Повреждение мениска коленного сустава. Диагностика и лечение

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17

Название протокола: Повреждение мениска коленного сустава.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
S83.2 Разрыв мениска свежий
М 23.2 Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы

Сокращения, используемые в протоколе:
МРТ - магниторезонансная томография
НПВП - неспецифические противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ПКС - передняя крестообразная связка
УЗИ - ультразвуковое исследование

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: пациенты, перенесшие травму коленного сустава и повредившие мениск.

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, врачи общей практики.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb - польза/эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация: [1].:
По плоскости разрыва (R.Metcalf, 1988):
· вертикальный продольный разрыв по типу «ручка лейки»;
· косой (лоскутный);
· дегенеративный;
· радиальный (поперечный);
· горизонтальный;
· другие повреждения (дискоидный мениск, киста мениска).
По отношению плоскости разрыва к его кровоснабжению:
· разрыв в «красно-красной» зоне;
· разрыв в «красно-белой» зоне;
· разрыв в «бело-белой» зоне.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенологическое обследование травмированного коленного сустава в 2-х проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
· ОАК;
· ОАМ;
· ЭКГ;
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· определение глюкозы крови (по показаниям);
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, общий белок).
· МРТ коленного сустава;
· полипозиционная рентгенография коленного сустава;
· компьютерная томография коленного сустава.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАМ;
· МРТ коленного сустава;
· полипозиционная рентгенография коленного сустава.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии:
Жалобы на:
для острой ситуации наиболее типичны боль и локальная болезненность различного характера и интенсивности при пальпации сустава, ощущение неустойчивости и нестабильности. Ущемление поврежденного мениска между суставными поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой. При глубоком приседании возникает боль в коленном суставе.

Анамнез: травма коленного сустава, механизм травмы, как правило, непрямой, чаще всего в результате разворота туловища при фиксированной стопе (в норме все структуры сустава, включая мениски покрыты тонким слоем синовиальной жидкости, обеспечивающей скольжение структур коленного сустава, в момент когда на коленный сустав оказывается вертикальная нагрузка на мениске образуются участки, свободные от синовиальной жидкости, которая выдавливается вследствие нагрузки и если в этот момент возникает крутящий момент происходит повреждение мениска).

Физикальное обследование: ни один из описанных симптомов, выявляющихся при разрыве мениски не патогномоничен, их диагностическая ценность, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах, как правило, они являются компрессионными, т.е. направлены на то, чтобы выявить компрессию поврежденной нестабильной части мениска между мыщелками бедра и голени. Наиболее информативны симптомы «блокады», Байкова, Мак-Маррея, локальной пальпаторной болезненности в проекции поврежденного мениска, Ланда, Турнера. Симптом Байкова - появление и усиление боли при пальпации в области переднего рога мениска и одновременном разгибании голени из согнутого положения. Симптом Ланда (симптом ладони) - наличие сгибательной контрактуры, у лежащего на кушетке пациента коленный сустав несколько согнут и под него можно подвести ладонь. Симптом Турнера - гипер- или гипестезия кожи по внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска), обусловленная раздражением поднадколенниковой ветви подкожного нерва. Симптом Чаклина (портняжный симптом) - на фоне гипотрофии медиальной широчайшей мышцы бедра четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе конечности. Симптом Перельмана - боль и неустойчивость коленного сустава при спуске по лестнице. Симптом МакМаррея - при максимальном сгибании коленного сустава одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука приводит и максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание голени - в момент, когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным участком мениска слышен или ощущается пальпаторно щелчок или хруст.

Лабораторные исследования: как правило, находятся в пределах нормы.

Инструментальные исследования:
Рентгенография сустава: является обязательным методом исследования, имеет высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), косвенно оценить состояние хряща, определяющего прогноз лечения.
Ультразвуковое исследование: остается одним из наиболее доступных и достоверных методов визуализации и оценки внутренних органов и систем человека. Высокая разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов, неинвазивность метода и отсутствие лучевой нагрузки создали предпосылки для широкого применения ультрасонографии практически в любой области медицины, включая травматологию и ортопедию [2]. Однако необходимо отметить, что из-за кулисной помехи связки надколенника и самого надколенника метод имеет ограниченные возможности в диагностике проблем коленного сустава и не может быть рекомендован как определяющий диагноз. Помогает в выявлении объемных образование коленного сустава (кисты менисков, киста Беккера)
Магнитно-резонансная томография (МРТ): в настоящее время один из основных методов диагностики при патологии коленного сустава. Этот неинвазивный метод позволяет выявить более 90% случаев повреждений менисков [3,4,5]. Наиболее частым признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте.

Показания для консультации специалистов:
· консультация ревматолога: с целью купирования неспецифического воспалительного процесса в полости коленного сустава.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Повреждение мениска коленного сустава	Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава
Жалобы	В острый период на боль в области коленного сустава, точнее боль в области суставной щели снутри или снаружи в зависимости от повреждения мениска. В хронический период манифестация боли возникает в моменты компрессии мениска между мыщелками бедра и голени - блокада сустава, симптом «лестницы» - боль возникает при спуске по лестнице.	В острый период жалобы схожи - на боль в области коленного сустава, они еще более схожи если учесть тот факт, что повреждение ПКС сопровождается повреждением менисков. В хронический период основная жалоба на переднюю нестабильность коленного сустава, которая возникает при выполнении разворотов, пивотов.
Анамнез	Схож, как правило, непрямая травма коленного сустава	Схож, как правило, непрямая травма коленного сустава
Физикальное обследование	Положительные тесты Байкова, Ланда, Макмаррея, Турнера, блокады сустава.	Положительные тесты Лахмана, переднего выдвижного ящика, пивот-шифт.
Рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях	Норма, возможно сужение медиальной суставной щели.	Норма, возможен отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в области дистального прикрепление ПКС
МРТ коленного сустава	Расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте.	При остром повреждении связка представлена в виде прерывистой или разволокненной извилистой линии (особенно ее передний край). Часто обнаруживается гематома в области прикрепления ПКС к бедру - локализации наиболее частого места разрыва. При застарелом повреждении связка может полностью отсутствовать, иногда наблюдаются неоформленные темные массы, лежащие в проекции ее прикрепления к большеберцовой кости.

Лечение

Цели лечения:
· восстановление питания хряща;
· восстановление конгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава при повреждениях менисков с дислокацией нестабильного фрагмента;
· сохранение максимальной площади мениска, как важного компонента коленного сустава, участвующего в питании хряща, равномерном распределении нагрузки, стабилизации сустава.

Тактика лечения [1].
В остром периоде, при повреждении мениска без дислокации, рекомендуют неоперативное лечение, включающее в себя пункцию сустава и эвакуацию излившейся крови. Если проводимое лечение не приносит результатов, то показано оперативное лечение.

Немедикаментозное лечение.
Иммобилизацию и исключение нагрузки на конечность в течение 1-3 недель; Физиотерапевтические процедуры (криотерапия (низкие температуры));
Лечебная физкультура.

Медикаментозное лечение.
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при повреждении мениска коленного сустава

Повреждение менисков коленного сустава ( Разрыв менисков коленного сустава )

Повреждения менисков - нарушение целостности хрящевой прокладки, расположенной в полости коленного сустава. В остром периоде пациента беспокоит боль в колене и ограничение движений, отмечается блокировка сустава, отечность, возможно появление жидкости в суставе или развитие гемартроза. В последующем иногда наблюдаются повторные блокады, признаки воспаления, рецидивирующий синовит. Диагноз устанавливает травматолог на основании данных осмотра, анамнеза, в некоторых случаях - МРТ коленного сустава. Лечение включает устранение блокады, обеспечение полного покоя, по показаниям - пункцию сустава. При невозможности устранения блокады, повторных блокадах, сохранении болевого синдрома требуется операция.

МКБ-10

Общие сведения

Повреждения менисков занимают первое место по распространенности среди всех травм коленного сустава. Чаще всего повреждения менисков являются следствием спортивной травмы. Внутренний мениск повреждается в 4-7 раз чаще наружного.

Причины

Обычно причиной разрыва менисков становится ротация (вращение) полусогнутой или согнутой голени в момент нагрузки на ногу (во время бега на коньках или лыжах, игры в хоккей или футбол). Повреждение внутреннего мениска происходит при вращении голени кнаружи, повреждение наружного - при вращении голени кнутри. Реже повреждения менисков возникают в результате падения на выпрямленные ноги (прыжки в длину и высоту, соскок со снаряда) или прямого удара в область коленного сустава (удары о край ступеньки, удары движущимся предметом).

Вероятность разрыва менисков увеличивается при дегенерации в результате повторных травм, хронических интоксикаций, подагры или ревматизма. Повреждения менисков могут сопровождаться травмами других элементов коленного сустава (связок, хряща, жирового тела или капсулы).

Патанатомия

Менисками называются хрящевые прокладки, расположенные внутри коленного сустава. Два мениска: латеральный (наружный) и медиальный (внутренний) находятся между суставными поверхностями большеберцовой и бедренной кости. Основные функции менисков - амортизация при беге и ходьбе. Кроме того, мениски выступают в роли стабилизаторов коленного сустава. Мениски эластичны и могут изменять свою форму во время движений в коленном суставе. Подвижность менисков неодинакова. Внутренний мениск связан с медиальной боковой связкой и менее подвижен, чем наружный, поэтому его повреждение возникает чаще.

По краям мениски срастаются с капсулой сустава и кровоснабжаются за счет сосудов капсулы. Внутренние части менисков не имеют собственных артерий и получают питание из внутрисуставной жидкости. Эта особенность питания обуславливает хорошее сращение менисков при краевых повреждениях и полное отсутствие сращения при повреждении внутренних частей.

В травматологии и ортопедии выделяют следующие разновидности разрывов менисков:

отрыв мениска в месте прикрепления (возможен отрыв переднего и заднего рога и отрыв тела мениска в зоне, расположенной рядом с капсулой сустава);
разрывы внутренней (расположенной вдали от капсулы сустава) части тела, переднего и заднего рогов менисков;
сочетание повреждений внутренней и перикапсулярной (расположенной рядом с капсулой сустава) зоны менисков;
менископатия (изменения менисков в результате дегенерации или хронической травмы);
кистозное перерождение мениска (обычно страдает наружный мениск).

Различают неполные, полные, поперечные, продольные («ручка лейки»), раздробленные и лоскутообразные разрывы менисков. Возможны повреждения менисков со смещением и без смещения оторванной части. Чаще всего наблюдаются продольные разрывы менисков по типу «ручки лейки». Реже встречаются изолированные повреждения заднего (25-30%) и переднего (9%) рогов. В результате повторных блокировок сустава при разрывах мениска возникают повреждения хряща внутреннего мыщелка бедренной кости (хондромаляция) и передней крестообразной связки.

Симптомы повреждения менисков

Выделяют острый и хронический периоды травмы. Острый период начинается непосредственно после разрыва мениска. Пациент жалуется на выраженные боли в области колена. Движения в суставе резко ограничены. Голень фиксирована в положении сгибания. При попытке движений появляется чувство заклинивания сустава - блокировка (блокада, блок) сустава. Возможно повреждение мениска, не сопровождающееся блокировкой коленного сустава. В этом случае боль вначале носит разлитой характер, а, после появления отека и гемартроза (крови) или выпота (жидкости) в суставе становится строго локализованной по линии суставной щели.

Даже если повреждение мениска не диагностировано, со временем боль, отек и выпот в суставе исчезают, однако, в последующем вновь появляются после незначительной травмы или неловкого движения. Если симптомы повреждения менисков появляются повторно, говорят о хроническом периоде заболевания, который характеризуется болями, уменьшением объема движений и воспалительными явлениями.

При отсутствии блокировки выявление разрыва мениска в остром периоде представляет значительные затруднения. Отсутствие характерных симптомов приводит к тому, что пациентам часто выставляют диагноз растяжения связок или ушиба коленного сустава. Диагностика наиболее информативна в подостром периоде (2-3 неделя с момента травмы), когда неспецифические симптомы травмы становятся менее выраженными. На этом этапе врач-травматолог может установить диагноз разрыва мениска на основании локальной боли и инфильрации в области суставной щели, специальных болевых тестов (медиолатеральный тест, симптомы компрессии, симптомы разгибания (Ланды, Байкова, Роше) и ротационные симптомы) и данных МРТ коленного сустава.

Лечение повреждения менисков

В остром периоде при блокировке сустава под местной анестезией выполняют устранение блокады, при наличии жидкости (гемартроза или выпота в суставе) проводят пункцию сустава. Затем на полусогнутый коленный сустав накладывают гипсовую логнету сроком на 3 недели. В последующем пациенту назначают ЛФК и физиолечение.

Операция показана при невозможности устранить блокаду в остром периоде, повторных блокадах, болях и ограничении движений в суставе в хроническом периоде. В настоящее время при выборе метода хирургического лечения предпочтение отдается артроскопическим вмешательствам, которые позволяют уменьшить уровень травматизации сустава и снизить вероятность развития осложнений. Мениск, по возможности, стараются сохранить, поскольку после его удаления ускоряется изнашивание суставных поверхностей, приводящее к быстрому развитию остеоартроза.

1. Повреждение менисков коленного сустава: клинические рекомендации/ Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР) - 2013

2. О хирургическом лечении пациентов с повреждением менисков при травме коленного сустава: от удаления до трансплантации (обзор литературы)/ Клюквин И.Ю., Филиппов О.П., Сластинин В.В.// Трансплантология - 2013 - №3

3. Диагностика и лечение повреждений менисков при травме коленного сустава: автореферат диссертации/ Филиппов, О.П. - 2014

Разрыв мениска

Разрыв мениска - это нарушение целостности хрящевой прокладки, выполняющей роль амортизатора коленного сустава. Причиной повреждения является резкая внутренняя или наружная ротация голени, чрезмерное резкое разгибание, отведение или приведение голени либо прямой удар по колену. В остром периоде проявляется резкой болью, ограничением движений, отеком и гемартрозом, в хроническом - умеренной болью, выпотом и повторными блокадами. Лечение - пункции, иммобилизация, физиотерапия, ЛФК, противовоспалительные препараты. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана менискэктомия.

Чаще всего причиной разрыва мениска становится непрямая либо комбинированная травма, при которой голень резко ротируется внутрь (разрывается наружный мениск) или кнаружи (разрывается внутренний мениск). Иногда целостность мениска нарушается при чрезмерном разгибании голени либо при ее резком приведении или отведении. В отдельных случаях выявляются разрывы мениска вследствие прямой травмы - удара движущимся предметом, падения на край ступеньки и т. д. При комбинированной травме (сложном механизме травматического воздействия) вместе с менисками обычно повреждаются связки, капсула, хрящи и другие структуры сустава.

При повторных травмах (ушибах колена или растяжениях) иногда развивается дегенеративный процесс, сопровождающийся образованием кист и снижением эластичности мениска. Кроме того, причиной дегенерации мениска может стать подагра, ревматизм, частые микротравмы вследствие перегрузки и хронические интоксикации. Во всех перечисленных случаях разрывы мениска могут происходить даже в результате незначительного травматического воздействия.

Мениски - эластичные хрящевые пластинки, расположенные между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Имеют форму полукруга, состоят из середины (тела) и краев (переднего и заднего рога). Передние рога менисков прикрепляются к передней части межмыщелкового возвышения, задние - к задней. Выпуклые боковые части менисков сращены с суставной капсулой. В коленном суставе человека есть два мениска: латеральный (наружный) и медиальный (внутренний), их передние части соединяются между собой при помощи поперечной связки. Внутренний мениск связан с боковой внутренней связкой сустава, поэтому данные анатомические образования часто повреждаются одновременно.

Мениски выполняют амортизационную функцию, участвуют в стабилизации коленного сустава и увеличивают площадь соприкосновения большеберцовой и бедренной кости, что позволяет снизить нагрузку на суставные поверхности. Кроме того, в менисках есть проприорецепторы, сигналы которых помогают мозгу определить, в каком положении в данный момент находится нижняя конечность. Сосудов в менисках нет, кровоснабжение их боковых частей осуществляется из капсулы сустава, а внутренние части получают питательные вещества только из синовиальной жидкости.

С учетом особенностей питания в менисках выделяют три зоны: красную, промежуточную и белую. Красная зона расположена рядом с капсулой, разрывы в ней, как правило, срастаются самостоятельно благодаря хорошему кровоснабжению. Промежуточная зона находится дальше от капсулы и хуже снабжается кровью, при повреждении мениска в этой зоне нередко приходится прибегать к оперативным вмешательствам. Белая зона располагается ближе к центру сустава, кровоснабжение в ней отсутствует, а питательных веществ из внутрисуставной жидкости оказывается недостаточно для полноценного сращения, поэтому при разрывах этой зоны требуется хирургическое лечение.

Разрывы бывают полными или неполными, изолированными (повреждается один мениск) или сочетанными (повреждаются оба мениска). Оторванная часть мениска может смещаться или оставаться на месте. В травматологии и ортопедии выделяют несколько видов разрывов менисков:

разрыв по типу «ручки лейки» (продольный вертикальный разрыв)
лоскутный косой разрыв
горизонтальный разрыв
радиально-поперечный разрыв
повреждение заднего или переднего рога
дегенеративный разрыв с массивным размозжением ткани.

Чаще всего наблюдаются повреждения типа «ручки лейки», реже - изолированные повреждения заднего рога (около 30% случаев), переднего рога (около 9% случаев). При длительном существовании патологии и повторных блокадах возникает хондромаляция (повреждение хряща) внутреннего мыщелка бедра и повреждение передней крестообразной связки.

Симптомы разрыва мениска

При свежем повреждении преобладает неспецифическое реактивное воспаление, поэтому постановка диагноза затруднена. Беспокоит локальная боль в области повреждения. Движения ограничены, особенно затруднено разгибание. При неполных незначительных разрывах симптоматика слабо выражена, все патологические проявления исчезают в течение нескольких недель.

При разрывах средней степени тяжести наблюдается острая боль и ограничение движений, ходьба возможна. При адекватном лечении симптомы также исчезают за несколько недель, в отсутствие лечения наступает хронизация. Разрывы менисков тяжелой степени сопровождаются выраженным отеком и сильной болью. В суставе определяется гемартроз. Ходьба невозможна или резко затруднена. Необходимо хирургическое вмешательство.

Спустя 2-3 недели наступает подострый период, реактивные явления стихают, становятся хорошо заметными типичные проявления: локальная инфильтрация капсулы, локализованная боль, выпот и повторные блокады. Для подтверждения диагноза проводят специальные тесты: медиолатеральный тест, симптомы компрессии, ротационные (Штейман-Брагарда), разгибания (Ланды, Байкова, Роше) и другие. Наиболее информативен симптом щелчка при пассивных движениях.

Самым ярким и точным подтверждением разрыва является блокада, чаще возникающая при повреждении внутреннего мениска. Данный симптом сохраняется не только в подостром, но и в отдаленном периоде. При застарелых разрывах также наблюдаются боли, рецидивирующие синовиты, постоянное или преходящее ограничение движений, некоторая атрофия мышц бедра. Иногда, особенно в пожилом возрасте, застарелые разрывы протекают без болей и синовитов.

Обследование пациентов с подозрением на разрыв мениска осуществляет врач-травматолог. При определении характера патологии учитывают анамнез и клиническую картину. Окончательный диагноз выставляют на основании дополнительных исследований:

Рентгенографии. Ранее самым доступным и зачастую единственным способом инструментальной диагностики при разрывах менисков была рентгенография коленного сустава с использованием контрастного вещества. Такое исследование позволяло уточнить локализацию, вид и размер повреждения.
МРТ. В настоящее время золотым стандартом диагностики считается МРТ коленного сустава, которая дает возможность детально изучить мягкотканные структуры сустава.
Артроскопии. Наиболее информативный метод, позволяющий визуально оценить состояние менисков и, при необходимости, выполнить различные лечебные процедуры.

Истинные блокады дифференцируют с ущемлением внутрисуставных тел при болезни Гоффа, болезни Кенига, хондроматозе и хондромаляции, а также с рефлекторной мышечной контрактурой, которая может возникать при ушибах, повреждениях связок и капсулы. В отличие от блокады при разрыве мениска такие ущемления менее выражены, кратковременны и просто устраняются. Однако блокады наблюдаются не всегда, а другие симптомы неспецифичны и могут встречаться при многих заболеваниях, поэтому своевременная диагностика разрыва менисков порой представляет значительные трудности.

Лечение разрыва мениска

Лечение патологии обычно оперативное, в зависимости от времени постановки точного диагноза, тяжести и характера повреждения осуществляется при поступлении в ходе лечебно-диагностической артроскопии или в плановом порядке после завершения острого периода. При небольших разрывах в сосудистой зоне, особенно в подростковом возрасте, возможно восстановление целостности мениска без операции.

Консервативная терапия

План лечения составляется с учетом временного периода с момента травмы, включает медикаментозную и немедикаментозную терапию. Проводятся следующие лечебные мероприятия:

Пункция сустава. Выполняется при первичном обращении, в последующем - по мере накопления жидкости. Уменьшает болевой синдром, создает более благоприятные условия для восстановления поврежденных структур, устраняет потенциальную питательную среду для развития инфекции.
Охранительный режим. Накладывают гипс, рекомендуют ограничить нагрузку, держать конечность в возвышенном положении, во время ходьбы использовать костыли.
Симптоматическая терапия. На начальном этапе пациентам выписывают обезболивающие средства, советуют прикладывать холод к пораженной зоне для уменьшения отека.
Физиотерапия. В первые дни применяют электрофорез с новокаином и ультразвуковую терапию для борьбы с отечностью и болевым синдромом. В последующем проводят электростимуляцию для предупреждения мышечной атрофии. После прекращения иммобилизации используют лазеротерапию, фонофорез и массаж для стимуляции микроциркуляции. Назначают ЛФК.
Лекарственная терапия. Для ликвидации воспаления больным показаны НПВС, для восстановления тканей сустава - хондропротекторы. После снятия гипса рекомендованы гели и мази с противовоспалительным действием.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству является отрыв тела и рогов мениска, разрыв мениска со смещением, раздавливание мениска и неэффективность консервативной терапии. Проводят менискэктомию или восстановление мениска с использованием швов и специальных конструкций. Второй способ предпочтительнее, поскольку полное удаление мениска нарушает анатомические соотношения, увеличивает давление на суставные поверхности и, в конечном итоге, может стать причиной развития посттравматического деформирующего артроза.

Сшивание мениска. Наложение шва мениска возможно при отрыве от капсулы, периферических и продольных вертикальных разрывах. Обязательным условием является отсутствие дегенеративных изменений. Шансы на успешное восстановление повышаются при возрасте больного до 40 лет, свежей травме и локализации повреждения в промежуточной или красной зоне. Возможно также использование рассасывающихся фиксаторов дротикообразной или стреловидной формы.
Менискэктомия. Показанием к менискэктомии (удалению всего мениска или его части) является крупный отрыв или дегенерация хрящевой ткани. В наши дни к данному оперативному вмешательству стараются прибегать как можно реже, поскольку оно позволяет устранить боль лишь в 50-70% случаев, после операции возникает высокий риск образования выпота, развития артритов и артрозов. При этом, чем больше удаленная часть мениска, тем выше риск развития отдаленных осложнений и неблагоприятных последствий.

Хирургические вмешательства могут проводиться как через открытый доступ, так и с использованием артроскопа. Второй метод - наиболее современный и менее травматичный. При использовании артроскопического оборудования уменьшается зона повреждения тканей и сокращается восстановительный период. Артроскопические методики с успехом применяют при разрывах тела и переднего рога мениска.

В остальных случаях чаще используют открытый доступ. Противопоказаниями к операции являются выраженные дегенеративные изменения в суставе, пожилой возраст и тяжелая соматическая патология. В послеоперационном периоде назначают физиотерапию, массаж, ЛФК, хондропротекторы и НПВП. Пациентам рекомендуют ограничивать нагрузку на сустав в течение 6-12 мес. после операции.

Прогноз

При своевременном адекватном лечении прогноз при разрывах мениска обычно благоприятный. В большинстве случаев боли исчезают, однако некоторые пациенты отмечают неустойчивость походки и боли при нагрузке на ногу. В отдаленные сроки повышается вероятность развития артроза, особенно при удалении мениска, поэтому больным рекомендуют избегать перегрузок, сохранять режим умеренной физической активности, в период больших нагрузок (например, при занятиях спортом) использовать ортопедические приспособления.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают в себя меры по предупреждению травм на производстве и в быту. Особую роль играет предупреждение спортивных травм. Важно достаточно разогревать мышцы перед началом тренировки, постепенно наращивать тренировочные нагрузки, обеспечивать достаточный период восстановления после травм сустава.

1. Диагностика и лечение повреждений менисков при травме коленного сустава: автореферат диссертации / Филлипов О.В. - 2004

3. Лечебная тактика при повреждениях менисков / Зедгенидзе И.В., Прохоренко В.М. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2011 - №4

Разрыв медиального мениска (внутреннего)

Любой разрыв проявляется остро, выраженность признаков зависит от тяжести травмы. Основные симптомы: боль, ограничение подвижности, воспаление, кровоизлияние. Оперативное вмешательство проводят открытым доступом

Разрыв внутреннего мениска встречаются намного чаще повреждений наружного. Его частое травмирование объясняется анатомическим расположением, большей подвижностью и приходящими на него нагрузками. На травмы коленного сустава приходится около 50% обращений к травматологам-ортопедам.

Строение и функции внутреннего менисков

В коленном суставе есть 2 мениска - внутренний (медиальный) и наружный (латеральный). Они представляют собой С-образную прокладку из волокнистого хряща, которые находятся между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей.

Медиальный мениск имеет более жесткую фиксацию, поэтому при сильных нагрузках чаще подвергается повреждению. Латеральный закреплен чуть слабее и более устойчив к нагрузкам, может смещаться, что объясняет его меньшую травматичность. Оба мениска выполняют роль амортизаторов ног - смягчают толчки при движениях. Также они отвечают за равномерное распределение нагрузки на сустав и контролируют его движения в физиологических нормах.

В менисках нет сосудов, что негативно сказывается при их травмировании, так как ткани не получают с кровью достаточного количества питательных веществ, кислорода для восстановления. Питание менисков обеспечивается из капсулы сустава синовиальной жидкостью. С учетом особенности питания выделяют 3 зоны:

красную - находится рядом с капсулой, что обеспечивает хорошее кровоснабжение. Разрывы, как правило, срастаются самостоятельно;
промежуточную - удалена от капсулы и получает меньше питания, при травмах в этой зоне часто требуется оперативное лечение;
белую - расположена ближе к центру сустава, питательные вещества поступают лишь из внутрисуставной жидкости. При травмах этого недостаточно, поэтому требуется хирургическое лечение.

Деление на зоны и особенности питания менисков объясняет, почему так часто при разрывах не обойтись только консервативной терапией.

Причины разрыва внутреннего мениска

Главная причина повреждения медиального мениска - непрямая либо комбинированная травма коленного сустава, при которой голень резко ротирует кнаружи. В некоторых случаях целостность мениска нарушается при сильном разгибании голени или резком отведении, приведении. Иногда разрывы случаются при прямых травмах от удара предметом, падения на твердую поверхность с выступающими краями, например, ступеньки.

Риск разрыва внутреннего мениска повышается на фоне:

ранее перенесенных травм;
дегенеративно-дистрофических изменений в хрящевой ткани, которые связаны с ухудшением питания, возрастными изменениями;
длительно протекающих воспалительных процессах - хронических артритах, аутоиммунных болезнях;
врожденного ослабления хрящевых структур.

Чаще разрывам мениска подвержены спортсмены (футболисты, баскетболисты, лыжники и др.), лица, занимающиеся тяжелым физическом трудом. Повреждения, связанные с дегенеративно-дистрофическими изменениями, возникают у людей старше 45 лет.

Виды разрывов

Есть множество классификаций повреждений, один из значимых критериев - степень разрыва хряща: неполный или полный. В первом случае хрящ повреждается частично, изменений в его строении не происходит. При полном разрыве фрагмент мениска отрывается от основной части. С учетом кровоснабжения и возможности самостоятельного восстановления выделяют следующие виды разрывов:

в красной зоне - рана может зажить самостоятельно без операции;
на границе красной и белой зоны - спонтанное заживление, как правило, не происходит, но после оперативного лечения ткани могут восстановиться;
в белой зоне - данная область не имеет кровоснабжения, поэтому разрывы не заживают и требуют хирургического вмешательства.

С учетом характера повреждения выделяют разрывы:

по типу «ручки лейки» - продольная травма с перемещением фрагмента в межмыщелковое возвышение;
по типу «клюва попугая» - поперечный разрыв, который чаще возникает на стыке заднего рога и тела мениска;
лоскутный - горизонтальный разрыв со смещением;
комплексный - сочетание различных разрывов.

Реже всего наблюдаются поперечные травмы тела внутреннего мениска в области под большеберцовой коллатеральной связкой. Чаще диагностируют повреждения по продольной оси с разрывом средней части мениска.

Признаки разрыва медиального мениска

Любой разрыв проявляется остро, выраженность признаков зависит от тяжести травмы. Основные симптомы:

боль в области внутренней поверхности колена, которая усиливается при движении, особенно при сгибании;
ограничение подвижности с уменьшением объема движений в колене, в некоторых случаях до полного блока;
признаки воспаления: отечность мягких тканей, покраснение. Колено увеличивается в объеме, может наблюдаться повышение температуры тканей в области травмы - горячая на ощупь кожа;
кровоизлияние выше коленного сустава при повреждении в красной зоне.

При отсутствии лечения после острого периода, который длится около 1,5 недель, повреждение становится хроническим и сопровождается менее выраженными симптомами. Иногда у людей, которые не обращались к врачу, отмечаются периоды мнимого выздоровления. Они сопровождаются ослаблением боли, улучшением двигательной функции. Через некоторое время состояние снова ухудшается - возникает рецидив. Он может проявляться каждый день либо 1-2 раза в неделю.

Небольшие по объему разрывы часто сопровождают спортсменов, иногда они ощущают легкие неприятные щелчки, незначительную боль, особенно после физической нагрузки. Если человек продолжает терпеть дискомфорт, со временем это может привести к изменению походки, так как в периоды обострения он осознанно бережет конечность и хромает. В данном случае мышцы работают гораздо меньше, это может стать причиной атрофии мышц бедра, голени.

Первая помощь при травме мениска

После удара, падения или иного воздействия необходимо обеспечить конечности покой. Если сустав заблокировался, нельзя самостоятельно насильно пытаться его устранить (сгибать, разгибать колено и т.д.). Сустав должен быть зафиксирован именно в том положении, в котором заблокировался, с помощью съемного тутора, лангетной повязки.

К наиболее болезненной точке на 15-30 минут необходимо приложить холод - пузырь со льдом, ткань, смоченную в холодной воде. Это уменьшит болезненность, снизит вероятность появления сильного отека, кровотечения. Далее больной должен быть доставлен на осмотр к ортопеду-травматологу, так как самостоятельные попытки восстановить подвижность ноги могут привести к еще большему повреждению.

Диагностика разрывов

Для постановки диагноза требуются тщательный осмотр, инструментальная диагностика. На первом приеме врач уточняет обстоятельства, которые привели к травме, выясняет боль и ее выраженность, сравнивает пораженный и здоровый суставы. При осмотре оценивает походку, положение больной конечности, объем движений. Для распознавания травмы есть ряд тестов и проб, например, Мак-Мюррея, Апли и др.

Для визуализации разрыва назначают:

рентгенографию;
ультразвуковое исследование;
МРТ.

По данным рентгенографии получают информацию о костных структурах. Само поражение мениска не рассмотреть, но исследование необходимо для исключения переломов внутри сустава, обнаружения свободных тел.

УЗИ - самый безопасный способ диагностики, который можно повторять неограниченное количество раз. Помогает выявлять любые разрывы менисков, посттравматические кисты. МРТ - дополнительный метод диагностики, требуется для уточнения информации в сложных клинических случаях.

Консервативное лечение разрыва мениска

Выбор способа лечения зависит от тяжести и характера повреждения, что устанавливают по результатам диагностики. При незначительной травме в сосудистой зоне возможно лечение консервативным путем без операции. Оно включает:

накладывание тугих повязок;
назначение медикаментозной терапии, физиотерапевтических процедур;
лечебную физкультуру;
курс массажа.

Длительность консервативной терапии - 1,5-2 месяца.

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты их дозировка, режим применения определяются в индивидуальном порядке. Медикаментозное лечение включает несколько групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные средства - назначают для купирования боли, уменьшения воспалительных процессов;
кортикостероиды - показаны при выраженном длительном воспалении, преимущественно на фоне аутоиммунных реакций;
витамины - ускоряют регенерацию тканей, укрепляют организм;
хондропротекторы - повышают скорость восстановления поврежденного хряща, снижают вероятность его разрушения.

В качестве метода лечения может быть использовано внутрисуставное введение тромбоцитарной массы, которая содержит биологически активные соединения - факторы роста, активизирующие регенерацию хрящевой ткани.

Физиотерапия

Назначают с целью снижения выраженности воспалительных, дегенеративно-дистрофических процессов, ускорения восстановления тканей. С учетом тяжести травмы могут быть назначены:

грязевые ванны;
озокерит;
УВЧ;
магнитотерапия;
электрофорез с лекарственными препаратами.

Как правило, физиотерапевтическое лечение сочетают с медикаментозной терапией. Длительность прохождения процедур определяют индивидуально.

Лечебная физкультура

ЛФК назначают с первого дня консервативной терапии. Для каждого пациента подбирают ряд упражнений с учетом тяжести травмы. Нагрузка на колено увеличивается поэтапно, что обеспечивает возможность хрящевой ткани привыкнуть к ней и тем самым избежать повторного повреждения.

В период иммобилизации показаны общеукрепляющие упражнения с включением в работу здоровой конечности. Для ноги с поврежденным мениском предусмотрены движения, задействующие бедренные мышцы. Чтобы избежать нарушения оттока крови, до удаления гипса пораженную ногу рекомендовано опускать вниз и возвращать в возвышенное положение. После снятия гипса показаны упражнения для восстановления полноценной функциональности конечности.

Оперативное лечение разрыва медиального мениска

Показания к проведению операции:

неэффективность консервативной терапии;
раздавливание мениска;
гемиартроз;
невозможность ликвидировать блокаду колена консервативными методами;
повторная блокада колена.

Оперативное вмешательство проводят открытым доступом (с рассечением мягких тканей) и с помощью артроскопии. Последний метод менее травматичен, так как при помощи специального оборудования получают доступ к внутрисуставным структурам через небольшие проколы. Через них вводят эндоскоп с камерой, манипуляторы, с помощью которых хирург четко видит все структуры и может удалить, восстановить необходимые фрагменты.

Открытые методики с разрезами используют все реже. Они необходимы преимущественно при комбинированных, сложных травмах, которые требуют удаления большого количества тканей, имплантации.

Если во время операции не удается восстановить фрагменты хряща, проводят менискэктомию - полное или частичное удаление медиального мениска. Операция необходима при отрыве всего мениска или его большей части, развитии осложнений, выраженном разрушении хряща.

Прогноз разрыва мениска

Эффективность лечения зависит от ряда моментов:

локализации травмы - более благоприятный прогноз при повреждении тела мениска;
общего состояния здоровья, наличия сопутствующих заболеваний;
длительности времени с момента травмы до начала лечебных процедур;
возраста больного.

Преимущество в лечении отдают щадящим методикам, чтобы пациенты как можно быстрее восстанавливались.

Современные методики лечения при своевременном обращении дают возможность получить благоприятный и долговременный результат. От повреждений мениска нельзя полностью застраховаться, но снизить риск травм можно, соблюдая технику безопасности при занятиях спортом, выполнении тяжелой работы, а также коррекцией веса и другими профилактическими мероприятиями.

Степанян Рубен Вачаганович

Плоскостопие, артроз и артрит сегодня не только «молодеют», но и встречаются все чаще. Хотя бы одно из этих заболеваний не понаслышке знакомо каждому человеку!

Когда болезнь подкрадывается незаметно и поражает суставы, это лишает сна и покоя, а жизнь теряет яркие краски. Когда движения становятся не в радость, обращайтесь в ORTOMED-СLINIС.

Мы докажем вам, что вести активный образ жизни и не испытывать боли можно в любом возрасте!

Разрыв мениска причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Разрыв мениска — нарушение целостности хрящевой ткани, расположенной внутри коленного сустава. Есть два мениска: медиальный (внутренний) и латеральный (внешний), находятся между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, и соединяются спереди поперечной связкой. Выполняют амортизирующую функцию, и стабилизируют коленный сустав, снижают нагрузку. При их повреждении уменьшается объем движений, становится трудным сгибание и разгибание колена. В большинстве случаев разрыв происходит при травмах ноги, чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет (преимущественно у мужчин) при активном образе жизни, спортсменов, работников тяжелого физического труда.

Острая форма начинается сразу после повреждения мениска, и сопровождается нестерпимой, парализующей болью в области колена. Сустав заблокирован, разгибательные движения невозможны, пациент удерживает ногу в согнутом положении. При незначительных разрывах боль слабо выражена, проходит за несколько недель. При разрыве средней и тяжёлой степени боль интенсивная, распространяется на соседние части тела, ходьба затруднена или невозможна.

Через 2-3 недели наступает подострый период. Боль немного стихает, определяется отек, скопление в суставе крови (гемартроз) или синовиальной жидкости (выпот), боль становится локальной по линии суставной щели, пассивные движения сопровождаются характерным щелчком или хрустом.

При хронической форме повреждения мениска боль слабая и периодическая: появляется после физических нагрузок на больную ногу. В некоторых случаях человек утрачивает способность к самостоятельному передвижению, снижается работоспособность.

Статью проверил

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 25 Октября 2022 года

Содержание статьи

Основная причина разрыва мениска — прямая или комбинированная травма ноги. В первом случае может возникать при резком внутреннем или наружном вращении, сгибании или разгибании, отведении или приведении голени, иногда из-за прямого удара, например падение на край ступеньки. При комбинированных травмах одновременно с мениском страдают другие структуры сустава: капсула, связки, хрящи.

Разрыв мениска может быть осложнением дегенеративных процессов в организме, вследствие которых волокна хрящевой ткани теряют эластичность, происходит их повреждение. К таким заболеваниям относится: подагра, ревматическая лихорадка, хроническая инфекция, повторные травмы, ушибы колена.

Разновидности

Нарушение целостности хрящевой прокладки бывает изолированным — возникает в заднем или переднем роге мениска или сочетанным — наблюдается одновременный разрыв обоих менисков. При этом чаще страдает передний рог медиального мениска и задний рог медиального мениска, потому что они связаны с боковой внутренней связкой сустава, и повреждаются с ней одновременно. Разрыв может происходить в любой анатомической части мениска: в самом теле или по краям (переднем и заднем роге).

Другую классификацию разрыва мениска коленного сустава проводят по виду и локализации повреждения на следующие виды:

продольный вертикальный;
горизонтальный;
лоскутный косой;
радиально-поперечный.

Кроме того выделяют полный или неполный разрыв, со смещением оторванной части или без смещения, дегенеративный (спровоцированный повторными травмами, естественными процессами старения в организме).

В остром периоде, когда симптомы повреждения мениска наиболее выражены легче поставить диагноз. На этом этапе травматолог проводит осмотр коленного сустава, в разговоре с пациентом уточняет характер боли, наличие ранее полученных травм, ревматических болезней, выполняет функциональные тесты, определяет типичные для разрыва мениска инфильтрацию, отек, хруст при движении. Наиболее информативной будет артроскопия коленного сустава, которая дает возможность оценить состояние хрящевой ткани, локализацию, размер и вид повреждения. При наличии показаний в план диагностики включают рентгенографию, магнитно-резонансную томографию коленного сустава.

В сети клиник ЦМРТ диагностику разрыва мениска коленного сустава проводят разными способами:

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

КТ (компьютерная томография)

К какому врачу обратиться

После травмы колена обращайтесь к травматологу, чтобы он подобрал обезболивающее. В зависимости от причин разрыва мениска и степени повреждения, врач может привлечь для дальнейшего лечения и реабилитации остеопата, специалиста по лечебной физкультуре, а если нужна операция — хирурга.

Курс лечения подбирает ортопед или травматолог с учетом степени тяжести и локализации разрыва. В остром периоде рекомендован покой, накладывают гипсовую повязку сроком на 20 дней, с помощью иглы удаляют синовиальную жидкость и вводят лекарственные препараты, применяют анальгетики, чтобы избавиться от боли. В последующем назначают ЛФК, массаж, физиопроцедуры, хондропротекторы — восстанавливают хрящевую ткань, нестероидные противовоспалительные лекарства — купируют боль и воспаление, уменьшают отек. После снятия гипса используют наружно мази и гели с противовоспалительным эффектом.

По возможности мениск стараются сохранить. Операция необходима при дегенеративном разрыве, отрыве рогов и тела, упорном болевом синдроме, неспособности вылечить последствия повреждения. В таких случаях выполняют менискэктомию — с помощью артроскопического оборудования частично или полностью удаляют мениск. При отрыве от капсулы, продольно вертикальных разрывов накладывают артроскопический шов на место дефекта. В крайних случаях заменяют мениск на донорский или искусственный из коллагена.

Осложнения

Оставленный без внимания разрыв мениска может привести к нежелательным последствиям, таким как:

рецидивирующие блокады коленного сустава;
неустойчивость во время ходьбы, нарушение походки;
хронический болевой синдром;
обездвиживание сустава, из-за чего человек утрачивает трудоспособность и получает инвалидность;
повреждение хряща большеберцовой кости, передней крестообразной связки.

Осложнения могут возникнуть после хирургического удаления мениска. Его отсутствие приводит к более быстрому изнашиванию суставных поверхностей, что создает предпосылки для развития артроза, остеохондроза.

Профилактика разрыва мениска

Для коленного сустава полезны:

спортивные занятия с равномерным распределением нагрузки: велоспорт, плавание, бег;
здоровая пища;
отказ от вредных привычек;
прием витаминов, хондропротекторов;
продуманный режим тренировок.

Опасны для хрящевой ткани в коленном суставе: травмы, вращения на фиксированной стопе, резкие движения, ротация голени, подъем тяжестей, неправильная техника упражнений, длительное нахождение в позе “рыбака” — корпус слегка наклонен вперед, руки упираются в колено.

Читайте также: