Показания для операции Z-остеотомии при варусной деформации пяточной кости

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

О-образная кривизна (варусная деформация) - самый частый повод для косметической ортопедической коррекции формы ног (примерно в 15-20 раз чаще, чем Х-образное искривление).

Классификация формы ног (Артемьев А.А., 2001 г.):

Идеальные ноги;
Истинная О-образная кривизна (варусная деформация); ;

Что такое О-образная кривизна

Пользуясь классификацией, легко самостоятельно определить, какая у Вас форма ног и решить, нужно что-то менять или нет.

Идеальные ноги. Смыкаются колени, икры и стопы, между ними - три промежутка.
Истинная О-образная кривизна (варусная деформация). Не смыкаются коленные суставы при сомкнутых стопах, образуется веретенообразный дефект внутреннего контура от промежности до стоп. Связана с особенностями распределения мягких тканей на голени. При ложной кривизне колени и стопы смыкаются, и икры - нет. В результате от коленей до лодыжек образуется дефект мягких тканей, и создается впечатление худых и кривых ног. - смыкаются колени, не смыкаются стопы.

Очень важно, что своевременная коррекция деформации голеней позволяет не только добиться очень хорошего эстетического результата, но и предотвращает развитие заболеваний коленных суставов в зрелом и пожилом возрасте. Неправильное распределение нагрузок при варусной деформации приводит к неравномерному и преждевременному «износу» коленных суставов.

Поэтому своевременное исправление кривизны ног - это мера профилактики артроза коленных суставов.

Три варианта коррекции формы ног

Вы можете не сомневаться в том, что мы сделаем идеальные ноги практически в любом случае (см. фото. ). Дело в том, сколько времени займет этот процесс. Мы предлагаем три способа исправления варусной деформации ног:

Коррекция по Илизарову (см. подробнее ниже);
Экспресс-метода;
Усовершенствованный экспресс-метод.

Экспресс-методы предполагают фиксацию штифтом, что значительно сокращает сроки реабилитации - фактически можно приступить к активной реабилитации уже через 19 дней после операции (подробнее. )

Если Вы считаете, что у Вас ложная кривизна - смотрите здесь.

Принципы коррекции формы ног аппаратом Илизарова

О-образная кривизна - самый частый повод для косметической ортопедической коррекции формы ног (примерно в 15-20 раз чаще, чем Х-образное искривление).

Общий принцип коррекции формы ног - пересечение кости в области деформации и сращение в правильном положении.

Схема исправления оси большеберцовой кости

Для выполнения остеотомии вовсе не обязательно делать большой разрез кожи. Достаточно небольшого (5 мм) прокола и наложения одного шва. При эстетически благоприятном распределении мягких тканей на голени отличного результата можно добиться, не пересекая кость полностью, а лишь надламывая её с одной стороны. Это позволяет рассчитывать на сокращение сроков лечения на 5-15%.

После пересечения кости (остеотомии) необходимо вывести ось конечности в правильное положение и зафиксировать в этом положении до сращения.

Х-образная деформация исправляется таким же образом, только направление смещения костных фрагментов прямо противоположное.

Идеальным устройством для выведения оси конечности в правильное положение и фиксации является аппарат Илизарова. К сожалению, далеко не все представляют возможности этого метода. Максимальный опыт применения аппарата Илизарова накоплен в России. С целью эстетической коррекции формы ног мы применяем этот метод с 1996 года. За это время выполнили более 1,5 тыс. коррекций и удлинений бедра и голени при самых различных состояниях - разной длине ног, неправильном сращении переломов и, конечно же, при увеличении роста и косметической коррекции формы.

Аппарат Илизарова позволяет:

исправлять угловую деформацию;
производить медиализацию;
устранять ротационные смещения;
убирать выступающую головку малоберцовой кости;
удлинять конечность.

Более упрощенные конструкции с незамкнутым контуром имеют ограниченные возможности. При этом аппарат Илизарова без всяких проблем закрывается брюками и весит всего 900 граммов.

Угловая коррекция

Схема угловой коррекции в аппарате Илизарова

Эффект угловой коррекции при выраженном О-образном искривлении ног.
Слева - девушка 19 лет, справа - мужчина 26 лет.

Необходимым условием получения отличного результата путем выполнения одной только угловой коррекции является эстетически благоприятное распределение мягких тканей на голени - когда икроножные мышцы располагаются по внутренней поверхности голеней. Причина такого состояния заключается в особенностях прикрепления головки икроножной мышцы, а не в том, мышцы не «накачаны». Физические упражнения в данном случае не приведут к успеху.

При исправлении варусной деформации можно одновременно выполнить медиализацию, которая позволит значительно улучшить эстетический эффект.

Медиализация большеберцовой кости

Медиализация - это смещение кнутри периферического (нижнего) фрагмента большеберцовой кости после выполнения остеотомии. В современных спице-стержневых аппаратах эта процедура выполняется по желанию пациента практически безболезненно и постепенно путем подкручивания стержней в процессе исправления кривизны.

Схема медиализации большеберцовой кости

Внешний вид и рентгенограммы девушки 19 лет с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей на голени до и после угловой коррекции и медиализации

По желанию пациентов угловая коррекция дополняется медиализацией почти в 60% случаев и значительно улучшает эстетический эффект.

Ротация

Ротационное смещение обусловлено установкой конечности в положении смещения вокруг продольной оси.

Внешние проявления наружной ротации правой голени в сочетании с варусной деформацией (асимметрия)

Этот вид деформации встречается в 2-3% случаев, бывает односторонним (асимметричным) или двусторонним. Коррекция ротации производится при значительной выраженности или при асимметрии на разных ногах.

Схема ротационной коррекции в аппарате Илизарова

Внешний вид пациентки 19 лет до и после комбинированной коррекции
(угловая коррекция + медиализация + ротация + удлинение голеней на 3 см).
Справа - рентгенограммы в процессе коррекции

Низведение выступающей головки малоберцовой кости

Выступающая головка малоберцовой кости в сочетании с варусной деформацией встречается не более чем в 1% случаев.

Внешний вид мужчины 26 лет до и после коррекции (исправление варусной деформации + низведение головки малоберцовой кости + удлинение голеней на 1,5 см)

Низведение головки малоберцовой кости предполагает удлинение голеней на величину 1-2 см, что значительно усиливает косметический эффект.

Удлинение

Удлинение конечностей основано на открытии Г.А.Илизарова - на растяжение биологические ткани отвечают регенерацией. Достигается это путем увеличения расстояния между кольцами аппарата, что влечет за собой увеличение расстояния между костными фрагментами и, соответственно, растяжение тканей.

Схема удлинения конечности с помощью аппарата Илизарова

Мужчина до, через полгода и через год после комбинированной коррекции формы ног
(коррекция О-образного искривления + медиализация + удлинение 4,5 см)

Удлинение на небольшую величину (2-4 см) с целью оптимизации пропорций значительно улучшает эстетический эффект при коррекции искривления ног, полностью меняет самооценку человека, а зачастую - и его образ жизни. Молодой человек на фото рассказал о том, как достиг намеченной цели, в своем дневнике.

Способы сокращения сроков лечения и реабилитации при исправлении кривизны ног

Средний срок от операции до снятия аппаратов - 3 месяца. В случае удлинения голени нужно добавлять примерно 1 месяц на каждый сантиметр удлинения. Указанный срок предполагает постепенное увеличение нагрузок и активности в процессе фиксации и возможность полностью нагружать ноги и свободно без ограничений ходить сразу же после снятия аппаратов. Можно снять аппараты раньше, например, через 50-60 дней. Однако после этого придется резко ограничить нагрузки (вплоть до ходьбы с костылями) еще на те же полтора месяца до наступления окончательного сращения.

Существуют следующие способы уменьшить сроки лечения:

постепенное увеличение нагрузок на ноги (под контролем врача) сокращает сроки фиксации аппаратами Илизарова на 5-10%;
неполная остеотомия сокращает срок фиксации на 5-15%.

Альтернативные способы коррекции (без аппарата Илизарова)

Особенности реабилитации

Реабилитация - это восстановление после временных ограничений функции. После операции восстановление двигательной активности должно проходить постепенно и строго в соответствии с рекомендациями врача.

Постепенное расширение режима активности облегчается при использовании специальных средств опоры и передвижения.

Современные средства опоры и передвижения после операции

Аппарат Илизарова легко скрывается под одеждой и обеспечивает полноценную функцию

Основным фактором, обеспечивающим раннюю реабилитацию, является самодисциплина и мотивация, а также строгое следование рекомендациям врача.

Дополнительная информация и часто задаваемые вопросы

На этапе принятия решения и в процессе коррекции часто возникают дополнительные вопросы. Ответы на все перечисленные ниже вопросы - на отдельной странице. Здесь Вы можете узнать, какое обследование необходимо перед операцией, как правильно делать фото для заочной консультации и многое другое.

— Помогут ли упражнения в тех случаях, когда имеется ложная кривизна ног?
— Нет, не помогут. Ложная кривизна ног связана с распределением мягких тканей. Многие считают, что имеется дефицит мягких тканей, мышца не «накачана». На самом деле объем мышц у всех людей, как правило, пропорционален объему голени. Но у некоторых икроножная мышца располагается по внутренней поверхности, она хорошо видна, и это красиво. У других людей кажется, что объем икроножных мышц маленький. На самом деле объем достаточный, но эти мышцы смещены кзади. Упражнения увеличат их объем, но это не уменьшит дефицит внутреннего контура, который собственно, и создает впечатление ложной кривизны ног.

— У ребенка ножки кривые, что делать?
— Если ребенок в возрасте от 0 до 8 лет, то форма меняется в этом возрасте. Нужно просто наблюдаться. Если это вызывает серьезное беспокойств, и кривизна выраженная, то нужно обратиться к детскому ортопеду с целью выявления различных заболеваний, которые могут вызвать деформацию ножек. Эффективность массажа, упражнений и других консервативных методов в таком возрасте сильно преувеличена. Если деформация является следствием заболеваний, например, болезнь Блаунта, то операцию нужно делать не откладывая. Если же кривизна ног является особенностью строения, то лучше дождаться закрытия ростковых зон. Это обычно происходит в возрасте 14-18 лет. Это оптимальный возраст для исправления т.н. идиопатической варусной или вальгусной деформации.

— Влияет ли деформация голени на положение стопы?
— Да, влияет. Как правило, это взаимосвязанные процессы. Родители обращают внимание больше на положение стопы, так как возникают проблемы с подбором обуви. На самом деле в таких случаях нужно обследовать ребенка целиком. Нужно оценить форму всей нижней конечности. В 90% случаев деформации стопы при внимательном обследовании будет обнаружена деформация коленных с уставов, разная длина ног и многое другое. Причем коррекцию нужно начинать сверху вниз — сначала бедра, потом голени, и лишь потом стопы.

Если Вы хотите изучить проблему более подробно, рекомендуем обратиться вот к этой книге:

Фотогалерея работ

Коррекция варусной деформации мини-аппаратом.

Женщина 27 лет. Варусная деформация голеней.

Мужчина 21 года. Варусная (истинная О-образная) деформация голеней, низкий рост. Выполнили угловую коррекцию, медиализацию и удлинили голени на 4 см (смотрите подробный дневник пациента).

Женщина 27 лет. Варусная (истинная О-образная) деформация голеней.

Женщина 32 лет. Истинная О-образная кривизна ног.

Женщина 19 лет. Истинная О-оброазная кривизна ног с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей на голени. Выполнили коррекцию с медиализацией.

Женщина 24 лет. Истинная О-образная кривизна голеней.

Мужчина 20 лет. Истинная О-образаня кривизна голеней. Исправили кривизну и удлинили голени на 9 см.

Женщина 21 года. Истинная О-образная кривизна ног.

Мужчина 26 лет. Варусная деформация голеней + подвывих малоберцовой кости. Выполнили коррекцию деформации + удлинение голеней 2 см + низведение головки малоберцовой кости.

Женщина 36 лет. Истинная О-образная кривизна ног с эстетически неблагоприятным распределением мягких тканей. Коррекция кривизны + медиализация.

Женщина 29 лет. Истинная О-образная кривизна.

Женщина 21 года. Истинная О-образная кривизна голеней.

Мужчина 26 лет. Истинная О-образная кривизна ног.

Женщина 19 лет. Истинная О-образная кривизна ног. Выполнили угловую коррекцию + медиализацию + удлинение голеней на 3 см.

Женщина 28 лет. Ложная кривизна ног. Выполнили остеотомию с медиализацией и низведение головок малоберцовых костей для уменьшения объема наружного контура.

Пациентка 14 лет с варусной деформацией бедра и голени (полный рецидив после операции в США). Выполнили остеотомии бедер и голеней+удлинили ноги на 12 см

Пациентка 24 лет. Варусная деформация голеней. Выполнили остеотомию с низведением головок малоберцовых костей.

Женщина 28 лет. Истинная О-образная кривизна ног. Выполнили поперечную остеотомию с ротацией и медиализацией.

Женщина 34 года. Истинная О-образная кривизна. Выполнили остеотомию с ротацией и медиализацией.

Мужчина 24 лет. Истинная О-образная кривизна. Выполнили остеотомию с ротацией.

Женщина 32 лет. Истинная О-образная кривизна. Выполнили гиперкоррекцию (О в Х) по желанию пациентки.

Женщина 34 лет. Истинная О-образная кривизна.

Женщина 35 лет. Истинная О-образная кривизна+ротация голеней. Выполнили коррекцию О-образной кривизны и устранили ротационное смещение.

Корригирующие остеотомии

Остеотомия- хирургическая операция, направленная на устранение деформации или улучшение функции опорно-двигательного аппарата путем искусственного перелома кости. Чаще всего остеотомию проводят на костях конечностей, после чего им придают функционально выгодное положение: для нижних конечностей — удобное для стояния и ходьбы, для верхних — обеспечивающее самообслуживание, выполнение профессиональных навыков.

Для облегчения операции по линии предполагаемой осетотомии иногда делают отверстия. Фиксацию фрагментов кости после остеотомии осуществляют винтами, пластинами, спицами или аппаратами для внеочагового остеосинтеза. Гипсовые повязки с целью фиксации накладывают редко, т.к. они причиняют неудобства больным и создают опасность развития контрактур в смежных суставах конечностей.

По характеру оперативного вмешательства остеотомии бывают открытые и закрытые. Остеотомию, как правило, выполняют открытым способом.

По целевому назначению остеотомии делят на корригирующие, деротациоиные, направленные на удлинение или укорочение, остеотомии для улучшения опорной функции и др.

Корригирующую остеотомию применяют для устранения деформации при неправильно сросшемся переломе кости, анкилозе сустава в порочном положении, при искривлении костей конечностей в результате рахита и других заболеваний скелета.

С целью выравнивания конечностей иногда приходится прибегать к укорочению одной из них или обеих. Наиболее простой способ укорочения заключается в иссечении необходимой длины фрагмента из диафиза кости с последующим остеосинтезом.

В нижней трети голени необходимость остеотомии возникает при неправильно сросшихся надлодыжечных переломах — crus varum, valgum или antecurvatum.

Варианты надлодыжечной остеотомии костей голени: а — линейная с внедрением костного трансплантата; б — клиновидная с удалением костного клина; в — угловая.

На бедре при деформациях вальгусного или варусного типа, при контрактурах коленного сустава, параличе прямой мышцы бедра после перенесенного полиомиелита корригирующие остеотомии проводят чаще в надмыщелковой области.

Остеотомии при варусной и вальгусной деформациях бедренной кости: а — линейная с внедрением костного трансплантата; б — клиновидная с удалением костного клина.

Остеотомии диафиза плечевой кости осуществляют с целью устранения деформаций после неправильно сросшихся переломов, чаще всего надмыщелковых.

Остеотомии плечевой кости: а — угловая при неправильно сросшемся переломе хирургической шейки плеча; б — надмыщелковая при варусной деформации плечевой кости.

Широкое распространение получила остеотомия для удлинения конечности. Простейший способ удлинения — косая остеотомия с последующим наложением скелетного вытяжения на дистальный конец. Дозируя величину груза, получают необходимое удлинение, как правило, в пределах 2—7 см. Косая сегментарная остеотомия по Богоразу позволяет одновременно с устранением искривления конечности несколько увеличить ее длину. Для удлинения конечностей обычно используют компрессионно-дистракционные аппараты, накладываемые на кость после остеотомии. Преимущество данной методики состоит в том, что она позволяет увеличить длину конечности до 20 см, сохранив подвижность в смежных суставах и мобильность больного в процессе лечения. Темп удлинения — обычно до 1 мм в сутки.

Остеотомии, направленные на улучшение или восстановление опорной функции, применяют, как правило, в области тазобедренного сустава, например с целью создания места опоры для проксимального конца бедренной кости. Данный вид остеотомии используют при врожденном вывихе бедра, варусных, вальгусных деформациях, ложных суставах шейки бедренной кости. Остеотомия может быть проведена как на бедре, так и на костях таза.

Остеотомия бедренной кости: а — при вальгусной деформации шейки; б — при варусной деформации шейки; в — остеотомия по Мак-Марри.

При анкилозе тазобедренного сустава в порочном положении проводят корригирующую остеотомию соответственно имеющейся деформации. Межвертельную остеотомию по Мак-Марри часто выполняют при псевдоартрозах шейки бедра и коксартрозах I—II стадии. Целью этой операции в первом случае является перенос нагрузки с линии перелома на головку бедренной кости, а во втором — улучшение кровообращения и более полное погружение ее в вертлужную впадину.

При выполнении остеотомии могут возникнуть следующие осложнения:

смещение отломков,
замедленное сращение,
образование ложного сустава,
нагноение.

Полая стопа у взрослых

-хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, описано огромное количество хирургических вмешательств, включающих комбинации мягкотканных релизов, пересадки сухожилий и остеотомий, направленных на получение максимально опороспособной и сбалансированной стопы.

-сустав-сберегающие операции являются наилучшей опцией даже в случаях болезни Шарко-Мари-Тута.

-артродезы используют в случаях грубой и ригидной деформации или в случаях нейро-дегенеративных заболеваний

Полая стопа - это увеличение высоты подошвенного свода, при этом передняя и задняя части стопы несущие осевую нагрузку сближаются между собой. Это комплексная деформация, включающая опущенный книзу первый луч, пронацию и приведение переднего отдела стопы, и варусную деформацию заднего отдела.

Существуют различные причины, которые приводят к развитию половарусной стопы. Чаще всего развивается на фоне нейродегенеративных заболеваний, ДЦП, Шарко-Мари-Тута и других наследственных сенсорных и моторных нейропатий - миелодисплазии, атаксии Фридерика и пр.

Шарко-Мари-Тута развивается из-за дефекта генетического кода приводящего к неправильному синтезу молекул периферического миелина и классифицируется на подтипы отличающиеся прогрессией. ШМТ 1А типа является наиболее частой формой заболевания, характеризуется дегенерацией периферического миелина и снижением проводимости периферических мотонейронов. В большинстве случаев заболевание прогрессирует с возрастом, также прогрессирует и деформация, которая переходит из мягкой и эластичной в грубую и ригидную. Хирургия при этом направлена на то чтобы остановить прогрессирование деформации.

Одной из наиболее частых причин развития полой стопы является болезнь Шарко-Мари-Тута или наследственная моторная дистальная нейропатия.

В настоящее время выделяют уже более 80 генетических мутаций которые могут приводить к дистальной нейропатии. Традиционно ШМТ подразделяли на 3 типа, ШМТ 1 , ШМТ 2, и доминантная промежуточная форма ШМТ в зависимости от скорости проведения нервных импульсов при оценке ЭНМГ и характера наследования.

Все наиболее распространённые формы характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования.

ШМТ 1 - демиелинизирующая форма, скорость проведения импульса меньше 35 метров в секунду. Клинически проявляется слабостью дистальных мышечных групп, атрофией, снижением чувствительности, медленно прогрессирует, сопровождается прогрессирующей слабостью тыльного сгибания стопы, симптомы появляются в возрасте от 5 до 25 лет, менее 5% пациентов становятся инвалидами-колясочниками. Продолжительность жизни не сокращена.

ШМТ 2 - аксональная форма, не демиелинизирующая. Характеризуется скоростью нервного проведения более 45 м\с. Характеризуется двухсторонней дистальной мышечной слабостью и атрофией. Симптомы снижения чувствительности менее выражены чем в группе ШМТ1.

доминантная промежуточная форма ШМТ - скорость проведения от 35 до 45 м\с.

В настоящее время используется более сложная классификация предложенная Magy и соавт. в 2018 году основанная на конкретной генетической мутации и типе наследования, в нее включены более 80 видов заболевания. Также термины дистальная наследственная моторная нейропатия (ДНМН) и дистальная спинальная мышечная атрофия (ДСМА) также могут быть отнесены к ШМТ.

Дифференциальный диагноз ШМТ проводится с Дистальными миопатиями. Отличительной особенностью последних является в большинстве случаев наличие кардиомиопатии.

В последние годы всё чаще стали обнаруживаться мягкие варианты половарусной стопы без какого либо идентифицируемого генетического дефекта. Большинство специалистов сходится во мнении, что подобного рода деформации могут быть следствием латентного неврологического заболевания.

Патоанатомия полой стопы

Выделяют несколько типов полой стопы, в зависимости от локализации деформации. Это может быть задняя, передняя или смешанная формы.

Наиболее часто встречается передняя форма - характеризующаяся опущением переднего отдела и плантарфлексией стопы. При тотальной форме в процесс вовлекаются в равной степени все плюсневые кости, при медиальной форме в основном вовлекается первый луч и степень деформации уменьшается от 1 к 5 лучу, что приводит к менее выраженной плантарфлексии и более выраженной пронации.

Задняя форма характеризуется слабостью икроножной мышцы, которая приводит к развитию высокого угла наклона пяточной кости (более 30 градусов).

Причиной развития полой стопы является длительно существующий дисбаланс между мышцами голени и собственными мышцами стопы а также их отдельными группами.

Наибольшее значение в развитии деформации отводят избыточно активной длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышце и слабым передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышцам. Попытка компенсации слабости разгибания стопы за счёт длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев приводит к развитию когтеобразной деформации пальцев, которая усугубляется ответным сокращением сгибателей и слабостью межкостных мышц.

Пронация и приведение переднего отдела стопы провоцируют варусную деформацию заднего отдела. В свою очередь варусная деформация заднего отдела увеличивает риск повреждения латеральных стабилизаторов голеностопного сустава, что может приводить к варусной деформации уже в голеностопном суставе.

Из-за инверсии заднего отдела стопы ахиллово сухожилие так же смещается кнутри и начинает работать как вторичный инвертор стопы.

Рентгенологическое обследование при полой стопе

Стандартные рентгенограммы необходимы не только для диагностики но также для планирования хирургической коррекции. Вершина деформации может отличаться, часто деформация локализуется в средней части стопы, на уровне сустава Шопара или сустава Лисфранка. Помимо стандартных рентгенограмм также необходимо оценивать фронтальную деформацию заднего отдела при помощи проекции Зальцмана или проекции Меари.

Существует несколько геометрических способов оценки степени деформации, например таких как угол Dijan-Annonier и угол Hibb’s. Для определения вершины деформации проводится линия параллельно длинным осям таранной и первой плюсневой кости.

Дополнительно могут использоваться стресс-рентгенограммы голеностопного сустава для оценки степени его нестабильности и возможности мануального устранения деформации.

Самое важное для лечения полой стопы это клинический осмотр. Необходимо не только оценить степень деформации, ригидность, но и оценить форму голени, признаки указывающие на атрофию\гипертрофию мышц. Необходимо проводить полный неврологический осмотр как верхних, так и нижних конечностей. Неврологический осмотр, электронейромиография и консультация медицинского генетика так же могут быть крайне полезны.

Обычно пациенты обращаются из-за боли в стопе, частых эпизодов подворачивания, слабости мышц голени, мозолей в области тыла пальцев и основания 5 плюсневой кости и головки 1 плюсневой кости.

При осмотре необходимо оценить насколько корректируется варусная позиция пяточной кости, оценку амплитуды лучше проводить в положении сгибания в коленном суставе 90 ° для исключения воздействия укороченного ахиллова сухожилия.

В конце осмотра исследователь понимает, имеет ли он дело с лёгкой или тяжёлой формой заболевания, есть ли дополнительные проблемы, такие как латеральная нестабильность голеностопного сустава, стресс переломы, периталарная нестабильность, эквинизм и пр.

Консервативное лечение половарусной стопы

Многие пациенты с лёгкой формой заболевания могут получить значимое облегчение симптомов при изготовлении индивидуальных ортезов. Упражнения направленные на растяжку икроножной и камбаловидной мышцы могут также быть эффективными. Изготовление индивидуальных ортопедических стелек и обуви с пронатором и отверстием под головку 1 плюсневой кости также могут быть крайне эффективны.

Хирургическое лечение половарусной стопы

В тех случаях, когда консервативные методы оказываются неэффективны, возможен переход к хирургическому лечению. Задача операции получить опорную, хорошо сбалансированную и безболезненную стопу. Для этого могут быть использованы различные комбинации мягкотканных релизов, транспозиций сухожилий и остеотомий.

Мягкотканные операции при полой стопе

Хирургическое вмешательство на полой стопе чаще всего начинается с чрезкожного релиза подошвенного апоневроза. Удлинение ахиллова сухожилия проводится при необходимости в конце хирургического вмешательства, и только при варусной установке пяточной кости.

При обнаружении выраженного мышечного дисмбаланса и эластичной деформации проводится сухожильная транспозиция, особенно это актуально у молодых пациентов.

Большинство авторов рекомендует проводить транспозицию малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую, для коррекции пронации переднего отдела стопы, уменьшения плантарфлексии первого луча и усиления эверсии стопы.

Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы или сухожилия длинного сгибателя пальцев или большого пальца проводится в тех случаях когда, во первых сохранена их сила, во вторых, когда требуется добиться усиления тыльного сгибания стопы или эверсии стопы. При этом транспозиция на вторую клиновидную кость позволяет добиться усиления тыльного сгибания стопы, а транспозиция на кубовидную кость усиливает эверсию стопы.

В тех случаях когда имеется варусная установка таранной кости в голеностопном суставе необходимо отслеживать латеральную нестабильность и при необходимости выполнять пластику латерального связочного комплекса.

В тех случаях когда пациента беспокоит когтеобразная деформация пальцев возможно выполнение транспозиции сухожилий сгибатей пальцев по Girdlestone для улучшения позиции пальцев. В случаях выраженной когтеообразной деформации первого пальца возможно проведение транспозиции сухожилия длинного разгабателя пальца на шейкю первой плюсневой кости с артродезом межфалангового сустава.

Остеотомии при полой стопе.

Дорсальная клиновидная остеотомия первой плюсневой кости.

Проводится в случаях превалирования деформации переднего отдела стопы и при не очень грубо выраженной деформации. Клин резецируется на 2 см дистальнее плюсне-клиновидного сустава. При более выраженной деформации возможно выполнение плюсне-клиновидного артродеза с резекцией клина обращённого основанием в тыльную сторону. Если угол Meary значимо увеличен и пассивная коррекция не позволяет устранить кавус, то более целесообразно провести дорсальную клиновидную остеотомию на уровне среднего отдела стопы. Предложены различные варианты подобного рода вмешательства - Cole & Meary предложили переднюю тарсэктомию, которая направлена в первую очередь на ладьевидно-клиновидный сустав и соответсвенно на медиальные лучи. Около 1\3 пациентов после этого вмешательства жалуются на боли средней интенсивности и остаточный кавус. Wilcox и Weiner предлагают проводить остеотомию на уровне клиновидных костей. Также предлагалась резекция на уровне плюсне-клиновидных суставов, но она располагается дальше от вершины деформации и обладает меньшей корректирующей силой.

Остеотомии на заднем отделе стопы.

В тех случаях когда деформация в основном связана с передним отделом и пяточная кость находится в нейтральном положении остеотомия пяточной кости не требуется. В тех случаях когда пяточная кость находится в варусной позиции лучше провести её латерализующую остеотомию, в любом случае вальгус лучше чем недокоррекция варуса.

Наибольшее распространение получила остеотомия Dwyer однако она может не давать достаточной степени коррекции при грубой деформации. В такой ситуации может быть использована Z-образная остеотомия описанная Malebra & Di Marchi при которой также удаляется клин направленный основание латерально, что позволяет провести многоплоскостную коррекцию.

Грубая ригидная кавоварусная деформация может потребовать комплекса остеотомий и артродезов.

Часто выполняется тройной артродез в комплексе с транспозицией сухожилий длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц.

В последнее время возросло количество публикаций указывающих на высокую частоту артрита в смежных суставах после тройного артродеза и многие авторы указывают на необходимость сохранения максимально возможного количества суставов при оперативном вмешательстве.

В любом случае операция при полой стопе - это большое ортопедическое хирургическое вмешательство. Период реабилитации длительный, и нормальная ходьба возможна не ранее 6-12 недель от вмешательства.

Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.

Остеотомия пяточной кости

Показаниями для проведения остеотомии пяточной кости являются наличие у пациентов плоско-вальгусной деформации стопы, косолапость.

Операция, направлена на устранение продольного плоскостопия и вальгусного отклонения стопы с последующей фиксацией совмещенных фрагментов в анатомически правильном положении с помощью ступенчатых пластин и винтов.

Виды хирургических операций:

Задняя остеотомия пяточной кости.

Проводится при коррекции выраженного вальгусного отклонения пяточной кости и обычно комбинируется с восстановлением функции сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Передняя остеотомия (операция Эванса).

Заключается в пересечении кости между передней и средней суставными поверхностями с последующим удлинением наружной колонны стопы.

Двойная остеотомия пяточной кости.

Сочетает в себе оба вышеуказанных метода.

Прейскурант цен на услуги центра

“ Отличный центр. Особая благодарность Дулубу Олегу Ивановичу — очень внимательный и ответственный врач. Спасибо огромное Кучериной Светлане Викторовне за её внимание и профессионализм. Поставили на ноги и вернули желание жить! ”

“ Это прекрасный центр, врачи которого творят чудеса. Делала операцию на колене, благодаря которой могу работать и ходить. Спасибо! ”

“ 1-я нейрохирургия - спасибо и еще раз спасибо всем! Весь коллектив работает слаженно, грамотно происходит весь процесс - от поступления до решения Ваших проблем. Ни разу не столкнулась ни с грубостью или окриком, ни с нетерпеливостью или с хамством. Если Вам что-то понадобится, то всегда помогут насколько это возможно в рамках РНПЦ ”

“ Здравствуйте! Очень хочется написать хорошие слова в адрес 2 - й ортопедии. Я находилась на лечении в данном отделении с 15.04 по 22.04. 2019. Это было одно из самых комфортных пребываний в стационаре! Спасибо Вам за такую высокопрофессиональную команду врачей,младших медицинских работников,санитаров. Особая благодарность моему лечащему врачу Сироткину Роману Сергеевичу! Еще летом 2018 он оказывал после травмы медицинскую помощь моему сыну,а теперь и мне. Врач,преданный своему делу, внимательный. Ни один мой вопрос не остался без ответа. Спасибо Вам еще раз! ”

“ Выражаю огромную благодарность заведующей физиотерпевтическим отделением Кучерине Светлане Викторовне и терапевтам: Воронюк Татьяне Ивановне и Даниленко Наталье Анатольевне, за профессионализм, поддержку и внимательное отношение к нашему сыну, Дубогрий Ивану Андреевичу, во время прохождения курса лечения на новейшей Кинезиотерапевтической установке "Экзарта". Не смотря на сложность упражнений, наш сын с удовольствием трудится во время терапии и радует хорошим настроением врачей. ”

“ Добрый день! Находилась на лечении в РНПЦ с апреля 2019г., была прооперирована (пояснично-крестцовый отдел позвоночника) в мае 2019г. Хочу выразить огромную благодарность отделению 1-ой нейрохирургии, а именно заведующему отделением Макаревичу Сергею Валентиновичу, оперирующему хирургу Пустовойтову Кириллу Васильевичу, лечащему и оперирующему врачу Криворот Кириллу Анатольевичу. За оказанную помощь в восстановлении здоровья, внимательное и чуткое отношение! Хотелось бы Вам пожелать крепкого здоровья! Успехов в работе! Семейного благополучия! И только благодарных пациентов! Ваша пациентка Болдуева Г.А. ”

“ Я бы поставила и 10 ЗВЕЗД! ОГРОМНОЕ СПАСИБО от всей души за реальное возвращение к жизни после четырех операций ВСЕМУ КОЛЛЕКТИВУ 1- го травматологического отделения во главе с заведующим Минаковским Иваном Здиславовичеем -- ВРАЧИ ОТ БОГА, СУПЕР ПРОФЕССИОНАЛЫ . За реабилитацию огромная благодарность отделению физиотерапии и водолечения. ”

“ Выражаю огромную благодарность Мурзичу Александру Эдуардовичу, Заведующему лабораторией патологии суставов и спортивной травмы. В воскресный вечер 18 августа 2019 года он, дежурив в РНПЦ, сделал операцию моему отцу Александру Ш., что позволило пациенту со сломанной бедренной костью (со смещением) избежать мучительной боли и неудобств, связанных со Скелетным вытяжением. Грамотными и профессиональными действиями этого доктора мой отец быстро пошел на поправку и был переведен в реабилитационное отделение другой больницы. Спасибо, что возвращаете к жизни людей. Сил Вам, терпения и оптимизма. ”

“ Хочу выразить огромнейшую благодарность уникальному нейрохирургу РНПЦ Травматологии и Ортопедии Пустовойтову Кириллу Васильевичу за успешно проведенную 17 января 2019 года операцию по удалению грыжи ШОП. Я очень счастлива и рада, что по совершенно случайному стечению обстоятельств я попала к самому лучшему и талантливому врачу. Я благодарна Кириллу Васильевичу за то, что он сумел очень чётко, уверенно и аргументированно убедить меня в необходимости проведения операции. Благодарна за его высочайший профессионализм, благородный труд, за тонкое чувство юмора, за умение найти подход к пациенту. Прошло немало времени, а я не перестаю восхищаться, не перестаю мысленно благодарить Кирилла Васильевича за то, что он вернул меня к полноценной жизни. ”

“ Хочу выразить свою благодарность РНПЦ травматологии и ортопедии. Хирургическое вмешательство по коррекции у меня сколиотической деформации позвоночника было проведено на самом высоком уровне. РНПЦ также оказал мне всю необходимую помощь в подготовке к операции и реабилитации. Особую благодарность хочу выразить людям, боровшимся за мою жизнь во время операции и ответственным за ее проведение: Тесакову Д.К., Халецкому В. В., Кноте А. О., Малашенко А. В., Кривороту К. А., Картыжовой А. А., Лазутиной А. А. и Тесаковой Д. Д.. Также отдельно хочу отметить заведующего отделением Макаревича С. В. и своих лечащих врачей Залепугина С. Д. и Пустовойтова К. В. за добросовестное выполнение своей работы и доброе, открытое отношение к пациенту. ”

С уважением, Лобова Анна

“ Выражаю искреннюю благодарность врачу-травматологу-ортопеду ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии» - Мухле Александру Мустафьевичу. Благодарю за доброжелательное и внимательное отношение в процессе обследования и назначения лечения моему сыну - Шидловскому Антону. ”

Шидловская Ольга Валерьевна

“ Уважаемый Михаил Александрович. От всего сердца примите искренние слова благодарности за высочайший профессионализм, отзывчивость, внимательный и своевременный уход за тяжелым пациентом. Искренне и от всей души я благодарен Вашим коллегам: Бабкин А. В., Держицкий С. В., Лазутина А. А., Шибко Т. Э. Без их высококвалифицированной медицинской помощи я бы остался лежачим тяжелым больным без единого шанса к нормальной жизни. Они мне подарили второй шанс, и я могу снова ходить, не смотря на тяжелые сочетанные травмы, теперь я могу быть снова полезен нашей прекрасной стране. ”

Лушкинов Дмитрий Викторович

“ От всей души выражаю глубокую, искреннюю благодарность всем врачам клиники РНПЦ нейрохирургического отделения за бескорыстный и благодарный труд. Особую благодарность выражаю лечащему врачу Юрченко Сергею Михайловичу, за высочайший профессионализм, чуткое отношение к пациентам, внимание и доброту. Так же благодарю весь младший персонал за терпимость, отзывчивость, теплоту и внимательность. Благодарю Вас за проделанную работу и оказанную помощь, за возможность полноценной жизни и за добрую надежду моей души. ”

С уважением, пациент Марченко Андрей Викторович

“ Выражаю слова признательности и благодарности БРОДКО Георгию Александровичу, заведующему травматолого-ортопедическим отделением для детей за высокий профессионализм, доброжелательность и взаимопонимание. Этот человек - врач от Бога! Благодаря его безграничному таланту и опыту, у моего сына появился шанс ходить своими ногами в будущем. Георгий Александрович совместно с коллегами провел сложнейшую операцию на тазобедренные суставы ребенку с тяжелой формой ДЦП, в то время, как многие боялись или отказывались это делать. Также очень радует то, что в РБ есть центры, где на бесплатной основе проводят такие сложные операции, поскольку за границей такое оперативное вмешательство стоило бы огромных денег. ”

С уважением, Н.М. Дегтярик

“ Хочу от всей души выразить безмерную благодарность своему лечащему доктору, уникальнейшему нейрохирургу Свечникову Игорю Владимировичу за высочайший профессионализм, чуткое отношение к пациентам, внимание, доброту. Этот человек - врач от Бога! Спасибо, за возвращение к полноценной жизни! Огромная благодарность всему 1-му нейрохирургическому отделению - зав отд Макаревичу Сергею Валентиновичу, Пустовойтову Кириллу Васильевичу, а также всему медперсоналу - за чуткость, терпение, отзывчивость, доброту. Пожелать вам крепкого здоровья, семейного счастья, благополучия, успехов в вашем нелегком труде! Сил вам и терпения! Берегите себя! Вы нам очень нужны! С праздником ВАС! ”

“ С 07.06.20. по 15.06.20. моя доченька 2011 г.р. находилась в PHПЦ с открытым переломом предплечья. Была проведена операция врачом Строгановым И.В., после наблюдалась у врача Альтаи Н.Н. Искренне и от всего сердца хочу выразить благодарность Строганову И.В. и Альтаи Н.Н. Вы каждый день спасаете людей. Вы в каждого пациента вкладываете столько усилий! Вы каждый день делаете столько добрых дел, что вами мало просто восхищаться. Лечащий доктор держал дистанционно связь с нами, родителями, что немало важно. Я так сильно вам благодарна! Желаю вам, чтобы в вашей жизни были лишь счастливые и радостные моменты. Успехов вам во всем! Отдельная благодарность всему медицинскому персоналу отделения. Низкий вам поклон за ваш благородный труд, за поддержку нашего здоровья! Храни вас Господь. ”

С уважением Мисилевич Лариса Викторовна

“ Хочу выразить свою благодарность врачу-травматологу-ортопеду Бондареву Олегу Николаевичу и врачу- травматологу Сироткину Роману Сергеевичу за профессионально сделанную мне операцию по укреплению большой и малой берцовой кости на правой ноге 26.05.2020г. Шов сделали очень аккуратно. Спасибо за их высокий профессионализм и чуткое отношение к людям! А также хочу поблагодарить медсестер и санитарок отделения ортопедии, где я лежал, за их отличную работу и отношение к людям. Спасибо Вам Всем за вашу работу! ”

“ В сентябре этого года 10 дней я провела в НХО №1 РНПЦ ТО. 18.09. мне сделали операцию по удалению грыжи С5-С6 шейного отдела позвоночника.Огромную благодарность хочу выразить лечащему врачу-нейрохирургу Петренко Р.А., ассистенту Залепугину С.Д.,анестезиологу Дубровину П.А.,операционной сестре Кудин А.В.,м/с анестезистке Касько Г.И. Спасибо вам за ваш профессионализм, за ваши золотые руки. Операция прошла быстро и через четыре часа я уже встала на ноги, а на седьмой день была уже дома. Замечательное отделение,квалифицированный персонал.Спасибо вам всем за ваш труд, за человеческое отношение к нам,пациентам. И какое счастье, что у нас в Беларуси есть такой центр,где в буквальном смысле ставят людей на ноги. ”

“ Хочется выразить слова благодарности всему коллективу ортопедического отделения №2, в частности гениальному доктору, мастеру своего дела, заведующему отделением, к. м. н. Скакуну П. Г., который выполнял операцию, лечащему доктору Сироткину Роману Сергеевичу и всему среднему и младшему медперсоналу за их высокий профессионализм, чуткость и готовность всегда помочь. Приятно удивлён уровнем организации работы клиники. Навсегда останутся приятные впечатления. ”

Александров Дмитрий Петрович

“ Огромное спасибо от всей души и низкий поклон замечательным врачам и всей бригаде медицинских работников, которые проводили мне, Дулько Василию Ивановичу, операцию 2 сентября 2020г. Особую благодарность и признательность хочу выразить врачу-нейрохирургу - профессионалу с большой буквы, Кривороту Кириллу Анатольевичу. Который, благодаря своевременной, точной диагностике, срочно проведённой операции, четким рекомендациям и особому вниманию, можно сказать, вернул меня к полноценной жизни. Спустя время, пройдя необходимую реабилитацию, я снова живу, работаю и занимаюсь любимыми делами. Спасибо Вам большое! ”

Что такое полая стопа?

Полая стопа характеризуется высоким подъёмом и высоким сводом, что приводит к неправильному распределению нагрузки, болям, нестабильности. Чаще всего полая стопа связана с неврологическими расстройствами, может встречаться в любом возрасте и затрагивать одну или обе стопы. Одной из наиболее часто встречаемых наследственных причин полой стопы является болезнь Шарко Мари Тута.

Причины полой стопы.

Чаще всего формирование полой стопы связано с неврологическим заболеванием, такими как: церебральный паралич, болезнь Шарко Мари Тута, полиомиелит, мышечная дистрофия, последствия инсульта, спина бифида. Но в ряде случаев встречается изолированная полая стопа как вариант наследственной структурной аномалии. Правильная диагностика является важным моментом, так как позволяет прогнозировать течение заболевания и прогноз. В случае если деформация является следствием неврологического расстройства, она будет неуклонно прогрессировать. Если же полая стопа является изолированной структурной аномалией она, как правило, не прогрессирует.

Симптомы полой стопы.

Свод и подъём при полой стопе более выражены чем в норме. Помимо высокого свода и подъёма могут наличествовать следующие признаки:

-молоткообразная или когтевидная деформация пальцев.

-атипичное расположение мозолей (гиперкератоза) на пальцах и стопе вследствие неправильного перераспределения нагрузки.

-боль в стопе в положении стоя и при ходьбе, более выраженная по наружной стороне стопы.

-нестабильность в голеностопном суставе, связанная прежде всего с варусным наклоном пяточной кости.

Некоторые люди с полой стопой могут страдать от так называемой «отвисающей стопы», из-за слабости мышц голени и нарушения мышечного баланса. Это всегда свидетельствует о неврологической причине полой стопы.

Диагностика полой стопы.

Диагностика полой стопы всегда начинается с тщательного сбора семейного анамнеза. Осмотр стопы должен производить специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава и квалифицированный невропатолог. При осмотре отмечают изменения свода стопы, наличие мозолей в нетипичных местах, молоткообразную и когтевидную деформацию пальцев. Далее оценивают силу всех групп мышц голени и стопы, паттерн ходьбы, координацию. В ряде случаев требуется рентгенография стоп, полный неврологический осмотр, ЭМГ, консультация генетика.

Консервативное лечение полой стопы.

- Индивидуальные ортопедические стельки позволяют эффективно перераспределить нагрузку на стопу и значительно увеличить устойчивость, предотвращая травмы и уменьшая боль от физической нагрузки.

- Модификация обуви. Использование обуви с высоким плотным голенищем и небольшого каблука расширяющегося книзу позволяют дополнительно стабилизировать голеностопный сустав и стопу.

- Ношение ортопедических бандажей (брейсов, ортезов) типа AFO позволяет эффективно стабилизировать голеностопный сустав и бороться с симптомами «отвисающей стопы».

Когда нужно оперировать полую стопу?

В случае если консервативные меры оказываются неэффективными в борьбе с болью и нестабильностью причиняемыми полой стопой встаёт вопрос о хирургической коррекции деформации. Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава выберет необходимые вмешательства в каждом конкретном случае. В случае если полая стопа формируется на фоне неврологического расстройства, велика вероятность повторных вмешательств.

Оперативное лечение полой стопы.

Основной целью хирургического вмешательства является устранение боли и улучшения функции опоры и ходьбы за счёт нескольких возможных процедур включающих в себя транспозицию сухожилий, пластику сухожилий, корригирующие остеотомии и в ряде случаев артродез.

Хирургическое вмешательство применяется только в случае когда деформация приводит к болям, мышечной слабости и мышечным контрактурам, нарушая нормальную биомеханику ходьбы. В случае если вы встретили пациента с полой стопой который не предъявляет никаких жалоб, не надо торопиться его оперировать.

Вмешательство на мягких тканях.

Формирование полой стопы связано со слабостью передней большеберцовой и короткой малоберцовой мышц, укорочением подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия.

Таким образом оперативная коррекция деформации всегда требует вмешательства на мягких тканях для восстановления сухожильно-мышечного баланса.

Выполняется релиз плантарной фасции (подошвенного апоневроза).

Транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы на тыльную поверхнсоть стопы, для усиления передней большеберцовой мышцы. Также выполняется транспозиция сухожилия длинной малоберцовой мышцы на место прикрепления короткой малоберцовой мышцы или их тенодез для усиления эверсии стопы.

Производится удлинение ахиллова сухожилия, которое можно выполнить миниинвазивно из кожных проколов.

Операции на костях.

В случае если деформация эластичная (отрицательный тест Колмана) выполняется тыльная клиновидная остеотомия основания 1 плюсневой кости.

В случае ригидной варусной деформации пяточной кости (положительный тест Колмана) выполняется её вальгизирующая остеотомия. Всегда выполняется в комбинации с вышеуказанными вмешательствами на мягких тканях и остеотомией основания 1 плюсневой кости.

В случае грубой ригидной деформации может потребоваться выполнение тройного артродеза.

Хирургическое лечение молоткообразной деформации пальцев в составе полой стопы.

Слабость тыльного сгибания стопы компенсируется за счёт избыточной работы разгибателей пальцев, что в конечном счёте приводит к формированию молоткообразной или когтевидной деформации пальцев.

В случае если данная деформация доставляет пациенту дискомфорт, затрудняет подбор обуви, показано оперативное лечение - операция Джонсона (Jones).

Производится транспозиция сухожилия разгибателя на нижнюю треть плюсневой кости, а сам палец фиксируется в разогнутом положении спицей. Это вмешательство позволяет пациенту продолжить использовать разгибатель пальцев для разгибания стопы и устраняет деформацию пальцев.

Реабилитация после оперативной коррекции полой стопы.

Восстановление после оперативного лечение занимает занимает 6-12 недель, это время требуется для сращения остеотомированных фрагментов костей и приростания пересаженных сухожилий. В ряде случаев требуется более длительный срок иммобилизации и ограничения осевой нагрузки. Возможные осложнения оперативного вмешательства стандартные для любой ортопедической операции и включают инфекцию, травму сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз, неполная коррекция деформации, несращение остеотомии.

Цель оперативного лечение - получить опороспособную и безболезненную стопу. Учитывая неврологическую причину заболевания полноценная коррекция может быть невозможна, также может потребоваться повторное вмешательство спустя какое-то время после операции из-за прогрессирования основного заболевания.

Ниже приведём клинический пример хирургического лечения пациента с полой стопой в нашей клинике.

Пациентка Д 22 года, болезнь Шарко Мари Тута.

Выраженная слабость малоберцовых мышц, разгибателя 1 пальца стопы. Нарушение походки, постоянные эпизоды подворачивания левой стопы.

Внешний вид стоп в положении без нагрузки. Из-за выраженной слабости малоберцовых мышц стопа находится в приведённом, супинированном положении. Так же из-за слабости длинного разгибателя большого пальца, первый палец постоянно смотрит вниз. Это сильно мешает пациентам, так как при ходьбе дома босиком, этот палец постоянно цепляется за пол, и в итоге это также приводит к травмам.

Внешний вид стоп под нагрузкой. Хорошо видно как пятка заваливается вовнутрь в положении стоя. Из-за этого нагрузка идёт практически полностью на внешний край стопы.

Гиперкератозы на подошвенной поверхности стопы в зоне наибольшей нагрузки.

Отсюда и частые эпизоды подворачивания, стопа изначально находится в состоянии подворачивания, вместе с неработающими малоберцовыми мышцами это приводит к постоянным травмам.

Планируемый объём оперативного вмешательства:

Релиз подошвенного апоневроза
Латерализующая остеотомия пяточной кости
Элевация первой плюсневой кости
Артродез межфалангового сустава 1 пальца стопы
Пластика латерального связочного комплекса с аугментацией синтетическим имплантом
Транспозиция 1\2 порции сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость.

Задачи операции - восстановить нормальную анатомическую позицию пяточной и плюсневых костей для восстановления опороспособности, восстановление возможности тыльного сгибания стопы, устранение избыточного подошвенного сгибания 1 пальца стопы.

Этап 1. Релиз подошвенного апоневроза, через небольшой прокол кожи.

Этап 2, остеотомия пяточной кости, с целью смещения пяточного бугра кнаружи, для восстановления нормальной опороспособности. Остеотомия фиксируется винтом 7,5 мм.

Следующий этап №3. Подготовка сухожилия передней большеберцовой мышцы для транспозиции - пересадки на новое место. Для этого можно использовать 1\2 сухожилия. Забор аутотрансплантата производится малоинвазивно из двух небольших доступов, первый в месте крепления, второй на уровне нижней трети голени. Разделение сухожилия вдоль производится вслепую при помощи петли нити.

Этап 4, клиновидная остеотомия первой плюсневой кости, для того чтобы поднять её головку.

Остеотомия не фиксируется, так как при её выполнении сохраняется кортикальная пластинка по подошвенной стороне кости, и потом при нагрузке в гипсе кость поднимается настолько, насколько того требует нагрузка.

Этап 5, выполняется пластика латерального связочного комплекса с аугментацией синтетическим трансплантатом internal brace Arthrex. Фиксация высокопрочной ленты производится внутри таранной и малоберцовой кости при помощи специальных безузловых якорных фиксаторов - SwiveLock. Сосбтвенные ткани (остатки передней таранно-малоберцовой связки, удерживатель разгибателей) также натягиваются и прошиваются для дополнительного укрепления конструкции.

Этап 6, артродез межфалангового сустава 1го пальца. Дополнительно можно проивести транспозицию сухожилия разгибателя 2 пальца на 1 палец.

Завершающий, и, пожалуй, самый важный этап - транспозиция 1\2 сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость. Без этого все остальные этапы не имели бы особого смысла, так как стопа всё равно осталась бы «отвисающей».

Фиксация сухожилия в костном канале производится при помощи интерферентного винта.

После выполнения всех этапов операции мы получаем опороспособную и максимально функциональную в случае болезни Шарко-Мари-Тута стопу. При этом замыкается только один сустав, да тот - межфаланговый. Это позволяет сохранить большой объём движений и свободы для последующих рекоснтрукций в том случае если они понадобятся.

Операция технически сложная, многокомпонентная, требующая точного знания топографической анатомии и биомеханики стопы. После операции на срок до 6 недель накладывается гипсовая повязка. Через 3 недели после операции разрешается осевая нагрузка в гипсе. Через 6 недель повязка заменяется на полужёсткий ортез с боковой поддержкой, который используется в течение последующего реабилитационного периода ещё 6 недель. В это время пациент активно занимается разработкой амплитуды движений, и тренировкой тыльного сгибания стопы.

Читайте также: