Общее описание миелопролиферативных новообразований

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

При миелопролиферативных новообразованиях (миело = костный мозг, пролиферативный = быстро размножающийся, новообразование = новое патологическое образование) кроветворные клетки Образование клеток крови Эритроциты, большая часть лейкоцитов и тромбоциты вырабатываются в костном мозге, мягкой жировой ткани внутри костных полостей. Два типа лейкоцитов, T- и B-клетки ( лимфоциты), также вырабатываются. Прочитайте дополнительные сведения костного мозга (клетки-предшественники, также называемые стволовыми клетками) развиваются и размножаются в чрезмерных количествах или вытесняются разрастающейся фиброзной тканью. Иногда кроветворные клетки попадают в селезенку и печень и размножаются там. Причиной миелопролиферативных новообразований являются генетические мутации. Как правило, эти мутации являются приобретенными, а не наследственными, хотя в редких случаях встречаются семьи, в которых такими заболеваниями страдает несколько человек.

Миелопролиферативные новообразования включают следующие:

Менее распространенные миелопролиферативные новообразования включают гиперэозинофильные синдромы Гиперэозинофильный синдром Эозинофилы — это тип белых кровяных клеток, которые играют важную роль в ответе организма при аллергических реакциях, астме и заражении паразитами. Эти клетки участвуют в работе защитных иммунных. Прочитайте дополнительные сведения

Каждое миелопролиферативное новообразование идентифицируется в соответствии с его преобладающими характеристиками в костном мозге и крови. Для каждого заболевания характерен в целом типичный набор данных осмотра, результатов обследований и ожидаемого течения; однако характеристики этих заболеваний в некоторой степени схожи, поскольку они вызваны одинаковыми генетическими мутациями.

Количество кроветворных клеток в костном мозге также может увеличиваться в ответ на другое сопутствующее заболевание. Например, нехватка кислорода может привести к повышению числа эритроцитов, серьезная инфекция может привести к повышению числа лейкоцитов, а воспаление может привести к повышению числа тромбоцитов. В этих случаях повышение числа клеток в костном мозге считается не миелопролиферативным новообразованием, а доброкачественной реакцией. Лечение сопутствующего заболевания приводит к восстановлению нормального уровня выработки клеток крови.

Хронические миелопролиферативные заболевания

Хронические миелопролиферативные заболевания — это группа патологий, при которых происходит неконтролируемый рост кровяных клеток. Нарушение вызвано генетическими мутациями.

Акции

Полное обследование на онкологические заболевания для мужчин и женщин.

Онкоконсилиум может потребоваться как при лечении в «СМ-Клиника», так и пациентам других медицинских учреждений с целью получения альтернативного мнения.

«СМ-Клиника» предоставляет своим пациентам предоперационное обследование со скидкой до 72%!

Консультация врача-хирурга по поводу операции бесплатно!

Содержание статьи:

ХМПЗ (хроническое миелопролиферативное заболевание) — это группа патологических состояний организма, течение которых характеризуется неконтролируемым ростом клеток крови. Данное нарушение возникает в результате генетических мутаций. К ХМПЗ относят эозинофильный и нейтрофильный рак крови, миелолейкоз, эритремию, сублейкемический миелоз и хроническое миелопролиферативное заболевание эссенциальная тромбоцитемия.

Распространенность ХМПЗ невысокая. Обычно заболевает не более 1 человека на 100 000 населения. Точные причины развития данной патологии неизвестны. В ряде случаев имеется связь с наличием в анамнезе пациента других онкологических заболеваний, при лечении которых использовалась лучевая терапия и цитостатики.

Чаще всего заболевание диагностируют у людей среднего (от 40 лет) и пожилого возраста. У всех видов ХМПЗ есть общие характеристики, а именно:

происхождение из одной стволовой кроветворной клетки;
в зависимости от уровня поражения пролиферируют один либо несколько рядов клеток;
наблюдается перепроизводство кровяных клеток без существенной дисплазии;
развитие миелофиброза и экстрамедуллярного кроветворения;
развитие острого лейкоза.

Эффективность терапии хронической миелопролиферативной болезни зависит от вида патологии и ее стадии.

Классификация хронических миелопролиферативных заболеваний

Выделяют следующие виды ХМПЗ:

хронический миелолейкоз (ХМЛ);
нейтрофильный лейкоз;
эозинофильный лейкоз;
ХМПЗ истинная полицитемия;
эссенциальная тромбоцитемия;
идиопатический миелофиброз;
не классифицируемое ХМПЗ (когда развитие и клинические признаки не соответствуют ни одной из вышеперечисленных форм заболевания).

Все ХМПЗ характеризуется отсутствием диспластических изменений в костном мозге и кровяных клетках на начальных этапах заболевания.

Помимо вышеперечисленных видов в современной онкологии отдельно выделяют группу с миелоидной дисплазией, которая занимает промежуточное положение между ХМПЗ и миелодиспластическим синдромом.

Классификация ХМПЗ с миелодисплазией:

миеломоноцитарный хронический лейкоз;
миеломоноцитарный хронический ювенильный лейкоз;
хронический атипичный миелолейкоз;
не классифицируемое ХМПЗ с миелодисплазией (когда развитие и клинические признаки не соответствуют ни одной из вышеперечисленных форм заболевания).

Причины и факторы риска развития ХМПЗ

МПЗ относятся к группе клональных заболеваний. Патологические изменения в организме при таких болезнях начинаются с одного либо нескольких сбоев в ДНК всего лишь одной стволовой клетки костного мозга.

Недифференцированная (гемопоэтическая) стволовая клетка - это незрелая кровяная клетка, которая в итоге может превратиться в один из элементов крови (лейкоцит, эритроцит, тромбоцит). В результате патологических изменений в ДНК этой клетки она начинает очень быстро делиться, что приводит к образованию большого количества патологических стволовых клеток, которые созревая, превращаются в один из вышеперечисленных элементов крови.

По мере накопления патологически измененных клеток крови состояние пациента начинает ухудшаться. В большинстве случаев причина, по которой произошел запуск патологического процесса в костном мозге, остается неизвестной.

Одним из основных факторов риска при миелопролиферативных патологиях является возраст больного. После 70 лет увеличивается клональное кроветворение, что повышает риск развития ХМПЗ в 11-13 раз.

Симптомы

Клинические проявления хронических миелопролиферативных заболеваний крови не специфичны, поэтому необходима тщательная дифференциальная диагностика с другими патологиями. На начальном этапе, когда опухолевая масса небольшая, у пациентов наблюдается умеренный лейкоцитоз.

Клинически заболевание может проявляться следующими симптомами:

хроническая усталость;
беспричинная слабость, повышенная утомляемость;
тяжесть в подреберье;
беспричинная потеря веса;
повышенное потоотделение;
дискомфорт в желудке;
периодические расстройства кишечника;
образование гематом;
периодическая асфиксия;
отеки конечностей;
постоянная субфебрильная температура тела;
боли в суставах;
слабо болезненная, увеличенная селезенка, печень;
нарушения слуха;
периодические обмороки;
изменение окраски кожи.

При истинной полицитемии у пациентов повышается уровень гемоглобина в крови, что проявляется сильным покраснением кожи лица, которое многие ошибочно принимают за проявление алкоголизма. Кроме этого, одним из характерных симптомов данного заболевания ХМПЗ является кожный зуд, возникающий при контакте с водой. Одним из самых опасных состояний при ХМПЗ является тромбоцитоз (склонность к образованию тромбов). Это резко повышает риск закупорки крупных сосудов, что приводит к развитию инсультов, инфарктов и угрожает не только здоровью, но и жизни пациента.

Течение ХМПЗ хроническое. При отсутствии лечения болезнь со временем прогрессирует с возможным развитием острого миелолейкоза, миелодиспластического синдрома. Кроме этого наблюдается прогрессирующее увеличение размеров селезенки.

Диагностика хронической миелопролиферативной болезни

Основными методами диагностики ХМПЗ являются лабораторные методы исследования и биопсия.

Лабораторные методики

Анализ крови (общий) с определением лейкоцитарной формулы.
Микроскопическое исследование мазка крови.
Выявление уровня щелочной фосфотазы.

Анализ крови на маркеры ХМПЗ:

FISH или ПЦР периферической крови — проводится для выявления мутации bcr-abl, что помогает диагностировать хронический миелолейкоз и дифференцировать его от других видов ХМПЗ;
ПЦР на определение мутации JAK2 — позволяет выявить эссенциальную тромбоцитопению, истинную полицитемию и миелофиброз.

Биопсия

Взятие образцов костного мозга и последующее их исследование под микроскопом проводятся в большинстве случаев. При помощи данных методик проводят дифференциальную диагностику ХМПЗ от миелодиспластического синдрома. При проведении гистологии образцов костного мозга обнаруживают повышенное содержание паренхиматозных клеток. Миелофиброз диагностируют путем окрашивания образцов ткани ретикулином.

Пациенты с установленными диагнозами остаются под наблюдением гематолога пожизненно.

Методы лечения ХМПЗ

Для лечения хронических миелопролиферативных заболеваний часто применяют цитостатики. Препараты из этой группы обладают способностью воздействовать на конкретный гематологический росток, что позволяет уменьшить скорость патологического деления клеток крови.

Кроме этого, для лечения ХМПЗ могут использоваться препараты, которые снижают негативные последствия полицитемии (глюкокортикостероиды, средства для разжижения крови, противотромботические соединения и ряд других). С их помощью можно убрать повышенную вязкость крови, которая является следствием усиленного размножения кровяных клеток, снять общее воспаление, предотвратить тромбообразование.

Крайне важно при терапии ХМПЗ остановить аномальное увеличение селезенки. Для этого используют лучевую терапию. Если лечение не дает эффекта, то проводят операцию по удалению селезенки.

Кроме этого, для каждого вида ХМПЗ существуют свои специфические методы терапии. Например, при эозинофильном лейкозе показан прием антигистаминных средств, которые снижают проявления аллергии. При истинной полицитемии одним из вариантов терапии является кровопускание. При тромбоцитемии больным назначают антикоагулянты.

Если ХМПЗ диагностируют у молодых людей (что бывает редко), то возможно проведение радикального лечения, которое включает в себя пересадку стволовых клеток и приводит к полному выздоровлению. К сожалению, большинство пожилых людей в силу возраста не могут перенести эту операцию.

Прогноз при ХМПЗ крови

При хроническом миелопролиферативном лейкозе в течение 3-5 лет идет хроническое развитие заболевания. Затем наступает акселерированная фаза, которая переходит в бластный криз. После этого прогноз выживаемости — от нескольких месяцев до года.

Выживаемость при хронических миелопролиферативных болезнях при грамотной своевременно начатой терапии составляет около 20 лет. Если лечение не проводится, то пациент умирает в течение полутора лет. При этом с каждым месяцем повышается риск развития тромбоэмболий, что еще более ухудшает прогноз. Запущенная стадия заболеваний проявляется снижением уровня эритроцитов, что сопровождается усилением спленомегалии и изменениями в костном мозге.

Профилактика ХМПЗ

Эффективной специфической профилактики не существует. Для снижения вероятности развития ХМПЗ необходимо соблюдать следующие рекомендации:

правильно питаться;
отказаться от вредных привычек;
соблюдать режим труда и отдыха;
больше двигаться, заниматься спортом;
избегать работы на вредных производствах, особенно там, где организм подвергается воздействию ионизирующего излучения;
не реже раза в год посещать врача для проведения комплексного профилактического обследования организма, это поможет выявить возможные патологи на ранних стадиях, что существенно облегчит последующее лечение и улучшит прогноз.

Михайлов Алексей Геннадьевич оперирующий онколог, врач высшей квалификационной категории, к.м.н. стаж: 21 год

Информация в статье предоставлена в справочных целях и не заменяет консультации квалифицированного специалиста. Не занимайтесь самолечением! При первых признаках заболевания необходимо обратиться к врачу.

Множественная миелома

Множественная миелома — это вид онкопатологии, локализованной в костном мозге и поражающей кровеносную систему. Заболевание приводит к увеличению количества кальция, который откладывается в органах. Опухоль костного мозга влияет на окружающие ткани и кости: позвоночник, череп, таз. Кровь становится гуще за счёт повышенного количества белка. Обычно выявляется у людей от 60 лет и старше.

Множественная миелома (ММ) представляет собой злокачественное опухолевое поражение B-лимфоцитов - плазматических клеток, отвечающих за иммунные функции. Относится к группе хронических миелобластных лейкозов. Патология также именуется миеломной болезнью, плазмоцитомой, болезнью Рустицкого-Калера.

Согласно последней версии классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2017 г. термин "множественная миелома" заменен на термин "плазмоклеточная миелома" Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28. .

Среди всех злокачественных опухолей на долю множественной миеломы приходится около 1%, среди опухолей органов кроветворения и лимфоидной ткани - 10-15%.

Болезнь чаще диагностируется у людей старшего возраста - в некоторых случаях ее симптомы обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных 66-70 лет, у людей до 40 лет распространенность патологии не превышает 2% Источник:
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28. . Заболевание встречается во всех странах мира у людей всех рас Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39. .

В России, по данным на 2017 год, заболеваемость ММ составила 2,78 случаев на 100 тыс. населения.

Множественная миелома на сегодня считается неизлечимым заболеванием, терапия направлена на сдерживание роста опухоли, продление жизни больных и поддержание ее качества. Прогноз зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, возраста пациента, степени поражения и соответствующих лабораторных показателей. К сожалению, миеломная болезнь часто диагностируется только с появлением клинических симптомов, при этом с момента начала заболевания до явной симптоматики может пройти достаточно долгое время, в течение которого выявить патологию можно только по анализу крови.

Причины и факторы риска возникновения множественной миеломы

Болезнь развивается вследствие мутаций в клетках-предшественниках B-лимфоцитов. Причины возникновения мутаций неизвестны, но существуют факторы риска, их провоцирующие. Это:

наследственная предрасположенность;
воздействие физических и химических канцерогенов, радиоактивного излучения;
прием иммуносупрессоров, иммунодефицитные состояния;
длительная антигенная стимуляция клеток лимфоидной системы после вирусных инфекций.

Симптоматика заболевания

В 10-20% случаев болезнь протекает бессимптомно и выявляется случайно при плановых обследованиях, когда обнаруживается высокая СОЭ или белок в моче Источник:
Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39. . Поэтому людям из групп риска - больным ВИЧ, принимающим иммуносупрессоры, перенесшим тяжелые вирусные инфекции, работникам вредных производств - следует периодически сдавать анализы крови и мочи.

В период клинических симптомов, как правило, раньше других появляются боли практически во всех костях скелета - позвоночнике, ребрах, грудине, тазовых, бедренных, плечевых костях. Боли возникают самопроизвольно при движении или пальпации. Позднее развивается остеопороз, могут возникать переломы, в таких случаях боль носит постоянный локализованный характер. Вследствие компрессионных переломов позвонков появляются сопутствующие симптомы, характерные для сдавления корешков спинного мозга, изменение чувствительности, параплегии, нарушение моторики мочевого пузыря и кишечника.

При ММ поражаются различные органы с соответствующей симптоматикой.

Миеломная нефропатия

Поражение почек, развивающееся вследствие склерозирования почечных канальцев, вынужденных фильтровать большой объем миеломного белка. Кроме того, в поражении почек при множественной миеломе принимают участие дегидратация, повышение уровня кальция в крови, сопутствующие инфекции и прием высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов. Миеломная нефропатия имеет различные проявления, от бессимптомной протеинурии (наличие белка в моче) до тяжелой почечной недостаточности. К нефропатии могут присоединяться инфекционные поражения почек.

Анемия

Инфильтрация костного мозга миеломными клетками приводит к снижению количества эритроидных клеток-предшественников, из которых образуются эритроциты. Помимо снижения гемоглобина и цветового показателя, в анализах крови обнаруживается значительно ускоренная СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Больные с анемией испытывают слабость, беспричинную усталость, головокружения. У них отмечается сухость и бледность кожи, ломкость ногтей и волос.

Гиперкальциемия

Повышенное содержание кальция в крови приводит к появлению тошноты с приступами рвоты, учащенному мочеиспусканию, мышечной слабости, вялости, сонливости, потере сознания, вплоть до коматозного состояния в терминальной стадии болезни.

Инфекционные осложнения

При ММ в несколько раз повышается риск возникновения бактериальных и вирусных осложнений. Наиболее часто у пациентов развиваются инфекционные поражения почек и легких (пневмония). Присоединение инфекции - одна из ведущих причин смертности от множественной миеломы.

Нарушения свертываемости крови

Белки, вырабатываемые миеломными клетками, провоцируют повышенную вязкость крови, из-за чего появляются как местные симптомы - кровоизлияния в сетчатку глаза, носовые, маточные и другие кровотечения, так и общие - одышка, головокружение, инсультоподобные признаки.

Миеломный амилоидоз

Инфильтрация тканей миеломными клетками. Поражаются практически все органы и системы - сердечно-сосудистая, выделительная, нервная системы, желудочно-кишечный тракт, роговица глаз, суставы, кожа - с соответствующими поражениями.

Обращаться к врачу следует при появлении первых, даже неспецифических признаков заболевания, - слабости, вялости, болей в костях.

Классификация множественной миеломы

ММ классифицируют по характеру распространения новообразований, с учетом характеристик клеток, по секретированию парапротеинов.

По характеру распространения опухолевого инфильтрата:

Локальная узловая форма (солитарная плазмоцитома):

костная локализация - присутствует единичный очаг остеолиза (разрушения кости), плазмоклеточная инфильтрация костного мозга не выявляется;
внекостная (экстрамедуллярная) локализация - опухолевое поражение лимфоидной ткани;

множественно-узловатая;
диффузно-узловатая;
диффузная.

По характеристикам клеток:

плазмоцитарная;
плазмобластная;
полиморфно-клеточная;
мелкоклеточная.

По секреции парапротеинов:

несекретирующие миеломы;
диклоновые миеломы;
миелома Бенс-Джонса;
A-, G-, M-миеломы.

Стадии множественной миеломы

Стадирование множественной миеломы осуществляется на основании системы Дьюри-Салмона либо согласно международной системе ISS/R-ISS (международная система, пересмотренная в 2014 году).

По Дьюри-Салмону для определения стадии заболевания рассматривают следующие критерии:

содержание моноклонального иммуноглобулина в крови и моче;
уровень кальция в сыворотке крови, возрастающий при высвобождении его из костной ткани;
степень анемии, вызванной угнетением эритропоэза;
степень деструкции костной ткани.

В соответствии с этими критериями выделяют три стадии ММ.

Стадия	Признаки	Клеточная масса (1012/м2)
I	Моноклональный глобулин - незначительное количество; Уровень кальция в крови - норма; Гемоглобин - норма или незначительно понижен (не менее 10 г/дл); Переломы или другие повреждения костей - отсутствуют либо единичный эпизод.
II	Признаки, не соответствующие I или III стадиям.	0,6-1,2
III	Моноклональный глобулин - высокий уровень; Содержание кальция в крови - выше нормальных значений; Гемоглобин - менее 8,5 г/дл; Повреждения костей - три и более остеолитических очага.	>1,2

Для каждой из стадий выделяют подстадию A или B, в зависимости от нарушения функции почек:

A - функция почек в норме, сывороточный креатинин
B - сниженная функция почек, сывороточный креатинин ≥170 мкмоль/л или 2 г/дл.

Система ISS учитывает уровень в сыворотке крови сывороточного альбумина и β-2-микроглобулина. Согласно ей, ММ разделяется на три стадии.

Стадия	Признаки
I	Альбумин ˃ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л.
II	Альбумин ˂ 35 г/л, β-2-микроглобулин ˂3,5 мг/л или β-2-микроглобулин находится в диапазоне 3,5-5,5 мг/л при любом содержании альбумина.
III	Показатель β-2-микроглобулина превышает 5,5 мг/л при любом содержании альбумина.

После пересмотра в 2014 году к уже учитываемым показателям системы ISS, добавились наличие неблагоприятных хромосомных аномалий и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

Стадии R-ISS

Стадия	Признаки
I	Соответствует I стадии ISS + цитогенетические аномалии стандартного риска по FISH (отсутствие цитогенетических аномалий высокого риска) и нормальный уровень ЛДГ.
II	Критерии не соответствуют I или III стадиям R-ISS.
III	Соответствует III стадии ISS + цитогенетические аномалии высокого риска по FISH (наличие del 17p и/или транслокации t(4;14) и/или транслокации t(14;16)) или высокий уровень ЛДГ.

Диагностика множественной миеломы

При первых признаках заболевания пациенты чаще всего обращаются к терапевту или узким специалистам в соответствии с беспокоящими симптомами. При подозрении на ММ больной направляется к гематологу. Врач проведет тщательный опрос больного, физикальный осмотр. Для постановки диагноза множественной миеломы применяются лабораторные методы, рентгенография и дополнительные исследования.

Лабораторные методы:

развернутый общий анализ крови;
анализ крови на группу и резус-фактор;
исследование крови на ВИЧ;
биохимия с обязательным определением креатинина, β-2-микроглобулина, ЛДГ, интерлейкина-6, С-реактивного белка;
коагулограмма - для определения показателей свертываемости крови;
определение содержания β-2-микроглобулина в моче;
определение показателей сывороточных иммуноглобулинов.

На рентгенографии определяются очаги поражения костной ткани, их количество, степень поражения. Дополнительно для оценки остеодеструкции может назначаться компьютерная томография. Для уточнения наличия и распространенности поражения костей, выявления костных плазмоцитов с определением их размеров рекомендуется выполнить ПЭТ/КТ.

Для цитогенетического исследования опухолевых клеток показана биопсия костного мозга. Также проводится иммунофенотипирование клеток крови.

Для исключения поражения различных органов или при имеющейся симптоматике назначаются:

ЭКГ, УЗИ сердца;
рентгенография, КТ грудной клетки;
эзофагогастродуоденоскопия;
консультации кардиолога, невропатолога, нефролога и других врачей по показаниям.

При метастазировании ММ малигнизированные клетки лимфогенным путем распространяются в костную ткань. Метастатические очаги определяются с помощью рентгенографии или компьютерной томографии костей.

Лечение множественной миеломы

Тактика лечения ММ зависит от того, на какой стадии выявлено заболевание, а также от особенностей его течения. В случаях бессимптомной (тлеющей) миеломы (около 10% больных) болезнь прогрессирует очень медленно и не требует противоопухолевого лечения. Поэтому иногда на первых стадиях заболевания врачи выбирают выжидательную тактику, чтобы оценить скорость развития патологии.

При имеющейся симптоматике больным показано специфическое противоопухолевое лечение. Его схема назначается врачом с учетом всех факторов: вида множественной миеломы, возраста больного, имеющихся сопутствующих заболеваний, данных лабораторных анализов. Пациенту могут быть назначены химиотерапия, лучевая терапия, трансплантация костного мозга. В сочетании с основными методами лечения могут использоваться иммунотерапия (биотерапия), плазмаферез крови, терапия глюкокортикостероидами.

Совместно с противоопухолевым лечением проводится симптоматическая терапия для поддержания нормального функционирования пораженных органов и систем.

При болевом синдроме рекомендуется проведение обезболивающей терапии, при сильных болях - с применением наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Прогноз и профилактика заболевания

На сегодняшний день ММ считается неизлечимым заболеванием с неизбежным возникновением рецидивов. Как правило, рецидивы развиваются в течение года после лечения миеломной болезни, каждая последующая ремиссия короче предыдущей.

Прогноз выживаемости зависит от стадии, на которой выявлена множественная миелома, и ее вида. При выявлении на I и II стадиях средняя продолжительность жизни составляет 4-4,5 лет, при IIIA стадии - около 2,5 лет.

Самый неблагоприятный прогноз при ММ, выявленной на IIIB стадии, продолжительность жизни больных около 15 месяцев. При первичной резистентности к химиотерапии выживаемость составляет менее года.

Профилактики множественной миеломы не существует, так как неизвестны факторы, приводящие к мутации клеток. Больным после прохождения лечения ММ в течение всей жизни необходимо наблюдение гематолога.

Источники:

Бессмельцев С.С. Множественная миелома (лекция) / С.С. Бессмельцев // Вестник гематологии. - 2014. - Т. X. - № 3. - С. 6-39.
Кучма Ю.М. Множественная миелома / Ю.М. Кучма // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2012.
Менделеева Л.П. Множественная миелома / Л.П. Менделеева, О.С. Покровская // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2009.
Менделеева Л.П. Множественная миелома. Клинические рекомендации / Л.П. Менделеева [и др.] // Современная онкология. - 2020. - № 22 (4). - С. 6-28.
Семочкин С.В. Множественная миелома / С.В. Семочкин // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика. - 2020. - № 13 (1). - С. 1-24.

Доброкачественные и злокачественные опухоли

Опухоль - патологический очаг роста видоизмененной ткани в различных органах и структурах организма. Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными. Они отличаются скоростью и характером роста, клеточным строением и влиянием на организм.

Опухоль (tumor, новообразование) - патологический очаг роста видоизмененной ткани в различных органах и структурах организма. Причины возникновения новообразований - бесконтрольное деление, рост и дифференцировка клеток. Опухоли бывают доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественное новообразование - скопление клеток, характеризующееся медленным неинвазивным ростом, наличием капсулы, отсутствием или минимальным общим влиянием на организм. Клеточный состав доброкачественной опухоли качественно и функционально максимально схож с клетками здоровой ткани, из которой она развилась.

Злокачественные опухоли (cancer, рак) характеризуются быстрым инвазивным ростом, значительным отрицательным влиянием на организм. Клетки злокачественных новообразований активно делятся, по строению и функциям они отличаются от нормальных клеток, вплоть до невозможности определения - из какой ткани возник первичный очаг.

Виды доброкачественных и злокачественных опухолей

Доброкачественные новообразования появляются из клеток различных тканей, классифицируются и именуются по этому признаку. В их названии сочетаются латинское наименование ткани, из которой она возникла, и суффикс -ома, обозначающий опухоль.

Классификация доброкачественных опухолей

Эпителиома. Развивается из плоскоклеточного эпителия кожи или слизистых оболочек. К доброкачественным эпителиомам относится базальноклеточная опухоль (базалиома).
Хондрома. Одиночная или множественная доброкачественная опухоль бугорчатой структуры, развивающаяся из хрящевой ткани. Характеризуется очень медленным ростом, зачастую не проявляется никакими симптомами.
Остеохондрома. Крупное неподвижное образование, развивающееся на костях вблизи крупных суставов.
Остеома. Новообразование из костной ткани, возникшее в результате дефекта закладки скелета при эмбриогенезе. Может быть единичной или множественной, очень редко озлокачествляется.
Миома. Капсулированное образование плотной консистенции, развивающееся из мышечной ткани. Часто наблюдается в матке. Может быть единичной, множественной, мелкой или крупного размера. Рабдомиома - новообразование из поперечнополосатой мышечной ткани, лейомиома - из гладкой. . Представляет собой красное или синее родимое пятно с расширенными капиллярами. Часто располагается на кожных покровах, значительно реже - на внутренних органах.
Ангиома. Доброкачественная врожденная сосудистая опухоль. Образуется из венозных, артериальных или капиллярных сосудов. Часто локализуется на слизистых оболочках ротовой полости, губах, щеках. Множественные ангиомы могут разрастаться до больших размеров и причиняют эстетический дискомфорт. В случае развития новообразования в головном мозге существует опасность тромбоза, кровоизлияния. Частое травмирование или УФ-облучение увеличивают риск озлокачествления ангиомы.
Лимфангиома. Болезненная припухлость, состоящая из расширенных лимфатических сосудов. Возникает в период внутриутробного развития, останавливается в росте и регрессирует после рождения.
Ганглиома. Доброкачественная опухоль из нервной ткани. Нередко располагается в головном мозге и вызывает опасные для жизни симптомы. Характеризуется высоким риском озлокачествления.
Невринома. Опухолевые образования в виде узелков на спинных, периферических, иногда - черепных нервах. Вызывают неврологическую симптоматику.
Неврома. Доброкачественная опухоль, локализующаяся на различных структурах нервной системы. Для нее характерен болевой синдром.
Менингиома. Образование, которое развивается в оболочках головного мозга. При значительной величине и быстром росте может сопровождаться различными признаками - слепотой, глухотой, изменением сознания.
Нейрофиброма. Доброкачественное образование из оболочек нервов. Имеет характерный вид «кофейных пятен» на коже практически в любой области тела. Опухоли округлые, мягкой консистенции, безболезненные, в редких случаях могут вырастать до огромных размеров.
Папиллома. Развивается из эпидермальных клеток. Папилломы на слизистых оболочках называются кондиломами. . Гормонозависимая и гормонопродуцирующая опухоль из железистой ткани. Нередко развивается в простате. Встречается и в других железах - молочных, щитовидной, сальных, слюнных, гипофизе.
Киста. Полостное образование округлой формы без четких границ, заполненное жидкостью. Бывает врожденной и приобретенной, развивается в брюшной полости, головном мозге, костях, на внутренних и наружных половых органах.
Невус (родинка). Доброкачественное образование, присутствующее практически у каждого человека. При частом травмировании и УФ-облучении существует риск их озлокачествления.
Тератома. Врожденное новообразование, развивающееся на стадии эмбриогенеза. Локализуется в яичниках у женщин, в яичках у мужчин, в крестцово-копчиковой области у детей, а также в мозге. Включает различные ткани, ногти, волосы, фрагменты кишечника и других органов. Склонна к малигнизации.

Классификация злокачественных новообразований

Злокачественные опухоли делятся на две группы: эпителиального происхождения - рак (карцинома, cancer) и соединительнотканного - саркома.

При высокодифференцированных новообразованиях, когда возможно определить вид ткани, из которой развился рак, название уточняют: плоскоклеточный ороговевающий, фолликулярный, папиллярный cancer, аденокарцинома. При низкодифференцированных опухолях применяется конкретизация по опухолевой форме клеток: мелкоклеточный, перстневидноклеточный рак

Такой же подход используется при классификации сарком. Если злокачественная опухоль высокодифференцированная, ее название повторяет название ткани, из которой она развилась: мио-, фибро-, липосаркома и т. д.

Признаки доброкачественной и злокачественной опухолей

Развитию доброкачественных и злокачественных новообразований сопутствуют разные симптомы.

Симптоматика доброкачественных опухолей

Доброкачественное образование чаще растет медленно. Первым его проявлением, если опухоль располагается на видимых местах кожи и слизистых оболочек, обычно бывает небольшая припухлость (шишка), зачастую подвижная, не спаянная с кожей, безболезненная. Кожный покров на ее поверхности обычного цвета и структуры, не воспален.

Такие опухоли крайне редко оказывают общее отрицательное влияние на организм только в случае, если достигают значительных размеров, сдавливают лежащие рядом органы, сосуды или нервы. Если новообразование располагается в головном или спинном мозге, оно может быть опасным, так как вызывает сбой важных функций - зрения, слуха, обоняния, дыхания, или неврологическую симптоматику - нарушение двигательных функций, осязания, расстройство функций тазовых органов.

В основном доброкачественные опухоли доставляют пациентам психологический и физический дискомфорт из-за нахождения на видных местах тела, сдавливания одеждой, натирания, периодического травмирования.

Признаки злокачественных опухолей

Злокачественные новообразования растут быстро, при нахождении на коже или слизистых оболочках они зачастую выглядят как бугристые изъязвленные наросты, язвы с неровными краями и поверхностью, кровоточащим дном. В основном они плотные, мало- или неподвижные, спаяны с кожей. Для раковых опухолей характерна болезненность. Может наблюдаться увеличение регионарных лимфоузлов (расположенных рядом с первичным очагом).

Злокачественные опухоли оказывают негативное влияние на организм. Оно обусловлено как опухолевой интоксикацией, так и быстрым инвазивным ростом образования, прорастанием сосудов и нервов. Пациенты отмечают следующие симптомы:

слабость, вялость, быстрая утомляемость;
незначительное повышение температуры тела;
потеря аппетита, извращение вкуса, тошнота, рвота;
снижение массы тела;
болевой синдром;
кахексия - истощение.

Симптоматика будет зависеть и от того, в каком месте расположено злокачественное новообразование. Для опухолей пищевода характерны затруднение глотания, поперхивание, пищеводные кровотечения. При образованиях в дыхательных путях и легких отмечаются затруднение дыхания, кашель, одышка. Новообразования ЖКТ вызывают диспепсические расстройства, желудочные и кишечные кровотечения.

Отличия доброкачественных и злокачественных опухолей

Доброкачественные и злокачественные новообразования отличаются по ряду признаков - скорости и характеру роста, клеточному строению, влиянию на организм. Для удобства восприятия сравнительную характеристику доброкачественных и злокачественных опухолей можно представить в виде таблицы.

Характеристика	Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
Скорость роста	медленная	быстрая
Характер роста	экспансивный - опухоль растет в капсуле, раздвигая окружающие ткани	инвазивный - новообразование прорастает окружающие ткани, расположенные рядом сосуды и нервы
Поверхность	чаще ровная, гладкая	бугристая
Граница	четкие	нет четких границ
Консистенция	мягко- или плотноэластичная	чаще твердые, неравномерной консистенции
Спаянность с кожей	не связаны с кожей	определяется спаянность с кожным покровом
Подвижность	сохранена	чаще отсутствует
Нарушение целостности кожи	не нарушает целостность кожи	возможны изъязвления
Дегенеративные изменения в ткани опухоли	отсутствуют или минимальные	возможны кровоизлияния в ткань опухоли, некрозы
Кровоснабжение новообразования	нормально сформированные кровеносные сосуды	атипичное кровоснабжение по типу капиллярного
Состояние регионарных лимфоузлов	не изменены	поражены
Общее влияние на организм	редко, при образованиях значительных размеров, сдавливающих расположенные рядом органы, сосуды,нервы, либо при образованиях в головном и спинном мозге	ухудшение общего состояния, опухолевая интоксикация
Кахексия (истощение)	нет	присутствует, в большинстве случаев на поздних стадиях
Степень дифференциации клеток	высокая, клетки внешне и функционально схожи со здоровыми	низкая, клетки значительно отличаются по строению и функции от нормальных
Энергообмен	в норме	ускорен
Метастазирование	не метастазируют	метастазы в регионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы гемато- и лимфогенным путем
Вероятность рецидива	отсутствует, за исключением опухолей с основанием (т. н. «ножкой»)	существует
Стабилизация процесса	возможна	нет
Прогноз	благоприятный	при своевременной диагностике и лечении - выздоровление (длительная ремиссия), при выявлении на поздних стадиях - ухудшение качества и уменьшение продолжительности жизни вплоть до летального исхода

Диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей

Самостоятельно отличить доброкачественное новообразование от злокачественного затруднительно, поэтому при любых признаках опухолевого процесса следует как можно быстрее обратиться к врачу. Ранняя диагностика и вовремя начатое лечение существенно повышают шансы на успех терапии. Поводом для обращения к доктору должны стать не только непосредственно обнаруженная на теле опухоль, но и другие симптомы, не имеющие явного объяснения: постоянная слабость, быстрая утомляемость, потеря веса, тошнота, болевой синдром, одышка, осиплость голоса, маточные кровотечения и др.

Первый этап диагностики, помимо осмотра и сбора анамнеза, включает общие исследования. К ним относятся:

общий анализ крови, мочи;
биохимический анализ крови;
рентген или ФЛГ органов грудной клетки; , КТ или МРТ пораженной области.

Дополнительно, в зависимости от места локализации образования, могут быть назначены маммография, ФГДС, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия, ректороманоскопия, анализ крови на гормоны и другие исследования.

Основной способ дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей - гистологическое исследование. Ему может подвергаться кусочек ткани, взятый при диагностической биопсии, жидкое содержимое кисты, непосредственно удаленное новообразование. Помимо гистологического анализа, применяются другие методы - цитологический, иммуногистохимический.

При некоторых доброкачественных или злокачественных опухолях шансы на излечение существенно повышает самодиагностика. Так, женщинам рекомендуется ежемесячно проводить самообследование груди, всем людям без исключения следует периодически осматривать имеющиеся или вновь появляющиеся родинки. Именно в этих зонах легко самостоятельно заметить даже малейшие изменения.

Может ли доброкачественная опухоль стать злокачественной?

Процесс перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную называется малигнизацией. Ему подвержены не все доброкачественные новообразования. Некоторые не озлокачествляются никогда, какие-то из доброкачественных опухолей имеют более высокий риск малигнизации, другие - менее. Так, миомы, липомы, фибромы меньше подвержены озлокачествлению. Чаще перерождаются в рак аденомы, полипы в желудке, кишечнике.

Провоцирующие факторы для малигнизации разные, они зависят в том числе от вида доброкачественных образований, их расположения. В целом их можно разделить на внешние факторы - УФ-излучение, радиоволны, химические вещества, токсины, вирусы, механические повреждения, и внутренние - генетическая предрасположенность, гормональный, иммунный сбой.

Основные этапы превращения доброкачественной опухоли в злокачественную:

дисплазия - трансформация здоровых клеток в атипичные;
возникновение специальной микросреды, способствующей быстрому размножению клеток;
активное деление измененных клеток, увеличение их количества;
формирование стволовой линии - основы злокачественной опухоли, клеточный состав которой может изменяться;
рак in situ - развитие злокачественного образования без внедрения в окружающие ткани;
инвазия и появление метастазов.

Основной способ профилактики перерождения доброкачественных опухолей в злокачественные - это их ранняя диагностика, наблюдение и, при необходимости, удаление. Важно минимизировать воздействие внешних канцерогенных факторов, придерживаться здорового образа жизни, правильного питания, отказаться от вредных привычек.

Миелопролиферативная неоплазия (МПН) или миелопролиферативное заболевание (МПЗ)

Миелопролиферативная неоплазия (от myelos — костный мозг, proliferatio ‒ быстро растущий или размножающийся; и neoplasm: neo ‒ новый, plasma — образование) ‒ это группа относительно редко встречающихся онкогематологических заболеваний хронической формы течения, включающая классические миелопролиферативные новообразования. В этой группе объединяют следующие заболевания:

Какие симптомы характерны для МПЗ?

истинная полицитемия или полицитемия вера (ПВ),
эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ),
миелофиброз (МФ).

Симптомы МПЗ развиваются в течение нескольких лет и, как правило, подобны симптомам при любых других онкогематологических заболеваниях.

Что вызывает МПЗ?

Наиболее распространенной причиной МПЗ является аномальная пролиферация лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, которая может быть вызвана генетическими мутациями (так называемыми приобретенными дефектами). В большинстве случаев причина, вызвавшая мутацию ДНК в стволовой клетке, остается неизвестной. Мутации могут быть вызваны как факторами окружающей среды, так и ошибкой, возникшей во время деления клеток. Они возникают мутаций в генах, возникающих на протяжении жизни пациента, и называются приобретенными (соматическими).

Что такое мутация гена JAK2?

Это генетическая мутация, которая встречается примерно у 50% пациентов с миелофиброзом, у 95% пациентов с полицитемией вера и у 50% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией.

Что такое эссенциальная тромбоцитемия (тромбоцитоз, ЭТ)?

ЭТ возникает, когда костный мозг производит слишком много тромбоцитов, которые не работают должным образом, что может вызвать обильное кровотечение или тромбоз.

Как диагностируется ЭТ?

Критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для диагностики эссенциальной тромбоцитемии таковы:

анализ крови показывает устойчивое повышение уровня тромбоцитов;
образцы костного мозга (полученные путем биопсии), показывают повышенное количество клеток, образующих тромбоциты, и отсутствие других клеточных характеристик, которые могли бы указывать на иной тип МПЗ;
исключено наличие другого типа МПЗ или другого новообразования костного мозга;
исключено наличие специфической мутации V617F в гене Янус-киназа 2 (JAK2) либо подтверждено, что повышенное количество тромбоцитов не связано с дефицитом железа, удалением селезенки, воспалительным заболеванием или другим типом злокачественной опухоли.

Что такое истинная полицитемия или полицитемия вера (ПВ)?

Полицитемия вера возникает, когда костный мозг производит слишком много красных кровяных телец/эритроцитов, что также может привести к увеличению количества белых кровяных телец и тромбоцитов. Кровь становится более густой, замедляется ее приток к органам, и это не позволяет им получать достаточное количество кислорода. Густая кровь также повышает риск венозного или артериального тромбоза, что может стать причиной инсульта.

До 95% пациентов с ПВ имеют мутацию гена JAK2, который играет важную роль в производстве клеток крови. При этом вторичная полицитемия не является раком крови, поскольку повышенный уровень красных кровяных телец в таких случаях вызван не генетической мутацией, а другими факторами, например курением или обезвоживанием.

Каковы диагностические критерии ПВ?

Критерии ВОЗ для диагностики полицитемии вера включают основные (присутствуют примерно у 98% пациентов с ПВ) и второстепенные факторы. Основные критерии ‒ это определенные показатели уровня гемоглобина или гематокрита (объем эритроцитов) и наличие специфических мутаций в гене 2 (JAK2), включая мутацию V617F (более чем у 95% пациентов с ПВ) или менее распространенную мутацию ‒ экзон 12 (иногда присутствует у некоторых пациентов, не имеющих мутации V617F). Второстепенные критерии основаны на характеристиках костного мозга и уровне гормона в крови (эритропоэтина), который стимулирует стволовые клетки в костном мозге к производству эритроцитов. Постановка диагноза ПВ требует соответствия показателей крови двум основным и одному второстепенному критерию либо одному из основных (повышенный объем эритроцитов) и двух второстепенных критериев.

Какие методы лечения ПВ существуют?

Лекарства от ЭТ не существует, лечение направленно на устранение симптомов и снижение риска осложнений, связанных с ЭТ.

Первая цель терапии ‒ избежать тромботических и геморрагических (кровотечения) осложнений или снизить риск их повторного возникновения. Для этого необходимо по возможности исключить факторы риска заболеваний, не зависящих от ПВ: гипертония, ожирение, диабет, высокий уровень холестерина, а также риски, связанные с курением.

Лечение для снижения риска тромботических осложнений, характерных для ПВ, направлено на снижение концентрации эритроцитов, а затем на поддержание их на нормальном уровне. Флеботомия ‒ это процедура забора определенного количества крови через вену для снижения концентрации эритроцитов (гематокрита), которая повторяется в течение определенного времени до достижения целевого уровня, который далее регулярно контролируется.
Флеботомия применяется вместе с приемом аспирина в низких дозах, который снижает риск образования тромбов, подавляя выработку вещества, склеивающего тромбоциты.
В схемах лечения пациентов, которые плохо переносят эту процедуру или в анамнезе у которых есть тромботические осложнения, а также людей пожилого возраста могут быть использованы циторедуктивные средства ‒ препараты, уменьшающие избыточное количество клеток в периферической крови, например гидроксимочевина и пегилированный . В некоторых случаях может быть использован Бусульфан.

Безопасность и эффективность новых препаратов для лечения ЭТ, включая ингибиторы JAK2, в настоящее время оценивается в клинических испытаниях.

Что такое миелофиброз (МФ)?

Миелофиброз ‒ это заболевание, связанное с чрезмерным развитием фиброзной ткани костного мозга. При первичном миелофиброзе генетическая мутация в кровообразующей стволовой клетке нарушает производство организмом нормальных клеток крови, включая эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Нормальные клетки начинают заменяться аномальными, что приводит к нарушению функций здоровых клеток. В костном мозге возникают обширные рубцы, называемые фиброзом. Вторичный миелофиброз вызывается полицитемией вера или эссенциальной тромбоцитемией.

У пациентов с миелофиброзом наблюдается миелоидная метаплазия ‒ миелоидные (кровообразующие) ткани располагаются вне костного мозга (обычно в селезенке или печени). Это вызывает экстрамедуллярный гемопоэз ‒ производство незрелых клеток крови в органах вне костного мозга.

Как диагностируется МФ?

Миелофиброз часто диагностируется по увеличению селезенки и аномальным результатам анализов крови. Критерии ВОЗ для диагностики первичного миелофиброза включают три основных и четыре второстепенных показателя, которые определяются с помощью лабораторных анализов образцов костного мозга (полученных путем биопсии) и крови, а также физикального обследования.

Основные критерии ‒ наличие определенных типов и характеристик клеток, а также фиброз в костном мозге; исключение другого типа МПЗ или другого заболевания крови; специфическая мутация V617F в гене Janus kinase 2 (JAK2) (примерно у 65% пациентов с МФ) или другие менее распространенные генетические мутации или подтверждение того, что наблюдаемые явления в костном мозге не связаны с воспалительным заболеванием или другим типом злокачественной опухоли. Второстепенные критерии ‒ наличие незрелых клеток крови и специфических характеристик клеток крови при микроскопическом исследовании; анемия ‒ низкий уровень гемоглобина; повышение уровня белка лактатдегидрогеназы в крови, который может указывать на повреждение тканей; увеличение селезенки по результатам физического обследования. Для постановки диагноза МФ необходимо наличие всех трех основных критериев и двух из четырех второстепенных критериев.

Какие методы лечения МФ существуют?

Лечение МФ направлено в первую очередь на устранение симптомов и снижение риска осложнений заболевания.

В зависимости от уровня гемоглобина может быть начато лечение анемии. Лекарства, стимулирующие производство эритроцитов, такие как Дарбепоэтин и Эпоэтин альфа, могут использоваться у пациентов с анемией при отсутствии или незначительной спленомегалии (увеличения селезенки). Эти средства могут быть неэффективны, если для поддержания уровня гемоглобина требуется переливание крови или если уровень эндогенного белка организма, стимулирующего производство эритропоэтина (эритропоэтина), низок. Другие препараты, которые могут быть использованы для лечения анемии, включают кортикостероиды, андрогенную терапию (тестостерон, флуоксиместерон или Даназол) и иммуномодулирующие препараты (Талидомид или Леналидомид).

Спленомегалию можно лечить с помощью циторедуктивных препаратов, например гидроксимочевины. В некоторых случаях могут применяться Кладрибин, Бусульфан или Мелфалан. В тяжелых случаях, при отсутствии ответа на лекарственную терапию и других неконтролируемых признаках и симптомах МФ, возможна спленэктомия (хирургическое удаление селезенки). Как вариант может быть использовано облучение; однако его эффект является преходящим и длится в среднем 3‒6 месяцев.
Также для лечения МФ одобрен препарат Руксолитиниб, ингибирующий JAK2. Безопасность и эффективность других новых препаратов для лечения МФ, включая другие ингибиторы JAK2, в настоящее время оцениваются в клинических исследованиях Аллогенная трансплантация стволовых клеток () является единственно возможным методом излечения МФ.

Читайте также: