Осложнения трахеотомии у новорожденного ребенка

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Материал и методы

В центре хирургии новорожденных Ивано-Матренинской детской клинической больницы Иркутска на лечении находился новорожденный мальчик весом 2720 г, появившийся на свет в сроке гестации 40 нед. Диагноз аномалии пищевода был установлен пренатально на 33-й неделе беременности. После рождения у младенца выполнено зондирование пищевода, которое обнаружило непроходимость пищевода, свойственную атрезии. Контрастное рентгеновское исследование пищевода подтвердило диагноз атрезии и дополнительно установило наличие дистальной трахео-пище-водной фистулы. С момента рождения ребенок испытывал дыхательные расстройства, которые усиливались cо временем. Трахеобронхоскопия установила, что респираторные проблемы были вызваны трахеомаляцией в результате пролапса мембранозной части трахеи с полной обструкцией просвета трахеи. Дооперационная оценка тяжести трахеомаляции по шкале R. Jennings составила 300 баллов. В ходе эндоскопического исследования также было обнаружено устье трахеопищеводной фистулы, которое располагалось в 1,5 см от бифуркации трахеи. У ребенка с помощью эхокардиографии диагностирована левая дуга, поэтому в качестве хирургического доступа выбрана правая сторона. Пациент располагался на операционном столе на левом боку с ротацией в сторону передней поверхности грудной клетки на 30°. В правый гемиторакс установлено 3 торакопорта V-образно по отношению к углу правой лопатки. В слепой сегмент пищевода был предварительно установлен зонд Fr 8. В области дистальной трахеопищеводной фистулы произведено вскрытие париетальной плевры. Свищ перевязан неабсорбируемой лигатурой prolene 5/0. Затем выполнена мобилизация верхнего сегмента пищевода до уровня верхней апертуры грудной клетки. Задняя стенка трахеи в результате такой диссекции становилась доступной для манипуляций. Далее выполнена задняя трахеопексия, которая осуществлялась путем наложения 2 швов PDSII 5/0 между мембранозной частью трахеи и передней продольной связкой позвоночного столба так, что задняя стенка трахеи фиксировалась к позвоночнику на протяжении около 1,0 см (рис. 1, 2). Рис. 1. Этап наложения шва на переднюю продольную связку позвоночника в ходе задней трахеопексии. ППС — передняя продольная связка, ТР — трахея, ПСП — проксимальный сегмент пищевода. Рис. 2. Окончательный вид задней трахеопексии после затягивания швов. ППС — передняя продольная связка, ТР — трахея, ПСП — проксимальный сегмент пищевода. Следующим этапом выполнялась конструкция анастомоза пищевода отдельными нитями PDSII 6/0 с заведением за линию анастомоза желудочного зонда. В заднее средостение устанавливалась дренажная трубка Fr 8. В послеоперационном периоде соблюдались стандарты ведения больных после наложения анастомоза пищевода, принятые в госпитале. В раннем периоде наблюдения выполнялась трахеобронхоскопия с повторной оценкой состояния просвета трахеи.

Результаты

В ходе операции не было отмечено осложнений в виде кровотечения, нарушения невральных структур (блуждающего или возвратного нерва), повреждения задней стенки трахеи. Задняя трахеопексия не вызвала дополнительных трудностей при наложении анастомоза пищевода. Продолжительность хирургического вмешательства составила 85 мин. Длительность искусственной вентиляции легких после операции 1 сут. Деканюляция трахеи была выполнена на 3-и сутки. Самостоятельное дыхание было эффективно и обеспечивало эффективный газообмен. Тахипноэ, втяжения уступчивых мест грудной клетки отсутствовали. Контрастное исследование пищевода было выполнено на 7-е сутки после операции и демонстрировало хорошую проходимость пищевода без признаков несостоятельности. Желудочный зонд и дренажная трубка, находящаяся в заднем средостении, были извлечены в этот же день, и в этот же день стартовало питание через рот. На 10-е сутки жизни выполнена трахеобронхоскопия, которая демонстрировала полное открытие просвета трахеи с умеренным пролапсом мембранозной части во втором сегменте трахеи. Оценка степени проходимости трахеи по шкале тяжести трахеомаляции R. Jennings составила 480 баллов. В ходе наблюдения за пациентом на протяжении 5 мес не обнаружено нарастания симптомов дыхательных расстройств. Пациент демонстрировал прекрасные весо-ростовые показатели, свойственные его возрасту.

Дискуссия

Трахеомаляция — распространенная причина нарушения дыхания среди пациентов с А.П. Одно из недавних исследований сообщает о развитии трахеомаляции у 87% пациентов с АП [3]. Данные, полученные из более ранних научных работ, свидетельствуют о распространенности трахеомаляции у 11—33% пациентов с АП и, вероятно, недооценивают это заболевание, учитывая широкий спектр клинических проявлений этой аномалии [1, 5, 13—18]. Определенную роль в неправильной постановке диагноза, возможно, играет неправильная оценка результатов трахеобронхоскопии. Ранний и точный диагноз трахеомаляции очень важен, особенно с позиций того, что обструкция просвета трахеи приводит к неэффективности самостоятельного дыхания и плохому очищению трахеобронхиального дерева от секретов, которые способствуют возникновению хронического воспалительного процесса в легких у 27% пациентов с АП [4, 16, 18—20]. Эффективное лечение трахеомаляции остается сложной задачей и не находит в настоящее время консенсуса в области ее диагностики, оценки степени тяжести и выбора хирургической тактики [3, 4, 6, 21].

Стандартизировать диагностику трахеомаляции достаточно сложно, так как степень и протяженность спадения просвета трахеи до настоящего времени остаются субъективными критериями. До- и послеоперационная эндоскопическая оценка дыхательных путей у пациентов с АП необходима для достоверного диагноза трахеомаляции. Диагностическая ларингоскопия и бронхоскопия, которые проводятся под общей анестезией на фоне спонтанного дыхания пациентов, необходимы для оценки состояния голосовой щели в целях поиска ларингеальной расщелины, дистальной и проксимальной трахеопищеводной фистулы, а также динамического исследования состояния просвета трахеи в течение всего дыхательного цикла. R. Jennings предложил шкалу оценки тяжести трахеомаляции, основанную на определении степени сужения просвета трахеи и бронхов, измеренных в нескольких областях трахеи [6, 9, 20]. Чем больше тяжесть обструкции дыхательных путей, тем меньше оценка, которая в сочетании с клиническими симп-томами будет являться показанием к хирургической коррекции. Стандартизованная система подсчета очков, основанная на динамической оценке дыхательных путей, используется для определения до- и послеоперационных показателей тяжести трахеомаляции [6, 9, 20].

Другая дискутируемая сторона диагностики трахеомаляции у больных с АП касается выполнения трахеобронхоскопии в дооперационном периоде. Рутинное использование предоперационной трахеобронхоскопии в качестве дополнения к предоперационной оценке комплекса пороков развития, встречающихся при АП, является спорным, и только 21,5—60% хирургов выполняют трахеобронхоскопию до операции [22—24].

Хирургические варианты лечения трахеомаляции включают процедуры передней (восходящая аорта) или задней (нисходящая аорта) аортопексии, передней или задней трахеопексии, резекции трахеи с анастомозом или наружной стабилизации [3—4, 6—7, 9, 25—27]. Передняя аортопексия с фиксацией к грудине восходящей аорты — наиболее часто используемый метод лечения трахеомаляции. Однако данные литературы сообщают о неэффективности этой процедуры у 10—25% пациентов [25—27].

Интересно, что задняя трахеопексия к передней продольной спинальной связке была первоначально разработана для предупреждения рецидива трахеопищеводной фистулы [28]. Однако при последующей трахеобронхоскопии было обнаружено, что задняя трахеопексия также оказалась довольно эффективной для лечения трахеомаляции [3, 6, 9]. Большая часть этих операций выполняется во время повторных операций после первичной реконструкции пищевода.

Совсем недавно было продемонстрировано, что задняя трахеопексия может быть выполнена одновременно с конструированием анастомоза пищевода. H. Shieh продемонстрировал, что задняя трахеопексия была выполнена в 28% первичных случаев и 10% вторичных случаев лечения АП.

Если задняя трахеопексия используется для первичного лечения трахеомаляции, диагностированной сразу после рождения, проследить естественную эволюцию этих случаев аномалии трахеи не представляется возможным. Существуют, однако, свидетельства того, что у ¼ пациентов с сохраняющейся трахеомаляцией к 8 годам развиваются необратимые бронхоэктазы [18]. Поэтому современный взгляд на эту проблему подразумевает, что задняя трахеопексия может быть безопасно выполнена во время первоначальной реконструкции АП без дополнительного риска осложнений и значительного удлинения времени операции. Эта совершенно новая процедура, предназначенная для раскрытия просвета трахеи у больных с трахеомаляцией, может предотвратить в будущем развитие хронических бронхолегочных заболеваний и проведение повторной операции, необходимой для коррекции трахеомаляции.

Заключение

Описание клинического случая демонстрирует, что задняя трахеопексия может быть эффективным методом лечения трахеомаляции, сочетающейся с атрезией пищевода. Выполнение этой операции необходимо рассматривать во время первичной процедуры наложения анастомоза пищевода. Стандартизованный подход к оценке тяжести трахеомаляции позволяет проводить оценку дыхательных путей и ее корреляцию с клинической симптоматикой для того, чтобы определить показания к операции и выполнить экспертизу эффективности лечения. Учитывая неоднородность и сложность пациентов с атрезией пищевода и трахеомаляцией, их лечение лучше всего проводить в многопрофильных центрах, специализирующихся на лечении сложных случаев аномалий пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Как цитировать:

Что такое внутриутробная пневмония у новорожденных?

В соответствии с данными ВОЗ, ранняя неонатальная смертность чаще всего провоцируется внутриутробными инфекциями, которые могут передаться от матери. Такие инфекции могут привести к развитию внутриутробной пневмонии у новорожденных — воспаления легких, которое развивается у детей в первые трое суток после родов. Это острое поражение нередко приводит к гибели младенцев, так как часто сочетается с другими нарушениями здоровья, в том числе малым весом и недоношенностью.

Причины возникновения у новорожденных

Причины возникновения внутриутробной пневмонии отличаются от факторов, провоцирующих воспаление легких у других категорий населения. Болезнь у младенцев может быть вызвана инфекцией, передающейся трансплацентарно от матери:

цитомегаловирусной инфекцией;
герпетической инфекцией;
краснухой;
туберкулезом;
сифилисом и пр.

Также привести к развитию внутриутробной пневмонии может перинатальное инфицирование, которое происходит непосредственно во время родовой деятельности или сразу по ее окончании. В таких ситуациях виновником болезни чаще становятся стрептококки группы В, кишечная палочка, хламидии, микоплазма, цитомегаловирус и пр.

Данные статистики говорят о том, что одними из наиболее распространенных возбудителей внутриутробной пневмонии являются хламидии.

Что указывает на пневмонию?

Малыши с риском внутриутробной пневмонии нередко появляются на свет в критическом состоянии и нуждаются в реанимационных мероприятиях. Подозрение на воспаление легких может возникнуть при наличии факторов риска внутриутробной пневмонии:

хламидийной инфекции;
мало- и многоводия;
продолжительного безводного периода;
прогрессирующего дистресса плода;
асфиксии при рождении;
малого веса;
морфофункциональной незрелости.

Чаще всего внутриутробная пневмония у новорожденных становится явной уже в родзале или в первые часы жизни крохи. Однако иногда оценка младенца по шкале Апгар является довольно высокой, а поведение ребёнка и его состояние кажется абсолютно обычным. Прогрессирующая пневмония все равно быстро привлекает внимание неонатолога, проявляясь:

синюшностью кожи и слизистых;
угнетением или возбудимостью центральной нервной системы;
нарушением температурного баланса;
нарушениями дыхания;
желтухой, серым цветом кожи, кровоизлияниями.

Перечисленные симптомы являются не слишком специфичными, они могут наблюдаться у недоношенных малышей с респираторным дистресс-синдромом. Поставить верный диагноз помогает рентгенологическая и лабораторная диагностика.

Лечение и прогноз

К счастью, современный уровень развития медицины позволяет спасти многих детей, родившихся со внутриутробной пневмонией, особенно, если ребёнок появляется на свет доношенным. Таких малышам необходимо:

пребывание в кювезе с постоянным контролем микроклимата, ограничением сенсорной стимуляции (защита от шума, света, прикосновений) и постуральной поддержкой (сохранением внутриутробной физиологической позы при помощи разных приспособлений);
немедленная антибактериальная терапия двумя антибиотиками;
организация соответствующего ухода и питания;
поддержание адекватного газообмена (может использоваться ИВЛ).

При купировании воспалительного процесса детям с внутриутробной пневмонией рекомендовано как можно более раннее начало энтерального питания, предпочтительно — грудным молоком.

Профилактика

Профилактика внутриутробной пневмонии включает:

грамотную подготовку к беременности (будущая мама может не знать о наличии некоторых инфекционных очагов в организме, а их нужно обязательно пролечить);
регулярное наблюдение и медицинское обследование во время беременности;
своевременное лечение возникающих проблем со здоровьем;
здоровый образ жизни и профилактику заражения вирусными инфекциями.

Внутриутробная пневмония и COVID-19: есть ли риск?

Данные о влиянии нового коронавируса SARS-CoV-2 на беременных женщин, развивающийся плод и новорожденных пока являются ограниченными. Тем не менее, мировые ученые регулярно отслеживают статистические данные о течении болезни у будущих мам, рожениц и младенцев. В 2020 г. вышла статья французских ученых (Mayotte Hospital, France), в которой сообщалось о первом случае пневмонии у недоношенного новорожденного, индуцированной COVID-19. Но болезнь развилась на 14 сутки после родов, она не была внутриутробной. На сегодняшний день ученые предполагают, что коронавирусная инфекция у матери может передаться младенцу вертикальным путем и вызвать ряд акушерских осложнений:

преждевременные роды;
преждевременный разрыв плодных оболочек;
нарушение внутриутробного развития;
тяжелый острый респираторный дистресс;
тромбоцитопению, сбои в работе печени;
смерть новорожденного.

В то же время случаев развития внутриутробной пневмонии на фоне инфицирования беременной SARS-CoV-2 пока не выявлено.

Интубация у новорожденных: опасность или жизненная необходимость?

Одной из наиболее часто выполняемых манипуляций в родильном зале и в отделении интенсивной терапии новорожденных является интубация трахеи. Что это такое? Кому из маленьких пациентов показана интубация? Бывают ли осложнения от данной процедуры?

Что такое интубация трахеи?

Это процедура введения специальной пластиковой трубки в трахею пациента для обеспечения проходимости дыхательных путей. Потребность в процедуре может возникнуть как непосредственно после рождения ребёнка (как часть реанимационных мероприятий), так и отсроченно.

В большинстве случаев интубацию трахеи проводят реаниматологи и неонатологи. Помогают им в проведении процедуры медицинские сестры. Кроме того, методике интубации обучается весь медицинский персонал, который присутствует на родах. То есть, это не только детский врач, но и акушер-гинеколог, а также акушерка. Им крайне редко приходится самостоятельно проводить интубацию трахеи новорожденным детям, так как на родах всегда должен присутствовать неонатолог.

Однако иногда в жизни случаются такие ситуации, когда неонатолога может не оказаться рядом в нужный момент, в то время как реанимационную помощь только что родившемуся малышу необходимо оказать немедленно.

Каждый врач знает, как точно подобрать размер интубационной трубки, на какую глубину ее ввести и как проверить правильность ее постановки. Кроме того, имеет значение положение тела младенца, степень разгибания его головы, состояние сознания.

Немного из истории реанимации новорожденных

Не всегда бывает так, что ребёнок, только что появившийся на свет, сразу же активно кричит и дышит. Случается, малышам требуется реанимационная помощь с первых минут жизни. И то, насколько правильно это помощь будет оказана, очень сильно влияет на здоровье человека в будущем.

Известно, что многие люди, оставившие значимый след в истории, родились бездыханными: Вольтер, Гете, Пабло Пикассо, Рузвельт и другие. Им оказывалась реанимационная помощь при рождении.

Можно лишь представить, насколько примитивно тогда оказывалась подобная помощь, и скольких ярких личностей человечество лишилось из-за того, что их не смогли вовремя спасти!

И все же врачи понимали, что необходимо правильно оказывать реанимационную помощь новорожденным детям, чтобы спасти их жизнь. Впервые интубацию трахеи новорожденному ребёнку провел акушер из Шотландии Джеймс Бланделл (1790-1878).

Он использовал «серебряную трахеальную трубку», у которой был закругленный дистальный конец с двумя отверстиями по бокам. Доктор вводил в ротовую полость бездыханного младенца палец, нащупывал им надгортанник, затем заводил в трахею трубку и вдыхал в нее воздух с частотой приблизительно 30 раз в минуту.

Сейчас в нашем распоряжении есть современные интубационные трубки из безопасного пластика, которые вводятся в трахею с помощью специального прибора - ларингоскопа. Причем проводится интубация трахеи новорожденным детям не только при первичной реанимации, но и в других случаях.

Какие бывают показания для проведения интубации трахеи у новорожденных?

Существует множество клинических ситуаций, при которых может потребоваться введение в трахею интубационной трубки. Перечислим некоторые из них.

Санация (очистка) дыхательных путей, когда они чем-либо «забиты»: при мекониальной аспирации, при аспирации рвотных масс, околоплодными водами и др.
Проведение диагностической ларингоскопии - непосредственного осмотра гортани.
Проведение искусственной вентиляции легких при проведении операций и при различных заболеваниях: врожденные инфекции, пневмония, неврологические заболевания и др.
Введение лекарственных средств: например, адреналин при реанимационных мероприятиях, сурфактант у недоношенных младенцев и т. д.
Обеспечение проходимости дыхательных путей при некоторых хирургических заболеваниях: диафрагмальная грыжа, свищ между трахеей и пищеводом, пороки развития дыхательных путей.

Болезненная ли это процедура?

Да, интубация новорожденного это довольно-таки болезненная манипуляция: она вызывает неприятные ощущения, стресс, сопровождается высоким риском гемодинамических нарушений.

Поэтому в том случае, когда она проводится не экстренно или полуэкстренно (есть возможность подождать несколько минут), необходимо провести обезболивание. Обычно для этого в вену вводятся седативные лекарственные препараты, а также миорелаксанты.

Если же интубация проводится экстренно, как часть реанимационных мероприятий, то медикаментозное обезболивание не проводится.

Какие разновидности интубации трахеи существуют?

Многие родители считают, что интубационную трубку в трахею можно завести только через рот, что называется оральной интубацией. Однако есть еще и назальная интубация, когда трубка вводится в дыхательные пути через нос. Какой способ лучше?

Доказано, что после назальной интубации чаще отмечается увеличение работы дыхания (ребёнку требуется больше усилий, чтобы правильно дышать) и чаще возникают ателектазы (спадение доли легкого). Также стояние пластиковой трубки в носу может приводить к повреждению хрящей носа.

Но и после оральной интубации тоже бывают отсроченные неблагоприятные последствия в виде нарушения прикуса из-за образования желобка на небе.

Выбор метода интубации трахеи проводится индивидуально. Учитываются и особенности ребёнка, и опыт врача, и предпочтения каждого конкретного лечебного учреждения.

Бывают ли осложнения после интубации трахеи?

Некоторые осложнения процедуры мы описали выше, но описаны и другие неблагоприятные последствия интубации трахеи. К ним относятся травмы гортани, надгортанника, языка, десен, трахеи и пищевода.

Интубационная трубка может закупориться слизью или мокротой, что привет к возникновению острых дыхательных нарушений, к гипоксии.

Иногда после интубации возникает нарушение ритма сердца. Кроме того, все инвазивные манипуляции сопровождаются более высоким риском инфицирования.

Эти осложнения описаны в литературе и время от времени случаются в клинической практике. Однако стоит отметить, что современные подходы к реанимации новорожденных стали более физиологичными.

Врачи делают все возможное, чтобы сократить длительность вентиляционной поддержки у младенцев (и как следствие, быстрее убрать интубационную трубку из трахеи). Медицинский персонал отделений реанимации и интенсивной терапии обладает колоссальным опытом интубации и других сложных процедур, регулярно отрабатывает полученные навыки на практике, совершенствуя их на курсах повышения квалификации. Поэтому врачи делают все возможное для того, чтобы каждый маленький пациент чувствовал себя максимально комфортно и быстрее поправился.

Зеленые воды: чем опасна аспирация мекония у ребенка?

Одно из самых серьезных осложнений, развивающееся у младенцев в неонатальном периоде, вызвано аспирацией мекония, который попадает в дыхательные пути с амниотической жидкостью. Синдром аспирации мекония чаще всего вызывает острую или хроническую асфиксию. Загрязнение амниотической жидкости называют «зелеными водами» из-за характерного цвета первородного кала. Чем опасен такой синдром, в каких случаях он развивается и как его можно предупредить?

Мекониальные воды: почему в жидкость попадает кал?

Меконий начинает накапливаться в кишечнике ребёнка со второго триместра беременности. Состоит он из чешуек кожи, волос, которые ребёнок заглатывает вместе с водами, но основная его часть - переработанная желчь темно-зеленого цвета, которая придает калу характерный почти черный цвет, плотность и липкую консистенцию.

Вязкость первородного кала, а также тонус сфинктера и сниженная перистальтика кишечника приводят к тому, что каловые массы сохраняются в кишечнике в норме до позднего возраста гестации. По этой причина основной фактор, из-за которого меконий отходит еще до рождения ребёнка - асфиксия. Она провоцирует сужение сосудов в кишечных стенках, гиперперистальтику и расслабление тонуса анального сфинктера.

Меконий может отходить внутриутробно и без патологических факторов. Так происходит примерно в каждом четвертом случае, и причина - зрелость плода и функций кишечника.

Околоплодные воды, загрязненные меконием, отличаются по количеству кала и по времени загрязнения. Они бывают почти прозрачными, жидкими с зеленоватым оттенком или густо загрязненными и напоминать по консистенции гороховый суп.

Если с момента отхождения каловых масс прошло больше четырех часов, кожа ребёнка окрашивается в зеленоватый цвет.

При дыхательной недостаточности у ребёнка запускаются компенсаторные механизмы: рефлекторные дыхательные движения (несмотря на то, что он еще находится в водной среде). Тогда воды с меконием проникают внутрь, в органы дыхания. Чем это опасно?

С первым вдохом загрязненная жидкость попадает в глубокие отделы бронхиального древа. Частички кала закупоривают альвеолы и мелкие бронхи, вызывая обструкцию. Это приводит к образованию участков ателектазов и частичному вздутию легких.

В результате часто начинается утечка воздуха, риск развития пневмоторакса, серьезных травм легочной ткани и жизнеугрожающего состояния.

Причины мекониальных вод: кто в группе риска?

Согласно исследованиям российских ученых, у синдрома мекониальной аспирации есть несколько предрасполагающих факторов развития:

перенашивание беременности: со срока более 41 недель риск повышается;
повторная беременность с первыми родами (когда первое вынашивание не привело к рождению ребёнка из-за самопроизвольного или искусственного прерывания);
безводный период более 15 часов, приводящий к страданию плода;
затянувшийся период схваток со слабостью родовой деятельности.

Аспирация мекония происходит не всегда: всего примерно в 17% при наличии мекония в водах. Густомекониальные воды с большим количеством каловых частиц резко повышают вероятность вдыхания частичек.

Если у ребёнка есть пороки развития, при наличии мекониальных вод или раннего их отхождения рекомендуется не выжидать положенный период, а проводить оперативное родоразрешение (кесарево сечение).

Степени синдрома: как может чувствовать себя ребёнок при аспирации?

В клиническом течении разделяют степени - по количеству, консистенции мекониальных вод и сроков аспирации, а также, разумеется, самочувствия ребёнка.

При легкой степени отмечают учащенное дыхание, которое само выравнивается через 2-3 суток. Показатели кислорода в крови нормальные. Изредка требуется кислородная ингаляция.
При средней степени на фоне незначительных симптомов нарастает дыхательная недостаточность (дистресс-синдром) с пиком страдания через 24 часа. Выявляют стойкую легочную гипертензию. Диагностируют особенности состояния при помощи ультразвукового исследования сердца с допплерографией.
При тяжелой степени признаки респираторного дистресса появляются в первые сутки после родов. Выражен дыхательный и метаболический ацидоз. Развивается стойкая легочная гипертензия и дисфункция миокарда.

Лечение новорожденного при аспирации мекония

Не все случаи, когда выявляются мекониальные воды в родах, приводят к аспирации. Также не все случаи аспирации требуют лечения. К счастью, многие дети обходятся без специальной терапии.

При аспирации небольшого количества малышу сразу же, как только рождается головка, проводят санацию носо- и ротоглотки (еще до рождения плечиков). Если после полного появления на свет состояние ребёнка соответствует норме, требуется только наблюдение. Если же есть признаки угнетения центральной нервной системы, начинают интубацию трахеи и санацию трахеобронхиального древа.

Проводят санацию до рождения плечиков, после полного рождения проводят повторную санацию носо- и ротоглотки, интубацию и удаление мекония из полости трахеи.

Далее присоединяют катетер и проводят санацию трахеобронхиального древа до получения чистой промывной жидкости. После чего ребёнка переводят на аппарат искусственной вентиляции легких.

Далее ребёнка переводят в специализированное отделение для последующих мероприятий.

Бывает так, что ребёнок после рождения активен и энергичен, а через несколько часов начинается учащенное дыхание, грудная клетка западает, появляются признаки кислородного голодания. Такое чаще встречается у переношенных младенцев.

Так что во всех случаях установления факта аспирации, даже легких, новорожденным требуется повышенное внимание, чтобы не пропустить симптомы респираторного дистресса.

К мерам профилактики аспирации относят соблюдение назначений врача и своевременное прохождение анализов и скринингов при беременности, избегание вирусных инфекций (включая гриппы и ОРВИ), стимуляцию родовой деятельности или оперативные роды при длительном безводном периоде и симптомах страдания плода, а также стимуляцию при перенашивании.

Жизнь с трахеостомой

Ребенку поставили трахеостому. Рассказываем, как и кто может ухаживать. Что можно делать, а что нельзя? Какие ошибки иногда совершают родители?

Установка ребенку трахеостомы заметно изменит образ жизни не только его самого, но и всей семьи. Чему придется научиться, что учесть, каких ошибок избегать — читайте в нашем материале.

Илюша Назаров живет с трахеостомой почти все 7 лет своей жизни. Через две недели после рождения у мальчика случилось кровоизлияние в головной и спинной мозг, врачи диагностировали органическое поражение центральной нервной системы, из-за которого Илья ограничен в движении и развитии. Но Илья отлично приспособлен к жизни — с близкими он общается с помощью своих выразительных глаз и задорной улыбки, и умеет добиваться всего, что ему нужно.

Илья Назаров. Фото из семейного архива

Рекомендации для пациентов, получающих респираторную поддержку дома во время пандемии COVID-19 Что делать, если установлена трахеостома, как часто обрабатывать и менять расходники для устройств искусственной вентиляции легких, о чем позаботиться, если все-таки нужно обратиться в больницу

Как решиться

«Илюша всегда с нами общался и живо реагировал на окружение, — рассказывает его мама Елена. — После кровоизлияния у него функционирует только голова, и немного ноги. Остальное тело без движения, нет ни болевой, ни тактильной чувствительности. Поначалу он дышал через аппарат ИВЛ, потом некоторое время самостоятельно, но в 6 месяцев после пневмонии пришлось перевести его на ИВЛ снова. Он тогда был в сознании, общался с нами глазами, все эмоции были у него на лице. Все даже были удивлены, почему ребенок в сознании, но не может сам дышать. Врачи сказали, что нужно ставить трахеостому. Конечно, нужно было мое согласие как мамы. Я медик, врач-терапевт, какое-то представление об этом имела, но всё равно долго думала, сомневалась. Было страшно: как Илюша будет жить с этой трубкой, как будет наша жизнь в связи с этим устроена, справимся ли мы».

В итоге трахеостому ребёнку поставили, Илье тогда было около 7 месяцев. И у семьи началась новая жизнь. Основное, чему нужно было научиться в первую очередь — это санировать трахеостомическую трубку и полость носа и рта — у людей с трахеостомой в этих местах постоянно скапливается слизь, и ее необходимо откачивать специальным аспиратором. «Поначалу, когда Илью только выписали из больницы, нам приходилось санироваться буквально каждые 20-30 минут, мокроты было много, — рассказывает мама Ильи. — Я конечно быстро освоилась с этой процедурой. Со временем, благодаря консультациям специалистов из фонда помощи хосписам «Вера», общению с родителями таких же детей и чтению литературы, я хорошенько разобралась, как всё устроено, научилась менять трубку, узнала, что трубки бывают разные и можно подобрать ту, которая уменьшает дискомфорт ребенка. Илюше тоже понадобилось время, чтобы привыкнуть: поначалу он капризничал, выражал недовольство, не давался».

Изначально родителям может казаться, что установка трахеостомы значительно усложнит им жизнь. Но если формулировать иначе, то можно сказать, что организация жизни потребует определенных условий.

Например, с ребенком постоянно должен находиться ухаживающий, который в любой момент, когда это понадобится, сможет сделать санацию. Лайфхак от мамы Ильи: научить санировать необходимо всех членов семьи, которые участвую в уходе за ребенком, а в идеале — и близких друзей.

Дедушка тоже может

«Сейчас у нас вся семья умеет санировать Илюшу, — рассказывает Елена. — Поначалу, когда он был маленький, я сидела с ним в декрете, и санировала только сама. Потом стали присоединяться другие родные: первой научилась Илюшина бабушка, моя мама, так как иногда мне надо было уходить по делам, и оставлять Илюшу с ней. Потом потихонечку приобщился к этому и дедушка, мы его учили. Представляете, настоящий такой суровый мужчина, русский мужик, водитель, механик. Он всегда безмерно любил нас с сестрой, а сейчас обожает своих внуков. Илюша у него единственный внук, остальные — внучки, и это очень трепетно, как он с ним общается. Поначалу дедушка даже брать его на руки боялся, только смотрел издалека. А теперь дедушка — самый близкий друг Илюши.

Моей маме, конечно, легче было научиться санировать — она медсестра. Но и папа тоже со временем освоился с процедурой, и теперь мы спокойно можем оставить Илюшу и с одним дедушкой, и он не боится, и мы не боимся. Хотя поначалу это было на грани фантастики».

Помимо бабушки и дедушки, которые присматривают за мальчиком каждый день, пока мама на работе, санировать умеют сестра Елены и ее племянницы — одной из них 26 лет, другой 14. «Они тоже помогают, приезжают. Все любят Илюшу, ведь он такой светлый, и если всё в порядке, он часто улыбается. Моя близкая подруга, которую я иногда тоже могу попросить побыть с Илюшей, если мне срочно куда-то надо, тоже умеет санировать. Она медсестра и работает в реанимации, но я уверена, что она бы и так научилась.

То есть, весь мой ближайший круг это умеет. Я даже никого не учила специально, просто все, кто приходил, сами предлагали помощь, попробовали — и постепенно приучились».

Что учесть родителям

Специалисты считают, что установка трахеостомы значительно влияет на качество жизни ребенка, и рекомендуют перед её установкой тщательно оценить необходимость такого вмешательства. Особенно, когда это касается паллиативного ребёнка.

«Прежде чем устанавливать трахеостому, родителям необходимо проанализировать ситуацию со всех сторон, проконсультироваться с врачами, причем не только оториноларингологами, — считает Наталья Савва, главный врач Елизаветинского детского хосписа, директор по научно-методической работе Благотворительного фонда «Детский паллиатив», доцент РНИМУ им. Пирогова. — Нередко врачи перестраховыываются и назначают траехостому только для того, чтоб ребёнка было легче санировать. Надо понимать, что установка трахеостомы — это не паллиативная мера. У лоров свои показания и протоколы, но они могут не учитывать особенности детей с паллиативным статусом и их образа жизни. На родителей часто давят и вынуждают их дать согласие. Паллиативный врач обязателен для консультации — потому что он поможет учесть особенности ребенка, спрогнозировать дальнейшую картину его состояния. Сейчас такие консультации доступны дистанционно, и я рекомендую воспользоваться ими».

Наталья Савва. Фото из личного архива

Окончательное решение об установке трахеостомы принимается консилиумом врачей, который среди прочего обсуждает перспективы и возможность удалить трахеостому со временем.

Права и льготы детей с инвалидностью Юрисконсульт фонда «Вера» Анна Повалихина о пенсиях, ежемесячных выплатах и улучшении жилищных условий

Замена трубки: лучше сами

Если установка трахеостомы неизбежна, родителям необходимо тщательно изучить тему: пройти обучение по уходу за трахеостомой, почитать рекомендации в профильных источниках, пообщаться с другими родителями, если это возможно — это даст представление о том, как устроена жизнь с ребенком с трахеостомой, что важно учесть и с чем придется освоиться.

«Родители должны научиться ухаживать за трахеостомой: санировать, менять салфетки, уметь поставить трубку, если ребенок ее выдернул или она выпала, — говорит Наталья Савва. — Обучать родителей желательно в стационаре больницы, где поставили трубку, или в паллиативном отделении. Замену трахеостомической трубки мы рекомендуем родителям делать самостоятельно. Особенно, если семья живет далеко от крупных населенных пунктов, где есть соответствующие врачи. В любом случае, это удобно, нет постоянной зависимости от врача, и к тому же дети лучше принимают эту процедуру от родителя. В нестандартных ситуациях, например, когда трахея сужена, кровит отверстие, необходимо обратиться к врачу. Также родителям и ухаживающим понадобятся навыки скорой помощи: необходимо четко знать алгоритм действий на случай, если ребенок начнет задыхаться или будут проблемы с установкой трубки».

Если родители умеют устанавливать трубку сами, это дает им возможность менять ее чаще, и это хорошо для поддержания гигиены трахеостомы. Можно менять раз в неделю, но обязательно не реже раза в месяц, иначе трубка забивается, увеличивается число бактерий, она становится источником инфекции. Многие трубки многоразовые, в доме должно быть хотя бы две, чтоб можно было их чередовать в течение месяца.

Савва рекомендует раз в полгода, или хотя бы не реже раза в год показываться лор-врачу. Он проведет траехоскопию, посмотрит, нет ли в трахее проблем из-за трубки — может травмироваться слизистая, могут быть пролежни и другие проблемы. А может быть нужна трубка другого размера, ведь дети растут.

Ограничения и страхи

Ограничений при трахеостоме достаточно много, и прежде всего они связаны с образом жизни ребенка. Например, гулять с трахеостомой в холодное время невозможно, запрет начинается от плюс пяти градусов и ниже. Поэтому детям приходится по 5 месяцев в году сидеть дома. Принимать ванну, плавать в бассейне или в любом водоеме можно, но трубка должна быть над водой — а это условие довольно трудно соблюдать, необходим высокий уровень контроля. Можно использовать специальные силиконовые приспособления для защиты трубки от брызг. Нырять конечно нельзя.

При установке трахеостомы ребенок перестает разговаривать. Чтобы вернуть речь, необходимо установить голосовой клапан.

Адаптивная одежда для детей Какую одежду можно подобрать детям с контрактурами и протезами, и почему подростки с инвалидностью хотят выглядеть, как обычные ребята

У Натальи Редикульцевой из Тобольска 13-летняя дочь Полина живет с диагнозом СМА (спинальная мышечная атрофия). «Мы знали с постановки диагноза, с чем можем столкнуться — что будет ослабевать дыхание, что может понадобится аппарат ИВЛ, — говорит мама Полины. — К 4 годам, когда у Полины было восемь пневмоний в анамнезе, и она уже два месяца лежала в реанимации, врачи рекомендовали трахеостому. После установки дочь быстро пошла на поправку. Но огромной проблемой стала невозможность говорить. К своим 4 годам Полина хорошо разговаривала, а после операции она моментально лишилась этой функции. Привыкать было очень трудно: она не могла объяснить, что ей нужно, мы не всегда ее понимали, она переживала, нервничала. К счастью, нашли в интернете информацию о голосовом клапане, и через два месяца Полина начала им пользоваться, голос появился.

А еще Полинка поначалу опасалась выходить на улицу — там мошки летают, она всё боялась что залетят ей в трубку. Мы покупали такие платочки красивые, закрывали ей трубку. Сейчас она выросла, привыкла, может и без платочка выйти».

Полина. Фото из семейного архива

Путешествия, поездки вполне доступны семьям, где есть ребенок с трахеостомой. Но важно собрать сумку на экстренный случай, чтобы можно было самостоятельно оказать ребенку помощь в разных ситуациях. Там обязательно должны быть мешок Амбу (ручной аппарат искусственной вентиляции легких), электроотсос или механический аспиратор на случай отсутствия электричества, запасная трубка меньшего диаметра, необходимые расходные материалы с запасом.

Также на семью ложится дополнительная финансовая нагрузка, так как для ухода за трахеостомой требуется большое количество одноразовых расходных материалов. Например, аспирационные катетеры, с помощью которых проводится санирование трубки, нужны в количестве от 150 до 300 шт в месяц, компрессы для подкладывания под трубку — 30-50 шт в месяц. В зависимости от статуса ребенка, наличия у него инвалидности и других факторов, расходные материалы могут обеспечиваться за счет государства, но на практике оказывается, что семья в любом случае придется нести часть расходов самостоятельно.

Огромную помощь оказывают благотворительные фонды, которые помогают детям и семьям, в том числе предоставляя расходные материалы. Прежде всего, это фонд помощи хосписам «Вера», благотворительный фонд «Дом с маяком», а также региональные фонды и некоммерческие организации, которые заботятся о людях с определенными заболеваниями. Поэтому семьям, где есть ребенок с трахеостомой, необходимо искать такие фонды и организации и становиться их подопечными.

Звонки, собаки и другие подручные

Одно из условий жизни ребенка с трахеостомой — поблизости всегда должен быть кто-то из ухаживающих взрослых, чтобы помочь с санацией. «Оставить дочь одну надолго и уйти из дома — невозможно, — рассказывает Наталья, мама Полины. — Она же себя не посанирует и не откашляется. Хорошо еще, что моя дочь может сказать, что ее надо санировать, не всем детям это доступно. Если у ребенка достаточно сил, он может откашляться сам, но при этом нечаянно может выдернуть трубку. Поэтому всегда нужен кто-то рядом. У нас с Полиной есть такое устройство — звонок, как в кино показывают, на стойках в отелях. Он у Полины на столе в комнате. Когда дочь не может меня позвать, чтоб санироваться, она звонит. Собака тоже сразу начинает лаять — знает, что если Полина звонит, я должна идти к ней в комнату».

В школе у Полины есть договоренность с учителями, что у нее на столе всегда лежит включенный мобильный телефон и она в любой момент может позвонить маме, чтобы та пришла и сделала санацию. «Сколько раз в день потребуется санировать — это никогда не известно, — говорит мама. — Может, два раза в день — утром и вечером, а может 10 раз за день придется. Зависит от многого: влажность в помещении, например. Или если Полинка поплачет, после этого обязательно надо санировать».

Еще один лайфхак от Натальи — это механический аспиратор на случай перебоев с электричеством.

«Мы однажды ехали поездом в Москву, ехать было 1,5 суток, — рассказывает Наталья. — И прямо в дороге у меня сломался электрический аспиратор. Хорошо, что до этого фонд «Вера» приобрёл нам ножной аспиратор, и мы как раз везли его с собой. Он не такой эффективный, как электрический, но им можно санировать хоть в чистом поле. И он нас тогда буквально спас. Так что в дорогу обязательно нужен второй аспиратор, ручной или ножной — чтоб не зависеть от электричества».

Частые ошибки

В последнее время, когда паллиативных служб и родительских сообществ становится больше, у родителей появляется больше возможностей получать достоверную информацию о том, как обустроить жизнь ребенка с трахеостомой. И тем не менее, ошибки иногда случаются.

Одна из самых распространенных ошибок при использовании трахеостом — это редкая замена трубки. «Замену трубки я произвожу раз в месяц, — говорит мама Ильи. — Поначалу, когда мы выписались из больницы, нам сказали вообще её не трогать. Но благодаря консультациям фонда «Вера» и моему общению в группе во Вконтакте по теме детей с трахеостомами, я узнала, что менять трубку надо. И когда я заменила трубочку на более комфортную, когда мы стали чаще её менять, мокроты стало значительно меньше. Сейчас, когда всё хорошо, мы санируемся всего около 5 раз в день».

Другая распространенная ошибка, по словам Натальи Саввы, это использование увлажнителей воздуха в квартире. «Да, для комфортного дыхания воздух, которых вдыхается через трахеостому, должен быть увлажнен, — говорит Савва. — Но увлажнитель — это излишняя мера, которая скорее ухудшает ситуацию. Ведь влага оседает на шкафах, в углах, создается среда для бактериальной и грибковой флоры. В квартире достаточно 30-40% влажности, а родители пытаются добиться 80-90%. Но ребенку это не нужно. Ему достаточно специального фильтра-увлажнителя или голосового клапана, который тоже выполняет функцию увлажнения. Можно несколько раз в день делать ингаляцию с физраствором, если ребенку некомфортно с фильтром. Если все же увлажнитель используется в квартире — необходимо ежедневно отодвигать шкафы, шторы и просушивать возможные места скопления влаги».

Еще одна сложная ситуация — это удаление трахеостомы. Иногда родители бывают не готовы к этому шагу. «Очень важно убрать трахеостому, когда она становится не нужна, — говорит Наталья Савва. — Иногда родители годами не решаются это сделать, хотя ребенок уже может дышать самостоятельно. Многим трахеостомы устанавливались давно, пять и больше лет назад, когда не было современных возможностей. Например, сейчас есть откашливатели, они помогают избавляться от мокроты, поэтому аргумент о том, что ребенок не сможет откашляться — нередко несостоятелен. Важно помнить о качестве жизни ребенка и улучшать его, если такая возможность появляется».

Читайте также: