Послеоперационный лучевой контроль манипуляции на почке после трансплантации

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

После пересадки органа человек ощущает «прилив здоровья». Затем сталкивается с осложнениями: отторжение, онкология, гангрена, диабет. Как просчитать и миминизировать риски трансплантации?

Трансплантация - вторая жизнь

«Меня мучили приступы удушья до того страшного, что я не знала, куда деть себя. В легких застаивалась вода, и развилась сильнейшая пневмония, я не знаю, как я выжила. Постоянные приступы рвоты. Мне бесконечно хотелось пить. А пить нельзя, чтобы не увеличивать нагрузку на сердце», - так описывала свое состояние до пересадки сердца Алла Гриднева.

Ей сделали операцию в 2004 году, после этого Анна вернулась к работе журналиста, вышла замуж, родила ребенка.

Трансплантация - самый эффективный способ лечения терминальных состояний. Ее проводят тогда, когда другие методы не могут сохранить человеку жизнь. Можно сказать, что это последняя надежда для многих пациентов.

«Люди с пересаженными сердцами, почками, печенью, легкими живут практически столько же, сколько и те, кого это миновало. Более того, качество жизни этих пациентов вполне достойное: они работают, заводят семьи, рожают детей», - рассказала Марина Минина, руководитель Московского координационного центра органного донорства ГКБ имени С.П. Боткина.

Предотвратить отторжение

Но пересаженный орган, как и весь организм в целом, требуют особой заботы - дисциплины жизни. Иначе пострансплантационые риски превысят первоначальную пользу.

Отторжение наступает потому, что организм распознает новый орган как «чужой», и иммунная система начинает медленно его разрушать. Признаки отторжения донорского сердца, например, - высокая температура, приступы удушья, боль в груди, повышенная утомляемость, скачки давления, симптомы «простуды».

Чтобы предотвратить потерю органа, пациентам назначают препараты, подавляющие иммунитет. В результате у людей может развиваться пневмония, цитомегаловирусная инфекция, кандидозы, лимфомы, меланомы, карциномы.

- Через 10 лет после трансплантации онкологические заболевания встречаются у 10% пациентов. Это намного выше, чем у популяции в среднем, но и безысходности нет, - отмечает Михаил Каабак.

Не допустить ампутации

Другая пациентка потеряла ноги до лодыжек и пальцы рук. Затем у нее началось отторжение трансплантата, открылось легочное кровотечение, и она умерла. Второй случай произошел уже через полгода после операции, что не является типичным. Но, по словам Майи Сониной, в мировой практике и такие ситуации возникали.

После трансплантации сердца у 25-30% пациентов через 5-6 лет развивается ишемия миокарда и различные патологии коронарных артерий (ПКА). ПКА может стать причиной смерти, поскольку болевых ощущений при пересаженном сердце не возникает (оно «денервировано»), и человек не замечает серьезности своего состояния.

Сахарный диабет обнаруживается у 35% пациентов через 2-5 лет после пересадки сердца. Около 2-3% людей, перенесших такую операцию, со временем начинают нуждаться в диализе из-за почечной недостаточности. Кроме того, у них может появиться остеопороз, некроз бедра и другие заболевания опорно-двигательного аппарата, а также неврологические нарушения, эпилепсия, говорится на одном из медицинских сайтов в статье под названием «Трансплантация сердца: взгляд терапевта».

Самый сложный орган - легкие

«Средняя продолжительность работы пересаженной почки, полученной от умершего человека, составляет около 8 лет. Такая же почка, полученная от живого человека, работает около 15 лет. Существуют технологии, которые позволяют эти сроки продлить вдвое. То есть почка, полученная от родственника, может работать в среднем 30 лет», - рассказал Михаил Каабак.

«Наиболее сложный орган - легкие, - продолжил он. - Пятилетнее выживание не превышает 50% для пересаженных легких. Сердце и печень имеют одинаковую, 70% выживаемость, причем для печени нет разницы, получена ли она от живого, или от умершего человека. Это связано с тем, что от умершего человека пересаживают целую печень, а от живого - только часть печени, поврежденную хирургическим путем».

«Пересаженный орган не будет работать бесконечно долго, - предупреждает эксперт. - Все зависит от возрастной категории пациента. У детей утрата функций органа значительно чаще, но продолжительность жизни выше. У людей пожилого возраста происходит ровно наоборот: они умирают чаще, чем теряют орган».

По данным на 2016 год, к концу первого месяца после трансплантации функционируют 97% новых почек, к концу первого года - 93%, через три года - 83%.

После трансплантации сердца большинство пациентов (85-82%) имеют перспективы прожить от 10 до 20 лет. Больше года после трансплантации проживает 88% прооперированных больных, 5 лет - 72%, до 20 и более - 15% пациентов.

42-летний Рупиян Рой пробежал 10 км полумарафона через полтора года после трансплантации сердца, проведенной в индийском госпитале Fortis Malar. Одной из пациенток НИИ им. Склифосовского оставалось жить три дня, когда ей пересадили печень. Через полтора года после операции она родила ребенка.

«Вторая трансплантация - более нудная»

Если отказал трансплантированный орган - это не конец. В России проводят и вторичные пересадки. «Независимо от того, по какой причине погиб первый орган, так или иначе произошла сенсибилизация (повышение чувствительности организма к антигенам, где антиген - вещество, которое организм воспринимает как чужеродное) организма, - объяснил Михаил Каабак. - То есть вторичная пересадка сложнее иммунологически.

А с точки зрения хирургии, почку пересадить второй раз ничуть не сложнее, чем в первый, потому что ее можно пересаживать на сторону, где еще не было операции.

Если же речь идет о печени или о сердце, то хирургические сложности встречаются. То же самое и с легкими, поскольку пересаживать орган нужно на то самое место, где он был до этого, соответственно, хирурги сталкиваются с рубцовыми процессами».

заместитель председателя Межрегиональной общественной организации инвалидов - нефрологических и трансплантированых пациентов «Новая жизнь». - Вторая трансплантация более нудная получается. Страха такого уже нет, но есть понимание, что эта рутина - восстановление после операции - затянется надолго».

«Чем умнее пациент, тем дольше он проживет»

«Чем умнее пациент, тем дольше он проживет», - заявил ранее в одном из интервью Сергей Готье, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова».

«Бывают ситуации, когда люди расслабляются и теряют бдительность, не выполняют назначения врачей, - отметила Майя Сонина. - Они начинают радоваться тому, что после пересадки легких начали дышать самостоятельно, и пускаются, что называется, во все тяжкие. Мы по таким причинам уже теряли пациентов».

«Трансплантация - сложная технология. Когда человек пренебрегает назначениями врача, он нарушает эту технологию, и ресурс, заложенный в пересаженный орган, снижается», - отметил Михаил Каабак.

Как должен вести себя пациент с пересаженной почкой, рассказал Дмитрий Бабарин: «Первое время после трансплантации надо очень сильно ограничивать физическую нагрузку. Строго соблюдать диету. Многие люди начинают «на радостях» есть соленое (продукты, содержащие калий). Но ведь пересаженная почка поддерживается только таблетками, которые не дают организму ее уничтожить, она очень слабая.

Опять же, алкоголь. Тут и свои-то почки не всегда болят, а трансплантат вообще никак не болит, и можно не заметить опасности. Кроме того, после пересадки приходится принимать много лекарств, и идет удар по печени.

В зимний период обязательно надо тепло одеваться. Нельзя много сидеть в поликлиниках, врачи даже советуют носить маску, потому что для трансплантированного пациента любой «чих» опасен из-за иммуносупрессии».

А вот после трансплантации сердца, наоборот, рекомендуются физические нагрузки, чтобы снизить риск набора веса, а в диете главное - сократить употребление продуктов с высоким содержанием жиров.

Однако от пациента зависит далеко не все.

Доступность лекарств снизит риски

«Главная проблема трансплантированных пациентов - доступность лекарств», - отметил Дмитрий Бабарин.

Подбор лекарства - это основа трансплантологии, считает Михаил Каабак. Но реальность такова, что в рамках льготного обеспечения пациенту заменяют один препарат на другой, в зависимости от того, какой имеется в данном регионе. В Москве, например, по словам Майи Сониной, людям с пересаженными легкими зачастую выдают дженерики.

«Даже оригинальные препараты на каждого пациента действуют по-разному, и механически заменять один на другой нельзя. С дженериками все еще сложнее», - подчеркнул Михаил Каабак.

Неслучайно Европейское трансплантологическое общество (ESOT) ранее высказалось за то, чтобы перевод пациента с одного препарата на другой проводился только трансплантологом, так как при замене лекарства необходимо пересматривать все дозировки. В большинстве европейских стран пациенты с пересаженными органами имеют возможность получать одно и то же лекарство пожизненно.

Другая проблема пациентов - неразвитость инфраструктуры. Например, в Москве половину анализов надо делать в одном месте, одну треть анализов - в другом месте, четверть - еще где-нибудь, а одну десятую часть - за свой счет в частных лабораториях. За одним препаратом нужно ехать в одну поликлинику, за другим - в другую, а третий и четвертый искать в аптеках.

«К примеру, пациентам после пересадки почки приходится, помимо клинического и биохимического анализа крови, регулярно сдавать анализы на концентрацию лекарств, антитела, вирусы ПЦР, гепатиты (HBV, HCV), поствакцинальный иммунитет (анти-HBs-антитела, антитела против кори, краснухи, паротита и т.д.), коагулограмму и др. Кроме того, необходимы регулярные анализы мочи и УЗИ трансплантата каждые три месяца.

Для человека, который ведет обычную жизнь, работает, учится, да еще и пробки в Москве, выполнение этих рекомендаций представляет огромную трудность», - отметил Михаил Каабак.

Почему вредно снижать группу инвалидности после пересадки

«Многим пациентам после трансплантации медико-социальная экспертиза пытается снизить группу инвалидности, - рассказал Дмитрий Бабарин. - Они считают, что после пересадки почки человек становится здоровым. Но это не новая почка, человек постоянно пьет таблетки, чтобы трансплантат работал.

А при снижении группы инвалидности урезается и объем медицинской помощи. Например, в случае осложнения человек не сможет ходить. Инвалид первой группы получит бесплатно от государства инвалидную коляску, и ему будет легче передвигаться, а со второй и третьей группой это очень сложно. То же самое и с лекарственным обеспечением.

Даже при вызове скорой инвалидность имеет значение.

Я по себе помню, если при вызове «скорой» просто сказать, что высокая температура, — это одно. А если добавить: «У меня трансплантат, я инвалид первой группы», - то скорая приезжает сразу же».

«Состояние после трансплантации органов и тканей - тяжелое заболевание, которое нуждается, по сути, в паллиативном лечении. Пересадка легких продлевает жизнь, но это не означает, что человек выздоровел», - подчеркнула Майя Сонина.

- Трансплантация - не панацея. Это серьезное, высокотехнологическое лечение, которое улучшает прогноз, продлевает жизнь, но при определенных условиях. Перед ним человек должен просчитать все риски, не стесняясь расспрашивать врачей».

Первую в мире пересадку сердца сделал в 1967 году Кристиан Бернард в ЮАР. В России такую операцию впервые провел в 1987 году Валерий Шумаков. В 2016 году НМИЦ трансплантологии и искусственных органов сделал 132 пересадки сердца, благодаря чему вышел на первое место в мире.

Первая успешная пересадка почки состоялась в 1954 году, печени - в 1956, а легкого - в 1963 году. Сейчас трансплантация органов превратилась в достаточно рутинный и хорошо изученный метод лечения сложных заболеваний. Она спасает сотни жизней взрослых и детей.

Анестезия и ведение периоперационного периода у больных при трансплантации почки

Определение:анестезия и интенсивная терапия при трансплантации почки - это комплекс методов защиты организма от операционной травмы, направленных на профилактику или коррекцию витальных нарушений при остро возникающих тяжелых состояниях, поддержание на должном уровне гемодинамики, газообмена, состава внутренней среды организма, профилактика и лечение неотложных состояний с применением методов протезирования витальных функций, целенаправленной фармакотерапии, трансфузии, различных методов детоксикации у пациентов в периоперационном периоде при трансплантации почки [1].

Название протокола: АНЕСТЕЗИЯ И ВЕДЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
N 18.0	Терминальная стадия заболевания почек

Дата разработки протокола: 2019 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

HLA	-	Human leukocyte antigen
Hb	-	Гемоглобин
NO	-	Оксид азота
АЛТ	-	Аланинаминотрансфераза
АСТ	-	Аспартатаминотрансфераза
АФП	-	альфа-фетопротеин
АЧТВ	-	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	-	вирус иммунодефицита человека
СПИД	-	Синдром приобретённого иммунного дефицита
ВРВП	-	варикозное расширение вен пищевода
ЖКТ	-	желудочно-кишечный тракт
ИФА	-	иммуноферментный анализ
КТ	-	компьютерная томография
КБУ	-	контейнер безопасной утилизации
КЩС	-	кислотно-щелочное состояние
МНО	-	международное нормализированное отношение
МРТ	-	магнитно-резонансная томография
МРХПГ	-	магнитно-резонансная холангиопанкреатография
НПВС	-	нестероидные противовоспалительные средства
ОАК	-	общий анализ крови
ОАМ	-	общий анализ мочи
ПТИ	-	протромбиновый индекс
ПЦР	-	полимеразноцепная реакция
РВ	-	реакция Вассермана
РЭА	-	раковый эмбриональный антиген
УЗДГ	-	ультразвуковая доплерография
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
ФЭГДС	-	фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХПН	-	хроническая почечная недостаточность
ЦНС	-	центральная нервная система
ЭКГ	-	электрокардиография
ЭхоКГ	-	эхокардиография
СКФ	-	скорость клубочковой фильтрации
НИАД	-	неинвазивное артериальное давление
ИАД	-	инвазивное артериальное давление
ЦВД	-	центральное венозное давление
АД	-	артериальное давление
ЧСС	-	частота сердечных сокращений
ИБС	-	Ишемическая болезнь сердца
АВФ	-	Артериовенозная фистула
НПВП	-	нестероидные противовоспалительные препараты
ГКС	-	Глюкокортикостероид
СДПЖ	-	Систолическоедавление в правомжелудочке
ОНМК	-	Острые нарушения мозгового кровообращения
ТХПН	-	терминальная стадия хронической почечной недостаточности

Пользователи протокола: анестезиологи, трансплантологии, нефрологи.

Категория пациентов: взрослые.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: радикальное лечение пациента с терминальной стадией заболевания почки.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

снижение или отсутствие функции обеих почек;
перекрёстная проба на совместимость «Кросс-Матч» - отрицательная
показатели креатинина, мочевины в крови выше нормы при СКФ
отсутствие тяжелой сопутствующей патологии со стороны органов и систем.

положительная перекрестная проба на совместимость (Кросс-Матч);
злокачественные новообразования;
заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН);
критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация;
колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие);
необратимые поражения головного мозга (острый период после перенесенного геморрагического инсульта);
острые и обострения хронических инфекции, неподдающиеся специфической терапии;
инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него;
отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения).

Определение группы крови (для подтверждения);
Определение резус-фактора (для подтверждения);
Общий анализ крови;
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, глюкоза, АлТ, АсТ, фосфор, амилаза, калий, натрий, кальций ионизированный, общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, СРБ);
Коагулограмма (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время, ПТИ, МНО);
Определение концентрации такролимуса/циклоспорина в крови;
Определение титра анти-А/В антител IgG и IgM (при трансплантации почки от донора, несовместимого по AB0 системе);
ЭКГ стандартная;
УЗИ трансплантата;
УЗДГ трансплантата;
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции;
ФЭГДС;
КТ брюшной полости с контрастированием.

Биохимический анализ крови (фосфор, железо, ферритин, амилаза, холестерин, ГГТП, ЩФ, альбумин, калий, натрий, кальций ионизированный);
Перекрестная проба на совместимость «кросс-матч» серологическим методом (по показаниям);
Определение гормонов щитовидной и паращитовидной железы методом ИФА;
Микробиологическое исследование мазка из зева, носа и мочи, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
Определение вирусов простого герпеса 1 и 2 типа, Эпштейн-Бара, цитомегаловирус, токсоплазмоз, микоплазмы, кандидоза методом ИФА;
Определение вирусов гепатита «В» или/и «С» методом ИФА;
Определение онкомаркеров крови методом ИФА;
Определение ревматоидного фактора;
Определение аутоиммунных маркеров крови (ANA, ANCA, AMA-2) методом ИФА;
Определение в крови уровня (процента сенсибилизации) лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометрии или ИФА;
Определение наличия донор специфических антител методом флуоресцентной цитометрии;
Определение лейкоцитарных антигенов HLA-A, B, С серологическим методом и определение HLA-A,B,DRB1 антигенов ПЦР методом;
Определение специфичности лейкоцитарных антител методом флуоресцентной цитометри;
Эхокардиография;
Коронарография;
УЗИ плевральных полостей;
КТ органов грудной клетки;
КТ головного мозга;
МРТ головного мозга;
МРТ органов брюшной полости, малого таза, грудной клетки;
КТ трансплантата;
Колоноскопия;
Цистоскопия (диагностическая);
Цистография.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению:
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26марта 2019 года № ҚР ДСМ-13 «Об утверждении Стандарта организации оказания медицинских услуг по трансплантации тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) в Республике Казахстан и иных видов медицинской помощи донорам и реципиентам и Правил и условий изъятия, заготовки, хранения, консервации, транспортировки тканей (части ткани) и (или) органов (части органов)»; приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан»; Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 октября 2017 года № 763 «Об утверждении Стандарта организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в Республике Казахстан».

Схему иммунносупрессии во время операции необходимо уточнять у лечащего врача до начала анестезии;
Базиликсимаб 80 мг в 100 мл NaCl0,9% в течение 2 часов (при несовместимости с донором). Спросить у лечащего врача!
Метилпреднизолон 500 мг в 100-200 мл NaCl 0,9% закончить за 40 минут до реперфузии

Все препараты применяют внутривенно;
Вазоактивные препараты:

Диуретики:

Препараты, улучшающие микроциркуляцию:

Антикоагулянты:

Инсулинотерапия:

По окончании операции инфузию атракурия и ингаляцию анестетика прекращают, инфузию фентанила продолжают с целью послеоперационной аналгезии в уменьшенных дозах (по клинической картине) или прекращают при отсутствии показаний к аналгезии опиоидами.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД:

Транспортируют пациента как минимум 1 врач и 1 медсестра
Мониторинг ЭКГ SpO2 ИАД продолжать во время транспортировки
Вентиляция автоматическая переносным аппаратом ИВЛ или ручная с подачей кислорода (не менее 50%)
Дозированное введение (шприцевой насос) лекарственных препаратов продолжать во время транспортировки

Все мониторируемые показатели фиксируются в карте наблюдения ОРИТ
ИАД
Продолжается обычно вплоть до 1х суток п/о
Прекращается при стабильной гемодинамике, отсутствии показаний для лабораторного контроля артериальной крови
НИАД начинают контролировать после прекращения ИАД с интервалом не реже 1 раз в час продолжают до перевода пациента в профильное отделение
ЦВД продолжают контролировать непрерывно до стабилизации гемодинамики и нормализации водного баланса
ЭКГ продолжают контролировать непрерывно до перевода пациента в профильное отделение
SpO2 продолжают контролировать непрерывно до перевода пациента в профильное отделение
Диурез продолжают контролировать ежечасно до перевода пациента в профильное отделение
Температура тела продолжают до перевода пациента в профильное отделение не реже 4 раз в сутки
Масса тела пациента
Взвешивание пациента проводится каждые 12 часов с момента когда пациенту разрешается вставать (обычно утро-обед 1х суток после операции)

При стандартном течении (без осложнений) операции, анестезии и раннего послеоперационного периода, пациента постепенно (в течение 30-120 минут)отлучают от ИВЛ и экстубируют трахею:

При осложненном течении операции, анестезии и раннего послеоперационного периода, возможность и тактику отлучения от ИВЛ согласовать с зав.отделением и ст.ординатором

Целевые показатели инфузионной поддержки:

Первые 2 часа темп инфузии = 1:1 к темпу диуреза
В дальнейшем темп инфузии зависит от объема часового диуреза:

Состав инфузии (один из вариантов):

Начинается в день операции (при отсутствии противопоказаний - 500-1000 мл)
Начиная с 1го послеоперационного дня пероральная регидратация увеличивается
Темп инфузионной поддержки уменьшается соответственно увеличению объема, выпитой жидкости
Для пероральной регидратации необходимо использовать минерализованную воду, солевые растворы, компоты, отвары и бульоны
Не использовать для пероральной регидратации столовую и питьевую воду (риск развития электролитных нарушений - гипокалемии, гипонатриемии, гипокальцемии, гипомагнемии)
Питание пациента начинают на следующие сутки после операции (стол 1, затем в течение 1-2 суток расширяют до 15 стола):

Коррекцию гипокалемии не проводят при уровне калия выше 2,8 ммоль/л и отсутствии клинических проявлений гипокалемии (тахикардия, аритмия, парез кишечника, мышечная слабость)
Коррекцию гипокальцемии и гипомагнемии проводят введением соответствующих препаратов:

Коррекцию гиперкалемии (5,6 и более моль/л) проводят незамедлительно:

Hb, КЩС, электролиты крови, газовый состав крови:

Коагулограмма:

Биохимия крови (белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза):

ОАК (развернутый) на утро следующего дня
ОАМ на утро следующего дня
Уровень такролимуса однократно утром:

Цефтриаксон 1 гр каждые 6-12 часов
Сульфаметоксазол, Триметоприм 480 мг 1 раз в сутки
Валганцикловир 450 мг 1 раз в сутки (при наличии ЦМВ инфекции)
Пантопрозол 40 мг каждые 12 часов
Метоклопрамид 50 мг каждые 6 часов
Эноксапарин натрия 0,4/Надропарин натрия 0,4 п/к каждые 12-24 часа (в зависимости от риска кровотечения и сердечно-сосудистых осложнений)
Аналгетики (наркотические и ненаркотические аналгетики (фентанил, морфин, тримепередин, трамадол, парацетамол, лорноксикам в рекомендуемых по инструкции дозах)
Антигипертензивные препараты (предоперационная схема)
Инсулинотерапия (целевой уровень глюкозы 6-8 ммоль/л)
Препараты, улучшающие микроциркуляцию при олиго/анурии (смотрите п.13 Проблемы и пути их решения)

Схема иммунносупрессивной терапии определяется лечащим врачом
Дозировка такролимуса коррегируется ежедневно в зависимости от уровня такролимуса в крови, целевой уровень 10-15
Уровень такролимуса в крови проверяется один раз в день за 30-60 минут до следующего приема такролимуса (венозная кровь в фиолетовую пробирку)
В день операции (0 сутки):

1 сутки и далее:

Положение пациента с приподнятым головным концом 35-40°
Дыхательную гимнастику начинать сразу после экстубации и при отсутствии ранних осложнений
Небулайзерная терапия необходима при наличии респираторной патологии и/или осложнений
Активизация пациента (повороты на бок) начинается через 6 часов послеоперационного периода при отсутствии кровотечения и нестабильного гемостаза в п/о ране

Дренажные потери контролируются активно каждый час
При наличии насыщенного кровью отделяемого:

При наличии большого объема прозрачного дренажного отделяемого:

При отсутствии отделяемого по дренажу:

При наличии обильного отделяемого из раны (геморрагического, серозного, мочи и т.д.) необходимо поставить в известность лечащего врача или заведующего отделением трансплантации
Кратность перевязок увеличивается
Делается соответствующая запись в истории болезни

Кровотечение:

Гипотензия:

Гипертензия:

Гипотермия:

Ацидоз:

Полиурия:

Олиго/анурия:

Алпростадил 500 мкг/сут
Аминофиллин 480 мг/сут
Фуросемид 10 мг/сут

Гипокалемия:

Гиперкалемия:

Гипокальцемия:

Гипомагнемия:

Энцефалопатия/делирий/психоз:

Электролитные нарушения
Дисэквиллибриум-синдром
Токсическое действие Такролимуса

Необходимо наличие палаты-бокса для посттрансплантационных пациентов
Необходимо максимально сократить количество медперсонала имеющего доступ в посттрансплантационную палату
При работе в посттрансплантационной палате соблюдать меры по предупреждению распространения инфекции:

Индикаторы эффективности процедуры:
Нормализация показателей крови (мочевина, креатинин, электролиты), диуреза, отсутствие необходимости в почечной заместительной терапии;

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Баймаханов Болатбек Бимендиевич - Председатель правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», профессор, доктор медицинских наук;
Медеубеков Улугбек Шалхарович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя правления по научно - клинической и инновационной деятельности АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
Куандыков Тлеуберди Кенесбаевич - заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
Жаркимбеков Бакыт Калжешович - руководитель представительства РГП на ПХВ «Республиканский центр по координации трансплантации и высокотехнологичных медицинских услуг» МЗ РК г. Нур-Султан;
Мутагиров Владимир Владимирович - старший научный сотрудник отделения анестезиологии и реаниматологии АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова»;
Калиева Мира Маратовна - клинический фармоколог АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», кандидат медицинских наук.

Рецензент: Миербеков Ергали Маматович - профессор кафедры хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии НУО «Казахстано-Российский медицинский университет», доктор медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с более высоким уровнем доказательности.

Ведение живого донора почки (в послеоперационном периоде)

Ведение живого донора почки - это комплекс мероприятий, направленных на сохранение качества жизни пациентов, перенесших изъятие почки оперативным путем с целью трансплантации.

Пользователи протокола: трансплантологи, хирурги, урологи, нефрологи, терапевты/врачи общей практики.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови (определение общего белка, креатинина, мочевины, общего белка, общего и прямого билирубина, АлТ, АсТ, калия, натрия, кальция, глюкозы);

• биохимический анализ крови (определение общего белка, креатинина, мочевины, общего белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, сывороточного железа, общего и прямого билирубина, АлТ, АсТ, амилазы);

• Микробиологическое исследование мазков зева, носа, мочи, кала, патологических отделяемых с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Анамнез: отсутствие отягощения аллергологического анамнеза, ранее перенесённых заболеваний, которые могут явиться противопоказанием к донорской нефроуретерэктомии.

УЗИ забрюшинного пространства: отсутствие патологических отклонений в ложе изъятой почки и наличие оставшейся единственной почки.

консультация кардиолога - с целью исключения патологий и коррекции артериальной гипертензии при ее выявлении;

Дифференциальный диагноз

• сохранение качества жизни пациентов, перенесщих изъятие почки оперативным путем с целью трансплантации.

• раствор глюкозы 5%;

• трансфузионная терапия: СЗП (при нарушении коагуляции); криопреципитат (при нарушении коагуляции); эритроцитарная масса (при анемии тяжелой степени, кровотечении); тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении).

раствор «брилиантовой зелени».

Антибактериальная терапия: цефалоспорины, как препараты первого выбора (цефазолин 1 г 2 раза в/м, цефуроксим 750 мг 3 раза в/м - в течение первых 1-7 дней после операции);

Антисептики: для проведения перевязки послеоперационных ран (этанол 70%, повидон-йод 100 мл, 3% раствор перекиси водорода, раствор «брилиантовой зелени»);

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Антибактериальная терапия: ампициллин 500/1000 мг, фл., в/м-в/в; амоксиклав + клавулоновая кислота 600/1200 мг, фл., в/в; ципрофлоксацин 500 мг, фл. в/в; цефуроксим 750 мг, амп., в/м-в/в; цефтазидим 2 г, фл., в/м-в/в; цефтриаксон 1 г, амп., в/м-в/в - в течение первых 1-7 дней после операции;

Аналгетики: бупивакаин 5 мг/мл, апм. эпидурально - при наличии эпидурального катетера; метамизол 250 мг/мл, апм., в/м; трамадол 50 мг, амп., в/м, 1-3 дня;

При аллергических реакциях: преднизолон 30 мг/мл в/в; супрастин 20 мг, апм., в/в; кальция хлорид 10% 10 мл, амп., в/в;

Препараты и/или компоненты крови: эритроцитарная масса, СЗП, 10-20% раствор альбумина - по показаниям;

Для профилактики тромбоэмболических осложнений: эноксапарин, нодрапарин 0,3-0,4 мг, шприц-тюбики, п/к, гепарин 5000 Ед/мл, фл., в/в-п/к - в течение 5-7 дней, ацетилсалициловая кислота 500 мг, тб., внутрь.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.

• физиотерапия (по показаниям: наличие ларингита/трахеита после интубации для наркоза) щелочные ингаляции.

Доноры почки после выписки могут наблюдаться по месту жительства с периодической функциональной оценкой оставшейся почки.

• УЗИ почки (через месяц после операции, далее 2 раза в год).

• отсутствие патологических отклонений в лабораторно-инструментальных исследованиях (возможно повышение креатинина на 25% от нормы в первые месяцы после операции).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Альбумин человека (Albumin human)

Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)

Аминофиллин (Aminophylline)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)

Бупивакаин (Bupivacaine)

Водорода пероксид (Hydrogen peroxide)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Декстроза (Dextrose)

Дротаверин (Drotaverinum)

Калия хлорид (Potassium chloride)

Кальция хлорид (Calcium chloride)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Концентрат тромбоцитов (КТ)

Криопреципитат

Лорноксикам (Lornoxicam)

Маннитол (Mannitol)

Метамизол натрия (Metamizole)

Метоклопрамид (Metoclopramide)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Натрия ацетат (Sodium acetate)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Папаверин (Papaverine)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Плазма свежезамороженная

Платифиллин (Platifillin)

Повидон - йод (Povidone - iodine)

Преднизолон (Prednisolone)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эналаприл (Enalapril)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эритроцитарная масса

Этамзилат (Etamsylate)

Этанол (Ethanol)

Госпитализация

1. Доскалиев Жаксылык Акмурзаевич - доктор медицинских наук, профессор, Академик «Республиканский координационный центр трансплантации», директор учреждения.

2. Жариков Серик Нагашыбаевич - доктор медицинских наук, профессор, «Республиканский координационный центр по трансплантации» заместитель директора учреждения, главный внештатный специалист по трансплантологии МЗСР РК.

3. Куттымуратов Гани Муратович - MD, PhD, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» главный специалист отделения трансплантации органов и тканей,

4. Рысмаханов Мылтыкбай Сагинбекович - старший ординатор отдела трансплантации органов и тканей, врач - трансплантолог АО «Национальный научный медицинский центр»

5. Абишева Жанар Аттаровна - АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» главный специалист - нефролог

6. Нарманова Орынгуль Жаксыбаевна - врач нефролог КГКП «Шымкентская городская больница скорой неотложной медицинской помощи», д.м.н., PhD, независимый аккредитованный эксперт по нефрологии, главный внештатный нефролог и гемодиализа Управления здравоохранения Южно-Казахстанской области

7. Ибрагимов Равиль Пашаевич - Заведующий отделением трансплантации почек ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №7» Управления здравоохранения города Алматы

8. Таждинов Динмухамед Бектурганович - врач-трансплантолог АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова»

9. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - главный эксперт - клинический фармаколог отделения экспертизы качества медицинских услуг АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии»

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Рецензент:
Енсебаев Ерлан Жалелович - доктор медицинских наук, профессор, ГУ «Медицинского центр Управления делами Президента Республики Казахстан», врач уролог.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Ведение реципиента после трансплантации почки

Ведение реципиента после трансплантации почки - комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание функций органов и систем организма реципиента донорской почки, а также профилактику, раннее выявление и лечение осложнений в раннем посттрансплантационном периоде (до трех месяцев после операции).

Пользователи протокола: нефрологи, анестезиологи-реаниматологи, трансплантологи, хирурги, урологи, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

• общий анализ крови (определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита, СОЭ);

• биохимический анализ крови (определение общего белка, креатинина, мочевины, калия/натрия, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ);

• биохимический анализ крови (определение фосфора, железа, ферритина, амилазы, холестерина, щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, альбумина, белковых фракций, С-реактивного белка);

• определение цитомегаловируса, герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра, токсоплазмы, кандиды в крови методом ИФА;

• биохимический анализ крови (определение общего белка, альбумина, креатинина, мочевины, калия, натрия, глюкозы, билирубина, АлТ, АсТ, амилазы, С-реактивного белка);

• определение базовой концентрации иммуносупрессивного препарата -С0 (циклоспорина А, такролимуса) в крови;

• определение цитомегаловируса, герпеса 1 и 2 типа, вируса Эпштейн-Барра, кандиды IgG/IgM в крови методом ИФА;

• биохимический анализ крови (определение щелочной фосфатазы,ГГТП, железа, белковых фракций, тест на толерантность к глюкозе);

• определение количественной ПЦР к цитомегаловирусу, герпесу 1 и 2 типа, вирусу Эпштейн-Барра (при положительном Ig M);

• определение вируса простого герпеса 6, 8 типа, полиомавируса, парвовируса, пневмоцисты IgG/IgM методом ИФА;

• иммунограмма (определение иммуноглобулинов классов А, М, G, количества субпопуляций Т- и В-лимфоцитов) методом ИФА;

• УЗИ органов брюшной полости (почки, печень, желчный; пузырь, селезенка, поджелудочная железа) и плевральных полостей, органов малого таза у женщин, простаты, мочевого пузыря;

• бактериологическое исследование биоматериалов (мочи, крови, мокроты, мазка из зева, промывных вод, отделяемого из раны, с катетера);

• наличие сопутствующей/фоновой соматической патологии (длительный сахарный диабет и/или артериальная гипертензия, первичные и/или вторичные болезни почек (гломерулярные, тубулоинтерстициальные, ВАРМС), системные заболевания, корригирующие операции на мочевыделительной системе);

• наличие вирусного гепатита, вирусной и/или бактериальной инфекции.

Объективно: средняя или тяжелая степень общего состояния, бледность кожных покровов и слизистых, высыпания на коже, герпес на губах, кровоизлияния, петехии, гипертермия, отечность, резкое снижение веса, одышка, повышение температуры тела, кашель, притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, наличие сухих, крепитирующих и влажных хрипов, нарушение ритма сердца, гипертензия, гипотония, следы расчесов на коже, увеличение границ сердца, акцент 2 тона над аортой, увеличение размеров печени, селезенки, увеличение размеров трансплантата, болезненность при пальпации, наличие артерио-венозной фистулы, подключичного катетера, послеоперационного шва, дренажной трубки.

• азотемия -повышение уровня креатинина выше 97 мкмоль/л у женщин, 115 мкмоль/л у мужчин, или повышение в динамике по сравнению с исходным уровнем;

• нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипокальцемия, гиперфосфатемия выше 1,76, повышенный уровень паратгормона выше 300), гипофосфатемия);

• бактериурия, патологический мочевой осадок (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия).

диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы,, гепатоспленомегалия, асцит, наличие жидкости в полостях.

• увеличение объема трансплантата, наличие выпота в околопочечном пространстве, наличие лимфоцеле, патологических образований, камней, микролитов, свищей мочевых путей, расширение чашечно-лоханочной системы, отечность (гипоэхогенность) почечной ткани, симптом «выделяющихся пирамид», наличие полостей, микролитов, камней в трансплантате. УЗДГ сосудов почечного трансплантата - снижение/отсутствие линейных скоростей кровотока, повышение индексов сопротивления более 0,7, наличие аваскулярной зоны более 0,3 см.

• признаки сердечной недостаточности (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.

• уремическая гастропатия: признаки эзофагита, гастрита, бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный). Колоноскопия: уремический колит.

Биопсия с гистологическим исследованием биоптата: признаки клеточного или гуморального отторжения, тубулоинтерстициальный фиброз, признаки циклоспориновой интоксикации, аутоиммунные комплексы

Фибробронхоскопия: признаки бронхита.

• консультация кардиолога - для коррекции стойкой АГ, хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности.

• консультация невропатолога - для лечения уремической энцефалопатии, периферической нейропатии, синдрома карпального туннельного синдрома.

• консультация психолога - для диагностики и коррекции психологических расстройств (депрессия, анорексия и т.п.), связанные с длительным хроническим заболеванием, в послеоперационном периоде.

• консультация анестезиолога - при необходимости катетеризации центральной вены для проведения гемодиализа/подготовки к операции.

• консультация гематолога - с целью исключения гематологических заболеваний при развитии лейкемоидной реакции, цитопении, развитии ДВС-синдрома.

• консультация эндокринолога - для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.)

Восстановление или улучшение функции почечного трансплантата, коррекция сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания

(поддержание водно-электролитного баланса, коррекция питания, коррекция артериальной гипертензии, анемии, болезни костей, ацидоза, снятие уремической интоксикации).

Тактика лечения
Алгоритм ведения реципиента после трансплантации почки в отделении анестезиологии и реанимации - согласно приложения 11 к Стандарту организации оказания нефрологической помощи населению Республики Казахстан, утвержденному приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан №765 от 30 декабря 2014 года.

В первые 3-7 дней после операции трансплантации почки - строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

• В раннем послеоперационном периоде калорийность суточного рациона должна составлять 3000- 3500 ккал/сут, в последующем - снижение до 1000 - 1500 ккал/сут.

• Диетический рацион должен быть максимально сбалансирован по количеству белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости.

• Общее количество углеводов в диете должно составлять 45-50%, с ограничением быстро всасываемых рафинированных сахаров и увеличением пищевых волокон. Преимущество должно отдаваться продуктам растительного происхождения (крупы, овощи, фрукты).

• Предпочтение должно отдаваться белкам животного и растительного происхождения (нежирное мясо, птица, молочные продукты, бобовые и т.д.).

• Необходимо потреблять продукты питания, богатые витаминами и микроэлементами: фолиевой кислотой, витаминами группы В, С, L-карнитина и др. [18].

• Необходимо обучать пациентов расчитывать суточную энергетическую потребности с использованием таблиц [19].

• При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питание через назогастральный зонд [20].

• Противовирусная и противогрибковая терапия (с целью профилактики и лечения вирусных и грибковых инфекций).

• Симптоматическая терапия (коррекция фосфорно-кальциевых и электролитных нарушений, гипотензивная, спазмолитическая, анальгетическая, инфузионная, гемостатическая, трансфузионная терапия, лечение анемии т.д.).

• Профилактическая терапия (противоязвенные, уросептики, антикоагулянты).

Индукционная терапия - это лечение с применением биологических агентов (лимфоцитразрушающих агентов - антитимоцитарный глобулин (ATG) или антагонистов рецепторов интерлейкина 2 (IL2-RA, Базилискимаб).

Индукционная терапия предназначена для уменьшения или модуляции Т-клеток во время презентации антигена, применяется для повышения эффективности иммуносупрессивных препаратов.

• Сандиммун-неорал, 3-5 мг/кг per os в 2 приема, начало терапии - за 1-3 дня до операции, в день операции - 3-5 мг/кг per os утром/ Такролимус 0,05 - 0,15мг/кг per os в 2 приема, начало терапии - за 1-3 дня до операции, в день операции - 0,05 - 0,15мг/кг per os утром;

• Микофенолат мофетил в день операции - 1000 мг per os утром/ Микофеноловая кислота в день операции 720 мг per os утром;

• Метилпреднизолон 500- 1000 мг внутривенно за 30 минут до реперфузии трансплантата (интраоперационно);

• Базиликсимаб 1-ая доза внутривенно за 2 часа до трансплантации или интраоперационно/Антитимоцитарный тимоглобулин в дозе от 1 - 1.5 мг/кг/сутки в течение 1-9 дней до трансплантации.

При положительной реакции кросс-матч - ритуксимаб (Мабтера) 375мг/м2 поверхности тела в/в один раз, после чего 3-9 сеансов плазмафереза с замещением альбумином 5%-20% и/или СЗП до достижения отрицательного кросс-матча. Одновременно назначается внутривенно человеческий иммуноглобулин по схеме. За 3 -5 суток до операции назначается двухкомпонентная иммуносупрессивная терапия, включающая ИК и ММФ/МКв терапевтических дозировках.

Базовую (поддерживающую) иммуносупрессивную терапию пациенты принимают от одного производителя в течение всего периода жизни трансплантата. Замена препарата на другой осуществляется только в условиях стационара под контролем концентрации иммуносупрессанта в крови.

• Постепенная минимизация иммуносупрессии для профилактики хронического повреждения трансплантата и снижения риска развития инфекционных осложнений и онкологических заболеваний.

• Сандиммун-неорал: 0-1 месяц после трансплантации в дозе 5-10 мг/кг/сут (С0 -150-350 нг/мл); 2-3 месяц - С0 - 200-250 нг/мл; 3-6 месяцев - С0 -100-200нг/мл; 6 мес-1 год - С0-100нг/мл; после 1 года - С0 - 80-100 нг/мл;

• Микофенолат мофетил: рекомендуемая доза составляет в 0-1 месяц - 2000 мг в сутки, со 2 месяца допускается снижение до 1500 мг/сутки;

• Микофеноловая кислота: рекомендуемая доза в 0-1 месяц - 1440 мг в сутки, со 2 месяца допускается снижение до 1080 мг/сутки;

• Преднизолон: 30-100 мг/сут- стартовая доза, затем уменьшение дозы до 20 мг/сут; к 3-му месяцу - 10 мг/сут, 6 мес-1 год - 5 мг/сут; больше 1 года - возможна отмена.

• Метилпреднизолон: 24-80 мг/сут стартовая доза, затем уменьшение дозы до 16 мг/сут; 2-3месяц - 8 мг/сут; к концу 6 месяца - 4 мг/сут; 6 месяцев- 1 год - 4 мг/сут; больше 1 года - возможна отмена.

Используемые дозы и целевые уровни циклоспорина могут варьировать в зависимости от метода определения концентрации препарата, опыта, протокола иммуносупрессии, сопутствующих заболеваний и анамнеза отторжения. Для лучшего контроля предпочтителен мониторинг экспозиции циклоспорина по 2-часовым (С2) пиковым уровням.

• Вирусные, грибковые, бактериальные инфекции (острое течение или обострение хронических процессов).

Антибактериальная терапия по чувствительности высеваемого возбудителя (меропенем, ванкомицин, цефтриаксон и др.).

Терапия: флуконазол 3-6 мг/кг/сут в первый день, затем 3мг/кг/сут через день (максимальная доза 100мг/сут) - 4 недели. Снижение СКФ ≤50мл/мин требует уменьшения дозы флуконазола в 2 раза,

Терапия: Ко-тримоксазол 60мг/кг 2 раза в день через рот или внутривенно 10-14 дней. Необходимо уменьшение дозы при нарушении почечной функции.

Цитомегаловирусная болезнь диагностируется при увеличении ЦМВ по ПЦР или при появлении системных признаков: гипертермия, анемия, нейтропения, гастроинтестинальные проявления, поражение внутренних органов, нарушение функции трансплантата.

Ганцикловир (Цимевен) назначается при клиренсе креатинина больше 80мл/мин/1.73м2 доза 5мг/кг 2 раза в день.

Лечение вируса Эпштейна-Барр и посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний: требуется уменьшение иммуноссупрессии.

При вторичном гиперпаратиреозе назначается цинакальцет (мимпара) в качестве монотерапии, а также может также назначаться в составе комбинированной терапии, включающей препараты, связывающие фосфаты и/или витамин D. Взрослым и пожилым (>65 лет) рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 30 мг 1 раз в день. Титрование дозы следует проводить каждые 2-4 нед до максимальной дозы 180 мг (1 раз в сутки), при которой у пациентов достигается целевая концентрация ПTГ в диапазоне 150-300 пг/мл (15,9-31,8 пмол/л), определяемая по концентрации иПТГ. Определение концентраций ПТГ должно проводиться не раньше, чем через 12 ч после приема препарата. При оценке концентрации ПТГ следует придерживаться современных рекомендаций.

Определение концентрации ПТГ следует проводить через 1-4 нед после начала терапии или коррекции дозы препарата цинакльцет. При приеме поддерживающей дозы мониторинг концентрации ПТГ должен проводиться примерно 1 раз в 1-3 мес. Во время титрования дозы необходимо часто проводить мониторинг концентрации кальция в сыворотке крови, в т.ч. через 1 нед после начала терапии или коррекции дозы препарата. При достижении целевой концентрации ПТГ и переходе на поддерживающую дозу, концентрации кальция в сыворотке крови должен оцениваться примерно 1 раз в месяц. Если концентрация кальция в сыворотке крови падает ниже нормального диапазона, необходимо предпринять соответствующие меры, включая коррекцию сопутствующей терапии

При повышенном уровне ПТГ в сочетании с гипокальциемией назначается альфакальцидол внутрь, при этом начальная доза составляет 1 мкг/сут, может повышаться на 0.5 мкг каждые 2-4 нед до 2 (в редких случаях до 3) мкг/сут; поддерживающая доза - 0.25-1 мкг/сут. При достижении оптимальной эффективной дозы рекомендуется контролировать содержание кальция в плазме каждые 3-5 нед.

При уменьшении уровня фосфора в крови менее 0,7ммоль/л необходима инфузия глицерофосфат натрия: 0,1-0,3ммоль/кг (до 1ммоль/кг/сут); 15 ммоль Na фосфата+физиологический раствор 50мл (0,3ммоль/мл) со скоростью 0,5-3мл/час. Внутрь фосфат натрия/фосфат калия 4-6 таблеток в день.

При уменьшении уровня магния в крови менее 0,5ммоль/л или при появлении симптомов гипомагниемии (повышение нервной и мышечной возбудимости, тремор, повышение тонуса мышц, спазм кистей, стоп, общее двигательное возбуждение) необходима инфузия 0,2мл/кг 50% раствора магния сульфата (максимум 10мл) медленно внутривенно 1 -2 раза в день.

Внутрь Магния лактата дигидрат (Магне В6), 1 таблетка содержит 48мг Mg++; 300мг/сут в пересчете на магний (6 таблеток) 2-3 раза в день во время еды.

При уменьшении уровня кальция в крови менее 2,0ммоль/л или при появлении симптомов гипокальциемии (онемение, покалывание, мышечные судороги и подергиваниями, вплоть до тетании и эпилептических припадков) необходимо внутривенно ввести 0,5мл (0,113ммоль)/кг 10% раствора глюконата кальция медленно внутривенно через центральный катетер под контролем ЭКГ. Внутрь кальция карбонат (Витрум кальций, 1 таблетка содержит 500мг Са) 1-2 таблетки в день.

При уменьшении уровня калия в крови менее 3,3ммоль/л необходима инфузия 1-2 ммоль/кг/сутки, не более 20 ммоль калия в час, т.к. 50мл/час 4% раствор калия хлорида 10 мл (0,4г) = 5,4 ммоль (= мэкв) или 7,5% раствора калия хлорида 100мл (в 1 мл содержится 1 мэкв К+). Струйное и быстрое капельное введение раствора, содержащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида добавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида.

• Натрия нитропруссид, 0,25-0,5мкг/кг/мин→1мкг/кг/мин, не более 10мкг/кг/мин.

• Ранитидин 2-3мг/кг 2 раза в день через рот, не более 300мг/сут (при СКФ менее 50мл/мин уменьшить доза в 2 раза);

• Омепразол 0,7-1,4мг/кг, 10-25кг - 10мг/сут 1 раз в день, более 20кг - 20мг/сут 1 раз в день, до завтрака - 1 месяц.

• Хинолоны и фторхинолоны: хинолоны первого поколения - налидиксовая кислота (неграм, невиграмон) и пипемидовая кислота (палин, пимидель) 200 мг по 2 капсуле 2 раза в день, и хинолоны второго поколения (фторхинолоны) - норфлоксацин (нолицин) 400 мг по 1 таблетке 2 раза в день. На сегодняшний день нолицин (норфлоксацин) можно считать препаратом выбора при любой мочевой инфекции.

• Аспирин- МНН ацетилсалициловач кислота 1мг/кг/сут 1 раз в день через рот, назначается после фраксипарина или клексана.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Читайте также: