Перикардит и тампонада сердца у гематологических больных - диагностика, лечение

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Тампонада сердца - клинический синдром, связанный с резким нарушением функции сердца и системной гемодинамики вследствие быстрого накопления жидкости в полости перикарда и подъема внутриперикардиального давления. Тампонада сердца может проявляться дискомфортом в груди, мучительной одышкой, тахикардией, тахипноэ, парадоксальным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием яремных вен, обморочным состоянием, шоком. Диагноз тампонады сердца основан на данных физикального осмотра, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, катетеризации правых отделов сердца. При тампонаде сердца показана срочная пункция перикарда, иногда - перикардиотомия, субтотальная перикардэктомия.

Общие сведения

Тампонада сердца - критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжелым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности, шока и остановки сердца.

Причины тампонады сердца

Тампонада сердца может развиваться при скоплении в перикардиальной полости различного по характеру выпота (крови, гноя, экссудата, транссудата, лимфы), а также газа. Наиболее часто острая тампонада сердца возникает при гемоперикарде - кровотечении в полость перикарда, развивающемся при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки и сердца; вследствие проведения медицинских процедур (биопсии миокарда, зондирования сердца, установки центрального венозного катетера) и хирургических операций; при расслоении аневризмы аорты, спонтанном разрыве сердца у больных с инфарктом миокарда, при лечении антикоагулянтами.

Тампонада сердца может осложнять течение перикардитов (туберкулезного, гнойного, острого идиопатического), злокачественных опухолей сердца и легких, хронической почечной недостаточности, системной красной волчанки, микседемы и др.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Нарушения гемодинамики при тампонаде сердца зависят не столько от объема, сколько от скорости поступления жидкости и степени растяжимости перикарда. В норме в полости перикарда содержится примерно 20-40 мл жидкости, внутриперикардиальное давление составляет около 0 мм.рт.ст. Благодаря адаптационной способности перикарда медленное накопление до 1000-2000 мл выпота приводит обычно к незначительному изменению внутриперикардиального давления.

При внезапном поступлении в полость перикарда даже небольшого количества (более 100-200 мл) экссудата может произойти резкий подъем внутриперикардиального давления, приводящий к сдавлению сердца и интраперикардиально расположенных участков верхней и нижней полых вен. Создается препятствие притоку крови в желудочки, что ведет к снижению их наполнения во время диастолы, уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке равняется около 7 и 5 мм рт. ст. соответственно, в левом предсердии и желудочке - до 14 и 12 мм рт. ст. Тампонада сердца развивается, когда внутриперикардиальное давление становится равным конечному диастолическому давлению (КДД) в желудочках.

Характерное для тампонады сердца повышение центрального венозного давления (ЦВД), повышение ЧСС и увеличение периферического сопротивления является компенсаторным механизмом, направленным на сохранение адекватного наполнения сердца и его выброса. Тампонада сердца с низким внутриперикардиальным давлением может возникать при снижении внутрисосудистого объема (гиповолемии) у обезвоженных пациентов в критическом состоянии.

Симптомы тампонады сердца

Клинические проявления тампонады сердца обусловлены резким снижением насосной функции сердца и сердечного выброса. Жалобы, предъявляемые больными при тампонаде сердца, обычно не специфичны: тяжесть в грудной клетке, нарастание одышки, чувство «страха смерти», резкая слабость, обильный холодный пот. При осмотре больного отмечается цианоз кожных покровов, психомоторное возбуждение, тахикардия, учащенное поверхностное дыхание, выраженный парадоксальный пульс, артериальная гипотония, глухие тоны сердца. При острой тампонаде сердца за счет мощной активации симпатоадреналовой системы в течение нескольких часов может поддерживаться АД и наблюдаться улучшение венозного возврата.

Клиническая картина тяжелой острой тампонады сердца, вызванной, например, разрывом миокарда или аорты, может проявиться развитием внезапного обморока и геморрагического коллапса, требующим неотложного хирургического вмешательства, без которого больной погибает.

При постепенном развитии (хроническом течении) клинические симптомы тампонады сердца схожи с проявлениями сердечной недостаточности: больных беспокоят одышка при нагрузке и в положении лежа (ортопноэ), слабость, потеря аппетита, набухание яремных вен, болезненность в правом подреберье, гепатомегалия, асцит. Декомпенсация застоя в большом круге кровообращения при хронической тампонаде сердца приводит к развитию шокового состояния.

Диагностика тампонады сердца

Предположить наличие тампонады сердца можно при одновременном развитии у больного одышки, тахикардии или тахипноэ, повышенного ЦВД, низкого АД, парадоксального пульса при отсутствии признаков недостаточности левого желудочка. Парадоксальный пульс не является характерным симптомом тампонады сердца и может также сопровождать ХОБЛ, острый приступ бронхиальной астмы, ТЭЛА, инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит. Парадоксальный пульс может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца при острой или хронической аортальной недостаточности, ДМПП, тяжелой гипотензии, локальной компрессии миокарда (например, массивными сгустками крови).

Эхокардиография при тампонаде сердца имеет наиболее высокую диагностическую ценность, так как позволяет обнаружить даже небольшой объем выпота в полости перикарда, а также наличие диастолического коллапса правых камер сердца и изменение скорости кровотока через трикуспидальный и митральный клапаны на вдохе. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится при появлении признаков тампонады после хирургического вмешательства на сердце, при трудностях выявления перикардиального выпота.

ЭКГ-проявления тампонады сердца обычно неспецифичны (низкая амплитуда комплекса QRS, уплощенные или отрицательные зубцы T, при большом объеме выпота - полная электрическая альтернация зубцов P и T и комплекса QRS). Рентгенография грудной клетки при тампонаде сердца часто выявляет увеличенную тень сердца с ослабленной пульсацией, отсутствие венозного застоя в легких.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет подтвердить диагноз тампонады сердца и оценить выраженность гемодинамических нарушений. Импульсная допплерография при тампонаде сердца показывает зависимость кровотока через клапаны сердца от дыхательных экскурсий (уменьшение трансмитрального кровотока на вдохе >25%, уменьшение транстрикуспидального кровотока на выдохе >40%). Тампонаду сердца необходимо дифференцировать от констриктивного перикардита и тяжелой миокардиальной недостаточности.

Лечение тампонады сердца

В связи угрожающим жизни состоянием при всех случаях тампонады сердца показана срочная эвакуация перикардиальной жидкости путем проведения пункции перикарда (перикардиоцентеза) или хирургического вмешательства (при травматическом и послеоперационном генезе тампонады). Для обеспечения гемодинамической поддержки при тампонаде сердца проводят инфузионную терапию (внутривенное введение плазмы крови, ноотропных средств).

Пункция перикарда выполняется под обязательным контролем ЭхоКГ или рентгеноскопии, с постоянным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Выраженный клинический эффект перикардиоцентеза при тампонаде сердца заметен уже при аспирации из полости перикарда 25-50 мл жидкости. После удаления выпота в перикардиальную полость по показаниям могут быть введены антибиотики, гормональные препараты, склерозирующие средства. Для предупреждения повторного накопления выпота в полости перикарда устанавливается дренаж для постоянного оттока жидкости. В дальнейшем проводится лечение основного заболевания для профилактики развития рецидивов тампонады сердца.

При высоком риске повторной тампонады сердца предпочтение отдают хирургическому лечению (фенестрации, субтотальной перикардэктомии), обеспечивающему более полное дренирование полости перикарда. Неотложная хирургическая операция по жизненным показаниям проводится при тампонаде вследствие разрыва сердца или аорты.

При фенестрации в стенке перикарда делают отверстие для дренирования его полости и проводят ревизию внутренней поверхности для выявления травматического гемоперикарда или опухолевых очагов. Субтотальная перикардэктомия является радикальным методом лечения тампонады сердца при хроническом экссудативном перикардите, рубцовых изменениях и обызвествлении перикарда.

Прогноз и профилактика тампонады сердца

Своевременно недиагностированная тампонада сердца приводит к летальному исходу. Непредсказуема ситуация при развитии гемоперикарда и тампонады сердца в случае значительной травмы или разрыва сердца, расслоения аневризмы аорты. При ранней диагностике и оказании необходимой лечебной помощи при тампонаде сердца ближайший прогноз обычно благоприятный, отдаленный - зависит от этиологии заболевания.

Профилактика тампонады сердца включает своевременное лечение перикардитов, соблюдение техники проведения инвазивных процедур, мониторинг состояния свертывающей системы крови при терапии антикоагулянтами, терапию сопутствующих заболеваний.

Гемоперикард

Гемоперикард - кровоизлияние в полость перикарда, обусловленное повреждением сердца или кровеносных сосудов травматического, неопластического или идиопатического генеза. Гемоперикард проявляется симптомами развивающейся тампонады сердца: болью за грудиной, слабостью и потливостью, страхом смерти, цианозом, набуханием шейных вен, артериальной гипотонией, снижением сердечной деятельности. Диагноз гемоперикарда основан на анализе данных рентгенографии грудной клетки, ЭКГ и Эхо-КГ, перикардиоцентеза. Лечение гемоперикарда в случае ранения сердца заключается в срочном оперативном вмешательстве и остановке кровотечения; при развитии тампонады сердца - в проведении перикардиоцентеза или хирургического дренирования.

Гемоперикард - опасное состояние, обусловленное наличием крови в околосердечной сумке, приводящим к сдавлению (тампонаде) сердца, резкому нарушению гемодинамики и сердечной деятельности. Острый массивный гемоперикард может приводить к развитию острой сердечной недостаточности и гибели больного. Гемоперикард рассматривается в кардиологии как частный случай перикардита, а именно - гидроперикарда.

Полость перикарда представляет собой щелевидное пространство между париетальным и висцеральным листком наружной тканевой оболочки сердца. Полость включает ряд изолированных пазух (синусов): передненижнюю (между грудино-реберной и диафрагмальной частью перикарда), поперечную (соединяющую заднюю часть перикарда с передней) и косую (внизу задней части перикарда между нижней полой и легочными венами). При гемоперикарде кровь скапливается в передненижней пазухе.

Причины гемоперикарда

В зависимости от причин кровотечения в перикардиальную полость различают гемоперикард травматического и нетравматического генеза. Наиболее часто к гемоперикарду приводят проникающие или тупые травмы грудной клетки (при ударе, падении), ранения перикарда (изолированные и сочетающиеся с ранением сердца), закрытые повреждения сердца и крупных сосудов.

Проникновение крови в полость перикарда с развитием гемоперикарда может наблюдаться после хирургического вмешательства на сердце и сосудах (в частности, при несостоятельности швов, наложенных на сердечную мышцу). При использовании во время операции на сердце трансстернального доступа без вскрытия плевры имеется опасность нарастающего гемоперикарда вследствие отсутствия оттока крови в плевральную полость. Перфорация сердца и развитие гемоперикарда может осложнять проведение диагностических и лечебных манипуляций: зондирования полостей сердца, ангиографии, биопсии миокарда и перикарда, имплантации водителя ритма, катетерной аблации дополнительных путей проведения, внутрисердечных инъекций, катетеризации центральной вены, стернальной пункции.

К возникновению нетравматического гемоперикарда приводят разрывы коронарных или перикардиальных сосудов, разрывы острой или хронической постинфарктной аневризмы сердца, прорыв аневризмы аорты в полость перикарда. Гемоперикард при разрывах сердца вследствие эхинококкоза миокарда, гуммозного миокардита, абсцесса миокарда ведет к смертельной тампонаде сердца.

Также гемоперикард может наблюдаться при первичных опухолях перикарда и миокарда (гемангиомах, ангиосаркомах), гемофилии, геморрагическом диатезе.

Симптомы гемоперикарда

Выраженность клинической симптоматики при гемоперикарде определяется объемом кровоизлияния в перикардиальную щель. При небольшом количестве излившейся в перикард крови сердечная функция не нарушается, и заболевание имеет бессимптомное течение.

При скоплении 150-200 мл крови повышается внутриперикардиальное давление, способствующее развитию тампонады сердца. Компрессия сердца при гемоперикарде приводит к снижению наполнения левого желудочка и сердечного выброса, нарушению притока крови в правое предсердие. Ишемию миокарда усиливает сдавление гемоперикардом коронарных артерий. Артериальная гипотония и нарушение кровотока приводят к анемии и гипоксии внутренних органов, в первую очередь мозга.

При гемоперикарде с развивающейся тампонадой сердца у больного отмечаются боль в области сердца, слабость, нарастающее чувство беспокойства и страха, потливость, цианоз кожных покровов и слизистых, обморочное состояние. Наблюдается тахикардия со слабым пульсом (пульсовое давление менее 10 мм.рт.ст.), тоны сердца - глухие, не прослушиваются, сердечный толчок не определяется, общее состояние пациента характеризуется как тяжелое. Видно набухание вен шеи, верхних конечностей и лица.

Скопление в полости перикарда 400-500 мл крови считается крайне опасным для жизни больного, так как приводит к остановке сердечной деятельности. В случае стремительного накопления крови в перикардиальной полости смерть от тампонады наступает в течение нескольких секунд или минут с момента развития гемоперикарда.

Диагностика гемоперикарда

Диагноз гемоперикарда устанавливается кардиохирургом на основании характерных клинических проявлений, изучения возможных причин заболевания, данных рентгенографии грудной клетки, электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), перикардиоцентеза.

Учитывают внезапность развития симптомов, вероятность получения травмы грудной клетки, факт проведения хирургических или диагностических вмешательств на сердце и сосудах, наличие подозрения на опухоль средостения, аневризму сердца или аорты, инфекционный миокардит и т.д. Обследование больного с гемоперикардом позволяет аускультативно выявить глухость сердечных тонов или их отсутствие, расширение перкуторных границ абсолютной и относительной сердечной тупости, пальпаторно определить исчезновение верхушечного толчка.

Для электрокардиограммы при гемоперикарде характерно снижение вольтажа желудочковых комплексов, наличие изменений, отражающих основную патологию сердца (инфаркт миокарда). При эхокардиографии разрыв эхосигналов между стенками сердца и перикардом позволяет обнаружить наличие даже небольшого по размерам гемоперикарда.

Подтверждением диагноза гемоперикарда при рентгенографии органов грудной клетки является увеличение тени сердца во всех направлениях, сглаженность сердечных дуг, уменьшение амплитуды или отсутствие пульсации контуров. При удовлетворительном состоянии больного с гемоперикардом выполняют динамическое рентгенологическое исследование, позволяющее установить скорость накопления крови в перикарде по нарастанию тени сердца.

Для уточнения этиологии гемоперикарда возможно проведение дополнительного обследования: перикардиоскопии, перикардиальной биопсии, при необходимости - диагностической пункции перикарда (перикардиоцентеза), цитологического, бактериологического анализа перикардиальной жидкости. Прогрессирование тампонады сердца при гемоперикарде затрудняет дополнительное обследование больного и постановку точного диагноза.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику гемоперикарда с невоспалительным гидроперикардом, хилоперикардом, пневмоперикардом, острым экссудативным перикардитом (серозно-фиброзным, геморрагическим) и миокардитом.

Лечение гемоперикарда

В случае подозрения на гемоперикард необходима немедленная госпитализация больного в отделение кардиохирургии. Лечение гемоперикарда направлено на уменьшение давления на сердце, нормализацию сократительной способности сердечной мышцы и ликвидацию причин развития заболевания.

При небольших размерах гемоперикарда, не приводящих к нарушению сердечной деятельности, проводят консервативную терапию: пациенту показан покой, холод на область сердца, назначение гемостатиков, обезболивающих и сердечных препаратов.

При ранении сердца и сосудов показано срочное оперативное вмешательство с целью устранения причины кровотечения в перикардиальную щель; при нарастании гемоперикарда и явных признаках развития тампонады сердца - хирургическое дренирование полости перикарда или пункция перикарда (перикардиоцентез) с аспирацией скопившейся крови. Перикардиоцентез при гемоперикарде выполняют под обязательным контролем ЭКГ, ЭхоКГ и мониторингом показателей гемодинамики.

Одновременно проводятся реанимационные мероприятия по полному возмещению острой кровопотери и восстановлению гомеостаза. В зависимости от этиологии гемоперикарда в дальнейшем проводится лечение основного заболевания.

Экссудативный перикардит ( Выпотной перикардит )

Экссудативный перикардит - это воспаление серозного перикарда, сопровождающееся накоплением выпота в перикардиальном пространстве. Признаками экссудативного перикардита могут быть тяжесть и боль в груди, одышка, дисфагия, кашель и осиплость голоса, отечность лица, набухание шейных вен, симптомы сердечной недостаточности и тампонады сердца. Установить диагноз помогают результаты рентгенографии, ЭхоКГ и ЭКГ, мультиспиральной КТ, пункции перикарда. Лечение включает прием НПВС, кортикостероидов, терапию основного заболевания (антибиотики, цитостатики, противотуберкулезные препараты и т.д.), по показаниям - пункцию перикарда, перикардэктомию.

МКБ-10

Экссудативный (выпотной) перикардит протекает как осложнение или клиническое проявление различных заболеваний сердца, легких и других внутренних органов. Формирование экссудативного перикардита в большинстве случаев включает стадию сухого перикардита, реже экссудат накапливается в перикардиальной щели с самого начала. Образование экссудата обусловлено повышением проницаемости сосудов серозной оболочки сердца при воспалительном процессе в перикарде.

Причины

Экссудативный перикардит редко наблюдается как самостоятельная патология, обычно он является частным проявлением полисерозита или следствием другого заболевания, приводящего к повреждению перикарда. По происхождению выделяют инфекционные (специфические и неспецифические), неинфекционные (иммуногенные, токсические, механические) и идиопатические экссудативные перикардиты.

Инфекционные перикардиты

Неспецифические инфекционные перикардиты чаще вызываются:

кокковыми формами бактерий (стафилококком, стрептококком, пневмококком)
вирусами (гриппа, ECHO, Коксаки).

Специфические перикардиты могут быть этиологически связаны с возбудителями:

туберкулеза;
брюшного тифа;
бруцеллеза;
туляремии;
грибковых инфекций (при кандидозе, гистоплазмозе);
паразитарных заболеваний (при амебиазе, эхинококкозе);
риккетсиозов.

Туберкулезный экссудативный перикардит часто возникает при лимфогенном проникновении микобактерий из средостенных и трахеобронхиальных лимфоузлов в перикард. Гнойный экссудативный перикардит может развиться после операций на сердце, при инфекционном эндокардите, на фоне иммуносупрессивной терапии, при прорыве абсцесса легкого.

Неинфекционные перикардиты

Во многих случаях этиологию неинфекционного экссудативного перикардита установить не удается. Среди диагностированных причин по распространенности лидируют:

злокачественные опухоли перикарда (мезотелиома);
инвазии и метастазы при раке легкого, раке молочной железы, лейкозах, лимфоме;
диффузные заболевания соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка);
аллергические процессы (сывороточная болезнь);
уремия в терминальной стадии ХПН;
облучение средостения;
ранние сроки инфаркта миокарда (эпистенокардический перикардит);
гипотиреоз;
нарушении холестеринового обмена (ксантоматозный перикардит).

Патогенез

Гемодинамическое значение выпота при экссудативном перикардите зависит от объема, скорости поступления жидкости и адаптивного потенциала наружного листка перикарда. При медленном поступлении экссудата за счет растяжения и увеличения объема перикарда внутриперикардиальное давление и внутрисердечная гемодинамика длительное время заметно не изменяются. При экссудативном перикардите может накапливаться до 1-2 л жидкости, приводящей к сдавлению прилегающих к сердцу органов и нервных путей.

При быстром накоплении выпота и невозможности перикарда увеличить свой объем отмечается существенный подъем давления в перикардиальной полости и развитие тампонады сердца. Выпот при экссудативном перикардите со временем может подвергаться организации с замещением грануляционной тканью, приводящим к утолщению перикарда с сохранением перикардиального пространства или его облитерацией.

Классификация

По клиническому течению экссудативный перикардит может быть острый или хронический; сопровождающийся развитием тампонады сердца или без таковой. По составу воспалительной жидкости различают:

Серозный перикардит. Экссудат образуется на ранних стадиях воспаления и состоит преимущественно из воды и альбуминов
Серозно-фиброзный. Имеет значительное число нитей фибрина
Геморрагический. Связан с тяжелым повреждением сосудов и включает большое количество эритроцитов
Гнойный. Содержит много лейкоцитов и фрагменты некротизированных тканей.
Гнилостный. Ихорозный экссудат возникает при попадании в воспалительный выпот анаэробной микрофлоры.

Симптомы экссудативного перикардита

Проявления экссудативного перикардита зависят от скорости накопления жидкости, степени сдавления сердца и выраженности воспалительного процесса в перикарде. Вначале основными жалобами являются тяжесть и ноющие боли в грудной клетке. По мере накопления жидкости в полости перикарда, в связи с механическим сдавлением рядом расположенных органов, возникает одышка, дисфагия, лающий кашель, осиплость голоса.

Характерна отечность лица и шеи, набухание шейных вен на вдохе, постепенное развитие симптомов сердечной недостаточности. Шум трения перикарда не характерен, но может выслушиваться при умеренном выпоте в определенном положении тела больного. Имеют место общие проявления, связанные с причиной развития экссудативного перикардита: при инфекционном генезе - озноб, лихорадка, интоксикация; при хроническом туберкулезном процессе добавляется потливость, отсутствие аппетита, похудание, гепатомегалия.

При гнойном экссудативном перикардите возможны инфекционные очаги в близлежащих органах, септический процесс. Эпистенокардический экссудативный перикардит возникает в течение 4-хсуток суток после инфаркта миокарда и проявляется одышкой, ортопноэ, набуханием шейных вен. Ревматический перикардит обычно развивается на фоне тяжелого панкардита; уремический - сопровождается клинической картиной ХПН.

В случае опухолевого генеза перикардит сопровождается обильным выпотом, болью в груди, предсердными аритмиями, развитием тампонады сердца. При большом объеме выпота больные вынужденно принимают сидячее положение, что облегчает их состояние.

Диагностика

У больных с экссудативным перикардитом отмечается небольшое выбухание передней грудной стенки и легкая отечность в прекадиальной области, ослабление или исчезновение верхушечного толчка, расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки. О развитии тампонады сердца свидетельствует увеличение ЦВД, падение АД, тахикардия с преходящей аритмией, парадоксальный пульс.

Установить диагноз экссудативного перикардита и дифференцировать его от других заболеваний сердца (острого инфаркта миокарда, острого миокардита) помогают:

Рентгенография грудной клетки. На рентгенограмме при значительном объеме жидкости наблюдается увеличение тени и сглаживание сердечного контура, изменение формы сердца (треугольная - при длительно существующем хроническом экссудате), ослабление пульсации сердца. Мультиспиральная КТ подтверждает наличие патологического выпота и утолщение перикардиальных листков.
Эхокрдиография. Наиболее точный и специфичный метод диагностики экссудативного перикардита даже с небольшим объемом выпота - ЭхоКГ, визуализирующая наличие эхонегативного (свободного) пространства между листками перикарда, диастолическую сепарацию париетальной пластинки и эпикарда, утолщение перикарда. В тяжелых случаях отмечается нарушение ритмичных движений сердца, при тампонаде - диастолический коллапс правых отделов сердца.
Электрокардиография. ЭКГ в случае экссудативного перикардита выявляет снижение амплитуды всех зубцов.
Пункция перикарда. Для уточнения причины экссудации и верификации диагноза экссудативного перикардита выполняют пункцию перикарда и исследование характера перикардиальной жидкости (общеклиническое, бактериологическое, цитологическое, анализ на AHAT и LE-клетки). Возможно проведение биопсии перикарда с морфологическим исследованием полученной ткани.

Лечение экссудативного перикардита

Лечение экссудативного перикардита проводят в стационаре, тактика ведения больных определяется объемом и этиологией патологии, выраженностью гемодинамических нарушений. При остром процессе в перикарде необходим мониторинг показателей АД, ЧСС, ЦВД.

Фармакотерапия. Для снятия болевого синдрома, лихорадки и более скорого рассасывания выпота при экссудативном перикардите назначают НПВС (ибупрофен, индометацин), глюкокортикостероиды (преднизолон). Проводят активное лечение основного заболевания с применением антибактериальных, противотуберкулезных, цитостатических препаратов, проведением гемодиализа и т. д.
Пункция перикарда. Показана для эвакуации большого скопления жидкости, не рассасывающейся в течение 2-3 недель; при тампонаде сердца и гнойном перикардите. Если после повторных пункций и дренирования перикардиальный выпот продолжает быстро накапливаться, выполняют перикардэктомию, торакоскопическую фенестрацию.

Прогноз и профилактика

Основным осложнением острого экссудативного перикардита является тампонада сердца; в 30% случаев при распространении воспаления на миокард предсердий может возникать пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикардия. Возможен переход экссудативного перикардита в хронический и констриктивный. В случае развития тампонады сердца существует высокий риск летального исхода. Прогноз экссудативного перикардита зависит от причины поражения перикарда и своевременности лечения; при отсутствии тампонады сердца он относительно благоприятный.

Профилактика экссудативного перикардита заключается в предупреждении и ранней этиопатогенетической терапии тех заболеваний, которые могут приводить к его развитию. В этой связи вопрос профилактики экссудативного перикардита является актуальным не только для кардиологии, но и ревматологии, пульмонологии и фтизиатрии, онкологии, аллергологии.

Тампонада сердца - симптомы и лечение

Что такое тампонада сердца? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кокориной Елены Ивановны, кардиолога со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Кокориной Елены Ивановны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Мария Старосоцкая и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Тампонада сердца (Cardiac tamponade) — это скопление жидкости в полости перикарда, или околосердечной сумке. Камеры сердца при этом сдавливаются и оно не может полноценно сокращаться.

Типичные признаки тампонады сердца: дискомфорт и боль в груди, одышка и учащённое поверхностное дыхание. Острая тампонада может сопровождаться обмороком или внезапным коллапсом, т. е. резким снижением артериального давления, головокружением и потерей сознания.

Точная частота развития тампонады сердца в России неизвестна. В США это состояние встречается примерно в двух случаях на 10 000 человек [12] .

Тампонада сердца может развиться как осложнение различных заболеваний.

К основным причинам тампонады сердца относятся:

туберкулёз;
торакоскопическая радиочастотная абляция, диагностическая пункция перикарда и кардиохирургические операции;
повреждение грудной клетки при травме, ушибе и ранении;
онкологические болезни;
аутоиммунные заболевания — системная красная волчанка, склеродермия и ревматоидный артрит;
курсы лучевой терапии;
ежедневные рентгенологические исследования в течение 1-2 недель либо несколько обследований в один день на расположенные близко области (рентген рекомендуется делать не чаще, чем раз в три недели);
работа в условиях радиоактивности; ;
тяжёлая стадия хронической болезни почек ;
расслоение аорты при заболеваниях соединительной ткани, например при синдроме Марфана и аневризме аорты;
бактериальная инфекция (стафилококк, стрептококк и гемофильная палочка); ; ;
пневмоперикард [2][3][4] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

При резком скоплении жидкости в полости перикарда, например из-за ранения сердца, симптомы будут развиваться молниеносно. При постепенном накоплении жидкости на фоне хронического воспаления они будут стёртыми [1] [11] .

Симптомы тампонады вызваны снижением сердечного выброса и застоем крови в большом круге кровообращения.

Снижение сердечного выброса проявляется следующими симптомами:

частым сердцебиением и снижением артериального давления;
увеличением частоты дыхания;
спутанностью сознания.

Признаки застоя крови по большому кругу кровообращения:

расширение и набухание вен шеи и верхней части грудной клетки;
боль в верхней половине живота и правом подреберье, которая возникает из-за растяжения фиброзной капсулы печени;
при медленном развитии тампонады увеличивается печень, жидкость скапливается в брюшной полости, появляются отёки рук и ног.

Также могут возникать давящие боли и тяжесть в груди. Острое развитие тампонады может сопровождаться обмороками, состоянием шока и клинической смертью.

По мере снижения ударного объёма левого желудочка появляется спутанность сознания, возбуждение и развивается шок. Кровь перестаёт нормально поступать в головной мозг, поэтому симптомы могут напоминать инсульт: появляются судороги, несвязная речь и слабость мышц [1] [2] .

Патогенез тампонады сердца

Перикард — это фиброзно-серозный мешок, состоящий из двух листков, которые окружают сердце. Толщина перикарда составляет 1-2 мм, между его листками содержится 15-35 мл жидкости. Перикард играет роль механического барьера: он не даёт сердцу соприкасаться с окружающими тканями и оберегает его правые камеры от чрезмерного расширения.

Давление в полости перикарда варьирует от 6 мм рт. ст. в конце вдоха до 3 мм рт. ст. в конце выдоха. Снижение давления на вдохе способствует заполнению кровью правых камер сердца. Благодаря разнице давлений в полости перикарда, предсердий и желудочков сокращается сердце. Его клапаны позволяют регулировать давление в полостях и кровь, собранная от внутренних органов, поступает в правые отделы сердца. Затем она попадает в лёгочные сосуды, проходит по лёгким, насыщаясь кислородом, и поступает в левые отделы сердца, откуда разносится по внутренним органам, отдавая им кислород.

Из-за скопления крови, жидкости, гноя, газа или тромбов в полости перикарда нарушается движение крови и изменяется давление в предсердиях, желудочках и перикарде. В результате сердце перестаёт нормально сокращаться.

На фоне повышенного давления в полости перикарда кровь из большого круга кровообращения перестаёт поступать в правое предсердие и снижается ударный объём левого желудочка. Сердце не может выполнять свою насосную функцию. Его камеры пустеют, снижается выброс крови и работа сердца останавливается. Симптомы тампонады развиваются, когда давление между правыми отделами сердца и полостью перикарда полностью исчезает [1] [2] [3] .

Классификация и стадии развития тампонады сердца

Тампонада сердца — это осложнение других заболеваний, её классификации не существует. Различаются только скорость, с которой накапливается жидкость в полости перикарда. Например, если пациент получил травму грудной клетки с проникающим ранением сердца, то большой объём крови стремительно, за минуты, поступает в полость перикарда и происходит сдавление сердца. Другой пример — перикардит, при котором жидкость накапливается медленно. В этом случае тампонада развивается постепенно в течение часов или дней.

В первом случае у пациента резко падает давление, нарушается сознание и требуется экстренная помощь. Во втором случае он жалуется на боли в груди, одышку и тахикардию, нужна неотложная помощь [5] .

Осложнения тампонады сердца

Долгосрочные осложнения появляются при медленном развитии тампонады. При быстром или массивном накоплении жидкости симптомы выражены ярко и без медицинской помощи пациент может погибнуть.

Постепенное накопление жидкости в полости перикарда приводит к застою в большом круге кровообращения. В результате нарушается венозный отток от внутренних органов, жидкость проникает через стенку сосудов в естественные полости и скапливается в брюшной полости. Такое состояние называют асцитом.

Кроме того, из-за застоя венозной крови и нарушения оттока в правые отделы сердца увеличивается печень, что проявляется болью в правом подреберье. При длительной тампонаде может развиться кардиальный цирроз печени.

При перикардите, помимо тампонады, может возникать миокардит и эндокардит. Эти заболевания в дальнейшем приводят к сердечной недостаточности, которая сохраняется после купирования тампонады и воспалительного процесса. Также часто листки перикарда слипаются и появляются спайки, что нарушает сократимость сердца. При выраженном воспалении в миокарде могут появляться рубцы, имитирующие перенесённый инфаркт миокарда.

При резком появлении симптомов необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Если симптомы нарастают постепенно, нужно обратиться к кардиологу. Желательно посетить кардиолога приёмного покоя в стационаре: он может экстренно сделать ультразвуковое исследование сердца и при подтверждении тампонады — немедленную пункцию перикарда.

Сбор анамнеза

На приёме у врача нужно обязательно рассказать обо всех симптомах, хронических заболеваниях, перенесённых операциях, травмах, инфекциях и принимаемых препаратах.

Объективное обследование

С помощью объективного обследования можно выявить учащение сердцебиения, расширение яремных вен и увеличение печени. При большом объёме выпота приглушены тоны сердца, при простукивании слышно, что границы абсолютной тупости сердца расширены. Абсолютная тупость сердца — это область сердца, плотно прилегающая к грудной стенке и не прикрытая лёгочной тканью, поэтому при простукивании слышен абсолютно тупой звук.

Лабораторная диагностика

Результаты анализов крови важны при медленном течении заболевания. По общему и биохимическому анализу можно выявить маркеры воспаления: повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), числа лейкоцитов, уровня С-реактивного белка и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Также очень важно определить маркеры повреждения миокарда: уровень тропонина и МВ-фракции креатинфосфокиназы.

Инструментальная диагностика

При стремительном развитии симптомов проводится эхо- и электрокардиография. Эти методы позволяют максимально быстро поставить диагноз и оказать экстренную помощь [10] .

Эхокардиография (УЗИ сердца) — это наиболее информативный метод, позволяющий оценить объём жидкости в перикарде, уменьшение объёмов полости правого предсердия и правого желудочка при наполнении кровью и другие признаки, которые сможет интерпретировать только врач.

При проведении рентгена грудной клетки можно увидеть увеличение тени сердца, что указывает на сердечный выпот, особенно если до этого была рентгенограмма с нормальным размером сердца [1] [3] [4] .

Дифференциальная диагностика

Тампонаду сердца важно отличать от плеврального выпота, лёгочной эмболии, пневмоторакса, констриктивного перикардита, различных видов шока — гиповолемического, кардиогенного, инфекционно-токсического и т. д. [4]

Также при диагностике важен характер выпота (есть ли в нём эритроциты с белками крови, гной или воспалительная жидкость). При подозрении на онкологию жидкость, взятую при пункции, отправляют на цитологическое исследование, для диагностики бактериальной инфекции — на посев и ПЦР-исследование [8] .

Лечением тампонады занимаются кардиохирурги, торакальные хирурги совместно с кардиологами.

Хирургическое лечение

Единственный эффективный способ лечения тампонады — это пункция перикарда. При такой процедуре врач прокалывает перикард с помощью иглы и шприцем откачивает жидкость. Перед проведением пункции пациенту дают кислород, чтобы предотвратить развитие гипоксии головного мозга на фоне плохого поступления крови [4] .

Пункция перикарда занимает от 15 до 60 минут, после чего пациента обязательно оставляют под наблюдением в стационаре на 2-3 дня. При проведении декомпрессионной пункции перикарда в первую же минуту улучшаются показатели гемодинамики, уменьшается одышка и боль в груди.

Дренирование полости перикарда можно выполнить с помощью открытой операции: для доступа к сердцу рассекают грудину или грудные мышцы, затем рану сердца ушивают или удаляют тромб и промывают полость перикарда. Этот метод применяется при кровотечении в перикард, гнойном выпоте и тромбозах в полости перикарда [1] [2] [3] .

Операция может приводить к осложнениям, например пневмотораксу или травме сердечной мышцы. Однако спасти пациента другим способом нельзя, поэтому польза от операции превышает возможные риски.

Медикаментозная терапия

При резком снижении артериального давления и периферических признаках шока (посинение рук, ног и лица) могут быть внутривенно введены средства, усиливающие силу сердечного выброса, например Добутамин.

При тампонаде сердца нельзя применять мочегонные или сосудорасширяющие средства. Они могут привести к резкому падению сердечного выброса и ускорить смерть больного.

Если тампонада развилась в результате декомпенсации хронической сердечной недостаточности, помимо неотложной терапии важно подобрать препараты для постоянного приёма: бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и т. д. [6]

Прогноз. Профилактика

При своевременно проведённой пункции прогноз благоприятный. В дальнейшем он зависит от течения основного заболевания. Без медицинской помощи при развёрнутой картине заболевания пациент погибает.

После лечения тампонады сердца необходимо наблюдаться у кардиолога: через неделю после выписки из стационара или проведения пункции перикарда, затем спустя 1, 3 и 6 месяцев. Перед посещением кардиолога нужно выполнить электрокардиографию и эхокардиографию. Эти исследования помогут исключить повторное скопление жидкости и нарушение ритма.

Для профилактики тампонады сердца нужно своевременно выявлять и лечить заболевания, приводящие к её развитию. После травм и операций важно контролировать состояние сердца с помощью УЗИ.

Острый перикардит неуточненный (I30.9)

Острый перикардит - острое воспаление париетального и висцерального листка различной этиологии. Может быть самостоятельным заболеванием или проявлением системных болезней.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Клинико-морфологическая классификация острого перикардита

Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
1. Катаральный.
2. Сухой или фибринозный.
3. Выпотной или экссудативный (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический):
- с тампонадой сердца ;
- без тампонады сердца.

Этиология и патогенез

В зависимости от этиологии все перикардиты можно подразделить на три большие группы: идиопатические, инфекционные, неинфекционные.
В практике врача наибольшее значение имеют перикардиты, развивающиеся при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах Васкулит (син. ангиит) - воспаление стенок кровеносных сосудов
, нарушениях метаболизма (почечной недостаточности, подагре), травме сердца, метастазах опухолей в сердце.

Этиологическая классификация перикардитов

I. Идиопатические перикардиты

II. Инфекционные перикардиты:

2. Вирусные:
- вирус Коксаки А, В, ECHO;
- вирус гриппа;
- вирус иммунодефицита человека;
- вирусы гепатита А, В, С;
- вирус инфекционного мононуклеоза;
- аденовирусы;
- вирус герпеса;
- вирус кори.
3. Грибковые (гистоплазмоз, кандидамикоз, бластомикоз).

5. Вызванные спирохетами (сифилис, желтушный лептоспироз).

III. Перикардиты при ваcкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани:

- ревматоидный артрит;
- ревматическая лихорадка;
- системная красная волчанка;
- лекарственно-индуцированная красная волчанка;
- склеродермия;
- синдром Шегрена;
- смешанное соединительнотканное заболевание;
- анкилозирующий спондилоартрит;
- дерматомиозит;
- гранулематоз Вегенера;
- синдром Бехчета;
- узелковый периартериит;
- гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона);
- синдром Чарга-Стросса;
- лейкоцитокластический ангиит;
- тромбогемолитическая тромбоцитопеническая пурпура;
- гипокомплементарный уремический васкулитный синдром;
- мезенхимальная реакция на отмену глюкокортикоидной терапии;
- периодическая болезнь;
- неспецифический аортоартериит (синдром Такаясу).

IV. Перикардит, развивающийся при заболеваниях органов, с которыми контактирует перикард:

- расслаивающая аневризма аорты с прорывом в полость перикарда;
- заболевания легких и плевры (пневмония, плеврит, тромбоэмболия легочной артерии);
- аневризма желудочка сердца;
- острый инфаркт миокарда;
- постинфарктный синдром.

V. Перикардит при заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ:

- почечная недостаточность (острая или хроническая почечная недостаточность, "диализный" перикардит);
- микседема;
- подагра;
- цинга (гиповитаминоз С).

VI. Неопластические перикардиты:

1. Вторичные, обусловленные метастазами опухоли в перикард, непосредственным прорастанием опухоли в перикард (при раке, саркоме, лимфоме, лейкемии, карциноидном синдроме, синдроме Сиппла - сочетании феохромоцитомы и медуллярного рака щитовидной железы)
2. Первичные (мезотелиома, саркома, фиброма, липома).

VII. Травматические перикардиты:

- проникающая травма грудной клетки
- перфорация пищевода
- перфорация желудка
- непроникающая травма грудной клетки
- повреждение перикарда при хирургических манипуляциях (во время установления водителя ритма, катетерной абляции при аритмиях, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, диагностической катетеризации сердца);
- перикардит, обусловленный инородным телом перикарда;
- перикардит после перикардотомии.

VIII. Перикардиты при лучевой терапии ("лучевой" перикардит).

IX. Перикардиты с неясным патогенезом и в сочетании с различными синдромами:

- перикардит после перенесенного повреждения миокарда и перикарда (результат иммунных нарушений);
- перикардиальный жировой некроз;
- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
- болезнь Уиппла;
- цепиакия;
- синдром Леффлера;
- талассемия и другие врожденные анемии;
- лекарственно-индуцированные перикардиты (новокаинамид, гидралазин, апрессин, изониазид, миноксидип, метисергид, антикоагулянты, фенитоин, доксорубицин);
- панкреатит;
- саркоидоз;
- холестериновый перикардит, не связанный с гипотиреозом (микседемой);
- жировая эмболия;
- желчный свищ с проникновением в перикард;
- синдром Висслера-Фанкони (субсепсис аллергический);
- синдром Стивенса-Джонсона (буллезная форма обширной экссудативной многоформной эритемы);
- болезнь Гоше;
- диафрагмальная грыжа;
- дефект межпредсердной перегородки;
- болезнь Фабри (наследственный дефект галактозидазы);
- болезнь Кастлемана (гигантская гиперплазия лимфоузлов, ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов);
- гистиоцитоз Х;
- синдром кампилодактилии-плеврита-перикардита;
- легкое фермера (экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный актиномицетами);
- афибриногенемия, гипофибриногенемия;
- герпетиформный дерматит;
- гиперэозинофильные синдромы;
- ювенильная ксантогранулема;
- миелоидная метаплазия;
- врожденный констриктивный перикардит .

Патогенез

Все симптомы острого перикардита обусловлены воспалением перикарда. За счет воспаления происходит повышение проницаемости сосудистой стенки, выход в полость перикарда жидкой части крови, фибриногена, который откладывается в виде фибрина. Таким образом образуется катаральный, а затем фибринозный (сухой) перикардит.

Эпидемиология

Частота перикардита по данным аутопсий составляет около 5%, причем примерно в половине случаев он имеет острое течение. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Сухой (фибринозный) перикрадит

Экссудативный перикардит

Тампонада сердца

Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу сдавления сердца, которое обусловлено накоплением выпота и повышением давления в полости перикарда.
При "хирургической" тампонаде (кровотечениях в перикард) давление в полости перикарда повышается в течение нескольких минут или часов.
При воспалительных процессах небольшой интенсивности признаки сдавления сердца возникают через несколько дней или недель.
Факторы, способствующие развитию тампонады: гиповолемия Гиповолемия ( син. олигемия) - уменьшенное общее количество крови.
, пароксизмальные тахиаритмии Пароксизмальная тахиаритмия - это проявляющийся приступообразно патологически быстрый сердечный ритм (обычно от 100 до 400 ударов в минуту - либо в верхних камерах сердца (фибрилляция предсердий) или в нижних (фибрилляция желудочков))
и сопутствующий острый перикардит.

У больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца в клинической картине обычно преобладают симптомы, связанные с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом.
Основные симптомы:
- прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки;
- сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения);
- головокружение, а в тяжелых случаях - преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга;
- нарастающая одышка.
В результате сдавления органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва) нередко появляются такие симптомы, как кашель (сдавление трахеи), дисфагия (сдавление пищевода), осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).
Медленное прогрессирование тампонады сердца и ее длительное существование обуславливает нарастание признаков венозного застоя в большом круге кровообращения, причем увеличение печени и возникновение асцита Асцит - скопление транссудата в брюшной полости
обычно предшествуют появлению периферических отеков. Больные занимают вынужденное положение - сидя в постели, туловище наклонено вперед; иногда больные встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку (поза Брейтмана).

1. ЭКГ: регистрируются типичные изменения почти у 90% больных. Для перикардита характерно повышение интервала ST и зубца Т в остром периоде во многих отведениях с последующей инверсией зубца Т в течение 1-2 дней. Подъем сегмента ST часто бывает конкордантным, вогнутость его при перикардите направляется кверху. При наличии выпота в полости перикарда отмечается синусовая тахикардия и снижение вольтажа ЭКГ.

2. Трансторакальная ЭхоКГ - является стандартом диагностики выпотного перикардита и должна быть выполнена всем больным с острым перикардитом или подозрением на него. При наличии выпота визуализируется эхонегативное пространство между париетальными и висцеральными листками перикарда. При сухом перикардите параметры ЭхоКГ могут быть нормальными.

3. Рентгенография органов грудной клетки - при сухом остром перикардите тень сердца не изменена. При наличии выпота объемом более 250 мл наблюдают увеличение размеров и изменение конфигурации тени сердца (при остром выпоте - шаровидная форма, при длительно существующем выпоте форма сердца становится треугольной).

Лабораторная диагностика

1. Определяют СОЭ, количество лейкоцитов и С-реактивный белок. При наличии воспалительного процесса эти показатели будут повышены.
2. У 35-50% больных с вирусным и идиопатическим перикардитом повышается уровень тропонина, который постепенно нормализуется в течение 1-2 недель. Более длительное сохранение высокого уровня тропонина говорит о вовлечении в воспалительный процесс и миокарда.
3. При уремическом остром перикардите в крови повышается уровень креатинина и мочевины.
4. При подозрении на гнойный перикардит по показаниям проводят бактериологические посевы крови.
5. При подозрении на острую ревматическую лихорадку осуществляется определение АСО.
6. При подозрении на системные коллагенозы определяют ревмофактор, антитела к ДНК.
7. При выявлении больших выпотов в перикарде определяют уровень гормонов щитовидной железы для исключения гипотиреоза Гипотиреоз - синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отеками лица, конечностей и туловища, брадикардией
.

Анализ перикардиального выпота должен включать исследование клеточного состава, белка ЛДГ, посев и микроскопию на микобактерии туберкулеза, определение онкомаркеров.

Дифференциальный диагноз

При остром перикардите нередко требуется дифференциальная диагностика с проявлениями ишемической болезни сердца (болевой синдром и нарушения деятельности сердца).
При перикардите, в отличие от болей коронарного генеза, боли имеют более постепенное начало, однообразны, длятся часами и сутками; не снимаются нитроглицерином, временно ослабевают при применении анальгетиков. Обычно отсутствует характерный для ишемической болезни сердца анамнез, боли появляются впервые.
На ЭКГ при остром перикардите отсутствуют изменения комплекса QRS и имеются специфические изменения, отличные от изменений ЭКГ при остром инфаркте миокарда.

Изменения на ЭКГ при остром перикардите:
- подъем сегмента SТ носит конкордантный характер;
- нередко отмечается постепенное распространение характерных изменений ЭКГ от нескольких отведений на почти все или на все отведения;
- сегмент ST в ранний период приподнят больше к концу электрической систолы и обращен вогнутостью вверх, а зубец Т сохранен и даже повышен;
- наблюдается более быстрая динамика изменений зубца Т уже в течение 1-2 дней;
- переход зубца Т в отрицательный происходит только после возвращения сегмента ST к изолинии.

При выпотных перикардитах опухолевой природы нередко возникает необходимость их дифференциации с туберкулезным перикардитом. Для опухолевого перикардита характерно постепенное начало (кроме случаев прорыва в полость перикарда распадающейся опухоли), неуклонное течение с постоянным накоплением выпота ("неиссякающий экссудат"), неэффективность противотуберкулезного и противовоспалительного лечения.

Отличительные признаки острого диффузного миокардита связаны с проявлениями остро развивающейся сердечной недостаточности. Важное значение имеют ритм галопа, данные ЭхоКГ, а также специфические изменения на ЭКГ: отсутствие предшествующей инверсии зубца Т, подъема сегмента ST, частые нарушения ритма и проводимости.

Осложнения

- тампонада сердца;
- рецидивы острого перикардита (15-30% больных идиопатическим перикардитом);
- хронический констриктивный перикардит в исходе (менее 10%).

Лечение

Показано ограничение физической нагрузки
У больных с острым перикардитом терапия направлена на уменьшение болей и активности воспаления.
Течение вирусного (идиопатического) перикардита обычно отличается доброкачественностью, без наклонности к значительному накоплению жидкости в перикарде или частым рецидивам.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой терапии и эффективны у 85-90% больных (по имеющимся данным). Применяются индометацин (75-225 мг в день), ибупрофен (1600-3200 мг в день), диклофенак (25-50-100 мг в день).
Предпочтение отдается ибупрофену, так как при его приеме более редки побочные эффекты. Ограниченно следует использовать индометацин, который снижает коронарный кровоток, особенно у пожилых пациентов.

Эффективен в лечении острого перикардита колхицин (0,5 мг дважды в день) в виде монотерапии или в комбинации с ибупрофеном.
Через несколько дней после начала противовоспалительной терапии отмечается уменьшение симптомов заболевания. Показанием к смене НПВП или сочетанию их с колхицином является рецидивирующий характер болей в течение 2-недельного курса лечения НПВП.

Глюкокортикоиды используются если болевой синдром, несмотря на комбинированную терапию, рецидивирует. Слабый ответ на глюкокортикоиды обычно является следствием использования низких доз или быстрого снижения дозировки. У больных с острым перикардитом после увеличения дозировки преднизолона до 1-1,5 мг на 1 кг массы тела ежедневно в течение 4 нед. обычно отмечается уменьшение симптоматики.
Достаточно успешно использование "малых цитостатиков" - плаквенила и делагила (до 6-9 мес.).

Также проводится специфическая этиотропная терапия с учетом возбудителя.
Следует избегать дегидратации (назначение диуретиков может привести к развитию тампонады сердца), назначения В-блокаторов и других препаратов, урежающих сердечный ритм.
Тампонада сердца, развившаяся в результате выпотного перикардита, требует проведения неотложного перикардиоцентеза. Предварительно для стабилизации гемодинамики внутривенно капельно вводят 300-500 мл плазмы, коллоидных растворов или 0,9% раствора натрия хлорида, а также инотропные средства (дигоксин, добутамин). Это позволяет восстановить уровень системного АД и ударный объем и подготовить больного к проведению перикардиоцентеза.

Прогноз

Исходы острого перикардита:
- полное рассасывание выпота;
- организация выпота с образованием перикардиальных спаек;
- развитие констриктивного перикардита (у небольшого числа больных).

Летальность зависит от этиологии. Идиопатический и вирусный перикардит имеют легкое течение у 90% больных. Для туберкулезного, гнойного, опухолевого перикардита характерно более тяжелое течение. При нелеченном гнойном перикардите летальность составляет 100%.

Читайте также: