Поражение внутриглазных структур глаза при лейкозе: признаки, гистология, лечение, прогноз

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - одно из самых распространенных онкологических заболеваний у детей. Оно характеризуется злокачественным поражением системы кроветворения, неконтролируемым увеличением количества лимфобластов, постепенно вытесняющих нормальные гемопоэтические клетки [8].

Заболеваемость составляет около 4 на 100 000 детского населения. ОЛЛ в большинстве случаев поражает детей дошкольного возраста (2-5 лет). Согласно статистике чаще болеют мальчики (1,4:1) [8].

На основании анамнестических, клинических и лабораторных данных устанавливается диагноз ОЛЛ. Ведущие методы диагностики - подсчет миелограммы и цитогенетический анализ пунктата костного мозга и исследование показателей периферической крови. Для дифференциальной диагностики между лимфоидными, моноцитоидными и гранулоцитными лейкемиями используют реакции на миелопероксидазу, липиды, неспецифическую эстеразу (при ОЛЛ отрицательны), а также реакция Шифф-йодной кислотой (PAS реакция), выполняемая для выявления гликогена в клетках (при ОЛЛ резко положительна) [8].

Часто клинический диагноз ОЛЛ устанавливают на поздних стадиях в связи с неспецифическими симптомами в начале заболевания [9]. Клиническая манифестация данной патологии возникает при нарастании массы опухолевых клеток более 1012-1013 клеток и проявляется поражением почти любой системы органов вследствие их инфильтрации бластными клетками [2, 4, 6, 11, 15].

Основными клиническими проявлениями ОЛЛ являются гиперпластический, геморрагический, анемический, костно-суставной синдромы и синдром иммунодефицита [8].

Рецидивы заболевания наблюдаются у 25-30% детей с ОЛЛ. Показатели выживаемости пациентов с рецидивом в 3 раза ниже показателей выживаемости больных ОЛЛ [1].

Рецидивы заболевания классифицируют:

а) по сроку: суперранние (в течение 18 месяцев от момента постановки диагноза), ранние (от 18 до 30 месяцев), поздние (более 30 месяцев от начала заболевания) [1];

б) рецидивы по опухолевому субстрату: изолированные (костный мозг содержит более 25% лимфобластов при отсутствии одновременного поражения центральной нервной системы и/или других экстрамедуллярных очагов), комбинированные (костный мозг содержит более 5% лимфобластов и имеется не менее одного экстрамедуллярного очага ОЛЛ) [5, 7, 10].

При ОЛЛ могут возникать экстрамедуллярные лейкемические очаги, к которым можно отнести опухолевое поражение глаз [3]. По данным литературы, от 14 до 53% пациентов с ОЛЛ имеют офтальмологические проявления уже на момент постановки онкогематологического диагноза, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 28 месяцев [12, 14].

Глазные проявления ОЛЛ весьма вариабельны. В патологический процесс могут вовлекаться различные структуры глазного яблока посредством прямой лейкемической инфильтрации либо в результате изменения клеточного состава крови и ее реологических свойств (субконъюнктивальные, интравитреальные кровоизлияния, диффузные кровоизлияния в сетчатку). Вовлечение глаз также может наблюдаться в реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга, или как повышенная восприимчивость к инфекциям в результате иммуносупрессии (результат токсического воздействия химиотерапевтических препаратов). Инфекционные явления в глазу могут варьировать от бактериальных конъюнктивитов до эндофтальмитов [13].

Продемонстрировать случай развития редкой формы глазного проявления ОЛЛ.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находился пациент М., семи лет. С февраля 2019 года у ребенка отмечались слабость, снижение аппетита, однократно эпизод субфебрилитета в течение двух дней без катаральных явлений.

13.05.2019 года мама впервые заметила увеличение шейных лимфатических узлов у ребенка. На следующий день появилась геморрагическая сыпь по всей поверхности тела. Обратились по месту жительства к участковому педиатру, в общем анализе крови (ОАК): эритроциты (RBC) - 3,8×1012/л, гемоглобин (HGB) - 115 г/л, лейкоциты (WBC) - 121×109/л, тромбоциты (PLT) - 22×109/л. Ребенок был госпитализирован в областную детскую клиническую больницу (ОДКБ) имени Н.В. Дмитриевой.

При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. При обследовании в миелограмме определялось 90% бластных клеток.

15.05.2019 года был поставлен клинический диагноз: острый лимфобластный лейкоз, Т2-иммуновариант, CD1a-, TCR-, ЦНС статус 1, терапевтическая группа T-JmR.

С 17.05.2019 года проводилась химиотерапия по протоколу ALL-MB 2015. 19.06.2019 года была констатирована ремиссия заболевания.

С конца сентября ребенок наблюдался у офтальмолога в ОДКБ имени Н.В. Дмитриевой по поводу острого конъюнктивита неизвестной этиологии. Проводилась местная противовоспалительная, противовирусная и антибактериальная терапия без положительной динамики.

Через месяц мама пациента самостоятельно обратилась в пункт неотложной помощи областной клинической больницы (ОКБ) имени Н.А. Семашко с жалобами на светобоязнь, снижение остроты зрения, покраснение левого глаза у ребенка.

При осмотре: острота зрения (Vis) правого глаза (OD)=0,8; некорригируемая (н/к); Vis левого глаза (OS) = 0,08 н/к.

OD: спокоен, оптические среды прозрачные, рефлекс с глазного дна розовый.

OS: Веки несколько отечны, отмечается блефароспазм. Выраженная смешанная инъекция глазного яблока. Роговица отечная, в передней камере - бело-серый гипопион 2 мм, зрачок узкий, на свет не реагирует, рефлекс с глазного дна тускло-розовый.

Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) обоих глаз (ОU): оболочки прилежат на всем протяжении, не утолщены, «+» ткань не определяется, в стекловидном теле - единичные плавающие помутнения. Макула, диск зрительного нерва (ДЗН) без патологии.

Заключение: экссудативный увеит левого глаза на фоне острого лимфобластного лейкоза.

Назначена местная антибактериальная и противовоспалительная терапия, консультация гематолога перед госпитализацией.

21.10.2019 года в 13:00 пациент госпитализирован в 4-е офтальмологическое отделение ОКБ имени Н.А. Семашко.

При поступлении состояние правого глаза прежнее. Отмечалось ухудшение состояния левого глаза: усилилась светобоязнь, острота зрения снизилась до правильной проекции света, появился гипертензионный отек роговицы, уровень серо-белого псевдогипопиона в передней камере увеличился до 5 мм, появился бомбаж радужной оболочки, пальпаторно определялось умеренное повышение внутриглазного давления. Из-за выраженного роговичного синдрома глазное дно не офтальмоскопировалось.

Назначена местная и системная антибактериальная, противовоспалительная (глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты), гипотензивная терапия.

К вечеру того же дня появилась положительная динамика: боль в левом глазу и светобоязнь стали менее выраженными, острота зрения повысилась до 0,04. Положительная динамика сохранялась в течение 3 дней. На четвертый день после поступления острота зрения левого глаза: 0,3 н/к. Отмечалась умеренная смешанная инъекция глазного яблока, роговица стала более прозрачной, уровень псевдогипопиона уменьшился до 2 мм. Зрачок неправильной формы, задние синехии. Рефлекс с глазного дна стал ярче. Сохранялась умеренная офтальмогипертензия.

24.10.2019 года пациент был консультирован гематологом, рецидив заболевания исключался. ОАК от 22.10.2019: RBC - 4,79×1012/л, HGB - 148 г/л, WBC - 15,4×109/л, PLT - 153×109/л.

25.10.2019 года пациент был направлен на консультацию в Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца, где был поставлен клинический диагноз: увеит обоих глаз, ассоциированный с острым лимфобластным лейкозом в активной стадии.

В этот же день пациент вечером вернулся в отделение, было отмечено вовлечение в патологический процесс правого глаза.

Vis OD=0,6 н/к. OD: Легкая смешанная инъекция, роговица прозрачная, на эндотелии в нижнем отделе - мелкие преципитаты, передняя камера средней глубины, содержимое прозрачное, цвет и рисунок радужки сохранены, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 6 мм. Внутренние среды глазного яблока прозрачны, рефлекс с глазного дна ярко-розовый. Внутриглазное давление нормальное (пальпаторно).

Vis OS=0,3 н/к. OS: Умеренная смешанная инъекция глазного яблока. Сохранялся легкий отек роговицы, передняя камера средней глубины, серый псевдогипопион 1,5 мм. Зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 6 мм, рефлекс с глазного дна стал ярче. Т+1.

На протяжении следующих двух суток отмечалась отрицательная динамика в состоянии обоих глаз: нарастала офтальмогипертензия, снижались зрительные функции, увеличивался объем псевдогипопиона.

28.10.2019 был согласован перевод пациента в гематологическое отделение ОДКБ имени Н.В. Дмитриевой.

При выписке: Vis OD = 0,4 н/к. OD: Легкая смешанная инъекция, запотелость роговицы, передняя камера средней глубины, радужка гиперемирована, зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 5 мм, рефлекс с глазного дна розовый. Т+1.

Vis OS = 0,1н/к. OS: Смешанная инъекция глазного яблока. Отек роговицы, передняя камера средней глубины, серый псевдогипопион 5 мм в виде конгломерата. Зрачок круглый, медикаментозный мидриаз 6 мм, рефлекс с глазного дна стал ярче. Т+1.

Ультразвуковое исследование обоих глаз: оболочки прилежат на всем протяжении, не утолщены, ткань не определяется, в стекловидном теле - единичные плавающие помутнения. Макула, ДЗН без патологии.

Пациент был переведен в ОДКБ имени Н.В. Дмитриевой, где был подтвержден рецидив ОЛЛ. В дальнейшем ребенку проводилась химиотерапия и местная противовоспалительная терапия обоих глаз. Состояние глаз менялось от полного отсутствия проявлений лейкемической инфильтрации и восстановления зрительных функций до повторного появления псевдогипопиона на обоих глазах.

Продолжительность жизни пациента после возникновения первых офтальмологических проявлений рецидива ОЛЛ составила 6 месяцев.

Описанный клинический случай демонстрирует редкое проявление рецидива ОЛЛ. Несмотря на подтвержденную гематологами ремиссию, глазные проявления рецидива ОЛЛ опередили клинику периферической крови. Антибактериальная и противовоспалительная терапия дала временное улучшение состояния глаз ребенка.

После лечения, проведенного по протоколу ALL-MB 2015, состояние глаз нормализовалось. Однако необходимо не забывать о том, что даже на фоне проводимой системной химиотерапии может возникать рецидив ОЛЛ. Бластные клетки сохраняются в тканях глазного яблока вследствие очень низкой ограниченной проницаемости гематоофтальмического барьера для лекарственных препаратов.

Ранняя диагностика рецидива ОЛЛ на основании офтальмологических проявлений и раннее начало лечения может улучшить прогноз и продлить жизнь пациентам этой группы. Данный клинический случай ярко демонстрирует то, что офтальмологические симптомы могут предшествовать гематологическим критериям рецидива ОЛЛ. Кроме того, лечение основного заболевания может способствовать устранению глазной симптоматики.

Сведения об авторах:

Колесников Александр Вячеславович - кандидат медицинских наук, заведующий 2-м офтальмологическим отделением ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко», заведующий кафедрой глазных и ЛОР-болезней ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава РФ,

Кирсанова Ирина Владимировна - врач-офтальмолог 2-го офтальмологического отделения ГБУ РО «ОКБ им. Н. А. Семашко», ассистент кафедры глазных и ЛОР-болезней ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ,

Туманова Надежда Сергеевна - студентка VI курса лечебного факультета ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ,

Аверина Мария Михайловна - студентка V курса лечебного факультета ФГБОУ ВО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ,

Моисеева Галина Антоновна - кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 2-го офтальмологического отделения ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко»,

Глаз при лейкемии

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При лейкемии в патологический процесс может быть вовлечена любая часть глазного яблока. В настоящее время, когда смертность этих больных значительно снизилась, терминальная стадия лейкемии встречается редко. Детские офтальмологи нечасто наблюдают больных с глазными проявлениями лейкемии. Однако осмотры в динамике необходимы в связи с вероятностью появления существенных изменений одного или обоих глаз, а также с целью выявления признаков рецидива заболевания и для уточнения эффективности проводимого лечения.

Орбита при лейкемии

При миелоидной лейкемии может наблюдаться инфильтрация костей, известная под названием хлоромы.
При рецидивах лимфатической лейкемии возможно вовлечение в процесс тканей орбиты.

Конъюнктива при лейкемии

Возникает инфильтрация конъюнктивы. Сопутствующие кровоизлияния обычно связаны с пропитыванием конъюнктивы, повышением вязкости крови или расстройствами свертывающей системы.

Роговица и склера при лейкемии

Роговица редко вовлекается в процесс, за исключением случаев присоединения простого и опоясывающего герпеса при нарушении иммунитета.

Хрусталик при лейкемии

После пересадки костного мозга и последующей общей лучевой терапии возможно развитие катаракты.

Передняя камера и радужка

Вовлечение в процесс радужки служит показателем обострения основного заболевания, наиболее часто возникающего при лимфобластической лейкемии, после прерывания на 2-3 месяца лечения на фоне ремиссии. Патология радужки проявляется следующим образом:

изолированные инфильтраты;
вялая реакция зрачка;
гетерохромия радужки;
объективные и субъективные признаки ирита;
гифема;
глаукома.

Для диагностики может потребоваться биопсия радужки и забор для исследования передне-камерной влаги. Лечение обычно включает лучевую терапию в дозе 3000 сГр и местное применение стероидов.

При всех типах лейкемии чаще других тканей глазного яблока в патологический процесс вовлекается сосудистая оболочка. Нечасто, но могут возникнуть отслойка сетчатки или субретинальная тканевая пролиферация.

Сетчатка и изменения стекловидного тела

Повышенная вязкость крови приводит к расширению и извитости вен сетчатки, образованию периваскулярных муфт и кровоизлияниям.
Ретинальные кровоизлияния:
- нарушение целостности сосудистой стенки приводит к возникновению типичных для лейкемического процесса кровоизлияний с характерным белым очагом в центре;
- субгиалоидные кровоизлияния;
- кровоизлияния могут локализоваться в любом слое сетчатки, включая слой нервных волокон.
Белые очаги на сетчатке:
- периваскулярные муфты;
- ретинальные инфильтраты, часто геморрагического происхождения;
- ватообразные очаги, встречающиеся после пересадки костного мозга;
- твердый экссудат, обусловленный повышением проницаемости сосудистой стенки;
- белые очаги, происхождение которых связано с наличием условно патогенного цитомегаловируса или инфекционными процессами на глазном дне;
- очаговая ишемия сетчатки с обширными зонами отека.

Поражение зрительного нерва

Часто возникает в претерминальной фазе заболевания;
На более ранних стадиях заболевания проявляется реже;
Потеря центрального зрения;
Преламинарная инфильтрация проявляется отеком диска зрительного нерва;
Ретроламинарная инфильтрация устанавливается только сканирующими методами.

Винкристин:
- нейропатия зрительного нерва;
- птоз;
- паралич черепно-мозговых нервов.
- катаракты;
- доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Инфекционные процессы, возбудителями которых являются условно патогенные бактерии, вирусы, грибки и простейшие, например опоясывающий герпес или цитомегаловирус.

Осложнения трансплантации костного мозга при лейкемии
1. Катаракты.
2. Трапзиторные белые очаги на сетчатке.
3. Болезнь трансплантата:
  - организм не признает трансплантат реципиента за «свой собственный»;
  - синдром «сухих» глаз;
  - рубцовый лагофтальм;
  - конъюнктивиты неинфекционного происхождения;
  - увеиты;
  - катаракты.
  Факоматоз, относящийся к нейроэктодермальным расстройствам, представляет собой группу синдромов, при которых кожа, глаз и центральная нервная система вовлечены в процесс тканевой гиперплазии доброкачественного течения. В эту группу заболеваний входят нейрофиброматоз, туберозный склероз, болезнь Гиппеля-Линдау (Hippel-Lindau) и синдром Стерджа-Вебера (Sturge- Weber).
  
  Случай изолированного внутриглазного рецидива острого лимфобластного лейкоза
  
  Развитие диагностических и терапевтических возможностей в гематологии способствовало росту выживаемости пациентов с острым лейкозом и увеличению количества различных глазных проявлений в виде редких признаков рецидивирования гемобластоза и побочных эффектов от лечения. Под наблюдением находилась пациентка с явлениями экстрамедуллярного лейкемического поражения глаза при остром лимфобластном лейкозе. Примечательно, что процесс вовлечения глаза в основное заболевание проходил на фоне полной подтверждённой гематологической ремиссии.
  
  Ключевые слова
  
  Полный текст
  
  С развитием диагностических и терапевтических возможностей в гематологии выживаемость пациентов с острым лейкозом1 значительно повысилась. Это привело к увеличению количества различных глазных проявлений в виде редких признаков рецидивирования лейкоза и побочных эффектов от лечения. При лейкозе ткани глаза могут поражаться в связи с прямой инфильтрацией, кровоизлияниями, ишемией или токсичностью препаратов. Эти основные проявления лейкемического поражения глаза можно объяснить наличием анемии, гипоксии, вязкостью крови, компрессией массами клеток или прямой инфильтрацией опухоли.
  
  Таким образом, офтальмологические проявления лейкоза можно разделить на две основные категории: первичные [1], или прямая лейкемическая инфильтрация различных локализаций, и вторичные [2], т. е. связанные с сопутствующими нарушениями гемостаза/гемопоэза и побочными эффектами от лечения. Прямое вовлечение глаза в течение основного заболевания значительно чаще регистрируется при остром лейкозе, чем при хроническом [17].
  
  Выявление разнообразных глазных проявлений важно для оценки течения и прогноза гемобластоза. К сожалению, данные исследований показали, что вовлечение глаза связано с неблагоприятным прогнозом при острых лейкозах [22]. Поэтому важно принимать во внимание офтальмологический статус во время диагностики и ведения пациента с онкогематологическим заболеванием.
  
  Под нашим наблюдением находилась пациентка В., 1990 г. р., с диагнозом «острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), В-common вариант, нейролейкемия, генерализованная лимфоаденопатия, группа высокого риска», установленным в 2011 г. в возрасте 21 года. Лечение проводилось по национальному протоколу ОЛЛ-2009 с 2011 по 2014 г. с достижением ремиссии после первого индукционного курса. Первый изолированный костномозговой рецидив заболевания возник в мае 2015 г. (через 10 месяцев после окончания поддерживающей терапии). Проведена вторая линия терапии с достижением клинико-гематологической ремиссии в июне 2015 г. Второй ранний рецидив с поражением костного мозга, молочных желёз, центральной нервной системы (ЦНС) диагностирован в августе 2015 г., после окончания третьего курса высокодозной химиотерапии. Третья клинико-гематологическая ремиссия достигнута после резервной схемы химиотерапии с использованием флюдарабина в октябре 2015 г. Минимальная остаточная болезнь методом проточной цитометрии не выявлялась.
  
  Учитывая высокий риск рецидива заболевания, с начала апреля 2016 г. проведён второй курс блинатумомаба длительностью 28 дней. Пациентка перенесла его удовлетворительно. Рестадирование от 12 мая 2016 г. — полная клинико-гематологическая ремиссия, минимальная остаточная болезнь в костном мозге методом проточной цитометрии не выявлялась, гемопоэз донорский. Выполнено введение донорских лимфоцитов 1 · 106 CD3+/кг.
  
  С 23 мая 2016 г. пациентка отмечает резкое снижение остроты зрения в левом глазу (0,1 при правильном положении головы, 0,5-0,6 при вынужденном положении головы), тёмное пятно перед взором. При офтальмоскопическом осмотре выявлен очаг плотного ретинального отёка с множеством штрихообразных кровоизлияний на его поверхности диаметром около 4-5 мм по ходу нижневисочной сосудистой аркады (рис. 1, а), при оптической когерентной томографии (ОКТ) плотный интраретинальный отёк, субфовеолярная отслойка нейроэпителия (рис. 1, b). В переднем отрезке изменений не обнаружено (рис. 1, c). Возникает предположение о лейкемическом генезе (экстрамедуллярный лейкемический очаг) описанного образования, запланировано дообследование.
  
  Рис. 1. Фото глазного дна левого глаза. Oчаг плотного ретинального отёка с множеством штрихообразных кровоизлияний по ходу нижневисочной сосудистой аркады (a); фото переднего отрезка левого глаза. В переднем отрезке изменений нет (b); оптическая когерентная томограмма сетчатки левого глаза. Плотный интраретинальный отёк, субфовеолярная отслойка нейроэпителия (c)
  
  В июне 2016 года в условиях гематологического отделения проведено дополнительное обследование и определена дальнейшая тактика ведения. Имеется подозрение на рецидив заболевания с поражением ЦНС с вовлечением сетчатки левого глаза. Повторно осмотрена офтальмологом. Проводится дифференциальный диагноз между опухолевым очаговым поражением сетчатки на фоне основного онкогематологического заболевания и тромбозом ветви артерии сетчатки.
  
  По результатам исследований костномозговой рецидив не подтверждён, наличие экстрамедуллярных очагов по данным позитронно-эмиссионной томографии, совмещённой с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с фтордезоксиглюкозой 18, не выявлено. Также выполнена ПЭТ головного мозга с метионином — данных за специфическое поражение вещества костного мозга не получено. В ликвограмме бластных клеток нет. Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит без патологии.
  
  Однако, учитывая высокий риск нейрорецидива, с целью контроля ОЛЛ гематологами возобновлена специфическая иммунотерапия блинатумумабом (10.06.16-08.07.16), введены донорские лимфоциты 5 · 106 CD3+/кг.
  
  По окончании курса химиотерапии с целью дополнительной верификации изменений на сетчатке выполнены исследования: фото, когерентная томография сетчатки, флуоресцентная ангиография (рис. 2, 3).
  
  Рис. 2. Фото глазного дна левого глаза. Частичный регресс очага на сетчатке левого глаза на момент окончания курса системной и интратекальной химиотерапии (a); оптическая когерентная томография сетчатки левого глаза. Частичный регресс отёка сетчатки на момент окончания курса системной и интратекальной химиотерапии (b)
  
  Рис. 3. Флюоресцентная ангиография сетчатки левого глаза на момент окончания курса системной и интратекальной химиотерапии
  
  Учитывая отсутствие данных за рецидив нейролейкоза и имеющиеся ранее нарушения гемостаза на фоне лечения блинатумомабом, изменения по ходу нижневисочного сосудистого пучка расценены как последствия острого нарушения артериальной перфузии с последующим присоединением нарушения венозного возврата за счёт плотного ретинального отёка. На флюоресцентной ангиографии имеются признаки ретинальной ишемии по периферии глазного дна (рис. 4). Изменённые сосуды радужки левого глаза, из которых наблюдается активное просачивание красителя, расценены как расширенные, в ответ на периферическую ретинальную ишемию, собственные сосуды, хотя полностью исключить наличие неоваскуляризации радужки сложно (рис. 5). Пациентке назначены местно кортикостероиды и продолжение гипотензивной терапии с целью улучшения ретинальной перфузии и контроля ВГД. Рекомендована антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами.
  
  Рис. 4. Флюоресцентная ангиография левого глаза. Ретинальная ишемия на периферии глазного дна
  
  Рис. 5. Активное просачивание красителя из изменённых сосудов радужки левого глаза
  
  По результатам рестадирования от 03.08.16 — минимальная остаточная болезнь по иммунофенотипированию не определялась. Осуществленно введение донорских лимфоцитов с эскалацией дозы до 1 · 107 CD3+/кг. Перенесла удовлетворительно. В конце августа выполнена очередная люмбальная пункция с введением триплета (метотрексат, цитозар, дексаметазон), без осложнений.
  
  Рестадирование от 14.09.16 - без изменений, выполнены очередное введение донорских лимфоцитов 1 · 107 CD3+/кг, профилактическое интратекальное введение триплета. Продолжена поддерживающая терапия 6-меркаптопурином.
  
  В июле - сентябре отмечался постепенный регресс очага по ходу нижневисочного сосудистого пучка (уменьшение кровоизлияний, экссудации, отёка сетчатки), который сопровождается улучшением зрения (абсолютная острота зрения увеличивается с 0,05 до 0,8). Обращает на себя внимание утолщение сетчатки в зоне очага в августе с последующим полным регрессом отёка в сентябре (рис. 6, 7), что, возможно, связано с повторным введением триплета интратекально. Со стороны периферических изменений глазного дна и переднего отрезка глазного яблока отрицательной динамики не было отмечено (рис. 8).
  
  Рис. 6. Флюоресцентная ангиография сетчатки левого глаза в динамике. Повышенное накопление красителя в области очага с последующей нормализацией рисунка на фоне интратекальной химиотерапии (a — июль, b — август, c — сентябрь)
  
  Рис. 7. Оптическая когерентная томограмма сетчатки левого глаза в динамике (а — июль, b — август, c — сентябрь, d — ноябрь). Утолщение сетчатки в зоне очага в августе с последующим полным регрессом отёка с наростанием атрофических изменений нейроэпителия (d)
  
  Рис. 8. Флюоресцентная ангиография, периферические отделы сетчатки левого глаза. Незначительное увеличение количества микроаневризм при отсутствии другой динамики (a — август; b - сентябрь; c — ноябрь)
  
  В октябре 2016 г. пациентка заметила ухудшение зрения на левом глазу и обратила внимание на расширение зрачка. Офтальмолог выявил повышение ВГД до 29 мм рт. ст. на фоне местной комбинированной гипотензивной терапии.
  
  Изменения расценены как нарастание ишемии с развитием неоваскулярной глаукомы левого глаза. В ноябре - декабре выполнена лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) (рис. 9). В ранние сроки после первого сеанса ЛКС отмечался подъём ВГД до 40-45 мм рт. ст. В данный период пациентка получала интратекальное введение цитостатиков, после чего в комбинации с гипотензивными препаратами давление нормализовалось. К началу декабря ВГД сохранялось на нормальном уровне, регистрировался полный регресс неоваскуляризации в углу передней камеры левого глаза и уменьшение дилатации собственных сосудов радужки. Со стороны очага по ходу нижневисочного сосудистого пучка значимой динамики не отмечено. Бластные клетки в ликворе отсутствовали.
  
  Рис. 9. Фото периферических отделов сетчатки левого глаза, «зрелые» лазеркоагуляты от 06.02.17
  
  В середине января 2017 г. пациентка заметила ухудшение зрения, появились боль, покраснение в левом глазу. Зафиксирован подъём ВГД до 48 мм рт. ст. и появление уровня гипопиона в передней камере (рис. 10, а), глазное дно видно в тумане, тем не менее визуализируется отсутствие активности очага (рис. 10, b). 20 января пациентка госпитализирована в офтальмологический стационар. После промывания передней камеры произведен анализ псевдогипопиона на бластные клетки.
  
  Рис. 10. Фото переднего отрезка левого глаза. Псевдогипопион (а); фото глазного дна левого глаза. Очаг на сетчатке неактивен (b)
  
  При цитофлюорометрическом исследовании экссудата влаги передней камеры выявлены бластные клетки (95,2 % ядросодержащих клеток (ЯСК), с В-линейным иммунофенотипом). На МРТ орбиты структурных патологических и объемных образований нет.
  
  При переводе в гематологический стационар в передней камере левого глаза определяется экссудат белого цвета, заполняющий 1/3, радужка отёчная, в ткани радужки кровоизлияния, расширенные собственные сосуды во всех квадрантах (рис. 10, а).
  
  Таким образом, верифицирован IV изолированный экстрамедуллярный рецидив с поражением левого глаза. С 27.01.17 в условиях гематологического стационара проведён третий курс химиотерапии с использованием высоких доз метотрексата и цитозин-арабинозина интратекально. На фоне общего лечения в сочетании с местным применением кортикостероидов и гипотензивных препаратов отмечались постепенный регресс псевдогипопиона, нормализация внутриглазного давления с последующей отменой капель. С целью закрепления стабилизации процесса в глазном яблоке в апреле 2017 г. выполнена конформная лучевая терапия на область левого глазного яблока и орбиты на приборе ELEKTA AXESSE II тормозным излучением E = 6 МэВ через 5 полей сложной конфигурации в режиме обычного фракционирования (разовая очаговая доза 2 Гр) до суммарной очаговой дозы 24 Гр.
  
  На момент последнего осмотра (июнь 2017 г.) на глазном дне имеются остаточные изменения во внутренних слоях сетчатки в зоне очага по ходу нижней сосудистой аркады (рис. 11), лазеркоагуляты на периферии, регресс псевдогипопиона (остаточная опалесценция по данным лазерной фотометрии 15,3 ф/мс) и кровоизлияний на радужке (рис. 12).
  
  Рис. 11. Оптическая когерентная томограмма сетчатки левого глаза. Остаточные изменения во внутренних слоях сетчатки в зоне очага по ходу нижней сосудистой аркады
  
  Рис. 12. Фото глазного дна левого глаза. Регресс инфильтрата (a, b); фото переднего отрезка левого глаза. Регресс псевдогипопиона и кровоизлияний на радужке (c)
  
  Пациентка продолжает находиться под динамическим наблюдением офтальмологов и гематологов. Сохраняется полная клинико-гематологическая ремиссия. Офтальмологический статус левого глаза стабилен, местная гипотензивная терапия отменена, внутриглазное давление нормализовано, острота зрения 0,9, при периметрии определяется парацентральная скотома, соответствующая зоне очага на сетчатке в стадии регресса. Правый глаз здоров.
  
  Прямая лейкемическая инфильтрация органа зрения может быть на уровне сосудистой оболочки, сетчатки, орбиты, а также зрительного и других черепно-мозговых нервов. Клинически очевидная инфильтрация радужки бластными клетками не частое явление. По данным литературы, рецидив лейкоза в переднем сегменте глаза встречается в 0,2-2 % случаев общей заболеваемости [2, 5, 14, 24]. У взрослых пациентов подобная локализация экстрамедуллярного очага обнаруживается менее чем в 1 % случаев [26, 28]. Как правило, инфильтрация радужки происходит параллельно с вовлечением хориоидеи и цилиарного тела. Клинически процесс инфильтрации радужки характеризуется изменением её цвета и рисунка, что связано с диффузным или узелковым утолщением ткани, наличием псевдогипопиона серого/жёлтого цвета часто с прожилками крови, также возможен рубеоз [4, 13, 16]. При гистологическом исследовании радужной оболочки обнаруживается диффузная инфильтрация лейкемическими клетками её корня и сфинктера [3]. ВГД значительно повышается, что проявляется признаками и симптомами острой глаукомы с нормальной глубиной передней камеры [27]. Предполагается, что повышенный уровень ВГД обусловлен инфильтрацией трабекулярной сети [25]. Таким образом, экстрамедуллярный рецидив острого лейкоза может маскироваться под гипопион-увеит [4, 9, 25, 26]. Лечение этого состояния проводится совместно гематологами и офтальмологами. Применяются местные кортикостероиды, гипотензивные препараты, гематологи назначают химио- и лучевую терапию [11].
  
  Лейкемическая инфильтрация хориоидеи нередко выявляется только при патогистологическом исследовании, в то время как клинически чаще регистрируется вовлечение сетчатки в гематологическое заболевание. Инфильтрация хориоидеи лейкозными клетками имеет тенденцию к периваскулярной локализации, но может быть и диффузной [3]. Пигментный эпителий сетчатки над зоной инфильтрации может иметь признаки вторичных изменений, включая атрофию и гипертрофию. По причине инфильтрации могут также наблюдаться вторичная атрофия фоторецепторов, друзообразование или серозная отслойка сетчатки [19].
  
  Таким образом, бластные клетки имеют возможность сохраняться в тканях сетчатки и хориоидеи и в определённое время активизироваться, что, вероятно, и произошло у нашей пациентки. На фоне роста экстрамедуллярного очага имело место сдавление сосудов сетчатки и хориоидеи, сформировался плотный отёк, нарушилась целостность мелких сосудов, возникли кровоизлияния. Последующий регресс очага происходил на фоне интратекального введения триплета (метатрексат, цитозар, дексаметазон) в июне 2016 г. Уменьшение толщины сетчатки в очаге шло параллельно с распространением на макулярную зону отслойки нейроэпителия, что сопровождалось временным снижением остроты зрения. Нарастание перифокального отёка, по-видимому, связано с выделением провоспалительных и вазопролиферативных факторов при гибели бластных клеток в опухолевом очаге на фоне эффективного действия цитостатиков. В июле 2016 г. на флюоресцентной ангиографии левого глаза на периферии сетчатки были обнаружены ишемия, микроаневризмы, расширенные собственные сосуды радужки, что может быть также связано с действием вазопролиферативных факторов.
  
  Через несколько месяцев пациентка обратилась повторно с явлениями гипопион-увеита, резким подъёмом ВГД. Выполнен забор влаги и уже точно установлена лейкемическая этиология процесса. Назначена этиотропная терапия, в том числе интратекальное введение триплета, что привело к полному регрессу гипопион-увеита с нормализацией ВГД. Для консолидации ремиссии выполнено облучение глазного яблока.
  
  Важно отметить, что все описанные события протекали на фоне полной гематологической ремиссии, что подтверждает возможность развития изолированного внутриглазного рецидива. Офтальмологи должны знать о риске относительно редкого глазного рецидива после окончания (или даже во время) химиотерапии на фоне полной гематологической ремиссии при остром лейкозе. Понимание вероятности рецидива в данный период должно привести к ранней диагностике и адекватному лечению таких пациентов, чтобы дать этой традиционно плохой прогностической категории лиц шанс на излечение. Многие авторы предлагают агрессивную местную лучевую терапию вне зависимости от локализации лейкемического инфильтрата в глазу. Однако отмечается, что достаточно сложно подобрать точную дозировку. Экстрамедуллярный рецидив может предшествовать гематологическому, который, к сожалению, не всегда получается предотвратить даже при своевременном возобновлении активного лечения.
  
  Конфликт интересов отсутствует.
  
  Концепция и структура построения статьи, сбор и обработка материалов: Н.В. Чистякова, Ф.Е. Шадричев, Т.И. Кузнецова.
  
  Анализ полученных результатов и написание текста: Н.В. Чистякова, Ф.Е. Шадричев.
  
  Нейролейкоз
  
  Нейролейкоз — осложняющее лейкемию поражение нервной системы, обусловленное инфильтрацией лейкозными клетками нервных структур. Проявляется менингеальным симптомокомплексом, признаками внутричерепной гипертензии, очаговым неврологическим дефицитом, дисфункцией периферических нервов. Диагноз «нейролейкоз» устанавливается по данным неврологического осмотра, анализа цереброспинальной жидкости, церебральной томографии, краниографии, исследования костномозгового пунктата. Лечение включает введение цитостатиков в спинномозговое пространство, облучение головного мозга. Эффективно проведение профилактической терапии.
  
  Общие сведения
  
  Нейролейкоз (нейролейкемия, НЛ) является результатом метастазирования лейкозных клеток в головной и спинной мозг. Наиболее часто выступает осложнением острого лимфобластного лейкоза у детей до 15 лет. Хронические варианты лейкемии осложняются НЛ намного реже острых. Большинство случаев приходится на период ремиссии основного заболевания, реже нейролейкоз возникает в острой фазе. Нередки пациенты, у которых симптомы поражения ЦНС выступают первыми признаками лейкоза. Частота возникновения осложнения тесно связана с продолжительностью жизни больных (при быстром течении лейкемии оно не успевает развиться). В среднем встречаемость НЛ среди заболевших лейкозом составляет 5-10%. Снизить заболеваемость до такого уровня позволило введение в практику лечения профилактической эндолюмбальной инфузии цитостатиков.
  
  Причины нейролейкоза
  
  НЛ возникает вследствие вторичного поражения центральной и периферической нервной системы раковыми клетками крови (миело-, лимфобластами). Метастазы — инфильтраты из бластных элементов крови — могут формироваться в оболочках и мозговом веществе, спинальных корешках, черепно-мозговых и периферических нервах. Факторами, увеличивающими риск развития нейролейкемии, выступают детский возраст пациента, лимфобластная форма острого лейкоза, высокий лейкоцитоз в дебюте заболевания, выраженная гепатоспленомегалия.
  
  Патогенез
  
  Проникновение лейкозных клеток в нервные ткани происходит контактным и диапедезным путём. В первом случае клетки распространяются на мозговые оболочки из костей черепа и позвоночника. При разрушении оболочек они инфильтрируют подлежащее мозговое вещество. Диапедезный механизм вызван повышенной проницаемостью стенок сосудов, вследствие чего циркулирующие с током крови бласты переходят из сосудистого русла в нервную ткань, образуя в ней метастатические инфильтраты. Морфологически нейролейкоз характеризуется многоочаговыми лейкемическими инфильтратами, глиозом, демиелинизацией нервных волокон. Образование лейкозных очагов в мозговом веществе приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению церебральных и спинальных структур, выпадению функций поражённого участка. Инфильтрирование желудочковой системы опасно развитием окклюзионной гидроцефалии. Инфильтраты нервных стволов вызывают их дисфункцию. В зависимости от локализации поражений формируется клиническая картина, включающая общемозговые и очаговые симптомы.
  
  Классификация
  
  Многообразие вариантов локализации лейкемических очагов приводит к широкой вариабельности клинической симптоматики. Поэтому предложено классифицировать нейролейкоз на следующие формы:
  - Лейкозный менингитявляется следствием лейкозной инфильтрации церебральных оболочек. Манифестирует острыми менингеальными симптомами. Может выступать первым проявлением острой формы лейкоза.
  - Лейкозный менингоэнцефалит — результат многоочагового поражения оболочек и мозгового вещества. Характерно сочетание менингита, внутричерепной гипертензии, дисфункции черепно-мозговых нервов.
  - Псевдотуморозная форма встречается реже. Обусловлена наличием локального лейкозного очага. Имитирует клинику внутримозговой опухоли.
  - Периферическая форма возникает при локализации инфильтратов в стволах периферических нервов. Протекает по типу моно- и полиневропатий.
  Критериями НЛ выступают клинические проявления и типичные изменения спинномозговой жидкости. Наличие/отсутствие данных признаков легло в основу классификации нейролейкемического синдрома на:
  - Полный — присутствует клиническая симптоматика и специфические изменения ликвора.
  - Неполный — имеется один из критериев. Вариант 1 подразумевает отсутствие патологических отклонений в ликворе при наличии клинических проявлений. Вариант 2 — латентное течение на фоне типичных нарушений ликворного состава.
  - Скрытый — отсутствует клиника, ликвор в норме. Отмечается отёчность дисков зрительных нервов при офтальмоскопии. По данным нейровизуализации в церебральном веществе выявляются очаговые изменения.
  Симптомы нейролейкоза
  
  Случаи менингиальной и менингоэнцефалитической формы НЛ отличаются острым началом. Характерны интенсивная головная боль, светобоязнь, рвота, нарастающая вялость, заторможенность. Наблюдается повышение тонуса затылочных мышц. Дисфункция черепных нервов обусловлена их непосредственным поражением или сдавлением в условиях растущей интракраниальной гипертензии. Может отмечаться затуманивание зрения, двоение, косоглазие, опущение верхнего века, нарушение содружественного движения глазных яблок, асимметрия лица, расстройство слуха. Возможны эпилептические приступы.
  
  При псевдотуморозном варианте нейролейкоз протекает с преобладанием очаговой симптоматики. В зависимости от расположения участка поражения наблюдается односторонняя слабость конечностей (гемипарез), нарушение речи (моторная афазия), экстрапирамидная симптоматика (гиперкинезы), приступы джексоновской эпилепсии с судорогами или чувствительными расстройствами 1-2-х конечностей. Периферическая форма характеризуется парестезиями, сниженной чувствительностью, мышечной слабостью, снижением сухожильных рефлексов в зоне иннервации поражённых нервов. Проявления могут свидетельствовать об ограниченном поражении одного нервного ствола (например, невропатия большеберцового нерва).
  
  Осложнения
  
  Нарастание лейкемической инфильтрации в ЦНС ведёт к гибели нейронов с усугублением неврологических отклонений и формированием необратимых нарушений. Серьёзным осложнением является сдавление головного мозга вследствие растущей внутричерепной гипертензии (в т. ч. по механизму окклюзионной гидроцефалии). Масс-эффект со сдавлением церебрального ствола провоцирует расстройство витальных функций, выступает причиной летального исхода.
  
  Диагностика
  
  Трактовка неврологической симптоматики у пациентов с установленной лейкемией не вызывает диагностических затруднений. Сложности диагностики связаны со случаями, когда нейролейкоз имеет скрытое течение или является вариантом дебюта гемобластоза. Диагностический алгоритм включает:
  - Осмотр невролога. Позволяет выявить ригидность мышц затылка, менингиальные симптомы Брудзинского, Кернига, двигательные и чувствительные нарушения, расстройства речи, патологию периферических и черепных нервов. Полученные результаты позволяют, определить тип и уровень поражения НС.
  - Рентгенография черепа. Определяет остеопороз и пористость костей свода у пациентов со скрытой формой НЛ.
  - Исследование цереброспинальной жидкости. Материал получают путём люмбальной пункции. Нейролейкоз характеризуется подъёмом количества клеточных элементов (цитозом) свыше 5 кл/мкл, наличием в ликворе бластных клеток. Подобные изменения наблюдаются у 90% больных.
  - Томографические исследования. Методы нейровизуализации имеют решающее значение в случаях скрытой нейролейкемии, при выявлении изменений цереброспинальной жидкости без соответствующей клиники заболевания. КТ головного мозга визуализирует очаги инфильтрации как гиподенсивные. Церебральная МРТ подтверждает наличие инфильтратов, позволяет более точно оценить их размер и расположение. Однако нейровизуализация не диагностирует природу инфильтратов, поэтому интерпретируется в комплексе с другими диагностическими данными.
  - Стернальная пункция. Необходима для получения образца костного мозга, его последующего анализа. Результаты миелограммы позволяют подтвердить наличие лейкоза, оценить состояние кроветворения.
  Нейролейкоз необходимо дифференцировать от опухолей головного мозга, менингитов и энцефалитов инфекционной этиологии, периферическую форму — от синдрома Гийена-Барре, полиневропатий иного генеза.
  
  Лечение нейролейкоза
  
  Терапия осуществляется специалистами в области гематологии и неврологии при участии радиологов. Сложности лечения обусловлены плохой проницаемостью гематоэнцефалического барьера для противоопухолевых фармпрепаратов. Базовым методом выступает эндолюмбальное введение цитостатиков (метотрексата) в комбинации с краниальным облучением. В ходе лечения достигается полная санация ликвора. Лучевая терапия способствует гибели образовавшихся опухолевых инфильтратов. По показаниям совместно с цитостатиком дополнительно вводят противоопухолевый препарат (цитарабин) или глюкокортикостероид (преднизолон). Интратекальное введение отменяют после троекратного получения нормальных результатов анализа ликвора.
  
  Побочные нейротоксические эффекты цитостатической и радиологической терапии могут вызвать временное ухудшение общего состояния больного. Наряду с базовой терапией проводится купирование побочных реакций, симптоматическая терапия антиконвульсантами, дегидратирующими средствами и пр.
  
  Прогноз и профилактика
  
  Обычно комплексное активное лечение позволяет добиться регресса неврологической симптоматики в течение 3-4-х недель. Дальнейший прогноз тесно связан с течением основного заболевания. Зачастую предупредить нейролейкоз позволяет своевременная профилактическая терапия, которую рекомендуется начинать в период индукции ремиссии. Превентивная терапия включает курсовое эндолюмбальное введение цитостатического препарата с повторными однократными инфузиями при проведении реиндукционного лечения.
  
  Острый лейкоз
  
  Острый лейкоз - опухолевое поражение кроветворной системы, морфологической основой которого выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические ростки. Клиническая симптоматика острого лейкоза представлена прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза необходимо исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основу лечения острых лейкозов составляют химиотерапевтические курсы и сопроводительная терапия.
  
  Острый лейкоз - форма лейкемии, при которой нормальное костномозговое кроветворение вытесняется мало дифференцированными клетками-предшественниками лейкоцитов с их последующим накоплением в периферической крови, инфильтрацией тканей и органов. Термины «острый лейкоз» и «хронический лейкоз» отражают не только длительность течения заболевания, но также морфологическую и цитохимическую характеристику опухолевых клеток. Острый лейкоз является наиболее частой формой гемобластозов: он развивается у 3-5 из 100 тыс. человек; соотношение взрослых и детей - 3:1. При этом у лиц старше 40 лет статистически чаще диагностируется острый миелоидный лейкоз, а у детей - острый лимфобластный лейкоз.
  
  Причины острого лейкоза
  
  Первопричиной острого лейкоза является мутация гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. Мутация кроветворной клетки приводит к нарушению ее дифференцировки на ранней стадии незрелых (бластных) форм с дальнейшей пролиферацией последних. Образующиеся опухолевые клетки замещают нормальные ростки гемопоэза в костном мозге, а в дальнейшем выходят в кровь и разносятся в различные ткани и органы, вызывая их лейкемическую инфильтрацию. Все бластные клетки несут в себе одинаковые морфологические и цитохимические признаки, что свидетельствует в пользу их клонального происхождения от одной клетки-родоначальницы.
  
  Причины, запускающие мутационный процесс, не известны. В гематологии принято говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития острого лейкоза. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: наличие в семье больных с острым лейкозом практически утраивает риск заболевания у близких родственников. Риск возникновения острого лейкоза повышается при некоторых хромосомных аномалиях и генетических патологиях - болезни Дауна, синдроме Клайнфельтера, Вискотта-Олдрича и Луи-Барра, анемии Фанкони и др.
  
  Вероятно, что активация генетической предрасположенности происходит под действием различных экзогенных факторов. В числе последних могут выступать ионизирующая радиация, химические канцерогены (бензол, мышьяк, толуол и др.), цитостатические препараты, используемые в онкологии. Нередко острый лейкоз становится следствием противоопухолевой терапии других гемобластозов - лимфогранулематоза, неходжкинских лимфом, миеломной болезни. Подмечена связь острых лейкозов с предшествующими вирусными инфекциями, угнетающими иммунную систему; сопутствующими гематологическими заболеваниями (некоторыми формами анемий, миелодисплазиями, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.).
  
  Классификация острого лейкоза
  
  В онкогематологии общепринята международная FAB-классификация острых лейкозов, дифференцирующая различные формы заболевания в зависимости от морфологии опухолевых клеток на лимфобластные (вызываемые низкодифференцированными предшественниками лимфоцитов) и нелимфобластные (объединяющие остальные формы).
  
  1. Острые лимфобластные лейкозы взрослых и детей:
  - пре-В-форма
  - В-форма
  - пре-Т-форма
  - Т-форма
  - ни Т ни В-форма
  2. Острые нелимфобластные (миелоидные) лейкозы:
  - о. миелобластный (вызван неконтрорлируемой пролиферацией предшественников гранулоцитов)
  - о. моно- и о. миеломонобластный (характеризуются усиленным размножением монобластов)
  - о. мегакариобластный (связан с преобладанием недифференцированных мегакариоцитов - предшественников тромбоцитов)
  - о. эритробластный (обусловлен пролиферацией эритробластов)
  3. Острый недифференцированный лейкоз.
  
  Течение острых лейкозов проходит ряд стадий:
  - I (начальную) - преобладают общие неспецифические симптомы.
  - II (развернутую) - характеризуется четко выраженными клиническими и гематологическими симптомами гемобластоза. Включает: дебют или первую «атаку», неполную или полную ремиссию, рецидив или выздоровление
  - III (терминальную) - характеризуется глубоким угнетением нормального гемопоэза.
  Симптомы острого лейкоза
  
  Манифестация острого лейкоза может быть внезапной или стертой. Типично начало, характеризующееся высокой лихорадкой, интоксикацией, потливостью, резким упадком сил, анорексией. Во время первой «атаки» больные отмечают упорные боли в мышцах и костях, артралгии. Иногда начальная стадия острого лейкоза маскируется под ОРВИ или ангину; первыми признаками лейкемии могут быть язвенный стоматит или гиперпластический гингивит. Довольно часто заболевание обнаруживается случайно при профилактическом исследовании гемограммы или ретроспективно, когда острый лейкоз переходит в следующую стадию.
  
  В развернутом периоде острого лейкоза развиваются анемический, геморрагический, интоксикационный и гиперпластический синдромы.
  
  Анемические проявления обусловлены нарушением синтеза эритроцитов, с одной стороны, и повышенной кровоточивостью - с другой. Они включают бледность кожных покровов и слизистых, постоянную усталость, головокружение, сердцебиение, повышенное выпадение волос и ломкость ногтей и др. Усиливается выраженность опухолевой интоксикации. В условиях абсолютной лейкопении и упадка иммунитета легко присоединяются различные инфекции: пневмонии, кандидоз, пиелонефрит и т. д.
  
  В основе геморрагического синдрома лежит выраженная тромбоцитопения. Диапазон геморрагических проявлений колеблется от мелких единичных петехий и синяков до гематурии, десневых, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений и пр. По мере прогрессирования острого лейкоза кровотечения могут становиться все массивнее вследствие развития ДВС-синдрома.
  
  Гиперпластический синдром связан с лейкемической инфильтрацией как костного мозга, так и других органов. У больных острым лейкозом наблюдается увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, внутрибрюшных), гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия. Могут возникать лейкозные инфильтраты кожи (лейкемиды), оболочек мозга (нейролейкоз), поражение легких, миокарда, почек, яичников, яичек и др. органов.
  
  Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием внекостномозговых лейкемических очагов и содержанием бластов в миелограмме менее 5% (неполная ремиссия - менее 20%). Отсутствие клинико-гематологических проявлений в течение 5 лет расценивается как выздоровление. В случае увеличения бластных клеток в костном мозге более 20%, их появления в периферической крови, а также выявления внекостномозговых метастатических очагов диагностируется рецидив острого лейкоза.
  
  Терминальная стадия острого лейкоза констатируется при неэффективности химиотерапевтического лечения и невозможности достижения клинико-гематологической ремиссии. Признаками данной стадии служат прогрессирование опухолевого роста, развитие несовместимых с жизнью нарушений функции внутренних органов. К описанным клиническим проявлениям присоединяются гемолитическая анемия, повторные пневмонии, пиодермии, абсцессы и флегмоны мягких тканей, сепсис, прогрессирующая интоксикация. Причиной смерти больных становятся некупируемые кровотечения, кровоизлияния в мозг, инфекционно-септические осложнения.
  
  Диагностика острого лейкоза
  
  Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения, высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.
  
  С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии.
  
  С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов, печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.
  
  Дифференциально-диагностические мероприятия направлены на исключение ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции, коллагенозов, тромбоцитопенической пурпуры, агранулоцитоза; панцитопении при апластической анемии, В12 и фолиеводефицитной анемии; лейкемоидных реакций при коклюше, туберкулезе, сепсисе и др. заболеваниях.
  
  Лечение острого лейкоза
  
  Пациентов с острым лейкозом лечат в стационарах онкогематологического профиля. В палатах организуется усиленный санитарно-дезинфекционный режим. Больные с острым лейкозом нуждаются в проведении гигиенической обработки полости рта, профилактики пролежней, туалета половых органов после физиологических отправлений; организации высококалорийного и витаминизированного питания.
  
  Непосредственно лечение острых лейкозов проводится последовательно; основные этапы терапии включают достижение (индукцию) ремиссии, ее закрепление (консолидацию) и поддержание, профилактику осложнений. Для этого разработаны и используются стандартизированные схемы полихимиотерапии, которые подбираются гематологом с учетом морфологической и цитохимической формы острого лейкоза.
  
  При благоприятной ситуации ремиссия обычно достигается в течение 4-6 недель усиленной терапии. Затем, в рамках консолидации ремиссии проводится еще 2-3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая противорецидивная терапия осуществляется еще в течение не менее 3-х лет. Наряду с химиотерапией при остром лейкозе необходимо проведение сопроводительного лечения, направленного на предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений, нейролейкемии (антибиотикотерапия, переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы, эндолюмбальное введение цитостатиков). При лейкемической инфильтрации глотки, средостения, яичек и др. органов проводится рентгенотерапия очагов поражения.
  
  В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительного кондиционирования путем химиотерапии и тотального облучения.
  
  По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.
  
  Читайте также: