Падения у пожилых - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Падения как важная составная часть проблемы переломов у пожилых людей. РМЖ. 2008;17:1142.

тремительное старение населения Земли ассоциируется с ростом патологии, характерной для старших возрастных групп и, в частности - остеопороза и связанных с ним малотравматичных переломов. Всемирной Организацией Здравоохранения остеопороз рассматривается как одно из ведущих хронических заболеваний, определяющих здоровье населения Земли. Ежегодно в мире у людей старших возрастных групп происходит более 1,5 миллионов переломов. При этом наиболее часто поражаются позвонки (46%). На долю переломов шейки бедра приходится 19%, перелома луча - 15%, остальные локализации - 19%. Всего в мире остеопорозом поражены 200 млн. женщин, причем доля больных увеличивается с возрастом [1]. По данным Российской ассоциации по остеопорозу, в России заболевание имеют каждая третья женщина и каждый четвертый мужчина [2].

Согласно прогнозу Международного Фонда остеопороза к 2050 г. ожидается увеличение числа пациентов с переломом шейки бедра среди мужчин на 310%, среди женщин - на 240% [1]. Этот тип перелома имеет самые тяжелые медико-социальные последствия: летальность после него в некоторых городах России доходит до 50%. Лишь 10% выживших больных возвращаются к тому образу жизни, который они вели до перелома, причем исход зависит от оперативной активности на момент перелома [3]. По затратам на лечение переломов, обусловленных остеопорозом, это заболевание выходит на один уровень с инсультом, инфарктом миокарда, хронической обструктивной болезнью легких [1].

Одной из причин того, почему только снижением МПК невозможно объяснить повышенный риск переломов, является то, что перелом при остеопорозе является результатом не только непрочности костной ткани, но и падения. Именно при падениях отмечается 95% всех переломов шейки бедра, 75% переломов шейки плеча, 95% переломов луча и 25% переломов позвонков [1]. Если снижение МПК на 1 SD повышает риск перелома в 2-2,5 раза, то падение с ударом на боковую поверхность тела повышает риск перелома шейки бедра в 3-5 раз. Если при этом удар приходится на область большого вертела, то риск увеличивается в 30 раз [5]. Такая сильная ассоциация сравнима с ассоциацией между курением и раком легкого.

Падения в целом характерны для популяции пожилых людей, причем частота их, как и частота остеопороза, растет с возрастом экспоненциально. Ежегодно падает каждый третий человек в возрасте 65 лет и старше, а в группе старше 90 лет ежегодная частота падений доходит до 60%. Переломом заканчиваются 1-5% падений у пожилых. Последствия падений настолько серьезны, что один только страх упасть приводит у людей старших возрастных групп к самоограничению физической активности и социальных контактов [4].

Факторами риска падений у пожилых людей являются: возраст 65 лет и старше; женский пол; двигательные нарушения; предшествующие падения и переломы; мышечная слабость; нарушения зрения; нарушения равновесия; снижение МПК; полифармация; низкая физическая активность; депрессия; когнитивные нарушения; сахарный диабет; артериальная гипертензия; анемия; ортостатическая гипотензия; недостаток витамина D [4]. Интересно, что при сахарном диабете 2 типа наблюдается повышение частоты переломов на фоне нормальной или даже повышенной МПК. В последнее время высказывается предположение, что это обусловлено более высокой частотой падений, наблюдающихся у женщин с сахарным диабетом 2 типа, объясняемое периферической нейропатией, которая ведет к снижению восприятия вибрации.

Склонность к повторным падениям считается одним из составляющих «стандартного фенотипа немощности», диагностика которого базируется на сочетании трех и более следующих критериев: беспричинное снижение веса, слабость, недостаток сил, медленная скорость при ходьбе и низкая физическая активность. Женщины, которые согласно указанным критериям определяются как немощные, имеют повышенный риск падений, переломов (в том числе бедра), а также смерти, причем даже при наличии ожирения.

Падения и переломы, развивающиеся вследствие падений, являются результатом взаимодействия внутренних и внешних факторов. Интересно, что большинство падений у пожилых людей происходит в обычной жизни, не связано с потерей сознания и не является следствием чрезвычайного внешнего воздействия. Имеет значение также изменение с возрастом характера падения: если в более молодом возрасте люди чаще падают в передне-заднем направлении, то в старших группах наиболее типично падение набок [6]. В условиях возрастного снижения массы мягких тканей в области ягодиц и бедер такое падение с направлением удара в область трохантера объясняет существенное учащение перелома шейки бедра у людей старше 75 лет. Если переломы позвонков могут происходить спонтанно и являются «истинно остеопоротическими», то переломы костей периферического скелета (проксимального отдела бедра, плечевой кости, дистального отдела предплечья) являются следствием комбинации падения и снижения прочности костной ткани. Такое сочетание механизмов требует комплексного диагностического и терапевтического подхода, учитывающего как прочность кости, так и риск падения [4]. Важно то, что выделены определенные характеристики, отличающие часто падающих людей от остальной части популяции того же возраста. Причем факторы риска падений кумулируются у отдельных людей. Основой успешной профилактики переломов должна быть стратегия стратификации людей пожилого возраста по уровню риска падения с целью определения группы наибольшего риска.

Независимыми факторами риска падения являются следующие:

1) снижение мышечной силы в нижних конечностях, определяемое по скорости подъема пациента из кресла в положение стоя;

2) слабая способность пациента к балансировке телом, выявляемая с помощью тандем-тестов (повторение пациентом движений, выполняемых врачом); при этом особое значение имеет устойчивость в латеральном направлении;

3) ухудшение зрения;

4) прием большого количества медикаментов, как свидетельство многочисленной сопутствующей патологии;

5) прием лекарственных препаратов, специфически влияющих на устойчивость тела;

6) когнитивные нарушения.

Исходя из вышеизложенного логично строить профилактику переломов на основе предупреждения падений. Следует отметить, что традиционный фармакологический подход к лечению остеопороза концентрируется на повышении прочности костной ткани, тогда как нейромышечная функция и способность к балансировке остаются при этом за пределами интереса врача. Вместе с тем применяемые в настоящее время фармакологические методы повышения прочности костной ткани (бисфосфонаты, заместительная гормональная терапия, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и др.) не влияют на риск падений. В связи с этим очевидна необходимость комбинированного подхода к предупреждению переломов.

Систематические обзоры и мета-анализы свидетельствуют о том, что, по крайней мере, 15% падений у пожилых людей потенциально предотвратимы [7]. Предупредить падения можно путем разнообразных вмешательств, направленных на тренировку мышц и устойчивости тела, а также переоценку медикаментозного лечения. Наибольшие доказательства эффективности получены в отношении упражнений, направленных на тренировку мышечной силы и устойчивости. Также имеются доказательства эффективности снижения количества и доз психотропных препаратов, а в популяциях высокого риска - оценка и модификация условий жизни пациента с целью уменьшения риска падения. Показана также эффективность оперативного лечения катаракты и установки искусственного водителя ритма (если имеются показания), различных стабилизаторов походки (трости, рамы для ходьбы и т.д.), а также использования приспособлений на обувь, уменьшающих скольжение. Все эти вмешательства можно использовать по отдельности и вместе. Пациентам с повышенным риском падения необходимо также рекомендовать отказ от курения, в случаях очень высокого риска - ношение протекторов бедра [4].

К сожалению, специально спланированных исследований, которые показали бы, что предупреждение падений приводит к снижению риска перелома (первичная конечная точка), до сих пор не было проведено. Подобные испытания требуют большого количества участников для того, чтобы иметь достаточную статистическую мощность. Впрочем, в ряде клинических исследований было продемонстрировано, что предупреждение падений у людей старшего возраста действительно приводит к снижению частоты переломов, в некоторых работах - до 50%. Кроме того, имеются данные, что при внедрении указанных выше мероприятий снижается не только общая частота падений, но также и травматических падений [4,6]. Следует признать, однако, что приведенные данные носят предварительный характер и для окончательного заключения необходимо проведение отдельных научных работ.

Следует констатировать, что риск падения пожилого человека до сих пор недооценен врачами, особенно в первичном звене. Вероятно, это обусловлено не только недооценкой важности падения как существенного фактора риска перелома, но и отсутствием информации о том, что падения в этой популяционной группе потенциально предотвратимы, а также об эффективных способах подобной профилактики (см. выше). Между тем существуют довольно простые и легко осуществимые способы диагностики риска падения (табл. 1).

Пациентам, у которых выявляются вышеуказанные симптомы и признаки, показано проведение мероприятий, направленных на профилактику падения.

Нативный витамин D и D-гормон
в предупреждении риска падений

Помимо немедикаментозных вмешательств возможно применение и лекарственных средств с целью укрепления мышечной ткани.

Хорошо известен тот факт, что важную роль в поддержании здоровья костной ткани играет витамин D. Не меньшую роль его дефицит играет и в склонности к падениям. Так, через год после перелома шейки бедра у женщин с критически низким уровнем витамина D (менее 9 нг/мл) функция нижних конечностей существенно хуже, а число падений - значимо больше по сравнению с пациентками, имевшими более высокие уровни. Известно, что дефицит витамина D ассоциируется со снижением мышечной силы, ухудшением балансировки, нарушением функциональной мобильности [6].

Обусловленные процессами старения снижение нейромышечного взаимодействия, функции и прочности кости, падения и периферические переломы костей имеют общие патогенетические механизмы. Остеопороз у людей старшего возраста характеризуется не только разобщением процессов костного ремоделирования, вызванным дефицитом половых гормонов, но и так называемой «соматопаузой» (снижение выработки инсулиноподобного фактора роста), а также недостатком витамина D, снижением синтеза D-гормона в почках и костях, уменьшением числа рецепторов к витамину D в тканях, а также их восприимчивости к витамину D. Следствием этого является повышение уровня паратиреоидного гормона с последующим ускорением костного обмена. С возрастом параллельно снижению прочности кости происходят потеря мышечной массы и мышечной силы (саркопения), нейромышечный дефицит, нарушения походки и стабильности при ходьбе. При этом важно то, что в отличие от мышечного дефицита, развивающегося вследствие снижения физической активности, в основе возрастной саркопении лежит уменьшение мышечных волокон II типа, снижение инсулиноподобного фактора роста, повышение уровня цитокинов. Определенную роль в развитии слабости проксимальных мышц играют также повышение уровня паратиреоидного гормона и снижение D-гормона. Рецепторы к D-гормону обнаружены в скелетных мышцах и нервах, через них осуществляется контроль над сокращением/расслаблением мышц путем влияния на процессы синтеза белков мышц и механизм ввода/вывода кальция.

Следовательно, есть основания предполагать, что витамин D будет эффективен в профилактике падений у пожилых людей. Однако ряд исследований продемонстрировал отсутствие статистически значимого влияния нативного витамина D на этот показатель. Необходимо подчеркнуть, что у подавляющего большинства пациентов, участвовавших в данных исследованиях, уровень витамина D в сыворотке крови был нормальным. Как же можно объяснить эти результаты?

Нативный витамин D должен подвергнуться в печени и почках гидроксилированию под действием фермента 1- α -гидроксилазы с целью превращения в наиболее активную форму (D-гормон, кальцитриол). Этот процесс существенно зависит от клиренса креатинина. При клиренсе ниже 60 мл/мин. почечная конверсия витамина D практически невозможна. Поскольку старение сопровождается ухудшением функции почек, предполагается, что у большой части пожилых людей с достаточным уровнем витамина D в крови может иметь место дефицит кальцитриола из-за возрастного снижения активности 1- α -гидроксилазы. Следовательно, большая доля людей старшего возраста не в состоянии метаболизировать кальцидиол в активный D-гормон.

В свете этого представляет особый интерес тот факт, что низкий клиренс креатинина (менее 60 мл/мин.) в 4 раза повышает риск падений у пожилых людей. В связи с этим он оказался одним из важных независимых факторов риска падений и переломов в этой возрастной группе, причем независимо от того, диагностирован у них остеопороз или нет [8]. Интересно, что у пожилых женщин уровень кальцитриола (D-гормона), но не кальцидиола, коррелирует с тяжестью когнитивных нарушений, которые также являются фактором риска падений.

Следовательно, наиболее перспективными кандидатами для предупреждения падений и переломов у пожилых людей должны быть активные метаболиты витамина D, которые вводятся в активной форме и не требуют гидроксилирования в почках (кальцитриол и альфакальцидол). Альфакальцидол [1 α (ОН)D 3 ] - синтетический неактивный прогормон, трансформирующийся в активную форму [кальцитриол, 1,25 (ОН) 2 D 3 ] в печени и костной ткани. Сравнение альфакальцидола и кальцитриола в мета-анализе, включавшем ряд проспективных рандомизированных клинических испытаний, не показало различий в их клинической эффективности. Альфакальцидол (Альфа D 3 - Тева) стимулирует активную абсорбцию кальция и фосфатов в кишечнике, повышает минерализацию скелета и способствует нормальному нейромышечному взаимодействию. Аналоги D-гормона опосредованно, через повышение абсорбции кальция, подавляют синтез паратиреоидного гормона. Кроме того, они подавляют его синтез напрямую и через апоптоз клеток паращитовидных желез, а также задерживают его высвобождение. Известно также, что D-гормон подавляет синтез провоспалительных цитокинов, уровни которых у пожилых повышены и определяют не только повышенную активность остеокластов, а следовательно, и усиленную костную резорбцию, но и потерю мышечной ткани. Интересно, что через 14 дней лечения D-гормоном в крови отмечено повышение концентрации инсулиноподобного фактора роста-1, который является мощным стимулом активации мышечной ткани.

В исследовании с участием 378 пожилых мужчин и женщин (старше 75 лет) показано, что лечение альфакальцидолом (Альфа D 3 - Тева) тех из них, кто принимал достаточно кальция (не менее 500 мг в сутки), существенно уменьшало и количество падений (на 54%), и число людей, у которых происходили падения (на 55%) [9]. Важно то, что все они имели нормальный уровень витамина D в сыворотке крови, то есть не было дефицита по витамину D. Дальнейшим логичным продолжением этой серии исследований была работа, показавшая, что именно люди старшего возраста, имевшие низкий клиренс креатинина (менее 60 мл/мин.), имели наибольший эффект от лечения альфакальцидолом (Альфа D 3 - Тева) в дозе 1 мкг/сутки: у них отмечено снижение риска падений на 71% [10]. Эффект лечения появлялся через 24 недели. Альфакальцидол (Альфа D 3 - Тева) снижал число людей, у которых случались падения, а также общее количество падений у пациентов с низким клиренсом креатинина до уровня людей с нормальной функцией почек и нормальным уровнем витамина D в сыворотке крови. Это является дополнительным подтверждением роли D-гормона (кальцитриола) в повышенном риске падений.

В ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований была продемонстрирована эффективность активных метаболитов витамина D в повышении МПК и предупреждении переломов позвонков и костей периферического скелета. В частности, риск перелома шейки бедра на фоне приема альфакальцидола (Альфа D 3 - Тева) у пациентов, перенесших инсульт либо страдавших паркинсонизмом (группы, особенно предрасположенные к падению), снижался уже через 6-18 мес. лечения [6].

В целом больший эффект от метаболитов витамина D по сравнению с нативным витамином D ожидается у людей, не имеющих дефицита витамина D, у пожилых, у пациентов с нарушением функции почек, с артериальной гипертонией, хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит и др.), сахарным диабетом, а также у больных, получающих глюкокортикоиды.

Таким образом, проблема переломов у пожилых людей не ограничивается специфическими изменениями костной ткани, приводящими к ее хрупкости. Не менее важными аспектами являются повышенная склонность к падениям и специфический механизм падения (набок), характерный для людей старшего возраста. В свете этих данных очевидно, что наряду с оценкой прочности кости (измерение МПК) у пожилых необходима оценка риска падения. Профилактика переломов должна включать в себя меры, направленные на повышение мышечной силы, нейромышечной координации и предупреждение падений. Традиционный подход к лечению остеопороза, концентрирующийся на прочности кости, не учитывает взаимодействия между костной и мышечной тканями. Активные метаболиты витамина D и, в частности, альфакальцидол (Альфа D 3 - Тева) открывают новые возможности лечения остеопороза и предупреждения переломов пожилых людей, поскольку способны одновременно повышать прочность кости и снижать риск падений.

Синдром старческой астении

Синдром старческой астении - это связанная с возрастом патология, характеризующаяся снижением физической и функциональной активности, дефицитом адаптационных и восстановительных возможностей пациента. К типичным клиническим проявлениям относят недостаточность питания и мышечной массы, склонность к падениям, снижение двигательной активности, когнитивные расстройства различной степени выраженности. В диагностике ведущую роль отводят специальному гериатрическому исследованию, индексу старческой астении. В основе лечения лежит нормализация рациона, повышение физической активности, улучшение системного метаболизма и симптоматическая терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Синдром старческой астении (ССА) или «старческой хрупкости» - широко распространенное состояние среди людей пожилого и старческого возраста. Общая заболеваемость в популяции находится в пределах от 4 до 58 на 100 000 человек. Среди населения в возрасте 65 лет и старше патология наблюдается у 10-13%. Предшествующее ему состояние (преастения) обнаруживается более чем у 48% представителей этой возрастной категории. Среди лиц, возраст которых превышает 85 лет, старческую астению выявляют у 85% от общего числа людей. У пожилых, пребывающих в домах престарелых, показатель заболеваемости выше - от 50 до 55%. ССА несколько чаще диагностируется среди представителей женского пола, соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:1,5-1,7 случаев.

Причины

Синдром старческой астении - результат ряда возрастных изменений, протекающих в организме. Он не является обязательной составляющей процесса старения, скорее - неблагоприятным вариантом его развития. Изолированное влияние одного или двух факторов риска редко приводит к формированию ССА. Как правило, возникновение патологии обусловлено сочетанием следующих обстоятельств:

Хронические заболевания. Наиболее значимыми являются онкологические патологии, эндокринопатии (сахарный диабет), артериальная гипертензия, остаточные явления после перенесенного инсульта (дисфагия, гемипарез или гемиплегия), деменция и депрессивные расстройства. Сюда же можно отнести характерную для людей пожилого возраста полипрагмазию.
Образ жизни. Вероятность развития и степень выраженности «старческой хрупкости» напрямую зависит от уровня физической активности человека, качества отдыха, соблюдения правил личной гигиены, характера питания и наличия вредных привычек.
Социально-экономические факторы. Согласно статистике, ССА чаще выявляется у лиц, проживающих в неблагоприятных жилищных условиях (зачастую - в сельской местности), имеющих низкий уровень образования, плохое финансовое положение. Заболеваемость выше среди разведенных, одиноких людей, вдов и вдовцов.

Патогенез

В основе патогенеза синдрома старческой астении лежит три ведущих фактора, создающих «порочные круги»: недостаточность питания (мальнутриция), дефицит мышечной массы (саркопения), уменьшение физической активности вместе с метаболическим индексом. Мальнутриция обуславливается сразу несколькими изменениями: возрастным уменьшением ротовой полости, недостаточностью вкусовой чувствительности к еде и развитием синдрома «быстрого насыщения», существенно снижающего аппетит и объем поглощаемой пищи. Все это приводит к атрофии скелетных мышц, дефициту массы тела и ограничению физической активности.

Возрастная саркопения развивается в результате нарастания субклинического воспаления и оксидантного стресса в сочетании с мальнутрицией. Это становится пусковым фактором остеопении, снижения восприимчивости тканей к инсулину и ингибирования естественных процессов метаболизма. Последнее в комбинации с ограничением физической активности является результатом предыдущих двух синдромов. На фоне типичных для пожилого возраста соматических заболеваний все эти три фактора приводят к дисфункции внутренних органов и систем, в том числе - когнитивным расстройствам.

При синдроме старческой астении принято отмечать органы-мишени, которые в результате вышеупомянутых изменений страдают больше других. Первым из них является опорно-двигательный аппарат, наблюдаются гипотонии и гипотрофии скелетной мускулатуры, нарушения ее терморегуляции, снижение уровня метаболизма. Со стороны иммунной системы выявляются дефициты синтеза иммуноглобулинов классов А, G и интерлейкина-2, сочетающиеся с повышением уровня провоспалительных цитокинов. Изменения в нейроэндокринных структурах заключаются в снижении секреции соматотропного и половых гормонов, инсулиноподобного фактора-1 и витамина D. Из-за этого повышается тонус симпатической части вегетативной нервной системы, усугубляется инсулинорезистентность и стероидная дисрегуляция.

Классификация

Во врачебной практике состояние пожилых людей, входящих в группу риска синдрома старческой астении, классифицируют на несколько форм. Существующие варианты зависят от наличия соматических патологий, физической активности и функциональных возможностей. Для систематизации используется классификация Канадской рабочей группы по исследованию здоровья и старения CSHA 2009, включающая следующие варианты состояния:

Сохраненное здоровье. Лица пожилого возраста, ведущие активный образ жизни, имеющие высокую мотивацию и не ограниченные в физической активности.
Хорошее здоровье. Люди с органическими заболеваниями в стадии стойкой ремиссии, незначительно уменьшающими функциональные возможности человека.
Успешно пролеченные хронические заболевания. Имеются симптомы хронических патологий, которое удовлетворительно контролируются назначенной терапией, но ощутимо ухудшают функциональное состояние.
Старческая преастения. Сопровождается интермиттирующим течением синдрома «старческой хрупкости», при котором наблюдаются частые обострения, выявляются соматические заболевания в стадии декомпенсации с выраженным снижением функциональных возможностей.
Легкая форма ССА. Отличается умеренным уменьшением возможностей физической активности при сохранении полноценного самообслуживания. Отвечает 0,1-0,2 баллам ИСА.
Умеренный ССА. Человек нуждается в регулярном, продолжительном по времени постороннем уходе. По шкале ИСА отвечает 0,2-0,4 баллам.
Тяжелый ССА. Характеризуется ярко выраженным ограничением двигательной активности, потребностью в постоянном бережном уходе. ИСА составляет 0,4 балла и более.

Симптомы старческой астении

Клинические проявления ССА могут представлять собой комбинации из большого количества различных вариантов гериатрических синдромов. Первичные симптомы формируются постепенно. Наиболее распространенными признаками патологического состояния являются общая слабость, недомогание, необоснованные колебания температуры тела, снижение или полная утрата аппетита, непреднамеренная потеря массы тела со скоростью не менее 4,5 кг за 12 месяцев. Мышечная слабость сопровождается ощутимым уменьшением физических возможностей, общей медлительностью, нарушениями ходьбы и синдромом падения.

Пожилые люди могут отмечать бессонницу, утрату прежних интересов, ухудшение памяти, постоянное депрессивное настроение и аномально холодное отношение к окружающим. Реже наблюдаются более выраженные когнитивные нарушения вплоть до деменции. У части больных обнаруживается недержание мочи и тугоухость, падает острота зрения. В тяжелых случаях пациент полностью теряет способность к самообслуживанию и нуждается в постоянной посторонней помощи.

Диагностика

В обследовании больных с предварительным диагнозом ССА используется сразу несколько подходов: определение индекса «старческой хрупкости», традиционные клинико-лабораторные исследования и комплексный гериатрический осмотр. Все они являются взаимодополняющими и проводятся одновременно. Зачастую пациенты с синдромом старческой астении обращаются за медицинской помощью по поводу других соматических заболеваний, из-за чего первичной диагностикой могут заниматься не только неврологи, но и семейные врачи, другие специалисты терапевтического, реже - хирургического профиля.

Традиционная диагностическая программа включает в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр, общеклинические лабораторные тесты (ОАК, ОАМ, липидный спектр крови, печеночные маркеры) и базовые аппаратные методы диагностики (рентгенография ОГК, ЭКГ, УЗД «проблемных» областей). После выявления признаков, отвечающих синдрому «старческой хрупкости» по результатам вышеупомянутой программы обследования, целесообразно прибегать к специфической диагностике. Она реализуется путем специализированного гериатрического осмотра (СГО), в котором используются стандартизированные шкалы IADL, MMSE, MNA и индекс Бартел. При определении показателей обычно применяются следующие параметры:

Сбор данных о пациенте. Подразумевает уточнение качества жизни, жилищных условий, семейное состояние и потребность в госпитализации в специализированные социальные стационары.
Общее состояние и наличие заболеваний. Заключается в выделении характерных для ССА гериатрических синдромов, их дифференциации с проявлениями острых или хронических соматических патологий.
Функциональные параметры. Изучение походки на предмет ее стабильности и наличия старческих изменений, оценка потенциала функциональных возможностей на основе дополнительных опросников.
Психические показатели. Выявление связанных с процессом старения психических расстройств по типу когнитивных или депрессивных нарушений, деменции. При проживании в социальных учреждениях - идентификация синдрома дезадаптации дома престарелых, синдрома насилия над стариками и хронического стресса.
Социальное положение. Уточнение взаимоотношений с семьей, социального статуса, изучение жилищных условий и их безопасности, решение вопроса о необходимости помощи социальных служб.

Подтверждение предварительного диагноза и определение тяжести ССА осуществляется при помощи Индекса Старческой Астении (ИСА) или индекса «хрупкости». В его структуре имеется 6 параметров, которые оцениваются в баллах. К ним относятся субъективная самооценка уровня здоровья, наличие соматических патологий из предоставленного списка (инсульты, ИБС, артрозы, сахарный диабет, ХОБЛ, артериальная гипертензия и другие), объективная оценка функционального состояния по ряду критериев, ИМТ, определение мышечной силы по результатам динамометрии, возможность быстрой ходьбы.

Лечение старческой астении

Цель проводимого при ССА лечения - сохранение или восстановление способности к самообслуживанию и функциональных возможностей, улучшение качества жизни. Основной акцент делается на амбулаторных формах ведения пациента. Универсальной терапевтической программы при этой патологии не существует. Конкретная тактика разрабатывается с учетом имеющихся симптомов и синдромов. На основании клинической ситуации в программу лечения включают следующие пункты:

Коррекция рациона. Норма потребляемых калорий в сутки для пожилого человека составляет порядка 1 500-1 700 ккал. При ССА она повышается до 3 000 ккал/день с кратностью приемов пищи от 4 раз. Важный параметр - количество потребляемого белка. Он должен составлять не менее 1 г на 1 кг массы тела в день, но не более 100 г/день.
Фармакотерапия. Преимущественно представлена симптоматическими средствами и препаратами, улучшающими метаболизм в органах и тканях. Ко вторым относятся витамин D и группа В, омега-3 жирные кислоты, пищевые добавки, реже - энтеральные смеси. При наличии тревожно-депрессивных расстройств назначаются ингибиторы обратного захвата серотонина. При этом избегают применения большого количества фармакотерапевтических средств (полипрагмазия) и высоких доз медикаментов.
Кинезиотерапия. Подбирается в индивидуальном порядке с учетом общего состояния больного и сопутствующих патологий. Предпочтительными направлениями являются аэробные виды занятий, ЛФК с постепенным включением силовых упражнений, тренировки, имитирующие движения из повседневной активности.

Прогноз и профилактика

Наличие синдрома старческой астении - неблагоприятный прогностический критерий. Согласно данным статистики, на стадии преастении риск смерти в течение следующих 5 лет составляет 20%, в то время как при выраженном ССА может достигать 45%. Зачастую без своевременной коррекции преастения уже спустя 3-5 лет трансформируется в развернутый ССА. Профилактика заключается в своевременном лечении соматических нарушений, контроле над приемом медикаментов и минимизации воздействия других потенциальных этиологических факторов.

Для предотвращения синдрома «хрупкости» принято использовать специальный алгоритм, который включает контроль над приемами пищи, соблюдение адекватной физической активности, профилактику атеросклероза, избежание социальной изоляции, устранение болевых синдромов, регулярное выполнение специальных комплексов физических упражнений и ежегодные медицинские осмотры с определением функционального состояния.

1. Старческая астения: что необходимо знать о ней врачу первичного звена?/ Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В. // Русский медицинский журнал - 2017 - №25.

2. Выявление и особенности ведения пациентов с синдромом старческой астении. Методическое пособие/ Кононова Л.И., Миронова А.С. и др. - 2017.

3. Старческая астения (FRAILTY) как концепция современной геронтологии/ Ильницкий А. Н., Прощаев К.И. // Геронтология - 2013 - №1.

Падения у пожилых

Падения у пожилых — это гериартрический синдром, основным клиническим симптомом которого выступает случай, когда человек старше 60 лет непреднамеренно внезапно оказывается на полу или земле. Сопутствующая симптоматика зависит от имеющихся фоновых заболеваний. Диагностика причин возникновения синдрома осуществляется с применением лабораторных исследований, рентгенографии, ЭКГ, холтеровского мониторинга, нейровизуализации. Терапия включает медикаментозную коррекцию фоновой патологии, назначение препаратов витамина Д, индивидуальную программу ЛФК, при необходимости — психотерапию.

Падения у пожилых являются ведущей геронтологической проблемой, влияющей на прогноз и качество жизни пациентов. Данный синдром не включает случаи, возникшие вследствие воздействия механических факторов (например, удара), эпиприступа, утраты сознания, внезапного паралича. По данным исследований, среди лиц старше 65 лет 33% указывают на наличие падений в анамнезе, половина из них имеют такие случаи чаще 1 раза в год. У пожилых людей падения выступают основной причиной травматизма и выходят на первое место среди причин смертности от повреждений.

Основными этиологическими факторами выступают необратимые возрастные изменения организма и окружающие условия. Существенную роль также играют психологические особенности пожилого возраста. Сочетание нескольких этиофакторов увеличивает вероятность падения. Все этиологические причины разделяют на 2 группы: внутренние и внешние. Первые обусловлены физическим и психическим состоянием человека. К ним относятся:

Возраст-ассоциированные изменения. Возникновению синдрома способствуют возрастные нарушения зрения, слуха, двигательного аппарата. Изменения нервной системы приводят к пониженной скорости реакции, снижению внимательности.
Заболевания органов и систем. Со стороны ЦНС это болезнь Паркинсона, нарушения церебрального кровообращения, дегенеративные процессы. Среди прочих болезней провоцировать падения могут: анемия, инфаркт миокарда, аритмии, деформации позвоночного столба, диарея.
Психоэмоциональные расстройства.Тревожные состояния, депрессия, страх падений приводят к беспокойному состоянию, иррациональному поведению, повышающему шансы упасть. Благоприятным фоном для возникновения патологии служит нервное истощение.
Ятрогенные причины. Повышенная склонность к падениям может быть связана с иммобилизацией конечностей, полипрагмазией. Назначение седативных препаратов, транквилизаторов влечет заторможенность реакций, сонливость, невнимательность, повышающие вероятность упасть.
Поведенческие факторы. Включают наличие вредных привычек, отсутствие достаточной физической активности. Неконтролируемый самостоятельный прием большого числа медикаментов изменяет состояние организма в сторону увеличения риска падения.

Внешние этиофакторы воздействуют на человека извне. Они обусловлены окружающей обстановкой, различными социальными причинами. Среди внешних факторов выделяют следующие:

Средовые. Окружающая пожилого человека обстановка способна провоцировать утрату равновесия. Например, неровный асфальт, ямки на тротуаре, слишком высокие или узкие ступеньки лестницы. Для пожилых затруднительно передвижение при плохом или слишком ярком освещении, по скользкой поверхности.
Социальные. Изолированность пожилых от общества, проживание в одиночку приводят к отсутствию поддержки и помощи в благоустройстве, медицинском обслуживании. Экономические проблемы влекут пониженное питание, что может явиться причиной астении.

Падение происходит вследствие невозможности удержать равновесие при смещении центра тяжести. Препятствует этому работа вестибулярного и опорно-двигательного аппарата. В норме удержание положения тела происходит за счет напряжения мышц нижних конечностей, шаговой реакции или опоры на окружающие предметы.

После 30-летнего возраста наблюдается постепенное снижение количества мышечных волокон и силы мышц, что приводит к мышечной слабости у пожилых. Развивается саркопения, более выраженная в отношении быстрых мышечных волокон. Снижается подвижность связочного аппарата, объем движений в суставах. В результате страдает возможность быстрой мышечной реакции для удержания равновесия.

В шаговой реакции у пожилых короткий шаг вперед сопровождается дополнительными шагом в сторону. Мелкие шажки вызывают задевание одной ступни за другую. Такое изменение шагового паттерна приводит к частым падениям на бок с риском травмирования тазобедренного сустава и перелома шейки бедренной кости.

В настоящее время синдром падения у пожилых классифицируется на основании 2-х критериев: по причинному фактору и по наличию травмы. Этиопатогенетическая классификация необходима для статистики причин с последующим осуществлением профилактических мероприятий. Согласно ей, падение подразделяется на:

Случайное. Связано со средовыми причинами. Включает спотыкания о препятствия, недооценку расположения окружающих предметов. Одной из причин является затемненность помещения.
Прогнозируемое. Ассоциировано с физиологическим состоянием больного. Вероятность упасть выше у пациентов с головокружением, мышечной слабостью, паркинсонизмом, когнитивными нарушениями.
Непрогнозируемое. Больной падает вследствие непредсказуемо возникшего патологического состояния. Непрогнозируемыми причинами считаются инфаркт, инсульт, гипогликемический эпизод, синкопальное состояние.

Клиническое значение имеет классификация синдрома по возникающим травматическим осложнениям и степени их тяжести. Она необходима для определения дальнейшей тактики ведения больного. Выделяют 2 основные группы:

Падения без травмы. Не сопровождаются видимыми повреждениями и жалобами. В ряде случаев для исключения повреждений необходима рентгенография, томография, другие инструментальные исследования.
Падения с травмой. Включают случаи, приводящие к травмированию пострадавшего. Легкая степень характеризуется наличием синяков и ссадин, средняя — возникновением растяжений, ран, на которые необходимо накладывать швы. К тяжелой степени относятся переломы, черепно-мозговые травмы, повреждения внутренних органов.

Симптомы падений у пожилых

Клиническая симптоматика зависит от преморбидного фона и тяжести полученных повреждений. Характерны жалобы на неуверенность ходьбы, неустойчивость, головокружения, слабость в ногах. Произвольные движения замедлены, наблюдается укорочение длины шага, возможна шаркающая походка. Частота падений, обстоятельства, при которых они происходят, бывают различны. Пожилые пациенты с мнестическими расстройствами могут не помнить, что падали. О таком происшествии свидетельствует страх упасть, который у них остается.

Повторные падения у пожилого пациента обычно имеют сходный, характерный для него паттерн. При ортостатической гипотонии, атоническом приступе, аритмиях больной буквально «обрушивается» на пол. При паркинсонизме утрата равновесия происходит при перемене положения тела, после замирания. Слабость мышц стопы, спастический мышечный гипертонус стоп характеризуются неудержанием равновесия после спотыкания. В случае сенильной деменции, психоэмоциональных нарушений четкий паттерн не прослеживается.

Осложнения

Падения у пожилых в 10-15% случаев приводят к серьезному травмированию. Возможны повреждения сухожилий и связок, переломы голени, бедра, верхней конечности, ребер. Из-за нарушения шагового паттерна наиболее часто возникают переломы бедра. Учитывая замедленность регенеративных процессов в пожилом возрасте, консолидация перелома затруднительна и не всегда успешна. При ударе головой возможно сотрясение, ушиб головного мозга, образование субдуральной гематомы. Тяжелая церебральная травма может стать причиной летального исхода.

Выявление пациентов группы риска осуществляется путем опроса при обращении в амбулаторном порядке, в ходе госпитализации. Диагноз устанавливается по двум критериям: наличие факта падения у пожилого человека, исключение связи происшествия с эпилептическим пароксизмом, ударом, потерей сознания. Показано широкое обследование для выявления внутренних этиофакторов с целью их последующей коррекции. В диагностические мероприятия входят:

Неврологический осмотр. В неврологическом статусе обращают внимание на снижение мышечной силы, шаткую походку, неустойчивость в позе Ромберга, когнитивные отклонения. В практической неврологии дополнительно используют тесты: вставание со стула, стояние на одной ноге, стойка в позе «тандем».
Лабораторная диагностика. Рекомендован общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, анализ мочи. Функциональное состояние почек оценивается по уровню креатинина, скорости клубочковой фильтрации. Назначается исследование тиреоидных гормонов.
Кардиологическое обследование. Включает измерение давления, частоты сердечных сокращений, обязательную ЭКГ. В диагностике аритмий используется мониторинг по Холтеру. При наличии показаний рекомендуется консультация кардиолога.
Рентгенография костей. Проводится при подозрении на перелом с целью оценки состояния опорно-двигательной системы. При необходимости более детальной визуализации рекомендовано КТ тазобедренного сустава, позвоночника.
УЗИ сосудов головы и шеи. Назначается для оценки цереброваскулярной гемодинамики, нарушения которой выступают триггерами падений у пожилых. При необходимости исследование дополняется ангиографией.
МРТ головного мозга. Рекомендована для оценки состояния церебральных структур, выявления атрофических и дегенеративных изменений. Используется в ходе дифференциальной диагностики с объемными образованиями.

Дифференциальная диагностика

Падения у пожилых следует дифференцировать от интракраниальных новообразований. Последние манифестируют общемозговой симптоматикой, которая также возможна в пожилом возрасте. Дифдиагностика осуществляется по наличию очаговых симптомов (парезов, сенсорных нарушений, расстройств речи), визуализации новообразования на церебральной КТ/МРТ.

Лечение падений у пожилых

Пациентам рекомендована двигательная активность, соответственно их функциональным возможностям. Важным моментом является соблюдение полноценной диеты, с употреблением пищи, богатой белком, микроэлементами, витаминами. Терапия проводится комплексно с применением всех возможных методов. При аритмии рассматривается вопрос целесообразности установки электрокардиостимулятора. Базовыми элементами лечения являются:

Медикаментозная терапия. Направлена на коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний, выступающих в роли индивидуальных триггеров. Особое внимание уделяется исключению полипрагмазии. При дефиците витамина D показан его дополнительный прием.
Лечебная физкультура. Индивидуально подбирается комплекс упражнений для укрепления мышц конечностей, тренировки вестибулярного аппарата, улучшения координации движений. Рекомендованы ежедневные занятия.
Психотерапия.Когнитивно-поведенческие, психоаналитические методики помогают пожилым пациентам преодолеть страх упасть. Улучшению внимательности, мнестической функций способствует специальный когнитивный тренинг.

Отсутствие квалифицированной медицинской помощи приводит к повторным эпизодам неудержания положения тела у пожилых, травмам, тяжелым осложнениям с потерей автономности. Результаты лечения зависят от возраста, степени функциональной активности, сопутствующей патологии. Связанная с падениями смертность в возрастной группе 65 лет составляет около 50 на 100 тысяч и неуклонно увеличивается с возрастом.

Первичная профилактика падения у пожилых включает активный образ жизни, полноценную диету, регулярные занятия гимнастикой, своевременное лечение возникающих заболеваний. Вторичная профилактика осуществляется путем создания безопасных условий в месте проживания (подбор устойчивой мебели, установка поручней, коррекция освещения), подбора удобной обуви, ношения специальных ортезов, индивидуально подобранных стелек.

1. Диагностика риска и профилактика падений: проект клинических рекомендаций ассоциации ревматологов России и Российской ассоциации по остеопорозу/ Сафонова Ю.А., Зоткин Е.Г., Торопцова Н. В.// Научно-практическая ревматология. - 2020. - №2.

2. Падения - важная социальная проблема пожилых людей. Основные механизмы развития и пути предупреждения/ Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я.// Русский медицинский журнал. - 2009. - №24.

3. Balance training and exercise in geriatric patients/ Runge M., Rehfeld G., Resnicek E.// J. Musculoskel Neuronal Interact. - 2000. - Vol. 1.

4. Treatment with alfacalcidol in elderly people significantly decreases the high risk of falls associated with a low creatinine clearance/ Dukas L/, Schacht E., Mazor Z., Stahelin H.B.// Osteoporosis International. - 2005. - Vol. 16.

Нарушение равновесия

Нарушения равновесия наблюдаются при патологии вестибулярного аппарата, опухолях и инфарктах мозжечка, внутримозговых неоплазиях, цереброваскулярной патологии, паркинсонизме, психических расстройствах. Диагностика причинной патологии включает оценку неврологического статуса, вестибулометрию, электронистагмографию, стабилометрию, МРТ мозга, УЗДГ. В соответствии с диагностированным заболеванием проводится консервативная терапия, в ряде случаев рассматривается вопрос о хирургическом лечении.

Общая характеристика

Поддержание равновесия — это результат взаимодействия периферических и центральных механизмов двигательной сферы организма. Периферические отделы включают костно-мышечный аппарат, проприорецепторы, периферическую часть вестибулярного анализатора. Центральные структуры расположены в спинном и головном мозге, мозжечке. В поддержании равновесия также участвует орган зрения. При различных заболеваниях степень нарушения равновесия варьирует от легкой неустойчивости до полной невозможности удерживать тело в положении сидя или стоя.

Нарушения равновесия могут проявляться как при попытках сохранить фиксированную позу, так и при двигательных актах. В связи с этим выделяют:

Нарушения статического равновесия. Возникают вследствие расстройства механизмов, удерживающих центр тяжести в проекции центра площади опоры. Включают астазию-абазию, постуральную неустойчивость. В тяжелых случаях приводят к падениям.
Нарушения динамического равновесия. Связаны с патологическими изменениями механизмов, обеспечивающих удержание равновесия при движениях. Клинически проявляется шаткостью при ходьбе, падениями.

Почему возникают нарушения равновесия

Причины постуральной неустойчивости

Пациент испытывает затруднения при удержании определенного положения или переходе из одного положения в другое. Симптом описывается больными как «шаткость», «головокружение». Сложности удержания равновесия могут быть вызваны нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата: деформацией конечностей, общей мышечной слабостью, парезом. Наиболее часто причинами симптома являются мышечно-тонические расстройства или патология вестибулярного анализатора. К состояниям, при которых отмечается постуральная неустойчивость, относятся:

Заболевания вестибулярного аппарата: вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, невринома слухового нерва. Характерно системное головокружение, нистагм, возможны тошнота, рвота.
Экстрапирамидные заболевания: болезнь Паркинсона, сосудистый и лекарственный паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич, деменция с тельцами Леви. Нарушение равновесия сочетается с гипокинезией, повышением мышечного тонуса.
Цереброваскулярная патология:дисциркуляторная энцефалопатия, синдром позвоночной артерии, инсульт в вертебро-базилярном бассейне. Ведущими симптомами выступают шаткость и головокружения.
Нарушения чувствительности. Наблюдаются при фуникулярном миелозе, спинальных опухолях, церебральных новообразованиях, инсульте, полинейропатиях. Постуральная нейустойчивость обусловлена тем, что пациент не чувствует опоры под ногами.
Черепно-мозговые травмы. Нарушения равновесия возникают вследствие прямого травмирования, отека церебральных тканей, повышения интракраниального давления. Результатом является повреждение проводящих путей, функционально связывающих спинной мозг, мозжечок, вестибулярные ядра и церебральную кору.
Психические расстройства:фобии, депрессия, тревожность. Возникновение неустойчивости связано с повышенным контролем устойчивости. Психогенную этиологию имеет также неустойчивость при персистирующем постурально-перцептивном головокружении (ПППГ).

Причины падений

Падение возникает как результат неудержания равновесного положения. Наблюдаются не только вследствие расстройств нейрорегуляции двигательной сферы, но и при мышечной слабости, нарушениях ритма, резких перепадах артериального давления, анемиях. Падения опасны механическим травмированием пациента и связанными с этим осложнениями. Среди ведущих причин падений выделяют следующие:

Нарушения мышечного тонуса.Мышечная дистония приводит к тому, что при движении больной не удерживает баланс и падает. При дроп-атаках падения происходят за счет внезапной мышечной атонии.
Наследственные заболевания. С нарушением равновесия и падениями протекают атаксия Пьера-Мари, синдром Луи-Бар, атаксия Фридрейха.
Заболевания мозжечка. Включают расстройства кровоснабжения, травмы, опухоли мозжечка. Падения возникают при изменении траектории движения, происходят в гомолатеральную очагу поражения сторону, при поражении червя больной падает назад.
Острые сосудистые нарушения.Стволовой инсульт, транзиторная ишемическая атака в вертебро-базилярной зоне сопровождаются внезапной потерей равновесия и выраженным головокружением, что приводит к падению.
Ортостатическая гипотония. Падение возникает из-за резкого снижения артериального давления при быстром переходе в вертикальное положение.
Падения у пожилых. Связаны с возрастными изменениями опорно-двигательной системы, астенией, мышечной слабостью, снижением скорости реакции.
Синкопальные состояния. Падение обусловлено временной утратой сознания. Встречается при анемиях, выраженной артериальной гипотонии, гиповолемии, аритмиях.

Причины астазии-абазии

Потеря способности стоять и ходить возникает на фоне органического поражения головного мозга или психических отклонений. Отличительной чертой симптома является его появление на фоне отсутствия снижения мышечной силы. В положении лежа пациент способен выполнять движения в полном объеме. Астазия-абазия наблюдается при следующих заболеваниях:

Лобный синдром. Двухсторонние поражения лобных долей. Астазия и абазия возникают при обширном патологическом очаге, сочетаются с апраксией, нарушением поведения, снижением критики, апатико-абулическим синдромом.
Поражение подкорковых структур. Астазия-абазия может наблюдаться при внутримозговых опухолях, инсультах, нейродегенеративных процессах, травмах головного мозга, приводящих к нарушению функции подкорковых ганглиев и их связи с таламусом.
Психические заболевания. При истерии, синдроме Брике, диссоциативном двигательном расстройстве астазия-абазия не сопровождается патологическими изменениями со стороны нервной системы, сочетается с другими признаками расстройств психики.

Обследование пациентов с нарушением равновесия проводит врач-невролог. По показаниям назначается консультация психиатра, отоларинголога. Большое значение уделяется исследованию статического равновесия в позе Ромберга и динамического при выполнении функциональных проб и ходьбе. Так, при ПППГ важным диагностическим критерием выступает улучшение устойчивости при отвлечении внимания больного.

При поражении полушария мозжечка в позе Ромберга и при ходьбе пациент заваливается в сторону патологического очага. Поражения коры мозга сопровождаются отклонением и/или падением больного в противоположную очагу сторону. При вестибулярных расстройствах лучшему удержанию равновесия способствует зрительный контроль. Необходимыми инструментальными обследованиями являются:

Стабилография. Позволяет объективно оценить степень устойчивости пациента. Применяется в диагностике постуральной неустойчивости и эффективности ее лечения.
Вестибулометрия. Комплексное исследование вестибулярной функции позволяет выявить нарушения равновесия и дифференцировать поражение вестибулярного аппарата от патологии мозжечка и коры мозга.
Электронистагмография. Детальный анализ нистагма позволяет провести дифдиагностику различных по этиологии нарушений равновесия. Дополнительное проведение температурных проб применяется в диагностике заболеваний внутреннего уха.
Рентгенография шейного отдела. Направлена на выявление патологических изменений, приводящих к гемодинамическим нарушениям в позвоночной артерии. При необходимости может быть дополнено проведением МРТ позвоночника.
УЗДГ сосудов головы и шеи. Дает оценку гемодинамики в кровоснабжающих мозг экстра- и интракраниальных сосудах. Показана при подозрении на сосудистый генез нарушений равновесия.
МРТ головного мозга. Наилучший способ визуализации органической патологии мозга и мозжечка. Выявляет новообразования, гематомы, кисты, абсцессы, очаги ишемии, диффузные изменения при дегенеративных процессах, энцефалите.

Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

Пациента с нарушением равновесия необходимо оберегать от возможных падений. Ему необходимо сопровождение во время ходьбы, особенно при ходьбе по ступенькам и неровному рельефу. Для большей устойчивости можно использовать трость. При выраженных нарушениях равновесия следует придать больному безопасное положение сидя, а в случае астазии — горизонтальное положение.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение направлено на купирование патогенетических механизмов развития основного заболевания. Оно сочетается с реабилитационными мероприятиями, включающими лечебную гимнастику с упражнениями на тренировку равновесия. Основными группами фармпрепаратов, которые назначают при нарушениях равновесия, являются:

Нейропротекторы и ноотропы. Показаны для улучшения метаболизма, защиты церебральных тканей в условиях гипоксии, активации межнейрональных связей. Результатом является повышение функциональных способностей нервной системы, в том числе и механизмов, регулирующих равновесие.
Противопаркинсонические средства. Применяются при вариабельных формах вторичного паркинсонизма и болезни Паркинсона. Препараты дофамина позволяют улучшить моторику и нормализовать мышечный тонус.
Сосудистые препараты. Необходимы для улучшения гемодинамики и кровоснабжения церебральных и церебеллярных тканей. Применяются вазодилататоры, антитромбоцитарные препараты, спазмолитики, ангиопротекторы.
Психотропные препараты. Показаны при психогенных нарушениях равновесия. В зависимости от причинного заболевания применяют седативные, антидепрессанты, нейролептики. У пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами фармакотерапию сочетают с психотерапевтическим лечением.

Хирургическое лечение

Показаниями к проведению оперативного вмешательства выступают внутримозговые гематомы, неоплазии, сосудистые аномалии, опухоли мозжечка. Хирургическое лечения позволяет радикально устранить причину нарушения равновесия. Однако при принятии решения об операции тщательно взвешивают ее пользу и возможные осложнения. Последние зависят от возраста пациента, преморбидного фона, локализации патологического очага.

Нарушения равновесия вследствие окклюзии позвоночной артерии являются показанием к ее реканализации. В соответствии с причиной окклюзии проводят протезирование, хирургическую декомпрессию, формирование анастомоза с сонной или подключичной артерией. В отдельных случаях хирургическое вмешательство требуется при патологии внутреннего уха. Возможна санирующая операция при гнойном лабиринтите, пластика фистулы лабиринта, удаление невриномы.

1. Комплексная оценка постуральной неустойчивости у пациентов с ранними стадиями болезни Паркинсона/ Потрясова А.Н., БазиянБ.Х., Иллариошкин С.Н.// Нервные болезни. - 2018. - №2.

2. Нарушения равновесия у пожилых/ Замерград М.В.// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2012. - №1.

3. Постуральный баланс больных пограничными психическими расстройствами и его коррекция методами биологической обратной связи и ЛФК/ Кривошей И.В., Шинаев Н.Н., Скворцов Д.В., Таламбум Е.А., Акжигитов Р.Г. // Российский психиатрический журнал. - 2008. - №1.

Читайте также: