Диагностика пневмоцефалии по КТ, МРТ

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Череп представляет собой соединение нескольких тонких костей между собой. Каждая из них имеет трехслойную структуру - толстая наружная компактная костная ткань - губчатая дипдоидная - тонкая внутренняя компактная костная ткань. К внутренней костной пластинке плотно прилежит твердая мозговая оболочка. Переломы костей черепа происходят вследствие прямого удара и обычно в месте удара. Мозг при травмирующем действии может быть поврежден необязательно в сочетании с переломом костей черепа и необязательно в месте приложения внешней силы. Переломы костей как таковые неопасны для жизни, однако они нередко сопровождаются внутричерепными изменениями - кровоизлияниями, отеком мозга и повреждением вещества мозга. Перелом может быть в любой части черепа, но наиболее тонкие кости, такие как чешуя теменной и височной костей, клиновидный синус и крылья клиновидной кости, повреждаются чаще других. В нейродиагностике нуждается примерно 10% пациентов с ЧМТ и 1% нуждается в хирургическом лечении. Обычно критериями к КТ или МРТ служат меньше 13 баллов по шкале комы Глазго, головные боли и рвота, повторная рвота, утрата сознания (Новоорлеанские критерии и Канадские критерии для КТ), алкогольное опьянение, детский возраст.

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) бывают открытыми и закрытыми. При открытой ЧМТ наблюдается нарушение целостности костей черепа и оболочек мозга.

Переломы костей черепа могут быть линейными, диастатическими (вдоль шва), вдавленными и выпуклыми. Последние встречаются у детей при вовлечении нижележащих оболочек и вещества мозга. При тяжелой ЧМТ частота переломов костей свода черепа доходит до 1,5-2,7%. Тяжелые переломы часто сочетаются с пневмоцефалией, проходят через придаточные пазухи и сочетаются с повреждением мягких тканей головы. Линейные переломы могут визуализироваться уже на топограммах, по которым производится выбор зоны интереса при проведении КТ. По мере заживления линию перелома становится труднее различать. Линейные перелома у детей заживают меньше чем за 3-6 месяцев, в то время как у взрослых от 2 до 3 лет.

Повреждения при закрытой ЧМТ бывают локальными, диффузными и вторичными. К локальным повреждениям при ЧМТ относят оболочечное и внутримозговое кровоизлияние, контузию и прямое повреждение ствола мозга, артерий, гипоталамуса и (или) черепных нервов. Диффузное аксональное повреждение напрямую не коррелирует с силой внешнего воздействия и связано, по-видимому, с ротационным действием. При диффузном аксональном повреждении выявляются кровоизлияния и очаги некроза в мозолистом теле, задних отделах Варолиева моста и, иногда, в глубинных отделах мозга. К вторичным посттравматическим повреждениям относят некроз медиальных отделов (парагиппокампальных) височной доли, локальный инфаркт вследствие компрессии артерии, инфаркт пограничных зон и гипоксические изменения вследствие общей гипотензии, диффузный ишемический некроз в связи с внутричерепной гипертензией, вторичные кровоизлияния в ствол в связи с повышением внутричерепного давления и грыжей через намёт мозжечка.

Наибольшей информативностью КТ обладает в диагностике острых кровоизлияний, возникающих вследствие родовой и постнатальной травм. После ЧМТ САК, в отличие от разрывов аневризм, чаще бывают локальными . На КТ можно отчётливо визуализировать скопления крови в межполушарной щели и в прилежащих бороздах, за счет чего определяется увеличение плотности и толщины задних отделов серповидного отростка. На КТ они представляют собой серповидной, иногда плосковыпуклой или неправильную формы полосу измененной плотности. СГ в острой стадии встречаются в 3-5 раз реже САК. СГ обычно распространяются на все полушарие или большую его часть и имеют серповидную форму. Определенные сложности в дифференциации оболочечных гематом вызывают ушибы полушарий мозга, сдавленные гематомой, в связи с чем субдуральная гематома может иметь как вогнутый, так и выпуклый край. Изменение формы СГ от серповидной до двояковыпуклой связывается также с её увеличением в результате повторных кровоизлияний. Субдуральные скопления крови, имеющие большую толщину и локализующиеся в области боковой щели, схожи с эпидуральной гематомой. Форма и распространение эпидуральной гематомы зависит от анатомических взаимоотношений костей черепа и твердой мозговой оболочки, места её локализации и объема излившейся крови. При КТ определяется двояковыпуклая, реже плосковыпуклая зона измененной плотности, прилегающей к своду черепа. СГ имеет ограниченный характер и обычно локализуется в пределах 1-2 долей.

В динамике происходит постепенное снижение плотности гематомы, начиная с 3-5 дня после травмы. Хронические гематомы при КТ могут характеризоваться низкой или смешанной плотностью .

Сотрясение головного мозга при КТ не дают очаговых и диффузных изменений. Контузионные очаги в зависимости от выраженности деструктивных изменений, отека мозга и количества излившейся крови могут выглядеть следующим образом:

  • В виде зоны пониженной плотности, как проявление локального отека мозга. Этот вид поражения не исключает наличия в нем диапедезных кровоизлияний;
  • В виде зоны пониженной плотности, включающей мелкоточечные повышения плотности, соответствующие кровоизлияниям;
  • В виде одиночных или множественных очагов округлой или овальной формы интенсивного гомогенного повышения плотности до 60-80HU (рис.), что соответствует гематомам в деструктивных очагах.

Диффузное аксональное повреждение мозга, характеризуется небольшими (5-9мм) очагами повышенной плотности, локализующиеся в семиовальных центрах обоих полушарий, мозолистом теле, подкорковых ядрах и перивентрикулярном веществе мозга.

Внутримозговые гематомы на КТ выявляются в виде облаковидных зон гомогенного интенсивного повышения плотности различных размеров, с четко очерченными краями, часто с перифокальным отеком .

Диффузное увеличение объема мозга в связи с его отёком проявляется умеренным или выраженным сдавлением или желудочковой системы и субарахноидильных пространств, не сопровождающееся грубыми очаговыми поражениями мозга.

Обычно в первые 24 часа после травмы используют КТ, так как она осуществляется быстрее МРТ, доступнее, менее чувствительна к двигательным артефактам, хорошо выявляет кровоизлияние и костные повреждения. Однако в первые 3 часа КТ может недооценивать тяжесть повреждения мозга. МРТ при ЧМТ демонстрирует признаки повреждения уже на самой ранней стадии, включая сверхострую стадию кровоизлияния. Помимо стандартных Т1- и Т2-ВИ МРТ головного мозга в остром периоде травмы хорошо себя зарекомендовали МРТ типа FLAIR и диффузионно-взвешенные МРТ. МРТ контузий головного мозга применимо уже в первые сутки, но оптимально на 2-3 сутки, когда состояние больного уже не столь критично.
После 72 часов МРТ головного мозга предпочтительнее, чем КТ, так как она точнее в выявлении гематом, контузий коры, а также мелких повреждений - петехиальных кровоизлияний, аксонального и нейронального повреждения.
Отек и смещение срединных структур могут привести к компрессии сосудов, вторичной ишемии и инфарктам, хорошо определяемым при МРТ. Контузия головного мозга может быть следствием прямой травмы, либо нарастающего повреждения. В острой стадии КТ более чувствительна к контузиям чем МРТ, так как МРТ хуже визуализирует кровоизлияние в этот период. Однако по мере трансформации молекулы гема МРТ становится чувствительнее. МРТ диагностика кровоизлияний в мозг - важнейшая задача нейровизуализации.
Субдуральные гематомы наблюдаются у 10-20% пациентов с ЧМТ и сопровождаются высокой (50-85%) летальностью. В подострой стадии субдуральные гематомы хорошо определяются при МРТ. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) чаще встречаются у детей и пожилых. Обычно они прилежат к месту контузии. Эпидуральные гематомы наблюдаются в 1-4% случаев ЧМТ и обычно сопровождают переломы костей черепа. Внутрижелудочковые кровоизлияния достигают 3% и связаны с высокой летальностью.
Диффузный отек, определяемый при МРТ головного мозга, может привести к вклинению. Степень продольной и поперечной дислокации определяется при МРТ. На основании выполненного КТ и МРТ, а также клинической картины решается вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве..
Переломы костей основания черепа могут приводить к пневмоцефалии, что одинаково хорошо видно при КТ и МРТ головного мозга.
Инородные тела обычно определяются с помощью КТ, так как возможности МРТ здесь очень ограничены.
При травме может наблюдаться повреждение сосудов. МРА и КТА могут помочь в выявлении разрывов, расслоений и аневризм. При тяжелой ЧМТ при МРТ может встретиться диффузное аксональное повреждение. Под ним понимают точечные кровоизлияния и очажки непосредственно в белом веществе трактов. Типичны такие очаги на МРТ головного мозга на границе белого и серого вещества, мозолистом теле, стволе мозга. Клиническое течение травмы у таких пациентов более тяжелое и в последствие нередки психические отклонения. взвешенная МРТ. Очаги в мозолистом теле. Очаги могут быть мелкими и плохо видными на обычных МРТ головного мозга.

КТ нативные срезы. Двойной перелом затылочной кости, перелом чешуи височной кости и верхушки пирамиды. имеется умеренное суженые боковых желудочков и субарахноидальных пространств по конвекситальной поверхности. Диффузный умеренный отек головного мозга.

Диагностика пневмоцефалии по КТ, МРТ

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Минздрава России

ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России

«Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко ООО «Российские железные дороги»

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) Минздрава России

Пневмоцефалия: экспертная оценка определения тяжести вреда здоровью

Журнал: Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(4): 53‑56

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Анализ этиологии и патогенеза пневмоцефалии при различных повреждениях, заболеваниях и патологических состояниях для обоснованного установления тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинских экспертиз. Приведен анализ данных литературы о причинах и механизмах возникновения пневмоцефалии. Уделено внимание оценке пневмоцефалии при определении вреда здоровью у пострадавших с черепно-мозговой травмой либо при подозрении на нее. Предложено рассматривать пневмоцефалию как косвенный признак перелома черепа. При пневмоцефалии для обоснования тяжкого вреда здоровью необходимо наличие рентгенологически подтвержденного перелома. Следует изучить медицинские документы пострадавшего для исключения сопутствующих заболеваний и патологических состояний, которые могут привести к пневмоцефалии.

Дата принятия в печать:

Современные лучевые методы нейровизуализции: классическая рентгенология, спиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) играют важную роль в судебно-медицинской практике, способствуя объективизации экспертных выводов, в том числе при определении тяжести причиненного вреда здоровью [1, 2]. Неоценим вклад данных методов при изучении различных вариантов развития воздухоносных полостей черепа в зависимости от особенностей конкретного человека и возрастных изменений [3, 4].

При проведении судебно-медицинских экспертиз у пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) либо при подозрении на нее нередко в процессе обследования с помощью современных методов лучевой диагностики обнаруживают газ в полости черепа (пневмоцефалия). Если пневмоцефалия сочетается с другими признаками ЧМТ (клиническими и рентгенологическими), судебно-медицинская оценка тяжести причиненного вреда здоровью обычно не вызывает затруднений.

Следует отметить, что в экспертной практике пневмоцефалию иногда выявляют у пациентов при отсутствии ЧМТ в анамнезе или в ходе обследования при подозрении на ЧМТ (например, в случае причинения поверхностных повреждений мягких тканей головы), при этом характерные клинические проявления (например, ликворея), а также прямые признаки перелома на рентгено- и томограммах отсутствуют. В таких случаях пневмоцефалия нередко может трактоваться судебно-медицинскими экспертами как признак перелома костей черепа, не выявленного при обследовании больного. На основании этого пневмоцефалию расценивают как проявление тяжелой ЧМТ с переломом черепа и квалифицируют как тяжкий вред здоровью.

Цель исследования — анализ этиопатогенеза пневмоцефалии при различных повреждениях, заболеваниях и патологических состояниях для обоснованного установления тяжести вреда здоровью при проведении судебно-медицинских экспертиз.

Под термином «пневмоцефалия» понимают скопление воздуха в полости черепа. С учетом этиологического фактора выделяют несколько форм пневмоцефалии: травматическую, опухолевую, инфекционную, ятрогенную, спонтанную, идиопатическую, смешанную [5—11]. В зависимости от локализации различают следующие виды пневмоцефалии (деление по анатомическому принципу): эпидуральную, субдуральную, субарахноидальную, внутримозговую, внутрижелудочковую с блокадой ликворных путей (двусторонняя, односторонняя) и без блокады ликворных путей, смешанную.

Оптимальным методом диагностики пневмоцефалии считается КТ, при которой можно обнаружить даже небольшое (0,5 мл) количество воздуха внутри черепа. МРТ — это менее чувствительный метод выявления пневмоцефалии, а при рентгенографии черепа диагностируется не менее 2 мл воздуха [12].

Существует несколько теорий развития пневмоцефалии (без учета этиологического фактора), однако доминируют две: теория «воздушного клапана» и теория «перевернутой бутылки» [5, 9, 11, 13].

В основе клапанного механизма развития пневмоцефалии лежит нарушение целостности твердой мозговой оболочки (ТМО), что при определенных условиях способствует проникновению воздуха в полость черепа через образовавшийся дефект. Ретроградного перемещения воздуха при этом не происходит, так как дефект в обратном направлении закрывается прилежащим участком мозга и его оболочками (клапанный механизм). Наиболее часто клапанный механизм наблюдается при субдуральной локализации воздушного пузыря. Внутричерепное давление, а также расширение попавшего из атмосферы в полость черепа воздуха вследствие его нагревания способствуют развитию масс-эффекта и, следовательно, могут приводить к смещению срединных структур головного мозга с риском вклинения ствола мозга в большое (затылочное) отверстие.

Объяснение теории «перевернутой бутылки», как следует из названия, заключается в пропорциональном поступлении воздуха в бутылку при вытекании жидкости и компенсации отрицательного давления: при вытекании достаточного количества цереброспинальной жидкости в полости черепа возникает отрицательное давление и через имеющийся дефект поступает воздух в объеме, пропорциональном потерянному ликвору.

В основе обоих механизмов пневмоцефалии лежит принципиальное положение — давление в полости черепа, определяемое тремя факторами: объемом крови, ликвора и межтканевой жидкости. При уменьшении (или изменении) одного из компонентов этой триады увеличиваются (или изменяются) другие. Наиболее мобильный показатель — изменение объема ликвора. Так, при пневмоцефалии, наблюдаемой при назальной ликворее, на смену ликвору пропорционально его объему поступает воздух, часть которого рассасывается, часть выходит через входные ворота. При наличии клапанного механизма создаются условия для накопления воздуха. Обычно воздушный пузырь в черепе имеет больший объем по сравнению с объемом поступившего воздуха вследствие разницы температур внешней среды и внутри черепа: в полости черепа воздух нагревается, следовательно, увеличивается в объеме [5].

Травматическая пневмоцефалия. Наиболее частой причиной (более 70% случаев) данного осложнения являются переломы костей свода и основания черепа. Чаще встречаются переломы придаточных пазух носа: лобной и решетчатой костей, реже клиновидной кости. В ряде случаев причиной пневмоцефалии могут быть переломы пирамиды височной кости и сосцевидного отростка. Близкое расположение (часто плотное сращение) ТМО к костям основания черепа является причиной ее разрыва даже при «небольших» переломах подлежащих костей. В целом при любых видах открытой ЧМТ, как проникающей, так и не проникающей, пневмоцефалия является одним из закономерных видов осложнений.

В.А. Бывальцев и соавт. [14] указали на возможность развития пневмоцефалии при закрытой ЧМТ. По нашему мнению, это возможно при изолированном повреждении стенок пазухи лобной кости (как с повреждением ТМО, так и без такового). Это отчасти подтверждается данными литературы, согласно которым в 9 случаях из 31 «вдавленного перелома лобной пазухи» обнаруживают пневмоцефалию [5]. Кроме того, по данным ряда авторов [6, 10], пневмоцефалия может сформироваться даже у пациентов с переломами свода черепа, правда, без уточнения локализации и характеристики переломов.

Новообразования. Второй по частоте (12% случаев) причиной пневмоцефалии являются опухолевые поражения костей черепа и головного мозга [7]. Это прежде всего остеома и саркома лобной и решетчатой пазух, опухоли гипофиза, карцинома носоглотки. Д.А. Гуляев и соавт. [8] не указали механизм развития пневмоцефалии при новообразованиях, однако очевидно, что ее источником являются разрушающиеся вследствие опухолевой инвазии воздухоносные кости.

Воспалительные (инфекционные) заболевания черепа. Третья по частоте (8,8% случаев) причина возникновения пневмоцефалии — воспалительные изменения в костях черепа и головного мозга. В первую очередь это слизистая оболочка придаточных пазух носа (синусит), а также средний отит, как изолированный, так и в сочетании с мастоидитом. Возможно также развитие пневмоцефалии в результате воспаления оболочек и вещества головного мозга как на фоне травмы, так и без таковой [6, 7]; абсцессах головного мозга и носоглотки, вызванных газообразующими бактериями [9], а также паразитарных заболеваниях (дирофиляриоз головного мозга) [15].

S. Abdus и соавт. [16] описали пневмоцефалию вследствие остеомиелита стенок клиновидной пазухи. При CКТ черепа выявили лишь нечеткость («размытость») костной структуры правой половины клиновидной пазухи, при этом каких-либо дефектов стенок пазухи не обнаружили. Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) верифицировали возбудитель Streptococcus salivarius, а фактором, способствовавшим возникновению пневмоцефалии, была аппаратная вентиляция легких с постоянным положительным давлением, назначенная по поводу хронической обструктивной болезни легких с синдромом ночного апноэ.

Оперативные и анестезиологические вмешательства. Следующей по частоте (3,7% случаев) причиной пневмоцефалии являются различные хирургические и анестезиологические вмешательства: операции на структурах задней черепной ямки (особенно в положении сидя), придаточных пазухах носа, гипофизе, а также вентрикулоперитонеальное шунтирование по поводу гидроцефалии [6, 7, 15, 17].

Осложнение в виде пневмоцефалии встречается в практике анестезиолога-реаниматолога при эпидуральной или спинальной анестезии (в том числе при проведении люмбальной блокады при хронических болях) и обусловлено нагнетанием воздуха во время проведения теста потери сопротивления воздухом, хотя описаны случаи развития пневмоцефалии, когда для теста потери сопротивления использовали солевой раствор [14, 18—22].

Спонтанная пневмоцефалия. Спонтанная пневмоцефалия — наличие газа в полости черепа при отсутствии в анамнезе краниофациальной травмы, нейрохирургических и отологических вмешательств, инфекций ЛОР-органов, опухолей основания черепа с распространением в воздухоносные пазухи, анаэробных инфекций мозга и его оболочек [8].

Д.А. Гуляев и соавт. [8] привели описание двух клинических случаев пневмоцефалии, причиной которой явились дефекты пирамиды височной кости, верифицированные при КТ и МРТ. Авторы проанализировали причины и механизмы развития пневмоцефалии.

Этиологию спонтанной пневмоцефалии связывают как с патологией каменистой части височной кости, так и с патологией придаточных пазух носа. Чаще всего причиной является дефект участков височной кости, окружающих барабанную полость и ячейки сосцевидного отростка.

Считают, что давление в среднем ухе играет основную роль в развитии пневматизации височной кости. Постоянно повышенное давление вследствие дисфункции слуховой трубы, привычка часто и сильно сморкаться, хронический кашель приводят к гиперпневматизации ячеек сосцевидного отростка. С учетом этого даже слабоположительное давление в полости среднего уха или незначительная травма может вызвать разрыв истонченной кости и прилежащей к ней ТМО и привести к возникновению фистульного хода. В подтверждение этого положения авторы приводят случаи развития спонтанной пневмоцефалии после авиаперелетов и погружения на глубину.

Другой причиной спонтанной пневмоцефалии является дилатация придаточных пазух носа. Механизм проникновения воздуха в полость черепа аналогичен описанному ранее.

Jung-Sup Lee и соавт. [23] сообщили о спонтанной пневмоцефалии у мужчины 31 года, поступившего в клинику с жалобами на остро возникшую головную боль и тошноту после затягивания галстука. КТ головного мозга выявила распространенную дилатацию придаточных пазух носа, истончение и костный дефект задней стенки правой лобной пазухи с гиперпневматизацией (пневмосинус), а также субдуральное скопление воздуха в базальных цистернах и области лобной доли.

P. Elham и соавт. [24] сообщили о случае развития пневмоцефалии у 51-летней пациентки с расширенными пазухами решетчатой и клиновидной костей. КТ дефекта стенок этих пазух не выявило, однако авторы предположили, что причиной этого осложнения явилось нарушение целостности стенки пазухи клиновидной кости, так как пузырьки газа обнаружили в области турецкого седла, латеральной (Сильвиевой) борозды и лобных долей (более точная анатомическая локализация не приведена). При сборе анамнеза выяснили, что у пациентки появилась внезапная головная боль после приступа кашля из-за попадания пищи в дыхательные пути. На основании этого авторы пришли к выводу, что во время кашля возник эффект Вальсальвы (проба Вальсальвы — форсированное выдыхание при закрытом носе и рте), вследствие чего произошло поступление воздуха через дилатированную пазуху клиновидной кости по клапанному механизму.

Необходимо отметить, что все авторы указывают на отсутствие в анамнезе у этих пациентов какой-либо травмы, оперативного вмешательства, анестезии, инфекции или опухолевых заболеваний.

К идиопатической пневмоцефалии относят случаи скопления воздуха в полости черепа, при которых не обнаружено каких-либо причин ее формирования.

Вывод

1. Пневмоцефалия — важный клинико-морфологический признак, наблюдаемый при повреждениях черепа, заболеваниях и патологических состояниях, имеющий определенное диагностическое значение и требующий объективной судебно-медицинской оценки при определении вреда здоровью.

2. Наличие пневмоцефалии необходимо рассматривать только как косвенный признак перелома костей черепа и только в совокупности с другими клиническими данными переломов и признаками, полученными при нейровизуализции (прямые рентгенологические признаки перелома). Постановка диагноза «черепно-мозговая травма» и квалификация ее как тяжкий вред здоровью у подэкспертного только при наличии пневмоцефалии и поверхностных повреждений мягких тканей головы без клинических и объективных рентгенологических данных перелома костей черепа, а также тщательного исследования всех медицинских документов является неправомерной.

Пневматоцефалия

Пневматоцефалия - это наличие воздуха или газа внутри черепа, что связывают всегда аномально.

Эпидемиология

Пневмоцефалия присутствует в 3% всех переломов черепа, в 8% переломов стенок придаточных пазух носа. У 100% пациентов, перенесших оперативное вмешательство на супратенториальные структуры, в первые 48 часов имеется пневмоцефалия. Распространенность напряженной пневмоцефалии составляет 2,5-16% после эвакуации хронической субдуральной гематомы.

Этиология

  • Клапанный механизм вследствие общего напряжения, кашля, чихания, напряжения по Вальсальве.
  • Вакуум-феномен, обусловленный потерей ликвора.

Наиболее частый этиологический фактор - травматический.

  • Тупая травма вызывает переломы черепа и/или стенок околоносовых пазух
  • Вовлечение воздухсодержащих полостей придаточных пазух (чаще лобная пазуха, реже решетчатый лабиринт, ещё реже клиновидная пазуха, ещё реже ячейки сосцевидной кости).
  • Проникающие ранения: огнестрельное, ножевое ранение, проникновение инородных тел

Послеоперационная пневмоцефалия (на втором месте по частоте). Распространенность вариабельна; практически всегда при хирургических вмешательствах на супратенториальных структурах, например:

  • Гипофизэктомия
  • Хирургические вмешательства на придаточных пазухах носа а функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа.

Новообразование, растущее из придаточной пазухи или прорастающее её стенку:

  • Остеома прорастающая лобную или реже решетчатую пазухи
  • Аденома гипофиза
  • Мукоцеле поражающее наиболее часто лобная пазуха
  • Эпидермоид
  • Менингиома

Инфекционное поражение (бактерии продуцирующие газ):

  • Осложнение мастоидита, синусита
  • Аэробные, анаэробные или смешанные инфекционные агенты

Ятрогенный генез

  • Шунтирование/манипуляции
  • Размещение монитора ВЧД
  • Инвазивные субдуральные электроды для локализации судорожного очага и функционального картирования

Патология

Локализация

Газ может скапливаться в любых структурах и пространствах:

  • Экстрацеребрально: эпидурально, субдурально, субарахноидально
  • Внутримозговая локализация: паренхима, желудочки головного мозга
  • Внутрисосудистая локализация: артерии, вены, венозные синусы

Размеры вариабельные так, как скопления воздуха объемом от крошечного до гигантского. Морфология патологических изменений от фокального до диффузного.

Пневмоцефалия

Пневмоцефалия означает интракраниальное наличие газа и, в подавляющем большинстве случаев, газом является воздух. Данный термин используется при наличии газа в любом внутричерепном компартменте; обычно является следствием травмы или осложнением хирургического вмешательства.

Эпидемиология

Частота пневмоцефалии зависит от лежащей в ее основе причине (см. ниже).

Клинические проявления

В подавляющем большинстве случаев пневмоцефалия протекает бессимптомно. Напряженная пневмоцефалия, при которой интракраниальное распространение газа из-за эффекта «воздушного клапана» приводит к масс-эффекту, может стать причиной головных болей и симптомов повышенного внутричерепного давления [1, 4].

У некоторых пациентов возможно наличие так называемого гидроаэрического шума («шум плеска Гиппократа» — шум при движении головы, эквивалентный таковому при пилорическом стенозе) [4]. Его может услышать экзаменатор при исследовании при помощи стетоскопа.

Патология

Этиология
  • механическая травма (наиболее часто)
  • инструментальное повреждение

в т.ч. при нейрохирургических операциях, при наружном дренировании боковых желудочков, при хирургических операциях на синусах, при перидуральной анестезии; после супратенториальной краниотомии в редких случаях пневмоцефалия может персистировать на протяжении трех недель, однако, позже этого срока ее быть не должно; [6]

  • баротравма [3]
  • отогенная пневмоцефалия
  • пневмосинус
  • менингит вследствие проникновения газообразующих бактерий (редко) [2, 4]

Локализация

Пневмоцефалию можно классифицировать на основании локализации:

  • экстрааксиальная
    • эпидуральная
    • субдуральная
    • субарахноидальная
    • паренхимальная
    • интравентрикулярная
    • интраваскулярная

    Диагностика

    Диагноз поставить достаточно просто, если подтверждено наличие газа на основании его интенсивности/плотности.

    Компьютерная томография

    На КТ газ имеет очень низкую плотность (~ -1000HU), но его необходимо дифференцировать от жира: с намного большей плотностью (-90HU) в мозговом окне он будет выглядеть абсолютно темным.

    Магнитно-резонансная томография

    На МРТ пневмоцефалия не так очевидна, поскольку невозможно оценить «объективную» плотность. На всех последовательностях газ будет выглядеть абсолютно темным, но в зависимости от локализации и морфологии его можно спутать с продуктами распада крови или феноменом пустоты потока [5].

    Лечение и прогноз

    Лечение зависит от этиологии, и в большинстве случаев оно не требуется, поскольку газ постепенно резорбируется самостоятельно. Это наблюдается в случае послеоперационной пневмоцефалии, типичной находкой у пациентов после краниотомии.

    В случае напряженной пневмоцефалии может потребоваться создание отверстия для снятия давления.

    Пневмоцефалия — скопление воздуха внутри черепной коробки. Воздух может располагаться в церебральных оболочках, в веществе мозга и в его желудочках. Пневмоцефалия возникает как осложнение травм головы, нейрохирургических оперативных вмешательств, опухолей головного мозга и церебральных инфекций. Ее патогномоничным симптомом выступает «шум плеска Гиппократа», однако зачастую пневмоцефалия бывает скрыта за симптомами основной патологии. Выявить интракраниальное скопление воздуха можно при помощи рентгенографии черепа, МРТ или КТ головного мозга. Консервативное лечение предусматривает терапию основного заболевания или травмы, антибактериальную, сосудистую, нейропротекторную, противосудорожную терапию, назначение диуретиков и купирование цефалгии. По показаниям проводится хирургическое лечение — пункционное дренирование воздушной кисты, удаление опухоли или воспалительного очага, ушивание мозговых оболочек.


    Общие сведения

    Впервые термин «пневмоцефалия» был употреблен в 1884 году. Следует подчеркнуть, что пневмоцефалия не является отдельной нозологической единицей, она возникает как осложнение черепно-мозговых травм, внутримозговых опухолей и инфекций, внутричерепных оперативных вмешательств. В настоящее время в нейрохирургии и неврологии различают несколько видов данной патологии. Травматическая пневмоцефалия составляет около 73%, опухолевая — 12%, инфекционная — 9%, послеоперационная — 5%, менее 1% приходится на идиопатическую пневмоцефалию. В зависимости от локализации воздуха пневмоцефалия дифференцируется на субдуральную, внутримозговую и внутрижелудочковую. В соответствии с клиническим течением пневмоцефалия имеет 4 формы: скрытую, эпилептическую, воспалительную, масс-форму.

    Причины возникновения

    Наиболее часто пневмоцефалия развивается в результате черепно-мозговой травмы. В большинстве случаев ее причиной является перелом стенок параназальных пазух (решетчатой, основной, лобной), реже — перелом черепа другой локализации. Однако пневмоцефалия может возникнуть и при закрытой ЧМТ, не сопровождающейся повреждением черепных костей. Механизм ее развития связан с резким повышением в момент травмы внутричерепного давления, что приводит к выпячиванию твердой мозговой оболочки в решетчатые отверстия и ее разрыву. В отдельных случаях наблюдается пневмоцефалия, обусловленная проникающим огнестрельным ранением головы.

    Патогенез пневмоцефалии

    Механизм интракраниального проникновения воздуха может варьировать. В одних случаях это происходит единоразово в момент травмы, в других — воздух нагнетается под твердую мозговую оболочку по типу клапанного механизма в соответствии с фазами дыхания, при кашле или чихании пострадавшего. Как правило, клапанный механизм наблюдается при субдуральной локализации воздушного пузыря. Его опасность заключается в значительном повышении внутричерепного давления, приводящем к масс-эффекту — смещению церебральных структур с опасностью вклинения мозгового ствола в затылочное отверстие, приводящего к смерти пациента.

    Послеоперационная пневмоцефалия чаще связана с механизмом, носящим название «воздух из бутылки». Вскрытие мозговых оболочек с доступом к ликворным путям связано со значительными потерями цереброспинальной жидкости, место которой занимает воздух. Строение и расположение оболочек мозга обуславливает образование при ликворной потери свободных полостей, заполняемых воздухом, в субдуральном пространстве лобной области и в боковых желудочках. Односторонняя внутрижелудочковая пневмоцефалия приводит к дислокационному синдрому. Может возникать феномен «воздушного колокола», когда воздушный пузырь из одного бокового желудочка пролабирует во второй желудочек, перекрывая при этом циркуляцию ликвора. Двусторонняя внутрижелудочковая пневмоцефалия вызывает расстройство ликвороциркуляции с развитием гидроцефалии и внутричерепной гипертензии.

    Симптомы пневмоцефалии

    По некоторым данным примерно в половине случаев пневмоцефалия имеет скрытое течение и никак не отражается на клинике основной патологии. Кроме того, пневмоцефалия не имеет патогномоничной симптоматики. Ее клиника зависит от основного заболевания, объема и локализации скопления воздуха. В основном отмечается головная боль, вегетативные нарушения, тошнота и рвота, судорожный синдром, ликворея. Единственный специфический симптом пневмоцефалии — интракраниальный «шум плеска Гиппократа», возникающий при поворотах головой. Пациенты характеризуют его как чувство «переливания жидкости» или «бульканья» в голове. Однако «шум плеска» наблюдается достаточно редко.

    Послеоперационная пневмоцефалия имеет характерный дебют, заключающийся в сохранении на 2-е сутки после операции тяжелого состояния пациента, не соответствующего тяжести основного заболевания. Возможны генерализованные эпиприступы, декортикоционная ригидность. Воспалительная форма пневмоцефалии характеризуется признаками воспаления мозгового вещества или церебральных оболочек (энцефалита, менингита, арахноидита). При эпилептичекой форме на фоне угнетения сознания не глубже умеренного оглушения и относительно удовлетворительного общего состояния развиваются приступы джексоновской эпилепсии, резистентные к противоэпилептическому лечению. Масс-форма отличается нарастающей внутричерепной гипертензией со смещением церебральных структур. Наиболее часто этой клинической формой проявляется послеоперационная пневмоцефалия.

    Диагностика пневмоцефалии

    Поскольку пневмоцефалия не имеет специфических клинических проявлений и в половине случаев наблюдается ее субклиническое течение, то диагностировать ее клинически неврологу и нейрохирургу практически невозможно. Интракраниальное наличие воздуха может быть выявлено при рентгенографии черепа. Для диагностики основной патологии, определения локализации и размеров воздушного пузыря целесообразно проведение КТ или МРТ головного мозга. КТ головного мозга выявляет субдуральное, интравентрикулярное или внутрицеребральное скопление воздуха (воздушную кисту), может наблюдаться феномен «воздушного колокола». Инфекционная пневмоцефалия отличается наличием на томограммах перифокального воспаления.

    В сложных диагностических ситуациях анализ ликвора позволяет уточнить характер основного заболевания, на фоне которого развилась пневмоцефалия. При необходимости исследования цереброспинальной жидкости люмбальная пункция должна быть выполнена с особой осторожностью, поскольку снижение внутричерепного давления может привести к еще большему интракраниальному нагнетанию воздуха и дислокации мозговых структур.

    Лечение пневмоцефалии

    Остается открытым вопрос о том, нуждается ли пневмоцефалия в дегидратационной терапии. Поскольку пневмоцефалия зачастую сопровождается потерей цереброспинальной жидкости, некоторые авторы рекомендуют регидратационную терапию. Однако при ее проведении не наблюдается такого восполнения потерь ликвора, чтобы он мог вытеснить воздух из полости черепа. Напротив, регидратация опасна нарастанием масс-эффекта. Но и интенсивная дегидратация может привести к ухудшению состояния пациента. Поэтому целесообразно назначение диуретических препаратов, действие которых основано на снижении ликворопродукции (например, ацетазоламид).

    В качестве симптоматического лечения применяют противосудорожную терапию (карбамазепин, фенобарбитал, диазепам), противовоспалительные препараты и центральную электроанальгезию для купирования цефалгии. С целью защиты и скорейшего восстановления церебральных клеток назначают ноотропилпирацетам, гинкго билобу, мельдоний, глицин.

    Пневмоцефалия подлежит хирургическому лечению в следующих случаях: при продолжении интракраниального поступления воздуха на фоне проводимых консервативных мероприятий; при рецидиве пневмоцефалии; при образовании свищевого хода в твердой мозговой оболочке; при инфекционном или опухолевом характере пневмоцефалии. Широко применяются пункционные способы лечения — двусторонняя пункция бокового желудочка, субдуральная пункция воздушной полости. Среди открытых операционных методик применяется ушивание или пластика твердой мозговой оболочки, удаление опухоли, удаление абсцесса мозга и т. п.

    Прогноз и профилактика

    В некоторых случаях в результате проводимой консервативной терапии происходит самостоятельное рассасывание воздуха. Однако пневмоцефалия опасна сдавлением церебральных структур, формированием дислокационного синдрома, интракраниальным проникновением инфекции с развитием гнойного менингита, менингоэнцефалита. Исход пневмоцефалии во многом зависит от основной патологии, локализации, количества и размеров интракраниальных воздушных пузырей. Наличие в оболочечном пространстве единичного пузыря небольших размеров, как правило, имеет благоприятный исход. Ухудшает прогноз множественность пузырей, их большой размер, интрацеребральное расположение или внутрижелудочковая локализация с нарушением ликвороциркуляции.

    Профилактика пневмоцефалии включает предупреждение травм головы, своевременное лечение церебральных инфекций, отказ от проведения цереброспинальных пункций при ликворее, тщательный контроль герметизации интракраниального пространства при проведении операций в полости черепа. Отдельные авторы предлагают проводить интраоперационную скрининговую краниографию на заключительном этапе операций, сопровождающихся вскрытием ликворных путей. Это, по их мнению, позволит сразу же провести мероприятия по эвакуации воздушной полости при ее образовании.

    Читайте также: