Патологическая анатомия рака легких. Гистология рака легкого

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Патологоанатомическая картина. Рак легких более чем в 95% наблюдений развивается из эпителия бронхов и бронхиальных желез. Поэтому более правильно говорить о раке бронхов. По локализации их делят нацентральные (исходящие из главного, долевого или сегментарного бронха) ипериферические (исходящие из более мелких бронхов).

Около 60% раков локализуется в верхних отделах легких. Нельзя исключить того, что это связано с более длительной задержкой табачного дыма в этих частях легкого. Чаще наблюдается центральный рак.

По макроскопическому виду центральные (прикорневые) раки подразделяют на эндобронхиальные (экзофитный и эндофитный) и перибронхиаль-ные (узловой, разветвленный). На ранних стадиях опухоль может иметь вид бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может расти в просвет бронха (экзофитный рост), в толщу стенки бронха, инфильтрируя ее (эндофитный рост), в перибронхиальную ткань, прорастая между хрящевыми кольцами (образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей).

Периферический рак имеет 4 формы: 1) внутридолевой узел; 2) субплевральный узел (в том числе рак верхушки легкого, или рак Панкоста); 3) полостная форма; 4) милиарная и диффузная формы. Кроме того, выделяют так называемый медиастинальный рак, характеризующийся быстрым мета-стазированием опухоли в лимфатические узлы средостения при наличии маленькой опухоли в легком.

В зависимости от гистологической структуры по рекомендации ВОЗ с некоторыми изменениями Н. А. Краевского (1982) различают следующие виды рака.

1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

2. Мелкоклеточный рак.

3. Аденокарцинома:

а) высокодифференцированная (бронхиолоальвеолярная),

4. Крупноклеточный рак: а) светлоклеточный.

Гистологическая структура в разных участках опухоли может быть различной. Это так называемые диморфные (имеющие два вида опухолевых клеток) и триморфные (имеющие три вида клеток) опухоли.

Тщательное подразделение опухолей по морфологическим признакам находит отражение в особенностях клинической картины и прогноза заболевания, выборе оптимального лечения.

Темп роста раковой опухоли зависит от степени дифференцировки и гистологической структуры. От момента возникновения рака до достижения им диаметра 1 см при мелкоклеточном раке проходит 2,4 года, при адено-карциноме — 7,2 года, при плоскоклеточном — 13,2 года.

Стадия развития опухолевого процесса определяется по системе TNM:

Т —первичная опухоль, N —регионарные лимфатические узлы, М —отдаленные метастазы.

Международная классификация рака легкого по системе TNM (1997)

Т —первичная опухоль

ТХ — данных для оценки первичной опухоли недостаточно или она определяется только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется ни методами визуализации, ни при бронхоскопии.

ТО — первичная опухоль не выявляется.

Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Tl — опухоль не более 3 см в диаметре, окружена легочной тканью или висцеральной плеврой, при бронхоскопии без видимой инвазии прокси-мальнее долевого бронха (без поражения главного бронха).

Примечание. Необычные поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера, если их инфильтративный рост ограничен стенкой бронха, при распространении на главный бронх классифицируются как Т1.

Т2 — опухоль более 3 см в диаметре либо опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру или сопровождающаяся ателектазом (об-структивной пневмонией), распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающая все легкое. По данным бронхоскопии, проксимальный край опухоли располагается дистальнее киля трахеи не менее 2 см.

ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; или опухоль, не доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения в опухолевый процесс карины; или опухоль с сопутствующим ателектазом либо обструктивной пневмонией всего легкого.

Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину; или опухоль с плевральным выпотом.

Примечание. Большинство плевральных выпотов, сопутствующих раку легкого, вызвано опухолью.

N — регионарные лимфатические узлы

NX — данных для оценки регионарных лимфатических узлов недостаточно.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 — имеется поражение перибронхиальных и(или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы.

N2 — имеется поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных.

N3 — имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

М — отдаленные метастазы.

MX — данных для определения отдаленных метастазов недостаточно. МО — нет признаков отдаленных метастазов. Ml — имеются отдаленные метастазы.

Категория Ml может быть дополнена в зависимости от локализации метастазов обозначением органов, где они выявлены.

Точное определение стадии рака возможно только во время операции и гистологического исследования полученного материала.

В России с 1956 г. пользуются клинической классификацией рака, предусматривающей выделение 4 стадий.

Характеристика изменений п р и раке легкого

Опухоль до 3 см в диаметре, нет метастазов в лимфатические узлы

Опухоль 3,1—5 см в диаметре, метастазы в долевые лимфатические узлы, одиночные метастазы в корневые лимфатические узлы

Опухоль 5,1 см и более, может прорастать в смежные анатомические образования, множественные метастазы в лимфатические узлы средостения

Опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы, множественные метастазы в лимфатические узлы средостения своей и противоположной стороны, диссеминация по плевре, гематогенные метастазы в органы

T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0

T1N2M0 T2N2M0 T3N0M0 T3N1M0 T3N2M0

T4N1M0 T4N2M0 T4N2M1 lym T4N2M1 pie T4N2M1 oth

По течению и сопутствующим осложнениям выделяют неосложненные и осложненные (ателектаз, пневмония, плеврит и т. д.) формы рака легкого.

Флюорография располагает всеми теми методическими возможностями, которые присущи рентгенографии. Например, жесткие флюорограммы выявляют те же скиалогические данные, что и жесткие рентгенограммы . При использовании крупнокадровой флюорографии вполне достаточно двух снимков - прямого и бокового. Производство таких снимков во взаимноперпендикулярной проекции является неукоснительным требованием при любом рентгенологическом исследовании, в том числе и при флюорографии. Флюорография в двух проекциях при выявлении рака легкого позволяет обнаружить не только его прямые рентгенологические симптомы, но и косвенные, определяющие степень функциональных нарушении. При малокадровой флюорографии, обладающей меньшей разрешающей способностью и выявляемостью отдельных деталей, это можно компенсировать увеличением числа снимков и делать три флюорограммы - прямую и две боковых - или даже четыре, добавляя еще прямую в лордотическом положении.

Прямыми флюорографическими признаками центрального рака легких являются изменения корней одностороннего характера - асимметрия корней, расширение и уплотнение одного корня или только его части. По характеру уплотнения обычно различают три разновидности (И. Л. Тагер) - массивное, тяжистое и смешанное. Уплотнение тяжистого характера расценивается как более ранняя фаза развития процесса. Косвенными признаками являются изменения, обусловленные нарушением бронхиальной проходимости, чаще всего ателектаз в виде треугольной тени, связанной с корнем легкого.

Флюорограммы, сделанные в двух проекциях, позволяют судить не только о наличии ателектаза и его расположении, но и о степени спадения ателектазированного участка. Чаще выявляется долевой ателектаз. Сегментарный ателектаз количественно встречается реже. Однако благодаря флюорографии увеличивается число больных в этой более ранней стадии. Флюорография позволяет также выявлять одностороннюю эмфизему как отображение еще более ранней стадии нарушения бронхиальной проходимости характера винтильного стеноза. Флюорографически выявляется или может быть заподозрен рак легких в той фазе, когда еще нет нарушения бронхиальной проходимости.

Рак легких

Рак легких - злокачественная опухоль, берущая начало из тканей бронхов или легочной паренхимы. Симптомами рака легких могут служить субфебрилитет, кашель с мокротой или прожилками крови, одышка, боли в грудной клетке, похудание. Возможно развитие плеврита, перикардита, синдрома верхней полой вены, легочного кровотечения. Точная постановка диагноза требует проведения рентгенографии и КТ легких, бронхоскопии, исследования мокроты и плеврального экссудата, биопсии опухоли или лимфоузлов. К радикальным методам лечения рака легкого относятся резекционные вмешательства в объеме, продиктованном распространенностью опухоли, в сочетании с химиотерапией и лучевой терапией.

МКБ-10

Общие сведения

Рак легкого - злокачественное новообразование эпителиального происхождения, развивающееся из слизистых оболочек бронхиального дерева, бронхиальных желез (бронхогенный рак) или альвеолярной ткани (легочный или пневмогенный рак). Рак легкого лидирует в структуре смертности населения от злокачественных опухолей. Летальность при раке легких составляет 85% от общего числа заболевших, несмотря на успехи современной медицины.

Развитие рака легкого неодинаково при опухолях разной гистологической структуры. Для дифференцированного плоскоклеточного рака характерно медленное течение, недифференцированный рак развивается быстро и дает обширные метастазы. Самым злокачественным течением обладает мелкоклеточный рак легкого: развивается скрытно и быстро, рано метастазирует, имеет плохой прогноз. Чаще опухоль возникает в правом легком - в 52%, в левом легком - в 48% случаев.

Причины

Факторы возникновения и механизмы развития рака легкого не отличаются от этиологии и патогенеза других злокачественных опухолей легкого. В развитии рака легких главная роль отводится экзогенным факторам:

курению
загрязнению воздушного бассейна веществами-канцерогенами
воздействию радиации (особенно радона).

Патогенез

Раковая опухоль преимущественно локализуется в верхней доле легкого (60%), реже в нижней или средней (30% и 10% соответственно). Это объясняется более мощным воздухообменом в верхних долях, а также особенностями анатомического строения бронхиального дерева, в котором главный бронх правого легкого прямо продолжает трахею, а левый в зоне бифуркации образует с трахеей острый угол. Поэтому канцерогенные вещества, инородные тела, частицы дыма, устремляясь в хорошо аэрируемые зоны и длительно задерживаясь в них, вызывают рост опухолей.

Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному. Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Первыми при лимфогенном метастазировании поражаются пульмональные лимфоузлы в зоне разделения долевого бронха на сегментарные ветви. Затем в метастатический процесс вовлекаются бронхопульмональные лимфатические узлы вдоль долевого бронха.

В дальнейшем возникают метастазы в лимфоузлах корня легкого и непарной вены, трахеобронхиальных лимфоузлах. Следующими вовлекаются в процесс перикардиальные, паратрахеальные и околопищеводные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли.

Классификация

По гистологической структуре выделяют 4 типа рака легкого: плоскоклеточный, крупноклеточный, мелкоклеточный и железистый (аденокарцинома). Знание гистологической формы рака легкого важно в плане выбора лечения и прогноза заболевания. Известно, что плоскоклеточный рак легкого развивается относительно медленно и обычно не дает ранних метастазов. Аденокарцинома также характеризуется сравнительно медленным развитием, но ей свойственна ранняя гематогенная диссеминация. Мелкоклеточный и другие недифференцированные формы рака легкого скоротечны, с ранним обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием. Замечено, что чем ниже степень дифференцировки опухоли, тем злокачественнее ее течение.

По локализации относительно бронхов рак легких может быть:

центральным, возникающим в крупных бронхах (главном, долевом, сегментарном)
периферическим, исходящим из субсегментарных бронхов и их ветвей, а также из альвеолярной ткани.

Центральный рак легкого встречается чаще (в 70%), периферический - гораздо реже (в 30%). Форма центрального рака легкого бывает эндобронхиальной, перибронхиальной узловой и перибронхиальной разветвленной. Периферическая раковая опухоль может развиваться в форме «шаровидного» рака (круглой опухоли), пневмониеподобного рака, рака верхушки легкого (Панкоста). Классификация рака легкого по системе TNM и стадиям процесса подробно дана в статье «злокачественные опухоли легких».

Симптомы

Клиника рака легкого схожа с проявлениями других злокачественных опухолей легких. Типичными симптомами служат постоянный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышка, субфебрильная температура тела, боли в грудной клетке, кровохарканье. Некоторые различия в клинике рака легких обусловлены анатомической локализацией опухоли.

Центральный рак легкого

Раковая опухоль, локализующаяся в крупном бронхе, дает ранние клинические симптомы за счет раздражения слизистой оболочки бронха, нарушения его проходимости и вентиляции соответствующего сегмента, доли или целого легкого.

Заинтересованность плевры и нервных стволов вызывает появление болевого синдрома, ракового плеврита и нарушений в зонах иннервации соответствующих нервов (диафрагмального, блуждающего или возвратного). Метастазирование рака легкого в отдаленные органы обусловливает вторичную симптоматику со стороны пораженных органов.

Прорастание опухолью бронха вызывает появление кашля с мокротой и нередко с примесью крови. При возникновении гиповентиляции, а затем ателектаза сегмента или доли легкого присоединяется раковая пневмония, проявляющаяся повышенной температурой тела, появлением гнойной мокроты и одышки. Раковая пневмония хорошо поддается противовоспалительной терапии, но рецидивирует вновь. Раковая пневмония часто сопровождается геморрагическим плевритом.

Прорастание или сдавление опухолью блуждающего нерва вызывает паралич голосовых мышц и проявляется осиплостью голоса. Поражение диафрагмального нерва приводит к параличу диафрагмы. Прорастание раковой опухоли в перикард вызывает появление болей в сердце, перикардита. Заинтересованность верхней полой вены приводит к нарушению венозного и лимфатического оттока от верхней половины туловища. Так называемый, синдром верхней полой вены проявляется одутловатостью и отечностью лица, гиперемией с цианотичным оттенком, набуханием вен на руках, шее, грудной клетке, одышкой, в тяжелых случаях - головной болью, зрительными расстройствами и нарушением сознания.

Периферический рак лёгкого

Периферический рак легкого на ранних этапах своего развития бессимптомен, т. к. болевые рецепторы в легочной ткани отсутствуют. По мере увеличения опухолевого узла происходит вовлечение в процесс бронхов, плевры, соседних органов. К местным симптомам периферического рака легких относятся кашель с мокротой и прожилками крови, синдром сдавления верхней полой вены, осиплость голоса. Прорастание опухоли в плевру сопровождается раковым плевритом и сдавлением легкого плевральным выпотом.

Развитие рака легких сопровождается нарастанием общей симптоматики: интоксикации, одышки, слабости, потери веса, повышения температуры тела. В запущенных формах рака легкого присоединяются осложнения со стороны пораженных метастазами органов, распад первичной опухоли, явления бронхиальной обструкции, ателектазы, профузные легочные кровотечения. Причинами смерти при раке легких чаще всего служат обширные метастазы, раковые пневмонии и плевриты, кахексия (тяжелое истощение организма).

Диагностика

Диагностика при подозрении на рак легкого включает в себя:

общеклинические анализы крови и мочи;
биохимическое исследование крови;
цитологические исследования мокроты, смыва с бронхов, плеврального экссудата;
оценку физикальных данных;
рентгенографию легких в 2-х проекциях, линейную томографию, КТ легких;
бронхоскопию (фибробронхоскопию);
плевральную пункцию (при наличии выпота);
диагностическую торакотомию;
прескаленную биопсию лимфоузлов.

КТ ОГК. Солидная мягкотканная опухоль в верхней доле левого легкого с морфологическими признаками злокачественности.

Лечение рака легкого

Ведущими в лечении рака легких являются хирургический метод в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией. При наличии противопоказаний или неэффективности данных методов проводится паллиативное лечение, направленное на облегчение состояния неизлечимо больного пациента. К паллиативным методам лечения относятся обезболивание, кислородотерапия, детоксикация, паллиативные операции: наложение трахеостомы, гастростомы, энтеростомы, нефростомы и т. д.). При раковых пневмониях проводится противовоспалительное лечение, при раковых плевритах - плевроцентез, при легочных кровотечениях - гемостатическая терапия.

Прогноз

Наихудший прогноз статистически отмечается при нелеченном раке легких: почти 90% пациентов погибают через 1-2 года после постановки диагноза. При некомбинированном хирургическом лечении рака легкого пятилетняя выживаемость составляет около 30%. Лечение рака легких на I cтадии дает показатель пятилетней выживаемости в 80%, на II - 45%, на III - 20%.

Самостоятельная лучевая или химиотерапия дает 10%-ную пятилетнюю выживаемость пациентов с раком легких; при комбинированном лечении (хирургическом + химиотерапии + лучевой терапии) процент выживаемости за это же период равен 40%. Прогностически неблагоприятно метастазирование рака легких в лимфоузлы и отдаленные органы.

Профилактика

Вопросы профилактики рака легких актуальны в связи с высокими показателями смертности населения от данного заболевания. Важнейшими элементами профилактики рака легких являются активная санпросветработа, предупреждение развития воспалительных и деструктивных заболеваний легких, выявление и лечение доброкачественных опухолей легких, отказ от курения, устранение профессиональных вредностей и повседневного воздействия канцерогенных факторов. Прохождение флюорографии не реже одного раза в 2 года позволяет обнаружить рак легкого на ранних стадиях и не допустить развития осложнений, связанных с запущенными формами опухолевого процесса.

2. Рак легкого: учебно-методическое пособие для студентов/ Иванов С. А. , Нагла Ю. В., Коннов Д.Ю. - 2011.

Злокачественные опухоли легких

Злокачественные опухоли легких - общее понятие, объединяющее группу новообразований трахеи, легких и бронхов, характеризующихся бесконтрольным делением и разрастанием клеток, инвазией в окружающие ткани, их разрушением и метастазированием в лимфоузлы и отдаленно расположенные органы. Злокачественные опухоли легких развиваются из средне-, низко- или недифференцированных клеток, значительно отличающихся по структуре и функциям от нормальных. К злокачественным опухолям легких относятся лимфома, плоскоклеточный и овсяноклеточный рак, саркома, мезотелиома плевры, малигнизированный карциноид. Диагностика злокачественных опухолей легких включает рентгенографию, КТ или МРТ легких, бронхографию и бронхоскопию, цитологическое исследование мокроты и плеврального выпота, биопсию, ПЭТ.

Самой частой злокачественной опухолью легких является рак легкого. У мужчин рак легкого встречается в 5-8 раз чаще, чем у женщин. Рак легкого обычно поражает пациентов старше 40-50 лет. Рак легкого занимает 1-е место в ряду причин смерти от рака, как среди мужчин (35%), так и среди женщин (30%). Другие формы злокачественных опухолей легких регистрируются значительно реже.

Причины злокачественных опухолей легкого

Появление злокачественных опухолей вне зависимости от локализации связывают с нарушениями дифференцировки клеток и пролиферации (разрастания) тканей, происходящими на генном уровне.

Факторами, вызывающими подобные нарушения в тканях легкого и бронхов, являются:

активное курение и пассивное вдыхание сигаретного дыма. Курение является основным фактором риска возникновения злокачественных опухолей легких (в 90% у мужчин и в 70% у женщин). Никотин и смолы, содержащиеся в сигаретном дыме, обладают канцерогенным действием. У пассивных курильщиков вероятность развития злокачественных опухолей легких (особенно рака легкого) возрастает в несколько раз.
вредные профессиональные факторы (контакт с асбестом, хромом, мышьяком, никелем, радиоактивной пылью). Люди, связанные в силу профессии с воздействием этих веществ, подвержены риску возникновения злокачественных опухолей легких, особенно, если они - курильщики.
проживание в зонах с повышенным радоновым излучением;
наличие рубцовых изменений легочной ткани, доброкачественных опухолей легкого, склонных к малигнизации, воспалительных и нагноительных процессов в легких и бронхах.

Данные факторы, влияющие на развитие злокачественных опухолей легких, могут вызывать повреждения ДНК и активизировать клеточные онкогены.

Виды злокачественных опухолей легких

Злокачественные опухоли легких могут изначально развиваться в легочной ткани или бронхах (первичная опухоль), а также метастазировать из других органов.

Рак легкого - эпителиальная злокачественная опухоль легких, исходящая из слизистой бронхов, бронхиальных желез или альвеол. Рак легкого обладает свойством метастазирования в другие ткани и органы. Метастазирование может происходить по 3 путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному. Гематогенный путь наблюдается при прорастании опухоли в кровеносные сосуды, лимфогенный - в лимфатические. В первом случает опухолевые клетки с кровотоком переносятся в другое легкое, почки, печень, надпочечники, кости; во втором - в лимфоузлы надключичиной области и средостения. Имплантационное метастазирование отмечается при прорастании злокачественной опухоли легких в плевру и распространении ее по плевре.

По локализации опухоли по отношению к бронхам различают периферический рак легкого (развивается из мелких бронхов) и центральный рак легкого (развивается из главного, долевых или сегментарных бронхов). Рост опухоли может быть эндобронхиальным (в просвет бронха) и перибронхиальным (в сторону легочной ткани).

По морфологическому строению различают следующие виды рака легкого:

низко- и высокодифференцированный плоскоклеточный (эпидермоидный рак легкого);
низко- и высокодифференцированный железистый рак легкого (аденокарцинома);
недифференцированный (овсяноклеточный или мелкоклеточный) рак легкого.

В основе механизма развития плоскоклеточного рака легкого лежат изменения эпителия бронхов: замещение железистой ткани бронхов фиброзной, цилиндрического эпителия плоским, возникновение очагов дисплазии, переходящих в рак. В возникновении карциномы играют роль гормональные факторы и генетическая предрасположенность, способные активизировать канцерогены, попавшие в организм.

Овсяноклеточный рак относится к злокачественным опухолям легкого диффузной нейроэндокринной системы (АПУД-системы), продуцирующим биологически активные вещества. Этот вид рака легкого дает гематогенные метастазы уже на ранней стадии.

Лимфома - злокачественная опухоль легких, исходящая из лимфатический системы. Лимфома может первично локализоваться в легких или метастазировать в них из других органов (молочных желез, толстого кишечника, прямой кишки, почек, щитовидной железы, предстательной железы, желудка, яичка, шейки матки, кожи и костей).

Саркома - злокачественная опухоль легкого, развивающаяся из интраальвеолярной или перибронхиальной соединительной ткани. Саркома чаще развивается в левом, а не в правом легком, как рак. Мужчины заболевают саркомой чаще женщин в 1,5-2 раза.

Рак плевры (мезотелиомы плевры) - злокачественная опухоль, исходящая из мезотелия - эпителиальной ткани, выстилающей полость плевры. Чаще поражает плевру диффузно, реже - локально (в виде полипозных образований и узлов). В результате плевра утолщается до нескольких сантиметров, приобретает хрящевую плотность, становится шероховатой.

Малигнизированный карциноид приобретает все признаки злокачественной опухоли легкого: неограниченный инфильтративный рост, способность метастазирования в отдаленные органы (другое легкое, печень, головной мозг, кости, кожу, надпочечники, почки, поджелудочную железу). В отличие от рака легкого карциноид растет медленнее и позднее дает метастазы, поэтому радикальная операция дает хорошие результаты, местные рецидивы возникают редко.

Классификация рака легкого

В онкопульмонологии используется классификация рака легкого по международной системе TNM, где:

Т- первичная злокачественная опухоль легкого, ее размер и степень прорастания в ткани:

ТХ - рентгенологические и бронхологические данные за наличие злокачественной опухоли легких отсутствуют, однако определяются атипичные клетки в смывах из бронхов или в мокроте
ТО — первичная опухоль не определяется
Tis — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак
Tl — в окружении легочной ткани или висцеральной плевры определяется опухоль диаметром до 3 см, при бронхоскопии признаков поражения главного бронха не обнаруживается
Т2 — определяется опухоль диаметром более 3 см, переходящая на главный бронх ниже зоны бифуркации не менее чем на 2 см, либо с прорастанием висцеральной плевры, либо с наличием ателектаза части легкого
ТЗ — опухоль с прорастанием в грудную стенку, париетальную плевру, перикард, диафрагму, или с распространением на главный бронх, не доходя менее 2 см до бифуркации, или сопровождающаяся ателектазом целого легкого; размер опухоли любой
Т4 — опухоль распространяется на средостение, миокард, крупные сосуды (аорту, ствол лёгочной артерии, верхнюю полую вену), пищевод, трахею, зону бифуркации, позвоночник, а также опухоль, сопровождающаяся выпотным плевритом.

N - задействованность регионарных лимфоузлов:

NX — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
NO — отсутствие метастатического поражения внутригрудных лимфоузлов
N1 — метастазирование или распространение злокачественной опухоли легких на перибронхиальные или (и) лимфоузлы корня легкого
N2 — метастазирование злокачественной опухоли легких в бифуркационные или лимфоузлы средостения со стороны поражения
N3 — метастазирование злокачественной опухоли легких в лимфоузлы корня и средостения на противоположной стороне, надключичные или прескаленные лимфоузлы с любой стороны

M - отсутствие или наличие отдаленных метастазов:

MX — недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов
МО — отсутствие отдаленных метастазов
Ml — наличие отдаленных метастазов

G — градация по степени дифференцировки злокачественной опухоли легких (определяется после гистологического исследования):

GX — невозможно оценить степень клеточной дифференцировки
GI — высокодифференцированная
G2 — умереннодифференцированная
G3 — низкодифференцированная
G4 — недифференцированная

IV стадии рака легкого:

I - опухоль легкого размером до 3 см с локализацией в пределах одного сегмента или сегментарного бронха, метастазы отсутствуют.
II - опухоль легкого размером до 6 см с локализацией в пределах одного сегмента или сегментарного бронха, наличие единичных метастазов в бронхопульмональных лимфоузлах
III - опухоль легкого размером более 6 см, переходящая на соседнюю долю, соседний или главный бронх, метастазы в трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные лимфоузлы.
IV— опухоль легкого распространяется на другое легкое, соседние органы, имеются обширные местные и отдаленные метастазы, раковый плеврит.

Знание классификации злокачественных опухолей легких позволяет прогнозировать течение и исход болезни, план и результаты лечения.

Симптомы злокачественных опухолей легких

Проявления злокачественных опухолей легких определяются локализацией, размерами опухоли, ее отношением к просвету бронха, осложнениями (ателектазом, пневмонией), распространенностью метастазов. Ранние симптомы злокачественных опухолей легких малоспецифичны. Пациентов беспокоят нарастающая слабость, повышенная утомляемость, периодическое повышение температуры тела, недомогание. Начало развития опухоли часто маскируется под клинику бронхита, пневмонии, частых ОРВИ. Нарастание и рецидивы этих проявлений заставляют пациента обратиться к врачу.

Дальнейшее развитие злокачественных опухолей легких эндобронхиальной локализации характеризуется упорным кашлем со слизисто-гнойной мокротой и нередко кровохарканьем. Легочное кровотечение говорит о прорастании опухоли в крупные сосуды. С увеличением размеров злокачественной опухоли легких нарастают явления нарушения бронхиальной проходимости - появляется одышка.

Периферические опухоли легких протекают бессимптомно до момента прорастания в грудную стенку или плевру, когда возникают сильные боли в груди. Поздние проявления злокачественных опухолей легких - слабость, похудание, кахексия. В поздних стадиях рак легкого сопровождается массивным, рецидивирующим геморрагическим плевритом.

Диагностика злокачественных опухолей легких

Выраженные физикальные проявления на ранних этапах онкопроцесса в легких нехарактерны. Основным источником выявления злокачественных опухолей легких на стадии отсутствия клиники является рентгенография. Злокачественные опухоли легких могут быть случайно выявлены при проведении профилактической флюорографии. При рентгенографии легких определяются опухоли диаметром более 5-6 мм, участки сужения и неровностей контуров бронхов, ателектаза и инфильтрации. В сложных диагностических случаях дополнительно проводят МРТ или КТ легких.

При периферической локализации опухоли легкого определяется плевральный выпот. Подтверждается диагноз такой злокачественной опухоли легких цитологическим исследованием выпота, полученного путем плевральной пункции, или биопсией плевры. Наличие первичной опухоли или метастазов в легких может устанавливаться при цитологическом исследовании мокроты. Бронхоскопия позволяет осмотреть бронхи вплоть до субсегментарных, обнаружить опухоль, провести забор бронхиальных смывов и трансбронхиальную биопсию.

Глубоко расположенные опухоли диагностируются при помощи пункционной биопсии легкого и гистологического исследования. С помощью диагностической торакоскопии или торакотомии определяется операбельность злокачественной опухоли легких. При метастазировании злокачественной опухоли легких в прескаленные лимфоузлы проводят их биопсию с последующим определением гистологической структуры опухоли. Отдаленные метастазы первичной опухоли легких выявляются при УЗИ-эхолокации, КТ или радиоизотопном сканировании (ПЭТ).

Лечение злокачественных опухолей легких

Радикальным методом лечения злокачественных опухолей легких является их оперативное удаление, которое проводят торакальные хирурги. Учитывая стадию и обширность поражения, производят удаление одной или двух долей легкого (лобэктомия или билобэктомия); при распространенности процесса - удаление легкого и регионарных лимфоузлов (пневмонэктомия). Методом проведения оперативного вмешательства может быть торакотомия или видеоторакоскопия. Одиночные или множественные метастазы в легком оперируют, если произведено удаление первичного очага.

Оперативное лечение при злокачественных опухолях легких не проводится в случаях:

невозможности радикального удаления опухоли
наличия отдаленных метастазов
тяжелых нарушений функций легких, сердца, почек, печени

Относительным противопоказанием к оперативному лечению является возраст пациента старше 75 лет.

В послеоперационном периоде или при наличии противопоказаний к операции проводится лучевая и/или химиотерапия. Часто различные виды лечения злокачественных опухолей легких комбинируют: химиотерапия - операция - лучевая терапия.

Прогноз и профилактика

Без лечения продолжительность жизни пациентов с диагностированными злокачественными опухолями легких составляет около 1 года.

Прогноз при радикально проведенной операции определяется стадией заболевания и гистологическим видом опухоли. Самые неблагоприятные результаты дает мелкоклеточный низкодифференцированный рак. После операций по поводу дифференцированных форм рака I стадии пятилетняя выживаемость пациентов составляет 85-90%, при II стадии - 60%, после удаления метастатических очагов - от 10 до 30 %. Летальность в послеоперационном периоде составляет: при лобэктомии - 3-5 %, при пневмонэктомии - до 10 %.

Профилактика злокачественных опухолей легких диктует необходимость активной борьбы с курением (как активным, так и пассивным). Важнейшими мерами являются снижение уровня воздействия канцерогенов на производстве и в окружающей среде. В предупреждении злокачественных опухолей легких играет роль профилактическое рентгенологическое обследование лиц группы риска (курящих, пациентов с хроническими пневмониями, работников вредных производств и др.).

Плоскоклеточный рак легкого ( Эпидермоидный рак легкого )

Плоскоклеточный рак легкого - гистологический тип бронхопульмонального рака, возникающий в результате плоскоклеточной метаплазии бронхиального эпителия. Клинические проявления зависят от локализации опухоли (центральный или периферический рак легкого). Заболевание может протекать с кашлем, кровохарканьем, болью в груди, одышкой, пневмонией, плевритом, общей слабостью, метастазированием. Рак легкого диагностируется по данным рентгена, томографии, бронхоскопии; морфологическая диагностика основывается на результатах цитологического и гистологического анализа бронхоальвеолярных смывов, биоптатов. Лечение плоскоклеточного рака легкого - хирургическое и/или химиолучевое.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак легкого - злокачественная опухоль, развивающаяся из метаплазированных клеток плоского эпителия бронхов. В норме в выстилке здоровых бронхов плоские эпителиальные клетки отсутствуют, поэтому развитию плоскоклеточного рака предшествует эпидермоидная метаплазия - процесс трансформации мерцательного эпителия в плоский. Плоскоклеточный рак легкого составляет более половины (около 60%) всех гистологических форм рака легкого. Он поражает преимущественно мужчин старше 40 лет. До 70% опухолей этого типа локализуется в корне легкого, в трети случаев выявляется периферический рак легкого. Актуальность плоскоклеточного рака легкого для клинической пульмонологии заключается, прежде всего, в его высокой распространенности и потенциальной устранимости факторов риска заболевания.

Причиной плоскоклеточной метаплазии и последующего развития опухолевого процесса является воздействие токсических веществ на слизистую оболочку бронхов. Большинство пациентов, заболевающих плоскоклеточным раком легкого, страдают многолетней никотиновой зависимостью, поэтому курение (в т. ч., пассивное) считается основным фактором риска данной патологии. В повреждении бронхов велика роль аэрогенных поллютантов, вдыхаемых с атмосферным воздухом (двуокиси серы, окиси углерода, диоксида азота, кислот, формальдегида, твердых частиц и пр.). К числу фоновых патологий, нередко предшествующих плоскоклеточному раку легких, относятся пневмокониозы, хронический бронхит, пневмония, туберкулез. Известно, что инфицированность некоторыми вирусами (цитомегаловерусом, вирусом папилломы человека) может вызывать атипическую метаплазию эпителия бронхов.

В норме стенки бронхов выстланы цилиндрическим мерцательным эпителием, на ресничках которого оседают мельчайшие примеси, содержащиеся во вдыхаемом воздухе. Движение (мерцание) ресничек обеспечивает удаление, изгнание вредных частиц из дыхательных путей, т. е. с их помощью реализуется механизм самоочищения бронхов. Под влиянием вредных аэрогенных нагрузок бронхиальный эпителий начинает видоизменяться, приспосабливаться к постоянным агрессивным воздействиям. Происходит постепенное исчезновение ресничек, изменение формы (уплощение) эпителиальных клеток и их кератинизация. В новых условиях легкие становятся открыты для проникновения инородных частиц, а постоянное скопление мокроты в бронхах способствует развитию хронических фоновых заболеваний. Некоторые исследователи рассматривают эпидермоидную метаплазию эпителия как раннюю, преинвазивную стадию плоскоклеточного рака легкого.

Определяющими микроскопическими критериями плоскоклеточного рака легкого служат: признаки кератинизации, наличие межклеточных мостиков и формирование роговых жемчужин. На основании выраженности данных признаков судят о степени дифференцировки опухоли, выделяя высокодифференцированный (ороговевающий), умеренно дифференцированный (неороговевающий) и низкодифференцированный плоскоклеточный рак легкого.

Гистологически высокодифференцированная опухоль представлена пластами крупных клеток, с четко очерченными ядрами, выраженной кератинизацией клеток, межклеточными мостиками и роговыми жемчужинами. Умеренно дифференцированная форма рака также представлена крупными полигональными клетками, хорошо контактирующими друг с другом, имеющими развитую цитоплазму, но с меньшим количеством межклеточных мостиков; кератин определяется лишь в некоторых клетках. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак легкого характеризуется преобладанием мелких клеток со слабо развитыми ядрами, органеллами и десмосомальными контактами.

Согласно анатомической классификации, различают периферический и центральный плоскоклеточный рак легкого; реже встречаются атипичные формы (диссеминированная, медиастинальная).

Клинические проявления в большей степени зависят не от гистологического типа и степени дифференцировки рака легкого, а от анатомической локализации опухоли, ее размера, характера роста и скорости метастазирования. Поэтому симптомы плоскоклеточного рака легкого в целом схожи с другими типами рака (крупноклеточным, мелкоклеточным, аденокарциномой).

У 5-15% пациентов ранние стадии рака протекают клинически бессимптомно; в этом случае опухоль может случайно обнаруживаться при флюорографическом обследовании. Все симптомы плоскоклеточного рака легкого делятся на первичные (местные), вторичные (вызванные осложнениями, метастазированием или раковой интоксикацией). Первичные симптомы, как правило, являются относительно ранними и связаны с ростом первичного опухолевого узла. Наиболее постоянные жалобы включают кашель, боли в грудной клетке, одышку. Кашель вначале сухой, надсадный; у половины больных с центральной формой рака легкого наблюдается кровохарканье, в поздних стадиях переходящее в легочное кровотечение.

По мере распространения опухолевого процесса к местным проявлениям плоскоклеточного рака легкого присоединяются вторичные симптомы. Они связаны как с местными осложнениями (осложнениями воспалительной природы, прорастанием или сдавлением соседних структур), так и с отдаленным метастазированием, а также общим воздействием на организм злокачественной опухоли. При развитии обтурационной пневмонии у больных возникает фебрильная лихорадка, влажный кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. При компрессии или прорастании рядом расположенных органов может беспокоить дисфагия, осиплость голоса, синдром Горнера, интенсивные боли в шее и плече, аритмия.

Общие симптомы включают общую слабость, анорексию, снижение массы тела, кахексию. При эпидермоидном раке легкого могут развиваться гиперкальциемия и гипофосфатемия, обусловленные эктопической продукцией паратгормона и простагландинов. Экстраторакальные метастазы (в печень, кости, надпочечники, головной мозг) выявляются у половины пациентов, умерших от плоскоклеточного рака легкого.

Первичный комплекс диагностики включает в себя оценку анамнеза, жалоб, физикальное и рентгенологическое обследование. Рентгенография легких позволяет обнаружить рак легких в 80% случаев, установить размер опухоли и ее расположение, вовлеченность внутригрудных лимфоузлов. Для изучения распространения бронхопульмонального рака используется КТ органов грудной клетки.

С помощью бронхоскопии визуально подтверждаются или исключаются признаки опухолевого роста. Более детальное изучение клеточного состава производится при цитологическом анализе мокроты и бронхоальвеолярного смыва. Окончательная верификация гистологического статуса возможна только после проведения щипковой или трансбронхиальной биопсии опухоли и морфологического исследования биоптата. Плоскоклеточный рак требует дифференцирования от других видов злокачественных опухолей легкого, а также метастазов плоскоклеточного рака другой локализации.

Лечение

Планирование лечебной тактики при плоскоклеточном раке легкого основывается на знании локализации и распространенности процесса. При возможности радикального удаления опухоли прибегают к иссечению первичного очага и пораженных метастазами лимфатических узлов и клетчатки средостения. Объем резекции обычно составляет от лобэктомии до расширенной пневмонэктомии.

Химиолучевое лечение плоскоклеточного рака легких может осуществляться в рамках радикальной программы или с паллиативной целью. Облучению подвергаются как зоны расположения опухоли, так и зоны метастазирования. Полихимиотерапия (циклофосфан, винкристин, метотрексат) обычно используется в дополнение к лучевой терапии у неоперабельных пациентов. Симптоматическая терапия (дезинтоксикация, обезболивание, психологическая помощь) диктуется состоянием больного. Иммунохимиотерапия с использованием ингибиторов факторов роста и ангиогенеза является новым, но достаточно перспективным методом лечения плоскоклеточного рака легких.

Пятилетняя выживаемость после предпринятого лечения по поводу плоскоклеточного рака легкого составляет 60-80 %. При выявлении рака легкого на второй стадии этот показатель уменьшается до 40%, на третьей - до 15-18%. На прогноз существенно влияет степень дифференцировки плоскоклеточного рака легких - чем она ниже, тем меньше чувствительность опухоли к химиолучевому воздействию и раньше происходит ее метастатическое распространение. Медиана выживаемости больных при отсутствии лечения в среднем равняется 6-8 месяцам.

3. Плоскоклеточный рак легкого (значение клинико-морфологических и молекулярно-генетических характеристик опухоли в прогнозировании результатов хирургического лечения): Автореферат диссертации/ Лактионов К. К. - 2004.

Рак легкого

Во всех странах мира резко повышается заболеваемость раком легких. Особенно у мужчин после 45 лет. Среди больных раком легких 80% курильщиков.

Этиология и патогенез

Роль никотина - активного канцерогена.

Контакт с асбестом, никелем, бериллием, железом.

Загрязнители воздуха - радон.

В последнее время показано, что при недостатка вит С образуется эндогенный канцероген - типа нитрозаминов. Распространяясь по крови и лимфе, они способствуют развитию периферического рака.

Раку легких нередко предшествует хронические воспалительные процессы в бронхах.

Патанатомия

Источники развития рака:

Эпителий бронхиальных желез

Центральный (прикорневой) Периферический

По отношению к полости бронха:

Экзофитный (эндобронхиальный) - при преимущественном росте опухоли в просвет бронха.

Эндофитный (перибронхиальный) - при муфтообразном росте опухоли в стенке бронха.

Разветвленный - при быстром распространении опухолевого инфильтрата по лимфатическим сосудам вдоль наружных стенок бронхиального дерева.

Гистологические формы рака легких

Плоскоклеточный (эпидермоидный). Чаще всего зарождается в крупных прикорневых бронхах и склонен к местной инвазии.

При гистологическом исследовании различают различные степени дифференцировки плоскоклеточного рака легких от высокой, когда большинство опухолевых клеток продуцируют кератин и связаны друг с другом межклеточными мостиками до низкой, характеризующейся крупными анапластическими клетками без признаков кератинизации при световой микроскопии.

Аденокарцинома (железистый). Чаще всего имеет периферическое расположение и более мелкие размеры, чем прикорневой рак.

Высокодифференцированная аденокарцинома состоит из клеток, организованных в железистые структуры, а низкодифференцированная - из пластов опухолевых клеток и единичных слизьпродуцирующих желез.

Сюда же относят бронхиоло-альвеолярную аденокарциному. Она возникает на периферии легкого, чаще в виде множества мелких узелков распространяется по всему легкому, поэтому на вскрытии ее можно принять за пневмонию.

Опухоль зарождается в концевых бронхиолах и растет вдоль альвеолярных перегородок

Состоит из призматических клеток. Клетки опухоли мономорфны и часто продуцируют большое количество слизи.

Недифференцированный рак легкого.

Мелкоклеточный рак. Чаще растет в крупных бронхах. Самая агрессивная опухоль легкого: дает ранние множественные лимфо- и гематогенные метастазы. Гормонпродуцирующая.

Состоит из пластов, тяжей и пучков мелких клеток с гиперхромными ядрами, в которых не определяются ядрышки. Цитоплазма скудная в виде узкого ободка, что создает впечатление голых ядер.

В зависимости от формы ядра различают лимфоцитоподобный клон или овсяноклеточный рак. В мелкоклеточном раке строма скудная. Часто клетки располагаются вокруг сосудов в виде «палисадов» или «псевдорозеток».

2. Крупноклеточный рак. Состоит из полиморфных клеток разных размеров и формы с обильной эозинофильной цитоплазмой. Ядра большие, неправильной формы с несколькими ядрышками. Нередки многоядерные клетки. Строма скудная.

В эту группу относят т.н. светлоклеточный рак, состоящий из крупных, светлых клеток с округлым ядром.

Смешанный рак встречается редко. Он представляет сочетание двух форм (плоскоклеточного и аденокарциномы, или аденокарциномы и мелкоклеточного).

Читайте также: