Показания, этапы и техника операции при дивертикуле Меккеля

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

В конечном отделе тонкой кишки иногда (2% случаев) наблюдается рудиментарное образование, остаток ductus omphaloentericus, который на-зывается дивертикулом Меккеля.

Дивертикул чаще располагается на свободном крае подвздошной кишки на расстоянии 40-60 см от места перехода тонкой кишки в толстую. С возрастом расстояние от слепой кишки до дивертикула увеличивается. Дивертикул представляет собой слепо заканчивающийся отросток длиной от 2 до 15 см; диаметр его чаще равен ширине кишки, от которой он отхо-дит. Дивертикул может иметь конусообразную или цилиндрическую фор-му, иногда он на свободном конце расширяется, приобретая булавовидную форму. В некоторых случаях дивертикул имеет свою брыжейку, может быть на тонком или толстом основании.

Кровоснабжение дивертикула Меккеля осуществляется одной или не-сколькими артериальными ветвями, отходящими от артерий, питающих стенку тонкой кишки. Ductus omphaloentericus в период эмбрионального развития соединяет петлю тонкой кишки с пупком. В случаях неполной редукции его может наблюдаться не только дивертикул Меккеля, но и ки-шечный свищ, киста или соединительнотканный тяж, соединяющий тон-кую кишку с пупком. Иногда соединительнотканные тяжи такого проис-хождения, а также дивертикул Меккеля могут быть причиной кишечной непроходимости, внутренних грыж и заворотов тонкой кишки.

Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах его, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также при случайном обнаружении его во время операции.

После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии.

В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, послед-нюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула.

Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят от-сечение дивертикула у его основания или клиновидно иссекают участок подвздошной кишки. Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси 2-х-рядным швом. Брюшную полость зашивают наглухо.

2.13 Показания и техника наложения свищей на тонкую и толстую кишку

Колостомия — хирургическое вмешательство, направленное на созда-ние наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости, неоперабельном раке толстой кишки.

Наружные свищи толстой кишки могут быть губовидными и трубча-тыми. Губовидные свищи постоянные, а трубчатые временные. Трубчатый свищ накладывают на слепую кишку, а губовидный — на поперечную или сигмовидную ободочную кишки. Губовидные свищи бывают полными и неполными. Полные губовидные свищи выделяют все кишечное содержи-мое наружу. При неполных свищах кишечное содержимое выделяется че-рез просвет свища, а также поступает в периферический отрезок кишки. В развитии и функционировании губовидных свищей решающее значение имеет шпора. В полных губовидных свищах шпора создает препятствие, разделяющее просвет кишки на 2 части.

Трубчатый свищ представляет собой различной длины прямой или изви-листый канал, расположенный между дефектом в стенке кишки и кожей, кото-рый имеет внутреннее и наружное устье. Длина свищевого канала зависит, чаще всего, от толщины покровов, подвижности кишки, длины ее брыжейки.

Наложение трубчатого свища на слепую кишку

После применения косого переменного доступа в правой подвздошно-паховой области париетальную брюшину подшивают к кожным краям ра-ны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки. Выводят в рану слепую кишку и по ходу свободной ленты накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром около 1 см. В центре кисетного шва стенку кишки вскрывают и в просвет ее вводят резиновую трубку с бо-ковыми отверстиями. После этого кисетный шов затягивают, а выступаю-щую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх сероз-но-мышечными швами на протяжении 4-5 см. Операция заканчивается цеко-пексией вокруг погруженной трубки и послойным ушиванием лапаротомной раны до трубки. После того как надобность в разгрузочной цекостоме отпа-дает, трубку удаляют, и свищ постепенно самостоятельно закрывается.

Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку

Используют косой переменный доступ в левой подвздошно-паховой об-ласти. Париетальную брюшину подшивают к кожным краям раны. После выведения в рану сигмовидной кишки ее подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине, чтобы в центре располага-лась площадка кишечной стенки размером 3-5 см вместе со свободной лентой. Вскрытие сигмовидной кишки производят через 24-36 ч, когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной. Стенку сигмовидной кишки рассекают в поперечном направ-лении и края слизистой оболочки подшивают к коже.

При колостомии выход кишечного содержимого происходит как через каловый свищ, так и через задний проход. В целях закрытия колостомы каловые отверстия иссекают вместе с краями окружающей брюшной стен-ки. Соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную по-лость и операционную рану ушивают послойно.

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса (K57.1)

Дивертикул кишки представляет собой мешковидное выпячивание кишечной стенки, которое сообщается с ее просветом.

Дивертикулярная болезнь - обобщающее понятие, применяемое к дивертикулезу и его осложнениям, включает в себя спектр клинических состояний, начиная от бессимптомного дивертикулеза и дивертикулеза с легкими симптомами (болевой синдром) до тяжелых острых и хронических дивертикулитов с осложнениями.

Примечание 1

Дивертикулярная болезнь включает в себя (для данной подрубрики):

Примечание 2
Описано частое сочетание дивертикулярной болезни с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (триада Сейнта):

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятая классификация для данной подрубрики отсутствует. С оговорками, возможно применение общей классификации для дивертикулов тонкой кишки.

I. Врожденные дивертикулы:
- дивертикул Меккеля ("Дивертикул Меккеля" - Q43.0)

- другой локализации ("Другие уточненные врожденные аномалии кишечника" - Q43.8).

II. Приобретенные дивертикулы:
- возникающие в результате заболеваний кишечника или при его повреждениях;
- тракционные дивертикулы;
- ложные дивертикулы.

III. Осложнения:
- острый дивертикулит;
- хронический дивертикулит;
- кишечная непроходимость (спаечный процесс вокруг дивертикула) - "Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью" - K56.5;

- разрыв дивертикула ("Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом" - K57.0);

- бактериальное обсеменение тонкой кишки ("Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не классифицированные в других рубриках" - K90.4).

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез образования дивертикулов остаются неясными. Большинство авторов считают появление дивертикулов следствием либо возрастных изменений, либо неправильного питания. Полагают, что недостаточное поступление пищевых волокон вызывает повышение давления внутри кишки и провоцирует выпячивание слизистой через мышечный слой. К 60 годам треть населения западных стран имеют дивертикулы кишки.

Пульсионные дивертикулы имеют мешковидную форму и возникают в результате давления на стенки полого органа из полости органа. Они образуются при недостаточности мышечной и эластической ткани стенки органа в следующих ситуациях:
- при их врожденной неполноценности;
- в результате снижения мышечного тонуса и механической прочности соединительнотканного каркаса при старении;
- вследствие атрофии после травмы, воспаления.

Дивертикулы в тощей и подвздошной кишке выявляют редко, обычно они локализуются в тощей кишке и одновременно в других отделах кишечника.
Среди тонкокишечных дивертикулов около 80% выявляются в тощей кишке, 15% - в подвздошной, 5% - в обоих указанных отделах. Очень редко (в 0,014% случаев) дивертикул может локализоваться в червеобразном отростке.

Дуоденальные дивертикулы занимают 2-е место после дивертикулов толстой кишки по частоте возникновения среди всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. Нередко они сочетаются с дивертикулами тонкой и толстой кишки, а иногда и всего пищеварительного тракта.

Чаще дивертикулы располагаются в нисходящей ветви петли ДПК, в непосредственной близости от головки поджелудочной железы и общего желчного протока. Преимущественная локализация дивертикулов на внутренней стенке средней трети нисходящей части ДПК обусловлена слабостью кишечной стенки в этой области из-за вхождения сосудов.
Вторым по частоте участком локализации дивертикулов в ДПК является ее нижняя горизонтальная ветвь. Нередко наблюдаются множественные (от 2 до 4) дивертикулы ДПК. По форме чаще встречаются дивертикулы овальной или округлой формы, реже - воронкообразные или цилиндрические.

Дуоденальные дивертикулы могут иметь разное направление относительно просвета кишки:
- интрадуоденальные - направление в просвет кишки, чаще связаны с врожденными аномалиями;
- экстрадуоденальные - направление кнаружи от просвета, рассматриваются как приобретенные.

Около 75% экстрадуоденальных дивертикулов локализуются в пределах 2 см от ампулы и называются юкстапапиллярными дивертикулами. Могут ассоциироваться с холедохолитиазом, холангитом, рецидивирующим панкреатитом и дисфункцией сфинктера Одди.
Наличие экстрадуоденальных дивертикулов требует вмешательства только в 1% случаев (при таких осложнениях, как кровотечение, перфорация).

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1.3

Изолированный дивертикулез тонкой кишки развивается приблизительно в 5-10 раз реже, чем дивертикулы толстой кишки или сочетанное поражение тонкой и толстой кишки. Распространенность дивертикулеза по данным аутопсий - 1%, по данным энтерографии - 2%.

Наиболее частая локализация - двенадцатиперстная кишка, преимущественно ее дистальный отдел. Дивертикулы ДПК составляют 0,2-16,3% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта. При патологоанатомическом исследовании дивертикулы этой локализации находят еще чаще - в 22% вскрытий. В 3% случаев дивертикулы ДПК сочетаются с дивертикулами тощей и подвздодной кишки.

Дивертикул Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля у детей - врожденная аномалия подвздошной кишки, возникающая в результате нарушения облитерации проксимальной части желточного протока. Дивертикул Меккеля у детей опасен своими осложнениями: кровотечениями, кишечной непроходимостью, воспалением, перфорацией, ущемлением, опухолевыми процессами. С целью диагностики дивертикула Меккеля у детей проводится рентгенография тонкого кишечника с бариевой взвесью, сцинтиграфия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. Осложненные случая дивертикула Меккеля у детей требуют хирургической тактики - резекции дивертикула или участка кишки.

Общие сведения

Дивертикул Меккеля у детей - порок развития тонкого кишечника, представляющий собой патологическое мешковидное выпячивание в нижней трети подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля входит в число наиболее частых врожденных аномалий ЖКТ, выявляемых у 2-3% детей, чаще у мальчиков. В половине случаев манифестация клинических проявлений развивается у детей до 10 лет, в остальных - в возрасте до 30 лет. Дивертикул Меккеля у детей является довольно коварной патологией: он трудно диагностируется, может иметь бессимптомное течение на протяжении всей жизни либо заявлять о себе клиникой острого живота уже в раннем детском возрасте. Совершенствование диагностических и лечебных алгоритмов при дивертикуле Меккеля у детей является актуальной задачей детской абдоминальной хирургии и педиатрии в целом.

Причины дивертикула Меккеля у детей

Дивертикул Меккеля у детей является эмбриональным пороком, т. е. формируется в процессе внутриутробного развития.

В первые месяцы развития плода функционирует эмбриональный желточный проток, входящий в состав пупочного канатика и соединяющий терминальную часть подвздошной кишки с желточным мешком. На 3-5 месяце эмбрионального развития в норме происходит облитерация желточного протока и его атрофия. В случае неполной облитерации и сохранения желчного протока к моменту рождения ребенка в том или ином виде различают следующие виды аномалий: неполные и полные свищи пупка, энтерокистома, дивертикул Меккеля.

В большинстве случаев дивертикул Меккеля у детей формируется в нижней трети подвздошной кишки на расстоянии 60-80 см от илеоцекального (подвздошно-слепокишечного) угла. Обычно дивертикул имеет длину около 3-4 см, форму конуса или цилиндра, располагается на противоположной брыжейке стенке подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля у детей относится к истинным дивертикулам, поскольку его стенка полностью повторяет морфологическое строение стенки подвздошной кишки. Однако в составе стенки дивертикула часто обнаруживается эктопированная слизистая желудка, способная вырабатывать соляную кислоту, или ткань поджелудочной железы. Наличие эктопического железистого эпителия желудка в дивертикуле Меккеля у детей служит причиной изъязвления его стенки и желудочно-кишечного кровотечения.

Симптомы дивертикула Меккеля у детей

Неосложненный дивертикул Меккеля у детей протекает бессимптомно и может являться случайно находкой при проведении лапаротомии по поводу другого заболевания либо так и не быть распознанным. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля у детей обычно связана с развитием осложнений: кишечного кровотечения, воспаления (дивертикулита), кишечной непроходимости (инвагинации, странгуляции), опухолей.

Кровотечение из пептической язвы, как самое частое осложнение дивертикула Меккеля у детей, может быть острым, обильным или хроническим, скрытым. Признаком кишечного кровотечения при дивертикуле Меккеля у детей служат дегтеобразный, черный стул. Кровотечение сопровождается общей слабостью, головокружением, тахикардией, бледностью, клинико-лабораторными признаками постгеморрагической анемии. В отличие от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при осложненном дивертикуле Меккеля у детей никогда не бывает рвоты «кофейной гущей».

Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у детей, напоминает симптомы острого аппендицита. У ребенка определяется боль в животе (около пупка или в правой подвздошной области), тошнота, повышенная температура, лейкоцитоз, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка. Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита.

Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у детей, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, нарастающей интоксикацией. Непроходимость может быть вызвана инвагинацией, перекрутом петель подвздошной кишки вокруг дивертикула, ущемлением кишечных петель.

Иногда у детей происходит ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке паховой или бедренной грыжи (грыжа Литре). Пари ущемлении грыжи возникает резкая боль, напряжение и невправляемость грыжевого выпячивания, отсутствие симптома кашлевого толчка.

Реже, чем другие осложнения, у детей встречаются опухоли дивертикула Меккеля, как доброкачественные (гамартомы, миомы, липомы), так и злокачественные (аденокарциномы, карциноид). Клинические проявления опухолей дивертикула Меккеля у детей могут быть связаны с кишечной непроходимостью, перфорацией стенки, кровотечением.

Диагностика дивертикула Меккеля у детей

Дооперационный диагноз дивертикула Меккеля у детей устанавливается менее чем в 10% случаев. При физикальном обследовании обычно определяются признаки мышечного напряжения, локальной болезненности, раздражения брюшины. Из лабораторных исследований наиболее важными являются клинический и биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь.

УЗИ органов брюшной полости обычно выявляет признаки воспалительного процесса, но не позволяет провести четкую топическую диагностику. Выявлению дивертикула Меккеля у детей способствует рентгенография тонкого кишечника с контрастированием взвесью сульфата бария. При дивертикуле Меккеля у детей, осложненном кровотечением, «золотым стандартом» диагностики служит сцинтиграфия с радиоактивным изотопом технецием-99т (меккелево сканирование), позволяющая обнаружить эктопированную слизистую оболочку желудка с чувствительностью 75-100%. Для исключения других причин кровотечения проводится эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия ребенку.

При подозрении на кишечную непроходимость выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, КТ брюшной полости. Иногда дивертикул Меккеля у детей выявляется только в процессе диагностической лапароскопии или лапаротомии.

При дивертикуле Меккеля требуется исключить кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит у детей, полипоз толстой кишки.

Лечение дивертикула Меккеля у детей

В отношении бессимптомных дивертикулов Меккеля у детей нет единого мнения. Одни детские хирурги считают, что не следует удалять случайно обнаруженный во время операции неизмененный дивертикул; другие настаивают на его обязательном удалении при благоприятной хирургической ситуации.

Дивертикул Меккеля у детей, осложненный воспалением, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, ущемлением, однозначно требует проведения ургентного хирургического вмешательства. При этом ребенку может быть выполнено иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки.

Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула.

При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Прогноз дивертикула Меккеля у детей

В 95% случаев дивертикул Меккеля остается бессимптомным в течение всей жизни; осложнения дивертикула Меккеля развиваются лишь у 4-5% детей.

При осложненном течении дивертикула Меккеля у детей на исход заболевания влияет своевременность госпитализации и хирургического лечения. Риск хирургических осложнений невысок, однако иногда возможно развитие послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.

Дивертикулы пищевода ( Эхофагеальный дивертикул )

Дивертикулы пищевода - это деформация эзофагеальной стенки, характеризующаяся мешотчатым выбуханием ее слоев, обращенным в сторону средостения. Может проявляться чувством першения, гиперсаливацией, ощущением комка в глотке, дисфагией, регургитацией, гнилостным запахом изо рта. Патология диагностируется с помощью рентгенографии пищевода, эзофагоскопии, манометрии. Радикальное лечение предполагает иссечение дивертикула (дивертикулэктомию) или инвагинацию (вворачивание) выпячивания в просвет пищевода.

Дивертикулы пищевода (эзофагеальные дивертикулы) выявляются у 2% лиц при рентгенологическом обследовании. В современной гастроэнтерологии среди дивертикулов желудочно-кишечного тракта они составляют около 40%. Чаще диагностируются у мужчин старше 50 лет, как правило, страдающих другими заболеваниями пищеварительной системы - язвенной болезнью, холециститом, желчнокаменной болезнью и пр. Дивертикул может развиваться в любом сегменте пищевода, однако чаще образуется в его грудном отделе. В 90% случаев является одиночным, в 10% наблюдаются множественные выпячивания стенки пищевода.

Причины

Происхождение дивертикулов пищевода может быть различным. Образование врожденного выпячивания как правило, связано с первичной слабостью мышечного слоя пищеводной стенки на определенном участке. В развитии приобретенных дивертикулов существенную роль играют воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения.

Часто возникновению патологии предшествует длительное течение эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода (эзофагеальный кандидамикоз). К развитию эзофагеального дивертикула может привести травма пищевода, эзофагоспазм, ахалазия кардии, стриктуры пищевода.

Патогенез

Образование пульсионного выпячивания вызвано нарушением эзофагеальной моторики, приводящей к спастическим сокращениям мускулатуры, повышению внутрипищеводного давления и выбуханию стенки в наиболее слабом месте (часто выше функционального или органического сужения).

Развитию тракционного дивертикула способствуют соединительнотканные сращения стенок пищевода с воспаленными лимфоузлами средостения, которые вызывают растяжение и смещение эзофагеальной стенки в сторону средостения с образованием патологического выпячивания. Иногда пульсионные и тракционные механизмы воздействуют одновременно.

По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода. По механизму образования выпячивания могут быть пульсионными, тракционными или смешанными - пульсионно-тракционными.

По происхождению и времени возникновения дивертикулы классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.

Симптомы дивертикула пищевода

Клинические проявления зависят от локализации выпячивания. Наиболее яркую симптоматику дают дивертикулы Ценкера, расположенные в области глоточно-пищеводного перехода. При ценкеровских дивертикулах рано развивается дисфагия - затрудненное прохождение как твердой, так и жидкой пищи по пищеводу. Остатки пищи скапливаются в дивертикуле, что сопровождается срыгиванием непереваренной пищей, неприятным запахом из ротовой полости.

Регургитация может наблюдаться в положении лежа, в связи с чем пациенты часто обнаруживают при пробуждении слизь и остатки пищи на подушке. Также больные могут жаловаться на першение, царапанье глотки, ощущение непроглатываемого комка в горле, сухой кашель. Часто отмечается тошнота, гиперсаливация, изменение тембра голоса. Характерно развитие «феномена блокады», когда после приема пищи появляется покраснение лица, ощущение удушья, головокружение, развивается обморок. Данное состояние обычно купируется после рвоты.

Небольшие (до 2 см) бифуркационные и наддиафрагмальные дивертикулы обычно бессимптомны. Дивертикулы больших размеров сопровождаются дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, аэрофагией (заглатыванием воздуха), загрудинными болями, тошнотой, ночным кашлем. Клинические проявления бифуркационного дивертикула могут быть спровоцированы пробой Вальсавы. При дивертикулах нижнего отдела пищевода к клинике расстройства пищеварения присоединяется рефлекторная одышка, тахикардия, бронхоспазм, боли в области сердца, изменения ЭКГ.

Осложнения

Дивертикулы пищевода могут сопровождаться дивертикулитом и его осложнениями - флегмоной шеи, медиастинитом, образованием пищеводно-медиастинального свища, сепсисом. Регургитация с аспирацией пищевых масс приводят к развитию хронического бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса легкого. Возможно эрозирование слизистой, эзофагеальное кровотечение, образование полипов пищевода, развитие рака пищевода.

Диагностика

Дивертикул Ценкера больших размеров может быть обнаружен при осмотре и пальпации шеи. Он представляет собой выпячивание в области шеи мягкой консистенции, которое уменьшается при надавливании. С помощью рентгенографии пищевода устанавливается наличие и локализация дивертикула, определяется ширина его шейки, время задержки бария, наличие патологических процессов (полипов, рака, свища). Важную информацию может дать проведение обзорной рентгенографии и КТ органов грудной клетки: дивертикулы пищевода больших размеров видны на снимках как заполненные жидкостью и воздухом полости, сообщающиеся с пищеводом.

Эзофагоскопия позволяет осмотреть полость дивертикула, обнаружить изъязвления слизистой, установить факт кровотечения, выявить опухоли, выполнить эндоскопическую биопсию. В связи с высоким риском перфорации эзофагоскопия проводится с большой осторожностью. С целью изучения сократительной функции пищевода выполняют эзофагеальную манометрию - исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, параэзофагеальной грыжей, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС. Диагностические мероприятия осуществляет врач-гастроэнтеролог, при наличии симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы показана консультация кардиолога.

Лечение дивертикула пищевода

Небольшие образования с малосимптомным течением лечатся консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, основанной на принципах термического, химического и механического щажения пищевода. После еды целесообразно проведение несложных мероприятий, направленных на лучшее опорожнение дивертикула пищевода: употребление воды, натуживание, принятие дренирующей позы, промывание полости слабым раствором антисептика.

Хирургическое лечение проводится при больших дефектах, сопровождающихся выраженной дисфагией, болями или осложненным течением (перфорацией, пенетрацией, стенозом пищевода, кровотечением и т. д.). В этих случаях обычно производится иссечение дивертикула - дивертикулэктомия с пластикой пищевода диафрагмальным или плевральным лоскутом. Небольшие выпячивания могут быть устранены путем инвагинации - погружения дивертикула в просвет пищевода и ушивания пищеводной стенки.

Прогноз и профилактика

Оперативное лечение обеспечивает полное исчезновение симптоматики и хорошие отдаленные результаты. При осложненном течении заболевания прогноз всегда серьезный. Поэтому даже бессимптомные дивертикулы требуют проведения контрольных исследований и лечения сопутствующей патологии. Профилактике формирования дивертикулов способствует своевременная терапия заболеваний, приводящих к их образованию, а также неспешный прием пищи с ее тщательным пережевыванием.

Дивертикулы кишечника

Дивертикулы кишечника - это мешотчатые выпячивания стенки толстой, реже тонкой кишки врожденного либо приобретенного характера. Чаще всего встречается бессимптомная форма заболевания. Явные клинические формы патологии проявляются неопределенными болями в животе, диспепсическими явлениями, кровотечениями. Для диагностики используют ирригографию, колоноскопию, ректороманоскопию, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Специфическая терапия включает в себя применение диеты с повышенным содержанием клетчатки, назначение спазмолитиков, прокинетиков, антибактериальных препаратов, лактулозы. При осложненном течении заболевания требуется хирургическое лечение.

МКБ-10

Дивертикулы кишечника могут иметь врожденную (при наследственной патологии соединительной ткани) либо приобретенную (связанную с возрастной слабостью межуточных волокон) природу. В тонком кишечнике дивертикулы встречаются достаточно редко - у 1% пациентов, при этом в большинстве случаев выявляют дивертикул Меккеля, содержащий в себе ткани желудка либо поджелудочной железы. Дивертикулы кишечника чаще бывают множественными и расположены в левой половине толстой кишки (в 70% случаев).

В молодом возрасте дивертикулез выявляют лишь в 5% случаев, в возрасте от 40 до 60 лет - у 30% населения, а после 80 лет частота поражения дивертикулами кишечника составляет более 65%. Патологические выпячивания могут осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией, однако практически никогда не сопровождаются малигнизацией. В последние годы отмечается учащение случаев дивертикулеза в развитых странах, что связано с изменением диетических привычек, исключением из рациона клетчатки и полезных пищевых волокон.

К появлению врожденных и приобретенных дивертикулов кишечника могут приводить различные факторы, но в основе их всех лежит слабость соединительной ткани. При врожденной соединительнотканной дисплазии дивертикулы обычно множественные, расположены не только в кишечнике, но и других органах (желудок, мочевой пузырь и др.). В первые годы заболевания стенка врожденных дивертикулов представлена всеми слоями кишечной стенки, однако с возрастом мышечные волокна атрофируются.

Возникновению приобретенных дивертикулов кишечника способствуют:

погрешности питания (употребление полуфабрикатов, нерегулярные приемы пищи, исключение из рациона клетчатки, свежих фруктов и овощей)
авитаминозы
постоянные запоры
нарушения моторики кишечника
малоподвижный образ жизни
ожирение..

Любая из вышеперечисленных причин приводит к повышению внутрикишечного давления, пролабированию слизистого и подслизистого слоев кишки между мышечными волокнами, формированию полостного образования диаметром 3-5 см.

Патанатомия

В тонком кишечнике чаще всего встречается дивертикул Меккеля - врожденное неполное заращение желточного протока, в связи с чем примерно в 50 см от баугиниевой заслонки на стенке кишки образуется пальцевидное выпячивание, широким соустьем соединяющееся с кишечником. Иногда единичные дивертикулы образуются в двенадцатиперстной кишке - возле фатерова соска или в луковице двенадцатиперстной кишки (чаще всего это случается на фоне язвенной болезни ДПК). Другие локализации дивертикулеза тонкой кишки встречаются достаточно редко.

В толстом кишечнике дивертикулы преимущественно формируются в сигмовидной и левой половине поперечно-ободочной кишки. Чаще всего образования расположены в два ряда, по одному с каждой стороны вдоль брыжейки. Дивертикулы толстой кишки имеют тенденцию к прогрессированию с возрастом - повышение давления в кишечнике, застой калового содержимого оказывают пульсионный (выдавливающий) эффект, из-за чего возникают все новые и новые выпячивания кишечной стенки.

Различают врожденные и приобретенные формы дивертикулов кишечника.

Врожденный дивертикулез часто бывает множественным, выпячивания локализованы в различных органах. Также дивертикулы могут выступать компонентом врожденной триады Сента, сочетаясь с диафрагмальной грыжей и желчнокаменной болезнью.
Приобретенные дивертикулы с возрастом формируются практически у 80% населения. Они могут быть тракционными (при спаечной болезни), ложными (при отсутствии мышечных волокон в стенке выпячивания), образовавшимися на фоне заболеваний и травм кишечника.

По локализации различают дивертикулы тонкого и толстого кишечника. По течению выделяют бессимптомные, клинически явные и осложненные дивертикулы.

Симптомы дивертикулов кишечника

Дивертикулы в большинстве случаев никак не проявляются длительное время, обнаруживаясь случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Клинически явные формы чаще всего указывают на возможность развития осложнений. Появление симптоматики и осложнений при дивертикулезе связано с нарушением моторики кишечной стенки, застоем кишечного содержимого, как в кишке, так и в полости выпячивания, повышением внутрикишечного давления. Все эти факторы приводят к возникновению повышенного бактериального обсеменения (более 1 млн. клеток в мл), формированию каловых камней, истончению стенки кишечника в местах прохождения сосудов.

Клинически дивертикулы тонкого кишечника проявляются неопределенными болями в животе, хронической диареей. Выпячивания стенки толстого кишечника также способны вызывать боли в животе, больше в его левой половине, часто связанные с дефекацией и исчезающие после нее. Для заболевания характерна неустойчивость стула - запоры постоянно чередуются с диареей и периодами нормального стула. При осмотре каловые массы сформированы в виде шариков, окруженных слизью. Пациентов беспокоит повышенный метеоризм, обильное отхождение кишечных газов.

При длительном застое калового содержимого в дивертикулах наступают необратимые изменения кишечной стенки, активизируется кишечная флора и возникает дивертикулит - одно из самых частых осложнений данного заболевания. Хронический воспалительный процесс может существовать длительное время, вызывая частые рецидивирующие кровотечения, местный перитонит с формированием спаек, свищей, соединяющих полость кишечника с влагалищем, мочевым пузырем, кожей. При спаечной болезни иногда наблюдается кишечная непроходимость.

Выраженное воспаление в полости дивертикула может приводить к перфорации его стенки, выходу кишечного содержимого в брюшную полость с формированием межкишечного абсцесса, а в тяжелых случаях - разлитого перитонита. Перфорация дивертикула кишечника характеризуется клиникой «острого живота», которую очень часто путают с острым аппендицитом. Диагностическая ошибка обычно выявляется только во время операции, на которой находят дивертикулы кишечника.

Заподозрить наличие дивертикулов кишечника достаточно сложно, так как это заболевание не имеет специфической клинической картины. Чаще всего выпячивания обнаруживаются случайно, при поиске причины анемии, исключении опухолей кишечника. С целью уточнения диагноза проводятся:

Анализы. При подозрении на дивертикулярную болезнь врач-гастроэнтеролог назначает ряд лабораторных исследований: общий анализ крови определяет воспалительные изменения и анемию, анализ кала на скрытую кровь помогает вовремя выявить кишечное кровотечение, а копрограмма и бактериологическое исследование кала диагностируют дисфункцию кишечника, нарушение пищеварения и повышенное бактериальное обсеменение.
Рентгенодиагностика. Пациенты с данным заболеванием требуют проведения ирригографии, желательно с двойным контрастированием. На рентгеновском снимке будут видны выпячивания кишечной стенки, сообщающиеся с полостью кишечника. Следует помнить, что при наличии осложнений дивертикулов кишечника сначала необходимо сделать обзорную рентгенографию органов брюшной полости, убедиться в отсутствии признаков перфорации, и лишь затем назначать ирригографию.
Кишечная эндоскопия. Использование эндоскопических методов диагностики (колоноскопия, ректороманоскопия) показано только после купирования признаков воспаления. Колоноскопия является незаменимым методом поиска источника кровотечения, однако может способствовать появлению осложнений заболевания. Преимуществом эндоскопических методик является возможность проведения биопсии, морфологического исследования биоптатов.

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями может потребоваться проведение УЗИ, КТ, МСКТ органов брюшной полости. Дифференцировать дивертикулы кишечника следует с эктопической беременностью, гипохромной анемией, псевдомембранозным колитом, синдромом раздраженного кишечника, болезнью Крона, острым аппендицитом, целиакией, раком кишечника, ишемическим колитом.

КТ ОБП. Дивертикул горизонтальной части 12-перстной кишки, заполненный частично контрастом, частично - газом.

Лечение дивертикулов кишечника

Лечение пациентов с неосложненной формой дивертикулеза проводится в отделении гастроэнтерологии, а при возникновении тяжелых осложнений - в хирургическом стационаре. Госпитализируют больных с острым или обострением хронического дивертикулита, интоксикацией, высокой лихорадкой, тяжелой сопутствующей патологией, невозможностью энтерального питания, а также в возрасте старше 85 лет. При наличии клиники острого живота проводят ургентную операцию.

Консервативное лечение

Если у пациента случайно выявлен бессимптомно протекающий дивертикул кишечника, назначения специального лечения не требуется. При наличии неосложненных дивертикулов назначается богатая клетчаткой диета, спазмолитики, прокинетики. При соблюдении всех рекомендаций по терапии заболевания обычно достигается стойкий клинический эффект. Если у пациента развился дивертикулит, рекомендуется использование кишечных антисептиков, антибиотиков, осмотических слабительных препаратов.

Для нормализации работы кишечника следует отказаться от очистительных клизм, бесконтрольного применения слабительных средств. Положительный эффект достигается и при введении в режим дня умеренных физических нагрузок - они помогают укрепить мышечный корсет туловища, нормализуют моторику кишечника. Для уменьшения давления в просвете кишечника назначается диета, богатая клетчаткой (кроме очень грубых волокон - ананасов, хурмы, репы, редиски). Количество клетчатки в рационе увеличивают до 32 г/л. Нужно исключить газообразующие продукты, бобовые, газированные напитки. Для достижения необходимого эффекта следует ежесуточно употреблять не менее двух литров воды.

Использование стимулирующих слабительных средств, обезболивающих на основе морфина при дивертикулах противопоказано, так как они провоцируют дальнейшее нарушение моторики кишечника, усугубляют течение болезни. Для улучшения пассажа пищевых масс по кишечнику назначают осмотические слабительные средства - они увеличивают объем каловых масс и ускоряют их продвижение по пищеварительному тракту. При диарее назначаются сорбенты и вяжущие средства, для купирования метеоризма - препараты симетикона.

Острый дивертикулит требует госпитализации пациента в хирургический стационар, назначения дезинтоксикационных и плазмозамещающих средств, антибактериальных препаратов. Лечение длится не менее двух-трех недель, после выписки из стационара поддерживающая терапия аналогична той, которая проводится при неосложненных дивертикулах.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при развитии угрожающих жизни осложнений: перфорация, абсцедирование, кишечная непроходимость, профузные кровотечения, формирование свищей. Также плановая операция назначается при рецидивирующих кровотечениях и дивертикулитах. Обычно производится резекция части кишечника, пораженного дивертикулезом, с наложением анастомоза. В сложных ситуациях накладывается колостома для облегчения оттока каловых масс, а после стабилизации состояния проводится реконструктивная операция.

Прогноз при наличии дивертикулов кишечника обычно благоприятный, однако иногда это заболевание приводит к развитию угрожающих жизни осложнений. Дивертикулит возникает примерно у четверти больных. Эффективность его лечения при первом эпизоде наиболее высокая - до 70%, при третьем эпизоде эффективность терапии снижается до 6%. Профилактики врожденных дивертикулов кишечника не существует. Предупредить развитие приобретенных дивертикулов можно путем нормализации режима и рациона питания, употребления достаточного количества клетчатки и жидкости, использования умеренных физических нагрузок.

Читайте также: