Особые медицинские состояния и путешествия

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Подготовка к путешествию имеет огромное значение даже для здоровых людей. Сумма, в которую обойдется надлежащая подготовка, является незначительной по сравнению с суммой, которую придется потратить в том случае, если человек заболеет или получит травму, находясь далеко от дома.

Аптечки для поездок

На случай легких травм и заболеваний полезно иметь аптечки для поездок. Полезное содержимое:

расходные материалы для оказания первой помощи (например, бинты, лента, эластичный бинт);

обезболивающие средства (в том числе ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты);

противоотечные средства (например, фенилэфрин);

противодиарейные препараты (например, лоперамид).

Также стоит подумать о том, чтобы добавить в аптечку препараты местного действия, например, 1% гидрокортизоновую мазь, безрецептурный противогрибковый крем и мази с содержанием антибиотиков.

Людям, отправляющимся в путешествие, следует брать с собой дорожные аптечки, включающие рецептурные препараты, запасные очки или корригирующие линзы (а также актуальные рецепты для того и другого) и батарейки для слуховых аппаратов, в ручной клади на случай задержки, утери или кражи багажа. Люди, имеющие особые диетические и медицинские потребности, должны тщательно продумывать путешествие и брать необходимые продукты питания и пищевые добавки с собой. Серьезных проблем можно избежать, соблюдая разумные меры предосторожности.

Дорожное медицинское страхование

Медицинское страхование имеет большое значение для путешественников. Некоторые страховые планы предусматривают ограничения страхового покрытия услуг здравоохранения для людей, которые находятся вдали от дома, даже в том случае, если они отправляются в путешествие внутри страны. Поэтому путешественникам необходимо знать об ограничениях, предусмотренных их страховым планом.

Чаще всего страховое покрытие становится проблемой в случае международных поездок. Некоторые планы страхования, действующие внутри страны, предусматривают ограничения страхового покрытия вакцинаций и профилактических лекарственных препаратов в случае международных поездок, даже если прохождение определенных вакцинаций необходимо для въезда в те или иные страны. Так, Medicare и многие коммерческие планы медицинского страхования не действуют за рубежом и не покрывают стоимость любого лечения, которое человек получает за пределами Соединенных Штатов. Кроме того, в зарубежной больнице перед получением медицинской помощи человеку может потребоваться внести денежный депозит или полностью оплатить услуги.

Чтобы избежать больших расходов или невозможности получения медицинской помощи, путешественникам необходимо заранее узнать, предусматривает ли их план медицинского обслуживания международное страховое покрытие и если да, то что именно в него входит, а также выяснить, как получать предварительное утверждение медицинской помощи за рубежом и как подавать заявку на получение страхового покрытия после возникновения экстренной ситуации. Дорожное медицинское страхование, включая страхование на случай экстренной эвакуации, предоставляется многими коммерческими агентствами, туристическими агентствами и некоторыми крупными компаниями, занимающимися выпуском международных кредитных карт. Путешественники могут приобрести страховку на следующие виды услуг:

неотложная помощь (неотложная помощь требуется примерно 1 из 30 человек, отправляющихся в путешествие за границу);

транспортировка, включая сопровождение медицинским персоналом, медицинское оборудование и уход, для получения медицинской помощи на территории зарубежного государства, транспортировка для получения медицинской помощи в Соединенные Штаты;

уход в пренатальный или постнатальный период;

услуги на случай утери или кражи рецептурных препаратов;

услуги медицинского переводчика.

Вакцинация для путешествий

Вакцинации важны для тех, кто отправляется в путешествие в большинство развивающихся стран, и являются обязательным условием для въезда в некоторые страны. Путешественникам рекомендуется посетить своих врачей общей практики как минимум за 6-8 недель до поездки, чтобы получить необходимые прививки и убедиться, что у них выполнена плановая вакцинация Общие сведения об иммунизации Иммунизация позволяет организму лучше защищаться от заболеваний, вызванных бактериями или вирусами. Иммунитет (способность организма защищать себя от заболеваний, вызываемых определенными бактериями. Прочитайте дополнительные сведения в соответствии с индивидуальным календарем прививок. Имя и фамилию, название вакцин и даты вакцинаций лучше всего вносить в международное свидетельство о вакцинации (International Certificate of Vaccination). Такое свидетельство удобно носить с собой. Его можно получить в ряде дорожных больниц или у начальника управления документацией Правительственной типографии США (U.S. Government Printing Office).

Общая информация о путешествиях и актуальная информация об иммунизации доступна в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (CDC) (Здоровье путешественников: вакцинация), а рекомендации по профилактике малярии можно получить на горячей линии CDC по борьбе с малярией (855-856-4713) и веб-сайте (Малярия и туристы). (См. также раздел Малярия Малярия Малярия — это инфекционное заболевание эритроцитов — заражение одним из пяти видов простейших из рода Plasmodium. Малярия вызывает лихорадку, озноб, потливость, общее ощущение нездоровья. Прочитайте дополнительные сведения ).

В путешествие c болезнью сердца

Каким пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями не показаны длительные поездки? Может ли аспирин снизить риск тромбоза глубоких вен? Какие советы следует дать отправляющимся в путешествие пациентам, принимающим ингибиторы АПФ для предупреждения

Каким пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями не показаны длительные поездки?
Может ли аспирин снизить риск тромбоза глубоких вен?
Какие советы следует дать отправляющимся в путешествие пациентам, принимающим ингибиторы АПФ для предупреждения обезвоживания?

Рисунок 1. Ненужное ограничение передвижения усугубляет снижение качества жизни у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями

Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями зачастую не решаются на длительные поездки. Однако необоснованное запрещение путешествовать усугубляет снижение качества жизни, связанное с болезнью. Поэтому врачи должны поддерживать пациента в желании путешествовать, если, конечно, нет каких-либо особых причин, делающих дальние поездки невозможными.

Чтобы дать правильный совет, необходимо принять во внимание вид транспорта и цель путешествия (см. раздел «Опасности и преимущества каждого вида транспорта»). Научно-исследовательских работ, посвященных путешествиям пациентов, страдающих серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, очень мало, поэтому в основе приведенных здесь рекомендаций лежит скорее опыт, накопленный автором и его коллегами, и здравый смысл, нежели строгие факты.

При поездках за границу необходимо адекватное медицинское страхование. В Британском фонде больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями можно получить информацию о страховых компаниях, оказывающих такого рода услуги.

Как и положено, перед путешествием надо провести вакцинацию, профилактику малярии и т. п.

Обезвоживание. При желудочно-кишечных расстройствах потеря жидкости происходит быстро, а это может усугубить гипотензию, особенно если пациент принимает ингибиторы АПФ.

При жарком климате наблюдается усиленное потоотделение; если не происходит адекватного восполнения соли и воды, это может привести к умеренной дегидратации. У пациентов с сердечной недостаточностью нередко развиваются тяжелые нарушения функции почек.

Таким больным сразу же по прибытии к месту назначения рекомендуется взвеситься при первой же возможности (как правило, весы в ванных комнатах отелей не точны, поэтому лучше пользоваться одними и теми же весами). В случае потери веса более чем на 3 кг необходимо принять меры.

Если пациент принимает мочегонные, их следует отменить до восстановления веса. Необходимо увеличить потребление соли (в виде соленых орешков, хрустящего картофеля и т. п.), а также объем выпитой жидкости. Не следует возмещать недостаток жидкости, употребляя алкогольные напитки.

Пациентам с поносом и рвотой нужно сразу же взвеситься, чтобы следить за последующей регидратацией. Можно посоветовать не принимать диуретики до восстановления массы тела.

Полезно также отменить ингибиторы АПФ до тех пор, пока пациент не возвратится к нормальному весу, так как обезвоживание обычно ведет к активации ренин-ангиотензиновой системы как защиты против гипотензии. В этих условиях даже низкая доза ингибиторов АПФ короткого действия вызывает сильную и длительную гипотензию и может привести к почечной недостаточности.

Изменения в диете. Такие изменения могут повлиять на обмен натрия. С уменьшением потребления соли снижается давление, особенно у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ. Значительное увеличение концентрации натрия в организме зачастую вызывает отек легких или периферические отеки у пациентов с сердечной недостаточностью. Изменения в диете могут отразиться и на антикоагулянтной терапии за счет влияния на кишечную флору, так как происходит поглощение витамина К и всасывание некоторых препаратов. Нужно предупредить пациентов о необходимости соблюдать умеренность в употреблении алкоголя.

Ежедневное взвешивание позволяет оценивать гидратацию и солевой баланс. Коагуляционные тесты должны проводиться до путешествия. В случае пребывании за границей более двух — трех недель эти анализы необходимо по возвращении сделать вновь.

Алкоголь. При сердечном заболевании неалкогольного происхождения допускается умеренное потребление алкоголя.

Фоточувствительность. Терапия амиодароном вызывает острую повышенную чувствительность кожи к солнечному свету, хотя проходят месяцы или годы, прежде чем в коже накапливается достаточное количество препарата.

Повышенную реакцию вызывает свет видимого спектра, поэтому стандартные кремы для загара считаются неэффективными. Необходимо порекомендовать пациентам носить панаму и прикрывать руки и ноги, выходя на солнце. Если это по каким-то причинам невозможно, целесообразно использовать крем, блокирующий весь видимый спектр. Он имеется в специальных аптеках.

Особые советы пациентам с распространенными кардиологическими проблемами

Пароксизмальная фибрилляция предсердий. Если пациент беспокоится перед полетом, предложите ему за час до вылета принять бета-блокатор (25 — 59 мг атенолола, к примеру), чтобы предотвратить приступ.

Проверьте, нет ли противопоказаний к назначению бета-блокаторов. Непременно за несколько дней проведите пробное лечение, чтобы убедиться в отсутствии обратной реакции, способной причинить пациенту вред в полете. Для пациентов с болезнями органов дыхания альтернативным препаратом может служить верапамил (80 мг внутрь).

Больных нужно обучить приемам, помогающим остановить приступ (проба Вальсальвы, погружение лица в холодную воду; можно также порекомендовать быстро выпить большой стакан ледяной воды).

Верапамил и бета-блокаторы (но не в комбинации) — единственные препараты, которые пациенты могут безопасно назначать себе сами. Эти лекарства останавливают некоторые приступы и контролируют скорость желудочковых сокращений.

Атенолол или верапамил (один раз в день) контролируют скорость сердечных сокращений; при этом большинство пациентов возвращаются к синусовому ритму в течение 24 часов. Риск тромбоэмболии сохраняется все время, пока отсутствует синусовый ритм. Поэтому, если нет уверенности, что синусовый ритм восстановился, необходимо срочно обратиться за помощью.

Стенокардия. Для беспокойных больных оптимальной защитой может служить прием лекарственного препарата за час до путешествия. Бета-блокатор может быть добавлен к обычной схеме лечения. Не назначайте вместе бета-блокатор и верапамил.

Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ в связи с гипертензией или сердечной недостаточностью, должны избегать обезвоживания. Для контроля за гидратацией достаточно внимательно следить за весом. В большинстве отелей имеются напольные весы, а сопровождающие туристическую группу операторы всегда готовы прийти на помощь.

Инфаркт миокарда в недалеком прошлом. В первые две недели после инфаркта миокарда поездки и полеты запрещаются; желательно также воздерживаться от ненужных переездов в течение шести недель. При отсутствии противопоказаний пациентам назначается ежедневный профилактический прием бета-блокатора, так как доказано, что он снижает смертность по крайней мере в течение года после инфаркта.

При приемы ингибиторов АПФ, как уже было сказано выше, необходимо избегать обезвоживания. Имеется повышенный риск венозных тромбозов.

Недавнее хирургическая операция на сердце. Следует воздерживаться от длительных поездок в течение минимум двух (а предпочтительно даже шести) недель после операции. В послеоперационный период повышается риск ТГВ.

Сердечная недостаточность. Основная опасность для таких пациентов заключается в излишествах разного рода, будь то алкоголь, соль или инсоляция. Все эти моменты освещены выше.

Поражения клапанов сердца. Особых рекомендаций для таких больных не существует, но при развитии на фоне этого состояния аритмий, стенокардии или сердечной недостаточности необходимо принять соответствующие меры.

Полезные адреса

British Heart Foundation, 14 Fitzharding St, London, WIH 4DH, tel 0171 935 0185, fax 0171 486 1273.
The Medical Officer, British Airways PLC, PO Box 10, Healthrow Airport, London TW6 2JA.

Обратите внимание!

С помощью врача пациент должен проверить, насколько состояние его здоровья соответствует требованиям данного транспортного средства, и проинформировать соответствующий персонал о своем заболевании
Бета-блокаторы могут применяться для предупреждения стенокардии или аритмий, провоцируемых волнением или перевозбуждением
Пациенты, принимающие ингибиторы АПФ или диуретики, должны регулярно взвешиваться на одних и тех же весах, чтобы вовремя обнаружить обезвоживание или задержку жидкости
Больным, применяющим антикоагулянты, необходимо провести оценку свертываемости крови перед и во время поездки (в случае если она продолжается более двух — трех недель)
Пациенты, прошедшие курс лечения амиодароном, обладают повышенной чувствительностью к солнечному свету, поэтому им следует избегать длительного пребывания на солнце или применять крем, блокирующий проникновение излучения всего видимого спектра
По крайней мере в течение двух недель после инфаркта миокарда или хирургических вмешательств на сердце (оптимальное время — шесть недель) путешествия противопоказаны

Опасности и преимущества различных видов транспорта

Преимущества. Автомобиль считается наиболее привычным и почти не вызывающим у больного тревоги видом транспорта. Пациент, как правило, едет «от двери до двери» и в любой момент может остановиться.

Недостатки. Длительные поездки могут вызывать напряжение, особенно если пациент сам ведет машину.

Советы. В случае длительных поездок необходимо делать остановки.

Противопоказания. Для пассажиров четких противопоказаний нет, но любое состояние, сопряженное с риском внезапной потери контроля над управлением, исключает возможность вождения.

Путешествие по железной дороге и на автобусе

Преимущества. С поездкой на поезде или автобусе связано меньше стрессовых ситуаций, чем при вождении. Обычно есть возможность сходить в туалет; пациенты могут встать и размять ноги.

Недостатки. В случае возникновения проблем не всегда просто остановиться.

Советы. Для многих поезд и автобус — идеальные средства передвижения.

Противопоказания. Для пассажироров четкие противопоказания отсутствуют.

Преимущества. Отсутствие стрессовых ситуаций (если, конечно, пациент не страдает морской болезнью).

Недостатки. Бывает нелегко получить квалифицированную медицинскую помощь, хотя на борту имеется медицинский персонал. Недомогания чаще развиваются именно во время морских путешествий и связаны с потерей солей и воды при рвоте. Кроме того, не исключено, что пациент не будет иметь возможность принять препарат обычным образом.

Советы. Больным, недавно перенесшим тяжелые заболевания, например, инфаркт миокарда или приступ стенокардии, путешествовать морем не рекомендуется. Изменения в диете и образе жизни могут существенно повлиять на состояние сердечно-сосудистой системы (см. ниже раздел «Подготовка к путешествию»)

Полезно иметь с собой антигистаминные препараты от морской болезни, которые в случае предрасположенности следует принимать профилактически, или же просто иметь с собой на всякий случай. Ниже приводятся рекомендации на случай обезвоживания.

Преимущества. Самолет — самый быстрый способ передвижения на длинные расстояния, с ним, как правило, связано меньше неудобств, чем с остальными видами транспорта.

Недостатки. Некоторые пациенты очень волнуются перед полетом. У самых заядлых путешественников после возникновения у них сердечных проблем может наблюдаться повышенная тревожность; тревога же нередко провоцирует аритмию или приступ стенокардии. Даже в специальных кабинах напряжение кислорода падает примерно до 75 mmHg (103 mmHg на уровне моря). Это приводит к пониженному насыщению крови кислородом, что очень опасно для пациентов с тяжелыми легочными заболеваниями, а также сопутствующими им сердечными заболеваниями или сердечной недостаточностью и стенокардией. Длительное ожидание в аэропортах и долгий путь к выходу после приземления могут создавать дополнительные трудности. Воздействие длительных перелетов на водный баланс неоднозначно. Пониженное давление в кабинах может привести к увеличению вентиляции и потере жидкости в процессе дыхания. Недостаток питья или же избыток алкоголя только усугубляют ситуацию. У пациентов, получающих ингибиторы АПФ и диуретики, при обезвоживании развивается гипотензия. Длительное обездвиживание, особенно с опущенными ногами, может стать причиной тромбоза глубоких вен (ТГВ). Риск снижается, если пациент уже принимает варфарин, но другие сердечные больные относятся к группе повышенного риска.

Советы. Следует поинтересоваться, предоставляет ли аэропорт соответствующее обслуживание (носильщик, электрические вагонетки, кресло для больных и т. п.). Все авиалинии IATA имеют единый медицинский сертификат и врачебную комплектацию, с которой пациент может ознакомиться во время покупки билета. Пациенты со стенокардией или пароксизмальной фибрилляцией предсердий должны до вылета принять бета-блокатор (при отсутствии противопоказаний).

С гипоксией можно бороться путем дополнительной оксигенации, которую предоставляют сами авиалинии (если это указано в перечне услуг). Риск отравления двуокисью углерода для пациентов с респираторными заболеваниями стоит оценить предварительно: перед тем как заказать билеты, необходимо сделать специальные анализы газового состава крови.

Для предовращения ТГВ пациентам следует пить столько, сколько необходимо. Во время длительного перелета следует также регулярно делать упражнения для ног. Неясно, снижает ли риск ТГВ прием аспирина. Нужно обязательно предупредить пациента о последствиях чрезмерного употребления алкоголя.

Пациентам с тяжелой стенокардией или сердечной недостаточностью не стоит летать самолетом без крайней необходимости. В общем случае, если пациент способен пройти сотню ярдов по ровной местности с обычной скоростью без затруднений дыхания и болей в груди, значит, он может путешествовать на самолетах. В течение десяти дней после кардиохирургических манипуляций или неосложненного инфаркта миокарда летать запрещается. В более тяжелых случаях этот интервал удлиняется.

Если в аэропортах имеются кресла для больных, это должно быть указано в рекламных проспектах.

Путешествие за рубеж

Примерно 1 из 30 путешествующих за рубеж требуется неотложная медицинская помощь. Болезнь в чужой стране может быть сопряжена со значительными трудностями. Многие программы страхования в США, в том числе Medicare, недействительны в зарубежных странах; от нерезидентов страны в зарубежных больницах часто требуется существенный денежный депозит, независимо от наличия страховки. Планы страхования путешествий, в том числе включая организацию экстренной эвакуации, доступны через торговых агентов, туристические агентства и некоторые крупные компании, выпускающие кредитные карты.

Можно найти справочную информацию с перечнем врачей, владеющих английским языком в зарубежных странах, консульствах США, которые могут оказать поддержку при необходимости в экстренной медицинской помощи, а также предоставить информацию о рисках при путешествии в зарубежные страны (см. таблицу Практический справочник для путешествующих за границу [Useful Contact for People Traveling Abroad] Полезные контакты для людей путешествующих за рубеж ). Пациентам с серьезными расстройствами следует предусмотреть заключение контракта или договоренностей с организацией, которая может обеспечить эвакуацию из зарубежных стран под медицинским наблюдением.

Заболевание некоторыми инфекциями характерно при путешествии в определенные регионы мира. Иммунизацию необходимо осуществлять с учетом особенностей запланированного места назначения, и должны быть даны рекомендации относительно конкретных мер по профилактике эндемических и эпизодических инфекций. Может быть полезным ношение с собой лекарств для лечения распространенных инфекций (например, инфекции верхних дыхательных путей, диареи путешественников).

Патогенез и нейропротективная терапия критических состояний

Реаниматология как медицинская дисциплина возникла всего около 50 лет назад, но уже в настоящее время широкое внедрение реанимационных подходов в различные медицинские специальности стало жизненной необходимостью. В данном контексте формулировка «жизненная необходимость» имеет не переносный, а прямой смысл, поскольку только использование наиболее современных методов реанимации и интенсивной терапии позволяет продлевать жизнь тысячам больных, находящихся в критическом состоянии. «Критическим», по концепциям современной реаниматологии, называется состояние, при котором требуется протезирование и коррекция жизнеобеспечивающих функций, таких, как дыхание, сердечная деятельность, выделение. При условии использования высокотехнологичного реанимационного оборудования возможно длительное поддержание адекватного функционирования большинства соматических систем, но задача протезирования работы мозга до настоящего момента не решена, что обусловливает необходимость поиска новых методов эффективной нейропротекции при критических состояниях.

Терапия критических состояний — это вид врачебной деятельности, формирующий у врача особые подходы к лечению больного и особое медицинское мышление (Г. А. Рябов, 1994), характеризующееся недопустимостью малейшего промедления при диагностике и оказании помощи. В этих условиях только нозологический принцип оказания медицинской помощи становится недостаточным. Для проведения экстренной и адекватной терапии необходим синдромный подход, так как степень тяжести состояния больных определяет комплекс синдромов критических состояний, требующих немедленной и максимально эффективной коррекции в связи с тем, что у больных с критическим состоянием любого генеза (инсульт, инфаркт миокарда, эндотоксический шок, перитонит, панкреонекроз, эпилептический статус, приступ бронхиальной астмы, гиповолемия, артериальная гипотензия) выявляются однотипные клинические синдромы, от которых зависят тяжесть течения заболевания, его исход и степень посткритической неврологической инвалидизации.

При критических состояниях практически у всех больных возникают синдромы, связанные с системными и церебральными гипоксическими расстройствами, такие, как респираторной и гемодинамической гипоксии, гипоксии малого сердечного выброса, гипоксии повышенного сосудистого сопротивления. Достаточно часто, вследствие выраженных микроциркуляторных расстройств, имеющих место как на системном, так и на интрацеребральных уровнях, у больных возникают синдромы гипоксии периферического шунтирования и капиллярно-клеточной гипоксии. Прогрессирование комплекса локальных и диффузных гипоксических синдромов, провоцирующих нарушения функционирования эндотелиальной системы и вторичную блокаду микроциркуляции, а также нарушения системной гемодинамики, такие, как синдромы сердечной и сосудистой недостаточности, волемических нарушений, могут обусловливать прогрессирование вторичной церебральной ишемии.

Неадекватные программы инфузионной коррекции, массивная дегидратация, особенно при депрессии сознания, усугубляют у больных гиповолемические расстройства и синдромы нарушения водно-электролитного гомеостаза, прежде всего дегидратации, нарушения ионного состава, осмолярности, кислотно-основного состояния крови. Синдромы системного ответа при воспалении, приводящие к морфологическим изменениям крови, активации катаболизма белков, депрессии гуморального иммунного ответа, возникают у больных с критическими состояниями любого, и особенно неврологического, генеза, в результате утраты мозгом регуляторно-трофических влияний на соматическую сферу. Наиболее тяжелой формой расстройств иммунологической резистентности является синдром полиорганной недостаточности (СПОН), возникающий в результате гиперметаболической системной гипоксии и цитокинового эндотоксикоза, усугубляющий тяжесть расстройств системного гомеостаза и провоцирующий возникновение вторичных церебральных расстройств (С. А. Румянцева, 2002). В среднем у 35% больных, перенесших критические состояния, прогрессирование именно этих синдромов, клинически проявляющихся развитием гнойно-септических и неврологических осложнений, является причиной летальных исходов. Нарушения сознания, считающиеся одними из ведущих клинических синдромов критических состояний, возникают как результат локальных и диффузных очаговых и диффузных церебральных расстройств и системных расстройств гомеостаза.

Таким образом, тяжесть течения и исходы критических состояний, вне зависимости от их этиологии, могут определяться вышеописанными неспецифическими синдромами, большинство из которых ведет к возникновению церебральных постишемических и постгипоксических расстройств, определяемых как постгипоксическая энцефалопатия.

Постгипоксическая энцефалопа-тия — это прогредиентное нарушение функционального состояния и морфологические расстройства церебральных структур, рассматриваемых как совокупность неврологических и психических нарушений, возникающих после воздействия гипоксии. Головной мозг высокочувствителен к содержанию кислорода и глюкозы крови, что определяется высоким уровнем нейронального метаболизма при низком содержании кислорода, в то время как процессы, лежащие в основе специфической деятельности ЦНС, такие, как функционирование синапсов, АТФ-азные реакции нейронального проведения, синтез специфических белков для хранения и переработки информации, трансмембранный перенос нейромедиаторов, аксо- и дендроток, сопряженные с фосфорилированием, одновременно чрезвычайно энергоемки и энергозависимы (Р. Н. Глебов, 1978; И. П. Ашмарин, 1996). Снижение энергетического потенциала нервной ткани при постгипоксической энцефалопатии является триггерным механизмом активации повреждающего каскада с выбросом лактата, увеличением объема неактивных форм гемоглобина, структурными нарушениями митохондрий, дестабилизацией и конформационными изменениями мембран, инициируемыми высокой концентрацией Н+ и высвобождением Са2+ из мембран, с дестабилизацией как самих мембран, так и их ионоселективных каналов со снижением активности АТФ-аз.

В формировании патологических изменений в мозге при постгипоксической энцефалопатии участвуют все уровни его организации и молекулярные механизмы, способные осуществлять фиксацию патологической информации за счет активации быстро и длительно действующих систем коммуникации нейронов и реализацию их в клинических синдромах. Клинические синдромы постгипоксической энцефалопатии являются чаще всего результатом дезинтеграции совокупного ионотропного и метаболотропного воздействия, характеризующегося формированием генераторов патологического нейронального возбуждения, которое считается ключевым звеном в процессе образования устойчивых патологических систем мозга (Г. Н. Крыжановский, 1997). Достаточно часто у больных с постгипоксической энцефалопатией (ПЭ) возникают синдромы трофогенной дизрегуляции (рис. 1).

Особая значимость перекисного окисления и гидролиза фосфолипидов клеточных мембран в процессах формирования клинических проявлений ПЭ определяется очень высоким содержанием липидов, являющихся основным субстратом свободных радикалов и фосфолипаз, в нервной ткани, которая состоит из липидов на 50%. Свободные радикалы — это молекулы или осколки молекул с неспаренным электроном на внешней молекулярной орбите, что резко повышает их реакционную способность. Функционирующая в нормальных условиях по принципу обратной связи система «ПОЛ-антиоксиданты» в критическом состоянии и при гипоксии становится нестабильной, формируется синдром «оксидантного стресса», приводящий к накоплению пероксидов и повреждению нейрональных мембран с формированием устойчивой самоподдерживающейся системы патологических расстройств микроциркуляции и интегративной деятельности мозга.

Сосудистые ансамбли, предназначенные для осуществления церебральной микроциркуляции, обеспечивающей высокую интенсивность взаимодействия между кровью, ликвором и веществом мозга, морфологически функционируют по принципу повторяющихся модулей. Микроциркуляторные нарушения составляют основное звено большинства постгипоксических церебральных расстройств, а реорганизация нейрональных сетей — главным способом хранения информации о патологическом состоянии. Важнейшим звеном в патогенезе отека-набухания головного мозга у больных с критическими состояниями является повышение проницаемости сосудистых и клеточных мембран за счет увеличения содержания эндогенных катехоламинов, серотонина, активации калликреин-кининовой системы, реализации аутоиммунных процессов (И. В. Ганушкина, 1986). В основе развития постгипоксического повреждения гематоэнцефалического барьера лежит также развитие воспалительного процесса микроциркуляторного русла на участках эндотелия, инициированного биологически активными веществами самой сосудистой стенки, прежде всего цитокинами. В результате возникают выраженные клинико-морфологические расстройства по типу цитотоксического или/и вазогенного отека. Конечным этапом постгипоксического поражения головного мозга являются морфологические расстройства нервных и глиальных клеток по типу их апоптоза с формированием клинических синдромов постгипоксической энцефалопатии. Нарушенная в ходе функционально-морфологических постгипоксических расстройств интегративная деятельность головного мозга реализуется в последовательном выключении различных уровней афферентных и эфферентных систем головного мозга, объединяющих основные функциональные церебральные системы, такие, как ассоциативная, лимбическая, двигательная и вегетативная.

Патобиохимические каскады, приводящие к развитию нейрональных расстройств у больных с критическими состояниями, требуют формирования новых концепций их адекватной терапии. Успех лечения больного в критическом состоянии возможен лишь при соблюдении 3 основных условий (Г. А. Рябов, 1994): высокая квалификация врача, техническая и лекарственная вооруженность и наличие исчерпывающей информации о состоянии больного. Нельзя вылечить больного, если врач не понимает, что с ним происходит, невозможно помочь больному, если его нечем лечить.

Адекватная базисная терапия критических состояний является по своей сути синдромной и нейропротективной и должна быть направлена на купирование расстройств или полное протезирование деятельности жизнеобеспечивающих функций организма (дыхания, системной гемодинамики, буферных и детоксицирующих систем, гемостаза, адекватного водно-электролитно-белкового баланса), без которых невозможно поддержание адекватной церебральной перфузии и нейронального гомеостаза, т. е. сохранение структурно-функциональной целостности ЦНС.

Мероприятия синдромной интенсивной терапии должны осуществляться одномоментно и максимально быстро. Приведенная ниже схема синдромной терапии (схема 1) включает много этапов, но для обеспечения адекватной нейропротекции лечение должно проводиться не последовательно, а параллельно.

Данная терапия обязательно должна проводиться весь острейший период заболевания, так как без ее адекватного проведения меры дифференцированной терапии и, особенно, различные виды специфической нейропротекции у больных с критическими состояниями любого генеза не дадут ожидаемого эффекта. Первоочередное значение и место базисной терапии в системе помощи больным с критическими состояниями определяются тем, что только с ее помощью представляется возможным в той или иной степени купировать посткритические симптомы, влекущие за собой грубую дезорганизацию регионарного и системного гомеостаза, дисфункцию церебральных структур.

Реальным способом коррекции этих расстройств у больных, перенесших любые терминальные состояния, является соблюдение основных стратегических принципов терапии (А. Пирадов, 1998):

контроль и лечение неврогенных дыхательных расстройств;
контроль и лечение внутричерепной гипертензии;
ранняя диагностика и эффективная терапия расстройств интегративной деятельности мозга (коматозных состояний);
диагностика и лечение основных неосложненных неврологических расстройств;
лечение тяжелых неврологических осложнений вследствие поражения внутренних органов.

Алгоритмы терапии постгипоксических расстройств включают комплексное воздействие для поддержания нейронального гомеостаза, что становится возможным только в условиях сохранения церебральной перфузии при адекватном системном кислородном, электролитном, ферментативном и белковом гомеостазе, снижении уровня посткритического эндотоксикоза и стабилизации сосудистого тонуса.

Ниже приведены алгоритмы терапии у больных с критическими состояниями, направленные на поддержание церебральной перфузии, сохранение оксигенации и нейрометаболическую защиту мозга на фоне применения антигипоксантов и специфических нейротрансмиттеров.

Основным условием проведения нейропротективной терапии является сохранение адекватной системной и церебральной перфузии, что становится возможным при проведении сбалансированной программируемой инфузионной коррекции в объеме не менее 30 мл/кг/сут, нормоволемической гемодилюции до показателей гематокрита 36% при поддержании реологической стабильности крови. На рисунке 2 представлены препараты, наиболее широко употребляемые в настоящее время в неврологической, нейрореанимационной и реанимационной практике для поддержания адекватной церебральной и системной перфузии, которое является во многом определяющим для сохранения нейронального гомеостаза и, следовательно, социального статуса пациента, пережившего или переживающего при критическом состоянии тяжелую гипоксически-ишемическую агрессию.

На рисунке 3 представлены основные саногенетические направления воздействия и препараты, воздействующие на ткань мозга и его кровеносную систему для поддержания кислородного и ферментативного гомеостаза.

Комплексная патогенетическая терапия постгипоксических церебральных расстройств у больных с критическими состояниями должна быть направлена на сохранение структурно-функциональной деятельности нейрональных образований, для чего необходимо использование современных нейропротекторов различных групп, механизмы действия которых представлены на схеме 2.

На рисунках 4 и 5 представлены основные препараты для ранней нейропротективной терапии критических состояний и их рекомендуемые дозировки.

Использование вышеприведенных схем ранней интенсивной нейропротективной терапии и коррекции нейрональных расстройств позволяет значительно (в среднем на 7%) снизить летальность пациентов в ОРИТ, а также уменьшить выраженность неврологического дефицита у больных, перенесших критические состояния.

С. А. Румянцева, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Проблемы в пути

Определенные заболевания могут возникать в пути даже у людей, которые не имеют проблем со здоровьем.

Укачивание

Характерны такие симптомы, как тошнота, рвота, потливость и головокружение.

Профилактические меры включают умеренное потребление пищи, жидкостей и алкоголя, фиксацию глаз на неподвижном объекте или на горизонте, положение лежа с закрытыми глазами и приток свежего воздуха. Может помочь пластырь со скополамином или антигистаминный препарат (например, циклизин, дименгидринат, дифенгидрамин или меклозин), особенно если принять его перед поездкой. Однако у лиц пожилого возраста подобные средства могут вызывать сонливость, сухость во рту, спутанность сознания, провоцировать падения и становиться причиной других проблем.

Сгустки крови во время поездок

Сгустки крови (тромбоз глубоких вен Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз глубоких вен — это образование сгустков крови (тромбов) в глубоких венах, как правило, ног. Сгустки крови могут образовываться в венах при повреждении вены, нарушениях свертываемости. Прочитайте дополнительные сведения

у людей пожилого возраста;

у людей с избыточным весом;

у людей, которые курят сигареты;

у онкологических больных;

у людей, принимающих эстроген (в виде содержащих эстроген пищевых добавок или в составе противозачаточных лекарственных препаратов);

у людей, недавно перенесших операцию;

у людей, уже имевших случаи формирования сгустков крови в анамнезе;

у людей, ведущих недостаточно активный образ жизни или находящихся без движения.

Сгустки крови формируются в венах, расположенных на ногах или в тазовой области; в редких случаях они отрываются и перемещаются в легкие (такое явление называется легочной эмболией Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии — это закупорка артерии в легком (легочной артерии) твердым веществом (эмболом), поступившим с кровотоком, как правило, кровяным сгустком (тромбом) или реже другими. Прочитайте дополнительные сведения ). Некоторые сгустков крови, формирующиеся в венах на ногах, не приводят к возникновению симптомов, в то время как другие могут вызывать судороги, отеки и изменение цвета голеней и ступней. Тромбоэмболия легочной артерии может приводить к гораздо более серьезным последствиям, чем сгустки крови в венах на ногах. Первым симптомом такого заболевания может являться общее ухудшение самочувствия, за которым следует учащенное дыхание, боль в груди или обморок. В некоторых случаях легочная эмболия приводит к фатальным последствиям.

Риск развития сгустков крови может быть уменьшен с помощью:

частой смены положения;

частого выпрямления и движения ногами в положении сидя;

питья достаточного количества жидкости;

вставания с места, прогулок и разминки каждые 1-2 часа.

Следует избегать продолжительного нахождения в положении со скрещенными ногами, которое может ухудшить циркуляцию крови. Сократить риск формирования тромбов также помогает отказ от кофеина и алкоголя и ношение эластичных лечебно-профилактических чулок.

Давление в ушах и околоносовых пазухах во время авиаперелета

Давление в ушах и носовых пазухах во время авиаперелетов возникает в результате перепадов давления воздуха в самолете (давления в салоне). В нормальных условиях в момент, когда самолет отрывается от земли и взлетает (набирает высоту), давление в салоне падает, и небольшие объемы воздуха, которые находятся в носовых пазухах и среднем ухе, расширяются, что вызывает слабые ощущения давления в ушах, закладывания ушей, давления в носовых пазухах или дискомфорта. Когда самолет опускается, давление в салоне повышается, в результате чего возникают похожие симптомы. Такие слабые ощущения обычно исчезают после того, как давление воздуха в пазухах носа и ушах становится равным давлению в салоне.

У людей с аллергиями, проблемами с носовыми пазухами или насморком проходы, соединяющие уши и носовые пазухи с носовой и ротовой полостью, воспаляются и иногда блокируются слизью, что препятствует нормализации давления воздуха. Люди с такими проблемами могут испытывать заметный дискомфорт. Нормализовать давление воздуха помогают глотательные движения (особенно если при этом держать ноздри закрытыми) или зевание во время снижения, прием деконгестантов перед снижением, а также имитация интенсивного выдувания воздуха с закрытым ртом и ноздрями. Некоторые люди во время снижения рассасывают твердые леденцы. Эти действия обычно помогают заметно уменьшить слабое ощущение дискомфорта в ушах и носовых пазухах.

Люди, у которых имеются не устраненные проблемы с зубами, а также люди, недавно подвергшиеся стоматологическим процедурам, при перепадах давления воздуха могут испытывать болезненные ощущения.

Болезненные ощущения из-за перепада давления воздуха возникают чаще всего у детей. Для того чтобы во время взлета и посадки ребенок делал глотательные движения, ему следует дать жвачку, твердые леденцы или напиток. Младенца можно покормить грудью, дать ему бутылочку со смесью или соску.

Нарушение сна (расстройство суточных биоритмов в связи с дальним перелетом)

Нарушение сна после авиаперелета (синдром смены часового пояса) часто возникает у людей, которые за короткий промежуток времени пересекают более 3 часовых поясов. Нарушения сна не возникают при путешествии по морю, на поезде или автомобиле, поскольку в таком случае у людей имеется достаточно времени, чтобы приспособиться к смене часового пояса. Наиболее заметным симптомом такого синдрома является утомляемость после прибытия. К другим симптомам относятся:

проблемы со сном (бессонница);

трудности с концентрацией внимания.

Синдром смены часового пояса можно свести к минимуму, если начать ложиться спать и просыпаться по времени часового пояса, в который отправляется человек, за 1 или 2 дня до путешествия. Во время перелета человеку следует избегать употребления кофеина и слишком большого количества алкоголя. Регулирование воздействия солнечных лучей также помогает путешественникам привыкнуть к новому часовому поясу.

Путешествия в западном направлении

Люди, которые отправляются в путешествие в западном направлении, часто и просыпаются, и начинают чувствовать усталость раньше нормы по местному времени. Например, если люди, которые обычно просыпаются в 7 утра и ложатся спать в 11 вечера , перемещаются через 3 часовых пояса в западном направлении, они часто начинают просыпаться в 4 утра по местному времени и чувствовать желание лечь спать уже в 8 вечера . Для того, чтобы отрегулировать режим, людям нужно стараться как можно дольше находиться на ярком солнце после полудня и не ложиться спать раньше времени.

Путешествия в восточном направлении

Люди, которые отправляются в путешествие в восточном направлении, часто и просыпаются, и начинают чувствовать усталость позже нормы по местному времени. Например, если люди, которые обычно просыпаются в 7 утра и ложатся спать в 11 вечера , перемещаются через 3 часовых пояса в восточном направлении, они часто начинают просыпаться в 10 утра по местному времени и не чувствуют желания лечь спать до 2 ночи . Для того, чтобы отрегулировать режим, людям нужно стараться находиться на ярком солнце с раннего утра. Если перелет продолжается в течение всей ночи, человеку следует постараться оставаться физически активным до самого вечера и не ложиться спать на короткое время в течение дня.

Седативные препараты кратковременного действия (снотворные таблетки Рецептурные снотворные препараты Чаще всего пациенты жалуются на распространенные нарушения, связанные со сном — бессонницу и чрезмерную дневную сонливость (ЧДС). Бессонница — это трудности с засыпанием или прерывистый сон. Прочитайте дополнительные сведения ) могут помочь людям заснуть после путешествия в восточном направлении в нормальное для нового часового пояса время. Тем не менее, у седативных препаратов могут наблюдаться побочные эффекты, такие, как сонливость в течение дня, амнезия и ночная бессонница. Седативные препараты длительного действия, такие, как диазепам, могут приводить к дезориентации и обморокам у пожилых людей, поэтому их приема следует избегать.

За регулирование цикла сна и бодрствования отвечает гормон мелатонин Мелатонин Мелатонин, гормон, вырабатываемый эпифизом (расположенным в центре головного мозга), контролирует цикл сна-бодрствования. Мелатонин, входящий в состав пищевых добавок, может быть получен из. Прочитайте дополнительные сведения . Некоторые врачи рекомендуют принимать содержащие мелатонин препараты после путешествий в восточном направлении, чтобы перестроить биологические часы и привыкнуть к новому времени сна и бодрствования. Многим путешественникам прием содержащих мелатонин препаратов помогает добиваться нужных результатов, но их эффективность и безопасность не были достаточно доказаны.

Обезвоживание во время авиаперелета

Обезвоживание Обезвоживание Обезвоживание — это недостаток воды в организме. Причинами обезвоживания могут быть рвота, диарея, избыточное потоотделение, ожоги, почечная недостаточность и прием мочегонных препаратов. Когда. Прочитайте дополнительные сведения во время авиаперелетов встречается довольно часто из-за низкой влажности воздуха в самолетах. Обезвоживание обычно возникает у пожилых людей и людей с определенными медицинскими состояниями (такими, как диабет), а также у людей, которые принимают лекарственные препараты, увеличивающие выведение натрия и воды с мочой (диуретики). Главными симптомами обезвоживания являются головокружение, сонливость и дезориентация; часто появляются жажда и сухость во рту, иногда случаются обмороки.

Обезвоживание можно предотвратить, если выпивать достаточное количество жидкостей и избегать употребления алкоголя и кофеина. Сухость кожи можно устранить при помощи увлажняющих средств.

Распространение инфекции во время поездки

Распространение инфекций в самолетах и на круизных лайнерах обычно привлекает внимание СМИ, но встречается относительно редко. Хотя простуда, вероятно, является наиболее распространенной инфекцией, наибольшее беспокойство вызывает:

Путешественники могут свести к минимуму риск заражения гриппом, получив последнюю версию противогриппозной вакцины Вакцина против гриппа Вакцина от вируса гриппа помогает защитить от заболевания гриппом. Два типа вируса гриппа, А и В, регулярно вызывают сезонные эпидемии гриппа в Соединенных Штатах. В каждом из типов существует. Прочитайте дополнительные сведения . Свести к минимуму риск диареи и некоторых других инфекций поможет частое мытье рук и использование антисептиков для рук на спиртовой основе. На некоторых круизных лайнерах пассажирам, тесно контактировавшим с людьми, у которых обнаружилась бактериальная инфекция, дают антибиотики.

Легкие травмы, полученные во время путешествия

Легкие травмы встречаются во время путешествий достаточно часто. Распространенной причиной травмы плеча является непривычное для человека ношение тяжелого багажа. К другим серьезным травмам может привести падение багажа с верхней полки. Турбулентность во время перелета может стать причиной укачивания или травмы. Заняв свои места, пассажиры должны пристегнуть ремни безопасности и не отстегивать их до конца перелета. Во время путешествий на корабле травм можно избежать, если выбирать обувь, которая не скользит на влажной поверхности, держаться за поручни, снимать солнцезащитные очки перед подъемом по трапам и не терять бдительность в незнакомой обстановке. Избежать падений в темное время суток поможет карманный фонарик.

Тревожность

Во время поездки у людей часто возникает тревожность Общие сведения о тревожных расстройствах Тревожность — это чувство нервозности, беспокойства или неуверенности, которое является нормальным для человека. Она также присутствует в широком диапазоне психических расстройств, включая генерализованное. Прочитайте дополнительные сведения . Причинами появления тревожности нередко становятся страх перед перелетом, боязнь закрытых пространств и беспокойство относительно усугубления имеющихся медицинских состояний во время перелета. Тревожность может вызвать бессонницу и усилить синдром смены часового пояса. У людей может наблюдаться гипервентиляция, часто сопровождающаяся такими симптомами, как боль в груди, затрудненное дыхание, мышечные спазмы и покалывания в руках, ногах и вокруг рта. Ослабить тревожность иногда помогает компания опытного путешественника или сопровождающего. Снятию тревожности могут способствовать когнитивная терапия, программы, направленные на восстановление нормального психического состояния, и гипноз. Может быть целесообразным прием перед поездкой или (в некоторых случаях) во время нее седативного или успокоительного препарата, например, золпидема или алпразолама (см. таблицу Лекарственные препараты, используемые для лечения тревожных расстройств Лекарственные препараты, используемые для лечения тревожных расстройств ).

Читайте также: