Послеоперационная профилактика осложнений после ранений - принципы

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Послеоперационная реабилитация начинается на следующий день после проведения хирургического вмешательства. Пациент должен строго соблюдать все назначения лечащего врача и следовать его рекомендациям. Таким образом, человек быстрее восстановится и вернется полноценной жизни. Послеоперационный мероприятия рекомендованы всем пациентам, их вид и продолжительность зависит от общего состояния заболевшего и наличия у него сопутствующих осложнений.

Особенности восстановления пациентов после наиболее распространенных медицинских манипуляций

Существует много различных методов восстановления организма после операции, выбор таких методов зависит от вида оперативного вмешательства и общего состояния организма. Рассмотрим наиболее распространенные медицинские манипуляции:

Реабилитация после флебэктомии. В первый день реабилитации послеоперационного периода возможно появление болезненных ощущений в области нижних конечностей, такая реакция является нормой. Однако, для того чтобы свести риск появления осложнений необходимо первые два дня после хирургического вмешательства соблюдать постельный режим. Двигать конечностями после операции можно, но не ранее чем через четыре часа после проведения процедуры. В зависимости от общего состояния больного, длительность послеоперационной реабилитации после варикозного расширения вен будет разной. Однако, если восстановление проходит без осложнений, то больного выписывают на третий день. Далее на протяжении двух месяцев больной должен носить специальные компрессионные чулки или колготки и принимать лекарственные препараты для укрепления венозных стенок. Спустя неделю после хирургического вмешательства, больному будет назначен комплекс упражнений, которые необходимо выполнять на протяжении всего периода реабилитации. ЛФК способствует заживлению тканей и укреплению капилляров.
Грыжа. Первый этап послеоперационной реабилитации после удаления грыжи позвоночника, спины или паховой грыжи, длится примерно две недели. На этом этапе рекомендации зависят от психоэмоционального и физического состояния человека. Питание в послеоперационный период реабилитации играет очень важную роль. После удаления грыжи позвоночника необходимо употреблять в пищу витамины А, В, С, фосфор, магний, кальций. После избавления от паховой грыжи послеоперационная реабилитация осуществляется применением уколов, капельниц и ЛФК.
Операции на суставах. Людям, которые перенесли хирургические манипуляции на суставах, особенно важно выполнять упражнения лечебной гимнастики, поскольку ЛФК ускоряет процесс разработки конечностей, поддерживает тонус мышц, улучшает работу сердечнососудистой системы и снижает риск развития осложнений. Если речь идет о послеоперационной реабилитации коленного сустава, то главной задачей лечебной гимнастики является укрепление мышечной массы и восстановление движения колена. Если осуществляется послеоперационная реабилитация тазобедренного сустава, то ЛФК направлено на восстановление подвижности конечности и препятствие возникновения тромбов. Также во время послеоперационной реабилитации колена довольно часто назначается использование электростимулятора compex, который значительно снижает риск получения травмы коленной чащечки.
Удаление почки. Послеоперационная реабилитация после удаления почки занимает длительное время. Первые сутки больной должен находиться в кровати и выполнять дыхательную гимнастику, затем разрешается вставать дважды в день. Курс реабилитации занимает больше двух месяцев, в это время человеку необходима диета и легкие физические упражнения.
Геморрой. Послеоперационная реабилитация после удаления геморроидальных узлов у каждого пациента проходит по-разному и зависит от тяжести заболевания и выраженности симптомов. Основную роль в реабилитации играет роль операции, в среднем он составляет 4-6 недель.
Аденомэктомия. Послеоперационный реабилитационный период после операции аденомэктомии включает в себя комплекс дыхательных упражнений, щадящую диету, электрофорез. Гимнастика выполняется в лежачем положении, основная ее задача, это предотвращение осложнений.

Послеоперационный уход

Восстановительное лечение после хирургического вмешательства в основном занимает около двух недель и проходит без развития осложнений. Для того чтобы добиться благоприятного исхода, операция должна проводиться должным образом и только квалифицированным специалистом, а пациент необходимо строго соблюдать рекомендации лечащего врача.

Постельный режим

Основная часть пациентов удивляются, когда на следующий день после хирургического вмешательства их заставляют вставать с кровати и ходить по палате, а не лежать в кровати. Ходьба необходима для того, чтобы наладить работу организма, а также предотвратить развитие осложнений и возникновения воспаления на месте разреза. В такой ситуации вставать, ходить и выполнять физические нагрузки нужно только под контролем лечащего врача.

Сначала рекомендуют аккуратно встать с кровати и постоять несколько минут. Если не начнет кружиться голова, то можно сделать несколько шагов. Так, как после хирургического вмешательства организм ослабевает, в месте разреза больной может почувствовать дискомфорт. Увеличивать время ходьбы следует постепенно, сначала ходить по палате, затем по коридору. Чем дольше будет хождение, тем быстрее восстановиться организм.

Обезболивание

Самыми болезненными считаются операции, при которых делается большой разрез такие, как нефрэктомия. Менее болезненными являются лапароскопическая операция. Лечение при возникновении боли осуществляется внутримышечным или внутривенным анальгетиком, выбор которого зависит от выраженности болевых ощущений. Через пару дней после капельниц больного переводят на таблетированную терапию.

Швы и повязки

Уход за надрезом осуществляется медицинским персоналом. Швы обрабатываются антисептическими препаратами ежедневно, а повязки меняются по мере загрязнения. Сам больной также должен следить за состоянием надреза, поскольку раны имеют свойства кровоточить, а швы - расходиться. При возникновении любых признаков, человек должен сообщить дежурной сестре или лечащему врачу, которые смогут оказать первую помощь.

Питание

Медицинская реабилитация подразумевает также правильное и полноценное питание:

сразу после проведения хирургического вмешательства человеку разрешается пить, причем первые три часа можно только мочить губы, полоскать рот и только на следующий день употреблять воду в привычном режиме;
питание должно быть легким, чтобы и не перегружать организм;
потреблять пищу следует дробно, около пяти раз в день;
первые дни можно только пить нежирный бульон, бананы, жидкие каши, сухое печенье и яблоки;
далее следует отдавать предпочтение блюдам на пару, тушенной и запеченной пище;
следует потреблять свежие овощи, фрукты, белок и кисломолочные продукты;
мясо лучше использовать диетическое такое, как крольчатина, телятина, индейка;
если операция осуществлялась на почке, то следует исключить из пищи соль и белок;
если операция проводилась на органах пищеварения, то следует исключить из рациона продукты, которые могут спровоцировать вздутие такие, как капуста, фасоль, горох, чечевица;
также следует исключить потребление консервированных продуктов.

Спустя несколько недель пациент после операции человек может вернуться к обычному образу жизни и начать питаться привычно.

Физические нагрузки

Продолжительность занятий лечебной физкультурой зависит от вида проведенной операции, но в основном эта процедура занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Первые занятия заключаются в выполнении стандартных несложных движений. Если человек много ходит, то реабилитация пройдет значительно быстрее.

Внимание! Даже когда пациенту не рекомендовано вставать с постели, уже можно выполнять простые упражнения в лежачем положении.

Комплекс упражнений зависит от вида проведенной операции, его назначает лечащий врач. Обучение проводит квалифицированный тренер, который покажет, как правильно выполнять упражнения. Физические нагрузки наращиваться постепенно, они не должны доставлять человек дискомфорт.

Также помимо физических упражнений врач может назначить сеансы плавания в бассейне, поскольку вода оказывает благотворное влияние на работу мышц, дыхательной и сердечнососудистой системы. Для осуществления этой процедуры не требуется выполнение каких-либо упражнений, пациенту просто рекомендую плавать на спине некоторое время.

Наблюдение

В зависимости от вида хирургического вмешательства, больного могут поставить на учет. Так некоторые операции такие, как медицинские манипуляции с суставами, не требуют постановки на учет, врач наблюдает за пациентом только в стационаре. А вот после проведения нефрэктомии больного ставят на учет к урологу, который назначает плановые осмотры и выписывает направление на анализы. Такие манипуляции позволяют доктору оценивать состояние больного в динамике и по необходимости вносить коррективы в послеоперационную реабилитацию. Пропускать посещения врача не стоит, в противном случае увеличивается риск развития осложнений.

Этапы, сроки и методы послеоперационной реабилитации

Реабилитационные мероприятия должны начинаться сразу после окончания хирургического вмешательства и заканчиваться после достижения желаемого результата. Рассмотрим основные этапы послеоперационной реабилитации более детально.

Иммобилизационный

Это первый этап реабилитации, который начинается с момента завершения хирургического вмешательства и заканчивается снятием швов или гипса. Его продолжительность зависит от вида проведенной операции и в среднем занимает около двух недель. На данном этапе больной выполняет дыхательную гимнастику и готовится к ЛФК.

Также в этот период допустимы небольшие физические нагрузки, которые определит доктор в зависимости от общего состояния больного. Также, начиная с третьего дня, показана электростимуляция, УВЧ и другие процедуры.

Постиммобилизационный

Данный этап начинается с момента снятия швов или гипса и длится около трех месяцев. В это время особое внимание уделяется укреплению мышц и снятию болевых ощущений. В постиммобилизационный период реабилитации выполняется лечебная гимнастика, и проводятся физиотерапевтические процедуры. Данный этап делится на два типа:

Стационарный. В это время проводятся интенсивные процедуры, которые ускорят выписку больного из больницы. Пациент посещает занятия ЛФК, работает на тренажерах, плавает в бассейне, посещает электрофорез, массаж.
Амбулаторный. Данный этап необходим для поддержания уже достигнутых результатов, его больной осуществляет в домашних условиях. В основном его продолжительность варьируется в пределах 3 м. -3 г. На данном этапе пациент выполняет упражнения лечебной гимнастики, посещает восстановительные центры и профилактории. Контроль врачом осуществляется два раза на год.

Возможные осложнения в послеоперационный период

После проведения больших медицинских манипуляций у пациента часто развивается тяжелое состояние, как ответная реакция организма на травму. В основном такое состояние проходит через некоторое время без последствий. Однако в силу различных факторов у пациента могут развиться осложнения. Рассмотрим признаки таких патологий более детально.

Признаки осложнений

Со стороны надреза - кровотечение, абсцесс, расхождение швов.
Со стороны нервной системы - бессонница, шок, невралгические боли, расстройство психики.
Со стороны сердечнососудистой системы - анемия, слабость сердечной деятельности, интоксикация.
Со стороны дыхательных органов - пневмония, бронхит, плеврит, ателектаз.
Со стороны ЖКТ - вздутие, перитонит, жидкость в брюшной полости, парез ЖКТ, кишечная непроходимость.

Внимание! Очень важно при появлении каких-либо симптомов у пациента, сообщить лечащему врачу, который внесет коррективы в лечение и не допустит развитее более тяжелых осложнений и патологий.

Поздний период восстановления

Поздний послеоперационный период реабилитации начинается спустя десять дней после проведения хирургического вмешательства. Такой этап бывает двух видов - больничный и домашний.

Первый проводится в условиях стационара и длится около двух недель. Пациент в это время выполняет ЛФК и посещает различные процедуры.

Второй начинается с момента, когда больного отправляют домой на восстановление. В это время пациент соблюдает диету, принимает витамины.

Особенности питания

Во время домашней послеоперационной реабилитации пациенту назначается диета. В это время возможно потребление нежирных, легкоусвояемых продуктов. Не следует кормить больного калорийной пищей, калорийность нужно повышать постепенно. Со временем можно вводить любые блюда и продукты, которые не буду отягощать работу органов пищеварения. Также необходимо следить за тем, чтобы в рацион больного входили витамины и питательные вещества.

Основным признаком правильного питания является хорошее самочувствие пациента, поскольку только сбалансированное питание позволит организму восстановить силы и наладить нормальную работу всех систем.

Физические нагрузки после операции

Основными задачами ЛФК на позднем этапе реабилитации является:

улучшение работы систем организма;
стимуляция регенерации тканей;
адаптация организма к увеличению физических нагрузок.

Занятия на этом этапе проводятся в зале под присмотром инструктора. Первые упражнения выполняются не более пятнадцати минут. В зависимости от состояния больного со временем нагрузка увеличивается.

Послеоперационная реабилитация является важным этапом на пути к скорейшему выздоровлению. Если пациент будет строго соблюдать все назначения врача и следовать его рекомендациям, то данный период закончится довольно быстро и пройдет без осложнений.

Классификация ран. Раневой процесс

Рана - любое повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела. К такому повреждению может вести воздействие различных факторов: механических, термических, химических, лучевых. Комбинированные раны возникают при одновременном воздействии нескольких видов повреждающих факторов. Одномоментное или ограниченное по времени воздействие внешних повреждающих факторов приводит к образованию острых ран. Хронические раны являются результатом длительного постоянного неблагоприятного воздействия на ткани. Природа этого воздействия часто эндогенная, например, нарушения артериального или венозного кровоснабжения, иннервации, или постоянное подтекание экссудата из гнойной полости. Другой частой причиной образования хронических ран служит длительное локальное давление на ткани.

Раны являются одним из самых частых травматических повреждений. Пострадавшие получают ранения в бытовых, производственных, боевых и криминальных условиях. Характерно, что большая часть пострадавших находится в молодом трудоспособном возрасте. Кроме того, раны наносятся при выполнении оперативных вмешательств. В последнем случае главной особенностью является возможность создания условий, сводящих к минимуму риск раневых осложнений. Общим для всех ран за исключением послеоперационных является то, что они всегда контаминированы микроорганизмами, и зачастую осложняются развитием инфекции.

Раневой процесс

Основными клиническими признаками ран сразу после их нанесения являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. В дальнейшем клиническая картина соответствует фазам течения раневого процесса.

Образование любой раны сопровождается последовательностью местных и общих реакций организма. Общие реакции более выражены при образовании острых ран. Они заключаются в типичных проявлениях стресс-синдрома - усилении всех процессов жизнедеятельности под влиянием симпатической нервной системы и гормонов, повышении основного обмена и катаболизма. При всасывании в кровоток продуктов распада тканей и микробных токсинов, стимулирующих лейкоциты к выбросу цитокинов, могут иметь место системные воспалительные реакции: лихорадка, увеличение количества лейкоцитов, тахикардия и прочие. В отсутствие осложнений эти явления полностью купируются через 4-5 суток.

Местные реакции организма направлены на восстановление целостности поврежденных тканей. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения. Раневой процесс может существенно различаться по длительности, но всегда сопровождается образованием соединительно-тканного рубца. Без образования рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи. Выделяют 3 фазы течения раневого процесса (рис. 11. 1).

Фаза воспаления - начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем 4-5 суток. Характеризуется типичными сосудистыми реакциями - вазоконстрикцией, сменяющейся вазодилатацией, экссудацией с выходом плазменных белков, миграцией и выходом форменных элементов крови в зону повреждения, выпадением фибрина с отграничением зоны повреждения, отеком и инфильтрацией окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу, при этом происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов.

Фаза регенерации или пролиферации в среднем продолжается 2-4 недели. Процессы регенерации начинаются уже с 1 суток после ранения, и их продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей. Происходит миграция фибробластов, образование коллагена и основного вещества, новообразование кровеносных сосудов с развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно уменьшаются экссудация и отек, грануляционная ткань со дна раны заполняет весь дефект. Грануляционная ткань содержит много новообразованных сосудов и практически не иннервирована. При нормальном течении раневого процесса поверхность гранулирующих ран яркая, «сочная», при перевязках характерна высокая контактная кровоточивость и незначительная болезненность.

Фаза эпителизации и реорганизации рубца в зависимости от морфологии тканей продолжается от нескольких недель до года. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Данный процесс регулируется действием эпидермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. Сразу после формирования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и развитие новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается.

На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. К общим факторам относятся: возраст, состояние питания и иммунный статус пациента, различные нарушения гомеостаза, сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет, прием противовоспалительных средств, цитостатиков, массивная антибиотикотерапия. К местным факторам, влияющим на течение раневого процесса, относится состояние кровоснабжения и степень травматизации тканей в зоне повреждения, уровень микробной контаминации раны и качество ухода за раной.

По степени обсемененности и наличию признаков инфекции все раны делятся на 3 вида: асептические, контаминированные и инфицированные.

· Асептическими являются только операционные раны при «чистых» оперативных пособиях.

· Контаминированные - это раны, обсемененные микрофлорой, но без признаков нагноения. К ним относятся все случайные раны после их нанесения и часть операционных ран.

· Инфицированные - это гнойные раны, то есть раны с признаками наличия инфекционно-воспалительного процесса. Они подразделяются на первично инфицированные - образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов, и вторично инфицированные - раны, нагноившиеся в процессе заживления.

Раневой процесс заканчивается заживлением раны. Выделяют следующие типы заживления ран:

· Заживление первичным натяжением - заживление без нагноения. Оно происходит с развитием линейного рубца без образования видимой межуточной ткани. Такое заживление свойственно для ран с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, и при микробной контаминации тканей ниже критического уровня. Операционные раны при наложении первичных швов обычно заживают первичным натяжением.

· Задержанное первичное - заживление по типу первичного натяжения. Это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.

· Заживление вторичным натяжением - заживление через нагноение и гранулирование с развитием грубого рубца и образованием видимой межуточной ткани. Имеет место при обширных дефектах тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны и при развитии раневой инфекции.

· Заживление под струпом - заживление без рубца. Имеет место при поверхностных ранах без повреждения росткового слоя кожи. Под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови, происходит быстрая регенерация эпидермиса.

Описанное выше течение раневого процесса характерно для ран, явившихся результатом одномоментного воздействия повреждающего фактора. При длительном или постоянном неблагоприятном воздействии, приводящем к нарушению функционирования покровов тела и затрудняющем заживление, имеющем место в случае образования хронических ран, характерно наличие признаков сразу всех трех его фаз. Дно хронической раны одновременно покрыто фибрином и грануляциями, возможно наличие участков некроза и гнойного отделяемого. Грануляции вялые, бледные. Края раны и ткани вокруг уплотнены. Часто имеет место краевая эпителизация. Обычно пальпация зоны повреждения малоболезненна.

Окружающие ткани имеют изменения, характерные для заболевания, вызвавшего образование хронической раны. Если повреждающие факторы не устранены, хронические раны даже при интенсивном лечении длительно не заживают, а после заживления рецидивируют - в той же или в соседней области. При длительно существующих хронических ранах имеется риск их малигнизации.

10.2. Общие принципы профилактики и лечения гнойных осложнений ран

Как правило, лечение раневых осложнений ран проводится в специализированных хирургических и травматологических стационарах, расположенных за пределами очага катастроф, однако вопросы профилактики развития инфекции необходимо решать сразу же после ранения.

Профилактика

Для профилактики инфекционных раневых осложнений необходимо прежде всего исключить или свести к минимуму воздействия описанных выше факторов (микробное загрязнение, местные условия для развития инфекции и общее состояние организма), способствующих развитию раневой инфекции.

Предотвращению вторичного микробного загрязнения ран способствует возможно более раннее наложение защитной повязки на рану, а также неукоснительное соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках.

Своевременное выполнение первичной хирургической обработки с тщательный санацией раневой полости является важнейшим моментом. Как уже говорилось, никакая обработка не может (да и не должна) сделать бактериально загрязненную рану абсолютно стерильной. Такая обработка имеет целью создать наименее благоприятные условия для развития микрофлоры в ране, а также уменьшить микробное число (количество бактерий в ране). Профилактика развития инфекции должна быть выполнена как можно раньше, так как уже по прошествии 3—4 час с момента ранения микроорганизмы начинают активно размножаться, распространяясь в ране.

Иссечение нежизнеспособных тканей в процессе первичной хирургической обработки, безусловно, является важнейшим моментом профилактики раневой инфекции, однако в ряде случаев, особенно при обработке огнестрельной раны (с учетом ее морфологии) убрать нежизнеспособные участки полностью бывает практически невозможно. Поэтому с целью наиболее полного механического удаления из раны некротических тканей, кровяных сгустков и микробных тел, в последнее время в процессе ПХО успешно применяются дополнительные способы санации.

Промывание раны большим количеством жидкости применяется достаточно давно. Для этих целей использовали растворы натрия хлорида, фурацилина, перекиси водорода и др. Однако лучший эффект получен при промывании раны пульсирующей струей жидкости (давление 3 атм, частота пульсации в различных аппаратах — от 60—100 до 1000 в 1 мин), что позволяет не только очистить рану и снизить микробное число до 100—1000 (а в отдельных случаях — и до

10) в 1 г ткани, но и уменьшить расход стерильных растворов, необходимых для промывания, что немаловажно в условиях массовых поступлений.

Метод вакуумирования ран является одним из наиболее распространенных. Он заключается в механическом очищении раневой поверхности при помощи специального наконечника, подсоединенного к вакуумной установке, в течение 10—15 минут. Во время обработки раневую поверхность орошают растворами антисептиков. Особенно эффективен этот метод при необходимости обработки полостей и карманов в мягких тканях, загрязненных костных отломков. Хотя имеется специальная аппаратура для вакуумной обработки, метод может быть осуществлен при помощи обыкновенного хирургического электроотсоса, что создает широкие возможности для его применения.

Важное значение для профилактики развития раневой инфекции имеет полноценное дренирование ран, а также отказ от наложения первичных швов при обработке загрязненных и особенно — огнестрельных ран. Помимо создания возможности для полноценного оттока раневого отделяемого и местного воздействия на рану антибактериальными препаратами, это является средством профилактики развития анаэробной инфекции.

Применение антибиотикотерапии расценивается в основном как средство профилактики раневых осложнений. Лечение гнойно-некротических ран при помощи общей антибиотикоте-рапии малоэффективно, так как патоморфологические изменения тканей в окружности раны (формирующийся грануляционный вал, нарушения микроциркуляции) не позволяют добиться концентрации антибиотика у раневой поверхности в терапевтических дозах. В то же время, применение антибиотиков непосредственно после ранения подавляет развитие загрязняющей рану микрофлоры. Не следует переоценивать роль антибиотиков. Антибиотикотерапию нужно рассматривать как вспомогательный метод, способный лишь приостановить развитие инфекции в ране, а отнюдь не предотвратить (без использования других методов профилактики) ее нагноение. Кроме того, массивное применение антибиотиков приводит к снижению специфического и неспецифического иммунитета, что требует дополнительной коррекции.

Профилактика развития раневой инфекции не может быть полной без коррекции общего состояния организма: борьбы с шоком, гиповолемией, белково-электролитными сдвигами, алиментарными нарушениями и др.

Лечение

При лечении гнойных осложнений ран прежде всего следует учитывать фазу раневого процесса, в котором выделяют:

фазу воспаления, разделяющуюся на два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей;

фазу регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

фазу организации рубца и эпителизации.

В фазе воспаления следует содействовать быстрому очищению раны и подавлению микрофлоры, чтобы локализовать гнойное воспаление и не допустить его выхода за пределы местного очага. Необходимо широко вскрыть и дренировать гнойные затеки, флегмоны, причем эти операции носят экстренный характер. Местное лечение заключается в стимуляции отторжения некротических тканей и постоянном удалении раневого экссудата, содержащего разрушенные клетки микроорганизмов, лейкоцитов, макрофагов, участки отторгающихся некротических тканей. Для этого применяют дренирование, промывание раны растворами антисептиков, частые перевязки с использованием протеолитических ферментов, сорбентов и др.

В фазе регенерации необходимо в очистившейся от гноя ране стимулировать регенераторные процессы. Созревающие нежные грануляции нужно оберегать от травматизации. Важное значение имеет стимуляция иммунных сил организма, коррекция общего состояния пострадавшего.

В фазе организации рубца и эпителизации главной задачей является закрытие раневого дефекта, который может иметь значительные размеры. Поскольку эпителизация происходит с краев раны, при длительном (свыше 3—4 нед) заживлении в центре раневой поверхности грануляции «стареют»: в них нарушается микроциркуляция, развиваются множественные микро-

некрозы. В таких случаях, не дожидаясь формирования длительно незаживающей раны с практически полностью остановившейся эпителизацией, необходимо предпринять операцию кожной пластики в различных модификациях.

Для лечения уже нагноившихся ран применяют следующие методы.

Вторичная хирургическая обработка гнойных ран. Показанием к этой операции является необходимость удаления нежизнеспособных тканей и ликвидации гнойного очага. При этом не только удаляется благоприятная среда для развития микрофлоры, но и значительно снижается число микроорганизмов в ране. Наиболее предпочтительным методом обезболивания является регионарная анестезия или наркоз, так как имеющиеся изменения тканей в области раны осложняют проведение местной анестезии. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем слоям раны, необходимо достаточно широко рассечь кожу и апоневроз. Кожу желательно иссекать двумя полуовальными разрезами. Сложным является вопрос определения жизнеспособности тканей в гнойной ране, так как отсутствуют абсолютно объективные критерии, которыми можно было бы руководствоваться в процессе операции. Единственным достоверным признаком жизнеспособности тканей является возникновение обильного капиллярного кровотечения при их надрезе.

При иссечении кожи следует удалить ее истонченные, синюшные, резко гиперемированные участки.

Подкожную жировую клетчатку удаляют на всех участках ее инфильтрации, так как, даже при отсутствии макроскопических гнойных очагов, в толще инфильтрированной клетчатки имеется множество микроабсцессов, без иссечения которых санация гнойного очага не может быть полноценной. При флегмонозных поражениях иссекается вся пропитанная гнойным экссудатом клетчатка.

Определить жизнеспособность мышц бывает проще: погибшая мышца часто разволокнена, синюшна. Нередко имеет характерный «вареный» вид, на разрезе не кровоточит. В то же время иссечение мышц следует проводить более экономно, чем подкожной клетчатки, так как мышцы имеют гораздо большие регенераторные способности.

Несмотря на необходимый радикализм вторичной хирургической обработки, он в то же время должен быть разумным. В ряде случаев близость важных анатомических образований, обширность гнойного поражения не позволяют сделать достаточно широкие разрезы. Радикальная вторичная хирургическая обработка гнойных ран возможна обычно лишь в 80 % случаев.

По окончании вторичной хирургической обработки крайне желательно укрыть раневой дефект. Для этого можно мобилизовать и переместить окружающие рану ткани, а также применить свободную кожную пластику.

Среди методов обработки раневой поверхности, которые могут быть использованы как в процессе вторичной хирургической обработки, так и на перевязках, помимо применения пульсирующей струи и вакуумирования, используемых в равной степени как в ранние, так и в поздние сроки после ранения, хорошо зарекомендовали себя обработка ран ультразвуком и метод лазерного воздействия на рану.

Обработка ран ультразвуком. Ультразвук подавляет развитие микроорганизмов, способствует их гибели. Рана заполняется лекарственным раствором (антисептик), после чего при помощи специального прибора создаются ультразвуковые колебания в определенном режиме.

Метод требует специальной аппаратуры и успешно применяется в специализированных центрах.

Лазерное воздействие на рану. Методика заключается в одномоментном удалении гнойно-некротических тканей путем их испарения сфокусированным лучом лазера. Наиболее благоприятным моментом для лазерной обработки является начало стадии очищения ран от гнойно-некротического отделяемого. В фазе острого воспаления метод не дает заметного эффекта.

Раневые покрытия для местного лечения гнойных ран. Правильный выбор раневых покрытий для местного лечения ран очень важен. Традиционно используемая марлевая повязка является наихудшим вариантом, так как она, быстро впитав в себя сравнительно небольшое ко-

личество раневого экссудата и полностью исчерпав свои сорбционные свойства, высыхает, прилипая к раневой поверхности и травмируя ее при перевязках.

С целью механического удаления гнойного содержимого с поверхности раны применяются раневые покрытия с большой сорбционной емкостью. Хорошо очищают рану от раневого экссудата сорбционные повязки на основе углерода, содержащие в своем составе активированный уголь, а также губки на основе коллагена, альгината и некоторые другие.

С наступлением фазы регенерации предпочтение следует отдать методам лечения, сводящим к минимуму травмирование раневой поверхности. Это достигается как подбором раневого покрытия, не присыхающего к ране, так и уменьшением кратности перевязок. В настоящее время существует ряд раневых покрытий, которые лизируются по мере пропитывания раневым отделяемым и л е г к о удаляются с раневой поверхности при перевязках. Поскольку экссудация в этой фазе уже не так выражена, как в фазе воспаления, сорбционная емкость таких раневых покрытий исчерпывается лишь через 2—4 дня. Эти сроки и определяют кратность перевязок. Не травмирующие раневую поверхность повязки применяют вплоть до заживления ран.

Во многом решает проблему защиты раневой поверхности от травматизации метод лечения гнойных ран в камере с абактериальной воздушной средой. Метод подразумевает отказ от применения повязок, лечебное воздействие оказывает регулируемая воздушная среда, заполняющая камеру. Однако этот метод применим лишь к хоть и обширным, но поверхностным ранам и недостаточно эффективен в случаях глубоких узких ран с затрудненным дренированием. К тому же, сложность оборудования позволяет использовать его лишь в крупных специализированных центрах.

Медикаментозное лечение. Местное применение лекарственных препаратов также зависит от стадии раневого процесса.

В фазе воспаления основной задачей местной лекарственной терапии является антибактериальное воздействие с целью уменьшения микробного числа, а также стимуляция отторжения некротических масс.

Воздействие протеолитических ферментов позволяет ускорить отторжение некротических тканей и способствует очищению ран. Кроме того, ферменты оказывают бактерицидное действие. Нанесение протеолитических ферментов на рану в виде порошка или при помощи введения в раневую полость влажных тампонов оказывает воздействие не более 3—4 ч. Постоянное воздействие достигается при помощи ферментативного орошения ран (в промывную жидкость, вводимую в рану по дренажам, добавляют протеолитический фермент). Промывание проводят или постоянно, или фракционно, оставляя раствор ферментов в ране на 40— 50 мин с последующей аспирацией. Весьма эффективным и технически удобным является использование специальных раневых покрытий с иммобилизированными в них ферментами. Препарат «Тераль-гим», имеющий вид пористой губки, содержит протеолитический фермент террилитин. Уложенный на раневую поверхность, теральгим, пропитываясь раневым экссудатом, лизируется на ране, постепенно высвобождая фермент. Тем самым достигается постоянная концентрация фермента на раневой поверхности в течение суток и более.

Для борьбы с раневой микрофлорой местно применяются антибиотики или (что предпочтительнее) антисептики: борная кислота, мафенида ацетат, хлоргексидин и др. Их можно наносить на раневую поверхность в виде порошка или пропитанных раствором салфеток. Однако более эффективно введение антисептиков в состав сорбционных раневых покрытий для пролонгирования их действия и создания более постоянной концентрации у раневой поверхности. Следует отметить, что госпитальная инфекция, особенно в виде ассоциаций, имеет крайне низкую чувствительность к антибиотикам, что ограничивает их применение (особенно с учетом аллергизации).

В фазах регенерации и эпителизации продолжение местного применения антибактериальных препаратов (особенно антисептиков) препятствует заживлению раны: молодые клетки грануляционной ткани и эпителия, так же, как и микроорганизмы, при этом гибнут. Более того, доказано, что в умеренных количествах наличие микрофлоры в ране стимулирует регенераторные процессы. Теоретически можно добиться полной стерилизации раны, однако при этом будут

Особенности ухода за послеоперационными ранами

Послеоперационная рана остается после хирургических вмешательств и относится к категории резаных ран. Закрывается она с помощью хирургических нитей методом ушивания.

При правильном уходе, восстановление после операции занимает около 2-3 недель. Очень важно, в послеоперационный период, тщательно промывать рану стерильным раствором Пронтосан, своевременно менять послеоперационные повязки, проводить визуальный контроль на наличие признаков инфицирования.

Стадии заживления раны

Это неизбежная стадия, т.к. организм не отличает постоперационные «полезные» раны от обычных и начинает активно вырабатывать вещества, ускоряющие свертывание и образование сгустков крови. Это важно для прекращения кровотечения и защиты.

Процесс способствует успешному заживлению и представляет собой формирование молодой ткани, вид которой разнится в зависимости от стадии. Воспалительные клетки, соединительная ткань, заново сформировавшиеся сосуды образуют грануляционную ткань, которая заполняет полость разреза. Сначала эта зернистая ткань легко кровит, т.к. у сосудов тонкие стенки, но чем ближе конец этой стадии, тем плотнее и светлее становится ткань, а зернистость и кровоточивость исчезают.

Клетки эпителия, образовавшиеся на краях раны, и соединительная ткань постепенно целиком заполняют поврежденный участок. Число сосудов снижается, образуется рубец.

Формирование шрама - от 3 месяцев до 1 года

Сосуды полностью исчезают, волокна коллагена и эластина постепенно завершают формирование шрама - длительность этого процесса зависит от возраста пациента, состояния его здоровья, тяжести операции и множества других факторов.

Пронтосан - стерильный раствор для промывания ран, 40 мл

Prontosan Wound Irrigation - для промывания, очищения и деконтаминации ран различной этиологии

Профилактика тромботических осложнений в хирургической практике

Предупреждению послеоперационных тромбоэмболических осложнений способствует назначение медикаментозной профилактики, прежде всего с использованием НМГ, в частности клексана. Полученные данные доказывают эффективность использования НМГ, характеризующуюся уменьшением частоты послеоперационных летальностей.

Ключевые слова: оперативные вмешательства, тромбообразование, профилактика

Тромболитические осложнения — это образование фибрин-тромбоцитарных сгустков на различных уровнях циркуляции крови, приводящие к ишемии органов и тканей [5, 6]. При этом наиболее опасно тромбообразование в артериальном русле, так как оно способствует развитию полиорганной недостаточности. Частота тромбоза глубоких вен после различных хирургических операции варьирует в пределах 11-35 %. В связи с чем, проблема профилактики тромботических осложнений для хирургии и гинекологии весьма актуальна [1, 3, 4].

За последние два десятилетия, несмотря на возросшее качество хирургической помощи, тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и порождаемая им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают ведущее место среди послеоперационных осложнении и являются важными проблемами медицины. Более 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА связаны именно с хирургическими вмешательствами. Более того, за последние десятилетие в связи с постоянным увеличением числа оперативных вмешательств отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности, связанная с развитием после операционного ТГВ и его последствий.

Тромбообразование гораздо чаще происходит на уровне капилляров, способствуя развитию микроциркуляторных нарушений. Отложение фибрина на стенках пре- и посткапилляров, приводящее к нарушению транскапиллярного обмена, имеет место при любом критическом состоянии организма, в том числе после обширных оперативных вмешательств, к которым относится большинство операций в акушерстве и гинекологии.

Опасность ТЭЛА заключается не только в причинно-следственной связи ее с летальными исходами. [7]. Известно, что у части больных, перенесших массивную эмболию тромбы не лизируются. Организация и реканилизация их приводят к сужению, либо к окклюзии сосудов легких и вследствие этого к развитию хронической постэмболической легочной гипертензии. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращение с прогрессирующей сердечно легочной недостаточностью. Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза в перспективе ведет к формированию посттромботической болезни, проявляющейся клиникой хронической венозной недостаточности.

Факторами, инициирующими возникновение ТГВ являются прежде всего оперативное вмешательство (хирургическое вмешательство активирует свертывающую систему крови), наркоз (миорелаксанты вызывают дилатацию внутримышечных вен и замедление оттока крови из нижних конечностей). Интересны те факты, что в половине случаев ТГВ начинает формироваться на операционном столе [7, 9], а частота ТГВ при эпидуральной анестезии ниже, чем при общем наркозе.

Этой патологии подвержены преимущественно больные в возрасте старше 40 лет, у которых хирургическое вмешательство, производимое в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов, длится 1 час и более. При этом 80-85 % ТГВ протекают клинически бессимптомно. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара [8]. Все это может создать впечатление об относительном низкой частоте послеоперационных тромбоэмболических осложнений, однако они оправданно признаются одной из главных причин послеоперационной летальности.

Еще более тревожна статистика летальных исходов, обусловленных эмболией легочной артерии, развивающейся в результате миграции тромботических масс из притоков нижней полой вены в систему малого круга кровообращение. Сегодня это осложнение ТГВ становится одной из наиболее частных причин смерти оперированных больных.

Общая частота тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств такая же, как в акушерстве и гинекологии. Сегодня мы можем говорить с уверенностью что у пациенток старше 40 лет, ранее перенесших тромбоз или ТЭЛА, при варикозной болезни вен и онкологических заболеваниях, ожирении, людей, страдающих полицемией и тромбофилией, перенесших продолжительное оперативное вмешательство и длительный постельный режим, угроза развития тромбоэмболических осложнений многократно возрастает.

Проблема эффективности проводимой тромбопрофилактики остается актуальной по сегодняшний день [2, 7, 9]. Задачей профилактики ТГВ и ТЭЛА является предупреждения или хотя бы уменьшение риска развития ТГВ и его последствий путем воздействия на патогенетические механизмы тромбообразования.

В соответствии с основными механизмами этиопатогенеза тромбоза принято делит все методы профилактики этой патологии на три основные группы — медикаментозные физические, механические а также комбинированные.

В широкой практике реально осуществима и наиболее эффективна лишь медикаментозная профилактика [8]. Однако традиционно используемый для этой цели нефракционный гепарин. (НФГ) обладает слабой антитромботической активностью, несмотря на выраженную антикоагуляционному эффект. Причина низко эффективности НФГ кроется в его антифибринилитическом и проагрегационным действии. Механические методы тромбопрофилактики также малоэффективный, к тому же неудобны в применении и противопоказанный при тяжелых поражениях сосудов ног, осложненных развитием трофической язвы, дерматитом. Дексраны и антиагреганты при высокой степени тромбоэмболического риска могут использоваться только в комбинации с препаратами гепарина, так как сами по себе не обеспечивают эффективной тромбопрофилактики. Появившиеся в последние годы низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют существенные преимущества перед НФГ в профилактике послеоперационных тромбогенных осложнений благодаря хорошему соотношению эффективности и безопасности, удобству и простоте применение.

В результате исследований проводимых в последние 15 лет, посвященных поиску форм гепарина, который наилучшем образом отвечали соотношению структура-активность, был синтезирован НМГ, который включил фракции с более короткими молекулярными цепями с лучшим антитромботическим эффектом.

НМГ получают путем деполимеризации НФГ, молекулярная масса их колеблется в пределах от 4 до 8 кДа. Изменение структуры молекулы гепарина и уменьшение молекулярной массы почти 3 раза, повлекло за собой и изменение в фармакодинамике и фармакокинетики.

Основные преимущества НМГ перед НФГ заключаются в меньшей молекулярной массе и большей биодоступности, они дольше циркулируют в крови и обеспечивают продолжительный противотромбический эффект в значительно меньших суточных дозах. Поэтому возможно однократное подкожное введение препарата в сутки кроме этого такие препараты не вызывают образование гематом в области инъекции.

Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НМГ способность существенно не удлинять такие показатели, как АЧТВ, протромбиновый индекс и так далее. Поскольку НМГ лишен большинства побочных эффектов, свойственных НФГ, а также его антикоагулятный эффект в ответ на фиксированную дозу более предсказуем, без сомнения НМГ является препаратом выбора при профилактике ТГВ и ТЭЛА. При этом профилактические дозы НМГ обычно не превышают 3400 МЕ и вводятся подкожно 1-2 раза в сутки. Длительность профилактики в разных клинических ситуациях различная и прежде всего, зависит от причины повышенного риска тромбоза.

Таким образом, НМГ эффективно снижают частоту послеоперационных тромбозов (почти на 70 %) и не повышают риск серьезных геморрагических осложнений при предоперационным периоде, они не повышают риск геморрагии. Большинство исследований свидетельствует, что НМГ почти на 50 % эффективнее снижают риск развития ТГВ в послеоперационном периоде у хирургических больных чем НФГ [7, 8].

В настоящее время перспективными препаратами для тромбопрофилактики среди НМГ считается клексан, в отличие от НФГ, он не нарушает функциональное состояния системы гемостаза, обеспечивая «истинно эффективную» тромбопрофилактику.

Кроме того у женщин, получающих клексан, существенно выше уровень тканевой перфузии, чем у получающих НФГ. Для них характерны более выраженные потери по дренажам и количеству диуреза. Интенсификация транскапиллярного обмена в зоне операции способствует вымыванию разрушенных клеток и продуктов клеточного метаболизма, усилению уровня тканевой дезинтоксикации. Клинический это проявляется в более быстром устранении отека в зоне операции и в более интенсивной регенерации тканей.

Нами было проведено исследование, включающее 96 пациенток, оперированных по поводу различной хирургических патологии, которым после операционным периоде проводилась профилактика ТГВ и ТЭЛА с помощью НМГ клексана. У всех больных была проведена оценка основных показателей системы гемостаза и внутрисосудистого свертывания.

У пациентов, получавших в послеоперационном периоде клексан, проводимую тромбопрофилактику можно было характеризовать как «истинно эффективна». При этом отсутствовало угнетение фибринолиза и не было лабораторных признаков коагулопатии и отсутствие тромбогенных осложнений. Многолетние применение клексана в каждодневной практике позволило нам составить благоприятное мнение об этом препарате.

Для практических целей можно использовать следующие режимы применение клексана. Профилактические дозы в зависимости от показателей гемостаза: 0,2 мл -0.4 мл. Длительность применения клексана в профилактических целях: при гинекологических и хирургических операциях 1-я инъекция за 12 часов, 2-я инъекция через 8 часов после операции, затем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

Следует признать, что хотя существует несколько возможных путей предупреждения послеоперационных тромбоэмболических осложнений, в широкий практике реально осуществима и эффективна лишь медикаментозная профилактика, прежде всего с использованием НМГ в частности клексана. Применение НМГ с профилактической целью, позволяет, уменьшит частоту послеоперационных летальностей.

Выводы:

При назначении клексана в послеоперационном периоде с целью тромбопрофилактики отмечается отсутствие угнетения фибринолиза и лабораторных признаков коагулопатии, что в свою очередь свидетельствует об отсутствии тромбогенных осложнений.
Назначение клексана в профилактических дозах целесообразно проводить по следующей схеме: при гинекологических и хирургических операциях 1-я инъекция за 12 часов, 2-я инъекция через 8 часов после операции, затем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

Баешко А. А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнение: Эпидемиология и профилактика // Ангиол и сосуд хирургия. — 2001. — С. 105-110.
Медведев А. П., Королев Б. А., Шарабрин Е. Г., Немирова С. В., Усиков Е. Н., Блинов П. А. Тромбоэмболия легочной артерии: хирургическая профилактика и лечение // Медицинский альманах. — 2008. — № 2. — С. 25-29.
Алабут Анна Владимировна Тактика активной профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2011. № 1. — С. 35-48.
Джорджикия Р. К. Хирургическое лечение ТЭЛА. // Тезисы докладов XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов — 14-17 ноября 2007, - С. 122-123.
Патологическая физиология. // Под ред. А. Д. Адо, В. В. Новицкого. Томск: Изд-во. Томского ун-та, 2004 — С. 468.
Флебология: Руководство для врачей. Под. ред. В. С. Савельева. М.: Медицина, 2001. — С. 664.
Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Тромбоэмболия легочной артерии // Кардиология — 2005. — № 4. — С. 28-34.
Респираторная медицина. Руководство в 2-х томах. // Под ред А. Г. Чучалина. - 2007. — Т. 1. — С. 210-223.
Lewczuk J., Piszko P., Jagas J., Porada A., Wojciak S., Sobkowicz B. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. // Chest. — 2001. — vol. 119. — P. 818-823.
Delcroix M., Budts W., Corris P. A. European Respiratory monograph. — January: 2004. — 126 p.

Основные термины (генерируются автоматически): осложнение, медикаментозная профилактика, послеоперационный период, больной, вмешательство, зона операции, легочная артерия, малый круг, молекулярная масса, хирургическое вмешательство.

Читайте также: