Показания для паллиативного лечения холангиокарциномы путем чреспеченочного стентирования и гепатикоеюностомии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Воротная холангиокарцинома (опухоль Клацкина) относится к редким заболеваниям с низкими показателями резектабельности и плохим прогнозом. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения в объеме R0 не превышает 40%, частота рецидивов составляет 50-70% [2, 15]. Вопросы диагностики, стратегии и тактики лечения продолжают оставаться темой широкой дискуссии [1].

Первым клиническим проявлением заболевания зачастую служит механическая желтуха с блокадой желчеоттока в зоне конфлюенса печеночных протоков и ранним разобщением билиарного тракта правой и левой половины печени. Вместе с тем необходимость билиарной декомпрессии как подготовительного этапа при планируемом радикальном хирургическом лечении остается предметом дискуссии. В частности, в азиатских странах билиарный дренаж чаще рассматривается как облигатный первый шаг в предполагаемом радикальном хирургическом лечении пациентов с опухолью Клацкина [4, 5, 9, 11]. Однако китайские авторы не наблюдали достоверного улучшения результатов расширенной резекции печени по поводу воротной холангиокарциномы ни в общем количестве послеоперационных осложнений, ни в их инфекционной составляющей при использовании предоперационного билиарного дренирования. Несколько раньше их коллеги, анализируя 11 исследований, включающих 711 наблюдений воротной холангиокарциномы, в рамках систематического обзора также не обнаружили достоверных преимуществ предоперационного билиарного дренирования, хотя и отметили необходимость продолжения работ в этом направлении и совершенствования дизайна исследований [8, 18].

Западные исследователи с большей осторожностью относятся к предоперационному билиарному дренированию при опухоли Клацкина, полагая, что рутинное использование эндоскопического или перкутанного дренирования желчных протоков повышает риск инфекционных осложнений и опухолевой диссеминации [5]. Ряд авторов считают, что предоперационное билиарное дренирование показано только пациентам с холангитом, длительной желтухой, трофологической недостаточностью, а также при малом объеме остающейся после резекции печеночной паренхимы (менее 40%) [7].

При паллиативном лечении воротной холангиокарциномы методом выбора является нехирургическое стентирование (дренирование) желчных протоков, вопросы техники выполнения которого также продолжают обсуждаться [17].

Материал и методы

В 2000-2015 гг. под нашим наблюдением находились 167 пациентов с «высоким» опухолевым блоком желчного дерева, потребовавшим выполнения специальных приемов при дренировании. Опухоль Клацкина была диагностирована у 133 (79,6%) из них: тип Bismuth I - у 28 (21,1%), Bismuth II - у 45 (33,8%), Bismuth III - у 51 (38,3%) и Bismuth IV - у 9 (6,8%).

Всем больным чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС) выполняли под сочетанным соно-флуороскопическим контролем с использованием на первом этапе самофиксирующихся дренажей Pig tail 8Fr с последующим наружновнутренним дренированием или антеградным эндобилиарным стентированием. При этом из 28 пациентов с типом Bismuth I нерезектабельность опухоли и (или) неоперабельность пациента была выявлена у 17 (60,1%), что потребовало этапного наружновнутреннего транспапиллярного дренирования желчного дерева или антеградного эндопротезирования саморасширяющимися непокрытыми или покрытыми (при холецистэктомии в анамнезе) эндобилиарными стентами в супрапапиллярной позиции (3 наблюдения). Из 96 пациентов с билиарным разобщением без распространения на сегментарные протоки (Bismuth II-III) признаки нерезектабельности опухоли и (или) неоперабельности пациента были выявлены у 73 (76,0%). У этих пациентов после первичной раздельной двусторонней холангиостомии также было этапно выполнено наружновнутреннее дренирование, у 14 - эндобилиарное стентирование. Во всех случаях холангиокарциномы Bismuth IV паллиативное наружное дренирование было максимально широким - до 6 дренажей, при этом ограничивались транспапиллярным низведением только одного из них. Эндобилиарное стентирование в этой группе пациентов не использовалось.

Результаты и обсуждение

Технический успех (локализация холангиостомического дренажа в выбранном желчном протоке) был достигнут у всех 133 пациентов. Одномоментно и этапно в зависимости от распространенности билиарной окклюзии мы устанавливали от 1 до 6 дренажей. Число дренажей определялось не только степенью разобщения внутрипеченочных желчных протоков, но и выраженностью холангита. Инфекционных осложнений (абсцессов печени) на фоне адекватной, регулярно контролируемой проходимости наружновнутренних транспапиллярных дренажей и наружных холангиостом во всех группах пациентов мы не наблюдали. Однако у 13 пациентов с различными типами воротной холангиокарциномы, которым произведено транспапиллярное наружновнутреннее дренирование, на фоне транзиторной блокады билиарного дренажа (отсутствие адекватного ухода за дренажем) развились абсцессы печени, что потребовало дополнительных рентгенохирургических вмешательств для их санации.

Из 23 пациентов с потенциально резектабельной опухолью типа Bismuth II-III у 10 была выполнена первичная двусторонняя холангиостомия с последующим одно-двусторонним транспапиллярным наружновнутренним дренированием желчного дерева, у 13 больных - односторонняя холангиостомия доли, которую предполагалось сохранить при предстоящей резекции. Из этих 13 пациентов у 8 для возврата желчи в просвет двенадцатиперстной кишки было использовано транспапиллярное наружно-внутреннее дренирование желчного дерева на фоне неустраненной блокады желчных протоков контралатеральной доли. При этом у 4 пациентов развились холангиогенные абсцессы в недренированной доле, что потребовало контралатеральной холангиостомии и дополнительного дренирования абсцессов. В 7 случаях монолатеральной холангиостомии было выполнено наружновнутреннее дренирование желчного дерева в супрапапиллярном варианте. Инфекционных процессов в недренированной контралатеральной доле печени в этой подгруппе больных мы не наблюдали.

«Большие» постманипуляционные осложнения встретились в 1 (0,8%) наблюдении - миграция холангиостомического дренажа с распространенным желчным перитонитом. «Малые» осложнения (кратковременная гемобилия, миграция холангиостомы без сопряженных осложнений, амилаземия при транспапиллярном проведении наружновнутреннего дренажа) возникли у 22 (16,5%) пациентов. В стационаре умерли 10 (7,5%) пациентов. Причинами летального исхода, помимо распространенного желчного перитонита (1 наблюдение), стало прогрессирование печеночно-почечной недостаточности на фоне билиарной декомпрессии у пациентов с воротной холангиокарциномой типа III-IV по Bismuth.

Одним из дискутабельных вопросов в диагностике и лечении воротной холангиокарциномы (опухоли Клацкина) остается использование превентивной билиарной декомпрессии. С одной стороны, гемигепатэктомия с резекцией I сегмента как способ радикального лечения опухоли Клацкина, а тем более методика резекции ворот печени единым блоком зачастую находится за пределами переносимости для пациентов с некупированной механической желтухой из-за риска развития печеночной недостаточности прежде всего вследствие недостаточного объема остающейся печеночной паренхимы, а также специфических осложнений, обусловленных холемическими нарушениями гомеостаза [10]. С другой стороны, предоперационное билиарное дренирование достоверно увеличивает частоту послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе системных (сепсис) [6, 12].

При наличии резектабельной воротной холангиокарциномы данные литературы в отношении предоперационной билиарной декомпрессии неоднозначны. Общепринятые рекомендации отсутствуют [14]. Продолжаются дискуссии, касающиеся как целесообразности предоперационной билиарной декомпрессии или отсутствия необходимости перкутанного дренирования вообще, так и целесообразности и обоснованности одно- или двустороннего дренирования желчных протоков [3, 8, 13]. Кроме того, обсуждается сравнительная эффективность антеградного транспеченочного доступа (ЧЧХС) и ретроградного эндоскопического, в том числе в виде назобилиарного дренирования [3, 16].

Тем не менее предоперационное билиарное дренирование при опухоли Клацкина скорее целесообразно, чем нет [2, 15]. Такое дренирование может выступать как метод рутинной подготовки к предполагаемому радикальному хирургическому вмешательству с позиций не только нормализации пигментного обмена и сопряженных с ним показателей гемостаза, но и создания условий для адекватной викарной гипертрофии печеночной паренхимы оставляемой доли [2]. Первичное билиарное дренирование может выступать в качестве метода неоадъювантной терапии в комбинации с различными методиками внутрипросветного воздействия на опухоль (фотодинамическая терапия, брахитерапия, внутрипросветная лучевая терапия). Наконец, первичное билиарное дренирование может стать единственным методом паллиативной терапии заболевания, если иметь в виду низкую резектабельность опухоли Клацкина.

Следует учитывать то обстоятельство, что к моменту принятия решения о необходимости билиарной декомпрессии по клиническим данным (выраженность и длительность желтухи, признаки холангита) объективные инструментальные данные о распространенности опухоли Клацкина, а зачастую и об этиологии хилюсного блока вообще чаще всего еще отсутствуют. Как правило, холангиостомия выполняется как неотложное вмешательство первой линии на фоне синдрома механической желтухи, и последующая холангиография с интрадуктальными вмешательствами имеет самостоятельное диагностическое значение как в оценке распространенности опухолевого процесса, так и в его морфологической верификации. Решение о целесообразности и технической возможности холангиостомии, как правило, принимается по результатам ультразвукового исследования как наиболее доступного и достаточного для верифицикации механического характера желтухи, а также «высокого» блока желчеоттока. При этом только по данным УЗИ этиологически верифицировать непосредственную причину желтухи удается далеко не всегда. Необходимо отметить, что в группу с «высоким» блоком желчеоттока попадают пациенты не только собственно воротной холангиокарциномой, но и с метастатическим поражением лимфатических узлов зоны ворот печени, раком желчного пузыря с прорастанием в зону ворот печени, гепатоцеллюлярным раком квадратной и хвостатой долей, а также рядом доброкачественных холангиопатий, имеющих аналогичную рентгенологическую картину в условиях прямого контрастирования. Дальнейшее дообследование проводится уже на фоне выполненного наружного желчеотведения. При этом методика желчеотведения должна быть достаточно универсальной и оставлять возможность для тактического маневра в зависимости от устанавливаемой позднее причины желтухи. Более того, даже при уже установленном диагнозе воротной холангиокарциномы первичное желчеотведение должно быть достаточно «эластичным» мероприятием с точки зрения возможности оперативной трансформации в зависимости от получаемых диагностических данных в оптимальное для конкретного больного прекондиционирующее, неоадъювантное или паллиативное вмешательство.

Во-первых, представляется целесообразным при «высоких» опухолях желчного дерева, к которым относится опухоль Клацкина, использовать чрескожный чреспеченочный доступ. В этом случае лучше прогнозируемость результата манипуляции, а также полипотентность предпринятого вмешательства - созданный антеградный доступ в желчное дерево краниальнее зоны опухолевой обструкции может быть адаптирован под любой вариант дальнейшего развития событий в зависимости от полученных результатов инструментального исследования и динамики состояния пациента. Кроме того, антеградный доступ в отличие от ретроградного транспапиллярного позволяет при необходимости сохранить изоляцию желчного дерева от просвета двенадцатиперстной кишки, что имеет значение в профилактике постманипуляционных холангиогенных инфекционных осложнений.

Рис. 1. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип I по Bismuth. Супрапапиллярное расположение наружновнутреннего дренажа (стрелки).

Кроме того, при выявлении признаков нерезектабельности воротной холангиокарциномы дополнительное дренирование желчного дерева контралатеральной половины печени становится целесообразным, поскольку эффективность паллиативной терапии будет зависеть от объема паренхимы печени с восстановленной гемо- и желчединамикой (рис. 2).

Рис. 2. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип II по Bismuth. Супрапапиллярное наружновнутреннее дренирование справа, наружное дренирование слева.

В принципе любое наружновнутреннее дренирование желчного дерева можно выполнять в супрапапиллярном варианте, но следует учитывать целый ряд лимитирующих обстоятельств, а именно адекватную проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки, диаметр общего желчного протока дистальнее зоны окклюзии, который должен быть достаточным для уверенного расположения рабочего конца дренажа, избыточную подвижность наружновнутреннего дренажа и т. д. (рис. 3). В связи с этим типичным вариантом наружновнутреннего дренирования желчного дерева остается транспапиллярное проведение дренажа.

Рис. 3. Антеградные холангиограммы (а, в) и нативная рентгенограмма (б) пациента с опухолью Клацкина тип II по Bismuth. а - двустороннее супрапапиллярное наружновнутреннее дренирование (дренажи маркированы стрелками); б - в просвете общего желчного протока супрапапиллярно два мультиперфорированных дренажа 10Fr; в - в просвете общего желчного протока супрапапиллярно два мультиперфорированных дренажа 10Fr.

Очевидно, что контралатеральная холангиостомия становится безусловно необходимой и при развитии клинических проявлений холангита недренируемой половины печени, тем более при возникновении в ней холангиогенных абсцессов.

В-третьих, следует остановиться на целесообразности эндобилиарного стентирования зоны опухолевой обструкции саморасширяющимися стентами c паллиативной целью. Методом выбора считается использование саморасширяющихся непокрытых стентов. При всей привлекательности этого метода с точки зрения качества жизни пациентов следует учитывать продолжительность остающейся жизни таких пациентов, которая довольно вариабельна и может превышать 6 мес; этого окажется достаточно для блокады стента с рецидивом синдрома механической желтухи, но в гораздо худших функциональных условиях, чем при первичном стентировании. Кроме того, имплантация эндобилиарного стента существенно затрудняет или полностью исключает проведение внутрипросветного воздействия на опухоль. В такой ситуации, на наш взгляд, целесообразно использовать «гибридное» эндобилиарное стентирование в супрапапиллярном варианте - сохраняя наружновнутренний дренаж в просвете эндобилиарного стента. Такой вариант стентирования, кроме всего прочего, позволяет контролировать и корригировать проходимость стента.

Использование покрытых или частично покрытых стентов при нерезектабельной опухоли Клацкина не рекомендуется из-за риска сформировать синдром недренируемой доли или сегмента. Такой вариант внутреннего дренирования, однако, вполне допустим и оправдан у пациентов с резектабельной опухолью при односторонней установке стента в долевой проток со стороны предполагаемой к сохранению паренхимы печени. Вместе с тем, если после установки покрытого стента в ходе последующей операции выяснится нерезектабельность опухоли ворот печени, желчные протоки контралатеральной доли будут дренированы лишь наружно, в то время как при первичном использовании непокрытого стента можно выполнить контралатеральное Y-образное или гибридное стентирование (рис. 4).

Рис. 4. Антеградная холангиограмма пациента с опухолью Клацкина тип III по Bismuth. Гибридное наружновнутреннее дренирование желчных протоков правой половины печени на базе саморасширяющегося непокрытого стента. Наружновнутреннее дренирование желчного дерева левой половины печени через ячейку непокрытого стента.

Между тем в нерезектабельном случае в стадии I-II по Bismuth, билатеральное эндобилиарное стентирование саморасширяющимися покрытыми стентами в параллельном варианте имеет очевидные преимущества перед использованием для этих целей непокрытых стентов.

Вопросы адекватной билиарной декомпрессии при воротной холангиокарциноме продолжают оставаться предметом активных дискуссий хирургов, рентгенохирургов, радиологов. При этом консенсус может быть достигнут при наличии четкого алгоритма применения вида билиарной декомпрессии в зависимости от выбранной стратегии и тактики лечения. Первичное желчеотведение должно быть полипотентным, чтобы иметь возможность оперативно трансформировать его в зависимости от получаемых диагностических данных в оптимальное для конкретного больного прекондиционирующее, неоадъювантное или паллиативное вмешательство.

Таким образом, представляется возможным концептуально сформулировать подходы к билиарной декомпрессии при опухоли Клацкина следующим образом. При наличии очевидных признаков нерезектабельности опухоли и (или) неоперабельности пациента ликвидацию синдрома механической желтухи при опухолевом билиарном разобщении половин печени следует проводить чрескожно чреспеченочно одномоментно либо последовательно с двух сторон, стараясь восстановить гемо- и желчединамику в максимально возможном объеме печеночной паренхимы, реально оценивая при этом технический успех манипуляции на основании уровня внутридолевой разобщенности желчного дерева, технического обеспечения манипуляции и опыта хирурга. При этом на первом этапе предпочтение следует отдавать наружному дренированию желчного дерева. Во всех других случаях нужно исходить из потенциальной резектабельности опухоли ворот печени и прибегать к наружному дренированию желчного дерева той половины печени, которая будет сохранена при предполагаемой резекции печеночной паренхимы. И в первом, и во втором случае первичное наружное дренирование следует этапно трансформировать в наружновнутреннее, но при потенциально резектабельном варианте на фоне одностороннего билиарного дренирования облигатно следует выполнить супрапапиллярное наружновнутреннее дренирование, тогда как при первичном двустороннем билиарном дренировании возможно использовать наружновнутреннее транспапиллярное дренирование, причем как одностороннее, так и двустороннее. Использование непокрытых саморасширяющихся эндобилиарных стентов в паллиативном лечении опухоли Клацкина при билиарном разобщении половин печени может быть реализовано в «гибридном» варианте как для текущего контроля за проходимостью стента, так и для проведения неоадъювантной терапии опухоли.

Гепатоцеллюлярная карцинома ( Печеночно-клеточный рак )

Гепатоцеллюлярная карцинома - это первичное злокачественное поражение печени (печеночно-клеточный рак), характеризующееся быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. Признаками данной патологии являются гепатомегалия, симптомы сдавления портальной вены и общего печеночного протока, диспепсические явления и интоксикационный синдром. Диагностика основана на данных УЗИ, КТ и МРТ печени, гистологическом подтверждении злокачественного новообразования и определении повышенного (более 400 нг/мл) уровня альфа-фетопротеина в крови. Лечение комплексное: радикальное удаление опухоли и химиотерапия.

Общие сведения

Гепатоцеллюлярная карцинома - это первичный рак печени, одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний, частота которого продолжает неуклонно расти. Среди всех опухолей печени данная форма диагностируется в более чем 80% случаев. Заболеваемость первичным раком печени составляет 5-6 случаев на 100 тысяч населения. Сложность патологии заключается в ее стремительном прогрессировании: при некоторых формах гепатоцеллюлярной карциномы от момента появления яркой клинической картины до летального исхода проходит всего несколько месяцев. Часто регистрируются скрытые формы, когда симптомы проявляются уже при достижении образованием значительных размеров и наличии отдаленных метастазов.

Причины

Доказана непосредственная связь развития гепатоцеллюлярной карциномы с хроническими заболеваниями печени, вызванными вирусами гепатитов С, В, а также алкогольной болезнью и циррозом. В этиологии опухоли важная роль отводится несбалансированному питанию с недостаточным поступлением протеинов, повторным травмам печени, аутоиммунным заболеваниям и портальной гипертензии. Наличие у пациента диспластических узлов или аденоматозной гиперплазии печени рассматривается как предраковое состояние.

К факторам риска относят мужской пол, гемохроматоз, неалкогольную жировую болезнь печени (при ожирении), паразитарные заболевания (шистосомоз, описторхоз и другие). Существенно повышает вероятность заболеваемости раком печени влияние канцерогенных веществ (полихлорированные дифенилы, углеводородные растворители, органические пестициды, афлатоксины пищевых продуктов), табакокурение (риск значительно увеличивается при одновременном употреблении алкоголя), применение анаболических стероидов (в частности их неконтролируемое использование в спорте) и противозачаточных препаратов, действие мышьяка (употребление загрязненной этим веществом воды).

Классификация

В современной онкологии существует несколько классификаций данного заболевания. В зависимости от морфологических изменений различают узловую, массивную и диффузную гепатоцеллюлярную карциному. Согласно общепринятой классификации злокачественных новообразований (TNM) определяют характеристики первичной опухоли, наличие или отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов. На основании выявленных патоморфологических изменений при гистологическом исследовании биоптата выделяют четыре степени дифференциации: высокую, среднюю, низкую степень, а также недифференцированную неоплазию.

Симптомы гепатоцеллюлярной карциномы

Клиническая картина характеризуется быстрым ухудшением общего состояния пациента, значительным похудением, прогрессирующей слабостью. В начале заболевания появляется ощущение тяжести и давления в эпигастральной области, постоянная боль в правом подреберье. При прогрессировании патологии болевой синдром усиливается вследствие растяжения капсулы печени, прорастания опухолью серозной оболочки, окружающих тканей и органов.

Характерно быстрое увеличение размеров печени, ее нижний край может находиться на уровне пупка. Гепатомегалия и пальпируемое на поверхности печени неотделяемое и подвижное вместе с ней образование относятся к постоянным признакам гепатоцеллюлярной карциномы. Поздними симптомами являются желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота. Причина желтухи - прорастание опухолью ворот печени и сдавление общего желчного протока. Асцит формируется вследствие нарушения кровотока в системе воротной вены или ее тромбоза. Возможны также диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, рвота) и повышение температуры тела.

Гепатоцеллюлярная карцинома в большинстве случаев развивается на фоне имеющегося заболевания печени. У пациентов с циррозом или вирусным гепатитом заподозрить наличие злокачественного новообразования позволяет значительное ухудшение состояния в течение короткого промежутка времени, появление болевого синдрома, прогрессирующее увеличение размеров печени, а также появление резистентных к проводимому лечению асцита и желтухи.

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют шесть вариантов клинического течения гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается гепатомегалический вариант, при котором ведущим признаком является увеличение размеров печени, значительное ее уплотнение, появление бугристости на доступных пальпации участках. Больных беспокоит боль в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, незначительная желтушность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела.

Циррозоподобное течение отличается медленным прогрессированием без значительного увеличения размеров печени. Болевой синдром менее выражен, в большинстве случаев развивается резистентный к терапии асцит. При такой форме опухоль обычно небольших размеров, около трех сантиметров в диаметре, но, несмотря на это, образование сдавливает ветви воротной вены и значительно нарушает портальный кровоток.

Кистозный вариант по клиническим проявлениям напоминает гепатомегалический, но развивается медленнее; при проведении МРТ печени определяются округлые полостные образования. Гепатонекротический (абсцессоподобный) тип новообразования развивается при некротизировании опухолевых узлов и сопровождается значительным повышением температуры тела, признаками интоксикации, выраженной гепатомегалией и болевым синдромом.

Обтурационная форма возникает при сдавлении общего желчного протока и характеризуется ранним развитием желтухи при плавном увеличении образования. В 10% случаев гепатоцеллюлярная карцинома протекает в замаскированном варианте, когда первые проявления заболевания вызваны отдаленными метастазами, а увеличение печени, желтуха и асцит возникают в терминальной стадии.

Диагностика

При обследовании пациентов с печеночно-клеточным раком в лабораторных анализах определяется гипохромная анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резко увеличенная СОЭ. При оценке печеночных проб выявляется повышение активности щелочной фосфатазы, ГГТ. Важным диагностическим критерием является увеличение уровня альфа-фетопротеина в крови пациентов с патологией печени выше 400 нг/мл (уровень данного вещества коррелирует с размерами опухолевого образования). Анализ на альфа-фетопротеин в сочетании с УЗИ печени проводится каждые полгода для оценки течения патологии, эффективности лечения и прогноза.

УЗИ органов брюшной полости служит высокоинформативным методом, позволяет обнаружить узловые образования, предположить их злокачественный характер, оценить изменения паренхимы органа. КТ и МРТ печени назначаются врачом-онкологом для детальной визуализации образования с определением размеров, степени распространенности процесса, прорастания опухоли в систему воротной вены, печеночные протоки или соседние органы. Обязательный метод диагностики - пункционная биопсия печени с проведением гистологического исследования тканей и определением типа опухоли и степени дифференциации.

Критериями верификации диагноза гепатоцеллюлярной карциномы являются характерные гистологические признаки, совпадение результатов двух неинвазивных методов исследования (УЗИ и КТ или МРТ печени) и повышение альфа-фетопротеина более 400 нг/мл. Дифференциальная диагностика проводится с метастатическим поражением печени.

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы

При выявлении печеночно-клеточного рака проводится комбинированное лечение, включающее радикальное хирургическое удаление опухоли и химиотерапию. Операция заключается в удалении сегмента (сегментарная резекция) или доли (лобэктомия) печени, при значительном распространении образования показана трансплантация печени. Пациентам с наличием не более чем трех очагов поражения диаметром до 3-х сантиметров проводятся чрезкожные инъекции этанола в опухолевые образования. При отсутствии внепеченочных проявлений эффективность данного метода составляет около 80%.

Удаление опухоли также может осуществляться методами термического воздействия: радиочастотной, лазериндуцированной термоабляцией, а также индуцированной высокочастотными волнами термотерапией. Кроме этого, при гепатоцеллюлярной карциноме применяется метод введения в сосуды желатиновой пены (эмболизация), при этом прекращается доступ крови к опухоли и происходит ее некротизирование.

Возможно введение через печеночную артерию непосредственно в опухоль масляного контрастного вещества, смешанного с химиотерапевтическими препаратами и обладающего способностью накапливаться клетками образования. Локальная химиотерапия обладает намного более высокой эффективностью при данной патологии, чем системная. Применяются также методы генетической иммунотерапии и угнетения онкогенов.

Прогноз и профилактика

Первичный рак печени относится к прогностически неблагоприятным заболеваниям. Прогноз определяется степенью дифференциации опухолевых клеток, вариантом течения, своевременностью выявления заболевания. Профилактика заключается в исключении действия канцерогенных веществ (в частности алкоголя, особенно у пациентов с вирусным поражением печени), проведении вакцинации против гепатита В, предупреждении инфицирования вирусом гепатита С, своевременной диагностике заболеваний печени и раннем эффективном лечении всех хронических гепатологических болезней.

Холангиокарцинома

Холангиокарцинома - это злокачественная опухоль желчных протоков. Симптомы заболевания в основном связаны с холестазом (желтуха, кожный зуд), также у больных могут возникать боли в правом подреберье, резкая потеря массы тела. Для постановки диагноза используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию (КТ), позитрон-эмиссионую томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), чрескожную холангиографию, определение онкомаркеров в крови. Основной метод лечения холангиокарциномы - оперативный. Химиотерапия и радиотерапия используются в комплексе с хирургическим методом или в качестве паллиативного лечения.

МКБ-10

Холангиокарцинома - злокачественное новообразование, которое развивается из клеток эпителия желчных протоков. Встречается на всех континентах, но больше распространена в Юго-Восточной Азии. Частота выявления холангиокарциномы в странах Европы и Северной Америки - 1-3 случая на 100 тысяч населения, в Японии - 5,5 случаев, в Израиле около 7 случаев. Холангиокарцинома составляет приблизительно 3% от всех злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на то, что опухоль встречается не очень часто, проблема эта достаточно актуальна. Прогноз при данной патологии очень неблагоприятный. На сегодняшний день излечение холангиокарциномы возможно только при выявлении процесса на ранних стадиях. Первичную диагностику чаще всего проводит врач гастроэнтеролог, так как именно к нему сначала обращаются пациенты. Лечением занимаются хирурги и онкологи.

Причины холангиокарциномы

Этиология холангиокарциномы до конца не выяснена. К факторам риска относят желчнокаменную болезнь, врожденные пороки развития желчевыводящих путей. Высокую заболеваемость в странах Азии объясняют распространенностью на этой территории паразитарных заболеваний, таких как описторхоз и клонорхоз.

Многие специалисты отмечают увеличение частоты злокачественных опухолей желчевыводящих путей у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона или неспецифический язвенный колит. Также холангиокарциному связывают с воздействием токсических веществ, например диоксида тория, который используют в качестве рентгенконтрастного препарата. Связь между гепатитом С и холангиокарциномой до конца не установлена.

Патанатомия

Предположительно, опухоли формируются из-за повреждения клеток эпителия желчевыводящих путей (механического либо токсического). По гистологической структуре большая часть из них является аденокарциномой (опухоль, развивающаяся из железистой ткани), только 10% идентифицируют, как сквамозокарциному (плоскоклеточный рак). По своей структуре холангиокарцинома плотная, железистого строения, белого цвета, иногда мало отличается от участков, пораженных склерозирующим холангитом.

По локализации различают следующие виды холангиокарциномы: внутрипеченочные, внепеченочные в области бифуркации общего желчного протока (наиболее частая локализация), внепеченочные дистальные опухоли, возникающие на отрезке между фатеровым сосочком и верхним краем поджелудочной железы.

Кроме того, для классификации используют систему TNM, где T (tumor) определяет глубину прорастания опухоли, N (nodulus) - наличие или отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах, M (metastasis) - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Размеры и степень распространения опухолевого процесса:

Tx - опухоль невозможно оценить;
T0 - признаков, свидетельствующих о наличии опухоли, нет;
Tis - карцинома либо опухоль in situ (на месте);
T1 - опухоль ограничивается пределами желчных протоков, прорастает в слой гладких мышц и в фиброзный;
T2a - распространение опухоли за пределы желчных протоков и окружающей их ткани;
T2b - распространение опухоли на близлежащие печеночные ткани;
T3 - распространение опухоли на печеночные артерии и воротную (портальную) вену;
T4 - прорастание опухолью печеночных протоков либо вовлечение в процесс близлежащих вен и артерий.

Вовлечение лимфатических узлов: Nx - невозможно оценить степень вовлечения регионарных лимфоузлов в процесс; N0 - отсутствуют какие-либо метастазы в регионарных лимфоузлах; N1 - есть метастазы в разных регионарных лимфоузлах, которые располагаются вдоль вен, желчных протоков и артерий брюшной полости; N2 - поражены лимфоузлы вдоль верхних мезентеральных артерий либо вдоль чревной артерии, вблизи других органов брюшной полости. Оценка метастазов: Mx - неизвестно или невозможно определить, есть ли метастазы; M0 - метастазов у пациента нет; M1 - выявлены отдаленные метастазы.

По характеру роста холангиокарциному классифицируют следующим образом:

инфильтративная (проявляется диффузным прорастанием стенок пузыря и окружающих тканей);
полиповидная (растет в просвет протоков, часто имеет тонкую ножку);
экзофитная (прорастает на внешнюю сторону желчных протоков);
смешанная (имеет характеристики всех вышеперечисленных типов).

КТ ОБП. Внутрипротоковая холангиокарцинома (опухоль Клацкина) холедоха (красная стрелка). Расширенный холедох (зеленая стрелка). Расширенный главный панкреатический проток (желтая стрелка).

Симптомы холангиокарциномы

Первые симптомы обычно связаны с непроходимостью желчных протоков. Больной обращается с жалобами на пожелтение кожных покровов, зуд. Часто наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. Из-за нарушения усвоения жиров пациенты теряют вес. Снижение массы тела также может быть связано с отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, раковой интоксикацией. На поздних стадиях заболевания появляются боли в правом подреберье.

Холангиокарцинома может осложняться холангитом (воспалением желчных протоков). У больных повышается температура, появляются симптомы лихорадки. Если опухоль возникла на фоне склеротических процессов или при желчнокаменной болезни, отмечается ухудшение состояния пациента. Усиливаются боли, желтушность, зуд, появляется слабость, тошнота, снижение аппетита.

Симптомы холангиокарциномы не являются специфическими. Поставить диагноз исключительно на основе анамнеза и осмотра практически невозможно. Для уточнения данных используются инструментальные и лабораторные методы:

Биохимические анализы. Обычные биохимические пробы печени дают информацию о степени нарушения функции этого органа, но не позволяют провести точную диагностику холангиокарциномы. В крови выявляют повышение билирубина за счет прямой фракции, щелочной фосфатазы. Аланинаминтрансфераза и аспартатаминотрансфераза, уровень альбуминов обычно в пределах нормы.
Онкомаркеры. Большее значение для диагностики холангиокарциномы имеют специфические маркеры онкологических заболеваний. У больных выявляют антиген СА 19-9, хотя повышенный уровень его может наблюдаться и при раке поджелудочной железы или холангите. Значительное повышение антигена до 100 U/ml и больше у пациентов с хроническим холангитом, скорее всего, свидетельствует в пользу холангиокарциномы. Иногда можно выявить повышение карциноэмбрионального антигена; альфа-фетопротеин в пределах нормы.
Эхография. Чаще всего для диагностики холангиокарциномы на начальном этапе обследования используют УЗИ печени и желчного пузыря. Этот метод позволяет выявить опухоли большого размера, расширение протоков на некоторых участках. Допплерометрия сосудов печени определяет изменения в кровотоке, которые свидетельствуют о наличии новообразования. Опухоли маленького размера часто не визуализируются.
Томография. Компьютерная томография (КТ) желчевыводящих путей несколько более информативна. Она помогает выявить увеличение лимфатических узлов, увидеть опухоли меньшего размера. МСКТ органов брюшной полости определяет уровень обструкции желчных путей. Усовершенствованная позитронно-эмиссионная томография дает возможность увидеть опухоли размером меньше 1 сантиметра узлового типа. Но с помощью этой методики трудно выявить инфильтрационные формы холангиокарциномы.
Контрастная рентгенография. Для уточнения диагноза используют и некоторые рентгенографические методы исследования. Эндоскопическая ретроградная холецистография проводится с целью выявления места обструкции, патологических изменений в области фатерова сосочка. Метод позволяет взять материал для гистологического анализа. Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится перед оперативным вмешательством. Она помогает выявить холангиокарциному в месте бифуркации общего желчного протока.
МРТ. Наиболее информативным методом на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчных путей. Метод неинвазивный, не требует введения контраста, следовательно, достаточно безопасный. МРТ печени позволяет увидеть желчные протоки и сосудистые структуры в трехмерном изображении, выявить опухоли небольшого размера, правильно оценить степень поражения, определить тактику операции и дальнейший прогноз для пациента.

Заболевание приходится дифференцировать с острыми вирусными гепатитами, лептоспирозом, холангитом, камнями или склеротическими процессами в желчном пузыре, циррозом печени, раком головки поджелудочной железы.

КТ ОБП (этот же пациент). Опухоль Клацкина холедоха (красная стрелка). Расширенный просвет холедоха до зоны обструкции (зеленая стрелка).

Лечение холангиокарциномы

Основной метод лечения холангиокарциномы - оперативный, хотя он показан не во всех случаях. Если размеры опухоли небольшие, и она не прорастает стенки желчных протоков, проводится холедохотомия. В более сложных ситуациях показана резекция доли печени (лобэктомия). Крупная опухоль с поражением близлежащих структур требует более радикального вмешательства. В таких случаях проводят операцию Уиппла: удаляется часть печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь с протоками, поджелудочная железа и регионарные лимфатические узлы.

Консервативное лечение холангиокарциномы осуществляют после хирургического вмешательства или в тех случаях, когда операцию выполнить невозможно (паллиативная терапия). Оно включает химиотерапию и лучевую терапию. Для химиотерапии чаще всего используют 5-фторурацил. Также проводят курсы с гемцитабином, цисплатином.

Прогноз при холангиокарциноме неблагоприятный. В среднем выживаемость пациентов составляет 14 месяцев. Если опухоль выявлена вовремя, благодаря лечению жизнь пациента можно продолжить до трех и даже до пяти лет. Но поскольку в начальной стадии заболевание проходит практически бессимптомно, случаи ранней диагностики редки.

Основа профилактики холангиокарциномы - адекватное лечение тех болезней, которые могут привести к злокачественному перерождению. Это камни в желчном пузыре, склеротические процессы, гельминтозы, хронические воспалительные заболевания толстого кишечника.

Холангиокарцинома: стадии, лечение и прогноз

Смертность у людей, страдающих онкологией, ежегодно растет. Раковое поражение органов приводит к неутешительным прогнозам. Врачи бьют тревогу, ведь предотвратить развитие и осложнения онкологии поможет исключительно своевременное обращение и проведение диагностики на раннем этапе.

Печень - жизненно-важный орган, поэтому необходимо беречь его от негативного, канцерогенного химического воздействия извне. В случае поражения желчных протоков нарушается их основная функция - поставка пищеварительных ферментов в печень и желчный пузырь. Может начать развитие тяжелая форма рака - холангиокарцинома. Это опухоль на участках желчных протоков. Заболевание - смертельное. Даже хирургическое, паллиативное вмешательство не гарантирует положительных прогнозов для пациентов в большинстве случаев.

Что за болезнь?

Холангиокарцинома - патологический злокачественный процесс в желчных протоках с образованием опухолевидного тела. Через протоки поставляется желчь в кишечник. Процесс жизненно необходим для нормального переваривания, усвояемости поступающей пищи в организм. Каждый из протоков разделен на 2 части. Первая находиться в тканях печени, вторая - в самом органе.

Желчные протоки - 2 небольшие трубки, предназначенные для сбора желчи. На отдельном участке они сливаются между собой, образуя 2 печеночных канала: правый и левый. Общий желчный проток расположен в воротах печени.

Отличительная особенность холангиокарциномы печени - произрастание опухоли из эпителиальных клеток желчных протоков. Хотя формирование узла возможно в любом из отделов органа.

Факторы риска

Учеными не выяснены точные провоцирующие факторы, способные повлиять на развитие опухоли в желчных протоках. Есть предположения, что причиной развития карциномы может стать:

наследственный фактор;
заболевание Кароли;
киста желчного протока;
врожденное аномальное развитие протоков, системы желчевыделения;
воздействие химикатов, диоксида тория - рентгеноконтрастного вещества;
паразитарные инфекции (печеночная двуустка, аскариды, описторхи);
хроническое воспаление в кишечнике;
болезнь Крона;
язвенный колит;
цирроз печени;
камнеобразование в желчных протоках;
вирусный гепатит;
генетическая предрасположенность к синдрому Линча, приводящая к мутациям в желчном пузыре, стенках толстой кишки.

Высокий процент заболеваемости среди жителей Азии, Японии, Дальнего Востока. Чаще холангиокарцинома развивается как железистая опухоль, реже - как недифференцированный либо плоскоклеточный рак.

Разновидности

С учетом классификации, характера, роста, месторасположения микроскопической структуры опухоль желчных протоков бывает:

внутрипеченочная: формируется внутри печени, мелких протоков;
внутригрудная: локализуется в печеночных воротах, в местах соединения в общий проток;
дистальная: располагается близ тонкой кишки.

По структуре холангиокарцинома бывает: внутрипротоковая, инфильтрирующая, массивная. По характеру течения различают 4 вида опухоли:

полиповидная: произрастает из просвета протоков, прикрепляется к стенкам на тонкой ножке;
экзофитная: появляется во внутренней части протока, постепенно переходя на внешнюю сторону;
инфильтративная: образуется в тканях желчного пузыря;
смешанная: имеет признаки 2-х и более форм в совокупности.

Симптомы

Признаки напрямую зависят от месторасположения холангиокарциномы. Самые распространенные:

бледность, желтизна покровов кожи;
потемнение мочи;
билирубинурия, конъюгированный билирубин в составе крови;
зуд тела;
колики в животе;
тупая боль в правом квадранте печени с отдачей в спину;
резкое снижение веса;
диспепсические расстройства;
отхождение бесцветного кала в случае затрудненного попадания желчи в просвет кишечника.

Заболевание не вызывает желчные колики, но желтуха прогрессирует. Сильной боли в области печени не наблюдается. Это представляет некие трудности по выявлению карциномы на начальном этапе. Зачастую пациенты слишком поздно обращаются к онкологам, когда признаки становятся явными:

тяжесть в правом подреберье;
увеличение печени в размерах;
застой желчи;
нарушение пищеварения;
тошнота;
диарея;
рвота;
резкое снижение веса, истощение организма;
раковая интоксикация;
повышение температуры, лихорадка.

К осложнениям стоит отнести: печеночную недостаточность, сильное кровотечение, абсцесс печеночной ткани. По мере появления метастаз и достижения опухоли внушительных размеров наблюдается сдавливание воротной вены, увеличение размера селезенки, асцит по мере накопления плевральной жидкости в животе. Симптомы становятся очевидными лишь в момент прохождения желчи по протокам из-за перекрытого просвета. Затрудняется продвижение желчного содержимого по мере увеличения новообразования в размере.

Опухоль Клацкина располагается в глубинных тканях и не распознается при визуальном осмотре и пальпации. Только проведение полноценной диагностики позволит поставить правильный диагноз.

Диагностика

Выявить холангиокарциному позволяет проведение лабораторных, инструментальных тестов. При подозрении пациентам предстоит сдать анализ крови на билирубин и щелочную фосфатазу, процентное содержание лейкоцитов, признаки анемии.

позитронно-эмиссионная томография: позволяет выявить опухоль на участке желчных протоков путем введения контрастного вещества;
биопсия: изучение биоматериала, гистологическое исследование;
МРТ: безопасный, информативный метод для определения размеров и расположения опухоли, просмотра сосудистых структур и желчных протоков в трехмерном изображении;
специальные онкомаркеры с выявлением антигена СА 19-9 высокого уровня;
УЗИ желчного пузыря, печени и желчевыводящих путей;
эндоскопическая, ретроградная холецистография: показывает места обструкции злокачественных видоизменений на участке фатерова сосочка.

Лечение на разных стадиях

Патология с локализацией в желчных протоках вызывает некие трудности при лечении, поскольку считается труднодоступной и неоперабельной. Однако основой лечения холангиокарциномы по сей день остается хирургическая операция или холедохотомия на раннем этапе, когда опухоль еще не проросла в стенки желчных протоков, имеет незначительные размеры.

Применима объемная операция Уиппла в случае выявления довольно крупного новообразования. Терапия заключается в удалении всех пораженных участков, отдельных фрагментов поджелудочной железы, желудка, неоплазии, печени, желчных протоков, лимфоузлов. В запущенных случаях проводится радикальная операция с удалением внушительного объема патологической ткани. Но послеоперационный период уже не гарантирует пациентам (пожилым) высокого процента выживаемости.

Один из радикальных способов при холангиокарциноме печени лечения - это пересадка органа. Сложность представляет подбор трансплантирующего органа. Если лечение радикальным путем невозможно, онкологи могут принять решение о проведении паллиативной операции путем наложения анастомоза на стенке желудка или проведения стентирования.

Операция - единственный вариант при лечении заболевания на начальном этапе, когда опухоль еще не вышла за стенки желчных протоков. Паллиативная методика проводится на 3-4 стадии рака, помогая несколько улучшить качество жизни пациентов.

Если рак прогрессирует, образуются метастазы, опухоль вышла за пределы желчных протоков в печень, единственный способ спасти жизнь больному - удалить практически весь орган, но без последующей трансплантации тогда не обойтись. В большинстве случаев летальный исход неизбежен.

Другие методы лечения

Если опухоль не подлежит удалению оперативным путем, имеет незначительные размеры или не прорастает в стенки желчных протоков, то возможно проведение:

холедохотомии;
лобэктомии по резекции отдельной доли печени;
химиотерапии при холангиокарциноме печени с включением медикаментов (гемцитабин, фторурацил) для разрушения злокачественных клеток, облегчения оттока желчи, предупреждения роста опухоли.

Прогноз

При холангиокарциноме печени прогноз неутешительный. Выживаемость - не более 5 лет, если выявлен внепеченочный рак.

Выживаемость не превышает 1,5 лет даже после проведения операции в случае 3-4 стадии рака. Если опухоль неоперабельная, пациентам остается жить не более 0,5 лет.

При холангиокарциноме печени прогноз выживания зависит от наличия (отсутствия) метастазов, возраста больного, сопутствующих заболеваний, степени дифференцировки опухоли. Большинство пациентов обращается за помощью к врачам слишком поздно, когда появляются метастазы. Тогда лечение становится просто безрезультативным.

Профилактика заболевания

Меры профилактики простые, но крайне важные:

устранение воспалительных процессов на начальном этапе;
лечение заболеваний печени;
выведение паразитов из организма;
избегание контактов с химическими канцерогенными веществами;
отказ от курения, злоупотребления алкоголем.

Холангиокарцинома - коварное заболевание, при котором даже своевременно проведенная операция по удалению опухоли не гарантирует достижение устойчивой ремиссии. Добиться выживаемости до 4-5 лет удается лишь при выявлении внепеченочной холангиокарциномы. Если появились отдаленные метастазы, то при холангиокарциноме прогноз крайне неблагоприятный. К тому же часто развиваются осложнения: сепсис, билиарный цирроз печени, асцит, сильное истощение организма.

Онкологи настоятельно рекомендуют своевременно обращаться за квалифицированной помощью. Ведь проведенная операция на раннем этапе может стать единственным спасением, значительно продлить и улучшить качество жизни.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Показания к проведению процедуры

Основные показания к проведению чрескожной чреспеченочной холангиостомии:

Механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков опухолями головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
Нарушение оттока желчи при опухолях желчного пузыря и желчного протока.
Механическая желтуха, вызванная рубцовой стриктурой (сужением) желчного протока после перенесенных операций.

Восстановить отток желчи можно разными способами. С помощью ЧЧХС проводят наружное и дренирование. В первом случае желчь оттекает только наружу, во втором — наружу и в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего применяют дренирование, так как оно более физиологично. Желчь содержит некоторые важные вещества, и, если она не поступает в кишку, это грозит некоторыми проблемами. Также существует назобилиарное дренирование. Эту процедуру выполняют эндоскопически. Дренажная трубка выходит наружу не через кожу, а через нос.

Также отток желчи можно восстановить с помощью более современной методики — стентирования. Билиарный стент представляет собой короткую трубку с сетчатой стенкой, которую устанавливают в заблокированный участок желчного протока. Эта трубка удерживает просвет потока в раскрытом состоянии. Зачастую именно стентирование является предпочтительной методикой, так как стент полностью находится внутри организма, не мешает пациенту в повседневной жизни, ниже риск смещения, инфицирования, пациент не может его случайно задеть и удалить, как это иногда происходит с дренажной трубкой при наружном дренировании. Но стентирование является эндоскопической процедурой, его, как и внутреннее дренирование, не всегда удается выполнить.

В международной клинике Медика24 работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении наружного, наружно-внутреннего дренирования, а также установки стентов в желчные протоки. Они оценят вашу ситуацию и подберут метод лечения, который лучше всего подойдет в вашем случае.

Наши врачи вам помогут

Подводя итог, можно сказать, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия с наружным дренированием желчного протока может принести наибольшую пользу в следующих случаях:

Противопоказания

Противопоказания к ЧЧХС делятся на абсолютные (процедуру нельзя проводить ни при каких условиях) и относительные (в некоторых случаях процедура всё же может быть проведена, предварительно врач должен тщательно оценить ситуацию).

Абсолютные противопоказания:

Пациент находится в состоянии, близком к клинической смерти (терминальное состояние).
Из-за опухоли произошло полное разобщение желчных протоков.
Тотальное поражение печени метастазами злокачественной опухоли, когда практически не осталось нормальной печеночной ткани, и орган не может справляться со своими функциями.

Основным относительным противопоказанием к вмешательству является выраженное нарушение свертываемости крови.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Подготовка

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — малоинвазивное вмешательство, к нему не требуется специальной подготовки.

До проведения процедуры важно выполнить анализ свертываемости крови и при ее нарушении провести коррекцию. Если у пациента ранее возникали аллергические реакции в ответ на введение лекарственных препаратов, он должен сообщить об этом врачу. Также нужно поставить доктора в известность, если пациент принимает кроверазжижающие препараты — возможно, их придется на время отменить.

Пациент не должен ничего есть за 5-6 часов до процедуры, даже если ЧЧХС планируется провести под местной анестезией. В противном случае во время вмешательства на желчных протоках и сосочке кишки у пациента может начаться рвота, которая грозит аспирацией (попаданием в дыхательные пути) рвотных масс.

За 30-40 минут до операции проводят премедикацию — пациенту вводят препараты, которые помогают успокоиться и расслабиться.

Как проводится вмешательство

ЧЧХС выполняют в специально оборудованной операционной, оснащенной ультразвуковым и рентгеновским () аппаратами. Вмешательство в среднем продолжается от 30 минут до 2 часов.

Важно правильно выбрать метод обезболивания, в зависимости от порога болевой чувствительности пациента. Зачастую ЧЧХС может быть проведена под местной анестезией, когда место прокола предварительно обкалывают анестетиком. В некоторых случаях больного погружают в состояние седации — «медикаментозного сна». Иногда применяют общий наркоз — в таком случае рентгенооперационная должна быть оборудована наркозным аппаратом, и во время процедуры в ней должен работать .

Врач проводит местную анестезию (если применяется этот метод обезболивания), обрабатывает кожу раствором антисептика и делает надрез длиной около 4 мм. Через него, через брюшную стенку и ткань печени в желчный проток под контролем УЗИ вводят специальную пункционную иглу Шиба. Важно провести иглу через так называемое акустическое окно, так, чтобы на ее пути не попались кровеносные сосуды и другие важные анатомические структуры. Далее через иглу вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят рентгеноскопию, чтобы оценить анатомию желчных путей, локализацию и степень сужения.

Затем через иглу вводят , а саму иглу извлекают. Струна имеет мягкий кончик, благодаря чему не может повредить желчные протоки. С помощью специальных просвет желчного протока расширяют до нужного диаметра. Когда просвет расширен в достаточной степени, по вводят дренажную трубку. На ее конце находится несколько отверстий, и он обладает эффектом памяти. Когда конец дренажа оказывается в нужном месте, он скручивается в виде завитка PigTail — «поросячьего хвостика». Такая форма помогает ему удерживаться в нужном месте и не смещаться.

После установки дренажной трубки извлекают, ее наружный конец подшивают к коже и соединяют со специальным мешком для оттока желчи. Операция завершена.

дренирование выполняют аналогичным образом, но используют другой тип дренажной трубки: на ней находится больше отверстий, и ее внутренний конец соединяет желчные протоки с двенадцатиперстной кишкой. Технически это более сложная процедура.

Читайте также: