Пределы повышения межальвеолярной высоты и отрицательные эффекты

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Повышенная стираемость зубов. Этиология. Определение понятий “физиологическая”, “задержанная” и “патологическая” стертость твердых тканей коронок зубов. Методы объективного исследования. Изучение диагностических моделей.

Этиология

1) Эндогенные факторы:

-Врожденные:несовершенные дентино и амелогенез (мраморная болезнь, синдром Капдепона).

-Приобретенные: нарушение ф-ии эндокринных желез (щитовидная, гипофиз).

2) Экзогенные факторы:

3) Функциональная перегрузка зубов

-отсутсвие боковых зубов

-износ протезов и пломб

4) Абразивное воздействие:

Физиологическая стираемость - компенсированный, медленно протекающий процесс убыли тв. Тк. Зуба. Без нарушения функции.

Повышенная стираемость (Патологическая) - прогрессирующий процесс убыли тв тк зубов, который сопровождается комплексом изм: эстетического, функционального характера.

Задержанная стираемость зубов - прекращение физиологического стирания зубов приводящие к пат деструктивным изм в тк, пародонта и пульпы. При этом зубы приобретают подвижность. Фасетки стирания отсутствуют в 15 лет.

Методы обследования

-Жалобы (эстетика, функция, фонетика, боль в мышцах и ВНЧС)

-Внешний осмотр (при различной стираемости у пациентов будут различные лицевые признаки)

-Осмотр полости рта (изменения формы коронок, зубо-альв удлинение, нарушение окклюз плоскости)

Основные методы (опрос, осмотр, изуч диагностич моделей)

Дополнительные методы (рентген диагностика (КТ, МРТ, ТРГ); ТЕНС (электростимулиция током жевательных мышц)).

Изучение гипсовых моделей челюстей позволяет уточнить вид прикуса, плоскость стирания зубов. На гипсовых моделях можно провести всевозможные измерения, уточнить диагноз и планировать лечение, конструировать лечебные аппараты.

2Повышенная стираемость зубов. Генерализованная форма. Клинические формы проявления: со снижением высоты нижнего отдела лица в центральной окклюзии и без снижения высоты. Отоневрологический синдром Костена.

Генерализованная декомпенсированая повышенная стираемость твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица. Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное смещение.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка.

Генерализованная субкомпенсированная (переходное состояние) форма повышенной стираемости зубов является следствием недостаточно выраженного зубо-альвеолярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренному уменьшение вертикальных размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней. (ОТВЕТНАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА, НО ИЗМЕНЕНИЙ В ГОЛОВКЕ ВНЧС НЕ ПРОИСХОДИТ).

Синдром Костена представляет собой специфическое отоневрологическое заболевание. Появляется болезнь как последствие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Возникает по причине отсутствия большого числа зубов, неправильного прикуса или при наличии деформирующего артроза челюстных суставов.

При движениях измен суставной головки сдавление слух трубы, ушно-височн нерва.

Необходимо отметить, что довольно часто этот синдром развивается без проявления каких-то признаков. При этом к основным симптомам данного заболевания следует отнести: дискомфорт при жевании; хруст и щелчки при открывании рта; проблемы с подвижностью челюсти; перенапряжение жевательных мышц; малозаметная асимметрия лица; болевые ощущения в районе челюсти, глаз и уха.

Генерализованная форма декомпенсированной повышенной стираемости при интактных зубных рядах со снижением высоты нижнего отдела лица. Ортопедическое лечение, методы изготовления мостовидных и съемных протезов.

Декомпенсированная Генерализованная Повышенной Стираемости в связи с уменьшением высоты коронок всех зубов вызывает снижение межальвеолярной высоты и уменьшение высоты нижней трети лица. Нижняя челюсть при этой патологии приближается к верхней.

Декомпенсированная генерализованная стираемость вызывает изменения пространственного положения нижней челюсти. При этом может наблюдаться миодисфункциональный синдром ВНЧС. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

Строение лицевого скелета при декомпенсированной форме генерализованной:

• Уменьшены вертикальные размеры всех зубов;

• Деформация окклюзионной поверхности, уменьшена глубина резцового перекрытия и сагиттального межрезцового перекрытия;

• Уменьшена межальвеолярная высота, а также межапикальная высота;

• Наблюдается вращение нижней челюсти и приближение ее к верхней и основанию черепа;

• Сокращена длина зубных дуг;

Задачи лечения: 1. предупреждение дальнейшего стирания; 2. восстановление анатомической формы и функции зубов; 3. восстановление нормального положения нижней челюсти; 4. нормализация движения нижней челюсти и функции жевательных мышц и ВНЧС; 5. восстановление внешнего вида.

Методика лечения больных этой группы зависит от величины уменьшения межальвеолярной высоты и наличия дистального смещения нижней челюсти. Уменьшение межальвеолярного расстояния до 6 мм без дистального сдвига нижней челюсти позволяет протезировать больных без специальной подготовки с одномоментным увеличением межальвеолярной высоты.

Уменьшение межальвеолярной высоты на 8 мм и более вызывает необходимость проводить ее восстановление поэтапно на лечебных накусочных пластинках для избежания патологических изменений жевательных мышц, ВНЧС и пародонта зубов.

Уменьшение межальвеолярной высоты с дистальным сдвигом нижней челюсти требует специальной подготовки на лечебной накусочной пластинке с наклонной плоскостью. (депрограмматор). Перемещение нижней челюсти вперед должно осуществляться под рентгенологическим контролем ВНЧС.

Терапия больных с генерализованной декомпенсированной стираемостью производится на основе клин данных и протезируются всем чем угодноJ

Вопрос: Генерализованная форма повышенной стираемости при интактных зубных рядах без снижения высоты нижнего отдела лица (компенсированная форма). Клиника, диагностика, этапы комбинированного ортопедического и ортодонтического лечения.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом альвеолярного отростка (вакатная гипертрофия).

Лицевой скелет при ПС компенсированной:

1. Уменьшение вертикальных размеров зубов

2. Деформация окклюз плоскости и уменьшение глубины резцового перекрытия

3. Зубо-альвеолярное удлинение

4. Укорочение длины зубных дуг.

ДИАГНОСТИКА

1.Визуальный осмотр - сразу видно.

Жалобы (чаще нет, т.к компенсация), анамнез, объективное исследование (внешний осмотр, осмотр полости рта, пальпацию жевательных мышц и элементов внчс, измерения на лице и межальвеолярного расстояния, изучение гипсовых моделей челюстей).

ЭОД; рентгенография; КТ МРТ сустава; электромиографию жевательных мышц; электромиотонометрию.

При патологической стираемости зубов лечение представляет значительные трудности. Они обусловлены тем, что патогенез данного заболевания окончательно не выяснен, в связи с чем не разработаны консервативные методы терапии, позволяющие приостановить процесс.

ЛЕЧЕНИЕ

А) Медикаментозное лечение (реминерализирующая терапия, применение фтористых препаратов или десенситайзеров) направлено на устранение гиперестезии. Эффект от медикаментозного лечения не продолжителен и требуется проведение повторных курсов или не эффективен.

Б) Терапевтическое лечение включает восстановление композитом истертых тканей зубов, покрытие адгезивом поверхности зубов или депульпирование с целью устранения гиперестезии.

В) Ортопедическое лечение - заключается в восстановлении формы и функции зубов.

1 степень тяжести - создание 3-х пунктного контакта контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. - (стертость до 1/3 высоты коронки)

2 степень тяж - использование лечебной накусочной пластинки для перестройки альвеолярного отростка и изменения положения относительного физиологического покоя НЧ. Применение кортикотомии.( стертость до 2/3 высоты коронки)

3 степень тяж - перестройка альвеолярных отростов с последующим протезированием КШВ и ИК. Другой способ удаление корней зубов и части альвеолярного отростка(резекция альв. отростка).( стертость более 2/3 высоты коронки и до уровня шейки)

Конструкциями выбора являются литые, литые комбинированные и металлокерамические коронки. Штампованные коронки при патологической стираемости не показаны. В области жевательных зубов цельнолитые коронки, так как они не подвержены поломкам при наличии у пациента парафункции.

5. Ортопедическое лечение различных форм повышенной стираемости зубов, осложненной частичной вторичной адентией. Восстановление анатомической формы зубов, зубных рядов и функций зубочелюстной системы.

Лечение:

1. Восстановление окклюзионной высоты временными лечебно-диагностическими аппаратами.

2. Период адаптации.

3. Постоянное протезирование.

На первом этапе - пластмассовых назубных капп(депрограмматоры), съемных пластиночных/бюгельных протезов с перекрытием жевательной поверхности стертых зубов.

Восстановление одномоментным - сниж оккл выс до 8 мм.(если больше- от высоты физиолог покоя высоту поднимают не более чем на 4 мм каждые 1-1,5 мес.) Под контролем рентгенотомографии ВНЧС для определения положения суставной головки по отношению к скату суставного бугорка, которое должно быть равномерным с обеих сторон.

Второй этап - длится не менее 3 недель, привыкание к новой окклюзионной высоте и перестройка миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ВНЧС.

Третий этап - используются конструкционные материалы, гарантирующие восстановление и удержание окклюзионной высоты. (МК; цельнолитые (циркониевые, пресс-керамика, сплавы)

Лечение повышенной стираемости, осложненной вторичной частичной адентией и развившимися деформациями зубных рядов, проводится также поэтапно.

Первый этап методом постепенной дизокклюзии перестраивают участок зубного ряда с повышенной стираемостью зубов и вакантной гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного окклюзионного пространства для восстановления анатомической формы стертых зубов.

Второй этап - восстановление анатомической формы стертых зубов и целости зубных рядов в зависимости от топографии дефектов по Кеннеди.

6.Повышенная стираемость зубов. Классификация. Особенности ортопедического лечения компенсированной и декомпенсированной форм.

Классификация М.Г. Бушана (1979 г.)

А. Стадия развития:

- физиологическая - в пределах эмали;

- переходная - в пределах эмали и дентина;

- патологическая - в пределах дентина.

Б. Глубина поражения твердых тканей зуба:

I степень - стертость до 1/3 высоты коронки (начальная стадия)

II степень - стертость до 2/3 высоты коронки (развившаяся стадия)

III степень - стертость более 2/3 высоты коронки и до уровня шейки (конечная стадия)

В. Плоскость поражения (расположение фасеток стирания):

- горизонтальная форма - ведет к укорочению коронки зуба;

- вертикальная форма - ведет к истончению коронки зуба;

Г. Распространенность процесса:

- локализованная (ограниченная) форма;

- генерализованная форма - нет ни одной пары зубов-антагонистов без повышенного стирания твердых тканей.

Понятие о центральной окклюзии. Ее характеристика. Роль

Роль межальвеолярной высоты в протезировании: Межальвеолярная высота— расстояние между альвеолярными отрост­ками, а при отсутствии зубов — между челюстями. Она удерживается зуба­ми — антагонистами (фиксированная межальвеолярная высота). Межаль­веолярная высота может понижаться при: Повышенной стираемости; Потере боковых зубов;

Функциональной перегрузке пародонта с погружением зубов.Снижение межальвеолярной высоты без уменьшения нижней трети лица за счет гипертрофии альвеолярного отростка называется компенсирован­ным. Некомпенсированная форма характеризуется изменением положении головки нижней челюсти с отклонением ее назад.

Снижение межальвеолярной высоты приводит к уменьшению высоты ниж­ней трети лица, дистальному сдвигу нижней челюсти, а также может приве­сти к патологическим изменениям жевательных мышц, височно-нижнечелю-стного сустава и пародонта зубов.

При протезировании сниженная межальвеолярная высота может быть уве­личена в пределах 4-5 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным явля­ется сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм. При уменьшении межальвеолярной высоты более чем на 6 мм показано поэтапное восстановление ее на лечебных накусочных протезах. Изменение положении нижней челюсти в саггитальном направлении при ее дистальном сдвиге прово­дится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с на­клонной плоскостью и с последующим протезированием.

Одномоментное повышение межальвеолярной высоты более чем на 6 мм может привесит к нарушению артикуляции (речи), а также к патологичес­ким изменениям в жевательный мышцах, височно-нижнечелюстном суставе и пародонте зубов. При этом новый миотатический рефлекс будет формиро­ваться дольше или не сформируется совсем.

Изменение положения нижней челюсти должно проводится под рентгено­логическим контролем сустава.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при по вышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы обследования больных:

1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента;

2) рентгенография всех зубов;

3) злектроодонтодиагностика всех зубов;

4) изучение диагностических моделей челюстей

5) рентгенография височно-нижнечелюстных суставов.

При возможности жела тельно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефаламетрический анализ лицевого скелета.

Терапия больных с повышенной стираемость зубов должны включать:

1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.);

2) замешение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.

Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми -предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зуба и профилактику заболеваний височно-нихнечелюстных суставов.

Цели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов определяются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субкомпенсировайная, некомпенсированная), степеныю стертости зубов, сопутствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, частичная потеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).

ЛЕЧЕНИЕ НЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ СТИРАЕМОСТИ.

Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем: 1) восстановление анатомической формы и величины зубов;

2) восстановление окклюзионной поверхности зубных рядов;

3) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица;

4) нормализация положения нижней челюсти.

После определения задач следует выбрать средства для их выполнения. К ним относятся различные виды искусственных коронок, вкладки и съемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики. Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стираемостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключается в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратеро образные полости заполняют композиционными материалами. При повышенной стираемости II степени осуществляется протезирование искусственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными площадками. Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью культевых коронок. Корневые каналы при повышенной стираемости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание каналов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового параллелометра. Каналы в количестве 3-4 должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.

Восстановление окклюзионной поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Одним из них является запись движений нижней челюсти с помощью пантографа и последующее моделирование несьемных протезов или окклюзионных накладок в индивидуальном артикуляторе. Второй метод заключается в мо делировании мостовидных протезов и коронок по индивидуальным окклю зионным поверхностям, полученные с помощью внутриротовой записи дви жения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклюзионные валики по ширине соответствующих зубов на 2 мм выше предполагаемой высоты коронок. Далее определяет необходимую межальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят притирание валиков при различных движениях нижней челюсти. Моделирование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на верхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.

Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение. На первом этапе по описанной выше методике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациен ты пользуются в течение месяца. За зтот период происходит формирова ние окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с временных протезов, отливают модели и обжимают их в термавакуумном аппарате слоем полистирола. В полости рта после снятия временных протезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и накладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска по листироловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репродукция индивидуально сформированная жевательная поверхность. Окончательную моделировку каркасов несьемных протезов и остальные этапы проводят по общепринятой методике (И.И.Абдуллов).

Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней челюсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм. Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдви нутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осущест вляться под рентгенологическим контролем сустава. Лечение больных с генерализованнои компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внешнего вида пациентов без изменения межальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных определяется, в первую очередь, степенью стираемости зубов. При стираемости 1 степени лечение носит профилактический характер и заключается в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости 11 степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждается в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти с по мощью лечебной накусочной пластинки . Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию (компактостеотомию). После создания места для протезов восстановле ние анатомической формы зубов осуществляется несъемными и сьемными конструкциями. При стирании зубов 1 степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осущеетвляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных частей c последующим протезированием культевыми коронками. У других больных проводится специальная подготовка полости рта; пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование сьемными протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключающаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное. Лечение больных с локализованной стираемостью осушествляется по принципам, описанным выше и зависит от формы стирания. Частичная по теря зубов может произойти на фоне уже развивающейся повышенной стираемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может при вести к повышенной стираемости передних зубов от смешанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на повы шенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери эубов. В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, кото рые преследуют при протезировании по поводу повышенной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов. Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефек тах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несьемные протезы. При снижении высоты нижней части лица протезирование предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличения межальвеолярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные протезы. При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемных протезов. Увеличение межальвеолярной высоты производится на несъемных протезах или на съемных протезах, снабженных окклюзионными накладками на стертые зубы.

Стираемость вызывает защитнув реащию со стороны пульпы зуба. Она выражается в отпожвнии вторичного дентина. деФормирувщем полость зуба, а иногда м вызывающем полное ее заращение. При дистрофии пульпы отложение мместительного дентина может не поспевать за потерей вещвства тканей' зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без перфойафю ее полости, Смрание змюм может оопровождаться повышенной чувствительностью к тврмическим и химическьм раздражителям. При сохранности пластических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поскольку образуется слой дентина. создающий защитный барьер между внешней средой и пульпой. При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоверху шечные очаги воспаления (гранулирувщие или гранулематозные периодонтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует также считать гибель пульпы.

Взгляды на изменение межальвеолярной высоты при повторном протезировании беззубых челюстей

Понижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными про­тезами, может быть обусловлено ошибками врача при первичном протезирова­нии, несовершенством методики определения межальвеолярной высоты, сти-раемостью пластмассовых и одновременно атрофии альвеолярной части беззу­бой челюсти. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта и другие симптомы. Общим для всех является изменение внешнего вида. Вполне есте­ственно, что при составлении плана ортопедического лечения больных с пони­жением межалызеолярной высоты встает вопрос, сохранить на новых протезах прежнюю межальвеолярную высоту или нормализовать ее в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями.

Клиницисты придерживаются разных точек зрения. Одни высказываются за сохранение прежней межальвеолярной высоты. Оправданием такой тактики, по их мнению, является длительно существующая адаптация жевательных мышц и сустава к межальвеолярной высоте, изменение которой якобы поставит жева­тельный аппарат в необычные условия, затрудняющие привыкание к новому протезу. Этот взгляд постепенно приобретает своих сторонников, хотя утвер­дившейся можно считать вторую точку зрения, рекомендующую при повтор­ном протезировании нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физио­логическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как ле­чебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эсте­тических норм и речи, лечение артропатии и др.) и профилактическая мера, предупреждающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвео­лярную высоту одномоментно или при значительном понижении ее это следует делать в два или три приема? Специально поставленные в этом направлении клинические исследования (В.А.Кондратов) выявили целесообразность одно-моментного повышения межальвеолярной высоты. Жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мышц наблюдались редко, эти явле­ния легко устраняются путем незначительного понижения межапъвеолярной высоты. Тот факт, что у отдельных больных после изменения межальвеолярной высоты появились субъективные расстройства (утомление мышц), свидетель­ствует не об ошибочности самого принципа, а о том, что он недостаточно ис­полнен и что для данного больного не фазу удалось определить оптимальную межальвеолярную высоту, обеспечивающую функциональный и эстетический оптимум. Однако, это мнение не является истиной в последней инстанции.

ВОПРОС 9

Возможные ошибки при определении центрального

Соотношения беззубых челюстей, их выявление и

Устранение.

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрально­го соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе про­верки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные груп­пы:

1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении;

2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;

3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливани­ем воскового базиса или окклюзионного валика;

4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Для проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в полость рта и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и остальных компонентов центрального соотно­шения челюстей. Межальвеолярную высоту контролируют анатомо-функ-ционалъным методом с применением разговорной пробы, если это позволяет фиксация восковых базисов.

При увеличении межальвеолярной высоты исправление ошибок возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, снижение межальвеолярной высоты следует произвести за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральное положение нижней челюсти. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют с нижней в но­вом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным рас­четом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправ­ления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На базисы накладывают прикусные валики и вновь определяют центральное соотношение челюстей.

При понижении межальвеолярной высоты, если верхний зубной ряд по­ставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченно­го воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты. Как только воск затвердеет, протезы вынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.

на экзаменационные вопросы^

II часть

При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: при-кусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окк­люзии. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окк­люзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, не­обходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей.

Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окк­люзии, при смыкании зубов в центральном положении возникает перекрест­ный прикус. В этом случае следует повторить определение центрального соотношения челюстей.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ве­дет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстети­ческих норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориен­тир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем повышения межальвеолярной высоты

Метод показан при слабо выраженной форме вертикального перемещения с понижением межальвеолярной высоты. Повышение межальвеолярной высоты производится на одиночных коронках, мостовидных и других протезах. Так, од­номоментное повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождать­ся разобщением зубов более, чем на 1 - 2 мм. Большее разобщение допустимо, если имеет место значительное понижение межальвеолярной высоты с измене­нием высоты нижней трети лица, например, при повышенной стираемости зу­бов. Делать это можно в два этапа, чтобы избежать неприятных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного сустава (боль, утомление мышц и др.). Повышение межальвеолярной высоты не должно сопровождаться потерей мно­жественных контактов на сохранившихся зубах и устранением разобщения зуб­ных рядов в положении покоя нижней челюсти. В противном случае зубы, удер­живающие межальвеолярную высоту, окажутся в состоянии функциональной перегрузки.

Выравнивание окклюзионной поверхности путем укорочения зубов

Этот способ относится к наиболее доступным методам исправления де­формации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить вопрос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только полость рта; следует изучить диагностические модели, загипсованные в окклюдатор. Небольшое укорочение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопро­вождающееся резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы. При необходимости снять значительный слой твердых тканей зуба показано ее удаление. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в том случае, если невозможно исправление окклюзионной поверхности ортодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ра­нее потерявших по какой-либо причине пульпу. Зубы после укорочения по­крывают коронками.

Удаление слоя твердых тканей зубов, а также ампутация или экстирпа­ция пульпы не являются безвредными манипуляциями. Более приемлем орто-донтический метод исправления окклюзионных нарушений, поскольку при нем не только сохраняются зубы, но и производится полезная перестройка альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Для ликвидации деформации окклюзионной поверхности используют специальные протезы. Они могут быть съемными и несъемными. Съемный накусочпый протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением. Искусственные зубы ста­вят с увеличением межальвеолярной высоты так, что в контакте с ними на­ходятся лишь смещенные зубы. Готовый накусочный протез проверяют на степень разобщения смыкания и дают совет больному, как им пользоваться. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а больного наблюдают один раз в 2 - 3 дня. Затем контрольные посещения сокращают До одного раза в 2 недели.

Через некоторое время на искусственные зубы протеза наслаивают быст-ротвсрдеющую пластмассу и, таким образом, вновь увеличивают мсжаль-веолярную высоту. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеоляр-ного гребня не приведет к частичному или полному исправлению окклюзион-ных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационально­го протезирования. Съемный накусочный протез применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при включенных, так и концевых дефектах зубных рядов.

Аппаратурно-хирургический метод исправления нарушений окклюзии при деформации зубных рядов

Суть его заключается в следующем. Известно, что наименее податливой частью кости является ее поверхностный слой - компактная пластинка. Для ослабления ее используется компактостеотомия.

Противопоказанием к кортикотомии является все то, что вообще служит препятствием к любому оперативному пособию, что нельзя устранить пред­варительной подготовкой. Местными противопоказаниями к операции яв­ляются пародонтопатии, вторая форма зубоальвеолярного удлинения, при которой имеется обнажение шеек и корней сместившихся зубов, очаги хро­нического воспаления верхушечного периодонта.

Кортикотомия заключается в следующем. После местного обезболива­ния, отступая от края десны на 0,5 см, проводят П-образный или угловой разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярной части. П-образные разрезы верхней челюсти открывают широкий доступ к операционному полю, но менее удобны, поскольку дистальный разрез с вестибулярной стороны труден для наложения швов. Предпочтение следует отдать угловому разре­зу, особенно, если за сместившимися зубами находятся моляры, располо­женные в правильной окклюзии. При недостаточном обзоре операционного поля разрез можно дополнить вертикальным.

Известно два метода кортикотомии: линейная или ленточная (Е.И.Гав-рилов), и решетчатая (А.Т.Титова). Трудно говорить о преимуществах того или иного способа. Выбор метода зависит от направления движения переме­стившихся зубов и анатомо-топографических условий.

Протез готовят предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих прикус. После привыкания к протезу производят постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2-3 дня после операции, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Удаление зубов как метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов

К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной поверх­ности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее описанные мето­ды оказались безуспешными. Удаление также показано при патологичес­кой подвижности зубов, неблагоприятном соотношении длины клиничес­кой коронки и корня, хронических очагов.

ВОПРОС 3

Показания к депульпированию зубов, к сохранению и использованию корней зубов при протезировании,

Гемисекция зубов.

Показания к депульпированию зубов. См. вопрос 2 раздел 7

Показания к сохранению и использованию корней зубов.

Для решения вопроса о сохранении или удалении зубов необходимо опреде­лять взаимосвязь степени подвижности зуба и степени резорбции (атрофии) кос­тной ткани лунки зуба (по результатам рентгенологического обследования).

Рекомендации Х.А.Каламкарова и М.Г. Бутан (1980):

- при атрофии костной ткани лунки до 1/2 при подвижности 1-П степени зубы сохраняются;

- при атрофии костной ткани лунки до 1/2 при подвижности III степени вопрос о сохранении или удалении зуба решается только после проведения консервативного (терапевтического) лечения;

- при атрофии костной ткани лунки на 3/4 при подвижности II степени удаляются зубы на верхней челюсти и сохраняются на нижней челюсти;

- при атрофии костной ткани лунки на 3/4 при подвижности III степени зубы подлежат удалению (прямое показание).

Тактику врача в отношении зубов с патологической подвижностью мы изложили схематично. Следует иметь в виду, что готовых рецептов не суще­ствует, и решение может быть вынесено только на основании тщательного изучения данных клинической картины и рентгенографии.

Гемисекция зубов

В основе метода лежит идея удаления у моляров корней, недоступных консервативной терапии. Суть его заключается в продольном рассечении зуба от жевательной поверхности (если она сохранена) до области расхож­дения корней. При этом корень с пораженным пародонтом удаляется, а ос­тавшаяся часть зуба используется в качестве опоры несъемного протеза.

ВОПРОС 4. Протетические показания к удалению зубов.

См. вопрос 2 раздел 7

ВОПРОС 5. Психологическая и психомедикоментозная подготовка

Читайте также: