Техника чрескожной эндоскопической дискэктомии при грыже поясничного отдела позвоночника

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Эндоскопическое удаление грыжи межпозвонкового диска является относительно новым и малоинвазивным методом. Не причиняя дополнительных страданий под превосходной визуализацией, эндоскопическая хирургия позволяет решать сложные задачи и поэтому приобретает все большую популярность среди спинальных хирургов. Существуют различные типы эндоскопических систем, которые можно сгруппировать в следующие:

1. Операции из задне-бокового доступа:

Чрескожная трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия. «THESSYS» joimax® Thomas Hoogland Endoscopic Spine System Германия; «Vertebris» Richard Wolf; «YESS» Yeung Endoscopic Spine System Richard Wolf GmbH Германия). Длина хирургического доступа в составляет 7 - 10 мм. Максимальное время операции 140 минут. Операция проходит под местным, или под общим обезболиванием. Вертикализацию пациента осуществляют через несколько часов или на следующий день после операции.

Одним из недостатков данной методики, является ограниченное поле зрения. Недостаточная визуализация эпидурального пространства создает ограничения возможностей удалять сместившиеся крупные секвестры грыжи диска. Тем не менее, многие считают, что это самый щадящий способ, однако он имеет узкие показания и подходит не всем пациентам. Основным показанием для заднебокового эндоскопического доступа являются фораминальные и экстрафораминальные грыжи. Метод относительно противопоказан при высоком положении гребня крыла подвздошной кости (особенно на уровне L5 - S1 у пациентов мужского пола), сопутствующем спондилолистезе и выраженной гипертрофии желтой связки, рецидивирующих, мигрированных и кальцинированных срединных и парамедианных грыжах, аномалии нервного корешка, синдроме конского хвоста, расположении грыж в «скрытой зоне» - зоне позвоночного канала, скрытой от прямой визуализации, что усложняет выполнение операции и повышает риск данного доступа для невральных структур. Сторонники чрескожной трансфораминальной эндоскопической дискэктомии рассматривают эту процедуру как будущий «золотой стандарт» при заболеваниях межпозвонковых дисков.

2. Операции из заднего доступа:

a) Эндоскопически-ассистированная хирургия позвоночника - так называемая микроэндоскопическая дискэктомия (МЭД) с использованием тубулярных ретракторов и комбинированного изображения. («EasyGO»; «SMART»; «METRx»). Этот метод эффективен при грыжах межпозвонковых дисков любой локализации в сочетании со спинальным стенозом и нестабильностью. Операции могут выполняться под двойным визуализационным контролем с использованием эндоскопа и микроскопа. Посредством тубулярных ретракторов возможно не только удаление грыж межпозвонковых дисков, но также трансфораминальная установка межтеловых кейджей и транспедикулярных винтов.

б) Эндоскопическая хирургия позвоночника с использованием специальной эндоскопической вставки и тубуса («Destandau Endospine» Karl Storz GmbH и Co KG Tuttlingen, Германия).

Каждый способ имеет свои преимущества и недостатки, но наиболее универсальным и простым для удаления грыж межпозвонковых диков является эндоскопическая хирургия из заднего доступа по Destandau. Эндоскопическая микродискэктомия по Destandau - это минимально инвазивная хирургическая процедура для лечения симптоматических грыж поясничных дисков с использованием операционного эндоскопа с гораздо меньшей травмой мягких тканей и нулевой летальностью. Она имеет многочисленные преимущества перед другими методами и требует основательных знаний из хирургической анатомии позвоночного столба. Это возможность проведения дискэктомии исключительно эндоскопически, в том числе при труднодоступных локализациях грыж. За счет мобильности эндоскопического тубуса поле зрения хирурга соответствует положению инструментов и перемещается согласно выполняемых манипуляций.

Эндоскопическая дискэктомия по J. Destandau и эндоскопически ассистированная микродискэктомия (МЭД) являются одинаково эффективными методиками лечения межпозвоночных грыж на пояснично-крестцовом уровне». Тем не менее, окончательный результат лечения зависит не столько от применяемой технологии и выбранного доступа, сколько от опыта хирурга и тщательности выполнения манипуляций.

Грыжа диска поясничного отдела позвоночника — операция

Остеохондроз, тяжелая физическая работа и возрастные изменения часто приводят к образованию межпозвоночных поясничных грыж. Чаще всего они обнаруживаются на уровне L3-L4, L4-L5 и L5-S1, поскольку именно эта его часть испытывает самые большие нагрузки. По мере прогрессирования заболевания неизбежно возникают боли разной степени интенсивности, как в спине, так и в ногах. Нередко они надолго лишают человека трудоспособности и покоя.

Но болевой синдром не самый опасный спутник грыжевого образования. При особом его расположении или больших размерах возможно развитие не только онемения конечностей и их пареза, но и нарушения кровоснабжения конского хвоста (продолжение спинного мозга в поясничном отделе позвоночника), что может послужить причиной парализацией ног даже у людей молодого возраста. Поэтому важно проводить комплексное лечение заболевания и при необходимости решаться на удаление поясничной грыжи.

Поскольку образование находится в непосредственном контакте со спинным мозгом, доверять проведение операции стоит только высококвалифицированным специалистам в области спинальной хирургии. Это позволит снизить риск возникновения осложнений и существенно повысить эффективность лечения. Одни из лучших вертебрологов столицы готовы принять вас в «SL Клиника», дать подробную консультацию и при необходимости провести по доступной цене удаление грыжи поясничного отдела позвоночника.

Показания к операции

Операция по удалению грыжи поясничного отдела проводится строго по показаниям. Она является крайней мерой и необходима исключительно при отсутствии положительных изменений в состоянии больного на фоне длительного прохождения курса консервативной терапии, что сопровождается:

выраженным болевым синдромом, обусловленным постоянно нарастающим давлением на нервные окончания;
утратой контроля над опорожнением мочевого пузыря и кишечника, эректильной дисфункцией у мужчин, что спровоцировано ущемлением конского хвоста, иннервирующего органы малого таза;
снижением чувствительности конечностей, вплоть до пареза или паралича;
увеличением грыжевого образования до 7 мм и более.

В экстренном порядке оперируются секвестрированные грыжи осложненные выраженным болевым синдромом, анталгической позой, развитию неврологических осложнений (слабость в ноге), нарушение функций тазовых органов, т. е. те, содержимое которых более не удерживается фиброзным кольцом и выходит в позвоночный канал сильно сдавливая невральные структуры

Крайне важно не игнорировать боли и не бояться хирургического вмешательства, ведь современные методы имеют минимальный риск возникновения осложнений и высокую эффективность. Если не провести удаление грыжи поясничного отдела вовремя компрессия нервных корешков может привести к необратимым последствиям и инвалидизации.

Виды операций

В арсенале спинальных хирургов находится множество способов удаления грыжевого образования. Каждый из них имеет достоинства и недостатки, а главное, показания и противопоказания. Учесть все нюансы и подобрать самый эффективный и безопасный метод удаления грыжи способен только грамотный нейрохирург.

Конечно, ни один метод, даже самый современный, не дает 100% гарантии на полное выздоровление. Но вероятность неудачи или рецидива заболевания на столько низкая, что обсуждать это даже не имеет смысла. Но минимизировать эти риски можно, обратившись к нейрохирургам, травматологам- ортопедам с большим опытом и глубокими знаниями в области спинальной хирургии.

Эндоскопическая операция

Эндоскопические операции - одно из последних достижений медицины. С их помощью удается устранять самые серьезные нарушения при незначительном травмировании окружающих тканей. Осуществляются операция под общей или локальной спинальной анестезией с помощью эндоскопов, оснащенных миниатюрной камерой и осветительным прибором. Изображение с камеры передается на монитор, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение.

Эндоскоп вводится в тело пациента через точечный прокол, величина которого может колебаться от 0,5 до 1 см. Вид доступа определяется локализацией грыжевого образования. Например, эндоскопическое удаление грыжи диска L4-L5 справа проводится через заднебоковой доступ.

Резекция осуществляется специальным инструментом , подводимым через полость в эндоскопе к патологическому выпячиванию. Оно удаляется постепенно, малыми объемами и позволяет сохранить межпозвоночный диск.

Показаниями для проведения эндоскопической операции считаются:

размеры грыжи поясничного отдела 7 мм и более;
возникновение нарушений в работе мочевого пузыря и кишечника, что сопровождается непроизвольным отделением мочи и каловых масс;
выраженная слабость мышц одной или обеих ног, изменение походки;
Стойкий болевой синдром;
Нарушение качества жизни.

С помощью эндоскопического оборудования также выполняется удаление секвестрированной грыжи. В таких ситуациях провести операцию нужно как можно быстрее, поскольку разрыв фиброзного кольца и выхождение студенистого содержимого диска в позвоночный канал чревато серьезными осложнениями.

Микродискэктомия

Эта операция по удалению грыжи поясничного отдела позвоночника подразумевает введение микрохирургических инструментов через разрез величиной до 2 см. Контроль над процедурой осуществляется посредством специального увеличения или микроскопа, дающего от 2-х до 10 — кратное увеличение.

Микродискэктомия выполняется под общим или спинальным наркозом и является альтернативой протезирования диска, оставляет незначительные рубцы, риски развития осложнений очень низкие, реабилитационный период короче и легче переносится. С ее помощью проводится не только удаление грыж поясничного отдела, но и других позвонков. В частности, она практически незаменима для проведения операции по удалению грыжи позвоночника L5-S1 при сильной боковой гипертрофии желтой связки позвонков.

Хирургическое вмешательство длится не более получаса. Оно позволяет успешно удалять секвестрированные образования и содержащие кальцинаты, решать проблему латерального (бокового) стеноза спинномозгового канала и устранять выпячивания крупных размеров.

Классическая дискэктомия

Проводимая с начала ХХ века открытая операция на позвоночнике позволяет удалить весь межпозвоночный диск и при необходимости части позвонков. Сегодня к полной дискэктомии прибегают в случае развития нестабильности позвоночника, при рецидивах грыж диска и стенозе позвоночного канала, так как это открытый метод лечения грыжи. При подвижности между позвонками спинальные хирурги вынуждены применять ее, особенно для проведения ламинэктомии и установки имплантатов.

Хирургическое вмешательство осуществляется через задний доступ и подразумевает выполнение разреза, длиной до 5-10 см и требует общей анестезии. В ходе него хирург осторожно раздвигает мышцы, при необходимости удаляет связки и получает доступ к грыжевому выпячиванию. Весь патологически измененный межпозвоночный диск удаляется. На его месте может устанавливаться имплант, изготовленный из искусственных материалов. Общая продолжительность хирургического вмешательства составляет около 2-х — 3-х часов.

Удаление лазером

Удаление поясничной грыжи лазером - новая микрохирургическая технология, достоинствами которой являются быстрая реабилитация, практически полное отсутствие вероятности возникновения осложнений и выписка из клиники в течение 2-х часов после завершения процедуры.

Суть метода состоит в осуществлении под местной анестезией точечного прокола кожи и мягких тканей иглой-проводником или канюлей. За направлением ее движения хирург следит через ЭОП-монитор. По достижении пульпозного ядра измененного диска через ее полость вводится световод, продуцирующий лазерные импульсы.

Спинальный хирург доводит его до середины ядра и возвращает к точке входа в фиброзное кольцо. Затем он поворачивает световод на небольшой угол и повторяет процедуру. Таким образом, за счет теплового воздействия энергии лазера в пульпозном ядре формируется 2-6 ходов, что провоцирует уменьшение размеров грыжевого образования и улучшение самочувствия пациента. Примерно половина больных ощущает снижение интенсивности боли сразу же после процедуры.

Лазерная операция по удалению поясничной грыжи занимает около четверти часа. Но она показана только при малых размерах выпячивания и отсутствии сопутствующих заболеваний. После нее практически отсутствует дискомфорт в прооперированной области, а ограничения в восстановительном периоде накладываются в основном на возможность сидеть и поднимать тяжелые предметы.

Удаление грыжи поясничного отдела лазером имеет и несколько недостатков. Во-первых, оно дает хороший результат только в 80% случаев. Во-вторых, при халатном отношении к реабилитации и последующему образу жизни приводит к рецидиву заболевания на протяжении 1-3 лет. В-третьих, стоимость удаления поясничной грыжи лазером достаточно высока.

Холодноплазменная нуклеопластика

Это новейшая методика, позволяющая уменьшать размеры грыжевого образования посредством холодной плазмы. Технически операция по удалению поясничной грыжи позвоночника выполняется так же, как лазерная вапоризация, но в качестве источника тепловой энергии выступает электрод, продуцирующий облако холодной плазмы.

В отличие от лазерных импульсов, ее температура не превышает 50 °С, что позволяет полностью устранить риски возникновения ожога как фиброзного кольца, так и нервов или кровеносных сосудов. Кроме того, она может проводиться повторно, что нехарактерно для лазерной операции.

Холодноплазменная нуклеопластика - самая безопасная и легкая микрохирургическая операция, известная на сегодня. Провести ее берутся нейрохирурги «SL Клиника». Наши показатели успешности выполнения процедуры стремятся к максимуму, что доказывает высокий профессионализм наших врачей.

Гидропластика

Удаление грыжи поясничного отдела позвоночника этим методом также принадлежит к числу микрохирургических перкутанных техник и является самым безопасным и эффективным методом из всех малоинвазивных способах удаления грыж диска. Гидропластика предполагает уменьшение размеров выпячивания за счет разрежения части пульпозного ядра физиологическим раствором и последующую аспирацию образованной массы. Она также не требует сложной и долгой реабилитации, практически не провоцирует осложнения и дает отличный эффект.

После гидропластики на коже остается миниатюрный прокол, который заживает без формирования рубца. Она может проводиться при грыжах размеров до 0.7 мм.

Особенности подготовки

В «SL Клиника» больным доступен весь комплекс диагностических процедур, позволяющих дать точную оценку состоянию здоровью и предсказать возможные риски каждого из видов хирургического вмешательства. В рамках предоперационного обследования пациентам назначается:

При выборе метода хирургического вмешательства особенное внимание уделяется результатам МРТ. Оно показано абсолютно всем пациентам в рамках предоперационной подготовки, но предельно важными его результаты являются при необходимости провести удаление грыжи диска L5-S1. Так же дополняется мрт снимок рентгенографией поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции, для определения уровня подвздошной кости.

Это обусловлено тем, что данные позвонки часто имеют увеличенные фасеточные суставы и высокую подвздошную кость. Они могут представлять собой существенное препятствие для спинального хирурга, особенно если планируется удаление межпозвоночной грыжи L5-S1 методами чрескожной нуклеопластики или эндоскопией. Поэтому при обнаружении гипертрофированных отростков позвонка удаление грыжи позвоночника обсуждается на консилиуме и решение о методе удаления грыжи диска выбирают в зависимости от анатомии человека.

Результаты анализов и инструментальных методов диагностики оцениваются терапевтом. На их основании он дает заключение о возможности проведения хирургического вмешательства и отсутствии противопоказаний для этого. Если же в ходе обследования были обнаружены отклонения от нормы, способные спровоцировать нежелательные осложнения в ходе процедуры, пациенту назначается соответствующее ситуации лечение, а запланированная операция переносится. При выявлении серьезных противопоказаний больному рекомендуют другой способ лечения межпозвоночной грыжи.

При положительном исходе обследования за 2 недели до назначенной даты следует прекратить прием антикоагулянтов. Возможность употребления других препаратов необходимо обсуждать с терапевтом.

Реабилитация

Операция по удалению межпозвоночной грыжи поясничного отдела не даст существенного результата, если пациент не будет придерживаться полученных от специалистов рекомендаций. Длительность и особенности протекания восстановительного периода напрямую зависят от вида проведенного хирургического вмешательства и общего состояния здоровья человека. В части случаев пациенты могут сразу же вернуться к повседневным обязанностям и выполнять нетяжелую работу по дому.

После открытой дискэктомии больные вынуждены оставаться в стационаре не менее недели, а в первые сутки постоянно находиться в положении лежа на спине. Впоследствии им разрешается осторожно вставать и ходить, длительность хождения зависит от общего самочувствия пациента.

Более щадящие вмешательства, в частности микродискэктомия, эндоскопические и чрескожные операции, не сопряжены с выбыванием из обычного ритма жизни. После них пациенты могут практически сразу же ходить и покидать клинику через сутки или ранее.

При лечении поясничного отдела позвоночника в SL Клиника вы не столкнетесь с ограничениями на продолжительность сидения и подъем тяжелых предметов. Так, после нуклеопластики можно вставать, ходить сидеть без ограничений, а после эндоскопической операции можно активизироваться на следующий сутки. Таким образом, в каждом случае пациенты получают рекомендации в индивидуальном порядке.

Назначается ношение ортопедического корсета при длительных нагрузках после операции. Он призван снизить нагрузку на позвоночник. С разрешения врача нужно начинать заниматься ЛФК. Лучше, если первые сеансы будут проводиться под контролем узкого специалиста, который сможет правильно рассчитать нагрузку и наращивать ее по мере восстановления организма.

Перенесенная операция по удалению межпозвоночной грыжи поясничного отдела вынуждает пациентов заняться своим здоровьем, снизить избыточный вес, избегать подъема тяжелых предметов, и понять одну простую истину — ваше здоровье в ваших руках.

Чтобы избежать рецидива заболевания, рекомендуется:

избавиться от лишнего веса;
придерживаться правильного питания;
регулярно заниматься плаванием;
проводить тренировки для укрепления мышечного корсета;
периодически проходить санаторно-курортное лечение.

В большинстве случаев результаты оперативного вмешательства оцениваются через 2 недели. Контрольный осмотр спинального хирурга планируют через месяц после выписки из стационара.

Стоимость удаления грыжи (операция) в Москве

В SL Клиника осуществляется лечение межпозвоночных грыж в соответствии с европейскими стандартами. При наличии показаний у нас проводятся все возможные виды оперативных вмешательств и диагностика заболеваний позвоночника на современном оборудовании последних поколений. Наши пациенты всегда могут получить консультацию лучших вертебрологов, а в особенно сложных случаях - комплексное мнение консилиума врачей.

В нашей клинике вам доступны все виды чрескожной нуклеопластики. Мы тщательно относимся к выбору методики хирургического лечения для каждого пациента. Поэтому у нас не проводится холодноплазменная, лазерная нуклеопластика или гидропластика всем без исключения. Мы понимаем, что операция такого рода даст выраженный результат только при соблюдении всех условий ее проведения, т. е. при наличии грыжи определенного размера, отсутствии других серьезных нарушений и пр. Поэтому тщательно подходим к подбору пациентов на подобные процедуры.

Если по тем или иным причинам чрескожное удаление грыжи L4-L5 или других дисков, вам не подходит, обязательно будет предложена другая методика хирургического лечения, которая даст лучший эффект и будет показана в конкретной ситуации.

Стоимость удаления грыжи поясничного отдела позвоночника 250 000 руб если это микрохирургический метод удаления, 420 000 руб если это эндоскопия (через прокол) и зависит от:
— метода удаления (открытый, микрохирургический,эндоскопический, нуклеопластика)
— Фирмы производителя имплантов (если используется открытый метод);
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
— Анализов перед операции (если обследования проходить у нас)
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты или расходный материал при нуклеопластики.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
— Обследования перед операцией (если сдаете у нас)
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Наши спинальные хирурги в совершенстве владеют всеми современными техниками проведения операций на позвоночнике и могут провести удаление грыжи L3-L4,L4-L5,L5-S1 и любых других сегментов. Большой практический опыт врачей и новейшее оборудование не оставляют шансов на ошибку. Потому наши пациенты не только сами возвращаются к полноценной жизни без боли, но и приводят в «SL Клиника» своих родных и близких, чтобы те также могли оценить все достоинства современной медицины и вертебрологов в частности.

Шаболдин Андрей Николаевич Cпинальный хирург, вертебролог, кандидат Медицинских Наук, Травматолог ортопед

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) — это малоинвазивной метод оперативного вмешательства на структуры позвоночника при котором используется эндоскоп. Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) используется при лечении межпозвонкового диска: грыжи, протрузии, экструзии или дегенерации дисков, которые являются фактором, способствующим формированию иррадиирущей боли в ноге и локальной боли спине.

Эндоскоп позволяет нейрохирургу использовать разрез размером с «замочную скважину» для доступа к грыже диска. При доступе к диску мышцы и мягкие ткани раздвигаются, а не перерезаются. Это приводит к меньшей травматизации тканей, уменьшению послеоперационной боли у пациента, ранней реабилитации и более быстрому восстановлению его трудоспособности. Также данный метод операции позволяется обойтись без общей анестезии.

Превосходная визуализация с помощью эндоскопа позволяет нейрохирургу выборочно удалять часть грыжу пульпозного ядра, которая вызывает боль в ноге и в спине. Термическая пластика фиброзного кольца диска (аннулопластика) является дополнительной процедурой и применяется для:

прижигания (абляции) или уменьшения объёма расположенных в его толще чувствительных болевых рецепторов
прижигания (абляции) местных разрастаний воспалительной/грануляционной ткани
укорочения и стягивания растянутых или разорванных коллагеновых волокон фиброзного кольца

Виды грыжи диска. А - фораминально направленная грыжа диска, включая латеральную, фораминальную и мигрирующую вверх грыжу диска. В - грыжа диска, направленная в позвоночный канал, включая медианную и парамедианную локализацию грыжевого выпячивания. С - супрапедикулярное (надножковое) направление грыжи диска, включая мигрирующую вниз грыжу диска.

Для аннулопластики используется термическая энергия биполярного электрокоагулятора или лазера. Фиброзное кольцо представляет собой внешнюю часть межпозвонкового диска и состоит из множества переплетённых концентрических слоев. Благодаря такому строению слабость или дефект в структуре кольца (в результате грыжи диска), может быть устранён (стянут) и возможна герметизация диска.

Комбинация процедуры аннулопластики и эндоскопической системы, которая используется для выполнения трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED), разрабатывалась на протяжении многих лет исследований. Эта операция — результат эволюции техники, первоначально описанной Парвизом Камбином (Parviz Kambin) под названием артроскопическая микродискэктомия (AMD).

Описание операции трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED)

Время проведения операции составляет около 45 минут на один повреждённый диск. На задней поверхности спины (около позвоночника) производится небольшой (до 6 мм) разрез кожи и подкожной клетчатки. Точная точка входа для эндоскопического инструмента рассчитывается во время операции с помощью рентгеноскопии.

Проводится внутривенная седация пациента с последующей местной анестезией. Анестетик позволит пациенту во время операции чувствовать себя комфортно, но при этом сохраняется достаточная чувствительность нервов для того, чтобы он мог описать свои ощущения, возникающие при стимуляции или устранении сдавления нервного корешка.

Операционный инструмент размещается под контролем рентгеноскопии. Для доступа к межпозвонковому диску используется конический зонд (обтуратор) с боковым отверстием для пальпации и анестезии болезненных структур. Удостоверившись в том, что зонд находится в безопасном треугольнике Камбина (Kambin’s triangle) (между нисходящим и выходящим спинальными нервами), в межпозвонковый диск вводится инструмент путем расширения волокон фиброзного кольца с помощью тупоконечного зонда, либо путём рассечения его волокон трепаном.

Если во время установки тупоконечного зонда в фиброзное кольцо возникает излишняя болезненность, нейрохирург через эндоскоп может произвести осмотр внешней части этого диска. С помощью эндоскопии, помимо традиционно признанных причин, были найдены и задокументированы иные факторы, способствующие возникновению боли в спине и ноге. К ним относятся врождённые аномалии ветвей спинномозговых корешков и нервов автономной нервной системы, которые до этого не были известны.

Хирургические доступы для чрескожной транфораминальной дискэктомии на поясничном уровне. 1, 2 - вид сбоку. 3 - вид сзади. (A) фораминальный доступ. (B) интрвертебральный (межпозвонковый) доступ доступ. (C) - супрапедикулярный (надножковый) доступ.

Хирурги Ян Макнаб (Ian MacNab) и Джон МакКуллоух (John McCullouch) назвали область межпозвонкового отверстия и его экстрафораминальную часть «скрытой зоной». Наличие подобных аномальных нервов и врастание нервов со стороны воспалительной мембраны (формируется над чувствительным фиброзным кольцом), обусловливают появление боли, которая не соответствует визуальным данным МРТ. Данное явление еще не полностью изучено, но уже получены хорошие результаты путем идентификации и термической абляции этих нервов и устранения состояния, вызывающего локальное воспаление тканей.

Процедура трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) проходит через канюлю, расположенную в тупоконечном обтураторе, с последующим введением эндоскопа и рабочих инструментов. Оба спинномозговых нерва (нисходящий и выходящий корешки) защищены канюлей, в тоже время часть диска, нуждающегося в операции, будет открыта для визуализации и доступна воздействия хирургическим инструментом.

Эндоскоп вставляется в канюлю, что позволяет увидеть разрушенные части пульпозного ядра и избирательно провести их удаление с стороны задней поверхности грыжи диска. При вмешательстве в фиброзное кольцо из-под места его разрыва удаляется небольшое количество пульпозного ядра. Часто некоторые фрагменты пульпозного ядра видны непосредственно в месте разрыва фиброзного кольца, что мешает его заживлению.

В современном эндоскопе имеются многоканальная ирригация, обеспечивающая непрерывное промывание рабочей полости охлажденным физиологическим раствором, аналогичное артроскопии коленного сустава. Коагуляционный электрод используется для контроля кровотечения (гемостаз), уменьшения ткани диска в объёме или стягивания диаметра его фиброзного кольца, а также для абляции вросшей воспалительной/грануляционной ткани. Тепло от радиочастотного зонда также может способствовать уменьшению и удалению болевых волокон в кольцевом пространстве.

Бипортальный доступ требует применения двух небольших разрезов по обеим сторонам позвоночника. Это позволяет нейрохирургу видеть хирургические инструменты внутри диска, когда размер инструмента относительно велик для использования в пределах рабочей области.

Иногда фрагменты диска идентифицируются вне границ фиброзного кольца (секвестрированная грыжа диска). Если подобный отшнуровавшийся фрагмент не может быть полностью извлечен эндоскопическими инструментами, для продолжения хирургического вмешательства может потребоваться последующее использование традиционного открытого заднего доступа.

Иногда может потребоваться повторная эндоскопическая операция, когда на контрольной МРТ позвоночникам визуализируется оставшийся фрагмент грыжи диска. Это происходит примерно в 10% случаев при секвестрированных грыжах диска. Современная эндоскопическая техника также позволят опытному нейрохирургу визуализировать исходящий спинальный нерв, который редко можно увидеть при традиционном хирургическом вмешательстве по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска.

Стеноз межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз) способствует появлению боли в спине, что также может быть выявлено перед операцией и устранено хирургическим путём.

Операция трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) выполняется в условиях дневного стационара, и пациенты обычно выписываются из клиники в тот же или на следующий день.

Точная точка входа для эндоскопических инструментов определяется при помощи интраоперационной рентгеноскопии.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) является особой техникой операции, так как представляет собой эндоскопический хирургический метод (по типу артроскопии коленного сустава), который предназначен для визуализации патологии диска, спинномозгового канала и смежных спинальных нервов. В клинике используются специальные эндоскопические инструменты для удаления грыжа межпозвоночного диска.

Ho-Yag лазер используется для удаления костных остеофитов, гипертрофии дугоотросчатых суставов (фасеток), кальцифицированного «твердого» диска. При использовании лазера оперативное вмешательство становиться практически бескровным.

Пациентам, которым раньше при лечении боли в спине требовалась стабилизирующая операция с применением специальных кейджей и транспедикулярных винтов, теперь могут быть вылечены альтернативным метод малоинвазивной хирургии.

Чрескожная нуклеотомия с лазерной вапоризацией при грыже или протрузии межпозвонковых дисков

Описание операции чрескожной нуклеотомии с лазерной вапоризацией при грыже или протрузии межпозвонковых дисков

Чрескожная нуклеотомия с лазерной вапоризацией при грыже или протрузии межпозвонковых дисков состоит из двух основных шагов: создание оптимального доступа и разрушения или удаления материала межпозвонкового диска. Для разрушения или удаления материала межпозвонкового диска существует помимо хемонуклеолиза следующие возможности:

лазерная вапоризация тканей диска
автоматизированная дискэктомия
механическое удаление тканей диска с помощью захватывающих щипцов

Различия в методах ставят хирурга перед необходимостью различать между скрытой грыжей межпозвонкового диска (contained herniated disc) и открытой (non contained herniated disc). При скрытой грыже межпозвонкового диска лечение заключается в сокращении внутридискового давления путём уменьшения массы пульпозного ядра (nucleus pulposus).

Для этого имеются все вышеназванные возможности. Доступ осуществляется со стороны спины (задне-боковой доступ) в направлении каудально и вентрально мимо четко видимого на компьютерной томографии позвоночника нервного корешка.

При открытой грыже с разорванным фиброзным кольцом (anulus fibrosus) материал межпозвонкового диска либо выступает под задней продольной связкой (сублигаментарная грыжа диска), либо он свободно расположен в эпидуральном пространстве, когда продольная связка также разорвана (секвестрированная грыжа диска).

В отличие от неселективного внутридискового уменьшения материала при скрытой грыже межпозвонкового диска, сублигаментарная и секвестрированная грыжа диска требуют селективного удаления выступающего материала межпозвонкового диска, причём планирование доступа имеет большое значение.

Операции чрескожной (перкутанной) нуклеотомии с лазерной вапоризацией межпозвонковых дисков производятся при протрузиях или грыжах диска шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника.

Эндоскопическая операция микродискэктомия при грыже или протрузии межпозвонковых дисков

Описание операции по эндоскопическому удалению грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа или протрузия межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника встречается очень часто и относительно редко требует хирургического вмешательства (операции) для её удаления. Тем не менее в США ежегодно проводится более 200 тысяч, а в Германии — 20 тысяч операций по удалению межпозвонковой грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. Обычное хирургическое лечение при грыже или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника заключается в дискэктомии (удалении выступающих фрагментов диска из позвоночного канала с последующей ревизией полости диска) с доступом сзади под местной проводниковой (эпидуральной) анестезией или общим эндотрахеальным наркозом.

Схема доступа во время эндоскопической операции по удалению грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника.

Применение эндоскопа при операции по удалению грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника позволяет сохранить тот же доступ и ту же технику проведения операции на позвоночнике, однако размеры кожного разреза и всего доступа во время операции значительно уменьшаются.

У этого метода операции те же преимущества, что и микроскопической или обычной открытой (полостной) дискэктомии, однако прямые послеоперационные последствия не столь сложны, что обеспечивает более быструю и спокойную реабилитацию пациента и возобновление прежней трудовой деятельности.

Кроме того, малые размеры кожного разреза при операции по поводу грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника имеют определённые эстетические преимущества. Минимальные последствия после проведения пациенту операции удаления грыжи диска заключаются в малой травматичности доступа и скорой реабилитации после удаления выпавших фрагментов самого диска.

Хирургическая техника операции по удалению грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Под рентгенологическим контролем с помощью локализационной рамки обозначают повреждённый межпозвонковый диск поясничного отдела позвоночника и направление приближения к нему. Небольшой кожный разрез производится над проекцией повреждённого диска поясничного отдела позвоночника от 10 до 15 мм в зависимости от полноты оперируемого пациента.

Производится рассечение поясничного апоневроза с помощью ножниц и расслоение паравертебральных мышечных массивов со стороны грыжи диска. Вставляется специальный операционный тубус обтуратором, очищается видимая интраламинарная поверхность посредством дисковых щипцов, вставляется эндоскопическое устройство с отсосом и уже дальнейшее вмешательство продолжается под визуальным контролем с помощью видеокамеры.

Выполняется резекция частей верхней дужки позвонка (ламинотомия) для того, чтобы можно было откинуть верхнюю часть жёлтой связки (ligamentum flavum). Также удаляется часть суставного массива (межпозвонковый сустав) для того, чтобы высвободить внешний край "дуральной воронки" и начала поражённого нервного корешка.

Этапы операции эндоскопического удаления грыжи или протрузии межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника.

С помощью специального крючка и элеватора производится диссекция нервного корешка, обеспечивающая доступ к грыже или протрузии межпозвонкового диска. Наличие нескольких инструментальных каналов при удалении грыжи диска поясничного отдела позвоночника даёт возможность лучше манипулировать анатомическими элементами в канале. Крючок, с помощью которого раздвигаются нервные корешки, позволяет открыть грыжу или протрузию межпозвонкового диска и оперировать её без риска повредить нервные структуры в просвете позвоночного канала.

В зависимости от конкретного случая после удаления выпавших фрагментов грыжи диска может быть проведена последующая микродискэктомия. Полость диска после операции удаления грыжи диска и микродискэктомии промывается. Гемостаз (остановка кровотечения) обеспечивается, как правило, простым тампонированием или путём биполярной коагуляции кровоточащих эпидуральных вен. При извлечении эндоскопа гемостаз мышечных массивов позвоночника должен быть выполнен очень тщательно.

Во время операции эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника эндоскоп расположен над открытым позвоночным каналом.

Нахождение эндоскопа внутри позвоночного канала поясничного отдела позвоночника обеспечивает очень широкий угол зрения нейрохирурга и позволяет обнаружить блуждающие фрагменты грыжи межпозвонкового диска (секвестры или отшнуровавшиеся под заднюю продольную связку части грыжи).

Завершается операция наложением внутрикожного шва и водонепроницаемой повязки. После проведённой операции эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска поясничного или шейного отдела позвоночника следует немедленная реабилитация.

Читайте также: