Обзор эндокринных опухолей поджелудочной железы

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Рак поджелудочной железы, в первую очередь протоковая аденокарцинома, составляет приблизительно 57 600 случаев и приводит к 47 050 летальных исходов в США ежегодно (1 Общие справочные материалы Рак поджелудочной железы, в первую очередь протоковая аденокарцинома, составляет приблизительно 57 600 случаев и приводит к 47 050 летальных исходов в США ежегодно ( 1). Клинические проявления. Прочитайте дополнительные сведения ). Клинические проявления включают похудание, боль в животе, желтуху. Диагноз ставится на основании данных КТ или МРТ/МРХПГ, а затем эндоскопического УЗИ. Лечение подразумевает хирургическое вмешательство (резекцию) и адъювантную химио- и лучевую терапию. Прогноз неблагоприятный, т. к. заболевание обычно распознают на поздней стадии.

Аденокарциномы экзокринной части поджелудочной железы, происходящие из эпителия протоков, встречаются в 9 раз чаще, чем происходящие из ацинарных клеток; в 80% случаев опухоли локализуются в головке железы. Средний возраст развития опухоли - 55 лет, в 1,5-2 раза чаще болеют мужчины.

Общие справочные материалы

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70(1):7-30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590

Симптомы и признаки рака поджелудочной железы

Симптомы рака поджелудочной железы, такие как боль и потеря веса, неспецифичны, что приводит к более позднему диагностированию, а к этому времени болезнь уже распространяется. К моменту установления диагноза у 90% пациентов имеется местно распространенная опухоль, прорастающая структуры забрюшинного пространства, распространяющаяся в регионарные лимфоузлы, либо метастазирующая в печень и легкие.

У большинства пациентов отмечается боль в верхнем отделе живота, как правило, иррадиирующая в спину. Часто наблюдается похудание. Аденокарциномы головки поджелудочной железы сопровождаются развитием обструктивной желтухи (которая может приводить к зуду) у 80-90% больных. Рак тела и хвоста может сопровождаться нарушением кровотока по селезеночной вене, что ведет к появлению спленомегалиии, варикозному расширению вен пищевода и желудка, развитию желудочно-кишечного кровотечения.

Рак служит причиной развития сахарного диабета у 25-50% пациентов, с появлением симптомов гипергликемии (полиурии, полидипсии). Рак поджелудочной железы может также препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе (экзокринная недостаточность поджелудочной железы) у некоторых пациентов и нарушать расщепление пищи и усваивание питательных веществ (мальабсорбция Обзор мальабсорбции (Overview of Malabsorption) Мальабсорбция характеризуется нарушением усвоения питательных веществ вследствие расстройств переваривания, всасывания или транспорта. Мальабсорбция может затрагивать нарушение усвоения основных. Прочитайте дополнительные сведения ). Это нарушение усваивания вызывает вздутие живота, газы и водянистую, маслянистую и/или зловонную диарею, что приводит к потере веса и гиповитаминозу.

Диагностика рака поджелудочной железы

КТ или магнитно-резонансная томография/магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРТ/МРХПГ) с последующей эндоскопической ультрасонографией

Исследование содержания антигена СА-19-9 для динамического наблюдения (не в качестве скрининга)

Предпочтительными исследованиями являются брюшная спиральная КТ с использованием техники исследования поджелудочной железы или МРТ/МРХПГ; после этого проводят эндоскопическую ультрасонографию с тонкоигольной аспирацией (EUS/FNA) для диагностики ткани и оценки хирургической резектабельности. Обычно КТ или МРТ/МРХПГ выбирают исходя из наличия локального доступа к аппаратам и имеющегося опыта. Даже если эти визуализирующие тесты выявляют нерезектабельное образование или метастатическое поражение, для получения образца ткани выполняются эндоскопическая тонкоигольная аспирация под контролем ультразвука (EUS/FNA) или чрескожная игольная аспирация из доступного участка опухоли. Если при КТ выявлена потенциально резектабельная опухоль либо опухоль не выявлена вообще, целесообразно провести МРТ/МРХПГ или ультразвуковое эндоскопическое исследование для уточнения стадии болезни или выявления опухолей небольшого размера, не видимых на КТ. У пациентов с обструктивной желтухой в качестве первой диагностической процедуры можно проводить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).

Необходимо провести стандартные лабораторные исследования. Повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина указывают на наличие обструкции желчного протока или метастатического поражения печени. Исследование антигена СА-19-9, вырабатывающегося в поджелудочной железе, может применяться для наблюдения за течением заболевания при уже установленном диагнозе рака поджелудочной железы, а также как скрининговый тест в группе высокого риска (например, пациенты с врожденным панкреатитом, те, у кого ≥ 2 родственников 1-й линии имеют рак поджелудочной железы, синдром Пейтца-Егерса Cиндром Пейтца-Йегерса Синдром Пейтца - Йегерса - заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, при котором наблюдается развитие множественных гамартомных полипов в желудке, тонкой и толстой кишке, а также. Прочитайте дополнительные сведения

Прогноз при раке поджелудочной железы

Прогноз рака поджелудочной железы зависит от стадии, но в целом прогноз неблагоприятный (5-летняя выживаемость составляет 2%), поскольку на момент диагностики у многих пациентов заболевание находится в поздней стадии.

Лечение рака поджелудочной железы

Операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия)

Адъювантная химиотерапия и лучевая терапия

В 80-90% случаев на момент диагностики опухоль является неоперабельной вследствие наличия метастазов или прорастания в крупные сосуды. В зависимости от локализации опухоли методом выбора для резекции рака в большинстве случаев служит операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия). В настоящее время рекомендована адъювантная терапия с комбинациями на основе гемцитабина (1 Справочные материалы по лечению Рак поджелудочной железы, в первую очередь протоковая аденокарцинома, составляет приблизительно 57 600 случаев и приводит к 47 050 летальных исходов в США ежегодно ( 1). Клинические проявления. Прочитайте дополнительные сведения ); обычно назначают внешнюю пучковую лучевую терапию, которая повышает показатели 2-летней выживаемости до 40%, 5-летней выживаемости - до 25%. Такая комбинация также применяется при местнораспространенных, но неоперабельных опухолях и обеспечивает среднюю продолжительность жизни около 1 года. Гемцитабин и другие препараты могут оказать лучший эффект по сравнению с химиотерапией на основе 5-фторурацила, однако ни один препарат, ни в режиме монотерапии, ни в комбинации с другими, не обладает явным преимуществом в увеличении продолжительности жизни пациента. Пациентам с метастазами в печень или отдаленными метастазами другой локализации может быть предложена химиотерапия в рамках клинического исследования, однако прогноз неблагоприятный как при наличии, так и в отсутствии лечения, и некоторые больные могут воздержаться от участия в исследованиях.

Если в ходе хирургического вмешательства обнаружена неоперабельная опухоль и имеется (или можно прогнозировать) нарушение проходимости желудка, двенадцатиперстной кишки или жечного протока, для устранения обструкции проводится наложение двойного обходного желудочного и билиарного анастомоза. При наличии неоперабельных образований и желтухи эндоскопическая установка билиарного стента позволяет достичь разрешения желтухи. Часто проводится дуоденальное стентирование. В связи с вероятностью осложнений, связанных со стентом, хирургическое вмешательство более целесобразно проводить при ожидаемой продолжительности жизни пациента с неоперабельной опухолью > 6-7 месяцев

Симптоматическое лечение

Анальгетики, зачастую опиоиды

В ряде случаев, процедуры для поддержания проходимости желчных путей

Иногда заместительная ферментная терапия

Большинство пациентов страдает от боли и имеют неблагоприятный прогноз. Симптоматическое лечение играет важную роль в контроле за течением болезни. На терминальной стадии заболевания должны быть обсуждены соответствующие меры ухода за пациентом (Умирающий пациент Умирающий пациент У умирающих пациентов могут быть потребности, отличающиеся от потребностей других пациентов. Чтобы удовлетворить их потребности, сначала нужно определить, кто входит в категорию умирающих пациентов. Прочитайте дополнительные сведения ).

При умеренной и интенсивной боли назначаются внутрь опиоиды в дозе, адекватной для облегчения боли. Возможная наркотическая зависимость не должна рассматриваться как препятствие для назначения анальгетических препаратов. При хронической боли наилучший эффект оказывают препараты длительного действия (например, фентанил, оксикодон, оксиморфон трансдермально). Чрескожная или оперативная блокада чревного сплетения позволяет добиться обезболивающего эффекта у некоторых пациентов. При наличии непереносимой боли дополнительное действие оказывают опиоиды в форме подкожного, внутривенного, эпидурального или интратекального введения.

Если паллиативное хирургическое лечение или эндоскопическая установка билиарного стента при обструктивной желтухе не привело к облегчению зуда, против зуда можно назначать холестирамин (4 г перорально от 1 до 4 раз в день).

При экзокринной недостаточности поджелудочной железы назначают препараты свиного панкреатина (панкреалипазы) в капсулах. Существует ряд доступных коммерческих продуктов, а количество фермента на капсулу варьирует. Необходимая дозировка зависит от симптомов пациента, степени стеатореи и содержания жира в рационе. Как правило, пациенты должны принимать достаточное количество фермента, чтобы обеспечить получение от 25 000 до 40 000 МЕ липазы перед типичным приемом пищи и от 5 000 до 25 000 МЕ липазы на каждый перекус. При более продолжительном приеме пищи (например, в ресторане) часть дозы необходимо принимать во время еды. Оптимальный показатель рН для ферментов внутри просвета равен 8; таким образом, некоторые врачи назначают ингибитор протонной помпы или H2-блокатор 2 раза в день При наличии сахарного диабета необходим тщательный контроль его течения.

Справочные материалы по лечению

1. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, et al: Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): A multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet 389(10073):1011-1024, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32409-6

Основные положения

Рак поджелудочной железы характеризуется высокой летальностью, как правило, из-за диагностирования патологии только на поздних стадиях.

Известные факторы риска включают курение и хронический панкреатит в анамнезе; употребление алкоголя не является независимым фактором риска.

Диагноз устанавливают на основании данных КТ или магнитно-резонансной томографии/магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРТ/МРХПГ) и эндоскопической ультрасонографии; уровни амилазы и липазы, как правило, сохраняются нормальными, анализ на антиген СА-19-9 не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для его применения в программе скрининга населения.

В 80-90% случаев на момент диагностики опухоль является неоперабельной вследствие наличия метастазов или прорастания в крупные сосуды.

При наличии возможности хирургического лечения следует проводить операцию Уиппла и назначать адъювантную химио- и лучевую терапию.

Лечение также включает адекватное обезболивание, наложение желудочных и кишечных анастомозов для устранения симптомов обструкции, в ряде случаев - назначение препаратов панкреатических ферментов.

Цистаденокарцинома

Цистаденокарцинома - редко встречающийся аденоматозный рак поджелудочной железы, развивающийся в результате злокачественного перерождения слизистой цистаденомы и проявляющийся болью в верхнем отделе живота и пальпируемым образованием.

Диагноз цистаденокарцинома основывается на данных КТ или МРТ брюшной полости, при которых, как правило, определяется кистозное образование, содержащее детрит; картина может быть ошибочно истолкована как аденокарцинома с участками некроза, либо как псевдокиста поджелудочной железы.

В отличие от протоковой аденокарциномы, цистаденокарцинома характеризуется относительно хорошим прогнозом. Лишь у 20% пациентов во время операции выявляются метастазы; полное удаление опухоли методом дистальной панкреатэктомии или при операции Уиппла обеспечивает 5-летнюю выживаемость 65%.

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль - редко встречающийся тип опухоли, при котором наблюдаются гиперсекреция слизи и обструкция протока. Гистологически может быть представлен доброкачественной, злокачественной или пограничной опухолью. В большинстве случаев (80%) развивается у женщин, в 66% случаев локализуется в хвосте поджелудочной железы.

Диагностика внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли проводиться с помощью КТ или МРТ.

Хирургическая резекция - это предпочтительный метод лечения для пациентов с интрадуктальной папиллярно-муцинозной опухолью с тяжелой дисплазией, которая прогрессировала до инвазивной карциномы или имеет признаки, которые предполагают высокий риск развития рака. После хирургического удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет > 95% при доброкачественной и пограничной опухоли, 50-75% - при злокачественной.

Обзор эндокринных опухолей поджелудочной железы (Overview of Pancreatic Endocrine Tumors)

Эндокринные опухоли поджелудочной железы происходят из клеток островков и гастринпродуцирующих клеток и нередко вырабатывают несколько гормонов. Чаще подобные опухоли появляются в поджелудочной железе, однако могут возникать и в других органах, особенно в двенадцатиперстной, тощей кишке, легких.

Для опухолей данного вида характерны 2 типа проявлений:

Гормональнонеактивные опухоли могут сопровождаться симптомами обструкции билиарного тракта или двенадцатиперстной кишки, кровотечением в просвет желудочно-кишечного тракта либо обнаружением объемных образований в брюшной полости.

Гормонпродуцирующие опухоли вырабатывают определенный гормон в повышенном количестве, что ведет к формированию определенных клинических синдромов ( Эндокринные опухоли поджелудочной железы Эндокринные опухоли поджелудочной железы ). Подобные клинические синдромы также могут наблюдаться при множественной эндокринной неоплазии Обзор множественных эндокринных неоплазий (МЭН) [Overview of Multiple Endocrine Neoplasias (MEN)] Синдромы множественной эндокринной неоплазии (МЭН) включают 3 генетически различных семейных заболевания, характеризующихся аденоматозной гиперплазией и злокачественными опухолями нескольких. Прочитайте дополнительные сведения , при которой опухолевый рост или гиперплазия наблюдаются в двух и более железах внутренней секреции, как правило, в паращитовидной железе, гипофизе, щитовидной железе, надпочечниках.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы

Поджелудочная железа (60%),

12-перстная кишка (30%),

Боль в животе, пептическая язва, диарея

Нарушение толерантности к глюкозе, кожная сыпь, похудание, анемия

Опухоль, вырабатывающая рилизинг-фактор гормона роста

Рилизинг-фактор гормона роста

Поджелудочная железа (30%)

Поджелудочная железа (56%),

двенадцатиперстная кишка/тощая кишка (44%)

Нарушение толерантности к глюкозе, диарея, желчные камни

Вазоактивный интестинальный пептид

Поджелудочная железа (90%)

Лечение эндокринных опухолей поджелудочной железы

Лечение как при секретирующих, так и при несекретирующих опухолях хирургическое - резекция. Если имеются метастазы и резекцию нельзя рассматривать как метод радикального излечения, может быть рекомендовано назначение различных антигормональных препаратов (например, октреотид, ланреотид) направленное на блокаду гормональных эффектов секретирующих опухолей. Вследствие редкости подобных опухолей в клинических исследованиях эффективность химиотерапии еще до конца не установлена. Стрептозоцин проявляет избирательное действие на островковые клетки поджелудочной железы и широко применяется в виде монотерапии или в комбинации с 5-фторурацилом либо доксорубицином. В некоторых центрах применяют хлорозотоцин и интерферон.

Современные химиотерапевтические схемы, которые включают темозоламид в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами (например, талидомид, бевацизумаб, эверолимус, капецитабин), показали хорошие результаты в небольших клинических испытаниях и в данный момент активно исследуются в больших проспективных клинических исследованиях.

Обзор эндокринных опухолей поджелудочной железы

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Нейроэндокринная неоплазия поджелудочной железы: терминология, классификации и стадирование

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(6): 4‑8

Кубышкин В.А., Кочатков А.В., Константинова М.М., Кригер А.Г. Нейроэндокринная неоплазия поджелудочной железы: терминология, классификации и стадирование. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(6):4‑8.
Kubyshkin VA, Kochatkov AV, Konstantinova MM, Kriger AG. The terminology, classifications and staging of neuroendocrine tumors of the pancreas. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(6):4‑8. (In Russ.).

В статье представлены основные классификации нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы, включая TNM и Всемирной организации здравоохранения 2010 г. На основании последней все новообразования, развившиеся из клеток нейроэндокринной дифференцировки (нейроэндокринные неоплазии), следует разделять на нейроэндокринные опухоли G1 и G2, а также нейроэндокринные карциномы G3.

Введение

За последние несколько десятилетий произошел прорыв в понимании природы нейроэндокринных неоплазий, предложен ряд новых классификаций. В отечественной литературе эти сведения отражены недостаточно. Считаем важным представить современные классификации новообразований поджелудочной железы (ПЖ) нейроэндокринной природы, их стадирование и предпочтительную терминологию.

Определение и терминология

Сложно найти другое заболевание, при котором так часто и кардинально менялись классификации и термины, было такое количество разнотолков, как при опухолях нейроэндокринного происхождения. В конце позапрошлого века эти новообразования назывались карциноидами. В 60-70-х годах прошлого века укоренился термин «АПУДомы». С 1980 г. вновь главенствующим стал термин «карциноид» [20]. В 2000 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендовали использовать термин «нейроэндокринные опухоли» для обозначения всей группы новообразований, а карциноидами называть только те из них, которые имели специфические клинические проявления карциноидного синдрома. В литературе встречаются и другие термины, например, «островково-клеточные опухоли» для обозначения нейроэндокринных неоплазий (НЭН) ПЖ. Необходимо отметить, что этот термин не подходит для опухолей, секретирующих гормоны, в норме не вырабатываемые клетками эндокринных островков (например, гастрин, АКТГ, ВИП и некоторые другие) [2, 3].

Единое мнение о том, какие опухоли следует относить к «нейроэндокринным», а какие - к «эндокринным», до сих пор не сформировано. Эти категории неоплазий могут включать и новообразования желез внутренней секреции, в частности медуллярный рак щитовидной железы, феохромоцитому, опухоли гипофиза и др. К НЭН относят и карциному Меркеля, происходящую из клеток кожи, обеспечивающих тактильную чувствительность, и мелкоклеточный рак легкого - опухоль с нейроэндокринными свойствами. Предположение о нейроэндокринном происхождении этой опухоли в последнее время стало опровергаться некоторыми авторами [4]. В наиболее частой трактовке под НЭН подразумевают опухоли желудочно-кишечного тракта и легкого, развившиеся в результате злокачественной трансформации нейроэндокринных клеток.

Нейроэндокринной считается клетка, обладающая следующими свойствами: продуцирует нейротрансмиттеры, нейромодуляторы или нейропептидные гормоны. В таких клетках присутствуют специфические секреторные гранулы, которые высвобождают биологически активные вещества в ответ на действия каких-либо сигналов, но отсутствуют аксоны и синапсы. Эти клетки могут выделять те же вещества, что и нейроны, но, в отличие от последних, они участвуют не в топической, а в паракринной регуляции органов и тканей. Эти клетки разбросаны по всему организму и являются важнейшим компонентом поддержания гомеостаза органов и тканей [4]. Определение клетки как нейроэндокринной базируется на наличии общих иммунофенотипических особенностей. Клетки имеют положительную реакцию с антителами к общим нейроэндокринным маркерам - хромогранину А (маркеру специфических эндокринных гранул), синаптофизину (маркеру мелких везикул с нейротрансмиттерами), CD56 (маркеру молекул нейроадгезии) и маркерам цитоплазматических белков - нейронспецифической енолазе и протеину генного продукта 9,5. Для установления типа нейроэндокринной опухоли используют специфические маркеры - пептиды и/или амины, обладающие активностью гормонов (инсулин, глюкагон, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, панкреатический полипептид, гастрин, серотонин, АКТГ, кальцитонин и др.) [2, 7, 14, 19, 22].

Современное определение нейроэндокринных опухолей сформулировано экспертами ВОЗ в 2000 г. и уточнено в 2004 г.: новообразования из клеток нейроэндокринной дифференцировки, различные по злокачественному потенциалу и первичной локализации [9]. Говоря исключительно о неоплазиях, первично локализующихся в ПЖ, в 2004 г. эксперты ВОЗ рекомендовали употреблять термин «эндокринные» вместо прежнего «нейроэндокринные» [9].

Терминологический вопрос, касающийся корректности использования определений «эндокринные» или «нейроэндокринные» опухоли, не решен до сих пор. Первоначальная концепция НЭН, отражающая гипотезу о происхождении клеток из эмбрионального нервного гребня, опровергнута [12]. В результате ряд авторов пропагандируют отказ от термина «нейроэндокринные» в пользу термина «эндокринные». Тем самым подчеркивается, что большинство этих опухолей образуется из клеток эндодермального происхождения. Тем не менее опухолевые клетки обладают чертами нервной и эпителиальной дифференцировки, по этой причине издание классификации опухолей органов пищеварения ВОЗ 2010 г. в очередной раз рекомендует использование термина «нейроэндокринные» [8]. Таким образом, существуют аргументы в пользу каждой из двух сторон, но можно признать, что эти термины по сути являются синонимами и оба широко известны. Мы считаем, что термин «нейроэндокринные» опухоли целесообразнее, поскольку способствует достижению единообразия номенклатуры.

Классификации нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы

К настоящему времени предложены различные системы стадирования и определения степени злокачественности НЭН ПЖ [12].

Гистологическая классификация

В 1971 г. J. Soga и К. Tazawa [20] предложили классификацию по гистологическому строению, выделяя следующие типы: А - солидные опухоли, В - трабекулярные, С - тубулярные, D - низкодифференцированные, Е - смешанные. Необходимо отметить, что прогностического значения данная классификация не имеет и на алгоритмы диагностики и лечения не влияет.

Клиническая классификация

По клиническим проявлениям НЭН подразделяются на функционирующие и нефункционирующие.

Отличительной особенностью функционирующих НЭН является развитие гиперфункциональных синдромов, связанных с гиперпродукцией гормонов опухолью. Из них наиболее распространены триада Уиппла, синдром Золлингера-Эллисона, карциноидный синдром при инсулиноме, гастриноме, карциноиде соответственно. Термин «нефункционирующие» отражает отсутствие симптомов гормональной гиперсекреции, клинические проявления связаны со сдавлением или прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани. Такие опухоли могут давать отчетливую положительную иммуногистохимическую реакцию на гормоны, нейропептиды и нейротрансмиттеры, в них могут определяться секреторные гранулы [1].

Классификации Всемирной организации здравоохранения

Классификация ВОЗ 2000 г. стала революционной. В ней все нейроэндокринные новообразования делятся в соответствии с универсальной схемой [6, 12, 21]. Она нацеливает врача на прогноз заболевания и объединяет сведения о распространенности опухоли и ее злокачественном потенциале. Большинство НЭН ПЖ относится к «высокодифференцированным нейроэндокринным карциномам» [12, 15]. В этой классификации выделяют и отдельную подгруппу - новообразования «с неопределенным потенциалом злокачественности».

Классификация нейроэндокринных опухолей ОЗ 2000 г.

Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли (группа 1):

- локализованы в пределах железы, без сосудистой инвазии, размером 2 см и менее, с числом митозов 0-2 на 10 репрезентативных полей зрения и индексом Ki-67 0-2%), функционирующие (инсулиномы) или нефункционирующие;

- с неопределенным потенциалом злокачественности локализованы в пределах железы, без сосудистой инвазии, размером более 2 см или с эктопическим гормональным синдромом и числом митозов более 2 на 10 репрезентативных полей зрения и индексом Ki-67 более 2%); функционирующие (гастринома, инсулинома, випома, глюкагонома, соматостатинома или с эктопическим синдромом) или нефункционирующие.

Высокодифференцированные эндокринные карциномы (группа 2):

- с низкой степенью злокачественности;

- выраженной локальной инвазией и/или метастазами.

Низкодифференцированные эндокринные карциномы (группа 3):

- с высокой степенью злокачественности и числом митозов более 10 на 10 репрезентативных полей зрения.

Следует отметить, что эта классификация основывается на морфологических характеристиках опухоли. Клетки нейроэндокринных опухолей (НЭО) имеют хорошо очерченные круглые или овальные ядра с характерным распределением внутриядерного хроматина, относительно однородные, с зернистой эозинофильной цитоплазмой. Встречаются онкоцитоподобные клетки [5].

Высокодифференцированные эндокринные карциномы низкой степени злокачественности чаще имеют более крупные размеры (более 3 см), капсула опухоли отсутствует или неполная, инвазия крупных сосудов или отдаленные метастазы нехарактерны для данного варианта НЭН. Преобладают участки «диффузного» или солидного строения, которые часто чередуются с участками из крупных, плохо очерченных трабекул, мелких цепочек и цугов, замурованных в обильной гиалинизированной или плотной фиброзной строме. Для них характерны слабо или умеренно выраженная клеточная атипия, гиперхромность ядер с выраженными ядрышками, увеличение ядерно-цитоплазматического отношения.

Низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы трудно распознать, требуется их фенотипирование [5]. Опухоль, как правило, состоит из мелких и средних (промежуточных) по размеру клеток с эндокринной дифференцировкой, с гиперхромными округлыми или овальными ядрами, скудной цитоплазмой и высоким пролиферативным индексом. Опухолевые клетки формируют гнезда и неровные солидные пласты причудливой формы с наличием центральных некрозов и участками диффузного роста. Участки некроза выглядят, как очаги размягчения желтоватой или «ржавой» окраски. Часто опухоль напоминает мелкоклеточный рак легкого, но в некоторых случаях клетки более крупные, с более выраженной цитоплазмой. Характерны инвазия сосудов и нейроинвазия, массивное прорастание в окружающие органы и ткани, наличие отдаленных метастазов. Классификация ВОЗ 2000 г. длительное время подвергалась критике. Она дает определение локализованным (малых в размерах) неоплазиям с низким индексом пролиферации Ki-67 и новообразованиям с метастазами и высоким индексом пролиферации Ki-67. Формально говоря, локализованные новообразования с высоким индексом пролиферации Ki-67, а также неоплазий с отдаленными метастазами, но низким индексом пролиферации Ki-67, остаются вне классификации.

В последующие годы предложен ряд прогностических систем, основанных на классификации ВОЗ 2000 г. S. Hochwald и соавт. (2002) предложили разделять НЭН на три группы в соответствии с их злокачественным потенциалом (табл. 1) [11]. В продолжение работы по прогнозированию злокачественного потенциала НЭН опубликована кассификация, учитывающая еще и ряд клинических и морфологических аспектов (табл. 2) [12]. Наибольшее клиническое значение имеет классификация НЭН, опубликованная G. Rindi и соавт. в 2006 г. (табл. 3) [17].

Эта классификация стала основной для определения схем медикаментозного лечения больных с НЭН. Так, биотерапия (пролонгированные аналоги соматостатина - сандостатин ЛАР) эффективна при лечении больных с НЭО G1 [18]. Терапию нейроэндокринных карцином (НЭК) G3 следует проводить уже цитотоксическими препаратами (цисплатин, этопозид), а биотерапия дает исключительно симптоматический эффект [16].

В 2010 г. экспертами ВОЗ предложена новая классификация [13]. Она делит все НЭН на три группы: НЭО G1 и G2 и НЭК G3. Принцип разделения опухолей по Grade остался прежним и соответствует классификации, опубликованной G. Rindi и соавт., в 2006 г. (см. табл. 3) [17]. Следует отметить, что низкодифференцированные НЭК с высокой степенью злокачественности полностью соответствуют НЭК G3. Аналогичного соответствия высокодифференцированных эндокринных опухолей и высокодифференцированных эндокринных карцином с низкой степенью злокачественности (ВОЗ, 2000 г.) с НЭО G1 и G2 (B03, 2010 г.) нет.

Стадирование нейроэндокринных неоплазий поджелудочной железы

В настоящее время общепринятой системы стадирования НЭН ПЖ нет. Широко применяются две системы - ENETS и AJCC (табл. 4) [10, 17]. Доказательства преимуществ одной из систем отсутствуют. С практической точки зрения, целесообразным представляется стадирование по TNM AJCC. Она полностью соответствует современной классификации TNM опухолей ПЖ, что унифицирует ситуацию.

Таким образом, в настоящее время следует рекомендовать такое употребление терминов: НЭН - понятие, обобщающее все новообразования нейроэндокринной природы; НЭО - НЭН, которые классифицируются как неоплазии G1 и G2; НЭК - НЭН, которые классифицируются как неоплазии G3. В практической деятельности при формулировании диагноза видится целесообразным использовать одновременно две классификации: ВОЗ 2010 г. и TNM AJCC. Для стадирования НЭН возможным является использование и классификации TNM, предложенной ENETS. В диагнозе следует называть наличие гиперфункционального синдрома в клинической картине заболевания, а также спорадический или наследственный характер неоплазии.

Рак поджелудочной железы - симптомы и лечение

Что такое рак поджелудочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кучина Дениса Михайловича, хирурга со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Кучина Дениса Михайловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль, развивающаяся из измененных клеток поджелудочной железы.

Заболеваемость раком поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы находится на шестом месте среди остальных злокачественных образований по частоте возникновения. [1] С 1987 г. уровень заболеваемости раком поджелудочной железы в нашей стране вырос на 30 %, заболеваемость среди женщин составляет 7,6, среди мужчин — 9,5 на 100 тыс. чел. [2] Специалисты отмечают, что распространенность заболевания во всём мире будет расти. [3] Согласно прогнозам, число больных раком поджелудочной железы в 2020 году по сравнению с показателями последних двадацати лет будет выше на 32 % в развитых странах, а в развивающихся — на 83%, достигнув 168453 и 162401 случаев соответственно. [4] В 75 % случаев заболевание поражает головку поджелудочной железы.

Анатомия и физиология поджелудочной железы:

Факторы риска

Основными факторами риска развития рака поджелудочной железы считается:

табакокурение (у 1-2 % курильщиков развивается рак поджелудочной железы);
сахарный диабет (риск развития заболевания у диабетиков выше на 60 %);
хронический панкреатит (рак поджелудочной железы развивается в 20 раз чаще);
возраст (риск развития рака поджелудочной железы увеличивается с возрастом. Более 80 % случаев заболевания развивается в возрасте от 60 до 80 лет);
расовая принадлежность (исследования в США показали, что рак поджелудочной железы чаще встречается у афроамериканцев, чем у белых. Возможно, это частично объясняется социально-экономическими причинами и курением сигарет);
пол (заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин);
ожирение (значительно увеличивает риск развития рака поджелудочной железы: 8% случаев связано именно с ним);
диета (диеты с обилием мяса, высоким содержанием холестерина, жареной пищи способны увеличить риск развития заболевания);
генетика (ряд унаследованных онкологических синдромов увеличивает риск развития заболевания, например, рак молочной железы, семейный атипичный синдром множественной меланомы, наследственный синдром колоректального рака).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака поджелудочной железы

Ранние симптомы

Зачастую на начальных стадиях признаки рака поджелудочной железы не выражены, и заподозрить его наличие позволяют субъективные ощущения.

Первыми симптомами рака поджелудочной железы могут быть:

тяжесть или дискомфорт в верхних отделах живота;
появление признаков сахарного диабета (жажда, повышение уровня сахара в крови и т. д.);
частый, жидкий стул.

К первым симптомам рака поджелудочной также относят потерю аппетита и быструю утомляемость.

Поздние симптомы

При прогрессировании заболевания могут появиться другие симптомы рака поджелудочной железы:

боли при раке поджелудочной железы возникают в верхних отделах живота с иррадиацией в спину;
желтушность кожных покровов и белков глаз (обусловленная нарушенным оттоком желчи из печени в кишечник);
тошнота и рвота (в результате сдавливания опухолью двенадцатиперстной кишки);
интоксикация — рак поджелудочной железы может также препятствовать выработке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе и нарушать расщепление пищи, что вызывает вздутие живота, газы и зловонную диарею.
потеря массы тела.

Однако все эти симптомы рака поджелудочной железы неспецифические, и при их появлении необходимо проведение комплекса диагностических процедур. [5]

Классификация и стадии развития рака поджелудочной железы

В зависимости от локализации опухоли:

рак головки поджелудочной железы;
рак перешейка поджелудочной железы;
рак тела поджелудочной железы;
рак хвоста поджелудочной железы.

Также выделяют тотальное поражение поджелудочной железы.

В зависимости от гистологической формы заболевания (определяется по результатам гистологического исследования опухоли):

протоковая аденокарцинома (встречается в 80-90 % случаев);
нейроэндокринные опухоли (инсулинома, гастринома, глюкагонома и т.д.);
кистозные злокачественные опухоли (муцинозная, серозная);
другие редкие гистологические формы.

Степени рака поджелудочной железы

Описание развития онкологии по системе TNM:

Т (tumor — опухоль) — размер опухоли; N (nodus — узел) — состояние лимфатических узлов; М (metastasis — метастазы) — наличие метастазов [6] .

Рак поджелудочной железы с метастазами в другие органы:

Метастазы в поджелудочной железе

Примерно 2 % случаев рака поджелудочной железы — это метастазы из других органов. Наиболее распространённые первичные очаги рака, приводящие к появлению метастазов в поджелудочной железе:

Осложнения рака поджелудочной железы

Если образование располагается в теле или хвосте поджелудочной железы, то развитие осложнений зачастую происходит при 4-ой стадии заболевания, и связаны они прежде всего с раковой интоксикацией.

При расположении опухоли в головке поджелудочной железы могут развиться следующие осложнения:

Проявления: пожелтение белков глаз, кожных покровов, потемнение мочи, кал становится светлым. Первым признаком развивающейся механической желтухи может быть кожный зуд. Развитие этого осложнения связано с прорастанием опухоли в протоки, обеспечивающие доставку желчи из печени в двенадцатитиперстную кишку. Чаще всего, прежде чем приступить к радикальному оперативному лечению, необходимо купировать признаки желтухи (наиболее приемлемой методикой является миниинвазивное дренирование желчных протоков под ультразвуковым сканированием).

Проявления: тошнота, рвота, чувство тяжести и переполнения желудка. Развивается это осложнение в связи с тем, что опухоль из головки поджелудочной железы распространяется в двенадцатитиперстную кишку, в результате чего перекрывается просвет кишки, и пища не может выйти из желудка в нижележащие отделы тонкой кишки.

Проявляется рвотой темного цвета («кофейная гуща») или появлением кала черного цвета. Это связанно с распадом опухоли, и, как следствие, возникновением кровотечения.

Рак поджелудочной железы повышает свёртываемость крови, что может привести к венозной и артериальной тромбоэмболии [9] .

Основные инструментальные методы диагностики:

УЗИ органов брюшной полости (в том числе эндоскопическое);
рентгеновская компьютерная томография (РКТ);
МРТ;
эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Диагностика с помощью анализа крови и ультразвукового резонансного метода

Современные ультразвуковые аппараты позволяют уточнить локализацию опухоли, ее размеры и взаимоотношение с крупными сосудами брюшной полости. Однако, более точное расположение опухоли, наличие отдаленных метастазов, вовлечение в опухолевый процесс сосудов брюшной полости позволяет оценить компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Практическое значение имеют определения онкологических маркеров сыворотки крови: СА 19.9 и РЭА (раково-эмбриональный антиген), повышение которых может косвенно говорить о наличии раковой опухоли у пациента. К сожалению, эти анализы не специфичны, и показатели могут быть повышены и при других заболеваниях, таких как рак толстой кишки, желудка и др.

Магнитно-резонансная томография

Вместо компьютерной томографии возможно проведение магнитно-резонансной томографии, но обязательным условием является применение внутривенного контрастирования.

Позитронно-эмиссионная томография

Существуют более дорогие диагностические методики, например, позитронно-эмиссионная томография, но выполнение её как первого метода исследования нецелесообразно в связи с высокой стоимостью.

Пункционная биопсия опухоли

При необходимости врач может рекомендовать выполнение пункционной биопсии опухоли. Это может быть необходимо для определения гистологического типа опухоли и подбора индивидуального лечения.

Лечение рака поджелудочной железы предполагает применение хирургических и химиотерапевтических методов.

Особенности лечения на разных стадиях

Когда нужна операция при раке поджелудочной железы — зависит от гистологической формы заболевания и её стадии.

При аденокарциноме поджелудочной железы радикальное оперативное лечение (полное удаление опухоли) возможной только при I и II стадиях, затем выполняют курсы химиотерапии. При III стадии заболевания сначала проводят химиотерапию, а затем при наличии положительной динамики выполняют радикальное оперативное лечение. При IV стадии проводят только курсы химиотерапии, а оперативное лечение направленно на устранение осложнений заболевания.

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы выполнять оперативное лечение возможно при любой стадии заболевания, с дальнейшим проведением курсов химиотерапии. Объем операции при данных опухолях определяется индивидуально и зависит от распространенности заболевания и опыта операционной бригады.

При других гистологических формах рака поджелудочной железы тактика идентична тактике лечения при аденокарциноме.

Хирургическое лечение

Операция Уиппла при раке поджелудочной железы (панкреатодуоденэктомия). Если опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, то выполняют гастропанкреатодуоденальную резекцию (операция Уиппла), во время которой удаляют головку поджелудочной железы, 12-ти перстную кишку, часть желудка, проксимальный отдел тонкого кишечника, желчный пузырь, желчные протоки. Впоследствии выполняют соустья между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительным трактом, желчными протоками и кишечником, желудком и кишечником.

Дистальная панкреатэктомия. При локализации опухоли в теле поджелудочной железы выполняют дистальную резекцию поджелудочной железы или изолированную резекцию тела поджелудочной железы, с формированием соустья между хвостом поджелудочной железы и желудочно-кишечным трактом.

Если злокачественное образование располагается в хвосте поджелудочной железы, выполняют удаление хвоста железы с удалением или сохранением селезенки.

Тотальная панкреатэктомия. При тотальном поражении поджелудочной железы единственным возможным оперативным вмешательством является полное удаление железы. В последнее время в связи с наличием хорошей заместительной терапии (инсулинотерапия и коррекция ферментативной недостаточности) данная операция целесообразна лишь в некоторых случаях.

Нано-нож в лечении рака поджелудочной железы. Эффективность применения нано-ножа для лечения рака поджелудочной железы в настоящий момент не доказана.

Все операции на поджелудочной железе связаны с большим количеством осложнений. Единственным фактором, который достоверно может снизить частоту осложнений, является опыт хирурга, выполняющего это оперативное лечение. Было доказано, что при выполнении более 20 гастропанкреатодуоденальных резекций в год частота летальных исходов составляет менее 2%, если же выполняется 5-15 таких операций, летальность составляет 15-20%.

Таким образом, единственным радикальным методом лечения рака поджелудочной железы является оперативное лечение с последующими курсами химиотерапии. [7]

Лучевая терапия при раке поджелудочной железы

При III стадии заболевания, отсутствии эффекта от химиотерапевтического лечения и невозможности оперативного вмешательства показано проведение стереотаксической лучевой терапии.

Стереотаксическая лучевая терапия (СЛТ) — современный метод радиотерапии, при котором в область мишени подводятся высокие дозы ионизирующего излучения за небольшое количество фракций.

Лечение злокачественных опухолей поджелудочной железы с метастазами в печень

При нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы оперативное лечение можно выполнять даже при наличии метастатических очагов. При других гистологических формах рака поджелудочной железы с метастатическим поражением печени показано только химиотерапевтическое лечение.

Обезболивание при раке поджелудочной железы

Приём обезболивающих препаратов при раке поджелудочной железы необходим только при появлении болевого синдрома. Сначала пациенту назначают ненаркотические анальгетики, при их неэффективности — наркотические препараты.

Питание при раке поджелудочной железы

Специальной диеты при раке поджелудочной железы не существует. Диету необходимо соблюдать после операции на поджелудочной железе (Стол № 5А или стол № 9, если у пациента есть сахарный диабет).

Прогноз. Профилактика

Прогноз по сроку жизни

Прогноз при раке головки поджелудочной железы зависит от гистологической формы заболевания:

При аденокарциноме поджелудочной железы после радикального оперативного лечения и проведения курсов системной химиотерапии более 5 лет живут 20-40 % пациентов. К сожалению, эта самая частая и самая агрессивная опухоль поджелудочной железы с высокой вероятностью рецидива и склонная к раннему метастазированию.
При нейроэндокринных опухолях прогнозы гораздо лучше, даже при IV стадии заболевания. До 60-70 % пациентов живут более 5 лет даже при отсутствии радикального оперативного лечения. Многие такие опухоли растут очень медленно, и на фоне правильно подобранного лечения может наступить полное выздоровление. [8]

Вероятность рецидива

Рецидивы в течение года после операции происходят в 50-60 % случаев при аденокарциноме поджелудочной железы и в 14 % — при нейроэндокринных опухолях [11] [12] .

Можно ли предотвратить рак поджелудочной железы

Профилактикой заболевания является ведение здорового образа жизни: отказ от табакокурения как фактора риска, исключение алкоголя, который является основным фактором возникновения хронического панкреатита. Ведение активного образа жизни и правильное питание снижают риск развития сахарного диабета и тем самым — риск возникновения рака поджелудочной железы.

Читайте также: