Оперативные доступы к верхушке пирамиды височной кости

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Передняя поверхность пирамиды - Барабанно-сосцевидная щель

Передняя поверхность пирамиды

Крыша барабанной полости

Дугообразное возвышение

, еminentia arcuata. Лежит на передней поверхности пирамиды. Соответствует переднему полукружному каналу. Рис. А, Рис. В.

Расщелина канала большого каменистого нерва

, hiatus canalis n. petrosi majoris. Отверстие на передней поверхности пирамиды, в котором проходит одноименный нерв. Рис. А, Рис. В.

Расщелина канала малого каменистого нерва

, hiatus canalis n. petrosi minoris. Отверстие на передней поверхности пирамиды, ниже расщелины канала большого каменистого нерва. Рис. А, Рис. В.

Борозда большого каменистого нерва

, sulcus n.petrosi majoris. Направляется от соответствующей расщелины вперед и медиально к рваному отверстию. Рис. В.

Борозда малого каменистого нерва

Тройничное вдавление

, impresio trigeminalis. Углубление на передней поверхности пирамиды у ее верхушки для узла тройничного нерва. Рис. В.

Верхний край пирамиды

Борозда верхнего каменистого синуса

Задняя поверхность пирамиды

Внутреннее слуховое отверстие

Внутренний слуховой проход

Поддуговая ямка

Водопровод преддверия

, aqueductus vestibuli. Узкий канал в задней стенке пирамиды, сообщающийся с эндолимфатическим пространством внутреннего уха.

Наружная апертура водопровода преддверия

Задний край пирамиды

Борозда нижнего каменистого синуса

Яремная вырезка

Внутрияремный отросток

, processus intrajugularis. Разделяет яремное отверстие на два отдела: в заднелатеральном проходит яремная вена, в переднемедиальном - IX, X, XI черепные нервы. Рис. А, Рис. Б.

Каналец улитки

Наружная апертура канальца улитки

Нижняя поверхность пирамиды

Яремная ямка

, fossa jugularis. Лежит возле яремной вырезки. Содержит верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Рис. Б.

Сосцевидный каналец

, canaliculus mastoideus. Берет начало в яремной ямке. Содержит ушную ветвь блуждающего нерва. Рис. Б.

Шиловидный отросток

, processus styloideus. Расположен латерально и кпереди яремной ямки. Является производным второй жаберной дуги. Рис. А, Рис. Б, Рис. Г.

Шилососцевидное отверстие

, foramen stylomastoideum. Расположено позади шиловидного отростка между сосцевидным отростком и яремной ямкой. Является наружным отверстием лицевого канала. Рис. Б.

Барабанный каналец

, canaliculus tympanicus. Начинается в каменистой ямочке. Содержит барабанный нерв и нижнюю барабанную артерию. Рис. Б.

Каменистая ямочка

, fossula petrosa. Расположена на костном гребне между наружным отверстием сонного канала и яремной ямкой. Содержит барабанное утолщение языкоглоточного нерва. Рис. Б.

Барабанная полость

, cavitas tympanica. Узкое, содержащее воздух пространство между костным лабиринтом и барабанной перепонкой.

Каменисто-барабанная [[глазера]] щель

, fissura petrotympanica [[Glaser]]. Расположена между барабанной частью и костной пластинкой каменистой части височной кости, дорсомедиально от нижнечелюстной ямки. Рис. Б, Рис. Г.

Каменисто-чешуйчатая щель

, fissura petrosquamosa. Расположена на основании черепа, кпереди от каменисто-барабанной щели, между костной пластинкой каменистой части и чешуйчатой частью височной кости. Рис. Б, Рис. В.

Барабанно-чешуйчатая щель

Барабанно-сосцевидная щель

, fissura tympanomastoidea. Расположена между барабанной частью и сосцевидным отростком. Место выхода ушной ветви блуждающего нерва. Рис. Б, Рис. Г.

Оперативные доступы к верхушке пирамиды височной кости

Холестеатома - образование, сформированное ороговевающим эпителием, остатками кератина и различной толщины периматриксом с окружающей воспалительной реакцией или без таковой. У 2,9% пациентов с холестеатомой встречается холестеатома, которая распространяется в пирамиду височной кости. Агрессивный рост холестеатомы пирамиды височной кости может привести к деструкции подлежащих костных структур с распространением образования на скат черепа, клиновидную пазуху, подвисочную ямку, носоглотку с возможным проникновением в субдуральное пространство.
Цель: детализация существующих классификаций холестеатомы пирамиды височной кости.
Материал и методы: в данное проспективное исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. Диагноз поставлен на основании отоларингологического обследования, мультиспиральной компьютерной томография (МСКТ) височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенной МРТ головного мозга. Средний возраст пациентов составил 39,2±7 лет. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat - Smith 2008 г.
Результаты: МСКТ височной кости с достаточной точностью и специфичностью выявляет различные деструктивные процессы, что важно для определения границы распространения образования и соответственно соотнесения данных границ c классификацией холестеатомы пирамиды височной кости. На основании КТ-снимков и обновленной классификации холестеатомы пирамиды височной кости Moffat - Smith образования были распределены в зависимости от локализации по отношению к лабиринту на супралабиринтную (n - 9), супралабиринтную-апикальную (n - 3), инфралабиринтную (n - 3), инфралабиринтную-апикальную (n - 5), массивную лабиринтную (n - 1) и массивную лабиринтную с апикальным распространением (n - 1). Таким образом, в данной статье мы попытались описать границы типов холестеатом пирамиды височной кости на основании МСКТ височных костей.
Заключение: использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения данной патологии.

Ключевые слова: холестеатома пирамиды височной кости, хронический гнойный средний отит, классификация, компьютерная томография.

On the classification of the petrous pyramid cholesteatoma
Anikin I.A. 1 , Khamgushkeeva N.N. 1 , Ilin S.N. 1 , Bokuchava T.A. 2

1 Saint-Petersburg Scientific Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech
2 Murmansk Regional Clinical Hospital named after P.A. Bayandin

Cholesteatoma is the tumor formed by keratinizing epithelium, keratin residues and perimatrix of various thicknesses with or without surrounding inflammatory reaction. In 2.9% of patients with cholesteatoma it spreads to the petrous pyramid. Aggressive growth of the petrous pyramid cholesteatoma can lead to the destruction of the underlying bone structures with the spread of the tumor to the clivus, the sphenoid sinus, the infratemporal fossa, the nasopharynx with possible penetration into the subdural space.
Aim: the detailed classification of the petrous pyramid cholesteatoma.
Patients and Methods: this prospective study included 22 patients with chronic suppurative otitis media who had a petrous pyramid cholesteatoma. The diagnosis is based on an otolaryngological examination, multispiral computed tomography (MSCT) of temporal bones, MRI of the middle ear, diffuse-weighted MRI of the brain. The average age of the patients was 39.2 ± 7 years. The Moffat-Smith 2008 classification of the petrous pyramid cholesteatoma was used in the work.
Results: MSCT of the temporal bone reveals various destructive processes with high accuracy and specificity, that is important for determining the boundaries of the tumor and thus the classification of the petrous pyramid cholesteatoma. Based on CT images and updated Moffat-Smith petrous pyramid cholesteatoma classification, depending on the location in relation to the labyrinth the tumors were distributed on the supra-labyrinth (n-9), supra-labyrinth-apical (n-3), infra-labyrinth (n-3), infra-labyrinth-apical (n-5), massive labyrinth (n-1) and massive labyrinth petrous pyramid cholesteatoma with apical proliferation (n-1). Thus, in this article we have attempted to describe the boundaries of various types of the petrous pyramid cholesteatoma on the basis of the MSCT of the temporal bones.
Conclusion: the use of the proposed classification will provide an opportunity to determine the type of the petrous pyramid cholesteatoma and will help in choosing the tactics of surgical treatment of this pathology.

Key words: the petrous pyramid cholesteatoma, chronic suppurative otitis media, classification, computed tomography.
For citation: Anikin I.A., Khamgushkeeva N.N., Ilin S.N., Bokuchava T.A. On the classification of the petrous pyramid cholesteatoma // RMJ. 2017. № 23. P. 1698-1702.

Для цитирования: К вопросу о классификации холестеатомы пирамиды височной кости. РМЖ. 2017;23:1699-1702.

Статья посвящена вопросам классификации холестеатомы пирамиды височной кости. В исследование вошли 22 пациента с хроническим гнойным средним отитом, у которых была диагностирована холестеатома пирамиды височной кости. В работе использовали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости Moffat - Smith 2008 г. Показано, что использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения.

Холестеатома - опухолевидное образование, представляющее собой эпидермальную кисту, которая является результатом агрессивного роста ороговевающего плоскоклеточного эпителия 1.
По данным литературы, холестеатома пирамиды височной кости является очень сложным образованием для диагностики и лечения. Данная особенность связана с бессимптомной картиной развития заболевания, расположением холестеатомы близко к основанию черепа и жизненно важным нервно-сосудистым структурам височной кости, склонностью холестеатомы к рецидивам 2. Это одна из немногих патологий, которые имеют тенденцию к прогрессирующему росту. При массивном распространении может привести к костной эрозии верхушки пирамиды височной кости и развитию вне- и внутричерепных осложнений [1-3, 5, 6]. Частота встречаемости холестеатомы пирамиды височной кости составляет 4-9% от всех патологических образований в пирамиде височной кости [4], 0,2% - от всех случаев хронического среднего отита, осложненного холестеатомой [7].
Холестеатома пирамиды височной кости по происхождению может быть врожденной и приобретенной. Появление врожденной холестеатомы пирамиды височной кости объясняется сохранением эктодермального зачатка в пирамиде височной кости или в среднем ухе, из которого образование далее распространяется по направлению к верхушке пирамиды височной кости. Приобретенная холестеатома, в отличие от врожденной, чаще всего развивается вследствие инвазии эпидермиса в результате ретракции (первичная приобретенная холестеатома) или перфорации барабанной перепонки (вторичная приобретенная холестеатома). Ряд авторов также выделяют ятрогенную холестеатому, развившуюся после хирургических манипуляций на непораженном холестеатомным процессом ухе, и посттравматическую, возникающую в результате эпидермального заноса, вызванного травмой уха [2, 4].
За последнее время предложены несколько классификаций, основанных на локализации холестеатомы в каменистом отделе височной кости. U. Fish выделил супралабиринтный и инфралабиринтный-апикальный типы холестеатомы пирамиды височной кости [8]. В 1993 г. M. Sanna et al. создали классификацию холестеатомы пирамиды височной кости в зависимости от локализации образования по отношению к лабиринту, выделив: супралабиринтную, инфралабиринтную, массивную, инфралабиринтную-апикальную и апикальную [2].
По данным M. Sanna, cупралабиринтная холестеатома чаще всего бывает врожденной, но также может быть и результатом глубокого врастания эпидермиса в эпитимпанум. Она чаще поражает переднее эпитимпанальное пространство и простирается медиально к внутреннему слуховому проходу и вперед по направлению к сонной артерии. Также холестеатома может распространяться к заднему отделу лабиринта и в ретролабиринтные клетки сосцевидного отростка с поражением базального завитка улитки и лицевого нерва. В большинстве случаев супралабиринтная холестеатома клинически проявляется развитием пареза (паралича) мимической мускулатуры. Инфралабиринтная холестеатома возникает в гипотимпануме и в инфралабиринтных клетках сосцевидного отростка и распространяется вперед к внутренней сонной артерии и сзади к задней черепной ямке. Массивная лабиринтная холестеатома диффузно поражает височную кость с вовлечением в патологический процесс всего заднего и переднего отдела лабиринта и чаще является результатом роста супра- и инфралабиринтной холестеатомы, а также инвазивного роста первичной приобретенной холестеатомы. Она обычно протекает бессимптомно, но может вызвать паралич мимической мускулатуры и частичную или полную сенсоневральную тугоухость. Инфралабиринтная-апикальная холестеатома встречается в инфралабиринтных и в верхушечных отделах пирамиды височной кости. Изначально поражает передние отделы пирамиды височной кости, горизонтальную часть внутренней сонной артерии, после поражает апикальный отдел пирамиды височной кости, а затем распространяется или вверх к клиновидной пазухе, или кзади и вниз в инфралабиринтный отдел височной кости. Данная холестеатома чаще всего бывает врожденной и при ее распространении во внутреннее ухо у пациентов развивается хроническая сенсоневральная тугоухость IV степени. Функция лицевого нерва, как правило, у пациентов не нарушена. Апикальная холестеатома занимает только верхушку пирамиды височной кости и при массивном своем росте может привести к деструкции костной стенки внутреннего слухового прохода с дальнейшим распространением в сторону задней черепной ямки или к тройничному нерву [2, 9, 10].
В 2008 г. D. Moffat и W. Smith предложили классификацию холестеатомы пирамиды височной кости, которая, по данным авторов, более всеобъемлющая, чем существующие классификации. В классификации Moffat - Smith различают супралабиринтную, супралабиринтную-апикальную, инфралабиринтную, инфралабиринтную-апикальную, апикальную и массивную лабиринтную холестеатому пирамиды височной кости с апикальным распространением [11].
При планировании хирургического вмешательства хирургу необходимо иметь представление о локализации холестеатомы в пирамиде височной кости, ее расположении по отношению к сосудисто-нервным образованиям височной кости, наличии костно-деструктивных изменений структур среднего и внутреннего уха. С этой целью на предоперационном этапе обследования пациентов проводится анализ полученных результатов МСКТ-исследований височных костей, включающих серию томограмм и протокол исследования [12].
Целью данной работы послужила детализация существующих классификаций холестеатомы пирамиды височной кости.

Материал и методы

На базе ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России с 2012 г. по март 2017 г. у 22 пациентов (13 женщин и 9 мужчин) с хроническим гнойным средним отитом диагностирована холестеатома пирамиды височной кости.
Диагноз был поставлен на основании отоларингологического и радиологического обследования, включающего МСКТ височных костей, МРТ cреднего уха, диффузно-взвешенную МРТ головного мозга. Средний возраст пациентов составил - 39,2±7 лет.
У 10 пациентов (45%) в анамнезе были радикальные операции на среднем ухе. Два пациента (9%) в прошлом прооперированы нейрохирургами с удалением холестеатомы верхушки пирамиды височной кости из экстрадурального подвисочного и инфралабиринтного доступов соответственно. У 10 пациентов (45%) с хроническим эпитимпано-антральным средним отитом оперативные вмешательства на ушах ранее не выполнялись.
Для более детального описания границ холестеатомы пирамиды височной кости за основу была взята классификация M. Sanna 2016 г., где на основании МСКТ височной кости определены границы только для супралабиринтной, инфралабиринтной, массивной, инфралабиринтной-апикальной и апикальной холестеатомы пирамиды височной кости [10]. Супралабиринтная-апикальная и массивная-апикальная холестеатомы пирамиды височной кости в данной системе не представлены. Таким образом, мы попытались описать границы для всех ее типов расположения в височной кости, взяв за основу классификацию Moffat и Smith 2008 г. [11].

Результаты обследования и обсуждение

На основании детального анализа МСКТ височной кости, обзора современной литературы, а также опыта хирургического лечения данной патологии нами детализирована классификация холестеатомы пирамиды височной кости (табл. 1).

Применение радиологических методов исследования височной кости (МРТ среднего уха, КТ височной кости, диффузионно-взвешенная МРТ головного мозга) в совокупности позволяют диагностировать холестеатому.
МСКТ височной кости с достаточной точностью и специфичностью выявляет различные деструктивные процессы, что важно для определения границы распространения образования и соответственно соотнесения данных границ с классификацией холестеатомы пирамиды височной кости. Использование предложенной классификации предоставит возможность определить тип холестеатомы пирамиды височной кости и окажет помощь в выборе тактики хирургического лечения данной патологии.

Заключение

В результате проведенного анализа данных МСКТ пациентов с холестеатомой пирамиды височной кости была детализирована классификация этой патологии в зависимости от расположения образования по отношению к структурам и окружающим тканям височной кости. Классификация холестеатомы пирамиды височной кости позволит выбрать оптимальный хирургический подход санации патологического процесса, а также поможет в стандартизации отчетности по данному заболеванию.

Московский научно-практический центр оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы

Московский научно-практический центр оториноларингологии ДЗ Москвы

Федеральный медико-биологический Центр им. А.И. Бурназяна ФМБА России, Москва, Россия, 123098

Хирургическое лечение холестеатомы пирамиды височной кости

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 57‑60

Кратко представлена эпидемиология, классификация, диагностика и современные тенденции хирургического лечения холестеатомы пирамиды височной кости. Описан клинический случай диагностики и хирургического лечения холестеатомы верхушки пирамиды височной кости.

Из всех заболеваний верхушки пирамиды височной кости холестеатома встречается в 3,4—9% случаев. Наиболее часто (в 60%) в этой зоне выявляется холестероловая гранулема. В то же время имеются случаи диагностики мукоцеле, арахноидальных кист, менингиомы, хордомы, ксантомы, кавернозной гемангиомы, аневризм внутренней сонной артерии, фиброзной дисплазии, хондросаркомы и метастатической карциномы. Может симулировать заболевание верхушки пирамиды и асимметричная пневматизация этой локализации [1—5].

Среди больных с холестеатомой височной кости у 2,9% встречается холестеатома пирамиды височной кости. Холестеатома этой локализации может быть первичной (врожденной), происходящей из остатков эмбриональной или аберрантной эпителиальной ткани, или вторичной вследствие инвазии холестеатомы из среднего уха или сосцевидного отростка. Вторичная холестеатома выявляется у 58%, а первичная — у 12% пациентов [2, 6]. В зависимости от локализации холестеатомы в пирамиде височной кости по классификации M. Sanna [7] выделяют пять ее видов: супралабиринтная, инфралабиринтная, массивная лабиринтная, инфралабиринтная с апикальным распространением и апикальная [7]. Наиболее часто встречается супралабиринтная (26,7—67%), массивная лабиринтная (20—38%) и инфралабиринтная (7—40%) холестеатомы [1, 6, 8].

При холестеатоме пирамиды височной кости часто наблюдается бессимптомное течение при значительном ее объеме. В зависимости от локализации ранними симптомами могут быть выраженное снижение слуха или глухота (у 9—69%), дисфункция лицевого нерва (у 29—53%), оторея (у 66,7%), периферическое головокружение (у 33,3%) или центральные неврологические осложнения вследствие эрозии рядом расположенных важных анатомических структур [1, 2, 6, 8, 9].

Применение в диагностике высокоинформативных методов исследования: мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансоной томографии (МРТ) с контрастным усилением, в том числе в non- EPY режиме, позволяет определить локализацию, распространение холестеатомы и на дооперационном этапе планировать хирургический подход.

В литературе имеются единичные обзоры, посвященные диагностике и хирургии холестеатомы пирамиды височной кости, освещающие значительное количество клинических случаев [1, 6, 8—11]. Основными задачами операции являются тотальное макроскопическое удаление холестеатомы, сохранение ствола лицевого нерва, предупреждение ликвореи и менингита и сохранение слуховой функции. Поэтому современный алгоритм выбора хирургического подхода строится на локализации холестеатомы, состоянии слуховой функции и лицевого нерва. Большинство авторов отдают предпочтение закрытым вариантам с облитерацией зоны операции и ушиванием наружного слухового прохода по Rambo, учитывая современные средства реабилитации слуха. Так, при супралабиринтной холестеатоме и нормальном слухе используют транстемпоральный супралабиринтный подход через среднюю черепную ямку, а при сенсоневральной тугоухости — выполняют субтотальную петрозэктомию транслабиринтным и транскохлеарным подходом. При инфралабиринтной холестеатоме и нормальном слухе применяют субтотальную петрозэктомию трансмастоидальным и ретролабиринтным подходами, а при сенсоневральной тугоухости — транслабиринтным и транскохлеарным подходами [6, 11, 12]. В то же время стремление сохранить слух после операции в ущерб радикальному удалению холестеатомы может привести к резидуальной патологии и необходимости повторного вмешательства. В тех случаях, когда холестеатома распространяется медиальнее капсулы лабиринта, сохранить слух невозможно, и на выбор хирургического подхода влияет состояние лицевого нерва. При этих локализациях холестеатомы при сохранной функции лицевого нерва применяют транслабиринтный и транскохлеарный или инфратемпоральный доступы, а при дисфункции лицевого нерва — транскохлеарный. Для лечения дисфункции лицевого нерва в зависимости от места компрессии выполняют декомпрессию ствола нерва, нейропластику или VII—XII анастомоз одновременно (или на втором этапе) [1, 6, 10]. Лучшие результаты операции отмечают при длительности дисфункции лицевого нерва менее 12 мес. В результате лечения глухота оперированного уха наблюдается у 18—83%, рецидив холестеатомы в разные сроки — у 2—19% и интракраниальные осложнения у 2—6% больных [6, 8].

В последние годы некоторые авторы выполняют модифицированную субтотальную петрозэктомию различными подходами, в зависимости от локализации холестеатомы, с тимпанооссикулопластикой для сохранения или улучшения функции слуха. По их данным, преимуществами открытой реконструкции являются функциональный результат, ранняя диагностика рецидива холестеатомы и менее сложная ревизионная хирургия в условиях необлитерированной полости. При этой методике после удаления холестеатомы пирамиды височной кости у 90% пациентов выполнялась тимпанопластика и у 52% — оссикулопластика. В результате операции слух улучшился у 38% пациентов, сохранился на прежнем уровне — у 29% и у 33% отмечено его ухудшение [8].

В нашей стране хирургией пирамиды височной кости занимаются преимущественно нейрохирурги. Однако и их возможности ограничены при распространенной холестеатоме пирамиды височной кости.

Представляем случай диагностики и хирургического лечения холестеатомы верхушки пирамиды височной кости.

Пациентка М., 32 года, обратилась в отделение нейрохирургии клиники ФГБУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна с жалобами на отсутствие слуха на правое ухо, периодические выделения из него, асимметрию лица.

Из анамнеза известно, что пациентка с детства страдает хроническим гнойным правосторонним средним отитом с периодическими обострениями в виде выделений из правого уха на фоне ОРВИ или попадания воды в ухо. Регулярно проводилась местная антибактериальная терапия с временным положительным эффектом. С 16-летнего возраста стала отмечать головокружения системного характера. В 2006 г. обратилась в клинику МОНИКИ, где выполнена КТ височных костей, по данным которой выявлено новообразование правой пирамиды височной кости. В той же клинике выполнена санирующая операция на правой височной кости с удалением задней стенки слухового прохода. В послеоперационном периоде головокружения купировались, но сохранялись выделения из этого уха. В 2009 г. стала отмечать подергивание мышц правой половины лица, эпизоды по типу гемифациального спазма до нескольких раз в день. В НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко выполнена ретросигмовидным доступом операция на пирамиде височной кости с удалением холестеатомы правой пирамиды височной кости. После операции у пациентки полностью восстановилась функция лицевого нерва справа. Однако в 2012 г. у пациентки вновь развился парез лицевого нерва справа. Обратилась в отделение нейрохирургии клиники ФМБЦ им. А.И. Бурназяна для обследования и лечения.

При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела нормальная. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. АД — 120/80 мм рт.ст. Пульс 90 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных свойств.

При осмотре имеются спокойные, безболезненные послеоперационные рубцы в правой заушной и ретросигмовидной области. При отомикроскопии справа — наружный слуховой проход широкий, свободный, без отделяемого. Барабанная перепонка сохранена только в передних отделах. Слизистая оболочка в мезогипотимпануме утолщенная, полипозно-измененная. Полость в мастоидальном отделе небольшая, покрыта утолщенной слизистой оболочкой без эпидермиса. Слуховая труба проходима по Вальсальва. Слева наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки дифференцируются.

В неврологическом статусе: сознание ясное. Контактная. Менингеальных знаков нет. Гипостезия в зоне иннервации V нерва справа (больше по 1—2 ветвям), корнеальный рефлекс снижен справа. Определяется грубый парез правого лицевого нерва справа (V степень по шкале House—Brackmann). Координаторные пробы выполняла удовлетворительно.

При тональной пороговой аудиометрии (ТПА) выявлена правосторонняя глухота. Слух слева в пределах возрастной нормы.

По данным электронейромиографии отмечались признаки умеренного поражения правого лицевого нерва по смешанному типу (аксональному и демиелинизирующему), проводимость по всем ветвям составляла 30—40% от нормы по типу неврита.

Рис. 1. КТ височных костей пациентки М. а — коронарная проекция: деструктивная полость в пирамиде височной кости, заполненная субстратом неоднородной плотности, капсула лабиринта значительно разрушена на уровне базального и апикального завитков улитки, латерального и верхнего полукружных каналов; б — аксиальная проекция: деструктивная полость с разрушением задней грани пирамиды, передневерхней и нижней поверхности.

По результатам МРТ головного мозга правая пирамида височной кости деформирована, увеличена в объеме, выполнена субстратом размером до 5,5—2,8—3 см, распространяющимся на область внутреннего слухового прохода, заднего полукружного канала, медиальные отделы барабанной полости, сосцевидный отросток. Описанный субстрат изо-гипоинтенсивен в режиме Т1, гиперинтенсивен — в Т2 и non-EPI DWI (рис. 2). Заключение: признаки рецидива холестеатомы с деструктивными изменениями структур внутреннего и среднего уха на фоне хронических воспалительных изменений.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациентки М. Деформированная, увеличенная в объеме пирамида височной кости выполнена мягкотканым субстратом.

Учитывая анамнез заболевания, ранее выполненные операции, клинические проявления (глухота, явления периферического пареза лицевого нерва) и локализацию процесса по данным КТ височных костей и МРТ, свидетельствующие о массивной лабиринтной холестеатоме, пациентке была выполнена реоперация. Транслабиринтным подходом произведена субтотальная петрозэктомия (частичная лабиринтэктомия) с удалением холестеатомы и пластикой дефекта височной кости жиром. При ревизии определялась послеоперационная неэпидермизированная мастоидальная полость, которая была заполнена утолщенной слизистой оболочкой. В барабанной полости также определялась утолщенная полипозная слизистая оболочка. Барабанная перепонка сохранена только в передних отделах. Цепь слуховых косточек отсутствовала. За счет удаления перилабиринтных клеток, заднего верхнего и латерального полукружных каналов был открыт широкий доступ в сторону верхушки пирамиды, где выявлена большая холестеатома, распространявшаяся от верхушки сосцевидного отростка до верхушки пирамиды височной кости. Выявлено обнажение луковицы яремной вены, мозговых оболочек задней черепной ямки, нисходящей части канала лицевого нерва. Холестеатома удалена с образованием большой полости внутри пирамиды височной кости. При удалении холестеатомы из области внутреннего слухового прохода (который не дифференцировался) отмечалась ликворея. Эпидермальные оболочки оставлены на луковице яремной вены, у верхушки пирамиды височной кости, под улиткой. Произведена герметизация твердой мозговой оболочки двухкомпонентным фибриновым клеем. В область верхушки пирамиды височной кости уложена подкожно-жировая клетчатка, которая была взята с передней брюшной стенки. Выполнена пластика полости свободным миофасциальным лоскутом. В барабанную полость, под остатки барабанной перепонки, уложена аутофасция. Слуховой проход не ушивался для возможности контроля за созданной полостью.

По данным гистологического исследования удаленного образования от 29.07.14: в присланном материале бесструктурные холестеатомные массы и мелкий пласт многослойного плоского эпителия с рыхлой подэпителиальной стромой с кровоизлияниями.

При наблюдении в послеоперационном периоде отмечена длительная эпителизация послеоперационной полости и сохранение пареза правого лицевого нерва (V степень по шкале House—Brackmann). Неврологический статус — без отрицательной динамики.

Представленный случай свидетельствует о возможности успешного применения транслабиринтного подхода для удаления холестеатомы верхушки пирамиды височной совместно с нейрохирургами.

Особенности трансмаксиллярного трансназального доступа к опухолям основания черепа

Трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа.

Опухоли основания черепа, вовлекающие глазницу, околоносовые пазухи, носоглотку, являются сложной, комплексной проблемой, требующей специального подхода при определении тактики лечения. Анатомические особенности основания черепа с проходящими через него нервными и сосудистыми структурами представляют собой значительные ограничения для проведении хирургических подходов. Вовлечение в неопластический процесс указанных выше анатомических образований вызывает сложности при удалении этих новообразований ринохирургами, офтальмохирургами или нейрохирургами. При этом объем хирургических вмешательств, как правило, ограничен "зоной интереса" специалиста - хирурга. Следствием этого является нерадикальность операций, а также необоснованное расширение понятия "неоперабельность". В настоящее время, как новое направление в медицине, развивается хирургия основания черепа, задачей которой является разработка и внедрение методов лечения больных с опухолями основания черепа на основе опыта накопленного в ринохирургии, офтальмохирургии, нейрохирургии, хирургической стоматологии и пластической хирургии. Как правило, больные с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи направляются после определения внутричерепного распространения процесса на компьютерных томограммах в нейрохирургическое учреждение. Таким образом, ответственность за дальнейшую судьбу больного ложится на специалистов нейрохирургического учреждения. При этом возникает ряд специальных проблем, связанных со спецификой этих больных: предоперационная подготовка, послеоперационное ведение, в которых большую роль играет совместная работа отоневрологов, офтальмологов, нейрохирургов.

При существующем большом разнообразии как транскраниальных, так и трансфациальных (и их комбинаций) передних доступов к основанию черепа, ни один из них не является идеальным. В частности, группа транскраниальных подходов к основанию черепа предполагает краниотомию, что негативно сказывается на эффекте проведенной операции вследствие тракции и компрессии вещества мозга. Трансфациальные доступы также имеют большое количество разнообразных недостатков, представленных ограниченностью доступа и обзора, высокой потенциальной возможностью инфицирования, косметическими дефектами.

Проблема выбора оптимального трансфациального доступа к опухолям основания черепа по следующим критериям: 1) минимальной травматизации сосудисто-нервных образований, 2) полноте визуализации области операции 3) манипуляционной свободе хирурга 4) косметическому эффекту, до сих пор остается нерешенной.

Учитывая анатомическую сложность данного подхода и высокую вероятность травматизации нервно-сосудистых образований основания черепа без специальной подготовки, трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа должен быть отработан отработан на блок-препаратах, приготовленных по специальной методике. Исследования проводится на препаратах, изъятых во время аутопсии у людей, при жизни не имевших опухолей основания черепа. Препараты должны представлять участок основания черепа, передней границей передней границей которого являлась задняя поверхность верхнечелюстных пазух, боковые границы проходили по латеральным отделам больших крыльев основной кости, по верхушке пирамиды височной кости и включали овальные отверстия. Задней границей препаратов являлась середина ската основной кости. Компьютерное моделирование этапов оперативного доступа в трехмерном изображении осуществляется с помощью компьютерной рабочей станции с программным обеспечением для построения объемной реконструкции.

Клинические проявления у пациентов с опухолями основания черепа манифестируют четырьмя основными группами симптомов: носовыми, слуховыми, глазничными и неврологическими.

В группу назальных симптомов включены одно- (и двухстороннее) ощущение заложенности носа и нарушение носового дыхания, различные по характеру выделения из носовых ходов (слизистые, слизисто-гнойные, гнойные) и носовые кровотечения. Нарушение обоняния вызывается как нарушением носового дыхания, так и распространением опухоли на слизистую оболочку решетчатой кости с деструкцией обонятельных хеморецепторов.

Слуховые симптомы возникают вследствие нарушения дренажной функции евстахиевой трубы опухолевой тканью и представляются ощущением периодической заложенности в ухе, снижением слуха и болью. Указанные клинические проявления имеют преимущественно односторонний характер.

Симптомы поражения глазницы и ее содержимого больных могут быть представлены различными клиническими вариантами, обусловленными непосредственным внедрением опухолевого узла в орбитальную полость. Наиболее часто отмечался экзофтальм, отличительной особенностью которого являлись отсутствие костных деструктивных изменений лицевого скелета, вызванный венозным застоем в орбите из-за нарушения проходимости кавернозного синуса и глазничных вен. Экзофтальм, сопровождающийся деструкцией стенок орбиты встречается реже. Нарушения движения глазного яблока, сопровождающиеся диплопией сопровождают все указанные наблюдения. Офтальмоскопически в этих группах больных выявляются застойные явления на глазном дне, сужение полей зрения. Очень редко встречается амавроз, одно-или двусторонний из-за опухолевого прорастания в каналы зрительных нервов и интраканальной компрессии нервных волокон.

Неврологические нарушения, обусловленные компрессией и (или) инфильтрацией опухолевой тканью лицевого скелета, были представлены в анализируемом материале различной степени парезами ветвей тройничного нерва. Клинические симптомы заключались в возникновении боли, парестезий и гипестезии в щеке, крыле носа, верхней губе и передних 4-х зубах. Односторонняя нейропатия проявляется сенсорными феноменами и дополняется гипо- или атрофией жевательных мышц. Изменение вкуса обусловлено нейродистрофическими изменения слизистой оболочки ротовой полости вследствие поражения мандибулярной ветви тройничного нерва.

Проведенное нейроанатомическое исследование позволяет уточнить особенности строения основания черепа для практического применения доступа, подготовить варианты хирургических манипуляций при предполагаемых осложнениях, разработать технические нюансы взависимости от локализации опухоли в конкретном случае.

После резекции передней стенки верхнечелюстной пазухи с сохранением инфраорбитального нерва, лобного отростка верхнечелюстной пазухи, верхней и средней носовых раковин, образуется полость, отграниченная с одной стороны латеральной стенкой верхнечелюстной пазухи, а с противоположной -латеральной стенкой носовой полости. На данном этапе достижимы нижне-медиальная поверхность ипсилатеральной орбиты, медиальная стенка контралатеральной орбиты. Возможно расширение объема вмешательства путем резекции медиальной стенки контралатеральной верхнечелюстной пазухи.

После удаления задней стенки верхнечелюстной пазухи открывается крылонебная ямка. В последней располагаются крылонебный узел, крылонебная артерия и верхнечелюстной нерв. Крылонебная артерия после идентификации может быть коагулирована для предупреждения риска интраоперационного повреждения и кровотечения. Верхнечелюстной нерв может быть использован как указатель расположения округлого отверстия и задне-латеральных отделов кавернозного синуса.

После удаления задних отделов решетчатой кости и передней стенки сфеноидальной пазухи удаляется слизистая оболочка последней. Поскольку к верхне-латеральной стенке пазухи прилежит канал зрительного нерва, необходимо крайне осторожно выполнять данную манипуляцию во избежание повреждения зрительного нерва в случае прорастания опухолью стенки костного канала. После удаления слизистой оболочки сфеноидальной пазухи обнажается задняя ее стенка, представляющая собой переднюю границу средних отделов ската основной кости. Резекция боковой стенки основной пазухи позволяет осуществить доступ к медиальнам отделам кавернозного синуса. Удалением задне-нижних отделов сошника и костных структур ската визуализируется твердая мозговая оболочка базальных отделов задней черепной ямки.

Для удобства оценки хирургического вмешательства трансмаксиллярный трансназальный подход к опухолям основания черепа можно разделить на четыре этапа: 1) антромаксиллярный, 2) назальный, 3) сфеноидально-кавернозный, 4) кливусный.

Выполнение антромаксиллярного этапа заключается в сублабиальном доступе к верхнечелюстной пазухе и крылонебной ямке с сохранением инфраорбитального нерва, визуализацией нервно-сосудистых образований крылонебной ямки. Возможен доступ к круглому отверстию основания черепа, руководствуясь, как направляющим, ходом инфраорбитального нерва.

При назальном этапе доступа, после резекции латеральной стенки носовой полости, выполняется удаление носовых раковин и формируется большая полость через которую возможен подход к медиальной стенке контралатеральной орбиты, решетчатой и основной кости.

Сфенокавернозный этап включает резекцию передней стенки основной пазухи с удалением ее слизистой. На данном этапе возможно проведение декомпрессии канала зрительного нерва, а после резекции латеральной стенки основной пазухи достижима медиальная стенка кавернозного синуса.

На кливусном этапе доступа доступна средняя и частично нижняя треть ската, а после удаления задней стенки пазухи основной кости визуализируется твердая мозговая оболочка ба-зальных отделов задней черепной ямки

Степень радикальности удаления опухоли определяется при контрольном радиологическом исследовании, при этом тотальным удалением считалось отсутствие на КТ и МРТ снимках остатков опухоли, субтотальным менее 10% от дооперационных снимков, а остальные случаи относятся к частичному удалению.

Вывод: трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа. Данным оперативным доступом возможно удаление опухолей решетчатой кости, медиальных и нижних отделов глазницы, основной пазухи и ската, а также гайморовой и носовой полостей. Представленная хирургическая методика может быть также использована при распространенных экстра-интракраниальных новообразованиях как один из этапов комплексного хирургического вмешательства.

Перелом пирамиды височной кости

Данный вид травмы в настоящее время является достаточно редким явлением. Перелом пирамиды височной кости может развиться в результате:

- травмы костей черепа;

- перелома основания черепа;

- травмы подбородка, полученной при падении на него и ударе о твёрдый предмет.

Клиническая картина

Продольный перелом височной кости характеризуются тем, что в результате травмы происходит разлом в области верхних костных отделов наружного слухового прохода и нарушение целостности барабанной полости. Причиной такого перелома является боковая травма черепа.

При продольном переломе основными симптомами являются:

- кровотечение из наружного слухового прохода;

- разрыв барабанной перепонки;

- практически полная сохранность слуха;

- полная сохранность функций вестибулярного аппарата;

- выделение из слухового прохода спинномозговой жидкости (ликвора).

Поперечный перелом височной кости - это перелом, где линия перелома расположена поперек пирамиды височной кости. Причиной этого повреждения является травма лобной или затылочной части черепа.

При поперечном переломе основными симптомами являются:

- работа внутреннего уха резко нарушена;

- отсутствие кровотечения из наружного слухового прохода;

- паралич или парез лицевого нерва на стороне поражения.

Диагностика. В соответствии с вышеперечисленными симптомами заболевания можно определить, с каким типом перелома височной кости мы имеем дело: продольным или поперечным. Также дополнительные методы исследования позволяют точно поставить диагноз.

Рентгенограмма височных костей по Щюллеру, Майеру и Стенверсу, а так же Компьютерная томография височных костей.

Лучевая диагностика височных костей позволяет гораздо более точно определить вид перелома пирамиды височной кости, а также же его локализацию и общий объем поражения костей черепа.

Люмбальная (спиномозговая) пункция.

Забор спинномозговой жидкости производится в поясничном отделе. Проводится он с целью исключения присоединения различных инфекций, что может существенно осложнить течение основного заболевания (травмы).

Отоскопическое исследование уха и видеотомикроскопическое исследование уха.

Исследование уха, входит в медицинский стандарт обследования каждого лор пациента, при любом состоянии и диагнозе. В данном случае это исследование должно быть проведено для уточнения этого непростого диагноза. Дело в том, что кровянистые выделения из уха не всегда бывают следствием перелома пирамиды височной кости. Иногда они могут быть следствием буллёзного постгриппозного отита, или воспаления в основе которого лежит инфекционная природа.

Лечение

Первая помощь и транспортировка в лор-стационар.

При получении данной травмы необходимо пресечь любое смешение или движение головы пострадавшего, чтобы ситуация не усугубилась. При перемещении больного в отделение реанимации стационара необходимо избегать любых «встрясок», движений туловища, и изменений положения головы.

Лечение в стационаре.

Тактика лечения в лор стационаре определяется в зависимости от состояния больного, у которого кроме органов слуха в большинстве случаев имеется еще и травма центральной нервной системы. Как правило, выбирается оперативный (хирургический) путь лечения с последующей антибактериальной, десенсебилизирующей и симптоматической терапией.

Профилактика

Профилактики перелома пирамиды височной кости не существует, так как возможную травму нельзя предугадать. Единственное, чем человек может обезопасить себя, - применение шлема при катании на мотоцикле, велосипеде и специальной строительной каски при нахождении на строительном объекте.

Александров Н.М. Травматические дефекты ушных раковин и способы их устранения // ActaChir. Plast. - Vol.6, №4. - Р. 280-291.
Бабияк В. И., Накатис Я.А. Клиническая оториноларингология. — СПб.: Гиппократ, 2005. 798 с.
Блоцкий, А. А. Клиническая анатомия ЛОР-органов / А. А. Блоцкий, М. С. Плужников, С. А. Карпищенко. - СПб.: Эскулап, 2007. - 195 с.
Карпищенко, С.А. Цифровая объемная томография в оториноларингологии. Практическое руководство / С.А. Карпищенко, A.A. Зубарева, М.А. Чибисова, М.А. Шавгулидзе. - СПб: Диалог, 2011.
Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 с.
Покатило, В. Э. Возможности использования компьютерной томографии для объективизации травмы лица при проведении судебно-медицинских экспертиз / В. Э. Покатило // Междунар. мед. журн. - 2010. -№ 2. - С.17-19.
Суриков, Е.В. Клинико-анатомическая характеристика травм носа / Е.В. Суриков, И.В. Иванец // Вестн. оториноларингологии. - 2009. - № 5. - С.30-32.
Шевригин, Б.В. Болезни уха, горла, носа / Б.В. Шевригин, Б.И. Керчев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. - 476 с.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Читайте также: