Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.
Добавил пользователь Евгений Кузнецов Обновлено: 14.12.2024
О.Н. Эргашев - Россия, Санкт-Петербург, ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии №2, главный хирург Комитета по здравоохранению Ленинградской области, доктор медицинских наук; А.В. Гончаров; А.С. Прядко; Ю.М. Виноградов - Санкт-Петербург, ОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной хирургии №2, ординатор.
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова; Ленинградская областная клиническая больница
Резюме
Представлен анализ опыта лечения 220 пострадавших с серьезной сочетанной травмой, которые подверглись хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. Из них 164 (74,8 %) пострадавших имели закрытую травму живота и ранения живота были диагностированы у 56 (26,2 %) пациентов. Повреждение печени в результате закрытой травмы живота выявлены у 41(25,6%) пациента. Возраст пострадавших от 26 до 62 лет, в среднем составил 34 года. Закрытая травма живота у этих пациентов сочеталась с повреждением в средним 3 - 4 анатомических областей. У 31 (75,6%) пострадавшего повреждение печени сочеталось с повреждением других паренхиматозных органов, чаще почек - 14 (45,2%) пострадавших, селезенки - 11 (35,5%) пострадавших. При механической травме живота поверхностные разрывы печени выявлены у 30 (73,2 %) пострадавших. Глубокие разрывы II и III степени диагностированы у 11 (26,8%) пострадавших. В 20 (48,8%) случаях, разрывы печени носили множественный характер. Травма печени сопровождалась продолжающимся внутрибрюшинным кровотечением в 26 (63,4%) случаях.
Ключевые слова
Статья
Введение. Несмотря на значительные достижения в хирургии повреждений печени у раненых и пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, количество диагностических ошибок и летальность в данном виде патологии остаются недопустимо высокими. Повреждения печени при сочетанной травме в связи с особыми трудностями диагностики, тяжестью течения, высокой частотой осложнений и летальностью являются наиболее опасными среди закрытых повреждений других органов брюшной полости [2,6].
Частота повреждений печени при проникающих ранениях живота является наиболее высокой, достигая 32-57% в структуре повреждений органов брюшной полости, а при закрытой травме груди и живота они отмечаются у 20-47% пострадавших. Послеоперационная летальность при травме печени остается высокой, составляя по данным разных авторов от 9 до 34%, и не имеет тенденции к снижению, а различные осложнения отмечаются у 17-35% пациентов [1,2,3,4,5,6,7]. Наряду с тяжестью травмы печени, причинами этого являются поздняя диагностика повреждений, тактические и технические ошибки при выполнении оперативного вмешательства, нередко выражающиеся в неоправданном расширении объема операции. Наиболее трудными для хирургического лечения остаются огнестрельные и колото-резаные раны с длинным раневым каналом, размозжение значительных объемов паренхимы и повреждения, локализующиеся в портальных или кавальных воротах печени [2].
Материал и методы. Представлен анализ опыта лечения 220 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии с 2005 по 2008 гг. и Ленинградской областной клинической больнице с 2005 по 2010 гг., которым выполнено оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Из них 164 (74,8%) пострадавших имели закрытую травму живота, а ранения живота диагностированы у 56 (26,2%) пациентов. Тяжесть травмы классифицировали по шкале ВПХ ПП (повреждение печени), которая включает четыре степени повреждений печени: I — поверхностные раны (глубиной до 2 см), II — раны (разрывы) глубиной от 2 см до половины всей толщины, III — раны (разрывы) более половины толщины органа и сквозные разрывы, IV — размозжение печени, отрывы печёночных артерий и вен, холедоха, воротной вены и повреждения юкстагепатического участка нижней полой вены [3].
Результаты и обсуждение. По данным проведенного исследования, повреждения печени встретились у 13 (22,4%) раненых с проникающими огнестрельными ранениями живота. Изолированные повреждения печени при огнестрельных ранениях отмечены у 30 (53,9%) пострадавших, ранения печени и других органов брюшной полости - у 12 (21,3%), сочетанные повреждения печени и органов грудной клетки (торакоабдоминальные) - у 14 (24,8%) раненых.
Повреждение печени при неогнестрельных ранениях живота выявлены у 18 пострадавших, что составляет 32,1%. Возраст пострадавших составил от 26 до 62 лет, в среднем 33 года. Ранение живота у этих пациентов сочеталась с повреждением в среднем 2 анатомических областей. Соответственно у 11 (61,1%) пострадавших ранения носили торакоабдоминальный характер. Ранения живота с изолированным повреждением печени диагностированы у 3 (16,7%) пациентов. Из них на раненых с поверхностными повреждениями печени пришлось - 4 (22,2%) раненых, глубокими - 6 (33,3%) раненых, сквозными - 8 (44,4%) раненых. У 15 (83,3%) раненых они носили единичный характер. Ранение органа во всех случаях привело к продолжающемуся внутрибрюшному кровотечению.
При неогнестрельных ранениях у 7 (11,9%) пострадавших при повреждении печени выполнялась первичная хирургическая обработка, основной задачей которой были остановка продолжающегося кровотечения и желчеистечения, создание благоприятных условий для заживления повреждения печени, обеспечение оптимального течения инфекционно-воспалительного процесса. Данная задача решалась: выполнением оперативного вмешательства, направленного на удаление нежизнеспособных тканей, используя методику атипичных резекций и анатомичных сегментэктомий, лигирование печеночных вен, артерий, желчных протоков и портальных сосудов, профилактикой и устранением желчной гипертензии, адекватным дренированием. Для оценки жизнеспособности паренхимы проводился осмотр паренхимы на всю глубину разрыва. После иссечения явно нежизнеспособных тканей турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке был ослаблен. Отсутствие кровоточивости свидетельствовало о грубых нарушениях кровоснабжения в этой зоне и высокой вероятности некроза. Необходимым также являлось иссечение сомнительных участков печеночной ткани, если состояние позволяло расширять объем резекции.
У 4 пострадавших (6,8%) наблюдались обширные повреждения печени IV степени: повреждения паренхимы печени с множественными глубокими разрывами на толщину более половины органа, частичные отрывы отдельных ее фрагментов и размозжения, отрыв общего желчного протока. В этих случаях производили более обширное хирургическое вмешательство - резекцию печени, удаляли все нежизнеспособные ткани органа. Операция переходила в атипичную или сегментарную резекцию печени, а иногда и удаление доли печени. Лечение в этом случае осуществлялось в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.
Повреждения печени в результате закрытой травмы живота выявлены у 41(25,6%) пострадавшего. Возраст пострадавших от 26 до 62 лет, в среднем составил 34 года. Причем закрытая травма живота у всех пациентов сочеталась с повреждением в среднем 3 - 4 анатомических областей. Так в 75,6% (31 пострадавший) повреждение печени сочеталось с повреждением других паренхиматозных органов - чаще почек - 14 (45,2%) пострадавших, селезенки - 11 (35,5%) пострадавших. В этой группе пострадавших с закрытой травмой живота поверхностные разрывы печени выявлены у 30 (73,2%) пострадавших. Глубокие разрывы II и III степени диагностированы у 11 (26,8%) пострадавших.
В 20 (48,8%) случаях разрывы печени носили множественный характер. Травма печени сопровождалась продолжающимся внутрибрюшным кровотечением в 26 (63,4%) случаях.
У всех пострадавших проводилось ультразвуковое исследование в динамике. Определялись поверхностные трещины и разрывы толщи печени, сквозные разрывы и размозжение частей печени. Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяло уточнить размеры повреждения, наличие гематомы печени, обнаружить дополнительные очаги, не выявленные до операции, окончательно определить взаимоотношение очага повреждения с крупными сосудами и решить вопрос об объеме оперативного вмешательства.
Объём хирургической обработки раны печени зависел от степени её повреждения, от тяжести кровопотери и состояния пострадавшего. Для уменьшения интенсивности кровотечения из раны печени использовали временное (на протяжении 15-20 минут) пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом методом Прингля до 2 - 3 раз, на фоне введения массивных доз глюкокортикоидов.
При поверхностных мелкоосколочных ранениях (I степени) без признаков кровотечения, шов печени не производился, достаточно было обработки с помощью аргоно-плазменной коагуляции. Небольшие кровоточащие раны печени II-й степени ушивали на всю ее глубину гемостатическими П-образными швами из рассасывающегося материала с последующим тампонированием раны прядью большого сальника на ножке.
При глубоких или сквозных ранениях печени, после экономного иссечения разрушенных тканей, прошивания кровоточащих сосудов и желчных протоков — в раневой канал вводили прядь большого сальника на ножке. В случае технических затруднений при выполнении тампонады сальником — производили дренирование раневой полости полихлорвиниловой трубкой и отграничение её от свободной брюшной полости выполнением гепатопексии.
При локализации раны печени на диафрагмальной поверхности производили переднюю гепатопексию по Хиари-Алфёрову-Николаеву (с подшиванием переднего края печени узловыми швами к париетальной брюшине по рёберной дуге), при повреждении дорзальной поверхности печени — осуществляли заднюю гепатопексию по Шапкину (с подшиванием заднего листка париетальной брюшины к нижней поверхности печени).
При обширных повреждениях печени (III-й степени) выполняли атипичную резекцию печени у 5 (9,5%) пострадавших с обеспечением гемостаза на поверхности резецированного участка путём бесконтактной коагуляции. Для увеличения надёжности гемостаза при резекции печени использовали гемостатические губки или пластины «Тахокомб» (их применение осуществлялось после предварительного тщательного гемостаза).
При повреждениях печени III-IV степени производилась наружная декомпрессия желчных путей (холецистостома или холедохостома). В критических ситуациях, при обширных повреждениях печени (IV-й степени), особенно при развитии коагулопатического кровотечения, с целью гемостаза применялась тугая тампонада или передняя гепатопексия — если источником кровотечения являлись множественные поверхностные разрывы на её диафрагмальной поверхности. Лечение в этом случае осуществлялось в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения.
При лечении пострадавших с тяжелой сочетанной травмой печени нами использовалась тампонада ран печени в 9 (15,3%) случаях. Считаем, что тампонада гораздо более эффективна в качестве не последнего, а первого средства, являясь первым элементом системы многоэтапного хирургического лечения. После ревизии, оценив размеры повреждения печени, принимали решение о целесообразности тампонады без попытки остановить кровотечение другими методами.
При тяжелом состоянии пострадавшего оперативное вмешательство должно предполагать остановку кровотечения методом тугой тампонады, устранение дефектов полых органов и диафрагмы (тактика многоэтапного хирургического лечения), откладывая резекцию печени на 24—36 часов (второй период травматической болезни), а реконструктивные операции на более поздние сроки (четвертый период травматической болезни).
Тактика многоэтапного хирургического лечения осуществляется в три этапа. Первый этап — принятие решения о применении тактики многоэтапного хирургического лечения по жизненным показаниям и выполнение операции в сокращённом объёме. Второй этап — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма. И третий этап - окончательная хирургическая коррекция всех повреждений.
Из всего вышеизложенного следует заключить, что для выбора эффективной тактики лечения таких пострадавших необходима четкая оценка тяжести состояния с учетом этиологии ранений печени, характера раневого канала, объема повреждений печени, а также возможных последствий в рамках боевой патологии применительно к военно-полевой хирургии. Учитывая то факт, что во всех существующих классификациях отсутствуют единый учет факторов, определяющих тяжесть состояния раненного, бальной оценки тяжести повреждений [3]. Нами предложена классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений, бальная интерпретация тяжести состояния пострадавшего (таб.1), классификация открытых и закрытых ранений печени (таб.2), что по нашему мнению позволяет выбрать правильный подход к тактике лечения таких пострадавших в зависимости от конкретной ситуации.
Классификация хирургической травмы печени по тяжести
Огнестрельные и неогнестрельные травмы подразделяются по тяжести на четыре группы: лёгкие, средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые.
Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путём присвоения каждому повреждению определённого балла в соответствии с оценочными шкалами: ВПХ-П (ОР) — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений, ВПХ-П (Р) — для колотых и колото-резаных ранений и ВПХ-П (МТ) для неогнестрельных и взрывных травм.
Для оценки общей тяжести изолированных, множественных и сочетанных травм баллы всех повреждений суммируются.
Выводы.
- Частота повреждений печени при закрытой травме живота встречается в 25,6% случаев, в 75,6% сочетается с повреждением других паренхиматозных органов живота. В структуре закрытой травмы печени преобладали поверхностные повреждения печени 73,2%, которые имели множественный в 16,7%, а также единичный характер в 83,3% случаев.
- Частота повреждений печени при ранениях живота составляет 32,1%, которые в большей степени имели сочетанный 61,1%, в меньшей - изолированный 16,7% характеры. Во всех случаях ранения привели к продолжающемуся кровотечению.
Объём хирургической обработки раны печени зависит от степени её повреждения, осуществлялся в рамках тактики многоэтапного хирургического лечения (28%) с правильным учетом структурных характеристик ранения и тяжести состояния раненного на основе предлагаемой нами классификацией.
Литература
Таблицы
Таблица 1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных травм по тяжести
Операции при повреждении печени. Методы остановки кровотечений из печени.
Травмы паренхиматозных органов диагностируются у 12-50% больных с повреждениями органов брюшной полости, занимая 2-3-е место [1, 5, 11, 17]. Хирургическая тактика при повреждениях печени, селезенки определяется характером травмы и должна быть направлена в первую очередь на обеспечение гемостаза и холестаза 14. Для достижения окончательного гемостаза при ранениях печени и селезенки применяют прошивание, биологические и синтетические пленки, клеевые композиции, методы неконтактного воздействия (лазерная, плазменная, аргоновая и электро-коагуляции) [2-8, 13, 18, 19]. При обширных раневых дефектах печени, селезенки с размозжением ткани выполняют резекции с гемостазом по ходу и с иссечением нежизнеспособных участков паренхимы, по типу первичной хирургической обработки [11, 14]. При отдельных видах травмы печени возможно выполнение оменто- и френогепатопексии. Нередко развиваются некрозы паренхимы печени, селезенки в зоне швов, с развитием нагноений, вторичных кровотечений, желчных свищей, требующих повторных операций [3, 7, 9, 10, 12]. Одной из причин неудач хирургического лечения травм печени и селезенки является отсутствие четких рекомендаций по выбору метода достижения окончательного гемостаза и определения объема вмешательства в зависимости от тяжести повреждения. Совершенствование методов остановки кровотечения при травмах печени и селезенки, а также разработка критериев выбора рациональной тактики при их повреждениях остаются актуальными и по сей день.
Материал и методы
Травма печени и селезенки моделировалась в эксперименте на 138 беспородных собаках обоего пола весом от 7 до 20 кг. Смоделировано 268 травм печени и селезенки. Раны наносили с помощью скальпеля, снабженного ограничителем (68): резаные длиной 3 см и более, глубиной не более 2 /3 толщины органа (30) и колото-резаные (38). У 38 животных после обеспечения гемостаза первичной раны печени наносили рану селезенке. Тупую травму живота нанесли 26 животным с развитием подкапсульных (20) и внутриорганных (6) гематом. Из них у 13 животных нанесена тупая травма и печени и селезенки. Разрывы печени и селезенки моделировали интраоперационно путем раздавливания паренхимы зажимом по методике Е.С. Владимировой и соавт. [5] у 41 животного; разрывы диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени у 20 и селезенки у 21. Размозженные раны доли и сегмента с повреждением интрапаренхиматозных структур смоделированы на 119 животных: селезенки (88) и печени (31) (когда выполняли резекцию органа). Травму ворот селезенки с повреждением ее сосудистой ножки и последующей спленэктомией нанесли 14 животным (см. таблицу).
Все операции выполняли под внутриплевральным тиопенталовым наркозом. Брюшную полость вскрывали верхнесрединным разрезом. Выводили в операционную рану селезенку, печень. При развитии профузного кровотечения накладывали специальное устройство на питающие сосуды соответствующего участка органа (патент РФ на полезную модель РФ №70622) или мягкий эластический жом (патент РФ №2014802) на паренхиму органа, проксимальнее раны или разрыва для обеспечения временного гемостаза. При травмах печени также применили маневр Прингла (пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки) или накладывали эластический жгут на паренхиму органа, проксимальнее раны. Раны ушивали хромированным кетгутом (№2-3) или викрилом на атравматичных колющих иглах.
Техника шва при ранах глубиной до 2 /3 толщи органа: иглы вкалывали отступя от края раны (а) 1,0 см на расстоянии 1,0-1,5 см между ними, начиная с середины раны (в-в 1 ), с выколом на противоположной стороне под углом 45° (б) к длине раны, направляя иглы кнаружи и в разные стороны. Потом обе иглы переводили поверх раны на первоначальную сторону и строго напротив выкола еще раз на расстоянии 1,0 см от края раны делали вкол под углом 45° к длине раны, направляя иглы к центру раны, выводили их напротив первого вкола. Концы нитей связывали между собой (патент РФ №2346660) (см. рисунок). Рисунок 1. Схема ушивания резаных ран печени и селезенки. а - рана; в-в 1 - нити, последовательность проведения. Рисунок 1. Схема ушивания резаных ран печени и селезенки. б - угол, под которым проводится игла; в-в 1 - нити, последовательность проведения.
Предварительно шов был использован на изолированных макропрепаратах печени и селезенки с последующим контрастированием внутриорганных структур. Выявлено, что ушивание ран глубиной до 1 /3 толщины органа не приводит к выраженному нарушению архитектоники структур (сосудов и желчных протоков), а при ушивании ран глубиной от 1 /3 до 2 /3 толщины органа могут наблюдаться подобные изменения. Шов предотвращает прорезывание нитей при сближении краев раны и завязывании узлов и обеспечивает гемостаз.
Сквозные ранения органов ушивали следующим образом: проводили прядь сальника через рану на противоположную поверхность органа. Ушивали раны с помощью предложенного или П-образного шва с обеих сторон, захватывая и сальник (рацпредложение №95822).
При тупой травме с развитием подкапсульных гематом паренхиматозных органов малых размеров - диаметром до 3 см (печень - 10, селезенка - 10) и при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения проводили миниинвазивное лечение (патент на изобретение РФ №2321427), из-за опасности вторичного разрыва гематом с последующим кровотечением. При гематомах больших размеров и внутриорганных производили атипичную резекцию соответствующего органа. При размозженных ранах, расположенных по краю органа и разрывах, занимающих целую долю или сегмент с повреждением крупных сегментарно-долевых интрапаренхиматозных структур, производили атипичную резекцию соответствующего участка.
При развитии массивной кровопотери наряду с инфузионной терапией осуществляли реинфузию крови. В большинстве наблюдений дренировали брюшную полость. Животные находились под наблюдением до 1 года.
В сроки от 1 нед до 12 мес проводили повторные операции. Макроскопически оценивали состояние селезенки, печени, их цвет, консистенцию. Селезенку удаляли, печень резецировали, проводили гистологическое исследование в сроки 7, 15, 30, 60, 120, 180, 360 сут после операций. Полученные препараты окрашивали гематоксилином и эозином.
Результаты и обсуждение
При ранах глубиной до 2 /3 толщи органа окончательный гемостаз достигнут в 13 наблюдениях из 15 ранений селезенки и в 12 из 15 ранений печени. Гемостаз удалось обеспечить в 16 из 23 и в 11 из 15 наблюдений при сквозных ранениях селезенки и печени соответственно. При продолжающемся кровотечении применяли дополнительные меры гемостаза. Поверхностные разрывы ушивали с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов.
При обширных ранах и разрывах после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза перевязывали (прошивали) сегментарнодолевые артерии и дополнительно накладывали швы с использованием пластических материалов в качестве подкладки у 8 животных с травмой печени и у 10 животных с травмой селезенки. При разрыве диафрагмальной поверхности селезенки в 6 наблюдениях (рацпредложение №05-1303) и печени в 5 наблюдениях на место разрыва укладывали рассасывающуюся гемостатическую марлю и фиксировали орган к брюшине, покрывающей диафрагму. Аналогично этому, при разрыве висцеральной поверхности селезенки у 3 собак на травмы укладывали гемостатическую марлю и фиксировали орган к большой кривизне желудка, проводя швы через его серозно-мышечный слой. У двух животных при разрыве нижнего полюса селезенки использовали метод «наружного сдавления прядью сальника», с фиксированием гемостатической марли с ушиванием.
При разрыве в проекции центральных сегментов печени глубиной около 2 /3 толщи органа производили «поэтажное» ушивание с использованием пластических материалов, перевязкой кровоточащих сосудов in situ и у 2 животных применили ушивание с «наружным сдавлением прядью сальника», рассасывающейся гемостатической марлей. При разрыве висцеральной поверхности печени у 3 животных применили ушивание с использованием гемостатической марли, ТахоКомба и у одного животного для достижения окончательного гемостаза пришлось перевязывать долевую артерию печени.
В общей сложности, резекцию селезенки произвели у 88 собак в 3 сериях. В первой серии резецировали верхний полюс и раневую поверхность укрывали сальником (30 собак). Во второй серии - нижний полюс и раневую поверхность укрывали париетальной брюшиной (23 собаки). В третьей серии резецировали 2 /3 органа и рану укрывали рассасывающейся гсмостатической марлей (35 собак). Резекцию печени произвели у 31 собаки также в трех сериях. В первой серии выполнили атипичную резекцию после предварительного прошивания паренхимы гемостатическим швом по границе резекции (8 собак). Во второй серии резекция печени произведена после выполнения маневра Прингла (8 собак). В третьей серии резецировали печень (15 животных), и среди них с использованием жома у 8 собак: предварительно прошивали паренхиму органа через прорези жома гемостатическим швом, отсекали удаляемую часть по краю жома и перитонизировали раневую поверхность органа. Резецированную поверхность укрывали сальником (15 наблюдений), париетальной брюшиной (6 наблюдений), рассасывающейся гемостатической марлей (10 наблюдений). Дополнительные швы вынуждены были наложить при резекциях селезенки у 12 животных и у 7 - перевязывали сосуды в плоскости резекции с помощью разработанного устройства (решение о выдаче патента на полезную модель РФ №2008124330/22(029510)). При резекции печени накладывали дополнительные швы и перевязывали сосудисто-протоковые структуры в плоскости резекции у 9 собак. Резекция печени в среднем занимала 15-18 мин, а селезенки 7-10 мин.
Окончательный гемостаз достигнут у 69 (78,4%) животных при резекциях селезенки (25, 18, 26 наблюдений) и 22 (71%) собак при резекциях печени (6, 5, 11 наблюдений) в первой, второй и третьей сериях соответственно.
При повреждении ворот селезенки и сосудистой ножки (14 животных) производили спленэктомию с аутотрансплантацией ткани селезенки в большой сальник (6), предбрюшинную клетчатку (2), забрюшинное пространство (2), в ложе прямых мышц живота (4). Для этого использовали фрагменты паренхимы органа размером 0,3×1,0×2,0 см.
У животных с ушитыми ранами селезенки и печени послеоперационный период характеризовался благоприятным течением. В послеоперационном периоде погибли 14 (10,4%) собак: вследствие невыхода из наркоза - 6 (резекция верхнего полюса селезенки (2), ушивание разрыва селезенки (1), резекция печени (2), ушивание разрыва печени (1)). Спаечная кишечная непроходимость развилась у 3 животных (резекция нижнего полюса селезенки (2), спленэктомия и аутотрансплантация в большой сальник (1)). Послеоперационный перитонит выявлен у 3 собак (резекция 2 /3 селезенки (1) резекция печени (1), ушивание разрыва висцеральной поверхности печени (1)). Кишечное кровотечение отмечено у одной собаки, она погибла на 50-й день после резекции 2 /3 селезенки. Одно животное погибло после ушивания разрыва диафрагмальной поверхности печени на 25-е сутки от поддиафрагмального абсцесса. Остальные животные перенесли операцию хорошо.
Морфологические данные, полученные в динамике после операции, свидетельствуют о хорошей регенерации в области оперированной раны.
Клинические наблюдения
Предложенный шов применили в клинической практике при ушивании:
- резаных ран печени (3 наблюдения): длиной до 5 см и глубиной до 2 /3 толщины паренхимы 3 и 4 сегментов печени (2 наблюдения), длиной 5,5 см диафрагмальной поверхности правой доли печени без повреждения интрапаренхиматозных структур (один больной);
- резаных ран диафрагмальной поверхности селезенки длиной до 5 см и глубиной до 2 /3 толщины органа (2 больных);
- сквозных ран 4 и 5-6 сегментов печени (2 больных) и селезенки (1 больной со сквозной раной, 1 больной с колото-резаной раной нижнего полюса селезенки);
- разрывов печени (4 больным): разрывы до 5,0 см левой доли диафрагмальной поверхности печени (2 пациента), до 5 см диафрагмальной поверхности 5-6 сегментов доли печени (2 наблюдения), из них с тампонадой сальником (3 больных) и рассасывающейся гемостатической марлей (1 больной);
- разрыва диафрагмальной поверхности селезенки размерами до 4,0 см выполнили ушивание с фиксацией к париетальной брюшине.
Атипичные резекции печени с наложением П-образных швов выполнили 2 больным (разрыв до 5,5 см, связанный с травмой живота и размозженная рана левой доли печени размером 4,5 см с повреждением сегментарных внутриорганных структур). Резекцию селезенки выполнили 4 больным (травмы селезенки (3 больных) и киста нижнего полюса (1 наблюдение)). Подкапсульные гематомы около 3,0 см при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения лечили миниинвазивно: у 3 больных диафрагмальной поверхности печени (3 и 6 сегменты) и у 1 больной висцеральной поверхности 5 сегмента. Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности селезенки размерами до 3 см при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения лечили миниинвазивным методом у 4 больных (гематомы средней части селезенки - 2 и нижнего полюса - 2). Во всех наблюдениях удалось обеспечить надежный гемостаз.
Разнообразие повреждений печени и селезенки при травме живота определяет сложность выбора рациональной хирургической тактики. Многое зависит от данных интраоперационной ревизии поврежденного органа. После достижения временного гемостаза и эвакуации крови из брюшной полости решающее значение мы придаем оценке характера повреждений. Поверхностные разрывы печени, селезенки ушиваем с захватом дна раны, с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и с фиксацией к линии шва пластического материала для предупреждения прорезывания.
При глубоких разрывах, более 2 /3 толщины органа, исключали возможное повреждение крупных долевых (сегментарных) сосудов и протоков [5]. Для достижения гемостаза при разрывах печени, селезенки наряду с ушиванием возможна и изолированная перевязка сегментарных артериальных сосудов. При краевых размозженных ранах и разрывах, занимающих долю или сегмент, производили соответствующую резекцию. При глубоких ранах в области ворот или множественных разрывах селезенки выполняли спленэктомию с имплантацией фрагментов селезенки. Обязательным условием является перитонизация резекционной поверхности печени, селезенки и дренирование зоны вмешательства.
Таким образом, проведенные исследования показали эффективность предложенных способов гемостаза, что позволит улучшить результаты органосохраняющих операций на печени, селезенке при повреждениях.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛЫХ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ПЕЧЕНИ
Ю.В.Чалык - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского Росздрава, кафедра общей хирургии, профессор, доктор медицинских наук; А.Е. Катальников - МУЗ «Городская клиническая больница №6 им. академика В.Н. Кошелева», врач хирургического отделения.
Россия, г. Саратов, ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, кафедра общей хирургии
Проведен анализ хирургического лечения 208 больных с закрытой травмой печени. У 40 из них были повреждения 1V-V степени ( по E. Moore). У 50% больных в качестве средства окончательного гемостаза была применена марлевая тампонада. Показано, что уменьшение объема операции, в том числе резекционных вмешательств, приводит к значительному снижению летальности.
Введение
До настоящего времени повреждения печени относятся к числу наиболее опасных по прогнозу и трудных для хирургов. Летальность при закрытой травме печени в ведущих мировых центрах составляет 25-45%. Диагностика закрытого повреждения печени, его характера и степени в последние десятилетия вышли на качественно более высокий уровень. Применение УЗИ, КТ, ЯМРТ позволили выделять больных с повреждениями I - II степеней тяжести и вести их консервативно. Последнее особенно актуально для больных с множественной и сочетанной травмой. Однако, до настоящего времени лишь отдельные специализированные клиники могут позволить себе использовать метод компьютерного диагностического мониторинга. Среди других аспектов, влияющих на снижение летальности, можно выделить проблему хирургии тяжелых повреждений печени. В ней выделяют два основных аспекта: обеспечение временного и окончательного гемостаза. В литературе практически не освещена эффективность тампонады, как средства временного гемостаза, являющегося в то же время «классикой хирургии». В последние годы происходит очень медленное, по признанию самих авторов метода, внедрение в экстренную хирургию, в хирургию тяжелых сочетанных повреждений тактики DamageControl, главный принцип которой - этапность лечения. Задачей первого этапа является остановка кровотечения. Основным средством остановки кровотечения из обширных ран печени является марлевая тампонада.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с травмой печени путем изменения алгоритма тактики при ее закрытых повреждениях.
Материал и методы
В основу работы положен опыт хирургического лечения 208 пациентов с закрытой травмой печени, оперированных в клинике в 1976 - 2008 гг. При анализе интраоперационных методов гемостаза и исходов операций были выделены две группы пострадавших. Большая группа (81%) была представлена повреждениями I - III степеней (здесь и далее используется классификация Е. Мооге, являющаяся международной). Применены следующие виды гемостаза: узловой шов (53), П-образный шов (9), ушивание с тампонадой сальником (27), лазеркоагуляция ран (74) и электрокоагуляция (5). Вторая группа была представлена повреждениями IV - Vстепеней. Всего оперировали 40 пациентов (19%). В анализируемом тридцатилетнем периоде работы были выделены два этапа. В 1976 - 1992 гг., активно используя лазерный гемостаз, мы стремились к радикальности выполняемых операций, выполнив у 14 из 16 пациентов резекционные методы обработки. Неудовлетворенность полученными результатами лечения, а также ряд объективных факторов привели в последующие годы к отказу от широкого использования резекционных методов операций. Было отмечено, что 40 пациентов поступило в клинику за 33 года работы. До 70% таких операций выполняется в вечернее и ночное время, что в совокупности не способствует формированию четких практических навыков у хирургов. Наиболее часто в качестве средства временного гемостаза у данной группы пациентов использовали марлевую тампонаду ран (35%), которая еще в 27% наблюдений дополнялась пережатием печеночно- двенадцатиперстной связки. Отмечено, что у 80% больных с IV - V степенями повреждения раны и зоны размозжения включают задне-диафрагмальную и дорсальную часть правой доли. Обязательным этапом операции в таких случаях являются мобилизация правой доли печени с возможным расширением разреза. Применение таких методов гемостаза как ушивание ран, резекционных методов обработки, лазерного излучения у 16 больных было не эффективно и в этих случаях как заключительный этап операции выполнено тампонирование. Еще у 4 больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, тампонирование явилось первым и окончательным средством обеспечения гемостаза.
Результаты
Таким образом, как показывают наши наблюдения, тампонирование реально выполняется у 50% больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени. На наш взгляд, алгоритм действий хирурга в случаях тяжелой травмы печени должен заключаться в установлении зоны повреждения и, при наличии повреждений на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях, их тугом тампонировании запеченочно без предварительной мобилизации печени и без расширения операционного доступа. Обязательным является трубчатое дренирование зоны вокруг тампонов. Ни в одном из наблюдений мы не оперировали больных повторно в ранние сроки (1-3 сутки) после оставления тампонов с целью их извлечения, что было обусловлено, прежде всего, тяжестью состояния пострадавших. Двенадцать из них умерли на первые сутки после операции, еще 2 - на вторые сутки. В 3 случаях тампоны извлекли на 2 - 3 сутки без лапаротомии. Во всех этих наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую губку. Еще в 3 наблюдениях тампоны извлекали поэтапно с 3 по 14 сутки. Адекватное дренирование препятствовало распространению гнойного процесса. Таким образом, не менее чем у половины больных с наиболее тяжелыми повреждениями печени в качестве средства окончательного гемостаза реально использовали тугую марлевую тампонаду. Сроки извлечения тампонов определялись, прежде всего, тяжестью состояния пострадавшего. Адекватное дренирование и применение антибиотиков позволяли избежать тяжелых гнойных осложнений. За последние 16 лет количество резекционных вмешательств уменьшилось с 88% до 25%. Таким образом, в каждом конкретном случае уменьшилась травматичность операции и время ее выполнения. Все это привело к снижению летальности в сравниваемых группах с 75% до 54%. Показательно, что в первый период работы (1976 - 1992 гг.) все больные, которым было выполнено тампонирование, погибли, тогда как во втором (1993 - 2008 гг.) периоде из 10 больных погибли 4 (40%; р<0,05).В первый анализируемый период работы резекции печени в 7 случаях были вынужденно дополнены тампонадой. Все пострадавшие погибли. В тех же случаях, когда тампонада была применена первично либо дополняла минимальные по времени и объему операции (ушивание/лазеркоагуляция) из 12 больных выжило 6. Однако, летальность даже в группе пострадавших с повреждениями I — II степеней тяжести остается достаточно высокой, что обусловлено, прежде всего, множественными и сочетанными повреждениями.
Накопленный нами клинический и временной опыт позволяет высказаться в пользу унификации и сокращения времени операции при тяжелых травмах печени, что достигается путем тугого тампонирования ее ран и разрывов.
Предложенная тактика полностью соответствует тактике Damage Control, главный принцип которой этапность лечения и максимальное сокращение первого этапа, направленного на остановку кровотечения из поврежденной паренхимы. Возможность и необходимость повторной операции определяется как уровнем анестезиолого-реанимационных возможностей лечебного учреждения, так и тяжестью сочетанного повреждения и в каждом случае решение о релапаротомии должно приниматься индивидуально.
Заключение
1. Причинами смерти у больных с закрытой травмой печени являются геморрагический шок (34,7%), травматический шок (33,3%), черепно- мозговая травма (10,7%) и гнойно-септические осложнения (8%). 2. В качестве средства временного гемостаза у больных с закрытой травмой печени IV - V степеней тяжести наиболее часто применяется марлевая тампонада (35%), которая еще в 27% наблюдений дополняет пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. 3. Тампонада ран печени, расположенных на задне-диафрагмальной и дорсальной поверхностях печени, значительно сокращает время операции за счет исключения этапов мобилизации правой доли и расширения операционного доступа. У 50% больных с наиболее тяжелыми закрытыми повреждениями печени марлевая тампонада применена в качестве средства окончательного гемостаза. 4. Уменьшение числа резекционных вмешательств у больных с повреждениями IV - V степеней с 88% до 25% привело к снижению летальности с 75% до 54%.
Чалык Ю.В. Высоко- и низкоинтенсивные лазеры в хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов живота. Автореф. дисс. докт. мед.наук. Саратов, 1993. 33с.
Чалык Р.Ю. Клиническое обоснование выбора хирургической тактики при повреждениячх печени. Автореф. дисс. канд.мед.наук. Саратов, 2009, 40с.
ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA
Панасюк А.И., Григорьев С.Е., Кондратьев С.А., Григорьев Е.Г.
ГБУЗ Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница ,
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России,
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»,
г. Иркутск, Россия
МАССИВНОЕ РЕЦИДИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАНЫ ПЕЧЕНИ У ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННЫМ КОЛОТО-РЕЗАНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ГРУДИ И ЖИВОТА
Ножевые ранения грудной клетки и живота с сочетанным повреждением сердца и печени сопровождаются высокой летальностью, прежде всего из-за массивного кровотечения. Результаты лечения зависят во многом от выбранной последовательности хирургического вмешательства, а также от эффективности гемостаза, особенно при глубоко проникающих в печень ранениях. Последняя проблема обсуждается в течение многих десятилетий, предложены многочисленные варианты временного и постоянного гемостаза, каждый из которых не всегда надежно обеспечивает остановку кровотечения 1.
Цель - обсудить особенности хирургической тактики у пациента с ножевым ранением сердца и печени.
Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации и приказом Министерства здравоохранения РФ от 01 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил клинической практики». Пациент дал добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая в открытой печати.
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Пациент М. 22 лет поступил 02.11.2017 г. (история болезни № 33428) через 1 час после получения травмы в тяжелом состоянии (6,8 по шкале RTS), обусловленном геморрагическим шоком. Уровень сознания 13 баллов шкалы комы Глазго (умеренное оглушение). Кожа и губы бледные, пульс 100 ударов в минуту, систолическое артериальное давление 80 мм рт. ст. Частота дыхания 30 в минуту. На передней поверхности грудной клетки справа в IV межреберье парастернально колото-резаная рана до 1,5 см с ровными краями, умеренно кровоточит. При аускультации дыхание справа не проводится. Перкуссия передней поверхности грудной клетки - тимпанит. Тоны сердца приглушены. В правом подреберье по среднеключичной линии рана до 1,5 см с ровными краями с фиксированным сгустком крови. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании, мягкая при пальпации, болезненна в правом подреберье. При перкуссии живота - притупление в отлогих местах справа. Физикальное исследование проводилось на операционном столе.
Учитывая ранение в зоне И.И. Грекова, гипотонию, глухость сердечных тонов, отсутствие дыхательных циклов справа, предположили ранение сердца, гемопневмоторакс.
Выполнена передне-боковая торакотомия в V межреберье справа (Григорьев С.Е.). Легкое коллабировано, в плевральной полости до 500 мл геморрагической жидкости со сгустками. Из раны перикарда протяженностью 1,5 см поступает кровь. Перикардотомия кпереди от диафрагмального нерва. Из сердечной сумки эвакуировано 200 мл жидкой крови и сгустков. Обнаружена рана правого предсердия до 1,5 см длиной, на 0,5 см выше предсердно-желудочковой борозды, проникающая в его полость. Наложены П-образные швы нитью пролен 4/0 на тефлоновых прокладках. Гемостаз отчетливый. Ушивание перикарда редкими швами с контрапретурой. Ранение правой внутренней грудной артерии - перевязана. На рану V сегмента легкого наложены швы. Плевральная полость санирована. Установлены два дренажа.
Ранение в правом подреберье проникает в брюшную полость. Выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости до 500 мл крови со сгустками. Продолжающееся кровотечение из раны 6 сегмента печени до 1,5 см длиной. Ушита отдельными швами нитью викрил 3/0. Других повреждений нет. Установлены дренажи в малый таз и подпеченочное пространство. Брюшная полость санирована.
Пациент переведен в палату интенсивной терапии и реанимации с диагнозом: «Сочетанная травма. Колото-резаное ранение грудной клетки справа, проникающее в правую плевральную полость. Ранение правого предсердия, внутренней грудной артерии, V сегмента легкого. Правосторонний средний гемопневмоторакс. Колото-резаное ранение живота, проникающее в брюшную полость. Ранение VI сегмента печени. Гемоперитонеум. Компенсированный геморрагический шок. Тяжесть травмы: ISS 34, RTS 6,8, TRISS 88,3 %».
Через четыре часа отмечено интенсивное поступление крови со сгустками по дренажам из брюшной полости. Выполнена релапаротомия (Панасюк А.И.). В брюшной полости, преимущественно над и под печенью, сгустки крови объемом до 150 мл. Продолжающееся кровотечение из ушитой раны VI сегмента печени. Отслоение глиссоновой капсулы на протяжении 5 см. Временный гемостаз пальцевым прижатием. Правая доля мобилизована после пересечения круглой, серповидной и правой треугольной связок. Лигатуры удалены. В паренхиме печени обнаружена полость до 50 см 3 со сгустками крови и продолжающимся кровотечением.
Выполнен временный гемостаз приемом Прингла - кровотечение уменьшилось. Паренхима рассечена по ходу раневого канала. Клиппированы поврежденные сегментарные вены и желчный проток VI сегмента (рис. 1).
Рисунок 1. Пациент М., 22 года, рассечена паренхима печени по ходу раневого канала. Клиппирован желчный проток VI сегмента
После снятия зажима Сатинского с печеночно-двенадцатиперстной связки возобновилось артериальное кровотечение из дна раны печени. Кровоточащий сосуд визуализировать не удалось. Тампонирование сформированной полости. Выделена собственная печеночная артерия и ее правая ветвь. При пережатии правой печеночной артерии артериальное кровотечение не возобновляется (рис. 2).
Рисунок 2. Пациент М., 22 года, артерия V сегмента печени на держалках
Выделена артерия V сегмента печени. При ее пережатии кровотечение также не продолжается. Видимой ишемии других сегментов правой доли нет. Артерия V сегмента клиппирована. Гемостаз. Операция закончена оментогепаторрафией и апликацией декапсулированной печени суджиселом. Дополнительно установлен дренаж под диафрагму справа. К ране печени подведен тампон (рис. 3).
Рисунок 3. Пациент М ., 22 года , оментогепаторафия
Продолжено лечение в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации. Коррекция анемии проведена трансфузией 600 мл эритроцитарной массы.
Дренажи из плевральной полости удалены через 18 часов. На контрольной рентгенограмме легкое расправлено. Выполнена санационная фибробронхоскопия. В просвете трахеобронхиального дерева умеренное количество мокроты. Слизистая оболочка гиперемирована. Санация физиологическим раствором.
Контрольная электро- и ЭХО-кардиография не выявили патологических изменений. Жидкости в полости перикарда нет.
Дренажи из брюшной полости удалены через 48 часов, тампон - на седьмые сутки. Неосложненное течение послеоперационного периода.
После удаления тампона выполнено ультразвуковое исследование брюшной полости - свободной жидкости нет. В V-VI сегменте печени лоцируется неправильной формы образование с нечеткими контурами размером 5,0 × 3,0 см. Структура образования преимущественно паренхиматозная, жидкостной компонент отсутствует.
На 14-е сутки выполнена трехфазная МСКТ-ангиография: печень с ровными контурами, в размерах не увеличена, неоднородной структуры - в VI сегменте визуализируется гиподенсивное (10-19 ед. Н) округлой формы образование размером 77 × 44 мм (прядь большого сальника).
Остальные участки печеночной паренхимы после внутривенного усиления равномерно накапливают контраст (82 ед. Н). Желчный пузырь сокращен. Артериальная фаза: не контрастируется ветвь V-го сегмента правой печеночной артерии. Брюшная аорта и ее висцеральные ветви равномерно контрастированы, с ровными четкими контурами, имеют обычный калибр. Воротная, селезеночная, верхняя брыжеечная вены равномерно контрастированы, не дилатированы.
На 15-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии с нормальными биохимическими и гематологическими показателями.
1. Правильная оценка приоритета причин тяжести состояния пострадавшего с сочетанной травмой груди и живота и выявление угрожающего для жизни повреждения (ранения сердца) позволили верно определить тактику лечения.
2. Продолжающееся артериальное кровотечение из сосудов печени связано с неадекватным гемостазом, формированием напряженной внутрипеченочной гематомы и ее дренированием в брюшную полость через ушитую рану.
3. Адекватное дренирование подпеченочного пространства и наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации позволили своевременно диагностировать кровотечение.
4. При релапаротомии в результате исчерпывающей ревизии раневого канала удалось установить источник артериального кровотечения, используя приемы временного гемостаза.
5. Окончательный гемостаз достигнут после перевязки артерии V сегмента печени на протяжении с последующей оментогепаторафией.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Abdominal surgery. National guidelines: brief edition. Zatevakhin II, Kirienko AI, Kubyshkin VA, editors. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2016. 912 p. Russian (Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание /под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.)
2. Borisov AE, Levin LA, Kubachev KT. Hepatic injuries. In: Guide to surgery of the liver and biliary tracts. Saint-Petersburg: Skifia Publ., 2003. P. 331-375. Russian (Борисов А.Е, Левин Л.А., Кубачев К.Т. Травмы печени //Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. СПб.: Скифия, 2003. С. 331-375)
3. Efimenko NA, Eryukhin IA, Samokhvalov IM, Zavrazhnov AA, Kostyuk GA, Boyarintsev VV. Abdominal wounds and traumas. In: Military surgery: national guidelines. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2009. P. 585-621. Russian (Ефименко Н.А., Ерюхин И.А., Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Костюк Г.А., Бояринцев В.В. Ранения и травмы живота //Военно-полевая хирургия: национальное руководство /под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 585-621)
4. Lectures on hospital surgery. Grigoryev EG, editor. Irkutsk: ISCST Publ., 2016. 316 p. Russian (Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. T. 1 /под ред. Е.Г. Григорьева. Иркутск: ИНЦХТ, 2016. 316 c.)
5. Chepurnykh EE, Grigoryev EG. Associated hepatic injuries. Acta Biomedica Scientifica. 2005; (3): 177-180. Russian (Чепурных Е.Е., Григорьев Е.Г. Сочетанные повреждения печени //Acta Biomedica Scientifica. 2005. № 3. С. 177-180)
Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В., Ермолаева Н.К.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Волгоград, Россия
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ: АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ХИРУРГА В УСЛОВИЯХ ТРАВМОЦЕНТРА I УРОВНЯ
При ЗТЖ консервативному лечению подлежат пострадавшие с внутриорганными (I I AAST) и небольшими субкапсулярными (I AAST) ненапряженными стабильными гематомами печени (отсутствие в них турбулентного кровотока при УЗДГ или отсутствие экстравазации контрастного вещества в паренхиму органа на КТ-ангиографии) [7, 21], если нет распространения центральной гематомы под капсулу органа и увеличения размеров органа [7, 8, 12].
Согласно рекомендациям Всемирного общества неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery), гемодинамически стабильные пациенты с закрытой ТП и отсутствием других абдоминальных повреждений, требующих операции, должны пройти попытку неоперативного ведения независимо от степени травмы (A2) [ 4].
При отрицательной динамике по данным УЗИ/КТ показано использование ультразвуковой допплерографии и ангиографии, последняя позволяет осуществить эндоваскулярный гемостаз [5, 9, 10, 22].
Рентгеноэндоваскулярную окклюзию ветвей печеночной артерии проводят трансфеморальным или трансаксиллярным доступом, катетер подводят к источнику кровотечения и осуществляют редукцию кровотока введением в просвет сосуда эмболов, часто дополняют введением в афферентный сосуд окклюзирующей спиралиилипериферической заглушки [3, 5, 10, 12] .
Показания к эндоваскулярной эмболизации (ЭЭ):
1. КТ-признаки продолжающегося кровотечения при отсутствии геморрагического шока (А2) [4, 5, 22].
2. Сохраняющаяся гипотония после тампонады/пакетирования [ 4, 9, 14].
3. Посттравматическая ложная аневризма печеночной артерии и ее ветвей [ 4, 7], артерио-венозная фистула или их сочетание. ЭЭ ветвей печеночной артерии в 80 % случаев позволяет избежать повторных хирургических вмешательств [3, 10].
4. Нестабильные гематомы [5, 7] , внутрипеченочные гематомы, осложненные гемобилией [3]. Ермолов А.С. и др. [7] считают показанием к ангиографии и эндоваскулярному гемостазу наличие кровотока в гематоме. Отсутствие допплеровских признаков кровотока и клиники артериобилиарного свища, небольшие размеры гематомы дают возможность выполнить ее пункцию под ультразвуковым контролем; при гематомах более 5 см показано наружное дренирование [7, 21].
В систематическом обзоре 459 публикаций, проведенном Green C.S. et al. [10] из MEDLINE, SCOPUS и Cochrane Library, показана общая эффективность ангиоэмболизации при ТП 93 %.
При наличии признаков продолжающегося интраабдоминального кровотечения у гемодинамически нестабильных пациентов с закрытой травмой печени и отсутствии других причин для шока показана экстренная операция (А2) [4, 6-8, 22].
Лапароскопические операции с низкой вероятностью конверсии выполняются у пострадавших при гемоперитонеуме до 500 мл и отсутствии признаков продолжающегося интенсивного внутрибрюшного кровотечения и шока [7, 9] , при ТП I-II ст. тяжести [5, 9, 22] .
Показаниями к лапаротомии служат: объем гемоперитонеума более 500 мл при нестабильной гемодинамике [7, 8] ; продолжающееся интраабдоминальное кровотечение, когда эндовидеохирургический или эндоваскулярный гемостаз технически невозможен/неэффективен [7]; отсутствие визуализации источника продолжающегося кровотечения [9, 12, 21, 22].
Для остановки кровотечения широко используются физические средства (табл.).
Таблица. Преимущества и недостатки некоторых физических методов гемостаза
Преимущества
Точное рассечение ткани
Минимальное распространение тепла
Длины световых волн с тканевой селективностью
Дороговизна аппарата и расходных материалов
Необходимость обучения и сертификации
При лапароскопическом использовании уменьшается визуализация из-за дымообразования
Риск повреждения соседних органов и тканей при долгой экспозиции
При использовании необходима защита глаз
При сильном кровотечении уменьшается коагулирующий эффект
Уменьшение распространения тепла
Исключение ожога тканей и прохождения тока через пациента
Не требуется нейтральный электрод
Высокая стоимость аппарата и расходных материалов
Ограничение сосудами 2-3 мм или меньше - низкая прочность на более крупных сосудах [1, 9]
Пользовательские (технические) ограничения
Относительная медленность работы
Удобство применения в тканях
Большой опыт использования
Ограничение сосудами 2 мм или меньше
Искрение, прилипание, нагар
Боковое термическое повреждение
Инструменты создают небольшое давление, не деформируя коллаген сосудистой стенки
При лапароскопическом использовании из-за дымообразования уменьшается визуализация [8]
Меньший риск дополнительных электроповреждений
Значительный опыт использования в хирургии
Не требуется нейтрального электрода
Коагулирует сосуды диаметром до 2 мм - на более крупных сосудах прочность коагулята непредсказуема
Используется при небольших (до 2 см) поверхностных повреждениях [7]
Часто требуются повторные аппликации
Боковое распространение тепла
Коагуляционный некроз глубиной около 5 мм с возможным его отслоением и развитием повторного кровотечения; грубый рубец и выраженный спаечный процесс
Гомогенная термокоагуляция сосудов d до 7 мм
Отсутствие карбонизации тканей
Минимальное воздействие в латеральных направлениях
Быстрая и безопасная коагуляция и диссекция
Нет образования аэрозолей
Хороший обзор зоны операции [8]
Максимальная глубина коагуляции 3 мм
Меньшее закисление тканей (способствует скорейшему заживлению)
Невозможно остановить кровотечение из крупной артерии
Нет технической возможности локального воздействия на сосуд
Потребность в охлаждении плазмотрона проточной водой с высокой степенью очистки, электропитании от сети 380 В, заправке баллонов дефицитным аргоном [7,8]
На базе кафедры госпитальной хирургии ВолгГМУ изучена возможность использования локального криогемостаза при повреждениях печени и селезенки [1] за счет отека тканей, сдавления мелких сосудов, внутрисосудистого стаза форменных элементов крови с тромбообразованием. Криовоздействие при травме печени способствует ижелчестазу. При ТП криогемостаз показан в случае продолжающегося кровотечения из паренхимы, при сохранении магистрального кровотока и отсутствии необходимости резекции органа [1].
Большую известность получили и местные гемостатические материалы. Однако широкому внедрению в хирургию часто препятствует высокая стоимость. Их используют в сочетании с другими хирургическими мерами или тампонированием при венозном или умеренном паренхиматозном кровотечении (В1) [8, 9].
Широко для местного гемостаза стали использовать биополимеры коллагена и желатина. Гемостатическая коллагеновая губка применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях и противопоказана при повреждении крупных сосудов, вызывает рубцевание, обладает антигенной активностью, может способствовать инфицированию вирусами гепатита и ВИЧ [19]. Тромбокол-биокомпозиция коллагена с тромбоцитарной массой и антибактериальными средствами эффективна при капиллярно-паренхиматозных кровотечениях, в условиях гипокоагуляции и гиперфибринолиза.
Гемостатическое действие губки из желатина (Spongostan, Gelfoam, Гемасепт) связано с ее ячеистой структурой и абсорбцией на ней многократно превосходящих собственную массу количеств крови, разрушением клеток крови с высвобождением тромбопластина [15].
Кровоостанавливающее действие препаратов на основе целлюлозы ( Surgicel ) обусловлено способностью оксицеллюлозы вступать в химическую связь с гемоглобином. Целлюлоза также способствует формированию фибринового сгустка и активации тромбоцитов.
Часто используются препараты тиссукол и тахокомб. Основные компоненты клея - тиссукол-тромбин, фибриноген, фактор свертывания XIII - выделяются из донорской плазмы. При нанесении на раневую поверхность происходит его полимеризация и образуется эластичная фибриновая пленка белого цвета. В результате останавливаются диффузные кровотечения, склеиваются ткани, ускоряется заживление ран. Его использование требует согревания и смешивания компонентов перед нанесением, а также специального устройства для наложения на поврежденную поверхность [8, 9].
Тахокомб представлен коллагеновой пластиной, покрытой апротинином, фибриногеном, тромбином и рибофлавином. При контакте с раневой поверхностью тромбин превращает фибриноген в фибрин, и образуется фибриновый сгусток. Апротинин препятствует фибринолизу плазмином. Агрегация тромбоцитов стимулируется коллагеном. Обладает высокой адгезивной способностью, «склеивается» с раневой поверхностью за 3-5 минут. При профузном кровотечении он может «смываться» с раневой поверхности. Пластина плохо фиксируется на неровной раневой поверхности из-за ригидности коллагеновых волокон.
Препарат Quik Clot представляет собой пористый минеральный порошок, абсорбирущий воду, увеличивая концентрацию факторов свертывания крови и ускоряя образование тромба. Препарат Celox на основе хитозана обладает повышенной адгезией к форменным элементам крови и тканям, герметизирует кровоточащую рану и не приводит к развитию экзотермической реакции [9, 23].
При обнаружении разрывов в зоне прикрепления круглой связки печени, капсулы достаточен гемостаз электрокоагуляцией. При разрыве паренхимы печени глубиной более 2 см возможно использование гемостатической губки, Тахокомба (при умеренном кровотечении) или ушивание (при сильном кровотечении) с использованием эндохирургической техники или через мини-лапаротомный/лапаротомный доступы [20].
Подкапсульная гематома представлена флюктуирующим плоским образованием темного цвета под капсулой Глиссона. Если она стабильная, занимает менее 10 % поверхности, нет необходимости в ее ревизии. Диагностику дополняют интраоперационным ультразвуковым исследованием для определения кровотока в ней и наблюдением в последующие дни. При нестабильной подкапсульной гематоме любого размера или стабильной, занимающей более 10 % поверхности печени, напряженной гематоме капсула над ней должна быть вскрыта, кровотечение остановлено. Возможно укрытие декапсулированного участка печени сеткой Surgicel [22] .
Гематомы ворот печени необходимо тщательно осматривать для исключения повреждения магистральных сосудов и внепеченочных желчных протоков. Внутрипеченочную гематому трудно диагностировать даже интраоперационно. Если она стабильная, то подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.
При абдоминальной травме универсальным доступом является верхне-средне-срединная лапаротомия [8, 20, 21, 24] . Если выявлено повреждение ретрогепатического отдела НПВ и печеночных вен, то возможно расширение разреза на правую половину грудной клетки в VII-VIII межреберье с диафрагмотомией [7, 9].
В момент лапаротомии кровотечение усиливается за счет снижения интраабдоминального давления. Анестезиолог старается стабилизировать гемодинамику, хирург выполняет временный гемостаз (В2) [4, 20], а ассистент эвакуирует кровь с использованием аппарата для реинфузии [7]. Если гипотония имеет критический характер (АДсист < 70 мм рт. ст.), а ревизия органов брюшной полости затруднена вследствие большого гемоперитонеума, целесообразно прижать кулаком или сосудистой вилкой аорту к позвоночнику сразу ниже диафрагмы продолжительностью до 20-30 мин [7, 24]. Прием позволяет стабилизировать состояние пациента, приостановить артериальное и паренхиматозное кровотечение и выиграть время для интенсивной терапии (С1) [9, 24].
Альтернативой данному приему может быть установка баллона-обтуратора (С2) через бедренную артерию под рентгенологическим контролем на уровень 1-й зоны брюшного отдела аорты [12, 16]. В клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова за 5 лет выполнены 22 эндоваскулярные баллонные окклюзии аорты [16]. Была получена достоверно большая выживаемость в первые 12 часов [16] при использовании данного метода.
При наличии интенсивного кровотечения из паренхимы печени, глубоких разрывах с повреждением сегментарных сосудов, ассистент выполняет бимануальную компрессию органа [8, 22], а хирург для временной остановки кровотечения и обнаружения поврежденных сосудов осуществляет прием Прингла, пережимая печеночно-двенадцатиперстную связку (ПДС) [9, 20, 22]. С целью уменьшения печеночной недостаточности следует:
1) пережимать ПДС не более 20 минут с 5-минутным восстановлением кровотока через 10 минут окклюзии, а при полной сосудистой изоляции печени - не более 10 минут [7];
2) переливать в момент устранения сдавления ПДС перфторан (20 мл/кг массы). При его отсутствии можно использовать изотонический раствор хлорида натрия (30 мл/кг) с реополиглюкином (15 мл/кг). Эффективно также введение глюкокортикоидов [7];
3) осуществлять медленное восстановление кровотока после данного приема.
Тактика ведения пациентов с закрытой травмой печени во многом обусловлена гемодинамическим статусом пациента. При его стабильности возможна попытка консервативного ведения, при необходимости дополненная эндоваскулярным гемостазом. При хирургическом лечении ТП и профузном кровотечении необходим быстрый временный гемостаз с последующим окончательным, где при показаниях к тактике damage control оптимальной является тампонада печени.
Информация о финансировании и конфликте интересов.
Читайте также: