Обтурационная кишечная непроходимость - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Кишечная непроходимость - нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) - полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость - это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника, который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника, ушибах и гематомах живота, остром панкреатите, нефролитиазе и почечной колике, желчной колике, базальной пневмонии, плеврите, гемо- и пневмотораксе, переломах ребер, остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ, психической травмой, спинномозговой травмой, ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией, васкулитами), болезнью Гиршпрунга.

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи, завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической.

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

странгуляционую (заворот, ущемление, узлообразование)
обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
смешанную (спаечную непроходимость, инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника.

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению - острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит.

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота, задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия. Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе - ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки - ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы желудка и 12-перстной кишки, острого панкреатита и холецистита, почечной колики, внематочной беременности.

Лечение кишечной непроходимости

При подозрении на кишечную непроходимость производится экстренная госпитализация пациента в хирургический стационар. До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие, принимать слабительные препараты, выполнять промывание желудка.

При отсутствии перитонита в условиях стационара производят декомпрессию ЖКТ путем аспирации желудочно-кишечного содержимого через тонкий назогастральный зонд и постановки сифонной клизмы. При схваткообразных болях и выраженной перистальтике вводятся спазмолитические средства (атропин, платифиллин, дротаверин), при парезе кишечника - стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада. С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы. При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Непроходимость толстой кишки ( Толстокишечная непроходимость )

Непроходимость толстой кишки - это патологическое состояние, при котором вследствие механических или функциональных причин происходит нарушение прохождения пищи и жидкости по толстому кишечнику. Симптомами непроходимости являются резкая боль по ходу кишечника, рвота, тошнота, отсутствие дефекации и отхождения газов, неравномерное увеличение живота в размерах, нарушение общего состояния. Для диагностики используется общий осмотр, пальпация живота, обзорная рентгенография и компьютерная томография органов брюшной полости. Принципы лечения зависят от характера патологии и зачастую заключаются в резекции пораженного участка кишечника.

МКБ-10

Непроходимость толстой кишки является ургентным хирургическим состоянием, которое характеризуется нарушением пассажа пищи и воды по кишечному каналу. Данная патология составляет около 3,8% от всех состояний, входящих в понятие острого живота. Среди всех видов непроходимости кишечника доля толстокишечной непроходимости составляет около 35%. Несколько чаще заболевание регистрируется у пациентов пожилого возраста.

Опасность патологического процесса заключается в том, что при отсутствии адекватного лечения высока вероятность некротизирования стенки кишки и последующей перфорации, на фоне чего возникает перитонит, который требует срочного оперативного вмешательства для спасения жизни пациента. Изучением проблемы толстокишечной непроходимости занимаются специалисты в сфере абдоминальной хирургии, проктологии и гастроэнтерологии.

Причины

К непроходимости толстой кишки могут приводить различные врожденные факторы, такие как удлинение сегментов кишечника, аномалии развития (заворот кишки, болезнь Гиршпрунга). Из приобретенных причин, предрасполагающих к развитию данного патологического состояния, выделяют спаечную болезнь после операций на органах брюшной полости, опухоли толстого кишечника, инородные тела кишечника, грыжи живота, гельминтозы, желчнокаменную болезнь. Непроходимость толстой кишки возникает на фоне определенных предрасполагающих факторов под влиянием различных механизмов, к которым относят резкое увеличение внутрибрюшного давления, обильный прием пищи, повышенную физическую нагрузку.

Непроходимость толстой кишки может быть механической и функциональной (паралитической). Наиболее часто механическая непроходимость развивается при грыжах, толстокишечных спайках, воспалительных заболеваниях, каловых камнях, опухолях, завороте и инвагинации кишечника. В возрасте старше 60 лет в 93% случаев причиной данного патологического состояния являются злокачественные опухоли, которые растут в просвет кишки. Заворот кишечника занимает 4% от всех причин непроходимости толстой кишки. Все остальные патологические состояния приводят к механической непроходимости в 3% случаев.

Основными причинами паралитической непроходимости являются инфекции, поражающие нервную систему. Кроме того, к данному состоянию приводит прием препаратов, влияющих на тонус гладких мышц кишечника. Паралитическая кишечная непроходимость может развиться на фоне болезни Паркинсона - данный вариант непроходимости толстой кишки связан с мускульными и нервными расстройствами. На их фоне сокращения кишечника ослабляются или совсем прекращаются. В результате этого нарушается продвижение пищи по пищеварительной системе.

Симптомы непроходимости

Основными признаками непроходимости толстого кишечника являются периодические спастические боли в животе, рвота, тошнота, вздутие живота, запоры и задержка газов. Эти клинические проявления развиваются на фоне нормального общего состояния. Первым симптомом заболевания обычно является резкая боль в животе. Изначально боль ощущается только в каком-то определенном месте, затем распространяется на весь живот. При этом больной чувствует активные сокращения в кишечнике, которые сопровождаются резким бурлением в животе.

Патогномоничными симптомами патологии считаются рвота, задержка стула и газов. На фоне кишечной непроходимости состояние больного может резко ухудшаться. Пациент бледнеет и покрывается холодным потом. При объективном осмотре отмечается асимметричное вздутие живота. При возникновении подобных симптомов необходима экстренная госпитализация, так как для лечения непроходимости толстой кишки в основном используется ургентное оперативное лечение.

Осложнения

Если вовремя не провести адекватное лечение, при непроходимости толстой кишки могут возникать серьезные осложнения, которые угрожают жизни больного. В частности, на фоне патологии возможно некротизирование пораженного сегмента кишки. Данное патологическое состояние возникает из-за нарушения кровотока в сосудах брюшной полости; в результате происходит гибель тканей кишечника, что приводит к перфорации толстой кишки и развитию воспаления брюшины (перитонита). Если при перитоните не провести своевременное оперативное вмешательство, заболевание заканчивается смертью пациента.

Диагностика непроходимости толстой кишки основывается на клинических и инструментальных методах исследований. При осмотре и пальпации живота выявляются выпячивания и вздутие передней брюшной стенки. Из инструментальных методов наиболее распространенной и доступной является рентгенография брюшной полости. Более информативна компьютерная томография. Оба эти метода позволяют четко определить вид непроходимости толстой кишки. В частности, они дают возможность отличить паралитическую непроходимость от механической. Кроме того, рентгенологические методы исследования позволяют уточнить степень поражения кишечника. При помощи этих диагностических методик врач может отличить полную непроходимость от частичной.

Лабораторные методы исследования играют вспомогательную роль в диагностике толстокишечной непроходимости. При развитии осложнений, таких как прободение и перитонит, в крови отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ и палочкоядерный сдвиг влево. Эти изменения свидетельствуют о развитии выраженного воспалительно-некротического процесса.

Принципы терапии зависят от характера непроходимости толстой кишки и причины, которая ее вызвала. В любом случае лечение данного заболевания проводится в условиях стационара. При механической непроходимости толстой кишки частичного характера, когда часть пищи и жидкости может продвигаться по кишечнику, длительного пребывания в стационаре не потребуется. Таким пациентам рекомендована низковолокнистая диета, в которую входят пищевые продукты, не замедляющие пищеварение. Однако, если частичная непроходимость толстой кишки не купируется самостоятельно на фоне коррекции питания, то для ее разрешения может потребоваться хирургическое лечение. Оно заключается в резекции пораженной части кишечника с дальнейшей реконструкцией непрерывности кишки.

При полной механической непроходимости толстой кишки ее содержимое не может продвигаться по пищеварительному тракту. Поэтому для лечения используются оперативные вмешательства. Объем операции зависит от конкретной ситуации, степени поражения кишечника, локализации патологического процесса. Чаще всего хирурги проводят резекцию некротизированного сегмента кишечника и выполняют пластику толстой кишки.

Паралитическая, или функциональная непроходимость толстой кишки в большинстве случаев является состоянием, которое может разрешиться через некоторое время. Однако, если симптомы заболевания не проходят, для лечения используется медикаментозная терапия, направленная на стимуляцию сокращения гладкой мускулатуры кишечника и улучшение нервно-мышечной проводимости. Эти препараты обеспечивают нормальное продвижение пищи и жидкости по пищеварительному тракту.

Одним из наиболее эффективных препаратов для терапии данного патологического состояния является неостигмин. Лечение паралитической непроходимости толстой кишки может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. При этом основной упор делается на терапию патологического состояния, которое привело к возникновению непроходимости. Если нарушение проходимости толстого кишечника было вызвано приемом определенных лекарственных препаратов, то их необходимо срочно отменить.

При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз механической непроходимости толстой кишки в основном благоприятный. Исключение составляют случаи, когда патологическое состояние было вызвано раком толстой кишки, который уже дал отдаленные метастазы в другие органы. Паралитическая толстокишечная непроходимость при условии адекватного лечения имеет, как правило, благоприятный прогноз. Для ее профилактики больным старше 60 лет необходимо проводить обследование кишечника у врача-проктолога на предмет наличия опухолей или другой патологии, которая может стать причиной нарушения кишечной проходимости.

3. Современное состояние вопросов диагностики, тактики и методов хирургического лечения толстокишечной непроходимости / Буянов В.М., Маскин С.С. // Анналы хирургии − 1998 - № 1

Инвагинация кишечника - симптомы и лечение

Что такое инвагинация кишечника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чепрасова Владимира Дмитриевича, детского хирурга со стажем в 6 лет.

Над статьей доктора Чепрасова Владимира Дмитриевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Инвагинация кишечника — это внедрение одной части кишки в другую, в результате которого развивается кишечная непроходимость.

Данное заболевание является комбинированным видом механической непроходимости,так как оно сочетает в себе элементы обтурации (закрытия просвета кишки инвагинатом) и странгуляции (сдавления сосудов, питающих кишку).

Чаще всего к причинам возникновения инвагинации кишечника относят:

возрастные особенности соединительной ткани у младенцев (крайне подвижный купол слепой кишки и недостаточность илеоцекального клапана, отделяющего тонкую кишку от толстой);
незрелость нервной системы, которая просто даёт сбой — нарушается баланс между сокращениями продольных и круговых мышц кишки, а также возникает спазм вышележащего и парез (полное расслабление) нижележащего отдела кишки.

Дополнительными факторами риска могут стать:

вирусные и кишечные инфекции;
усиленная моторика (например, в ответ на приём слабительных);
кишечная форма аллергии;
муковисцидоз;
туберкулёз брюшины и кишечника.

Также есть предположение, что инвагинацию кишечника может провоцировать именно аденовирусная или ротавирусная инфекция. [2] [3] Они поражают сначала Пейеровы бляшки кишечника, а затем мезентериальные лимфоузлы (лимфоузлы брыжейки тонкой кишки), где происходит размножение вируса. Этот тезис правильнее соотнести с большинством вирусных инфекций, например, с семейством пикорновирусов (вирус Коксаки, энтеровирусы).

Инвагинация кишечника встречается у абсолютно здоровых младенцев в возрасте 4-9 месяцев и является основной причиной кишечной непроходимости (в 85-90% случаев). [1]

У детей старшего возраста эта патология проявляется реже и часто имеет органическое происхождение:

эмбриональные спайки Лейна (мембрана Джексона);
энтероптоз — расположение петлей кишечника ниже нормы;
дивертикул Меккеля — врождённая аномалия подвздошной кишки;
полипы толстой кишки;
кишечные удвоения;
болезнь Геноха (геморрагический васкулит);
гиперплазия (увеличение) лимфоидной ткани;
новообразования, в том числе злокачественные.

Мальчики страдают данной патологией чаще девочек почти в два раза.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы инвагинации кишечника

Проявления инвагинации зависят от её вида и продолжительности нарушения. К основным симптомам можно отнести:

боль в животе;
плач, беспокойство;
отказ от еды;
рвоту;
выделение из заднего прохода розоватой слизи — симптом "малинового желе".

Заболевание начинается всегда внезапно с выраженного беспокойства, плача и болей в животе: ребёнок поджимает ножки, плачет, отказывается от пищи, игр и предлагаемых предметов. Так же неожиданно боли прекращаются, и ребёнок даже может продолжить играть, принимать пищу, но через некоторое время приступ повторяется.

Такой волнообразный характер болей объясняется движением волны кишечной перистальтики: при сокращении круговых мышц влагалища (ущемляющей части) инвагината в стенке (ущемлённой части) инвагината возникает гипоксия, вследствие чего появляется боль. На данном этапе возможна одно- или двукратная рвота рефлекторного характера (на высоте болевого синдрома). У ребёнка может быть нормальный стул, температура, как правило, не поднимается.

Если в период первых приступов ребёнок останется без квалифицированной медицинской помощи, то процесс инвагинации будет развиваться дальше:

интервалы между "схватками" будут всё короче;
боль постепенно станет постоянной;
ребёнок будет бледным, истощённым, плаксивым, адинамичным, станет отказываться от пищи и игр;
возникнет рвота, которая принесёт кратковременное облегчение или вовсе не облегчит состояние.

ВАЖНО: через некоторое время после приступов вид и поведение ребёнка не будут соответствовать слабому болевому синдрому — такое состояние следует расценивать как крайне тяжёлое, так как при отмирании стенки кишки боль прекращается, а патологический процесс прогрессирует. На этом этапе важным симптомом будет выделение из заднего прохода слизи, окрашенной в розовый цвет. Этот специфичный признак обнаруживается:

в 70% случаев в первые 12 часов от начала заболевания (причём в 40% случаев — спустя 4 часа);
в 30% случаев спустя 12 часов после начала заболевания.

В некоторых случаях симптом "малинового желе" не возникает ни в один из периодов болезни. В основном такое бывает в случае слепо-ободочной формы инвагинации. Это связано с отсутствием ущемления и преобладанием закрытия просвета кишки инвагинатом.

Проявления заболевания при слепо-ободочной и толстокишечной формах инвагинации невыразительны:

нет выраженного беспокойства;
приступы боли в животе становятся менее интенсивными и протекают с длительными "светлыми" промежуткам;
рвота возникает только у 20-25% маленьких пациентов.

Патогенез инвагинации кишечника

Инвагинация кишечника чаще всего представляет собой внедрение проксимальной (ближней) части кишки в дистальную (дальнюю). По сути, это нарушение одновременно является и ущемлением части кишки, и закупоркой кишечной трубки, которые в дальнейшем становятся причиной патологических изменений в стенке кишки.

Механизм внедрения одной кишки в другую

В стенке кишки есть Мейсснерово и Ауэрбахово нервные сплетения [5] [6] , которые отвечают за то, чтобы мышцы кишки сокращались и расслаблялись. При введении в пищу незнакомого продукта — прикорма (например, фруктового сока или нового пюре) — происходит раздражение стенок кишки и вышеописанных нервных сплетений. В результате этого возникает спазм вышележащего отдела и парез (расслабление, невозможность сократиться) нижележащего отдела, которые в совокупности дают старт формированию инвагината: под воздействием спастических сокращений стенка кишки постепенно начинает втягиваться в её просвет.

Поскольку вместе с кишечной стенкой внедряется и её питающая часть — брыжейка — возникает замедление и полная остановка кровотока в венозном русле кишки, т. е. венозный стаз. В итоге данные процессы приводят к отёку, артериальной ишемии стенки и отмиранию поражённой кишки. Поэтому крайне важно вовремя распознать нарушения и обратиться к врачу.

Классификация и стадии развития инвагинации кишечника

Инвагинация может образоваться на любом отрезке кишечника. По классификации J. Waldschmidt (1990), обычно выделяют три анатомических вида инвагинации кишечника:

илеоцекальная — внедрение тонкой кишки в ободочную (встречается в 94% случаев);
тонко-тонкокишечная — внедрение тонкой кишки в тонкую (встречается в 5% случаев);
толсто-толстокишечная — внедрение толстой кишки в толстую (встречается в 1% случаев).

Илеоцекальная инвагинация, в свою очередь, можно разделить на два подвида:

слепо-ободочная инвагинация — внедрение слепой кишки в восходящую ободочную ("головка" инвагината — слепая кишка);
подвздошно-ободочная инвагинация — внедрение подвздошной кишки в восходящую ободочную через Баугиневу заслонку ("головка" инвагината — подвздошная кишка).

По направлению внедрения инвагината выделяют два типа инвагинации:

нисходящая инвагинация — вышележащий участок входит в нижележащий (встречается редко);
восходящая инвагинация — нижележащая часть кишки входит в вышележащую.

Инвагинация может протекать по трём клиническим типам:

острое течение (в 98,8% случаев) — внедрение кишок, возникающее впервые, с характерным острым началом, сопровождающееся явными проявлениями кишечной непроходимости;
рецидивирующее течение (в 0,7% случаев) — повторное внедрение кишок с острым началом;
хроническое течение (в 0,5% случаев) — длительное внедрение кишок, при котором признаки клинической непроходимости выражены слабо.

Осложнения инвагинации кишечника

При длительном закрытии просвета кишки и закупорки сосудов возникнет кишечная непроходимость, а затем некроз (отмирание) стенки ущемлённой кишки. Некроз стенки ущемленной кишки может наступить через:

6-12 часов при подвздошно-ободочной инвагинации;
12-24 часа при тонкокишечной инвагинации;
36-48 часов при толстокишечной инвагинации.

Этот процесс в дальнейшем способен привести к перфорации — образованию отверстия в кишечнике.

Некроз и перфорация кишечника могут стать причиной развития перитонита. На это осложнение будут указывать такие симптомы, как:

выраженный болевой синдром;
сначала беспокойство, а потом полное безразличие ребёнка;
вздутие живота;
отсутствие отхождения газов и стула;
выраженное ухудшение общего состояния.

Однако наличие отверстия в кишке редко приводит к развитию перитонита, так как ущемленная и уже некротизированная кишка находится внутри другой здоровой кишки.

Диагностика инвагинации кишечника

Диагностика инвагинации кишечника не вызывает трудностей и включает в себя осмотр, который производится детским хирургом, и инструментальное обследование.

Золотым стандартом считается проведение ультразвукового исследования (сонографии) органов брюшной полости, так как оно является неинвазивным, быстрым, безопасным, безболезненным и высоко информативным методом. [9] [10] При помощи сонографии можно диагностировать инвагинат не только на типичных, но и на атипичных участках кишечника, что повышает точность установления и верификации диагноза.

В момент УЗ-исследования врач может определить один из симптомов:

симптом мишени (за счёт внедрения одной кишки в другую инвагинат на срезе выглядит как мишень);
симптом "почки с завоздушенным центром".

При осмотре хирург прощупывает живот пациента. Таким образом он может обнаружить характерный симптом слепо-ободочной инвагинации (симптом Данса) — "исчезновение" купола слепой кишки и выявление как бы пустой области правой подвздошной ямки. Дополнительным признаком может быть пальпаторное определение инвагината в брюшной полости в качестве дополнительного образования.

Очень важно произвести ректальное пальцевое исследование. Оно может быть очень информативным, так как с его помощью выявляются такие признаки инвагинации, как:

расслабленные сфинктеры ануса — симптом Гиршпрунга;
пальпируемая головка инвагината (при его расположении в сигмовидной кишке);
эвагинация — выпадение головки инварианта через атоничные сфинкстеры ануса (возникает в тяжёлых случаях при толстокишечной инвагинации).

Также необходимо произвести осмотр содержимого прямой кишки и вышележащих отделов: при инвагинации можно обнаружить слизь малиновой окраски и кровь.

Дополнительными методами могут служить рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и ирригография.

Лечение инвагинации кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. [7] Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен. Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию.

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

восстановить водно-электролитный баланс;
снизить гипертермию;
улучшить микроциркуляцию;
как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. [8] Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований. [11] [12] [13] [14] [15]

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна. [8]

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

наличие перитонита и верифицированного диагноза "Инвагинация кишечника";
более 24-48 часов с момента начала заболевания;
отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Прогноз. Профилактика

В случае своевременного обращения за медицинской помощью и вовремя проведённого лечения прогноз благоприятный. Скорее всего, о данной проблеме через 1-2 года родители (а уж ребёнок и подавно) не вспомнят, так как последствий никаких нет.

Обычно после пневмодезинвагинации требуется, чтобы ребёнок находился в стационаре в течение 24 часов. Однако если инвагинация кишечника произошла на фоне, например, кишечной инфекции, то необходимо пройти курс стационарного лечения по поводу заболевания, которое привело к инвагинации, так как не устранив проблему можно спровоцировать рецидив инвагинации.

В тяжёлых случаях с некрозом кишки выполняется удаление отмершего участка и производится наложение кишечной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку и формирование противоестественного ануса). В этой ситуации прогноз будет зависеть от тяжести исходного и послеоперационного состояния и тяжести септического процесса.

Специфической профилактики инвагинации кишечника не существует, так как её причины обусловлены детским возрастом. Однако снизить риск возникновения данной патологии может правильное введение прикорма. [8]

Обтурационная кишечная непроходимость

Обтурационная кишечная непроходимость - расстройство пассажа содержимого по кишечнику, не связанное со сдавлением брыжейки, возникшее в результате радикального или частичного перекрытия просвета кишечной трубки в силу различных приобретенных (реже врожденных) факторов. Клиническая картина, в зависимости от причины непроходимости, может иметь свои отличительные черты; для всех видов обтурационной непроходимости характерны спазматические боли в животе, отсутствие стула и газов, вздутие живота, рвота. В диагностике используют рентгенологическое и ультразвуковое исследование, эндоскопию. Лечение также зависит от причинных факторов; чаще всего непроходимость устраняется оперативным путем.

Обтурационная кишечная непроходимость - одна из разновидностей механической кишечной непроходимости, обусловленная возникновением эндо- или экзоинтестинальной помехи продвижению содержимого кишечника. Причины обтурационной непроходимости могут быть самыми разнообразными, но все они вызывают сужение кишечной трубки либо за счет перекрытия ее просвета изнутри, либо за счет сдавления кишечника извне.

Особенность обтурационного илеуса в том, что его клинические проявления могут развиваться постепенно, а могут манифестировать бурной и выраженной симптоматикой. Чаще всего обтурация кишечника возникает у пожилых пациентов, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии, так как наиболее значимые причины этой патологии - рак толстого кишечника, копростаз, спаечная болезнь.

К перекрытию просвета кишечника могут приводить самые различные причины:

Опухоли. Доброкачественные опухоли тонкого кишечника, рак тонкой и толстой кишки растут в просвет кишечной трубки, постепенно затрудняют пассаж содержимого и в конечном итоге приводят к полной механической непроходимости кишечника. Опухолевые поражения диагностируются в 10% случаев обтурационной кишечной непроходимости. Подобный патогенез имеет и обтурация, вызванная инородным телом кишечника, только в этой ситуации клиника непроходимости будет острой.
Каловые камни. У пожилых пациентов, страдающих запорами, кишечная непроходимость часто бывает обусловлена копростазом - из-за длительного застоя кишечного содержимого вода всасывается через кишечную стенку, каловые массы значительно уплотняются, что приводит к формированию копролитов - каловых камней. Копролиты чаще всего обтурируют дистальные отделы толстого кишечника - диаметр сигмовидной кишки меньше, чем ободочной.
Желчные конкременты. Нередкой причиной обтурационной кишечной непроходимости являются желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит. Камни желчного пузыря больших размеров приводят к образованию пролежней пузырной стенки, из-за чего в дальнейшем формируются свищевые ходы между желчным пузырем и кишечником (чаще с ДПК и поперечно-ободочной кишкой). По такому ходу камень размером 3-4 см может мигрировать в просвет кишки и вызвать ее обтурацию, преимущественно в дистальном отделе подвздошной кишки (это наиболее тонкая часть кишечника). Известны случаи, когда большой камень попадал в кишечник через желчные ходы.
Прочие причины. Более редкими причинами обтурации кишки являются аскаридоз (просвет кишечника перекрывается клубком аскарид), воспалительные стриктуры кишки, опухоли брыжейки и женских половых органов, аберрантные сосуды, врожденные аномалии развития кишечника.

К смешанным формам кишечной непроходимости относят инвагинацию, спаечную непроходимость - при этих состояниях наблюдается как обтурационная, так и странгуляционная непроходимость кишечника.

Симптомы

В клинике обтурационной кишечной непроходимости выделяют общие симптомы, присущие любой этиологической форме этого заболевания, и частные (возникают при определенных причинах непроходимости). К общим симптомам относят спастические боли в животе; усиленную перистальтику в начале заболевания и полное ее исчезновение на поздних стадиях; рвоту; отсутствие отхождения кала и газов. Особенностью обтурационной кишечной непроходимости является то, что иногда от начала заболевания до появления первых признаков может пройти несколько дней.

Боль обычно является самым ранним признаком кишечной непроходимости. Боли при обтурационном илеусе обычно схваткообразные, появляются внезапно, имеют волнообразный характер. На высоте приступа пациент может характеризовать боль как невыносимую. Вместе с появлением боли начинает усиливаться перистальтика кишечной стенки - кишка пытается преодолеть возникшее препятствие. С течением времени нервно-мышечный аппарат кишечной стенки истощается, перистальтика начинает ослабевать, а затем полностью исчезает.

Вместе с исчезновением перистальтики у пациента обычно начинается рвота. Характер рвотных масс зависит от уровня непроходимости - если препятствие расположено в верхних отделах ЖКТ, то в рвотных массах будет содержаться съеденная пища, желудочный сок, желчь. При более низкой обтурации кишечника рвота постепенно принимает каловый характер, неприятный запах. Если обтурация произошла на уровне толстого кишечника, рвоты может и не быть. Развивается парез кишечника, отмечается выраженное вздутие живота. При высокой кишечной непроходимости на начальных этапах еще могут отходить газы и кал, а на поздних стадиях и при низком уровне обтурационной кишечной непроходимости кал и газы не отходят.

Особенности течения отдельных форм

Обтурационная непроходимость, вызванная опухолью кишечника, обычно развивается исподволь, постепенно. На фоне общего истощения, интоксикации, анемии у пациента появляется вздутие живота, непостоянные схваткообразные боли. В течении заболевания имеются периоды просветления. Парез кишечника, развивающийся на фоне опухолевой обтурации, приводит к перераздутию кишки, из-за чего нарушается кровоснабжение ее стенки, формируются язвы и некрозы. Иногда первым проявлением опухоли кишечника и обтурационной кишечной непроходимости может быть кишечное кровотечение.

Имеет свои особенности и обтурационная непроходимость, вызванная аномальным ходом брыжеечной артерии. Такой вид обтурации кишки чаще проявляется в молодом возрасте. Во время приема пищи происходит опускание и сдавление тонкой кишки между аберрантной брыжеечной артерией и позвоночником. Возникает сильная спастическая боль в животе, рефлекторная рвота. Значительное облегчение наступает в коленно-локтевом положении, в котором артерия опускается вниз и перестает сдавливать кишечник. Заболевание может иметь волнообразное течение.

Желчные камни являются причиной обтурационной кишечной непроходимости не более чем в 2% случаев. Клиника заболевания обычно обусловлена не только попаданием большого камня в кишку, но и рефлекторным спазмом кишечной стенки. Учитывая тот факт, что обычно обтурация происходит в наиболее тонком отделе кишечника, возникает полная кишечная непроходимость. Заболевание протекает очень бурно, с сильными схваткообразными болями и многократной рвотой с примесью желчи.

Каловые камни вызывают обтурацию толстого кишечника у пожилых людей, имеющих сопутствующую патологию (запоры, атония кишечной стенки и т. д.). Клиника непроходимости в этом случае обычно острая, проявляется сильными спазматическими болями в животе, выраженным вздутием, отсутствием отхождения газов и кала. Характерным признаком является перераздутая, пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Иногда каловые камни могут отходить самостоятельно, но следует помнить о том, что они часто вызывают пролежни кишечной стенки, и у пациента в последующем может развиться перфорация кишечника и перитонит.

КТ ОБП C+. Резкое расширение петель подвздошной кишки (красная стрелка) вследствие резкого сужения просвета слепой кишки опухолью (синяя стрелка).

На сегодняшний день разработано множество методов диагностики непроходимости кишечника. Наиболее простыми и доступными из них являются различные рентгенологические методики. При подозрении на обтурационную кишечную непроходимость проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой могут быть видны чаши Клойбера, горизонтальные уровни жидкости и арки воздуха. Эти рентгенологические признаки могут появиться в течение нескольких часов от начала заболевания. При необходимости может быть проведена прицельная рентгенография желудка и ДПК (при подозрении на инородное тело, желчные камни в начальных отделах кишки, аберрантную брыжеечную артерию), снимки в горизонтальной и латеропозиции, на правом или левом боку.

Если явных признаков непроходимости выявлено не будет, рекомендуется провести рентгенологическое исследование с использованием контраста (рентгенографию пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригографию). Контрастирование обычно позволяет точно установить локализацию и уровень непроходимости кишечника.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости дают возможность выявить точную причину обтурационной кишечной непроходимости, оценить состояние внутренних органов и их кровоснабжение, наличие перитонита. Эти исследования позволят визуализировать камни, инородные тела, опухоль.

Для более точной диагностики понадобится консультация врача-эндоскописта. Эндоскопическое исследование помогает не только визуализировть пораженный отдел кишечника и точно выявить причину обтурации, но в ряде случаев провести лечебные мероприятия. Особенно актуально эндоскопическое исследование при обтурации копролитами - во время колоноскопии можно попытаться удалить каловый камень, либо размыть его водой и устранить непроходимость кишечника консервативными методами. Если данный метод окажется эффективным, в дальнейшем пациенту следует провести анализ кала на скрытую кровь для исключения пролежней и перфораций кишечной стенки.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости

Лечение обтурационной кишечной непроходимости предполагает устранение причины этой патологии. При наличии опухолевого процесса лечение обычно комбинированное, может включать химио- и лучевую терапию, резекционное оперативное вмешательство. Объем операции зависит от вида опухоли и стадии онкологического процесса. Удаление доброкачественной опухоли тонкого кишечника обычно сопровождается полным восстановлением проходимости ЖКТ, однако в некоторых случаях может потребовать резекции кишки с наложением межкишечного анастомоза. Злокачественные опухоли обычно требуют наложения энтеростомы.

Оперативное удаление инородного тела тонкого кишечника может производиться как в процессе полостной операции, так и эндоскопически. Удаление желчных камней осуществляется дистальнее места их локализации. Радикальная операция холецистэктомии обычно производится позже, после стабилизации состояния пациента. Если обтурация была обусловлена аскаридозом, проводится энтеротомия и извлечение паразитов с последующим ушиванием стенки кишечника. Копростаз также можно попытаться устранить консервативными и эндоскопическими методами. В случае их неудачи проводится хирургическая операция, часто заканчивающаяся выведением противоестественного заднего прохода.

Прогноз заболевания напрямую зависит от его причины и осложнений кишечной непроходимости. Если у пациента нет перфорации кишечника, перитонита и кишечного кровотечения, прогноз более благоприятный. Специфической профилактики обтурационной кишечной непроходимости не существует. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и устранении причин этого заболевания.

Перфорация толстой кишки — симптомы, диагностика, лечение

Запись опубликована: 04.08.2021
Reading time: 6 минут чтения

Перфорацией называют отверстие в стенке толстой кишки. Причиной патологии могут быть дивертикулит, травма, закупорка просвета опухолью. Проявляется перфорация болью в животе, тошнотой, рвотой, плохим самочувствием.

Поскольку прободение обычно возникает во время другого заболевания толстой кишки, может потребоваться некоторое время, чтобы заподозрить эту патологию. Из-за задержки с диагностикой содержимое кишки может просочиться в брюшную полость и при отсутствии медицинской помощи привести к опасным состояниям: ограниченному или разлитому перитониту, а затем к сепсису.

Перфорация кишечника - это отверстие в толстой или в тонкой кишке. Другие названия этого состояния — прободение, разрыв кишечника. Отверстие (разрез, разрыв, прокол) позволяет кишечному содержимому попадать в брюшную полость.

Кишечное содержимое из нижних отделов тонкой кишки и толстой кишки содержит бактерии. Внутри брюшной полости имеется серозная оболочка, полностью закрывающая область между диафрагмой и тазом. Когда бактерии попадают в это замкнутое пространство развивается перитонит.

Перфорация толстой кишки - заболевание с тяжелыми последствиями. Симптомы зависят от причины перфорации, размера свища, содержимого кишечника, местных и общих защитных свойств организма. Перфорация желудочно-кишечного тракта приводит к острым абдоминальным проявлениям, чаще всего выражающимся в виде разлитого или ограниченного перитонита.

Основные причины перфорации - рак прямой кишки и осложненный дивертикулит. В настоящее время большой проблемой являются кишечные свищи после хирургической резекции и в результате ятрогенных осложнений. Основной принцип ведения больного в таких случаях — немедленная диагностика и раннее лечение, включая экстренное вскрытие брюшной полости (лапаротомию) для устранения источника инфекции.

Перфорация кишечника

Существует три основных причины перфорации кишки:

Разрушение кишечной стенки из-за инфекции, воспаления или болезни;
Повышенное давление внутри кишки, ослабляющее ее стенку;
Травма или прямое повреждение стенки.

Самая частая форма травмы - это случайное повреждение кишечника во время абдоминальной хирургии. Иногда порез очевиден, и хирург исправляет его во время вмешательства. В других случаях может остаться незамеченным, пока симптомы не появятся после операции. Перфорация после операции на кишечнике также может произойти, когда швы или скобки не удерживают рану закрытой.

Другие формы травмы включают:

сильный удар в живот;
ножевое или огнестрельное ранение;
проглатывание постороннего предмета или едкого агента.

Причины, которые приводят к повреждению, ослаблению стенок толстой кишки и увеличивают риск перфорации:

раковая опухоль (с окклюзией кишки и без);
непроходимость толстой кишки;
перфорация дивертикула;
дивертикулит;
язвенный колит;
болезнь Крона;
токсический мегаколон;
ишемия и некроз кишки;
ущемленная грыжа, которая может привести к ухудшению кровотока в кишечнике;
потеря или плохой приток крови из-за закупорки артерии;
аппендицит.

Опухоли толстой кишки могут протекать в виде острых патологий, в основном перфорации и/или обструкции. Острые симптомы появляются в более 15% случаев, а смертность превышает обычно 10%, достигает даже больше, чем 30% в группах больных с неблагоприятным течением болезни. Перфорация стенки кишки может развиваться в пределах опухоли или чуть выше при максимальном ее растяжении из-за обструктивной непроходимости.

Симптомы перфорации толстой кишки имеют или ограниченный характер или разлитой в ходе воспаления брюшины.

Местные симптомы в основном зависят от причины перфорации, фазы воспаления и местных защитных механизмов. К типичным симптомам относятся: боли в животе/болезненность, повышенный мышечный тонус, симптом “мышечной защиты”, паралич перистальтики.

Они проявляются одновременно, однако, их выраженность, может быть разнообразной, в основном за счет прогресса заболевания, лечения и индивидуальной чувствительности на болевые раздражители. В случае возникновения абсцесса толстой кишки или ракового воспаления симптомы имеют ограниченный характер, они менее интенсивные. Их проявление зависит от его размера и от того, в какой части расположен абсцесс относительно окружающих органов, тканей и оболочек.

Во всех случаях основной симптом общего воспаления брюшины из-за прободения кишки — сильная боль в определенной части живота. Правда,она может быть и без локализации. Боль быстро нарастает, ее становится трудно терпеть.

Первоначально она может быть периодической, в конечном счете становится постоянной и усиливается при любом движении. Больные с развитым воспалением брюшины, как правило, стараются лежать неподвижно на спине или на боку. Это немного снижает дискомфорт. Боль может отдавать в спину или плечи. Боли чаще всего сопутствуют рвота или тошнота.

повышение температуры тела (обычно выше 38°C);
озноб;
слабость;
головокружение;
ускоренное сердцебиение;
снижение АД (ниже 90 мм рт. ст.);
бледная, прохладная, иногда неестественно потная кожа.

Сепсис может быть смертельным. Если одновременно наблюдается более трех или четырех из этих симптомов, особенно если недавно поставили диагноз острый дивертикулит или недавно была операция на толстой кишке, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Развитие воспаления брюшины сопровождает задержка газов и стула. Больной возбужден, дыхание частое, свистящее. В развернутой стадии заболевания лицо имеет характерный вид, заостренные черты лица (лицо Гиппократа). Могут появиться нарушение сознания, кожа приобретает серый оттенок, часто с желтоватым цветом. Язык сухой, покрыт налетом. Появляется олигурия или даже анурия.

Симптомы септического шока довольно характерные:

температура, как правило, составляет выше 38,5°C, но может быть и значительно более низкая, даже ниже 35°C;
сердцебиение выше 90 ударов в минуту,
ЧДД более 20 вдохов в минуту;
давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) ниже 32 мм рт. ст.;
лейкоцитоз выше 12,0 × 109/л, реже ниже 4,0 × 109/л, более 10% молодых форм в лейкоцитарной формуле;
систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., несмотря на надлежащее лечение.

Перфорация толстой кишки требует неотложной медицинской помощи. Если ее не лечить, это может быстро привести к сепсису, отказу органов, шоку и даже смерти. При сепсисе время имеет самое важное значение, потому что риск смерти увеличивается с каждым часом отсрочки лечения. Фактически, сепсис убивает до 30% своих жертв. Это особенно опасно для пожилых людей, маленьких детей и людей с хроническими заболеваниями.

К счастью, операция по восстановлению перфорированной толстой кишки в большинстве случаев бывает успешной. Но при быстрой диагностике и своевременной помощи.

Бактериология воспаления брюшины

Тип инфекционного агента жидкости из брюшной полости при перфорации толстой кишки зависит от положения источника инфекции, продолжительности острых симптомов. Также способов и продолжительности лечения заболеваний толстой кишки.

В основном инфекция смешанная (возникают более чем в 50% случаев). Выделяются по крайней мере, два, а чаще три-пять патогенов.

Из микроорганизмов, необходимо отметить аэробные грамотрицательные бактерии (изолированы в 47-68%). Чаще всего Escherichia coli, редко Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Proteus. В странах третьего мира Salmonella typhimurium (брюшной тиф).

Присутствие грамположительных бактерий подтверждает воспаление брюшины по причине прободения толстой кишки примерно у 50%, в том числе пролеченных. Чаще всего высевают стрептококк, реже - энтерококки. Также во многих случаях (почти в 50% исследований) выращиваются анаэробные микроорганизмы Bacteroides fragili, Clostridium и грибы Candida albicans и другие.

Одиночный возбудитель встречается гораздо реже (в 20-40%). Такими бактериями чаще всего являются: Streptococcus, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa, Proteus, из анаэробных патогенов - Bacteroides fragilis.

У пациентов, получающих длительное лечение в отделениях стационара, причиной становятся суперинфекции, в основном, за счет грибков (чаще всего Candida albicans), а также бактерий из ЖКТ и с кожи.

Знание возбудителя инфекции, ставшей причиной прободения толстой кишки, позволяет максимально эффективно подобрать антибактериальное лечение.

Диагностика в случаях подозрения перфорации толстой кишки должна быть быстрой и точной.

Проктолог оценивает общее состояние пациента и жалобы. Особое внимание уделяется начальным симптомам, их характеру, времени появления и местоположению. Важно понимать интенсивность, локализацию боли и ее характер.

В диагностике перфорации кишки используется клиническое обследование, лабораторные анализы, рентгенологические исследования, в том числе УЗИ, рентген, КТ и эндоскопия. Современная диагностика располагает малоинвазивными процедурами, например, диагностическая пункция под контролем УЗИ и лапароскопия.

Лабораторные исследования. Основой является определение количества лейкоцитов. Характерен высокий уровень лейкоцитов, как правило, более 12 000/мм3, возможна лейкопения ниже 4000/мм3. Определяется концентрация СРБ, прокальцитонина и активность лактатдегидрогеназы. Характерно наличие гипергликемии, гиперхолестеринемии, тромбоцитопении, снижения концентрации белка и альбумина. Необходимо выполнить исследования концентрации электролитов, мочевины, креатинина, а также анализы крови для оценки функции почек и дыхательной системы.
Визуальные исследования. Основные методы, используемые в диагностике воспаления брюшины — УЗИ и КТ. Однако основным классическим исследованием, используемым на протяжении многих лет, является рентгенография грудной клетки и брюшной полости. Рентген грудной клетки позволяет определить наличие экссудата или жидкости в плевральной полости. Важно также определить подъем диафрагмы с ограничением ее подвижности.

На обзорном снимке брюшной полости в положении стоя выявляется наличие свободного газа под диафрагмой, а также уровни жидкости в петлях кишечника. При подозрении на свищ, в т.ч. после операции исследование проводят с использованием растворимого контраста. Контраст можно вводить как через прямую кишку, так и через трубку в брюшную полость. Определение размера и места свища влияет на выбор способа лечения (консервативного или оперативного).

При УЗИ живота выявляют наличие свободной жидкости в брюшной полости во всех случаях, если ее объем составляет не менее 400-500 мл. Жидкость высокой плотности. В зависимости от причины заболевания в части случаев определяется:

местное утолщение измененного участка кишки или другой части ЖКТ с наличием резервуара;
скопления фибрина,
инфильтрация окружающих тканей.

При КТ также выявляется жидкость (любой объем). Воспаление брюшины сопровождает изображение „туманной брыжейки”. Оно заключается в помутнении жира и генерализованном отеке брыжейки.

перитонит, вызванный другими причинами, например, туберкулезный или криптогенный. отсутствует воздух при визуальных исследованиях;
энтероколит; нет прекращения перистальтики, симптомов напряжения мышц, раздражения брюшины. Лейкоцитоз не нарастает;
другие острые состояния, например, аппендицит,прободение ЯБЖ, панкреатит.

Лечение

Цели лечения - предотвратить попадание кишечного содержимого в брюшную полость и вылечить любую инфекцию. В большинстве случаев это означает неотложную операцию, а также в/в введение антибиотиков и жидкостей. Во время вмешательства требуется очистить брюшную полость и удалить инфицированную или поврежденную ткань.

Колостома - это отверстие в брюшной стенке, через которое выходит содержимое толстой кишки. Оно собирается в специальный калоприемник. Затем будет вторая операция, во время которой отрезки кишки сшиваются. В других случаях колостома носит постоянный характер, и повторная операция не требуется.

В редких случаях (если нет выхода содержимого и перитонита) применяют выжидательную позицию, чтобы увидеть, восстановится ли отверстие само.

Фармакологическое лечение

В обязательном порядке применяется эмпирическая и направленная антибиотикотерапия. Выбор терапии зависит от тяжести инфекции, от места развития (вне больницы или в процессе госпитализации). В любом случае эмпирические данные следует сопоставить с полученными результатами антибиотикограммы и посевов к грибковой инфекции.

В основном используются комбинации, например, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) с метрогилом в/в и с амикацином (аминогликозиды III поколения). Препараты меняются (или дополняются) в зависимости от переносимости и ответа на лечение. Это могут быть карбапенемы, тикарциллин/клавуланат, цефепим, цефпиром (цефалоспорины IV).

Обезболивающие средства обычно вводят только после установления диагноза, а также после хирургического вмешательства в качестве симптоматической помощи.

Снижение риска перфорации толстой кишки

Предотвратить прободение кишки удается не всегда. Однако боль в животе может начаться за несколько дней до перфорации. Если беспокоит постоянная необъяснимая боль в животе, необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью. При случайном проглатывании едкого вещества или постороннего предмета, нужно позвонить в службу экстренной помощи и не ждать появления симптомов.

Если есть хроническое заболевание, такое как ВЗК или частые приступы дивертикулита, оно может ослабить стенку кишечника. Предотвратят перфорацию эффективное лечение и наблюдение у проктолога.

Читайте также: