Синдром Монкриффа (Moncrieff) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Синдром Марфана: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Синдромом Марфана, или Марфана-Ашара, называют наследственное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечнососудистой системы, скелета и органа зрения. Частота синдрома в популяции составляет от 1:3000 до 1:15000. Впервые его описали французские врачи Антонин Бернард Марфан (1896) и Эмиль Шарль Ашар (1902).

Причины появления синдрома Марфана

Синдром Марфана имеет аутосомно-доминантный тип наследования (то есть дети получают патологический ген от родителей, которые страдают данным заболеванием). Молекулярной основой синдрома Марфана является нарушение синтеза одного из белков соединительной ткани - фибриллина, который в норме придает ей эластичность и сократительную способность.

При СМ наблюдается дефицит фибриллина или его аномальное строение, поэтому соединительная ткань обладает повышенной растяжимостью и теряет способность выдерживать физиологические нагрузки.

Классификация заболевания

В зависимости от количества пораженных систем организма выделяют несколько форм синдрома Марфана:

стертую - со слабо выраженными изменениями в 1-2 системах;
выраженную - со слабо выраженными изменениями в 3 системах; значительно выраженными изменениями хотя бы в 1 системе; выраженными изменениями в 2-3 и более системах.

Принципиальную роль в определении прогноза болезни играет характер ее течения.

Прогрессирующий. В этом случае постоянно появляются новые симптомы заболевания, степень тяжести увеличивается, с каждым годом жизни пациента возрастают риски фатальных осложнений.

Стабильный. Такой характер считается наиболее благоприятным: у пациентов со стабильными проявлениями синдрома Марфана клиническая картина практически не меняется на протяжении жизни.

Симптомы синдрома Марфана

Поскольку фибриллин находится в соединительной ткани различных органов, симптоматика СМ весьма разнообразна.

Симптомы патологии сердечно-сосудистой системы

Изменения сердечно-сосудистой системы отмечаются у большинства больных. Их основная причина - потеря способности стенок артерий и клапанных структур сердца выдерживать естественные гемодинамические нагрузки. Наиболее частая сердечная патология при синдроме Марфана -недостаточность митрального клапана, когда наблюдается поражение эластических структур створок и сухожильных нитей клапана с развитием его дисфункции. Со временем у многих больных эта дисфункция переходит в умеренную или тяжелую митральную недостаточность, требующую хирургической коррекции. Реже можно наблюдать аортальную и трикуспидальную недостаточность. Стенозы клапанов для СМ не характерны. При небольшой или умеренной хронической митральной недостаточности жалобы обычно отсутствуют (особенно при медленном нарастании недостаточности). Со временем появляются одышка, ощущение быстрой утомляемости и учащенное сердцебиение.

Клапанные пороки нередко осложняются инфекционным эндокардитом (воспалением внутренней оболочки сердца) - внезапно повышается температура, появляются озноб, боль в суставах, бледность кожных покровов и слизистых).

Кроме того, формируется геморрагическая сыпь, деформируются фаланги пальцев и ногтевые пластины (симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»).

Самую большую опасность представляют, пожалуй, патологические изменения аорты. Поскольку внутренний слой стенки сосудов также состоит из волокон соединительной ткани, сосуды постепенно изнашиваются. Принимая во внимание тот факт, что давление крови в аорте выше, чем на других участках сосудистого русла, это приводит к постепенному ее расширению, патологическому скоплению крови между сосудистыми стенками и формированию аневризмы или спонтанному разрыву. Основные симптомы аневризмы аорты следующие: осиплость голоса; нехватка воздуха; боль в плече; кровохарканье, боль в спине.

Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата

Выраженность симптомов поражения опорно-двигательного аппарата зависит от тяжести заболевания и особенностей организма пациента. Люди с синдромом Марфана обычно отличаются высоким ростом. У детей с СМ очень длинные, непропорциональные росту руки и патологически удлиненные, тонкие пальцы, так называемые пальцы паука (арахнодактилия).

Лицо у людей с синдромом Марфана обычно вытянутое и худое. Этому способствует высокое положение свода верхнего неба, удлиненный череп и патологическая худоба.

Для пациентов характерны деформации грудной клетки, которые могут быть двух вариантов: смещение грудины внутрь (воронкообразная грудь) или наружу (килевидная грудь).

Часто определяются различной степени выраженности сколиоз (отклонения позвоночного столба в сторону) или кифоз (формирование горба).

Кроме того, у пациентов с СМ нередко диагностируют плоскостопие, повышенную подвижность суставов, слабость связочного аппарата, неразвитость мышечных структур и подкожно-жирового слоя.

Симптомы поражения кожи

Высокий темп роста и нарушение выработки белков соединительной ткани определяют патологии кожи у людей с мутацией гена FBN1. Клинически это проявляется повышенной растяжимостью кожного покрова с образованием растяжек (стрий).

Симптомы поражения органа зрения

Чаще всего повреждения глаз у пациентов с синдромом Марфана включают:

выраженную близорукость;
подвывих или изменение положения хрусталика;
высокий риск внезапной отслойки сетчатки глаза.

Симптомы поражения органов дыхания

В легких пациентов с СМ может разрастаться может патологически разрастаться соединительная ткань, приводя к сужению бронхов и легочному фиброзу. Нередко на фоне генетической мутации манифестирует бронхиальная астма или хроническое обструктивное заболевание легких. Генетическая аномалия также определяет риск развития спонтанного пневмоторакса — неотложной ситуации, при которой в плевральную полость попадает воздух, и легкое спадается: у пациента внезапно появляется одышка, резкая или ноющая боль в груди, сухой кашель.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта

У людей с FBN1 мутацией нарушается моторика кишечника, появляются патологии желчного пузыря, часто развиваются гастриты, язвенные дефекты, дисбиоз. Пациент испытывает привкус горечи во рту, тяжесть в области правого подреберья, в надчревной области. Часто беспокоит изжога, отрыжка, вздутие живота.

Симптомы поражения мочевыделительной системы

У пациентов с синдромом Марфана чаще находят аномалии почек: опущение органов, расширение почечных лоханок, патологическую подвижность почек.

Признаком нефроптоза легкой степени являются периодические одно- или двусторонние боли в проекции почек. Как правило, они проходят после непродолжительного пребывания в горизонтальном положении. Боль обычно тупая, ноющая, слабая или умеренная. Усугубление опущения ведет к нарушению оттока мочи и создает условия для развития инфекционных процессов и гидронефроза (скопления жидкости в почке). При присоединении инфекции может повышаться температура тела, появляться слизь и гной в моче.

По мере снижения функции почек у больного развиваются отеки, гипертензия и другие системные нарушения.

Симптомы поражения нервной системы

Расширение соединительнотканной капсулы, которая окружает спинной мозг, может приводить к нарушениям движений в нижних конечностях, работы мочевого пузыря и кишечника. У таких пациентов развивается синдром хронической усталости, проявляющийся астенией и депрессивными расстройствами.

Интеллектуальная деятельность в большинстве случаев не нарушена, наоборот - среди пациентов с синдромом Марфана есть люди с интеллектом значительно выше среднего.

Диагностика синдрома Марфана

Диагностика генетической аномалии включает комплекс мероприятий по определению всех симптомов болезни, а также изучению вероятности развития мутации:

Сбор жалоб — детальное изучение всех патологических признаков.
Определение анамнеза — выяснение состояния здоровья родителей.
Тщательный осмотр, измерение роста, размаха рук и других антропометрических показателей. Скрининговый тест для детей в возрасте 7-18 лет — измерение длины среднего пальца руки. У пациентов с синдромом Марфана показатель превышает отметку 10 см.
Лабораторное обследование.

Для подтверждения нарушений развития соединительной ткани и оценки степени выраженности мутации гена FBN1 пациентам с подозрением на синдром Марфана назначают:

Электрокардиография (ЭКГ) - повсеместно распространенный метод изучения работы сердца, в основе которого лежит графическое изображение электрических импульсов с�.

Серотонин перестали винить в развитии депрессии

Систематический зонтичный обзор 17 крупных метаанализов и обзоров с большими выборками показал, что концентрация и активность серотонина никак не связаны с развитием и симптомами депрессии. Как сообщается в журнале Molecular Psychiatry, в обзор вошли как простые когортные исследования, так и крупные генетические исследования, в которых изучалось развитие депрессии в зависимости от генетики и среды. Авторы работы считают, что стоит признать серотониновую теорию развития депрессии эмпирически не обоснованной.

Моноаминовая теория считается одной из наиболее поддерживаемых среди врачей (и среди обычных людей) относительно причин развития эндогенной депрессии. Согласно ей депрессия развивается из-за нарушений баланса биогенных аминов — дофамина, норадреналина и серотонина. По большей степени эта теория подтверждается клинически: при назначении антидепрессантов, которые влияют на метаболизм или концентрацию этих нейромедиаторов, состояние пациентов улучшается.

Хотя в последнее время конкретно серотониновая теория подвергалась переосмыслению и сомнению , она остается одной из ведущих для объяснения патогенеза депрессии: про нее пишут в учебниках, говорят специалисты и на ее основе проводят исследования. Положительный эффект селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) потенциально подтверждает роль серотонина в развитии депрессии, однако существует мнение, что этот эффект может реализовываться через усиленный эффект плацебо или притупление эмоций в целом.

Несмотря на такую популярность серотониновой теории, ученые не предпринимали попыток обобщить все имеющиеся данные и окончательно доказать связь между дисбалансом серотонина и развитием депрессии. Такую попытку предприняли ученые из Великобритании, Италии и Швейцарии под руководством Джоанны Монкрифф (Joanna Moncrieff) из Университетского колледжа Лондона. Они провели зонтичный обзор 17 работ: 12 систематических обзоров и мета-анализов, одного метаанализа с подробным изучением каждого пациента, одного метаанализа крупных когортных исследований, одного описательного систематического обзора, одного исследования генетических ассоциаций и одного зонтичного обзора.

Для начала ученые пытались найти связь между концентрацией серотонина в биологических жидкостях и наличием депрессии. Серотонин можно определить в крови, плазме, моче и ликворе (спинномозговой жидкости), хотя он быстро метаболизируется до 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA). Считается, что ликвор лучше всего показывает все химические изменения в головном мозге, однако сбор образцов ликвора связан с риском тяжелых осложнений, поэтому крупномасштабные исследования изучения ликвора проводятся редко (впрочем ранее мы рассказывали , чем отличается состав ликвора больных депрессией).

Один метаанализ трех крупных когортных исследований женщин в постменопаузе показал, что у женщин с депрессией в плазме крови серотонина меньше, чем у здоровых женщин. Однако после дополнительных поправок этот результат оказался статистически незначимым. Дополнительный анализ показал, что прием антидепрессантов был связан со снижением уровня серотонина независимо от депрессии. Два метаанализа (19 исследований) не выявили доказательств связи концентрации метаболита 5-HIAA в ликворе и депрессии.

Также ученые изучали вклад потенциально измененной активности рецептора серотонина 5-HT_1A в развитие депрессии. Два метаанализа, основанные на исследованиях людей, принимавших антидепрессанты в течение исследования или незадолго до него, показали, что никаких различий в активности 5-HT_1A рецепторов нет (впрочем, как отмечают авторы статьи, исследования в этих метаанализах стоит считать некачественными).

Белок-переносчик серотонина (SERT) перемещает серотонин из синапса обратно в аксон и снижает доступность серотонина в синапсе. СИОЗС ингибируют SERT, тем самым повышая уровень серотонина в синаптической щели. Если депрессия вызвана низкой доступностью или активностью серотонина в синаптической щели из-за SERT, то стоит ожидать, что количество или активность SERT будут выше у людей с депрессией по сравнению со здоровыми.

В трех метаанализах, основанных на 40 отдельных исследованиях, данные указывали на возможное снижение активности SERT в некоторых областях мозга, однако нельзя исключать влияние антидепрессантов и других лекарств, поскольку в большинстве включенных исследований в основном или исключительно участвовали люди, которые принимали антидепрессанты или другие психиатрические препараты. Никаких доказательств связи между количеством или активностью SERT и развитием депрессии ученым найти не удалось.

В анализах исследований, посвященных снижению серотонина в организме путем диеты без предшественника серотонина — триптофана, — ученые также не нашли убедительных доказательств влияния серотонина на развитие депрессии. В небольшом метаанализе с участием 75 человек у людей, которые не употребляли в пищу источники триптофана, наблюдалось большее снижение настроения, чем у тех, кто питался полноценно. В другом обзоре люди с депрессией показывали несколько большее снижение настроения после снижения потребления триптофана. Однако большинство участников принимали антидепрессанты, а число участников было небольшим как в метаанализе, так и в систематическом обзоре.

Существует мнение, что длина повторов в промоторной области гена SERT (5-HTTLPR) связана с развитием депрессии. В частности, короткие повторы могут приводить к более низкой экспрессии иРНК SERT. Однако совсем недавно эту гипотезу дополнили средовым фактором: полиморфизм длины повторов может вызывать депрессию только при наличии стрессовых жизненных событий. Совсем недавно ученые провели очень большой анализ, основанный на выборке из двух генетических банков данных. Вместе с другим крупным и высококачественным метаанализом генетических исследований депрессии он не выявил связи между полиморфизмом гена SERT и депрессией.

Таким образом, всесторонний зонтичный обзор показывает, что нет убедительных доказательств того, что депрессия связана или вызвана снижением концентрации или активности серотонина. Большинство исследований не выявили доказательств снижения активности серотонина у людей с депрессией по сравнению с людьми без депрессии. Ученые считают, что пора признать серотониновую теорию депрессии эмпирически не обоснованной.

К тому же эффект антидепрессантов не всегда так однозначен, как о том сообщают в исследованиях. Например, недавно мы рассказывали , что антидепрессанты не улучшили качество жизни американцев.

Серотониновая теория депрессии под сомнением

Краткое содержание: В новом детальном обзоре оспаривается серотониновая теория депрессии. Акцентируется внимание на том, что по-прежнему отсутствуют четкие доказательства связи концентрации серотонина или его активности с развитием депрессии.

По прошествии десятилетий исследований четкие доказательства того, что уровень серотонина или активность этого нейромедиатора напрямую влияют на развитие депрессии, отсутствуют. К такому выводу пришла группа ученых из Университетского Колледжа Лондона (UCL) в ходе масштабного обзора, основанного на результатах более ранних работ.

Этот новый зонтичный обзор представляет собой обзор существующих мета-анализов и систематических обзоров. Работа была опубликована в издании Molecular Psychiatry. Согласно выводам ученых, маловероятно, что причиной развития депрессии является химический дисбаланс, что, в свою очередь, ставит под сомнение действие антидепрессантов.

Большинство современных антидепрессантов относятся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), механизм действия которых, как первоначально считалось, заключается в коррекции аномально низкого уровня серотонина. Иного общепринятого фармакологического механизма влияния антидепрессантов на симптомы депрессии не существует.

Ведущий автор исследования Джоанна Монкрифф, профессор психиатрии в UCL и психиатр-консультант Северо-восточного Лондонского Доверительного фонда Национальной службы здравоохранения (NELFT), сообщает, что всегда трудно объяснить отрицательный результат лечения депрессии, однако после изучения обширного числа работ, проведенных в течение нескольких десятилетий, предоставить убедительные доказательства того, что причина депрессии кроется именно в аномалиях серотонина (в частности, более низкой его концентрации в крови или сниженной его активности) не удается.

Популярность теории о том, что депрессия являет собой химический дисбаланс, совпала со значительным возрастанием применения антидепрессантов. Количество выписанных рецептов на антидепрессанты резко возросло с 1990-х годов: ныне каждому шестому взрослому и 2 % подростков в Англии прописывают антидепрессанты (в каждом отдельно взятом году).

«Много людей принимают антидепрессанты, потому что их вынудили поверить в биохимическую природу депрессии, однако, согласно выводам настоящего исследования, можно заключить, что доказательств такому убеждению не существует».

Целью зонтичного обзора был охват всех соответствующих исследований по темам серотонина и депрессии. В исследованиях, включенных в обзор, принимали участие десятки тысяч испытуемых.

В ходе исследований сравнения концентраций серотонина и продуктов его метаболизма в крови или ликворе у людей, у которых был выставлен диагноз «депрессия», и у здоровых испытуемых контрольной группы различий в таковых обнаружено не было.

В ходе исследований, посвященных рецепторам серотонина и белку-переносчику серотонина, на который направлено большинство антидепрессантов, были обнаружены слабые доказательства (не соответствующие ранее полученным), согласно которым у людей с депрессией выявляется более высокий уровень метаболизма серотонина. Тем не менее, исследователи полагают, что вероятным объяснением таких результатов является применение антидепрессантов людьми с диагнозом «депрессия», поскольку факт такого применения этих лекарств не был надежно исключен.

Авторы зонтичного обзора также рассмотрели исследования, в которых сотням испытуемых исключали из рациона аминокислоту, необходимую для выработки серотонина. Таким образом, концентрация этого медиатора искусственным образом снижалась.

Эти работы были приведены в качестве примера таковых, где развитие депрессии связывалось с дефицитом серотонина. Однако согласно мета-анализу, проведенному в 2007 году, и ряду недавних исследований, снижение уровня серотонина не приводило к депрессии у сотен здоровых испытуемых-добровольцев.

В очень небольшой подгруппе людей с семейным анамнезом депрессии были выявлены крайне слабые доказательства такой связи, однако это относилось только к 75 участникам, а более свежие данные оказались также неубедительными.

В очень крупных исследованиях с участием десятков тысяч пациентов изучались вариации генов, в том числе гена белка-переносчика серотонина. Не было обнаружено различий в этих генах у людей с депрессией и у здоровых людей.

В этих исследованиях также изучалось влияние стрессовых жизненных событий. В итоге было обнаружено, что они в значительной мере влияют на риск развития депрессии у людей: чем больше стрессовых жизненных ситуаций пережил человек, тем больше вероятность того, что у него разовьется депрессия.

В одном известном исследовании была обнаружена связь между стрессовыми событиями, типом гена белка-переносчика серотонина у отдельно взятого человека и вероятностью депрессии. Но в более масштабных и всесторонних исследованиях было показано, что вывод о существовании такой сильной связи оказался ложным.

Эти результаты вместе привели авторов зонтичного обзора к следующему выводу: гипотеза, согласно которой причиной депрессии является пониженная активность или концентрация серотонина, не подтверждена исследованиями.

Исследователи полагают, что такой вывод крайне важен, так как согласно опросам, 85-90 % населения уверены, что к развитию депрессии приводит низкий уровень серотонина или же дисбаланс медиаторов. При этом все большее число ученых и профессиональных организаций признают формулировку «дисбаланс медиаторов» чрезмерным упрощением.

Также существуют доказательства того, что убежденность в том, что плохое настроение вызвано дисбалансом медиаторов, ведет к пессимистическому взгляду на возможность выздоровления и немедикаментозного контроля настроения. Это важно, потому что у большинства людей порой наступает такой момент, когда их поведение начинает соответствовать критериям тревоги или депрессии.

Из данных крупных мета-анализов авторы выделили доказательства того, что у людей, принимавших антидепрессанты, уровень серотонина в крови оказался сниженным. Авторы заключили, что некоторые результаты согласуются с предположением о том, что длительное применение антидепрессантов приводит к снижению концентрации серотонина.

По мнению исследователей, это может означать следующее. Увеличение серотонина в краткосрочной перспективе, являющееся следствием приема некоторых антидепрессантов, может привести к компенсаторным изменениям в мозге, которые в долгосрочной перспективе приведут к противоположному эффекту.

Хотя в данном зонтичном обзоре не рассматривалась эффективность антидепрессантов, требуются дальнейшие исследования и выработка новых рекомендаций по методам лечения, которые были бы нацелены на управление стрессорами или травматическими событиями жизни, например, с помощью психотерапии. Возможно применять и такие методики, как физические упражнения или ментальные практики, а также необходимо помогать в решении финансово-экономических проблем пациентов, их способности противостоять стрессу и одиночеству.

Профессор Монкрифф считает, что пациентам не следует сообщать, что причиной депрессии может быть низкий уровень серотонина или дисбаланс медиаторов, а также их не следует убеждать в том, что механизм действия антидепрессантов заключается в воздействии на эти аномалии (не проверенные четко фундаментальный наукой). По-прежнему ученым неизвестно то, как именно антидепрессанты действуют на нейроны головного мозга, а предоставление пациентам такого рода дезинформации мешает им принять взвешенное решение о начале приема этих препаратов.

Соавтор данного обзора доктор Марк Горовиц, психиатр, педагог и научный сотрудник по клиническим исследованиям в области психиатрии в UCL и NELFT, сообщает, что в то время, когда он обучался психиатрии, считалось, что причиной депрессии является низкий уровень серотонина. Он продолжает, что даже во время своих лекций студентам преподавал эту гипотезу как причину депрессии. Ученый признается, что участие в этом исследовании открыло ему глаза, и, кажется, что все представления о лечении депрессии теперь перевернуты с ног на голову.

«Одним интересным аспектом исследований, который рассмотрели авторы, было то, насколько значимым оказалось влияние неблагоприятных жизненных событий на развитие депрессии, ведь плохое настроение является реакцией людей на события из жизни, и оно не может быть сведено к простому химическому уравнению».

Профессор Монкрифф добавляет, что тысячи людей страдают от побочных эффектов антидепрессантов, в том числе от тяжелых проявлений синдрома отмены, которые могут возникнуть, когда люди пытаются прекратить прием препарата. Однако количество назначений и выписанных рецептов на антидепрессанты продолжает расти. Авторы полагают, что одной из причин такой ситуации является ложное убеждение, что депрессия возникает по причине дисбаланса медиаторов. Монкрифф сообщает, что пришло время сообщить общественности, что данное убеждение о депрессии не основано на научных данных.

Исследователи предупреждают, что при рассмотрении возможности отмены антидепрессантов необходимо обратиться за советом к медицинскому работнику, особенно учитывая риск побочных эффектов после отмены. Профессор Монкрифф и доктор Горовиц проводят постоянные исследования того, каким образом лучше всего поэтапно прекращать прием антидепрессантов.

Синдром Криглера-Найяра

Синдром Криглера-Найяра - генетическое заболевание из класса ферментопатий, характеризующееся нарушением одного из звеньев процесса обезвреживания и выведения билирубина - конъюгации. Симптомами этого состояния являются желтуха печеночного генеза и тяжелые неврологические нарушения, которые могут привести к летальному исходу еще в младенческом возрасте. Диагностика синдрома Криглера-Найяра производится посредством биохимических проб и определения уровня неконъюгированного билирубина в плазме крови, а также молекулярно-генетическими методиками. Специфического лечения заболевания не существует (за исключением трансплантации печени), терапия сводится к увеличению разрушения и элиминации билирубина из организма (гемосорбция, фототерапия, плазмаферез, прием барбитуратов).

Общие сведения

Синдром Криглера-Найяра - тяжелое генетическое заболевание, характеризующееся нарушением связывания билирубина с глюкуроновой кислотой, что является ключевым этапом его обезвреживания и выведения из организма. Впервые это заболевание было описано в 1952 году двумя американскими педиатрами - Джоном Криглером и Виктором Найяром. Дальнейшее изучение синдрома Криглера-Найяра показало, что это состояние имеет генетическую природу и аутосомно-рецессивный характер наследования, кроме того, удалось выявить две клинические разновидности данной патологии. Заболевание достаточно редкое, поэтому точные цифры встречаемости не определены - большинство исследователей полагает, что она находится на уровне 1:1 000 000. Половое распределение больных синдромом Криглера-Найяра не имеет особенностей, заболевание с одинаковой частотой поражает как мальчиков, так и девочек. В лечении этого состояния крайне важна ранняя (в идеале - пренатальная) диагностика, так как от своевременности начатой терапии очень сильно зависят прогноз заболевания и качество жизни больного.

Причины

Синдром Криглера-Найяра относят к классу ферментопатий (по другой классификации - к группе неконъюгированных гипербилирубинемий), причина этого заболевания кроется в недостаточности уридиндифосфатглюкуронидазы 1, функцией которой является связывание билирубина с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. В итоге этого биохимического процесса билирубин становится способным растворяться в воде, выводиться в составе желчи и, главное, значительно падает его токсичность. При синдроме Криглера-Найяра этот процесс резко замедлен или не происходит совсем, вследствие чего возникает задержка элиминации билирубина из организма и его накопление.

Билирубин обладает выраженной нейротоксичностью, при повышении концентрации в крови это вещество начинает откладываться в тканях кожных покровов и слизистых оболочек, приводя к развитию желтухи. Когда концентрация билирубина превышает определенный порог, соединение начинает проникать через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, приводя к тяжелой энцефалопатии (особенно повреждаются базальные ядра). При отсутствии лечения больные синдромом Криглера-Найяра погибают от многочисленных неврологических расстройств и нарастающей печеночной комы.

Причиной низкой активности уридиндифосфатглюкуронидазы являются мутации гена UGT1A1, который располагается на 2-й хромосоме, отвечает за аминокислотную последовательность и выделение этого фермента. Помимо синдрома Криглера-Найяра дефекты этого гена могут приводить к ряду других нарушений билирубинового обмена наследственного характера - синдрому Жильбера, транзиторной неонатальной билирубинемии семейного типа. Механизм наследования мутаций гена UGT1A1 при синдроме Криглера-Найяра аутосомно-рецессивный. При этом описано несколько вариантов возможного повреждения этого гена, которые приводят к разному течению данного заболевания.

Классификация и симптомы синдрома Криглера-Найяра

В настоящее время описаны две основные клинические формы синдрома Криглера-Найяра, в основном различающиеся между собой тяжестью проявлений и прогнозом заболевания. Это обусловлено типом генетического дефекта в UGT1A1. Первый тип заболевания (СКН-1) вызывается миссенс-мутациями, приводящими к появлению неполноценного фермента, имеющего сигнальную последовательность аминокислот, характерную для подвергающихся внутриклеточной утилизации белков. Таким образом, при этой форме дефект гена поражает кодирующие участки (экзоны), что вызывает развитие патологии у гомозигот. Вскоре после своего образования уридиндифосфатглюкуронидаза 1 разрушается и конъюгации билирубина не происходит совсем.

Синдром Криглера-Найяра 1-го типа характеризуется тяжелым и стремительным течением - первые признаки гипербилирубинемии в виде желтухи обнаруживаются уже через несколько часов после рождения. Со временем к ним присоединяются неврологические нарушения - нистагм, судорожные приступы, иногда возникает опистотонус. Желтуха сохраняется на протяжении всей жизни ребенка, его умственное развитие резко отстает от такового у сверстников, симптомы заболевания неуклонно нарастают даже при интенсивном лечении. Обычно больные синдромом Криглера-Найяра 1-го типа умирают на протяжении первого года жизни из-за интоксикации билирубином и поражения базальных подкорковых ядер (ядерная энцефалопатия).

Причиной синдрома Криглера-Найяра 2-го типа также являются миссенс-мутации гена UGT1A1, однако они могут возникать как в кодирующей последовательности (экзонах), так и в промоторе - участке, отвечающем за экспрессию данного гена. У большинства больных СКН-2 наблюдается наличие на одной хромосоме дефекта экзона, на другой - промотора, то есть, такие лица являются компаунд-гетерозиготами. Результатом нарушения является продукция дефектной формы фермента уридиндифосфатглюкуронидазы, которая не разрушается, но имеет пониженную (на уровне 20-25% от нормы) функциональную активность. Поэтому синдром Криглера-Найяра 2-го типа характеризуется менее тяжелой клинической картиной и более благоприятным прогнозом.

В первые месяцы и даже годы жизни больных синдром Криглера-Найяра этого типа нередко проявляется только незначительной желтухой, при отсутствии лечения к подростковому периоду могут развиваться неврологические отклонения. В ряде случаев, особенно при правильно назначенных терапевтических мероприятиях, никаких нарушений со стороны центральной нервной системы не возникает вовсе. Проявления желтухи различной степени выраженности у больных синдромом Криглера-Найяра 2-го типа могут сохраняться на протяжении всей жизни и нередко расцениваются как индикатор осложнений и ухудшения состояния пациента. С возрастом иногда появляется нистагм, могут регистрироваться судорожные припадки, однако течение и выраженность симптомов заболевания всецело зависят от качества лечения и выполнения рекомендаций специалистов.

Диагностика

Диагностика синдрома Криглера-Найяра производится на основании данных общего осмотра ребенка, биохимических исследований крови, желчи и мочи, молекулярно-генетических анализов. При осмотре выявляется желтуха, возникшая в первые часы (при СКН-1) или месяцы (СКН-2) жизни, признаки неврологических нарушений (опистотонус, нистагм, длительное сохранение транзиторных рефлексов). У больных 2-м типом синдрома Криглера-Найяра неврологические расстройства могут регистрироваться во взрослом возрасте, тогда как у детей наблюдается только желтуха. Также с возрастом могут присоединяться такие проявления, как нейросенсорная глухота или хореоатетоз.

При биохимическом исследовании крови выявляется выраженная непрямая гипербилирубинемия (вплоть 200-350 мкмоль/л), отсутствие (при синдроме Криглера-Найяра 1-го типа) или резкое снижение концентрации прямого билирубина. Конъюгированная фракция этого соединения отсутствует в желчи при СКН-1 и присутствует в незначительных количествах при СКН-2. Фенобарбиталовая проба при синдроме Криглера-Найяра положительна только в случае наличия уридиндифосфатглюкуронидазы, то есть при СКН-2. Изучение концентрации неконъюгированного билирубина в моче показывает его увеличение. Молекулярно-генетическая диагностика синдрома Криглера-Найяра производится врачом-генетиком - он совершает прямое секвенирование последовательности гена UGT1A1 с целью выявления мутаций. При отягощенной по этому заболеванию наследственности у родителей может осуществляться пренатальная диагностика патологии. Дифференциальный диагноз следует проводить с обычной транзиторной желтухой новорожденных и синдромом Жильбера.

Лечение синдрома Криглера-Найяра

Специфического или этиотропного лечения синдрома Криглера-Найяра на сегодняшний день не существует, все терапевтические мероприятия назначаются для ускорения распада билирубина, его выведения из организма и защиты ЦНС. Особых отличий в терапии 1-го или 2-го типа заболевания нет (за исключением активизации микросомального окисления барбитуратами, которая не производится при 1-м типе), однако при СКН-1 лечение лишь незначительно оттягивает наступление летального исхода. Самым радикальным методом лечения синдрома Криглера-Найяра в настоящее время является операция по аллотрансплантации печени от родственника или генетически сходного донора - в этом органе происходит образование уридиндифосфатглюкуронидазы.

Синдром Криглера-Найяра 2-го типа лечат назначением умеренных доз барбитуратов для активации окисления билирубина и увеличения образования нужного фермента. Кроме того, показаны плазмаферез, гемосорбция, заместительное переливание крови - все эти процедуры направлены на удаление неконъюгированного билирубина из организма. Неплохие результаты у больных синдромом Криглера-Найяра дает фототерапия - облучение кожных покровов приводит к частичному разрушению билирубина и освобождению рецепторов тканей для новых порций этого токсина, что снижает его концентрацию в крови. Правильный питьевой режим и повышенное потребление жидкости ускоряет выведение токсина из организма, поэтому следует избегать обезвоживания. Необходим постоянный мониторинг уровня этого вещества в плазме крови, особенно опасным считается его количество свыше 300-340 мкмоль/л - при такой концентрации билирубин становится способным проникать через гематоэнцефалический барьер.

Прогноз и профилактика

Прогноз синдрома Криглера-Найяра 1-го типа исключительно плохой - из-за полного отсутствия активности фермента уридиндифосфатглюкуронидазы 1 больные умирают на протяжении первого года жизни из-за осложнений ядерной энцефалопатии. Течение СКН-2 зависит от таких факторов, как выраженность проявлений, своевременность диагностики и начала лечения, соблюдения рекомендаций специалистов, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев прогноз относительно благоприятный - больные синдромом Криглера-Найяра 2-го типа могут прожить до преклонного возраста, из характерных проявлений патологии их может беспокоить только желтуха. Профилактика этого состояния возможна только в рамках консультации генетика для родителей, имеющих отягощенную наследственность по этому заболеванию, а также при помощи пренатальной диагностики.

Маниакальный синдром (мания): причины, симптомы, тест на маниакальность, лечение

Маниакальный синдром (мания) определяется, как тяжелое психическое заболевание, для которого характерна триада определяющих симптомов — повышенное гипервозбужденное настроение, двигательная активность и наличие ускорения мышления и речевой функции.

Часто циклируется с депрессивным настроением. Так, при биполярном аффективном расстройстве проявляются 4 различных периода, которые классифицируются в зависимости от типа и интенсивности симптомов.

Это психическое заболевание встречается примерно у 1% взрослого населения. О нем могут сигнализировать определенные предупреждающие знаки, но не всегда. Первые симптомы, указывающие на маниакальный синдром, могут возникать уже в период полового созревания или в раннем взрослом возрасте.

Причины и этиология заболевания

На сегодняшний день не определена точная причина маниакального синдрома. Наиболее часто в развитии маниакальности участвует комплекс факторов, которые вместе образуют картину заболевания.

Чаще всего, маниакальный синдром проявляется в рамках биполярного расстройства (так называемый маниакально депрессивный синдром или психоз), для которого характерно повторение в семейном анамнезе, поэтому, скорее всего, имеет место генетическая предрасположенность к этому заболеванию.

В связи с этим высказываются предположения относительно существования генов биполярного расстройства. Однако, если бы маниакальное нарушение вызывалось только генетическими факторами, то среди идентичных близнецов, один из которых страдает от расстройства, неизбежно должен был бы заболеть и другой близнец. Но медицинскими исследованиями этот факт подтвержден не был.

С другой стороны, вероятность заболевания в таких случаях значительно повышается.

Исследования показывают, что, как и в случае других психических расстройств, маниакальный синдром (и биполярное расстройство) является результатом поражения не одного гена, а комбинация генов, которые вместе с факторами окружающей среды (наркотические и лекарственные средства, хирургическая операция, соматическое заболевание и др.) и вызывают развитие мании.

Факторы риска

Кроме генетической предрасположенности есть и другие факторы, способные вызвать маниакальное состояние. К ним относятся:

сильные эмоции (шок, печаль, душевные страдания, страх и т.д.);
физическое и психическое истощение;
время года;
прием некоторых лекарственных препаратов (антидепрессанты, кортикостероиды и др.);
употребление наркотических веществ (кокаин, галлюциногенные вещества, опиаты).

Клиническая картина

Маниакально-депрессивный синдром проявляется значительными колебаниями настроения - от необычно «хорошего» к раздражению, грусти и даже безнадежности. Такие колебания могут циклически повторяться. Период эпизода «повышенного» настроения называется манией, эпизод грустного настроения характеризуется депрессией.

Симптомы, которыми проявляется маниакальный синдром:

необычно хорошее, приподнятое настроение;
повышенная энергия, активность, неугомонность;
значительное раздражение;
очень быстрое мышление и речь, «прыжки» от одной мысли к другой;
нарушение концентрации;
низкая потребность во сне;
нереальные представления о своих способностях;
чрезмерные материальные расходы;
повышенная сексуальная потребность;
употребление наркотиков, алкоголя;
провокационное и агрессивное поведение;
отрицание, не восприятие любого отказа.

Маниакальные наклонности имеются в том случае, если чрезмерно хорошее настроение в сочетании, как минимум, с 3-мя другими симптомами сохраняется в течение недели (не меньше).

Как выглядит маниакальная личность?

Человек в гипоманиакальный период имеет хронически поднятое хорошее настроение, избыточную энергию, повышение умственной и физической активности и, в целом, чувствует себя в хорошей форме. Он очень разговорчив и легко устанавливает контакты с другими людьми, общается без барьеров.

Этот период повышенной активности может найти отражение и в сексуальной жизни человека, что может привести к поверхностным и безрассудным половым отношениям, частой смене партнеров.

Начало этого периода приходит совершенно неожиданно, без каких-либо предупреждающих сигналов и, как правило, хорошо переносится человеком.

Маниакальную фазу можно охарактеризовать, как период чрезмерно хорошего настроения и заметно повышенной активности. Человек чувствует абсолютную силу во всех направлениях, в глазах самого себя он - непобедимый и непревзойденный.

С ростом количества идей, темпа и производительности человек не хочет тратить время на мнение других. Если кто-то или что-то прерывает его деятельность, это увеличивает раздражение, а малейший раздражитель воспламеняет его агрессивность; человек может действовать неадекватно и опасно.

Иногда маниакальная личность изобилует веселостью, рассказывает шутки, часто с вульгарным или сексуальным подтекстом, даже в социально неприемлемых ситуациях.

Человек опровергает любые социальные табу, что делает его поведение безответственным, неуместным и рискованным, ставящим под угрозу не только его самого, но и окружение. Свои идеи и мысли он немедленно реализует, не осознавая последствий в личной, социальной и финансовой сферах. Например, можно отметить частые чрезмерные расходы при покупках ненужных предметов, заключение невыгодных или даже мошеннических контрактов.

Серьезные последствия таит мания с психотическими симптомами (психо маниакальный синдром), когда у человека параллельно возникает бредовое расстройство и наблюдаются галлюцинации. У этих людей часто возникают «грандиозные» идеи, в которых они патологически убеждены, также они не сомневаются в своей важности и превосходстве.

Мегаломанический бред может повлиять на психический аспект, что проявляется, например, убеждением человека в том, что он владеет всеми языками мира, а также на физический аспект личности. Например, человек считает себя самым сильным в мире, бессмертным, не поддающимся никакой болезни.

К другим психотическим симптомам принадлежат параноидальные признаки, характерные патологической обидчивостью, подозрительностью и болезненными мыслями.

Спектр расстройств

Симптомы мании могут иметь разную интенсивность:

гипомания - легкая форма; расстройство не причиняет существенного ущерба психосоциальному функционированию человека, характеризуется умеренно повышенным настроением, сохраняющимся не менее 4 дней подряд, увеличением энергичности, активности и ощущением повышенной производительности;
классическая мания - повышенное настроение и возбуждение, длящееся более недели, повышение самооценки, потеря социальных запретов, рискованное поведение;
маниакальное расстройство с психотическими симптомами часто требует госпитализации, заболевание характеризуется присутствием бреда и галлюцинаций; эта форма затрагивает около 1/3 пациентов (мании, как правило, экспансивные, религиозные, эротические и т.д.).

Маниакальный синдром подразделяется на 3 типа:

эйфорический синдром - чувство блаженства, довольствия без существенной гиперактивности;
ступорная мания - полное отсутствие психомоторных симптомов;
резонансная мания - раздражительность, беспокойство, иногда - агрессия.

Диагностические критерии

Диагноз устанавливается на основании истории болезни и собеседования с пациентом. Определяется точный тип маниакального синдрома и принимается решение о соответствующем лечении. При необходимости проводятся тесты, которые позволяют выявить какого характера маниакальность развилась у пациента.

Тест Роршаха

Тест Роршаха (тест чернильных пятен) является одним из психологических методов, применяемых для анализа личности. Это - проективный тест, использующий проекцию процессов мышления и личностных качеств на неопределенные объекты.

Шкала Альтмана

Шкала Альтмана представляет собой диагностическую шкалу самооценки, которая может быть использована для оценки наличия и тяжести маниакальных и гипоманических симптомов, чаще всего, у пациентов с подозрением на биполярное расстройство.

С помощью данной шкалы можно оценить различия в «нормальном» или базовом уровнях с манией в 5 субъективных и поведенческих областях:

положительное настроение;
уверенность в себе;
потребность во сне;
речь;
активность.

Методы терапии

При лечении маниакального синдрома применяются 2 основных группы лекарственных препаратов: стабилизаторы настроения и нейролептики.

Пациенту также могут быть предписаны лекарства, имеющие вспомогательные эффекты, например, от бессонницы, тревоги и беспокойства и т.д.

Основные лекарственные препараты, используемые при терапии:

Стабилизаторы настроения: группа препаратов, предназначенная для профилактического лечения. Их длительное применение снижает риск рецидива депрессии или мании. Препараты этой группы также используются при остром течении мании или депрессии.
Антипсихотические средства (нейролептики): препараты, используемые для лечения мании или депрессии. Некоторые из новых антипсихотических препаратов продемонстрировали эффективность и при долгосрочном, профилактическом применении, таким образом, напоминают по воздействию стабилизаторы настроения.

Дополнительные (вспомогательные) препараты:

Антидепрессанты используются для лечения депрессии. Не рекомендуется использование препаратов этой группы без стабилизатора настроения - это может привести к ухудшению заболевания.
Снотворные и транквилизаторы предназначены только для кратковременного использования при лечении бессонницы, тревоги, в случае напряжения или волнения.

Чем опасен маньяк для себя и для людей?

Примерно в половине случаев происходит увеличение потребления алкоголя или лекарственных препаратов маниакальной личностью.

Маниакальный синдром также несет различные социальные риски. Человек может сам себе причинить неудобства, например, неуместными шутками, высокомерным поведением. Общественность, как правило, не достаточно проинформирована о психическом состоянии человека, а такое поведение связывает с особенностями его характера. Это существенно усложняет личную и социальную жизнь маниакальной личности.

Значительные финансовые потери, которые сопровождают безрассудное поведение в маниакальной фазе, часто приводят к последующим социальным проблемам, логически связанным и с партнерскими или брачными отношениями, на которых это психическое расстройство может также отрицательно сказаться.

Мания относится к психическим расстройствам, которые, к сожалению, не могут быть предотвращены, т.к. такие нарушения, в основном, связаны с наследственной передачей.

Определенную пользу может принести здоровый образ жизни, достаточная физическая активность, избегание стрессовых и эмоционально сложных ситуаций и факторов, регулярный и качественный сон, избегание алкоголя и других психоактивных веществ (марихуана, ЛСД, кокаин, метамфетамин и т.д.).

Читайте также: