Трансплантация почки ребенку. Актуальность проблемы

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

На современном этапе развития общества хроническая болезнь почек (далее - ХБП) признана мировой медицинской, экономической и социальной проблемой. В этой связи Организация Объединённых Наций установила в качестве одного из индикаторов достижения глобальных целей по сокращению преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний к 2030 году показатели заболеваемости хронической болезни почек [ 3 ]. В настоящее время, средняя заболеваемость терминальной ХБП у детей до 16 лет составляет 1-3 новых случая в год на 1 млн. детского населения. В России и Европе распространенность тяжелой ХБП у детей составляет 4-6 случаев, в США - 11 случаев [ 6 ].

Поиск наиболее оптимального подхода к предотвращению развития, прогрессирования ХБП и его клинических и социальных осложнений является первостепенной задачей современной педиатрии.

Хроническая болезнь почек (согласно определению ассоциации KDIGO 2012) - это продолжающиеся в течение более 3 месяцев значимые для здоровья нарушения анатомической структуры или функции почек.

Известно, что ХБП оказывает негативное влияние на физическое функционирование. В частности, у детей отмечаются: отставание физического развития, снижение иммунитета, неврологическая и кардиологическая симптоматика, болевой синдром. Чем тяжелее протекает болезнь, тем сильнее искажается образ жизни ребенка и меньше возможностей реализовать его возрастные и индивидуальные психологические потребности.

Так, на ранних стадиях хронической болезни почек применяется нефропротективное лечение - комплекс различных мер, включая лекарственную терапию, диету и изменение образа жизни, направленных торможение скорости снижения функции почек. Пациентам показаны щадящие физические нагрузки (часто-постельный режим), низкобелковая и бессолевая диета, социальные ограничения (домашнее обучение, редкие прогулки). Как правило, нестойкость периода ремиссии и длительный период ее достижения сопряжен с частым и длительным пребыванием детей на стационарном лечении. Дополнительной проблемой, с которой сталкиваются пациенты с ХПБ, выступают побочные эффекты от использования гормональных препаратов, которые часто используются на ранних стадиях болезни [ 11 ]. Прежде всего, речь идет об изменении внешности, которые крайне тяжело переживаются детьми школьного возраста. Также на фоне приема гормональных препаратов повышается эмоциональная лабильность и усиливаются имевшиеся ранее психологические трудности [ 12 ].

При ухудшении состояния пациенты с ХБП переводятся на другую схему лечения с использованием метода очищения крови от белковых метаболитов - гемодиализа. В среднем около трех раз в неделю ребенок вынужден пребывать в специально оборудованной палате и проводить на гемодиализе около пяти часов. Болезненные и дискомфортные ощущения при установлении катетеров и во время самой лечебной процедуры, чувство хронической усталости после нее являются постоянными спутниками пациентов.

Одним из высокотехнологичных методов борьбы за жизнь и здоровье пациентов с ХБП является трансплантация органа. В этом случае ребенку необходимо находится на стационарном лечении в течение нескольких месяцев для подготовки к трансплантации и ожидания подходящего донорского органа. В силу тяжести состояния и постоянной зависимости от высокотехнологического лечения в жизни ребенка наблюдаются строжайшие социальные ограничения. В частности, круг общения ребенка сужен до контактов с сопровождающим его близким и медперсоналом, а с остальным окружением связь поддерживается исключительно дистанционно. После оперативного вмешательства подобный режим ограничений сохраняется как минимум в течение нескольких месяцев.

Специфические социальные условия, обусловленные состоянием ребенка и организацией процесса лечения, отражаются на эмоциональном состоянии и развитии детской личности. Известно, что вследствие воздействия побочных эффектов препаратов, влияющих на динамические характеристики познавательной деятельности (нарушение концентрации внимания, памяти), а также пропусков школы из-за частых госпитализаций многие дети с ХБП испытывают устойчивые учебные трудности и нуждаются в обеспечении специальных условиях обучения. Согласно нашим наблюдениям, в среднем длительность обучения в школе пациентов с ХБП увеличивается на один-два года по сравнению со сроками обучения здоровых сверстников.

На фоне социальных ограничений дети имеют меньше возможностей контактировать со сверстниками, чем здоровые сверстники, что негативно влияет на развитие их коммуникативных навыков и самосознание. А постоянная зависимость ребенка от лечения и неопределенность прогноза препятствуют планированию не только отдаленных, но ближайших жизненных планов. Таким образом, сочетание клинических и социальных факторов влияет на характер течения болезни и приводит к ухудшению качества жизни пациентов.

Изучение качества жизни детей с ХБП выявило снижение физического функционирования до 56,5%, эмоционального функционирования до 32%, социального функционирования до 57% случаев. Кроме того, у 25% пациентов школьного возраста отмечаются устойчивые учебные трудности [ 3 ].

Согласно нашим наблюдениям, наблюдается зависимость между качеством жизни и характером течения болезни [ 1 ]. Ранее начало и тяжелое физическое состояние приводят к существенным ограничениям, что отражается в низкой оценке детьми и подростками как физического, так и социального функционирования. Более высокие значения в большинстве случаев свидетельствуют о нестабильном физическом состоянии даже при позднем начале болезни. Наряду с этим, более высокое качество жизни во многом определяет более благоприятное развитие личности. Для детей с качеством жизни выше среднего, которое сопоставимо со здоровыми сверстниками характерно развитие личности близкое к нормативному. Им свойственны: устойчивое положительное самоотношение, реалистичный образ «Я» и достаточная социальная адаптированность. При среднем качестве жизни наблюдается развитие личности отличное от нормативного. Такие дети часто пребывают в нестабильном психологическом состоянии, имеют конфликтный, противоречивый образ «Я» и среднюю социальную адаптированность. Наиболее социально уязвимой группой являются пациенты с низким качеством жизни. Как правило, это психологические незрелые дети с выраженными адаптационными трудностями.

Еще одной проблемой, с которой сталкиваются специалисты, оказывающие медицинскую помощь детям с ХБП является низкая комплаентность больного и нередко его близких [ 4 ]. Количество пациентов детского и подросткового возраста, не соблюдающих режим лечения достигает в среднем 43%. Это может повлечь за собой очень серьезные последствия. В частности, при трансплантации почки в 31,8 % случаев потери трансплантата у подростков произошли из-за несоблюдения режима лечения [ 7 , 8 ].

Поэтому перевод пациентов с ХБП во взрослую сеть часто сопряжен с рисками ухудшения самочувствия на фоне изменения схемы лечения и снижения контроля за показателями функционирования детского организма со стороны взрослых, что требует дополнительного внимания специалистов и регулярного мониторинга самочувствия.

Таким образом, с увеличением возраста пациентов с ХПБ наблюдается ухудшение физического состояния и нарастание психологических и социальных проблем у ребенка, что свидетельствует о необходимости оказания психолого-педагогической поддержки, начиная с момента постановки диагноза [ 2 ]. При определении ее содержания следует ориентироваться не только на психологические потребности больного, но и учитывать тяжесть состояния и стадию болезни [ 3 , 5 , 12 , 13 ].

На этапе постановки диагноза и начала лечения специалисты психолого-педагогическая помощь направлена на адаптацию ребенка и родителей к новой жизненной ситуации, обусловленной хронической жизнеугрожающей болезнью.

Известно, что первое время после постановки диагноза родители по-разному проходят основные стадии переживания горя и довольно часто у них формируются неконструктивные позиции по отношению к болезни и сложившейся жизненной ситуации, препятствующие полноценному уходу за ребенком и гармоничному семейному функционированию. Поэтому одной из ключевых задач семейных психологов в самом начале лечения ребенка является помощь родителям в формировании конструктивного отношения к ситуации болезни и повышение мотивации на сотрудничество с врачами. В рамках консультаций семейного психолога родители обучаются оптимальным способам самоподдержки, вносят корректировки в жизненные планы, режим дня, перераспределяют семейные обязанности, получают информацию о социальных и правовых инструментах поддержки для осуществления надлежащего ухода за больным ребенком.

Кроме того, родители детей раннего возраста с ХПБ довольно часто (25%) сталкиваются с отставанием ребенка в психофизическом развитии, что требует вмешательства специальных педагогов. Консультирование взрослых по вопросам обучения и воспитания, разработка программы индивидуального развития ребенка и обучение технологиям ее реализации в домашних условиях, позволяет своевременно сориентировать родителей в его актуальных психологических и образовательных потребностях, помочь принять психологические особенности ребенка, оптимизировать образ жизни и наиболее полно реализовать его психический потенциал.

В процессе длительного лечения в круглосуточном стационаре дети младшего школьного возраста и подростки получают систематическую педагогическую поддержку, которую осуществляют специальные педагоги на индивидуальных и подгрупповых занятиях очно, либо дистанционно (2-5 чел.). Поскольку социальные ограничения и частые госпитализации приводят к риску возникновений нарушений социальной адаптации, в процессе оказания медицинской помощи детские психологи проводят с пациентами индивидуальные и/или групповые психологические занятия по развитию коммуникативной и социальной компетентности ! .

Согласно многолетнему опыту оказания психологической поддержки в Центре редких заболеваний почек (университетская клиника Гейдельберга, Германия) помимо адресной психолого-педагогической помощи пациентам детского возраста необходимо реализовывать терапевтические беседы с членами семей пациентов, творческие мероприятия (выставки рисунков, спектакли, встречи с известными людьми), способствующие реализации потребности в социальной поддержке и развитию социальной компетентности.

Благодаря тесному сотрудничеству клиника Гейдельберга с детскими садами и школами, удается значительно улучшить качество жизни пациентов, повысить их социальную активность. Так, например, в образовательных учреждениях проводятся группы самопомощи для семей со схожими проблемами, терапевтические летние лагеря для детей, которые находятся на длительном лечении в стационаре.

При ухудшении состояния ребенка с ХПБ и перевода его на лечение с использованием гемодиализа, при подготовке к трансплантации особое внимание уделяется готовности пациентов и их родителей соблюдать строгие врачебные предписания.

Поскольку при отсутствии сил бороться с болезнью, выполнение всех предписаний будет очень затруднительным, прежде всего, психологи работают с эмоциональным состоянием пациентов, повышением их внутриличностных ресурсов [ 4 , 8 , 9 ]. Начиная с младшего школьного возраста многим детям назначается курс индивидуальной или групповой психотерапии, способствующей стабилизации эмоционального состояния и повышения мотивации к лечению.

Как правило, большинство пациентов на данном этапе лечения составляет подростки, которыми довольно тяжело воспринимаются такие жизненные обстоятельства как: высокая степень зависимости от медицинской поддержки, особенностей внешности, наличие физических и социальных ограничений и необходимость принятия последних при построении жизненных и профессиональных планов.

Для тинэйджеров организуются группы поддержки по укреплению уверенности в себе, самопринятию, ассертивному поведению со сверстниками, оказывается помощь в построении ближайших жизненных планов и решении ситуативных психологических проблем.

Дополнительно реализуется психологическое консультирование родителей подростков с целью просвещения в вопросах психологической сепарации ребенка от значимых взрослых. Родители обучаются алгоритму постепенного снижения родительского контроля и делегирования ответственности самому ребенку. Довольно часто у пациентов, находящихся на гемодиализе наблюдается инфантильное отношение к лечению и не достаточно сформирована привычка выполнения врачебных рекомендаций [ 13 , 14 ].

Для повышения приверженности пациентов лечению их просят составлять самоотчеты, которые помогают осуществить сопоставительный анализ медицинской, социальной и психологической информации, получить дополнительные сведения о возможных социальных причинах ухудшения состояния больного. В случае выявления нарушений режима лечения, специалисты увеличивают объем просветительских мероприятий по мотивированию пациента и его близких на соблюдение медицинских предписаний. При этом врачи и психологи стараются избегать директивного тона, обвинений и угроз, относятся к сложившейся проблеме деликатно, стараясь оптимальный путь к повышению комплаентности пациента и его близких [ 4 , 9 ].

Кроме того, с детьми систематически проводится информирование в виде бесед, викторин, которые позволяют сформировать представления о необходимости использовании того или иного препарата, процедуры и режима питания.

Информирование пациентов проходит с обязательным включением обучающих тренингов для детей и взрослых с цель формирования навыков самоконтроля (ведению дневника, использованию таблетниц, будильника, специальных компьютерных приложений) [ 10 ].

Совокупность регулярно реализуемых мер позволяет к юношескому возрасту, когда осуществляется перевод ребенка во взрослую сеть, наиболее полно подготовить человека с хроническим заболеванием к самостоятельному выполнению рекомендаций, ответственному отношению к своей жизни и здоровью (с учетом его психофизических возможностей, разумеется) [ 12 ].

Помимо психолого-педагогической поддержки детей и их родителей, важно осуществлять подготовку и сопровождение медицинского персонала для эффективного общения с пациентами. В рамках тематических семинаров и тренингов коллеги-медиков целесообразно обучать психологическим аспектам и приемам конструктивной коммуникации с пациентами и их семьями на каждом этапе лечения, проводит балинтовские группы и занятия по снятию эмоционального напряжения, релаксации на рабочем месте.

В качестве подведения итогов, хотелось обратить внимание на тот факт, что согласно российскому и зарубежному опыту, все дети с ХПБ и их родители нуждаются в систематическом психолого-педагогическом сопровождении на каждом этапе лечения.

Содержание психолого-педагогической помощи зависит, прежде всего, от физического состояния и возрастных психологических потребностей ребенка, а также организации процесса лечения.

Тесное межведомственное взаимодействие специалистов медицинского и образовательного учреждений по вопросам организации обучения и социализации пациентов с ХБП позволят значительно улучшить качество жизни пациентов и их семей, а также косвенно оказать положительное влияние на процесс лечения.

Трансплантация почки ребенку. Актуальность проблемы

Проблема инфекций является неотъемлемой частью клинической трансплантологии. Трансплантация почек - метод выбора лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии. Успешная пересадка почек позволяет восстановить качество жизни пациентов, обеспечивая их полную медицинскую и социальную реабилитацию [11]. Этот метод заместительной почечной терапии признан лучшим. При постоянно улучшающихся результатах трансплантации почки в клинической трансплантологии остается ряд серьезных проблем. Одной из них являются инфекционно-гнойные осложнения (ИГО) в послеоперационном периоде [8, 10, 17, 18].

С развитием трансплантологии роль ИГО еще больше возросла на фоне применения иммуносупрессивных препаратов. Особую опасность эти осложнения представляют в первые месяцы после операции из-за того, что именно в этот период иммунодепрессанты назначают в максимальных дозах для профилактики и лечения острого отторжения трансплантата [2, 6, 12, 19].

Частота, характер и тяжесть инфекционных осложнений зависят от срока после трансплантации почки [17, 27, 28]. Их вероятность наиболее велика в ранние сроки после операции, когда возможна реактивация бывших до этого латентными инфекций реципиента и/или донора, инфекционные осложнения, также непосредственно связанные с хирургическим вмешательством, вирусными инфекциями [14, 22, 31].

Инфекции первого месяца после трансплантации почки в 95% наблюдений - это внутрибольничные бактериальные и грибковые [5, 8, 14, 28, 30].

Вирусные инфекции и прежде всего цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция являются проблемой для реципиентов любых органов в раннем и промежуточных периодах после трансплантации [3, 15].

Серьезной проблемой является дифференциальная диагностика инфекции, обусловленной ЦМВ-инфекцией, вирусом Эпштейна-Барр, а также вирусом полиомы ВК, и бактериальных осложнений, активация которых происходит на фоне иммуносупрессивной терапии.

В последние годы чаще всего встречается бактериальная инфекция дыхательных путей. Частота развития пневмонии возросла в раннем посттрансплантационном периоде до 12,7%. Высокий уровень нозокомиальной флоры опасен развитием пневмонии, особенно вызванной грамположительными и грамотрицательными бактериями [9, 30].

Туберкулез у больных с ХПН, получающих лечение гемодиализом, и особенно у реципиентов почечных трансплантатов, получающих постоянную иммуносупрессивную терапию, является серьезным, часто угрожающим жизни заболеванием [1, 16, 25].

Иммунные нарушения, а также иммуносупрессия после трансплантации способствуют первичному инфицированию микобактериями, но чаще вызывают реактивацию старых очагов туберкулезного процесса [23, 26].

Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия, наиболее распространенной причиной сепсиса (и бактериемии) у реципиентов родственных почек являются грамотрицательные возбудители [13, 17].

Предупреждение развития вирусных и бактериальных инфекций остается главной задачей детской нефрологии. Дети с ХПН в терминальной стадии, которым выполняют аллотрансплантацию почки с использованием длительной иммуносупрессии, входят в группу повышенного риска по развитию инфекционных заболеваний. Вакцинация может предупреждать развитие инфекционных заболеваний и снизить репликацию и диссеминацию этих микроорганизмов [20]. В отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского вакцинацию начали проводить с сентября 2010 г. детям в возрасте от 2 до 18 лет [4].

Несмотря на совершенствование хирургической техники, антибактериальной профилактики и иммуносупрессивной терапии, проблема септических осложнений в последние годы не утратила актуальности. Она приобретает еще большую актуальность ввиду роста резистентности нозокомиальной микрофлоры из-за необходимости частого назначения антибиотиков больным, ожидающим трансплантацию почки и находящимся на гемодиализе [24].

Инфекции, вызываемые вирусами, бактериями, грибковой флорой, простейшими, представляют реальную угрозу для больных, которым длительно проводится иммуносупрессивная терапия.

Цель нашей работы - изучение характера выделенной микрофлоры, вызывающей инфекционно-воспалительные осложнения у реципиентов родственных почек в раннем послеоперационном периоде, и обоснование эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в зависимости от вида возбудителя с определением его чувствительности к антимикробным препаратам.

Материал и методы

Проанализированы истории болезни 255 больных, которым в период с 2007 по 2014 г. в отделении трансплантации почки РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского была выполнена пересадка почки от живых родственных доноров. Возраст больных от 1 года до 59 лет. Среди больных было 154 (60,4%) ребенка и 101 (39,6%) взрослый, из них 59 (58,4%) пациентов мужского пола и 42 (41,6%) женского.

У всех больных, поступивших для трансплантации почки, была ХПН в терминальной стадии. Причинами ХПН послужили хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, двусторонний уретрогидронефроз, врожденная гипоплазия почек, гемолитико-уремический синдром, синдром Альпорта, двустороний нефросклероз, фокально-сегментарный гломерулосклероз, пузырно-мочеточнико-лоханочный рефлюкс.

В предоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений в посттрансплантационном периоде санировали очаги инфекции. После трансплантации почек применяли двух- и трехкомпонентные протоколы иммуносупрессии. Индукционную иммуносупрессию осуществляли с помощью двукратного введения кэмпаса или симулекта, в некоторых наблюдениях - с помощью других иммунодепрессантов - АТГАМ (лошадиный антитимоцитарный гаммаглобулин), АКТ3 (моноклональные антитела). Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, циклоспорин, програф, адваграф, майфортик, неорал, сертикан. Проанализированы хирургические, урологические и инфекционные осложнения, а также функции трансплантированных почек в раннем посттрансплантационном периоде.

Осложнения после аллотрансплантации почки были выявлены у 65 (25,5%) больных. У 38 (14,9%) больных развились инфекционно-воспалительные осложнения и у 27 (10,6%) - осложнения неинфекционного характера, в том числе осложнения, требующие хирургического вмешательства, наблюдались у 12 (4,71%), урологические - у 15 (5,58%) больных, которым выполнены реконструктивные операции на мочевыводящих путях (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Частота осложнений неинфекционного характера у реципиентов родственных почек (n=255)

Таблица 2. Частота инфекционных осложнений у реципиентов родственных почек (n=255)

В отделении трансплантации почки проводили специфическую вакцинацию для предупреждения инфекционных осложнений (пневмококковая инфекция, гепатит В, коклюш, столбняк-дифтерита, а также гемофильная палочка, полиомиелит) [4, 20].

Большинство инфекционно-воспалительных осложнений после трансплантации почки требовало выделения и идентификации возбудителя с определением его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Материалом для микробиологического исследования служили кровь, моча, мокрота, раневое отделяемое, содержимое бронхиального лаважа. Большинство микробиологических исследований (90%) приходилось на анализы мочи в связи с особенностями послеоперационных осложнений у наблюдавшихся нами больных. Для выявления инфекции мочевыводящих путей исследовали среднюю порцию мочи, которая подлежала посеву на диагностические среды с количественной оценкой степени бактериурии. Через 24 ч проводили повторный микробиологический анализ мочи. При раневой инфекции выполняли микробиологическое исследование аспирата или биоптата очага воспаления.

Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили согласно общепринятым методикам, а также с использованием автоматического анализатора Vitec-2 Compact («BioMeriex», Франция). Полученную информацию анализировали с помощью отечественной компьютерной системы Микроб-2. Чувствительность к антибиотикам идентифицированных микроорганизмов определяли на анализаторе VITEK-2 Compact. Результаты определения чувствительности оценивали в соответствии МУК 42.1890−04 и CLSI M100-S21. Умеренно резистентные и резистентные штаммы объединяли под термином «нечувствительные».

Изучена функция пересаженной почки в ранний послеоперационный период у 255 пациентов. Нормальная функция трансплантата отмечена у 221 (86,7%) больного, сниженная - у 30 (11,8%). Трансплантат не функционировал у 4 (1,5%) больных, которым в раннем послеоперационном периоде произведена трансплантатэктомия.

Результаты и обсуждение

За период с 2007 по 2014 г. исследовано 247 штаммов микроорганизмов (бактерий, грибов), выделенных от больных с пересаженной почкой в ранний послеоперационный период (от 2 дней до 3 мес) после трансплантации почки (табл. 3).

Таблица 3. Микрофлора, выделенная из мочи больных с пересаженной почкой в ранние сроки после родственной аллотрансплантации (2007-2014 гг.)

Более 90% анализов приходилось на исследование мочи в раннем послеоперационном периоде. В качестве критерия диагностически значимого показателя бактериурии при культуральном исследовании мочи в случае пиелонефрита была принята величина более 10 4 КОЕ/мл [7]. Среди микроорганизмов, выделенных из мочи, преобладали представители семейства Enterobacter iaceae: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coll, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii. В 2 раза реже высевались представители неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГБ) с явным преобладанием среди них Pseudomonas spp. и в последние 2 года - Acinetobacter baumanii. На долю грамположительных кокковых микроорганизмов приходилось не более 20%, среди которых преобладали Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis. Грибы, высеваемые из мочи, были представлены чаще всего Candida albicans и Candida tropicalis.

При исследовании отделяемого из нижних отделов трахеобронхиального дерева (мокрота, бронхиальный лаваж) в основном выделяли Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp. и грибы рода Candida.

Одна из основных проблем у реципиентов почечного трансплантата - инфекция мочевыводящих путей, проявляющаяся бактериальной колонизацией, в том числе их верхних отделов. Еще во время нахождения в отделении в период подготовки к операции больной подвергается колонизации нозокомиальной микрофлорой, последующие инвазивные манипуляции во время операции (ИВЛ, продолжительная катетеризация сосудов, мочевого пузыря) и в раннем послеоперационном периоде (3-5-дневная катетеризация мочевого пузыря и дренаж забрюшинного пространства) на фоне приема иммунодепрессивных препаратов утяжеляют ситуацию. В последние годы увеличилась распространенность смешанной инфекции или наблюдаются частая смена одного возбудителя другим уже в процессе антибиотикотерапии, развитие устойчивой биопленочной инфекции на катетерах и дренажах. Возбудителями послеоперационных инфекционно-септических осложнений могут быть также бактерии и грибы, находящиеся в чашечно-лоханочной системе, которые характеризуются полирезистентностью к антибиотикам.

Частота, клиническая картина и тяжесть инфекционных осложнений в значительной степени зависят от срока после аллотрансплантации почки. Их вероятность наиболее велика в ранние сроки после операции. Среди факторов риска, предрасполагающих к развитию инфекционных осложнений после аллотрансплантации почки, немалый вклад вносят неадекватная и длительная антибиотикотерапия (АБТ), нераспознанная инфекция в предоперационный период; далее в процессе оперативного вмешательства - это длительность интубации и операции, массивная гемотрансфузия и застой в малом круге кровообращения; в послеоперационном периоде (длительность которого не менее 3 мес) - это дисфункция трансплантата, иммуносупрессивная терапия, лейкопения, колонизация полирезистентными микроорганизмами, в том числе носительство туберкулеза. Последние факторы - одна из причин посттрансплантационной пневмонии, нередко имеющей нетипичную картину, в этом же ряду - скрытые инфекции, такие как туберкулез легких, который может быть в латентном состоянии и активизироваться в условиях иммуносупрессии [9, 16].

Все это свидетельствует о том, насколько важен тщательно собранный анамнез заболевания и лекарственный анамнез для проведения превентивной (эмпирической) антибиотикопрофилактики и последующей этиотропной АБТ.

При изучении нами чувствительности к антибиотикам микроорганизмов, выделенных у реципиентов трансплантированной почки в ранний послеоперационный период, отмечено, что состав и широта спектра изучаемых препаратов зависели от родовой принадлежности выделенных штаммов. Так, для штаммов энтеробактерий (Е. coli, Klebsiella spp. и Enterobacter spp.) набор антибиотиков включал цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем, амикацин, фосфомицин и полимиксин В, для НФГБ (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) - цефтазидим, цефоперазон/сульбактам, цефепим, азтреонам, имипенем, меропенем, амикацин, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, фосфомицин и полимиксин В, для кокков (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) - гентамицин, триметоприм/сульфаметазол, клиндамицин, линезолид, ванкомицин, тигециклин, рифампицин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, оксациллин, эритромицин, для грибов рода Candida - амфотерицин В, нистатин, клотримазол, флуконазол, кетоконазол и итраконазол.

В настоящее время получила распространение определенная точка зрения относительно выбора антибактериальной профилактики и терапии, согласно которой антибиотик не должен применяться в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к нему (независимо от метода его определения) превышает 10-20% в популяции [29]. Таким образом, для решения вопроса о выборе среди антибиотиков различных групп препарата с целью применения в эмпирической или этиотропной терапии необходимо знание не только антибактериального спектра препарата, но и уровня чувствительности (устойчивости) возбудителя к выбранному препарату.

Основываясь именно на таком подходе, мы провели анализ полученных нами результатов, показавший, что возбудители синегнойной инфекции у больных рассматриваемой группы сохраняли чувствительность в основном к полимиксину В, в меньшей степени - к имипенему и амикацину (табл. 4). Практически все возбудители клебсиеллезной инфекции были чувствительны к имипенему и полимиксину при 20% устойчивости к меропенему и 35% устойчивости к амикацину. Все изученные штаммы кишечной палочки сохраняли чувствительность к имипенему и полимиксину В, около 80% - к цефоперазону/сульбактаму и амикацину. Штаммы энтеробактера характеризовались высокой чувствительностью к имипенему и полимиксину В, в меньшей степени - к меропенему при 40% устойчивости к амикацину. Штаммы цитробактера также были высокочувствительны к имипенему и полимиксину В при сохранении чувствительности к амикацину 80% штаммов (см. табл. 4). Таким образом, единственным антибиотиком, не сдавшим свои позиции в ряду препаратов выбора при инфекциях, обусловленных энтеробактериями и НФГБ, несмотря на длительный анамнез его применения, остается полимиксин В. Что касается карбапенемов, то у нас в стране целесообразно зачислить их в группу резерва с тем, чтобы замедлить нарастание резистентности к ним (особенно к меропенему) из-за селекционирующего эффекта в отношении карбапенема грамотрицательных бактерий.

Таблица 4. Основные антибиотики, к которым сохраняли чувствительность преобладающие возбудители инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у реципиентов родственных почек (усредненные данные за 5-летний период)

Штаммы эпидермального стафилококка характеризовались практически 100% чувствительностью к линезолиду и ванкомицину, 90% из них сохраняли чувствительность к рифампицину и 83-87% - к моксифлоксацину и фузидину.

Следует отметить тенденцию снижения частоты выделения штаммов Candida albicans и Candida tropicalis, устойчивых к флуконазолу, что явилось результатом отказа от его обязательного профилактического применения в раннем послеоперационном периоде.

Спектр послеоперационных осложнений у реципиентов аллотрансплантированной почки в значительной степени определяется антибиотикопрофилактикой, проведенной в предоперационный период. С учетом существования «решающего» 4-часового периода, в течение которого развивается воспалительная реакция и появляется местное воспаление, наиболее эффективно однократное внутривенное введение антимикробного препарата за 30 мин до хирургического разреза, в период индукции анестезии. Введение второй и третьей дозы антибиотика периоперационно бывает необходимо в том случае, если период полувыведения препарата короткий, а операция длится долго. Применительно к операциям в условиях реконструктивной хирургии (протезирование и трансплантация органов), когда даже минимальный риск заражения может привести к катастрофическим последствиям, проведение периоперационной АБП абсолютно необходимо.

Таким образом, наш опыт проведения антибиотикопрофилактики в ранний послеоперационный период у обсуждаемой категории пациентов показывает, что наиболее благоприятные результаты удавалось достичь при использовании комбинаций цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином и вориконазолом или цефалоспоринов третьего-четвертого поколения с ципрофлоксацином и метронидазолом. Применяемые дозы зависели от массы тела больного, функции трансплантата и режима гемодиализа. Продолжительность применения от 3 до 5 сут, до удаления дренажей.

При первых признаках инфекции мочевыводящих путей (дизурические явления, высокая степень бактериурии - свыше 10 5 КОЕ на 1 мл мочи) незамедлительно назначали эмпирическую антибиотикотерапию с переходом на этиотропную под постоянным микробиологическим контролем. Длительность терапии в таких ситуациях не менее 10-14 дней с продолжением (при необходимости) в амбулаторных условиях. В целом больные после аллотрансплантации почки находятся под постоянным амбулаторным контролем при микробиологическом мониторировании анализов мочи в течение 3 мес.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия

Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области, Санкт-Петербург, Россия, 198095

ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, Нижний Новгород, Россия

Качество жизни пациентов, перенесших операцию по трансплантации почки и печени

Журнал: Профилактическая медицина. 2020;23(1): 121‑126

В мире с каждым годом увеличивается число пациентов, живущих с пересаженными органами, соответственно, растет количество научных работ, посвященных качеству жизни реципиентов органов. В зарубежных странах к проведению подобных исследований привлекаются сотни респондентов. В России проживают более 14 000 реципиентов органов, тем не менее число исследований качества жизни таких пациентов пока невелико. Цель исследования — проведение анализа качества жизни реципиентов почки и печени. Материал и методы. Проводили анкетирование 61 реципиента донорских органов (почки или печени) по опроснику SF-36. Респонденты были разделены на 4 группы с учетом давности операции: менее 1 года, от 1 года до 3 лет, от 4 до 6 лет и от 7 до 10 лет. Сравнительный анализ осуществляли при помощи критерия Манна-Уитни с последующим определением p. Результаты. Установлено статистически значимое снижение интегрального показателя психологической составляющей качества жизни у реципиентов почки и печени в период от 1 до 3 лет после операции, по сравнению с более ранним и поздним периодами. Основной причиной снижения показателя явилось изменение балла по шкале ролевого функционирования (Role-Emotional) опросника SF-36, которое было обусловлено эмоциональным состоянием пациентов. Заключение. Трансплантация почки и печени делает возможным поддержание достаточно высоких показателей уровня жизни пациентов. Необходимо обратить внимание на проблемы психологической адаптации к жизни реципиентов органов после операции.

Трансплантология является одним из наиболее динамично развивающихся направлений медицины: в мире ежегодно увеличивается количество выполненных операций по пересадке органов, растет число государств, развивающих национальные программы трансплантологии и органного донорства [1]. Соответственно, увеличивается и количество исследований, посвященных состоянию здоровья и качества жизни реципиентов органов человека после перенесенной операции [2]. В проведении научных работ участвуют, как правило, несколько сотен респондентов [3—8]. Единой методики оценки качества жизни реципиентов органов, утвержденной на международном уровне, в настоящее время не существует [2], чаще всего авторы исследований используют опросник оценки качества жизни пациента (The Short Form-36 — SF-36 [2—5, 7], реже встречаются другие формы анкет) [6, 8].

В нашей стране активная клиническая работа по пересадке органов проводится более 10 лет. За период с 2006 по 2017 г. центры трансплантации и органного донорства были созданы в 31 субъекте РФ, число ежегодно выполняемых в России операций по трансплантации почки возросло более чем в 2 раза, печени — в 5 раз, сердца — в 22 раза [9]. Согласно данным С.В. Готье и С.М. Хомякова, в 2018 г. число наших соотечественников, живущих с пересаженными органами, превысило 14 тыс. [10]. Увеличение числа реципиентов органов и времени наблюдения за ними после операции подчеркивают актуальность исследований, посвященных качеству жизни этой группы пациентов, однако количество научных работ отечественных авторов, касающихся этой проблемы, невелико, анализ поводится по нескольким десяткам наблюдений, и, как правило, на базе столичных клиник [11—13].

Цель исследования — проведение анализа качества жизни реципиентов почки и печени.

Исследование проводилось на базе Приволжского окружного медицинского центра, в котором операции по трансплантации почки успешно выполняются с 2006 г., печени — с 2009 г. [14]. Опрос реципиентов почки и печени, наблюдающихся в Центре трансплантации Приволжского окружного медицинского центра, осуществлялся по анкетам SF-36. Всего был опрошен 61 пациент (27 — реципиентов почки и 34 — печени). Изучение качества жизни, как правило, предполагает опрос определенной группы респондентов до проведения медицинского вмешательства и после него через определенные временные интервалы [15]. Однако по этическим соображениям опрос пациентов в период их нахождения в листе ожидания операции был признан неприемлемым, поскольку неопределенность ситуации и тяжесть состояния здоровья обусловливают крайне высокий уровень стресса у этих больных [16—17]. Таким образом, опрос проводили в течение 3 мес среди реципиентов донорских органов, обратившихся в Центр трансплантации в рамках диспансерного наблюдения. Респонденты были разделены на четыре группы в зависимости от давности проведения операции: в 1-ю вошли пациенты, живущие с пересаженным органом менее 1 года, во 2-ю — от 1 года до 3 лет, в 3-ю — от 4 до 6 лет, в 4-ю — от 7 до 10 лет.

Оценка достоверности данных осуществлялась путем расчета средней ошибки средней арифметической для малых выборок, сравнительный анализ — с помощью критерия Манна-Уитни.

Результаты

Согласно полученным данным, средние величины физической составляющей качества жизни реципиентов почки и печени, распределенные с учетом давности операции, оказались практически идентичными (рис. 1).

Рис. 1. Результаты опроса о физической составляющей качества жизни реципиентов почки и печени с учетом давности операции, баллы.

Физическая составляющая качества жизни реципиентов печени 1-й группы (в течение 1-го года после операции по пересадке) в среднем составила 75,9±5,9 балла, у 2-й группы (от 1 года до 3 лет после операции) — 66,0±6,7 балла, у 3-й группы (пациентов, перенесших операцию от 4 до 6 лет назад) значение показателя увеличилось до 75,8±6,6 балла, в 4-й группе средний показатель самооценки пациентами своего физического состояния составил 74,7±7,7 балла. Среди реципиентов почки данные распределились следующим образом: в 1-й группе физическая самооценка пациентов в среднем составила 76,6±2,6 балла, во 2-й — 59,9±7,6 балла, в 3-й — этот показатель увеличился до 76,6±5,0 балла, в 4-й группе пациенты оценили свое физическое состояние на уровне 77,2±3,0 балла.

Таким образом, у реципиентов почки и печени было установлено снижение балла самооценки физического состояния в период от 1 до 3 лет после операции, однако сравнительный анализ показал, что значения не имели статистической значимости. Данные, полученные в результате попарного сравнения баллов по опроснику SF-36 с помощью критерия Манна-Уитни и последующего расчета p, представлены в таблице.

Анализ показателей физической составляющей качества жизни реципиентов органов выявил, что снижение уровня самооценки пациентов в период от 1 до 3 лет после операции в наибольшей степени было обусловлено за счет шкал ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (Role-Physical Functioning), общего состояния (General Health) и физического функционирования (Physical Functioning). Ухудшение показателей по шкале боли (Bodily pain) было отмечено только у реципиентов почки (рис. 2). При этом статистически значимым было только ухудшение показателей по шкале физического функционирования (Physical Functioning) у реципиентов почки (см. таблицу).

Рис. 2. Результаты анализа шкал физической составляющей качества жизни реципиентов почки и печени с учетом давности операции, баллы. Таблица. Оценка статистической значимости попарного сравнения баллов самооценки физической и психологической составляющих качества жизни реципиентами почки и печени по шкалам опросника SF-36.

Распределения средних величин психологической составляющей качества жизни реципиентов почки и печени, представленные с учетом давности операции, также имели очевидное сходство (рис. 3). У пациентов 1-й группы после пересадки печени среднее значение интегрального показателя составило 83,4±5,9, во 2-й группе наблюдалось его снижение до 65,6±6,7, в 3-й группе — возрастание до 83,5±6,6, в 4-й группе уровень оставался стабильным — 80,3±6,8. У реципиентов почки, перенесших операцию менее года назад, среднее значение интегрального показателя составило 84,7±4,4 балла, во 2-й группе также имело место снижение до 60,3±7,3 балла, в 3-й группе — повышение до 87,1±2,4 балла, у респондентов 4-й группы уровень самооценки психологического состояния составил 78,9±5,6 балла. При этом, в отличие от физического состояния, была установлена статистическая значимость снижения уровня психологической самооценки у пациентов, перенесших операцию по пересадке почки и печени от 1 до 3 лет назад, по сравнению с более ранним и более поздним периодами (см. таблицу).

Рис. 3. Результаты опроса о психологической составляющей качества жизни реципиентов почки и печени с учетом давности операции, баллы.

Анализ значений по шкалам психологической составляющей выявил снижение по всем показателям у группы пациентов, перенесших трансплантацию органов от 1 до 3 лет назад по сравнению с более ранним и поздним периодами (рис. 4). Статистическая значимость этого наблюдения была установлена для реципиентов почки и печени по шкале ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional). Кроме того, среди реципиентов печени уровень самооценки жизненной активности (Vitality) был значимо ниже у пациентов, перенесших операцию от 1 до 3 лет назад по сравнению с пациентами, живущими с пересаженным органом от 4 до 6 лет. У реципиентов почки было выявлено статистически значимое снижение этого показателя у реципиентов, прооперированных 1—3 года назад, по сравнению с пациентами 1-й группы. Кроме того, у реципиентов почки, живущих с пересаженным органом от 1 до 3 лет, оказался значимо более низким показатель социального функционирования (Social Functioning), по сравнению с пациентами, прооперированными 4—6 лет назад (см. таблицу).

Рис. 4. Результаты анализа шкал психологической составляющей качества жизни реципиентов почки и печени с учетом давности операции, баллы.

Оценивая показатели качества жизни реципиентов органов, важно подчеркнуть, что речь идет о пациентах, длительно страдающих тяжелым неизлечимым заболеванием. Результаты настоящего исследования свидетельствуют о возможности сохранения достаточно высоких показателей качества жизни для таких пациентов на протяжении длительного времени, что еще раз подтверждает актуальность развития программ трансплантации органов.

Наибольший интерес среди полученных в настоящем исследовании результатов представляет снижение показателей физической и психологической самооценки у реципиентов почки и печени в период от 1 до 3 лет после операции. Однако для физической составляющей качества жизни в целом это изменение не имело статистической значимости, было отмечено только значимое ухудшение показателей по шкале физического функционирования (Physical Functioning) у реципиентов почки. В то же время более низкий уровень психологической самооценки реципиентов почки и печени в срок от 1 до 3 лет после операции по сравнению с более ранним и поздним периодами имело статистическую значимость и было обусловлено, в первую очередь, изменениями показателя ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (Role-Emotional). Этот фактор свидетельствует о низком уровне эмоциональной готовности к выполнению повседневных обязанностей, что, вероятно, связано с длительным периодом нахождения в листе ожидания и послеоперационным периодом, когда наиболее значимой эмоциональной доминантой у пациента были его жизнь и здоровье.

Заключение

Таким образом, трансплантация печени и почек дает возможность пациентам, страдающим тяжелыми заболеваниями, поддерживать на достаточно высоком уровне качество жизни в течение многих лет. Наиболее значимой проблемой для реципиентов органов являются вопросы эмоциональной готовности к выполнению повседневных обязанностей в период от 1 года до 3 лет после операции, что требует проведения работы по психологической адаптации этой группы пациентов к социально активной жизни после трансплантации.

Риски, ассоциированные с трансплантацией почки у детей

Dr. Oscar K. Serrano из Миннесотского Университета отмечают, что повышение риска злокачественных новообразований является сигналом к действию. Новые данные должны быть приняты во внимание врачами и требуют более тщательного наблюдения за детьми, которым была произведена трансплантация почки.

Развитие злокачественных новообразований в посттрансплантационный период является одним из проявлений иммуносупрессии и ответственно за 18% летальных исходов у детей после трансплантации почки.

Dr. Serrano и коллеги описали частоту развития опухолей после трансплантации почки, тип злокачественных новообразований и факторы риска на основании анализа 885 детей.

Дизайн исследования и результаты

Период наблюдения за пациентами продолжался от менее одного года до 52 лет. За это время у 136 из 885 было диагностировано злокачественное новообразование. Риск развития заболевания составлял 4% в первые 10 лет, 13% на протяжении 20 лет, 26% в течение 30 лет и 36% в течение 40 лет.

Риск развития злокачественных новообразований был в 6 раз выше у реципиентов, перенесших трансплантацию почки, по сравнению с общей популяцией в возрасте 0-5 лет (126 vs. 21 на 100 000 человек/лет), Обращает на себя внимание, что у 34,6% детей в послеоперационном периоде развиваются лимфопролиферативные заболевания.
Среди 21,3% пациентов с посттрансплантационными накожными карциномами, самой частой опухолью была колоректальная карцинома (4.4%), папиллярная карцинома щитовидной железы (3.7%), плоскоклеточная карцинома ротовой полости (2.9%), рак молочной железы (2.2%) и цервикальная аденокарцинома (2.2%).
Риск смертности после трансплантации был повышен в 2 раза у пациентов, у которых было диагностировано злокачественное новообразование, по сравнению с пациентами, у которых его не было.
Факторами, независимо ассоциированными с повышением риска новообразований, являлись: поздний возраст пересадки почки (старше 3 лет) и использование почки от живого неродственного донора (по сравнению с живым родственным донором). Однако эти ассоциации отсутствовали если в анализ включались дети, прооперированные после 2000 года.

Авторы публикации отмечают, что детям с невусами и бородавками рекомендуется проходить ежегодный дерматологический осмотр. Также необходимо раз в год проводить исследования на цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр.

Dr. Serrano отметил, что вакцинация против вируса папилломы человека является очень важной мерой профилактики рака шейки матки и должна быть выполнена по возможности до трансплантации.

Источник: Journal of the American College of Surgeons. 2017.

С чужим органом в теле: осложнения и их преодоление

После пересадки органа человек ощущает «прилив здоровья». Затем сталкивается с осложнениями: отторжение, онкология, гангрена, диабет. Как просчитать и миминизировать риски трансплантации?

Трансплантация - вторая жизнь

«Меня мучили приступы удушья до того страшного, что я не знала, куда деть себя. В легких застаивалась вода, и развилась сильнейшая пневмония, я не знаю, как я выжила. Постоянные приступы рвоты. Мне бесконечно хотелось пить. А пить нельзя, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце», - так описывала свое состояние до пересадки сердца Алла Гриднева.

Ей сделали операцию в 2004 году, после этого Анна вернулась к работе журналиста, вышла замуж, родила ребенка.

Трансплантация - самый эффективный способ лечения терминальных состояний. Ее проводят тогда, когда другие методы не могут сохранить человеку жизнь. Можно сказать, что это последняя надежда для многих пациентов.

«Люди с пересаженными сердцами, почками, печенью, легкими живут практически столько же, сколько и те, кого это миновало. Более того, качество жизни этих пациентов вполне достойное: они работают, заводят семьи, рожают детей», - рассказала Марина Минина, руководитель Московского координационного центра органного донорства ГКБ имени С.П. Боткина.

Предотвратить отторжение

Но пересаженный орган, как и весь организм в целом, требуют особой заботы - дисциплины жизни. Иначе пострансплантационые риски превысят первоначальную пользу.

Отторжение наступает потому, что организм распознает новый орган как «чужой», и иммунная система начинает медленно его разрушать. Признаки отторжения донорского сердца, например, - высокая температура, приступы удушья, боль в груди, повышенная утомляемость, скачки давления, симптомы «простуды».

Чтобы предотвратить потерю органа, пациентам назначают препараты, подавляющие иммунитет. В результате у людей может развиваться пневмония, цитомегаловирусная инфекция, кандидозы, лимфомы, меланомы, карциномы.

- Через 10 лет после трансплантации онкологические заболевания встречаются у 10% пациентов. Это намного выше, чем у популяции в среднем, но и безысходности нет, - отмечает Михаил Каабак.

Не допустить ампутации

Другая пациентка потеряла ноги до лодыжек и пальцы рук. Затем у нее началось отторжение трансплантата, открылось легочное кровотечение, и она умерла. Второй случай произошел уже через полгода после операции, что не является типичным. Но, по словам Майи Сониной, в мировой практике и такие ситуации возникали.

После трансплантации сердца у 25-30% пациентов через 5-6 лет развивается ишемия миокарда и различные патологии коронарных артерий (ПКА). ПКА может стать причиной смерти, поскольку болевых ощущений при пересаженном сердце не возникает (оно «денервировано»), и человек не замечает серьезности своего состояния.

Сахарный диабет обнаруживается у 35% пациентов через 2-5 лет после пересадки сердца. Около 2-3% людей, перенесших такую операцию, со временем начинают нуждаться в диализе из-за почечной недостаточности. Кроме того, у них может появиться остеопороз, некроз бедра и другие заболевания опорно-двигательного аппарата, а также неврологические нарушения, эпилепсия, говорится на одном из медицинских сайтов в статье под названием «Трансплантация сердца: взгляд терапевта».

Самый сложный орган - легкие

«Средняя продолжительность работы пересаженной почки, полученной от умершего человека, составляет около 8 лет. Такая же почка, полученная от живого человека, работает около 15 лет. Существуют технологии, которые позволяют эти сроки продлить вдвое. То есть почка, полученная от родственника, может работать в среднем 30 лет», - рассказал Михаил Каабак.

«Наиболее сложный орган - легкие, - продолжил он. - Пятилетнее выживание не превышает 50% для пересаженных легких. Сердце и печень имеют одинаковую, 70% выживаемость, причем для печени нет разницы, получена ли она от живого, или от умершего человека. Это связано с тем, что от умершего человека пересаживают целую печень, а от живого - только часть печени, поврежденную хирургическим путем».

«Пересаженный орган не будет работать бесконечно долго, - предупреждает эксперт. - Все зависит от возрастной категории пациента. У детей утрата функций органа значительно чаще, но продолжительность жизни выше. У людей пожилого возраста происходит ровно наоборот: они умирают чаще, чем теряют орган».

По данным на 2016 год, к концу первого месяца после трансплантации функционируют 97% новых почек, к концу первого года - 93%, через три года - 83%.

После трансплантации сердца большинство пациентов (85-82%) имеют перспективы прожить от 10 до 20 лет. Больше года после трансплантации проживает 88% прооперированных больных, 5 лет - 72%, до 20 и более - 15% пациентов.

42-летний Рупиян Рой пробежал 10 км полумарафона через полтора года после трансплантации сердца, проведенной в индийском госпитале Fortis Malar. Одной из пациенток НИИ им. Склифосовского оставалось жить три дня, когда ей пересадили печень. Через полтора года после операции она родила ребенка.

«Вторая трансплантация - более нудная»

Если отказал трансплантированный орган - это не конец. В России проводят и вторичные пересадки. «Независимо от того, по какой причине погиб первый орган, так или иначе произошла сенсибилизация (повышение чувствительности организма к антигенам, где антиген - вещество, которое организм воспринимает как чужеродное) организма, - объяснил Михаил Каабак. - То есть вторичная пересадка сложнее иммунологически.

А с точки зрения хирургии, почку пересадить второй раз ничуть не сложнее, чем в первый, потому что ее можно пересаживать на сторону, где еще не было операции.

Если же речь идет о печени или о сердце, то хирургические сложности встречаются. То же самое и с легкими, поскольку пересаживать орган нужно на то самое место, где он был до этого, соответственно, хирурги сталкиваются с рубцовыми процессами».

заместитель председателя Межрегиональной общественной организации инвалидов - нефрологических и трансплантированых пациентов «Новая жизнь». - Вторая трансплантация более нудная получается. Страха такого уже нет, но есть понимание, что эта рутина - восстановление после операции - затянется надолго».

«Чем умнее пациент, тем дольше он проживет»

«Чем умнее пациент, тем дольше он проживет», - заявил ранее в одном из интервью Сергей Готье, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова».

«Бывают ситуации, когда люди расслабляются и теряют бдительность, не выполняют назначения врачей, - отметила Майя Сонина. - Они начинают радоваться тому, что после пересадки легких начали дышать самостоятельно, и пускаются, что называется, во все тяжкие. Мы по таким причинам уже теряли пациентов».

«Трансплантация - сложная технология. Когда человек пренебрегает назначениями врача, он нарушает эту технологию, и ресурс, заложенный в пересаженный орган, снижается», - отметил Михаил Каабак.

Как должен вести себя пациент с пересаженной почкой, рассказал Дмитрий Бабарин: «Первое время после трансплантации надо очень сильно ограничивать физическую нагрузку. Строго соблюдать диету. Многие люди начинают «на радостях» есть соленое (продукты, содержащие калий). Но ведь пересаженная почка поддерживается только таблетками, которые не дают организму ее уничтожить, она очень слабая.

Опять же, алкоголь. Тут и свои-то почки не всегда болят, а трансплантат вообще никак не болит, и можно не заметить опасности. Кроме того, после пересадки приходится принимать много лекарств, и идет удар по печени.

В зимний период обязательно надо тепло одеваться. Нельзя много сидеть в поликлиниках, врачи даже советуют носить маску, потому что для трансплантированного пациента любой «чих» опасен из-за иммуносупрессии».

А вот после трансплантации сердца, наоборот, рекомендуются физические нагрузки, чтобы снизить риск набора веса, а в диете главное - сократить употребление продуктов с высоким содержанием жиров.

Однако от пациента зависит далеко не все.

Доступность лекарств снизит риски

«Главная проблема трансплантированных пациентов - доступность лекарств», - отметил Дмитрий Бабарин.

Подбор лекарства - это основа трансплантологии, считает Михаил Каабак. Но реальность такова, что в рамках льготного обеспечения пациенту заменяют один препарат на другой, в зависимости от того, какой имеется в данном регионе. В Москве, например, по словам Майи Сониной, людям с пересаженными легкими зачастую выдают дженерики.

«Даже оригинальные препараты на каждого пациента действуют по-разному, и механически заменять один на другой нельзя. С дженериками все еще сложнее», - подчеркнул Михаил Каабак.

Неслучайно Европейское трансплантологическое общество (ESOT) ранее высказалось за то, чтобы перевод пациента с одного препарата на другой проводился только трансплантологом, так как при замене лекарства необходимо пересматривать все дозировки. В большинстве европейских стран пациенты с пересаженными органами имеют возможность получать одно и то же лекарство пожизненно.

Другая проблема пациентов - неразвитость инфраструктуры. Например, в Москве половину анализов надо делать в одном месте, одну треть анализов - в другом месте, четверть - еще где-нибудь, а одну десятую часть - за свой счет в частных лабораториях. За одним препаратом нужно ехать в одну поликлинику, за другим - в другую, а третий и четвертый искать в аптеках.

«К примеру, пациентам после пересадки почки приходится, помимо клинического и биохимического анализа крови, регулярно сдавать анализы на концентрацию лекарств, антитела, вирусы ПЦР, гепатиты (HBV, HCV), поствакцинальный иммунитет (анти-HBs-антитела, антитела против кори, краснухи, паротита и т.д.), коагулограмму и др. Кроме того, необходимы регулярные анализы мочи и УЗИ трансплантата каждые три месяца.

Для человека, который ведет обычную жизнь, работает, учится, да еще и пробки в Москве, выполнение этих рекомендаций представляет огромную трудность», - отметил Михаил Каабак.

Почему вредно снижать группу инвалидности после пересадки

«Многим пациентам после трансплантации медико-социальная экспертиза пытается снизить группу инвалидности, - рассказал Дмитрий Бабарин. - Они считают, что после пересадки почки человек становится здоровым. Но это не новая почка, человек постоянно пьет таблетки, чтобы трансплантат работал.

А при снижении группы инвалидности урезается и объем медицинской помощи. Например, в случае осложнения человек не сможет ходить. Инвалид первой группы получит бесплатно от государства инвалидную коляску, и ему будет легче передвигаться, а со второй и третьей группой это очень сложно. То же самое и с лекарственным обеспечением.

Даже при вызове скорой инвалидность имеет значение.

Я по себе помню, если при вызове «скорой» просто сказать, что высокая температура, — это одно. А если добавить: «У меня трансплантат, я инвалид первой группы», - то скорая приезжает сразу же».

«Состояние после трансплантации органов и тканей - тяжелое заболевание, которое нуждается, по сути, в паллиативном лечении. Пересадка легких продлевает жизнь, но это не означает, что человек выздоровел», - подчеркнула Майя Сонина.

- Трансплантация - не панацея. Это серьезное, высокотехнологическое лечение, которое улучшает прогноз, продлевает жизнь, но при определенных условиях. Перед ним человек должен просчитать все риски, не стесняясь расспрашивать врачей».

Первую в мире пересадку сердца сделал в 1967 году Кристиан Бернард в ЮАР. В России такую операцию впервые провел в 1987 году Валерий Шумаков. В 2016 году НМИЦ трансплантологии и искусственных органов сделал 132 пересадки сердца, благодаря чему вышел на первое место в мире.

Первая успешная пересадка почки состоялась в 1954 году, печени - в 1956, а легкого - в 1963 году. Сейчас трансплантация органов превратилась в достаточно рутинный и хорошо изученный метод лечения сложных заболеваний. Она спасает сотни жизней взрослых и детей.

Читайте также: