Техника доступа к пяточной кости с латеральной стороны

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

1 ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздрава России

Работа представляет авторскую методику оперативного лечения внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости и может использоваться в том числе при двусторонних переломах. Основной проблемой лечения данного вида повреждений является местное воспаление, приводящее в ряде случаев к тяжелым нагноениям, следствием которых может быть (по данным литературы) даже ампутация стопы. Оригинальная методика заключается в проведении первым этапом дистракционного остеосинтеза нижней трети голени и стопы, устранения имеющегося смещения отломков пяточной кости. Вторым этапом выполняется закрытая элевация импрессированной суставной поверхности и окончательная репозиция пяточной кости через минидоступ и фиксация отломков стержнем с блокированием. У прооперированного пациента в срок 2,5 мес. достигнута консолидация пяточной кости с восстановлением опорной функции конечности, сохранена коррекция положения отломков кости, достигнутая во время операции. При этом инфекционных осложнений в виде нагноений, краевых некрозов кожи не зафиксировано.

1. Asik M., Sen C. Surgical management of intraarticular fractures of the calcaneus // Arch. Orthop.Trauma Surg. - 2002. - Vol. 122, № 6. - P. 354-359.

2. Coughlin M.J., Mann R.A., Salzmann C.L. Surgery of the foot and ankle. - 8th ed. - 2007. - Vol. 11. - 2061 p.

3. Ebraheim N.A., Mehalik J.N., Rezcallah A.T. Internal Architecture of the Calcaneus: Implication for Calcaneus Fractures // J.foot and ankle surgery. - 2000. - Vol. 21, № 1. - Р. 323-325.

4. Hutchinson F., Huebener M.K. Treatment of the os calcis fracture by open reduction and internal fixation // Clin. Orthop. - 1993. - Vol. 290. - P. 41-46.

5. Sanders R. [et al.] Results using a prognostic computed tomography scan classification // Clin. Orthop. - 1993. - Vol. 290. - P. 87-95.

Неудовлетворительные исходы лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости варьируют от 13 до 80,5 % [3], притом что сами переломы пяточной кости составляют 1,1-2,9 % от всех повреждений костей скелета и 40-60 % от всех переломов костей стопы [2], а 75 % переломов пятки являются внутрисуставными [5]. По данным различных авторов первичный выход на инвалидность при переломах пяточной кости составляет от 15 до 78 %, а приблизительно 90 % больных данной категории - это люди молодого и трудоспособного возраста от 18 до 55 лет [1, 4]. Перечисленные статистические показатели подтверждают актуальность дальнейшей оптимизации методик оперативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости.

Материалы и методы исследования

Нами представляется типичный клинический пример оперативного лечения внутрисуставного перелома пяточной кости.

Пациент М. 1980 г.р., травму получил при падении на стопы с высоты 1,5 метра. Лечился по месту жительства (в травмпункте районной больницы) консервативно в гипсовой повязке в течение 14 дней. Консультирован в травматологическом отделении ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава РФ, предложено оперативное лечение. При поступлении кожные покровы стопы чистые, без признаков воспаления и сдавления тканей. Стопа отечна, уплощена. На рис. 1 представлены рентгенограммы пациента. Прооперирован через 2 недели после травмы. Операция состоит из двух этапов. Первый этап заключается в наложении дистракционного аппарата. Проводятся две спицы 1,8 мм во фронтальной плоскости: первая через нижнюю треть диафиза большеберцовой кости, вторая через бугор пяточной кости (рис. 2). Спицы фиксируются в дистракционном аппарате, выполненном из двух полуколец, соединенных между собой двумя телескопическими тягами. Особое расположение полуколец, фиксация спиц на концах полуколец, крепление кронштейнов для телескопических тяг обеспечивает тракцию пяточной кости в необходимом направлении с использованием минимального количества спиц и внешних опор при сохранении необходимого поля обзора для проведения рентгенологического и визуального контроля репозиции и фиксации. Второй этап - закрытая элевация импрессированной суставной поверхности и окончательная репозиция пяточной кости. Через разрез длиной до 1 см по латеральному краю ахиллова сухожилия (рис. 3) в месте его прикрепления к пяточной кости под соответствующий фрагмент подводится элеватор (рис. 4), манипуляцией которым устраняется смещение и выполняется провизорная фиксация спицами 1,5 мм (рис. 5). При сагиттальном раскалывании суставной фасетки целесообразно проведение одного-двух винтов субхондрально (рис. 6). Стержень вводится с дорзальной поверхности пяточной кости по ее оси через разрез до 2 см по предварительно сформированному остеотомом каналу (рис. 7, 8). Далее через проколы кожи с помощью кондуктора (рис. 9) выполняется запирание винтами с латеральной поверхности, внешнее устройство демонтируется. Достигнуто удовлетворительное стояние отломков (рис. 10).

Результаты исследования и их обсуждение

В послеоперационном периоде внешняя иммобилизация не применялась. Лечебная физкультура голеностопного и подтаранного суставов назначалась с первых суток после операции. Двигательный режим - без опоры на поврежденную стопу до 2,5 месяцев после операции. Разработка движений в голеностопных суставах начата с первых суток после операции. В послеоперационном периоде пациент принимал только обезболивающие препараты в течение трех дней, дополнительной медикаментозной терапии не требовалось. Ходьба на костылях без опоры на оперированную конечность начата с первых суток после операции до 2,5 месяцев. Дозированная нагрузка с доведением до полной назначена к 3 месяцам после оперативного лечения. Пациент реабилитирован полностью, исходом оперативного лечения доволен, приступил к труду по основному месту работы.

Рис. 1. На рентгенограмме левой стопы в прямой и боковой проекциях определяется оскольчатый внутрисуставной перелом левой пяточной кости

Рис. 2. Первый этап оперативного лечения - наложение дистракционного аппарата

Рис. 3. Под контролем ЭОП из разреза длиной до 1 см латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия выполняется элевация суставной поверхности пяточной кости

Рис. 4. Устранение смещения отломка

Рис. 5. Провизорная фиксация репонированной суставной поверхности спицами

Рис. 6. Окончательная фиксация компрессирующим винтом, введенным субхондрально

Рис. 7. По оси пятки проводится спица, по которой затем канюлированным сверлом формируется канал для введения стержня

Рис. 8. Вводится стержень на кондукторе. Данная иллюстрация показывает, что компоновка аппарата внешней фиксации не создает помех для кондуктора

Рис. 9. Внешний вид конечности после демонтажа аппарата и снятия кондуктора

Рис. 10. На рентгенограмме левой стопы в прямой и боковой проекциях определяется удовлетворительное стояние костных фрагментов на фоне металлофиксатора

Предлагаемый авторами способ оперативного лечения переломов пяточной кости является малотравматичным эффективным вариантом хирургического вмешательства, позволяющими профилактировать возможные типичные осложнения, такие как нагноения, и достигать сращения кости в физиологические сроки консолидации.

Рецензенты:

Герасимов А.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой медицины катастроф, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Екатеринбург;

Борзунов И.В., д.м.н., зам. декана лечебно-профилактического факультета, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Екатеринбург.

способ оперативного доступа при переломах пяточной кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при различных повреждениях пяточной кости. Для сохранения анатомических структур и снижения травматичности оперативного вмешательства выкраивают полнослойный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, осуществляют мобилизацию и вывихивают без вскрытия в положение "над лодыжкой" весь сухожильный чехол с его содержимым. 1 ил.

Формула изобретения

Способ оперативного доступа при переломах пяточной кости путем рассечения тканей, отличающийся тем, что выкраивают цельный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, мобилизуют и вывихивают без вскрытия сухожильный чехол с его содержимым в положение "над лодыжкой".

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и может быть использовано при различных повреждениях пяточной кости.

Известны способы латеральных доступов к голеностопному суставу и пяточной кости, например доступ Ollier (Bauer, Kerschbaumer, Poisel, "Operative Approaches in Orthopaedic Surgery, 1987, Georg Thieme, Verlag Stutgart). Достоинством этого доступа является хороший обзор подтаранного сустава, однако при использовании данного доступа неизбежно расслоение кальканеофибулярной связки, сухожильного чехла с вывихиванием перонеальных сухожилий, отслоение подкожной фасции от надкостницы. Все это ведет к трофическим нарушениям краев кожного лоскута вплоть до их некроза.

Наиболее близким к заявляемому является доступ Kocher"a (McGlamry, Fundamentals of Foot Surgery, Lippincot, 1987). Это универсальный доступ, используемый при хирургических проблемах голеностопного сустава, он оказался подходящим при восстановительной хирургии подтаранного сустава. Недостатки этого способа:
- расслоение тканей с латеральной стороны пяточной области в промежутке между подкожной фасцией и надкостницей, что приводит к пересечению вертикально идущих от надкостницы к коже и питающих ее ветвей задней перонеальной артерии;
- рассечение пяточно-малоберцовой связки;
- рассечение сухожильного чехла и вывихивание незащищенных перонеальных сухожилий.

Задача изобретения: cохранение анатомических структур - пяточно-малоберцовой связки, сухожильного чехла и его содержимого, ангиолимфонейроархитектоники наружной стенки пяточной области.

Решение поставленной задачи создает оптимальные условия для репаративных процессов в поврежденной пяточной кости, снижает риск послеоперационных локальных осложнений на латеральной стенке пяточной кости, снижает травматичность вмешательства, сокращает продолжительность операции, то есть имеет место положительный лечебный эффект.

При решении задачи сокращаются сроки временной нетрудоспособности, уменьшается число пациентов, выходящих на инвалидность, то есть имеет место экономический эффект.

Решение поставленной задачи достигается тем, что выкраивают цельный кожно-клетчаточно-фасциально-субпериостальный лоскут, мобилизуют и откидывают лоскут к тылу стопы, мобилизуют и вывихивают без вскрытия сухожильный чехол с его содержимым в положение "над лодыжкой".

Способ осуществляется следующим образом. Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием или с применением проводниковой анестезии на поясничном уровне. Больной укладывается в положение "лежа на боку" со стороны неповрежденной пяточной кости. Здоровая нога в коленном суставе сгибается до угла 90 o , больная нога выпрямляется и укладывается на валик медиальной поверхностью поврежденной стопы.

После обработки операционного поля производится разрез из точки на 5 см выше полюса наружной лодыжки, отступив на 1 поперечный палец кзади от наружной лодыжки. Разрез идет к подошве параллельно наружной лодыжке, затем огибает наружную лодыжку, также отступя от полюса 1 поперечный палец, и идет к основанию пятой плюсневой кости, где и завершается. В подкожной клетчатке попеременно тупо и остро отыскивается nervus suralis, берется на держалку, после чего начинается собственно оптимизированный доступ. Убедившись в отсутствии угрозы повреждения нерва, рассекаются мягкие ткани до кости на всем протяжении доступа, помня, однако, что в треугольном пространстве между пяточной костью, ахилловым сухожилием и задним краем большеберцовой кости идет питающая весь регион задняя перонеальная артерия. Дойдя до кости, попеременно распатором, скальпелем и ножницами отслаивают в тыльную и подошвенную стороны образующиеся полнослойные субпериостальные лоскуты, причем, доходя к тылу до синуса пяточной кости и задненаружного края суставной поверхности подтаранного сустава, откидывается к тылу стопы сухожильный чехол с его содержимым. Таким образом, визуализируется и становится доступной для хирургического воздействия задняя фасетка подтаранного сустава (см. чертеж).

Пример конкретного применения. Больная Д., 45 лет, история болезни 1295, поступила в отделение заболеваний и повреждений позвоночника 29.7.97 с диагнозом: компрессионные клиновидные неосложненные непроникающие переломы L1-L5 позвонков, закрытые языковидные внезаднеподтаранные переломы обеих пяточных костей со смещением отломков, раздроблением вещества тел пяточных костей. После проведения лечебных и диагностических мероприятий в течение 1 недели пациентка была прооперирована 5.8.97 года. Под общим обезболиванием вначале в положении на правом боку, затем - на левом боку произведены кожные разрезы в проекции от точки, находящейся на 5 см выше полюса наружной лодыжки, отступя дорсально от заднего ее края на 1 поперечный палец, вниз, в сторону подошвы, огибая полюс наружной лодыжки, также отступив от него 1 поперечный палец, и продолжая разрез к основанию 5-й плюсневой кости, где доступ был закончен. С обеих сторон были визуализированы nn. surales, после чего были выкроены и отведены в стороны - соответственно тыльно и дорсально - полнослойные субпериостальные лоскуты. Без технических трудностей были вывихнуты к тылу в положение "над лодыжкой" и оба сухожильных чехла, что также является преимуществом предложенного способа. В итоге получен хороший обзор задней фасетки подтаранного сустава, и с обеих сторон произведены однотипные этапы операции - открытые репозиции, остеосинтезы винтами типа А/О, чем осуществлены стабильный остеосинтез и костная аутопластика дефекта. Все поставленные во время предоперационного планирования задачи были выполнены, в послеоперационном периоде значительное уменьшение отека в первые дни, заживление первичным натяжением к 7-му дню, после чего были сняты швы и наложены циркулярные гипсовые повязки. Больная не выписывалась домой лишь в связи с необходимостью лечения повреждений позвоночника. Осмотрена через 8 месяцев - ходит без трости, встает на носки. Имеется боль и чувство тяжести в левой стопе, появляющиеся через 1 ч после начала ходьбы в связи с упором головки винта в наружную лодыжку. Рентгенологически - хорошее сращение в правильном положении, перестройка трансплантатов, отсутствие дегенеративно-дистрофических явлений в суставах и костях стопы.

На чертеже показана область подтаранного сустава, визуализированная при помощи оптимизированного полнослойного кожно-клетчаточно-фасциально-надкостничного доступа, где:
1 - кожные края операционной раны;
2 - подкожная клетчатка краев операционной раны;
3 - задний край большеберцовой кости;
4 - голеностопный сустав;
5 - задняя фасетка подтаранного сустава;
6 - пяточная кость, латеральная сторона;
7 - надкостничный слой дорсального лоскута операционной раны;
8 - пяточно-кубовидный сустав;
9 - основание плюсневой кости с прикреплением перонеальных мышц;
10 - N Suralis в составе тыльного лоскута операционной раны;
11 - надкостница тыльного полнослойного лоскута операционной раны;
12, 13 - короткая и длинная перонеальные мышцы;
14 - инструмент, удерживающий тыльный полнослойный субпериостальный лоскут;
15 - инструмент, удерживающий дорсальный полнослойный субпериостальный лоскут;
16 - наружная лодыжка, покрытая надкостницей.

Кафедра травматологии и ортопедии

ПРИМЕНЕНИЕ БИОДЕГРАДИРУЕМЫХ ВИНТОВ КАК НОВАЯ ВОЗМОЖНОСТЬ ВНУТРЕННЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

В. Г. ГОЛУБЕВ 1,2 , А. Н. СТАРОСТЕНКОВ 2

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Росси й ская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Росси й ско й Федерации 2 Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Центральная клиническая больница Росси й скои ̆ академии наук

Информация об авторе:

Биодеградируемые канюлированные винты применялись при лечении различных вариантов переломов пяточной кости, как для восстановления суставной поверхности пяточной кости, так и для восстановления угла пяточной кости, осевой установки и артродеза подтаранного сустава. Использование данных фиксаторов позволяло достичь стабильной фиксации отломков и тем самым обеспечить стандартное ведение послеоперационного периода, ранней активизации пациентов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Таким образом, учитывая отсутствие необходимости удаления данного рода фиксаторов и препятствий с их стороны для проведения рентгеновских и МР-исследований, применение такого рода фиксаторов позволяет оптимизировать оперативное лечение переломов пяточной кости.

Ключевые слова: перелом пяточной кости, канюлированные винты, биодеградируемые винты, оперативное лечение.

Введение

Переломы пяточной кости составляют до 4-5,7% от всех переломов костей скелета и от 40 до 60% переломов костей стопы 3. Как правило, переломы пяточной кости встречаются у лиц трудоспособного возраста (до 96,2%), большую часть пострадавших составляют мужчины (более 80%) 5. Наиболее часто травма относится к высокоэнергетическим, например при падении с высоты, что обусловливает нередкое двусторонне повреждение (от 7,4 до 18%), а также значительную частоту сочетания повреждений с переломами других отделов нижних и верхних конечностей конечностей (до 81,4%), органов груди (до 11,1%), живота (18,5%), таза (14,8%), позвоночника (7,4%), черепно-мозговой травмой (40,7%) 5. Это, в свою очередь, требует основные усилия по диагностике и лечению пострадавших направлять на устранение жизнеугрожающих состояний, проведение оперативных пособий на органах груди, живота, длинных трубчатых костях, позвоночнике [4, 5]. При этом до 70 75% переломов имеют внутрисуставной смещённый характер, смещение отломков в целом для переломов пяточной кости доходит до 80% случаев. В таких условиях частота неудовлетворительных исходов варьируется в широких пределах: от 13 до 80%, в том числе первичный выход на инвалидность является исходом до 25-34% переломов пяточной кости [3-5, 7-9, 20]. В настоящее время травматологи в основном склоняются к оперативному лечению переломов со смещением отломков [4, 6, 10-13]. При этом используются различные методики оперативного лечения и фиксации отломков, как закрытые, такие как остеосинтез спицами, канюлированными винтами, аппаратами наружной фиксации, внутрикостными штифтами, так и связанные с широким обнажением зоны перелома, такие как применение различного рода пластин (стандартных, реконструктивных, с угловой стабильностью винтов) [1, 4-6, 10-12, 14, 19]. В настоящее время доказано, что частота осложнений оперативного лечения напрямую зависит от степени хирургической агрессии, в том числе размеров и объёма хирургического доступа. Так наибольшая частота осложнений сопровождает расширенный L-образный латеральный доступ от 11 до 25 % некроза краёв раны, до поверхностной 7 % раневой инфекции, до 5,7% глубокой периимплантной инфекции, по некоторым данным те или иные виды местных осложнений в общем могут достигать 43% [1-4, 11, 15]. При применении минимально инвазивных методик с введением фиксаторов через проколы кожи, а также использовании доступа Палмера частота осложнений существенно меньше, в пределах 3,4-6,6 % [2, 3, 14, 15]. К вариантам малоинвазивного лечения также можно отнести применение биодеградируемых фиксаторов, в частности, были доложены результаты применения винтов из ориентированной полимолочной кислоты (poly-L-lactic acid, PLLA) [21, 22]. Таким образом, перелом пяточной кости, не являясь ведущим повреждением в случае сочетанной или множественной травмы, является одним из основных источников неудовлетворительных исходов лечения пациентов (что в не меньшей мере актуально и для изолированного повреждения), а также требует от врача выбора насколько это возможно малоинвазивного оперативного лечения в большинстве случаев.

Цель исследования

Оптимизировать лечение переломов пяточной кости путём применения биодеградируемых винтов для остеосинтеза при оперативном лечении.

Материал и методы

За период с 2013г по 2016г в травматологическом отделении ФГБУЗ ЦКБ РАН оперативное лечение с применением биодеградируемых фиксаторов было проведено у 16 пациентов с переломами пяточной кости различных типов, в возрасте от 34 до 56 лет. Мужчин 12, женщин 4. Два случая двустороннего перелома. Оценку характера перелома с целью выбора оптимального метода лечения осуществляли на основе классификаций Sanders и Essex-Lopresti [9, 10, 16, 17]. Пациенты были условно разделены на три группы. В первую группу вошли больные с переломами, не требовавшими восстановления задней суставной поверхности пяточной кости. К ним относились внесуставные переломы и переломы toungue type по Essex-Lopresti, переломы Sanders 1 и 2 с удовлетворительным стоянием отломков. Ко второй группе были отнесены пострадавшие с массивным разрушением задней суставной поверхности пяточной кости (Sanders 3 и 4), восстановление которой не представлялось целесообразным. Третью группу составили внутрисуставные переломы типа Sanders 1-3 со смещением отломков. В качестве фиксаторов использовались биодеградируемые канюлированные винты Bioreteck ActivaScrew (Финляндия), выполненные из рентгенпрозрачного ориентированного сополимера полимолочной (85%) и полигликолевой (15%) кислот (PLGA), диаметром 4,5 мм, а также сочетание винтов Bioreteck ActivaScrew (Финляндия) диаметром 4,0 мм и штифта для пяточной кости Medin C-Nail (Чешская республика).

В первой группе пациентов выполнялись закрытая репозиция отломков, целью которой были восстановление угла Белера и угла Прейса. Манипуляция осуществлялась при помощи тракционного аппарата, винта Шанца, либо спиц. Выполнялась провизорная фиксация спицами и окончательная фиксация отломков тремя либо четырьмя канюлированными биодеградируемыми винтами диаметром 4,5 мм. Выполнено 7 операций.

Второй группе пациентов (рис. 1), выполнялись закрытое восстановление углов Белера и Прейса. Далее выполнялась провизорная фиксация отломков спицами (рис. 2), пару параллельных спиц проводили из пяточной кости в таранную, по данным спицам вводились канюлированные биодеградируемые винты диаметром 4,5 мм и ими осуществлялась компрессия в зоне подтаранного сустава. Внесуставные отломки пяточной кости дополнительно фиксировались биодеградируемыми винтами диаметром 4,0, либо 4,5 мм (рис. 3-5). Выполнено 2 операции.

Пяточная кость

Стопа человека состоит более чем из 26 костей и крупнейшей из них является пяточная кость. Она обеспечивает жесткую опору всего тела. Когда мы двигаемся, пяточная кость амортизирует нагрузку при соприкосновении с землей. При ходьбе давление веса тела может быть в 1,25 раза больше, чем в положении стоя, а при беге - более чем в 3 раза.

В пяточной кости имеется чрезвычайно прочный наружный слой из костного материала, который окружает внутренний - достаточно рыхлый и мягкий.

С уверенность можно считать, что пяточная кость испытывает самые значительные нагрузки и, следовательно, пятки наиболее уязвимы к повреждениям и как следствие - появлению боли.

Пяточная кость : Виды повреждений

1. ПЕРЕЛОМ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ - в следствие значительных физических нагрузок, травм или остеопороза.

Причины переломов пяточной кости

Основной причиной переломов - более 70% повреждений пяточной кости, является травма при приземление на ноги в следствие падения на твердую поверхность. Высота и скорость падения определяет величину травмирующей энергии, а положение стопы в момент приземления - вид перелома. «Низко-энергетические» удары обычно приводят к переломам без смещения или с незначительным смещением обломков кости, в то время как «высоко-энергетические» - к раздробленным переломам с возможным значительным их смещением. Вальгусное положение стопы в момент травмы определяет положение первичной линии перелома кости в латеральной (задней) части кости, а варусное - в медиальной ее части.

Симптомы переломов

При переломе пяточной кости пациенты высказывают жалобы на боли в области пятки. При осмотре обычно выявляются отеки в области пятки, вплоть до ахиллесова сухожилия, деформация пятки, а также гематома в центре подошвы. Пальпация области травмы очень болезненна, причем опора на ногу причиняет резкую боль. При переломах исключительно пяточной кости подвижность голеностопного сустава сохранена. Для подтверждения диагноза и уточнения возможного смещения необходимо сделать рентгенографию в трех проекциях.

Виды переломов пяточной кости

Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными, краевыми, без смещения или со смещением осколков кости пятки. Тяжесть травмы напрямую зависит от силы, которая была приложена к костям.

2. ПОДОШВЕННЫЙ ФАСЦИТ (плантарный фасциит), ахиллодиния - надрыв подошвенной связки или ахиллового сухожилия часто сопровождающийся воспаление фасции.

Подошвенная фасция - это сильная связка, соединяющая пяточную кость и конец стопы. При подошвенном фасците мягкие ткани воспаляются чаще всего в точке их прикрепления к пяточной кости. В этом месте и вырастает костный нарост.

Пациент испытывает боль в пятке, особенно после сна или отдыха - так называемая «стартовая боль».Подробнее о подошвенном фасците

Плантарный фасцит как правило удачно лечится методом Ударно-Волновой терапии за 5-6 сеансов.

3. ПЯТОЧНЫЙ БУРСИТ - воспаление задней части пятки с образованием волокнистого мешка с суставной жидкостью. Боль, как правило, чувствуется на задней части пятки. Иногда может распухать и ахиллово сухожилие. В отличие от плантарного фасцита практически отсутствует «стартовая боль», а боль в области пятки в течение дня обычно усиливается. Подробнее о бурсите. .
Киста пяточной кости - появление одиночной заполненной жидкостью кисты (полости) в кости.
4. ЭПИФИЗИТ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ - воспаление заднего края пяточной кости из-за нарушения кровообращения (чаще всего у детей от 6-14 лет).

Переломы пяточной кости лечение

Нехирургическое Лечение
Если из-за травмы осколки кости не были смещены от их первоначального положения, то возможно будет обойтись без оперативного лечения используя фиксатор, ортез или иммобилизатор. Это позволит фиксировать сломанные концы в надлежащем положение для сращивания. Вы не сможете поставить какой-либо вес на ногу до тех пор, пока кости полностью не срастутся. Это может занять от 6 до 8 недель, а может, и больше.Хирургическое ЛечениеЕсли кости сместились, то возможно, потребуется операция.Сроки операции. Если кожа вокруг перелома не повреждена, то ваш врач может порекомендовать вам подождать с проведением операции до тех пор пока, пока опухоль не уменьшится. Открытые переломы требуют немедленного хирургического вмешательства

Если Вы почувствовали боль в пятке при ходьбе, обратитесь к врачу, а не занимайтесь самолечением. Помните : переломы пяточной кости, плантарный фасцит лечится гораздо эффективнее на начальном этапе. Обратившись в нашу Клинику, Вы получите адекватное лечение, результатом которого будет избавление от длительных, подчас многолетних болей.

Хотите узнать больше о лечении плантарного фасцита или ахиллодинии методом ударно-волновой терапии? Для поиска материалов в модуле поиска или на карте сайта используйте термины: пяточная кость, плантарный фасцит лечение, лечение плантарного фасцита, плантарный фасцит симптомы, плантарный фасцит лечение, плантарный фасцит фото, плантарный фасцит лечение, москва, бибирево, отрадное, алтуфьево, тимирязевская, бабушкинская.

Техника доступа к пяточной кости с латеральной стороны

Обувь по индивидуальной ортопедической колодке

Подошвенный фасциит

Характеристика заболевания
Подошвенный фасциит это воспалительный процесс в области прикрепления подошвенного апоневроза и всех окружающих перифасциальных структур к надкостнице бугра пяточной кости. Воспаление развивается в результате повышенной растяжимости фасции, что приводит к хронической микротравме с разрывами апоневроза и последующим развитием дегенеративного процесса. Синонимами названия фасциит являются пяточная шпора, подпяточная боль, синдром болезненной пятки, кальканеодиния.

Анатомия и функция апоневроза
Подошвенный апоневроз идет от медиального бугра пяточной кости к проксимальным фалангам пальцев стопы. В норме толщина подошвенного апоневроза по данным УЗИ колеблется от 3 до 8 мм. Подошвенная фасция стабилизирует стопу благодаря «эффекту лебедки», который заключается в том, что при отталкивании от опоры пятка оказывается растянутой в двух направлениях. Кверху ее тянет ахиллово сухожилие, а вперед ее тянет подошвенный апоневроз, который при опоре на пальцы, заворачивается вокруг головок плюсневых костей наподобие ворота лебедки. Апоневроз является пассивным стабилизатором свода стопы. Он поддерживает свод стопы, участвует в сгибании пальцев и уменьшает нагрузку на латеральный край стопы.

Причины фасциита
1. Избыточная пронация стопы при перекате. При вальгусе заднего отдела стопы, а также при плоском своде происходит уменьшение супинации в начале переката и увеличение пронации в середине и конце переката. Пронация вызывает перераспределение нагрузки по стопе, уменьшение нагрузки на латеральный край стопы и возрастание нагрузки на медиальный край и апоневроз. Во время избыточной пронации увеличивается натяжение апоневроза, что приводит к его растяжению в месте прикрепления к бугру пяточной кости. Постоянная пронация является причиной хронической микротравме апоневроза. По мере прогрессирования недостаточности подошвенной фасции возрастает нагрузка на головки плюсневых костей с увеличением давления под ними, что приводит к образованию омозолелости кожи в переднем отделе стопы.
2. Полая стопа. При полой стопе ее деформация носит относительно жесткий характер. У человека с полой стопой имеется увеличение угла наклона плюсневых костей за счет увеличения натяжения подошвенного апоневроза и утолщение подошвенного апоневроза. При полой стопе имеется отсутствие опоры на латеральный край стопы, уменьшение площади опоры стопы, что приводит к снижению возможности распределять нагрузку во время отталкивания от опоры. Нагрузка на средний отдел оказывается уменьшенной, а нагрузка на передний отдел и задний отдел оказывается увеличенной. В результате снижения возможности распределять давления по поверхности стопы развивается вторичное утолщение подошвенной фасции. Малая площадь опоры стопы является причиной высокого среднего давления под стопой, что способствует неприятным ощущениям в стопе.

Факторы, способствующие прогрессированию фасциита:
1. Большой вес тела, ожирение.
2. Ночной сон со сгибанием в голеностопном суставе под действием веса переднего отдела стопы и гипертонуса икроножной мышцы, что приводит к сокращению подошвенного апоневроза и постепенному развитию его контрактуры. Утром после пробуждения растяжение апоневроза на протяжении первых шагов оказывается болезненным. Ситуация усугубляется у пациентов с гипермобильностью суставов.
3. При фасциите клиническая симптоматика может быть обусловлена комплексом изменений, к которым относятся: воспаление, неврит первой ветви латерального подошвенного нерва, периневральный фиброз нерва, который иннервирует мышцу, отводящую 5 палец, шпора пяточной кости, травма пяточной области, периостит, травматический разрыв апоневроза, серонегативный артрит.

Симптоматика фасциита
Проявлениями фасциита являются боль в своде стопы, боль в латеральном отделе стопы, отек проксимального отдела стопы, слабость мышц стопы, хромота. При фасциите болевой синдром имеет свои особенности. Неприятные ощущения возникают утром после пробуждения при первых шагах пациента. Боль локализована по внутренней поверхности пятки и усиливается при разгибании пальцев. Если неприятные ощущения появились утром, то за день они полностью проходят. Кроме утренней боли, ощущение дискомфорта в стопе может возникнуть при переходе к движению после длительного сидения. Выраженность боли уменьшается при согревании ног.

Диагностика
При фасциите в результате длительного раздражения в области фиксации связки к пяточному бугру возникает воспалительная реакция, которая сопровождается болью на подошвенной поверхности стопы. На УЗИ отмечается утолщение толщины подошвенной фасции. Разница в толщине фасции на больной и здоровой стопах достигает 4 мм. Фасциит дифференцируют с невропатией пяточного нерва. Пациенты с невропатией предъявляют жалобы на боль в задней поверхности пятки на 4-5 см впереди от ее заднего края в области перехода боковой поверхности на подошвенную от медиальной лодыжки до края пятки. ЭМГ пяточного нерва оказывается без изменений.

Лечение
Основной метод лечения фасциита — консервативный. Консервативное лечение эффективно у 89% больных. Наиболее успешным является комплексное лечение, включающее в себя несколько методов. Каждый по отдельности метод дает меньший эффект от лечения, чем их комплексное применение.

Табл. 1
Частота применения и эффективность методов лечения фасциита

Метод лечения	Частота применения (%)
Покой	70
НПВП	69
Ортезы	63
Модифицированная обувь	48
Подпяточный косок	45
Кортикостероиды	41
Тепловые процедуры	29
Холодовые процедуры	27
Ударно-волновая терапия	24

1. Покой
Под покоем понимают пребывание в помещении и ходьба в пределах жилища по гигиеническим надобностям. К покою прибегают при остром приступе заболевания, в основном, у неработающих лиц, на протяжении суток, в сочетании с физическими упражнениями и физиотерапевтическими процедурами для подготовки к другим видам лечения.
2. Холодовые процедуры
Осуществляют в домашних условиях. К подошвенной поверхности стопы прикладывают пакет со льдом.
3. Физкультура с упражнениями на растяжение стопы
Делают растяжение трехглавой мышцы путем пассивного разгибания в голеностопном суставе при разогнутом колене. Выполняют растяжение камбаловидной мышцы путем пассивного разгибания голеностопного сустава при согнутом колене.
4. Подпяточный косок
Уменьшает степень натяжения ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза, облегчает ходьбу. Косок вставляют в обувь, или подбивают под каблук.
5. Конструкция ортеза
Требованиями к ортезу является ограничение пронации стопы для нормализации распределения нагрузки по стопе.
6. Амортизация нагрузок в ортезе
По степени амортизации в порядке убывания материал для ортезов распределяется следующим образом: силикон, резина, фетр, пластик. Ортез показан у людей, труд которых связан с ходьбой или длительным стоянием на протяжении более 8 часов. Наилучшими свойствами обладает сложный ортез из нескольких материалов, который уменьшает ударную нагрузку и ограничивает избыточную пронацию стопы.
7. Специальная обувь
Для постоянного растяжения апоневроза применяют рокерную обувь или обувь на подошве-качалке. В обуви толщина подошвы в переднем отделе меньше, чем в заднем. Благодаря разнице в высоте стопа во время переката перекатывается с пятки на носок относительно легче, что избавляет плюсне-фаланговые суставы от избыточного разгибания. Обычную обувь модифицируют для того, чтобы придать ей функцию ортопедической. Для этого в подошву помещают стальную шину с загнутым носочным концом. Она корригирует стопу и осуществляет необходимую разгрузку пальцев.
8. Шина голеностопного сустава
Шину на голеностопный сустав и стопу надевают на ночь. В шине достигается 5º сгибания стопы в голеностопном суставе по отношению к голени и 30º разгибания пальцев в плюснефаланговых суставах по отношению к плюсне. Шина устраняет контрактуру подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия, обеспечивает безболезненные первые шаги после сна. Эффект от лечения достигают в течение 1 месяца.
9. НПВП

Табл. 2.
Применение НПВП при болях в стопе

Препарат	Доза	Действие	Противопоказания
Ибупрофен	600-800 мг	Подавляют синтез простагландинов, снижают активность циклооксигеназы, снимают воспалительную реакцию и боль	Язвенная болезнь желудка и кишечника, почечная и печеночная недостаточность, пониженная свертываемость крови, повышенная чувствительность к препарату, гипертония, беременность
Кетопрофен	25-50 мг
Напроксен	500 мг

10. Стероидные препараты
В поликлинической практике инъекции стероидов в область пяточного бугра делают приблизительно у половины пациентов с подошвенным фасциитом. В качестве стероидного препарата применяют инъекцию дипроспана (бетаметазона) в дозе 6 мг на 1 мл лидокаина. Инъекцию делают в пяточный бугор с внутренней стороны стопы. Однократная инъекция дает лечебный эффект у 41% пациентов на срок от 6 до 8 недель. При лечении курсом инъекций гидрокортизона обезболивающий эффект отмечают у 68% пациентов на срок более одного года. При применении стероидов возможны осложнения, приблизительно, в 1 случаев. Встречаются такие осложнения, как атрофия жировой ткани на подошвенной поверхности стопы или разрыв подошвенного апоневроза. При разрыве апоневроза происходит уменьшение боли в пятке и усиление боли по наружному краю стопы, которое носит непродолжительный период. После разрыва фасции наступает ослабление пассивной стабилизации стопы, ее дестабилизация, перераспределение нагрузки по стопе, растяжение структур по внутреннему краю стопы, сжатие структур по ее наружному краю, увеличение нагрузки на связки среднего отдела стопы и сухожилие задней большеберцовой мышцы. Развивается замыкание пяточно-кубовидного сустава с возникновением боли по наружному краю стопы. Недостаточность подошвенного апоневроза компенсируется другими структурами. При жестких связках компенсация наступает относительно быстрее, а при эластичных связках относительно медленнее. При повышенной растяжимости связок и гипермобильности дефект стабилизатора компенсируется хуже и разрыв фасции сопровождается длительной болью в стопе.

Комбинированное консервативное лечение
Оптимальным методом лечения подошвенного фасциита является сочетание нескольких методов воздействия на патологический процесс. Днем это ношение стелечного ортеза, или рокерной обуви, выполнение растягивающих упражнений, а ночью — это сон в шине.

Хирургическое лечение
Операции делают менее, чем у 10% больных подошвенным фасциитом. Показанием является сильная боль в пятке, инвалидизирующая больного.
Для лечения фасциита применяют следующие операции: удаление пяточной шпоры, фасциоэктомия, фасциотомия, невролиз, нейрэктомия, остеотомия пяточной кости, тунелизация пяточной кости, артроскопическая подошвенная фасциотомия.
Фасциотомия
Релиз подошвенной фасции осуществляют с помощью эндоскопической техники. Доступ к фасции делают на подошвенной поверхности стопы на 1 см дистальней медиального края пяточного бугра. Оптику направляют изнутри наружу. Вводят лезвие, которым рассекают фасцию в направлении от медиального к латеральному краю. Для достижения обезболивающего эффекта достаточно пересечь медиальную и центральную части фасции на протяжении 4/5, оставив приблизительно 1/5 поперечника фасции.
Невролиз
Разрез по внутренней поверхности пятки длиной 3 см, либо косой разрез в 2 см от края медиальной лодыжки. Выделяют ветви медиального пяточного нерва и мышцу, отводящую 1 палец. Отделяют поверхностную и глубокую фасцию, делают ее релиз. Под глубокой фасцией выделяют нерв, идущий к мышце, отводящий 5 палец. Нерв может быть прижат между фасцией и верхним краем мышцы. Фасцию вырезают по медиальному краю в месте ее прикрепления к пяточному бугорку на 1 см в ширину и глубину. Если нерв, идущий к мышце, отводящей 5 палец, травмируется пяточной шпорой, то производят декомпрессию нерва путем резекции шпоры. Декомпрессия нерва, идущего к мышце, которая отводит 5 палец и частичная резекция подошвенного апоневроза дает обезболивающий эффект в 75% случаев.

Мицкевич Виктор Александрович
Врач ортопед-травматолог, доктор медицинских наук

Читайте также: