Петромастоидальный канал - лучевая диагностика

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Сцинтиграфия паращитовидных желез - это радионуклидное диагностическое исследование, целью которого является обнаружение патологически-измененных новообразований (опухолей, гиперплазий, аденом), обозначение их локализации и уточнение нарушений их функциональной деятельности.

На сегодняшний день сцинтиграфию паращитовидных желез принято считать одним из самых эффективных диагностических методов, в основе которого лежит применение радиофармацевтических средств, которые имеют уникальную способность избирательно накапливаться в тканевой структуре исследуемого органа.

Информативность сцинтиграфии на порядок выше остальных методов обследования.

Показания к сцинтиграфии паращитовидных желез

Показаниями к проведению сцинтиграфии паращитовидных желез являются те ситуации, когда требуется точная диагностическая информация:

Остеопороз неясного происхождения;
Образование камней в почках;
Наличие у пациента повышенного уровня паратгормона;
Подозрения на наличие аномалий развития железы, а также аденома, гиперплазия, карцинома органа и т. д.;
Планирование лечения гиперпаратиреоза.

Как проводится сцинтиграфия?

Перед проведением исследования паращитовидных желез с помощью метода сцинтиграфии не нужна специальная подготовка, также не возникает необходимости соблюдать пациентом какую-либо диету или отказываться накануне процедуры от приема лекарственных препаратов.

Единственное, что может потребовать врач, это за несколько суток до запланированной процедуры не принимать йодсодержащие препараты, — это важно для того, чтобы результаты исследования оказались наиболее информативными.

Во время процедуры в организм пациента вводятся изотоп, который обладает излучением, регистрируемым на специальном оборудовании.

Радиофармацевтическое средство, введенное пациенту, активно поглощают ткани паращитовидных желез.

После того, как вещество распределится по тканям указанную область сканируют посредством специального детектора на гамме-камере. С помощью полученного изображения можно делать выводы о структурном строении желез, их функциональном состоянии, наличии отдельных узловых изменений, нарушении работы органа и жизнеспособности клеток.

Сама процедура сканирования занимает не более 20 минут, однако сам процесс обследования длится не менее 2 часов.

Радиоизотопы, которые использовались во время сцинтиграфии, в короткие сроки распадаются, пропадает их способность к облучению, они довольно быстро и беспрепятственно покидают организм, поэтому можно утверждать, что лучевая нагрузка на человека является весьма незначительной.

Проведение сцинтиграфии заключается в следующем:

Пациенту внутривенно вводится радиоактивный изотоп в манипуляционном кабинете.

Процесс исследования проходит в несколько стадий:

первые 10 минут с минуты внутривенного введения вещества;
спустя 2 часа с момента введения вещества;
спустя 3 часа с момента введения вещества.

Продолжительность исследования, его начало и окончание, а также количество проекций регламентируется строго врачом.

При исследовании пациенту необходимо лежать неподвижно на спине со слегка запрокинутой головой.
После того, как препарат введен в организм, и позади первый этап исследования, по согласованию с лечащим врачом пациент может оставаться в лечебном учреждении, а может покинуть его на время до начала следующего этапа исследования.
Все результаты сцинтиграфии пациент может получить на руки спустя 30-60 минут после завершающего этапа исследования.

Высокая чувствительность метода позволяет рассмотреть патологические изменения в органе на ранних сроках их развития, что дает возможность быстрее поставить диагноз и начать адекватную терапию, соответствующую стадии заболевания.
Радиофармацевтические вещества, применяемые во время сцинтиграфии, не обладают побочными эффектами.
Возможными осложнениями сцинтиграфии паращитовидных желез может быть развитие индивидуальной непереносимости или аллергической реакции на радиофармацевтический препарат.

Даже несмотря на то, что эта диагностическая процедура безвредна для человека, к ней существуют свои ограничения и противопоказания. Итак, сцинтиграфию нежелательно проводить в следующих случаях:

Очень тучные пациенты
Женщина беременна или кормит грудью.
Пациент слишком ослаблен для проведения манипуляции.

В наши дни сцинтиграфия является весьма распространенным методом диагностического исследования лиц, страдающих заболеваниями эндокринной системы.

Метод совершенно не опасен для пациента, так как радиофармакологическое вещество вводится в организм в заранее специально рассчитанной дозировке.

Излучение, которое испускают радио-метки не способно оказывать повреждающего воздействия на близлежащие здоровые ткани организма.

Доза облучения будет сопоставима с рентгенологическим исследованием.

Обычно это исследование назначается как дополнительное после проведения ультразвуковой диагностики и тонкоигольной биопсии.

За последние двадцать лет метод сцинтиграфии, направленный на исследование измененных паращитовидных желез, стал более совершенным.

К его недостаткам можно отнести стоимость процедуры, — сцинтиграфия в несколько раз дороже УЗИ-исследования.

Повторно проводить сцинтиграфию паращитовидных желез можно не ранее, чем через два месяца после предыдущей, и не чаще нескольких раз в год.

Методы рентгенодиагностики в стоматологии

Рентгенологические методы исследования являются ведущими в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области, что обусловлено их достоверностью и информативностью. Методы рентгенодиагностики нашли широкое применение в практике терапевтической стоматологии (для выявления заболеваний пери- и пародонта); в ортопедической стоматологии (для оценки состояния сохранившихся зубов, периапикальных тканей, пародонта), что определяет выбор ортопедических мероприятий. Востребованы рентгенологические методы и челюстно-лицевой хирургией в диагностике травматических повреждений, воспалительных заболеваний, кист, опухолей и других патологических состояний.

Методика и техника рентгенологического исследования зубов и челюстей имеет свои особенности.
В стоматологической практике применяют следующие методы лучевой диагностики:
• Внутриротовая контактная рентгенограмма
• Внутриротовая рентгенография вприкус
• Внеротовые рентгенограммы
• Панорамная рентгенография
• Ортопантомография
• Радиовизиография

Дополнительные методы исследования:
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Методы с введением контрастных веществ

1. Внутриротовая контактная рентгенография
Основой рентгенологического исследования при большинстве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография.
Выполняется на специальном дентальном рентгеновском аппарате (хотя может быть выполнена и на обычном).
Для внутриротовой рентгенографии используют пакетированную или специально нарезанную (3x4 см) пленку, упакованную в светонепроницаемые стандартные пакеты.
На одном снимке можно получить изображение не более 2-3 зубов

2. Внутриротовая рентгенография вприкус.
Рентгенограммы вприкус выполняют в тех случаях, когда невозможно сделать внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс, тризм, у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка (на протяжении 4 зубов и более) и твердого неба, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна полости рта.
Стандартный конверт с пленкой вводят в полость рта и удерживают сомкнутыми зубами. Рентгенограммы вприкус используют для исследования всех зубов верхней челюсти и передних нижних зубов.
Также окклюзионная рентгенография применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции. Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние наружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы

3. Внеротовые (экстраоральные) рентгенограммы.
Внеротовые рентгенограммы дают возможность оценить состояние отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, не получающих отображения или видимых лишь частично на внутриротовых снимках.
Ввиду того что изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным, внеротовые снимки используют для их оценки лишь в тех случаях, когда выполнить внутриротовые рентгенограммы невозможно (повышенный рвотный рефлекс, тризм и т.п.).

Подбородочно-носовую проекцию применяют для исследования верхней челюсти, верхнечелюстных пазух, полости носа, лобной кости, глазницы, скуловых костей и скуловых дуг.

На рентгенограммах лицевого черепа в лобно-носовой проекции видны верхняя и нижняя челюсти, на них проецируются кости основания черепа и шейные позвонки.

Рентгенографию тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции проводят на дентальном рентгенодиагностическом аппарате.

Рентгенограмму черепа в передней аксиальной проекции выполняют для оценки стенок верхнече¬люстной пазухи, в том числе задней, полости носа, скуловых костей и дуг; на ней видна нижняя челюсть в аксиальной проекции.

4. Панорамная томография
Более трех десятилетий назад в арсенал рентгенодиагностики заболеваний зубочелюстной системы, ЛОР-органов и других отделов черепа вошла панорамная рентгенография. При этом методе исследования аппликатор рентгеновской трубки вводят в рот пациента, а кассета располагается вокруг верхней или нижней челюстной дуги. В обоих случаях пациент придерживает кассету с наружной стороны ладонями, плотно прижимая ее к мягким тканям лица.

Проводится также и боковая панорамная томография, на боковом панорамном снимке одновременно отображаются зубы верхнего и нижнего ряда каждой половины челюсти.

Прямые панорамные рентгенограммы имеют преимущество перед внутриротовыми снимками по богатству деталями изображения костной ткани и твердых тканей зубов. При минимальной лучевой нагрузке они позволяют получить широкий обзор альвеолярного отростка и зубного ряда, облегчают работу рентгенолаборанта и резко сокращают время исследования. На этих снимках хорошо видны полости зуба, корневые каналы, периодонтальные щели, межальвеолярные гребни и костная структура не только альвеолярных отростков, но и тел челюстей. На панорамных рентгенограммах выявляются альвеолярная бухта и нижняя стенка верхнечелюстной пазухи, нижнечелюстной канал и основание нижнечелюстной кости.
На основании панорамных снимков диагностируют кариес и его осложнения, кисты разных типов, новообразования, повреждения челюстных костей и зубов, воспалительные и системные поражения. У детей хорошо определяется состояние и положение зачатков зубов.

5. Ортопантомография
Панорамная зонография, или, как ее чаще называют, ортопантомография, явилась своего рода революцией в рентгенологии челюстно-лицевой области и не имеет себе равных по ряду показателей (обзор большого отдела лицевого черепа в идентичных условиях, минимальная лучевая нагрузка, малые затраты времени на исследование).

Панорамная зонография позволяет получить плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, для чего используют вращение рентгеновской трубки и кассеты.

Преимуществом ортопантомографии является возможность демонстрировать межчелюстные контакты, оценивать Результаты воздействия межчелюстной нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок и определять ширину периодонтальных путей.
Ортопантомограммы демонстрируют взаимоотношения зубов верхнего ряда с дном верхнечелюстных пазух и позволяют выявить в нижних отделах пазух патологические изменения одонтогенного генеза.

Особенно важно использовать ортопантомографию в детской стоматологии, где она не имеет конкурентов в связи с низкими дозами облучения и большим объемом получаемой информации. В детской практике ортопантомография помогает диагностировать переломы, опухоли, остеомиелит, кариес, периодонтиты, кисты, определять особенности прорезывания зубов и положение зачатков.

6. Радиовизиография
Радиовизиография дает изображение, регистрируемое не на рентгеновской пленке, а на специальной электронной матрице, обладающей высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Изображение с матрицы, по оптоволоконной системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контраста, изменение, если необходимо, полярности — с негатива на позитив, цветовая коррекция.

Компьютер дает возможность более детального изучения тех или иных зон, измерения необходимых параметров, в частности длины корневых каналов, денситометрии. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу — с помощью принтера, входящего в комплект оборудования. Из всех достоинств цифровой обработки рентгеновского изображения мы отметим особо такие: быстроту получения информации, возможность исключения фотопроцесса и снижение дозы ионизирующего излучения на пациента в 2-3 раза.

7. Компьютерная томография (КТ).

Метод позволяет получить изображение не только костных структур челюстно-лицевой области, но и мягких тканей, включая кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, крупные нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Компьютерная томография широко используется при распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: патологии височно-нижнечелюстных суставов, врожденных и приобретенных деформаций, переломов, опухолей, кист, системных заболеваний, патологии слюнных желез, болезней носо- и ротоглотки.
Метод позволяет разрешить диагностические затруднения, особенно при распространении процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.
С помощью КТ хорошо распознаются внутричерепные осложнения острых синуситов (эпидуральные и субдуральные абсцессы), вовлечение в воспалительный процесс клетчатки глазницы, внутричерепные гематомы при травмах челюстно-лицевой области.
Компьютерная томография позволяет точно определить локализацию поражений, провести дифференциальную диагностику заболеваний, планирование оперативных вмешательств и лучевой терапии.

8. Контрастные методы.

Среди многочисленных способов контрастных рентгенологических исследований при челюстно-лицевой патологии наиболее часто используются артрография височно-нижнечелюстных суставов, ангиография, сиалография, дакриоцистография.

Сиалография заключается в исследовании протоков крупных слюнных желез путем заполнения их йодсодержащими препаратами. С этой целью используют водорастворимые контрастные или эмульгированные масляные препараты (дианозил, ультражидкий липойодинол, этийдол, майодил и др.). Перед введением препараты подогревают до температуры 37—40 °С, чтобы исключить холодовый спазм сосудов.
Исследование проводят с целью диагностики преимущественно воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнокаменной болезни.
В отверстие выводного протока исследуемой слюнной железы вводят специальную канюлю, тонкий полиэтиленовый или нелатоновый катетер диаметром 0,6—0,9 мм или затупленную и несколько загнутую инъекционную иглу. После бужирования протока катетер с мандреном, введенный в него на глубину 2—3 см, плотно охватывается стенками протока. Для исследования околоушной железы вводят 2—2,5 мл, поднижнечелюстной — 1 — 1,5 мл контрастного препарата.
Рентгенографию проводят в стандартных боковых и прямых проекциях, иногда выполняют аксиальные и тангенциальные снимки.

Введение контрастных веществ в кистозные образования осуществляют путем прокола стенки кисты. После отсасывания содержимого в полость вводят подогретое контрастное вещество. Рентгенограммы выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Контрастирование свищевых ходов (фистулография) выполняют с целью определения их связи с патологическим процессом или инородным телом. После введения контрастного вещества под давлением в свищевой ход производят рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Для контрастирования артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области (при образованиях, гемангиомах) контрастный препарат можно вводить тремя способами. Наиболее простым из них является пункция гемангиомы с введением контрастного вещества в толщу опухоли и регистрацией изображения на отдельных снимках. Чтобы получить представление о распространенности опухоли в прямой и боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает выявление характера венозных изменений, но не всегда позволяет увидеть детали кровотока, подходящие к гемангиоме сосуды, и не пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети.
При кавернозных гемангиомах и артериовенозных шунтах практикуют введение контрастных препаратов в приводящий сосуд, который выделяют операционным путем.
При пульсирующих артериальных и артериовенозных образованиях производят серийную ангиографию после введения контрастных препаратов в приводящий сосуд.

Целенаправленное комплексное использование в единой схеме обследования пациентов с патологией зубочелюстной области клинических и рентгенологических данных позволяет не только сделать более точной первичную и дифференциальную диагностику, но и объективно оценить эффективность проводимого лечения. Используя цифровое изображение, можно выполнить коррекцию искажений, благодаря улучшению визуальных характеристик добиться выявления тонких дифференциально-диагностических патологических состояний, осуществить передачу изображения по электронной почте для последующих консультаций специалистами.

Перспективы дальнейшего использования рентгенокомпьютерной сети в стоматологической практике связаны с увеличением технических возможностей современной рентген-аппаратуры, оптимизацией компьютерных программ для анализа изображения, а также разработкой рациональных диагностических алгоритмов комплексного клинико-рентгенологического обследования пациентов в зависимости от нозологической формы заболевания и задач предстоящего лечения.

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Сведения об авторе

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Современные методы лучевой диагностики

Одной из активно развивающихся отраслей современной клинической медицины является лучевая диагностика. Этому способствует постоянный прогресс в области компьютерных технологий и физики. Благодаря высокоинформативным неинвазивным методам обследования, обеспечивающим подробную визуализацию внутренних органов, врачам удается выявлять заболевания на разных стадиях их развития, в том числе и до появления ярко выраженной симптоматики.

Сущность лучевой диагностики

Лучевой диагностикой принято называть отрасль медицины, связанную с применением ионизирующего и неионизирующего излучения с целью обнаружения анатомических и функциональных изменений в организме и выявления врожденных и приобретенных заболеваний. Выделяют такие виды лучевой диагностики:

рентгенологическая, подразумевающая использование рентгеновских лучей: рентгеноскопия, рентгенография, компьютерная томография (КТ), флюорография, ангиография;
ультразвуковая, связанная с применением ультразвуковых волн: ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов в форматах 2D, 3D, 4D, допплерография;
магнитно-резонансная, основанная на явлении ядерного магнитного резонанса - способности вещества, содержащего ядра с ненулевым спином и помещенного в магнитное поле, поглощать и излучать электромагнитную энергию: магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная спектроскопия (МРС);
радиоизотопная, предусматривающая регистрацию излучения, исходящего от радиофармацевтических препаратов, введенных в организм пациента или в биологическую жидкость, содержащуюся в пробирке: сцинтиграфия, сканирование, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ), радиометрия, радиография;
тепловая, связанная с использованием инфракрасного излучения: термография, тепловая томография.

Современные методы лучевой диагностики позволяют получать плоские и объемные изображения внутренних органов человека, поэтому их называют интраскопическими («intra» - «внутри чего-либо»). Они предоставляют медикам около 90 % информации, необходимой для постановки диагнозов.

В каких случаях противопоказана лучевая диагностика

Исследования такого типа не рекомендуется назначать пациентам, пребывающим в коме и тяжелом состоянии, сочетающемся с лихорадкой (повышенной до 40-41 ̊С температурой тела и ознобом), страдающим от острой печеночной и почечной недостаточности (утраты органами способности в полной мере выполнять свои функции), психических заболеваний, обширных внутренних кровотечений, открытого пневмоторакса (когда воздух во время дыхания свободно циркулирует между легкими и внешней средой через повреждение грудной клетки).

Соблюдая рекомендации по лучевой диагностике с контрастом, врачи не назначают ее тем больным, у которых есть гиперчувствительность (индивидуальная непереносимость) к контрастным веществам, вводимым в организм.

Однако иногда требуется проведение КТ головного мозга по неотложным показаниям, например, пациенту в коме при дифференциальной диагностике инсультов, субдуральных (область между твердой и паутинной мозговыми оболочками) и субарахноидальных (полость между мягкой и паутинной мозговыми оболочками) кровоизлияний.

Это позволяет принять решение о необходимости срочного нейрохирургического вмешательства, а при проведении КТ можно оказывать пациенту реанимационное пособие.

Рентгенологические и радиоизотопные исследования сопровождаются определенным уровнем лучевой нагрузки на организм пациента. Так как доза радиации, хоть и небольшая, способна негативно сказаться на развитии плода, рентгенологическое и радиоизотопное лучевое обследование при беременности противопоказано. Если один из этих видов диагностики назначен женщине в период лактации, ей рекомендуется на 48 часов после процедуры прекратить грудное вскармливание.

Магнитно-резонансные исследования не связаны с радиацией, поэтому разрешены беременным женщинам, но все же их проводят с осторожностью: в ходе процедуры есть риск чрезмерного нагревания околоплодных вод, что может навредить ребенку. То же самое касается и инфракрасной диагностики.

Абсолютным противопоказанием к магнитно-резонансному исследованию является наличие у пациента металлических имплантатов, кардиостимулятора.

Ультразвуковая диагностика противопоказаний не имеет, поэтому разрешена и детям, и беременным. Только больным, у которых имеются повреждения прямой кишки, не рекомендуется проводить трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).

Где используются лучевые методы обследования

Широкое применение получила лучевая диагностика в неврологии, гастроэнтерологии, кардиологии, ортопедии, отоларингологии, педиатрии и других отраслях медицины. Об особенностях ее использования, в частности, о ведущих инструментальных методах исследования, назначаемых пациентам с целью выявления заболеваний различных органов и их систем, речь пойдет дальше.

Применение лучевой диагностики в терапии

Лучевая диагностика и терапия - тесно связанные друг с другом отрасли медицины. Как свидетельствует статистика, в число проблем, с которыми чаще всего обращаются пациенты к врачам-терапевтам, входят заболевания дыхательной и мочевыводящей систем.

Основным методом первичного обследования органов грудной клетки продолжает оставаться рентгенография. Это связано с тем, что рентгенологическая лучевая диагностика заболеваний органов дыхания недорогостоящая, быстрая и высокоинформативная.

Независимо от предполагаемого заболевания, сразу делают обзорные снимки в двух проекциях - прямой и боковой во время глубокого вдоха. Оценивают характер затемнения/просветления легочных полей, изменения сосудистого рисунка и корней легких. Дополнительно могут быть выполнены изображения в косой проекции и на выдохе.

Для определения деталей и характера патологического процесса часто назначают рентгенологические исследования с контрастом:

бронхографию (контрастирование бронхиального дерева);
ангиопульмонографию (контрастное исследование сосудов малого круга кровообращения);
плеврографию (контрастирование плевральной полости) и другие методы.

Лучевая диагностика при пневмонии, подозрении на скопление жидкости в плевральной полости или тромбоэмболию (закупорку) легочной артерии, наличие опухолей в зоне средостения и субплевральных отделах легких часто проводится с помощью УЗИ.

Если перечисленные выше способы не позволили обнаружить существенных изменений в легочной ткани, но при этом у пациента наблюдается тревожная симптоматика (одышка, кровохарканье, наличие атипичных клеток в мокроте), назначается КТ легких. Лучевая диагностика туберкулеза легких такого типа позволяет получать объемные послойные изображения тканей и обнаруживать заболевание даже на стадии его зарождения.

Если необходимо исследовать функциональные способности органа (характер вентиляции легких), в том числе и после трансплантации, провести дифференциальную диагностику между добро- и злокачественными новообразованиями, проверить легкие на наличие метастазов рака другого органа, проводится радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия, ПЭТ или используются другие методы).

Наиболее часто применяемая лучевая диагностика мочевыделительной системы - это УЗИ почек и мочевого пузыря. При помощи данного метода можно получить информацию о морфологических изменениях, произошедших в органах. Для более подробной визуализации проводят КТ и МРТ. Для оценки почечной функции назначают радионуклидное исследование, позволяющее выявить причины нарушений эвакуации мочи.

Более дешевым методом, предоставляющим возможность сделать выводы о слаженности работы почек, является урография - рентгенологическое исследование с контрастом.

При рентгеноконтрастном исследовании пациенту в вену вводят контрастное вещество, которое выводится с мочой.

По мере его прохождения через мочевыделительные пути можно исследовать чашечно-лоханочную систему почек, мочеточники.

Методы лучевой диагностики, используемые в гастроэнтерологии

Рентгенологическое исследование желудка и пищевода проводится, если имеется подозрение на наличие воспалительного процесса, добро- или злокачественного новообразования, дивертикулов (небольших мешкообразных выпячиваний в стенке пищевода, кишки), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, аномалий в развитии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Если необходимо исследовать толстый кишечник на наличие рубцов, спаек после операции, дивертикулов, хронического или острого воспаления, опухолей и свищей, назначается рентгенологическое исследование с контрастом, известное под названием ирригоскопия.

Пациенту вместе с клизмой вводится раствор сернокислой соли (сульфата) бария, и по мере его распределения в кишечнике выполняется серия снимков.

Для получения трехмерных изображений органов брюшной полости назначают КТ и МРТ. Во время первой хорошо визуализируется внутреннее кровотечение, патологии лимфатических узлов, плотность тканей, вторая же позволяет более подробно изучить состояние мягких тканей, наличие в них опухолей, воспалительных процессов. Часто рентгенологическая и магнитно-резонансная лучевая диагностика в гастроэнтерологии используются параллельно.

Для определения характера нарушений в работе печени и желчевыводящих путей проводят сцинтиграфию. Она может быть статической (дает двухмерные изображения, позволяющие оценить состояние паренхимы железы и определить очаги патологии в ней) и динамической (основывается на построении кривой, состоящей из серии статических снимков, и показывает, как радиоизотоп, введенный перед процедурой в организм пациента, проходит через желчевыводящие пути). Радионуклидная диагностика печени позволяет также обнаружить в ней рак на ранней стадии.

Как используется лучевая диагностика в стоматологии

Несмотря на прогресс современных технологий, основным способом визуализации, применяемым при обследовании полости рта, челюстей и зубов, по-прежнему является классическое рентгенологическое исследование. Наиболее часто используемые методы лучевой диагностики в стоматологии - это обзорная, внутриротовая и внеротовая рентгенографии.

Обзорные снимки выполняются зачастую в трех проекциях - прямой, боковой, передней полуаксиальной (подбородочной). С их помощью удается изучить структуру всего лицевого отдела черепа. Внеротовые рентгенограммы назначаются, если есть необходимость оценить состояние нижней челюсти, скуловых костей, височно-нижнечелюстного сустава.

Лучевая диагностика периодонтита (воспаления корня зуба и тканей, прилегающих к нему), как и большинства других заболеваний зубов и пародонта (тканей, окружающих зуб и обеспечивающих его фиксацию в костях челюсти) осуществляется с помощью внутриротовой рентгенографии.

Всевозрастающей популярностью пользуется цифровая визиография - метод получения рентгеновского снимка зуба без выведения его изображения на специальную пленку. Преимущество метода заключается в минимальных дозах облучения и наличии возможности масштабировать изображение на мониторе.

Для диагностики заболеваний лицевой части черепа и зубочелюстной системы может назначаться КТ. Она эффективна при выявлении переломов, новообразований, локализованных в труднодоступных местах, патологий слюнных желез. Такая лучевая диагностика в стоматологии проводится при помощи специальных томографов, на которых установлено программное обеспечение, предназначенное для изучения дентального ряда.

Лучевая диагностика и ортопедия

Рентгенография - это основной способ обнаружения патологических изменений в костно-суставной системе. Данный метод позволяет быстро оценить состояние пациента после травмы, выявить вывихи и переломы. Рентгенологическая лучевая диагностика костей и суставов предусматривает выполнение снимков в двух базовых проекциях (прямой и боковой), а при необходимости - еще и в третьей (косой).

Если в результате травмы у человека ограничена подвижность, рентген делают в том положении, которое причинит ему минимум дискомфорта и боли.

Выявлять искривления позвоночника разной степени помогает рентгенологическая диагностика опорно-двигательного аппарата. На снимках хорошо просматриваются сколиоз (смещение позвонков вправо или влево относительно своей оси), лордоз (чрезмерный дугообразный изгиб позвоночного столба в пояснично-крестцовом отделе вперед), кифоз (чрезмерная выпуклость позвоночника в шейном и грудном отделе назад, что становится причиной появления горба).

Недостаток обычной рентгенографии заключается в том, что она не позволяет визуализировать состояние мягких тканей вокруг костей, сосудов, нервных узлов, связок, хрящей, поскольку все они, в отличие от костной ткани, хорошо пропускают рентгеновское излучение. Поэтому если возникает необходимость изучить их структуру параллельно с исследованием состояния костей и суставов, применяется компьютерная томография и магнитно-резонансная лучевая диагностика в травматологии и ортопедии.

Обнаружить наличие злокачественных новообразований в скелете, в том числе на ранней (бессимптомной) стадии их развития позволяет радиоизотопная диагностика, в частности, сцинтиграфия и радионуклидное сканирование в режиме «Whole body» («все тело»). С помощью этих же методов выполняется поиск в костной ткани метастазов рака любого другого органа.

Радиоизотопная лучевая диагностика костно-суставной системы назначается и в процессе лечения для оценки его эффективности. Врачи предотвращают рецидивы онкопатологии, обнаруживая оставшиеся после операции, химической и лучевой терапий злокачественные клетки (они хорошо визуализируются, поскольку имеют свойство интенсивно накапливать радиофармпрепарат).

С помощью УЗИ, МРТ, КТ, сцинтиграфии проводится диагностика ревматических заболеваний: артрита (воспаления суставов), артроза (дегенеративно-дистрофической деформации суставов), болезни Бехтерева (срастания (анкилоза) межпозвонковых суставов в результате их воспаления, приводящего к ограничению подвижности позвоночника) и других.

Место лучевой диагностики в отоларингологии

Лучевые методы исследования играют ведущую роль в обнаружении воспалительных, опухолевых процессов в ЛОР-органах, в изучении характера повреждений после травм, а также в оценке эффективности лечения. Из рентгенологических методик чаще всего назначается рентгенография височной кости, носа и околоносовых пазух, линейная томография гортани и лицевого скелета.

При сложных повреждениях может быть назначена КТ полости носа и околоносовых пазух, выполняемая во фронтальной и поперечной плоскостях. С целью дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых заболеваний ЛОР-органов проводится МРТ, которая обеспечивает более четкую визуализацию мягких тканей, слухового нерва, полукружных каналов.

Использование методов лучевой диагностики в других сферах медицины

Лучевая диагностика получила широкое применение в кардиологии. Первичное обследование сердца основывается на классических методиках - рентгенографии, рентгеноскопии, флюорографии. На снимках в виде дуг хорошо визуализируются контуры сердца и магистральных сосудов.

На основании их смещения делается вывод о наличии той или иной патологии. Если установить диагноз при помощи полученного изображения не удалось, назначается магнитно-резонансная, ультразвуковая, радиоизотопная лучевая диагностика сердечно-сосудистой системы.

Лучевые методы исследования являются ключевыми в изучении состояния головного мозга. Благодаря им удается обнаруживать не только опухолевые, но и неопухолевые заболевания (в том числе и инфекционные), оценивать характер и объем поражения, выявлять осложнения, судить об эффективности лечения.

Как свидетельствует медицинская практика, в большинстве случаев диагностика заболеваний головного мозга проводится с помощью КТ и МРТ, дающих объемные послойные изображения и предоставляющих возможность подробно изучить морфологию головного мозга. Ультразвуковое исследование является дополнительным методом, который используется в тех случаях, когда возникает необходимость оценить кровоток в мозге, к примеру, при его отеке.

ПЭТ, ОФЭКТ, сцинтиграфия - методы, с помощью которых осуществляется лучевая диагностика опухолей головного мозга. Патологически измененные ткани интенсивно накапливают радиофармпрепарат, поэтому радиоизотопное исследование позволяет установить точную их локализацию. Перечисленные методы помогают обнаруживать и некоторые другие заболевания головного мозга: менингит (воспаление мозговых оболочек), энцефалит (вирусное воспаление головного мозга), абсцесс (скопление гноя в полости черепа).

Лучевая диагностика в педиатрии заслуживает отдельного внимания. Так, в связи с высокой степенью уязвимости организма ребенка к рентгеновскому излучению, исследования такого типа запрещено назначать детям до 15 лет без крайней надобности.

Исключения из этого правила допустимы, если, по мнению лечащего врача, потенциальная польза от процедуры будет превышать возможный вред.

Предпочтение же получают МРТ и УЗИ как методы лучевой диагностики ЖКТ (желудочно-кишечного тракта), сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем и других органов. После достижения ребенком трехлетнего возраста может назначаться сцинтиграфия, поскольку лучевая нагрузка при ней значительно ниже, чем во время рентгенографии и КТ.

Как влияет лучевая диагностика на организм

Воздействие ультразвукового, инфракрасного, электромагнитного излучения признано учеными безопасным для человеческого организма. Вредным же по своей природе является только облучение, получаемое пациентами при радиоизотопном и рентгенологическом исследованиях.

В задачи службы лучевой диагностики, функционирующей при местных и региональных департаментах охраны здоровья, входит контроль соблюдения медицинским персоналом стандартов исследований. Это необходимо, так как при нарушении порядка и периодичности проведения диагностических процедур чрезмерное облучение может стать причиной ожогов на теле, поспособствовать развитию злокачественных новообразований и уродств у детей в следующем поколении.

Если радиоизотопные и рентгенологические исследования выполняются правильно, дозы излучаемой радиации незначительные, неспособные вызывать нарушения в работе организма взрослого человека. Инновационное цифровое оборудование, которое пришло на смену старым рентгеновским аппаратам, позволило существенно снизить уровень лучевой нагрузки. К примеру, доза облучения при маммографии варьируется в диапазоне от 0,2 до 0,4 мЗв (миллизиверта), при рентгене органов грудной клетки - от 0,5 до 1,5 мЗв, при КТ головного мозга - от 3 до 5 мЗв.

Максимально допустимая для человека доза облучения составляет 150 мЗв в год.

Применение рентгеноконтрастных веществ в лучевой диагностике помогает защитить зоны тела, которые не исследуются, от облучения. С этой целью перед рентгеном на пациента надевают свинцовый фартук, галстук. Чтобы радиофармацевтический препарат, введенный в организм перед радиоизотопной диагностикой, не накапливался и быстрее выводился вместе с мочой, больному рекомендуют пить много воды.

Подводя итоги

В современной медицине лучевая диагностика в неотложных состояниях, при выявлении острых и хронических заболеваний органов, обнаружении опухолевых процессов играет ведущую роль. Благодаря интенсивному развитию компьютерных технологий удается постоянно совершенствовать диагностические методики, делая их более безопасными для человеческого организма.

Читайте также: