • Физикального исследования. Во время активной аспирации содержимого полости плевры над трахеей аускультативно определяется характерный шум движущегося воздуха. Аспирационная пневмония второго лёгкого проявляется локальным притуплением перкуторного звука и ослаблением или усилением дыхания и влажными хрипами в проекции инфильтрата.
  • Бронхоскопии. Относится к основным диагностическим исследованиям. Позволяет визуализировать образовавшееся отверстие, определить его локализацию, оценить размеры, состояние краёв раны. С помощью бронхоскопии осуществляется электрическая, химическая или электрохимическая коагуляция, способная устранить бронхиальную несостоятельность I степени или, в качестве временной меры, аллообтурация большого дефекта поролоном.
  • Рентгенографии, КТ грудной полости. В раннем послеоперационном периоде на рентгенограмме и компьютерных томограммах можно обнаружить смещение или отсутствие танталовых скоб, применяющихся при механическом сшивании раны. Позднее появляются признаки пневмоторакса, гидроторакса с горизонтальным уровнем. Для уточнения локализации отверстия иногда используется бронхография.

Лечение

Основные лечебные мероприятия направлены на снижение летальности от данного осложнения и предотвращение рецидивов. Тактика и этапы лечения патологии зависят от размера, времени возникновения и выявления бронхиального свища, а также от общего состояния пациента. Различают следующие основные варианты ведения больного с диагностированной несостоятельностью бронхиальной культи:

  • Экстренное повторное хирургическое вмешательство. Является наиболее эффективным методом закрытия дефекта швов бронха. Осуществляется при полном раскрытии органа, если его несостоятельность выявлена в течение первых двух дней после операции и эмпиема плевры ещё не успела развиться. Состояние пациента должно быть стабильным. Выполняется реторакотомия. При достаточно длинной культе возможна реампутация бронха. Иногда проводится циркулярная резекция бифуркации трахеи с созданием анастомоза между дыхательными путями. Достаточно эффективным методом хирургического лечения является пластика культи бронха. Чаще применяется восьмирёберная торакопластика, оментопластика, реже - диафрагмопластика или плевризация резецированного органа.
  • Консервативное лечение. Консервативная терапия эффективна только у больных с очень небольшими (до 4-10 мм) дефектами культи оперированного органа. Производится лечебная бронхо- или торакоскопия. Отверстие коагулируют лазером, применяют фибриновый клей, прижигают специальными химическими средствами либо комбинируют эти методики. Одновременно осуществляют активное дренирование полости плевры, назначают антибактериальную терапию.
  • Выжидательная тактика. Показана при обнаружении свища на фоне нагноительного процесса плевральной полости. Выполнять реторакотомию в этом случае не имеет смысла. Устанавливается торакостома, регулярно удаляется гнойный экссудат. При необходимости с помощью бронхоскопа область дефекта бронха обтурируется поролоновым шариком. Оперативное лечение проводится после полной санации плевральной полости.

Всем пациентам назначается парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Плевральная полость промывается антисептиками, туда же вводятся бактериофаги, чаще (с учётом возбудителя эмпиемы) активные в отношении синегнойной палочки. Для стимуляции факторов иммунной защиты используются иммуномодуляторы, препараты крови. В период реабилитации показана лечебная физкультура и дыхательная гимнастика.

Прогноз и профилактика

Прогноз при развитии пострезекционной негерметичности бронха всегда серьёзный. До 70% больных погибают в послеоперационном периоде. Летальность повышается при выборе консервативного метода лечения и необходимости применения выжидательной тактики. Несостоятельность послеоперационной культи часто рецидивирует. В целях профилактики, выполняя резекцию лёгкого, необходимо учитывать анатомические особенности бронха, аккуратно выделять его из окружающих тканей, стараясь не нарушить васкуляризацию, не повредить хрящ и надхрящницу. Культя бронха не должна соприкасаться с экссудатом остаточной полости. Существуют разнообразные способы её герметизации.

1. Система профилактики несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после пневмонэктомии/ В. В. Лишенко// Военная медицина - 2010 - №4.

2. Лечение постпневмонэктомических бронхиальных свищей в торакальной онкохирургии: обзор литературы и собственный опыт/ Душко Н.Е.// Клиническая онкология - 2015 - №2.

3. Несостоятельность швов культи бронха в хирургии рака легкого/ Аксарин А.А., Тер-Ованесов М.Д.// Хирургия - 2014 - №9.

Читайте также: