Преимущества и недостатки местной анестезии при бронхоскопии. Противопоказания к местной анестезии

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

В медицине сегодня основной задачей является повышение комфортности и безопасности лечения. Боли и страдания пациента — это самые главные спутники различных патологий. При проведении многих манипуляций требуется анестезия, чтобы устранить боль и максимально быстро и эффективно помочь пациенту. Сегодня существуют методики общего наркоза (с отключением сознания пациента) и местное обезболивание (подавление болевых импульсов от определенной зоны). Каждый из методов имеет как свои минусы, так и плюсы. Подробнее разберем местную анестезию.

Местная анестезия — что это?

Современная местная анестезия — это временное подавление болевой чувствительности в отдельных зонах тела. За счет применения особых веществ отключается восприятие боли рецепторами и передача импульсов по чувствительным волокнам. При этом местная анестезия не затрагивает сознание, пациент все слышит и видит, может двигаться.

История анестезии уходит своими корнями в глубокое прошлое. В древности, чтобы уменьшить боль при определенных манипуляциях или ранениях, применяли алкоголь, отвары или настои наркотических трав (дурмана, мака), прикладывали лед и особые губки с усыпляющим веществом. Это помогало частично отключить сознание или снизить поступление импульсов от очага боли. До нас дошли составы около 150 различных рецептов обезболивающих средств на основе наркотических веществ.

Анестезия в относительно современном понимании зародилась в результате открытия обезболивающих средств кокаина, считающегося сегодня наркотиком. Первые анестетики имели высокую токсичность и выраженное привыкание. С открытием новокаина началась новая эра в местной анестезии, были начаты активные разработки различных методов обезболивания. Современные препараты для местного обезболивания во многом отличаются от предыдущих поколений, они более безопасны и высокоэффективны.

Где применима местная анестезия

Многие из нас хотя бы единожды в жизни сталкивались с местной анестезией. Наиболее часто она используется в стоматологии — сегодня лечение зубов нередко сопровождается именно местным обезболиванием. Помимо этого, его применяют при протезировании или удалении зубов, проведении некоторых стоматологических манипуляций. Не менее активно используют этот вид анестезии в хирургии: проводят операции на конечностях, накладывают швы или вскрывают нарывы, делают некоторые операции в области нижней части брюшной полости.

Активно применима местная анестезия в урологии (для диагностических исследований или проведения операций). Широко применяют этот вид анестезии травматологи и проктологи, ЛОР-врачи, офтальмологи и многие другие специалисты. Особое место заняла местная анестезия в акушерстве для обезболивания как естественных родов, так и выполнения кесарева сечения. При местной анестезии проводят и многие из операций в гинекологии. Однако, в каждой отрасли медицины наиболее применимы отдельные виды местной анестезии, которые определяются основной целью процедуры и задачами вмешательства.

Преимущества перед наркозом и недостатки

Для того, чтобы устранить боль, в медицине используются как общий наркоз, так и местная анестезия. Но применяются они в разных случаях, и каждый из них имеет как свои достоинства, так и существенные недостатки. Кроме того, всегда стоит помнить о противопоказаниях к тому или иному виду обезболивания — как относительных, так и абсолютных.

Если сказать о несомненных плюсах местной анестезии — она переносится не в пример лучше общего наркоза. Риски осложнений или побочных эффектов будут ниже (если нет непереносимости препаратов-анестетиков). Но при всем этом, недостаток данной методики заключается в том, что его крайне сложно, а иной раз и невозможно применять при ургентной помощи, когда счет идет на минуты.

Кроме того, местная анестезия подходит далеко не для всех операций планового характера. Наконец, важно мнение самого пациента — из-за психологических особенностей личности не все из них готовы быть «зрителем» и «слушателем» при собственной операции.

Какие выделяют виды анестезии

Местная анестезия — это общее название для нескольких видов процедур, которые обезболивают как очень небольшие и поверхностные зоны, так и достаточно обширные области тела. Это зависит от места и способа введения анестетика и целей вмешательства. Выделяют следующие виды анестезии:

Если препарат наносят на поверхности кожи (или слизистых) — это поверхностное обезболивание (терминальное). Его применяют при манипуляциях в глазных клиниках, урологии, ЛОР-практике или у детей, при проведении некоторых процедур на коже.
Инъекция препаратов-анестетиков в области пораженной зоны или операционного поля называется инфильтрационной анестезией. При таком методе иглой, начиная с кожи, как бы «пропитывают» ткани в области манипуляций, блокируя чувствительность нервных окончаний.
Если за счет введения анестетиков блокируют чувствительность нервных корешков, стволов, ганглиев или сплетений — это проводниковая анестезия (или второе название — регионарная).
Если с двумя первыми методиками все относительно понятно, они могут применяться непосредственно лечащим врачом, во время манипуляций, то проведение проводникового типа обезболивания нередко требует особых условий и отдельного специалиста — анестезиолога.

Особенности проведения регионарной анестезии

Само по себе проведение анестезии регионарного типа требует особых знаний и навыков. К ней относят несколько разновидностей обезболивания. Новокаиновые блокады стволовых или паравертебральных нервных окончаний. Они применимы при сильных болях в спине, конечностях. Если требуется блокировать нервные сплетения (так называемая плексусная анестезия) или нервные стволы, нередко манипуляцию проводят под контролем УЗИ или используя нейростимуляторы. Изначально врач определяет местоположение нервных сплетений или стволов, подлежащих блокировке, а затем в пространство около них вводит определенную дозу анестетика.

Центральный вид блокады — это:

спинальное обезболивание (введение анестетика в область паутинной оболочки спинного мозга с блокировкой нервных корешков);
эпидуральная анестезия (проведение анестезии с введением анестетика в область под твердой мозговой оболочкой);
каудальная анестезия (аналогично предыдущему варианту, но только в зоне крестца).

Такое проведение анестезии позволяет отключить из восприятия боли определенные зоны тела — ноги, руки, челюсти, тазовую зону. Данное обезболивание создает возможности проведения достаточно обширных операций, при этом пациент не чувствует боли, но остается в сознании.

Читайте далее

Мозг ребенка и жиры пищи: зачем нужны омега-3 кислоты?

Питание многих детей к школьному возрасту существенно отличается от здорового, сбалансированного рациона.

Бронхоскопия: диагностика и лечение дыхания

Бронхоскопия — одно из ключевых обследований бронхов, трахеи и слизистых дыхательных путей. Впервые процедура была проведена еще в 1897 году и долгое время применялась для лечения, в частности извлечения инородных тел. Сейчас же она используется при нарушениях дыхания, а также как один из самых информативных диагностических методов. MedAboutMe расскажет, когда назначается и как проходит бронхоскопия.

Показания: кашель, заболевания органов дыхания

Обследование проводится эндоскопически с помощью бронхоскопа — трубки 3-6 мм в диаметре, на конце которой установлены лампочка и камера. Прибор вводится в органы дыхания, изображение появляется на мониторе компьютера, за счет чего врач может подробно рассмотреть состояние бронхов и трахеи. Обследование требуется при следующих жалобах и диагнозах:

Затяжной кашель неясной этиологии.
Примеси крови в мокроте.
Тяжелая длительная одышка с хрипами.
Нарушенное затрудненное дыхание.
Хронический бронхит.
Частые заболевания органов дыхания, в том числе затяжные пневмонии.
Подозрение на легочные инфекции, в том числе туберкулез.
Подозрение на опухоли в дыхательных путях, легких.
Врожденные и приобретенные патологии строения бронхов.
Бронхиальная астма.

Бронхоскопия может быть назначена после рентгена грудной клетки, если на снимках видны различные патологии. Например, признаки воспалительного процесса, некроз тканей, узелки, кисты или уплотнения.

Бронхоскопия как лечение органов дыхания

Бронхоскопия может назначаться и как более сложная диагностика, при которой делается соскоб или осуществляется забор тканей (биопсия). Такие исследования органов дыхания проводятся для следующих целей:

Бакпосев на выявление инфекций.
Определение чувствительности к антибиотикам и другим препаратам.
Изучение тканей новообразования на предмет злокачественного процесса.

Процедура может назначаться и с лечебной целью. Манипуляции, проводимые с помощью бронхоскопии:

Извлечение небольших инородных тел из дыхательных путей.
Удаление мелких новообразований — опухолей, полипов.
Бронхиальный лаваж — промывание дыхательных путей, выведение патологической жидкости, густой слизи и, при тяжелых воспалительных процессах, гноя.
Стентирование бронхов для их расширения и улучшения функции дыхания.
Введение различных лекарственных растворов.

При проведении таких манипуляций бронхоскоп дополнительно оснащается различными насадками — щипцами, лазером, излучателем ультразвука.

Противопоказания к бронхоскопии

Несмотря на то, что бронхоскопия достаточно информативная диагностическая процедура при разных проблемах с дыхательными путями, не все могут проходить такое обследование. Временно отложить процедуру стоит в следующих случаях:

Острые инфекционные заболевания органов дыхания.
Обострение хронических болезней, с повышением температуры и общим ухудшением состояния.
2-й и 3-й триместры беременности.
Менструация.
Обострение сахарного диабета, скачки сахара в крови.
Инфаркт миокарда или инсульт, перенесенные менее полугода назад.

Если человек принимает какие-либо препараты, необходимо сообщить об этом лечащему врачу до процедуры. Например, разжижающие кровь лекарства придется отменить минимум за 3-4 дня до диагностики дыхания.

Бронхоскопию в принципе запрещено проводить пациентам со следующими диагнозами:

Сердечно-сосудистая недостаточность.
Гипертония 3-й степени.
Дыхательная недостаточность разной этиологии, в том числе при сужении просвета гортани или трахеи.
Аневризма аорты.
Эпилепсия и другие болезни, сопровождающиеся судорогами.
Болезни, приводящие к плохой свертываемости крови.
Психические расстройства.
Лекарственная аллергия, особенно, если были эпизоды гиперчувствительности к анестетикам, в частности, к лидокаину.

Альтернативой бронхоскопии может стать рентген или компьютерная томография, но только в том случае если речь идет о диагностике.

Виды бронхоскопии: гибкая и жесткая

Для проведения бронхоскопии используются два типа трубок — гибкие и жесткие. Каждая из них предназначена для своих целей и имеет свои преимущества.

Гибкая бронхоскопия позволяет обследовать нижние отделы бронхов, практически не травмирует органы дыхания и переносится относительно легко. При этом она может применяться для извлечения инородных тел. За счет минимальной травматизации во время процедуры и небольшого диаметра трубки такая диагностика может быть назначена детям.

Жесткая бронхоскопия применяется в основном для лечения. Конструкция такого бронхоскопа не позволяет хорошо осмотреть мелкие бронхи, но при этом облегчает проведение ряда процедур. В частности, она назначается в следующих случаях:

Удаление опухолей и крупных инородных тел.
Затрудненное дыхание, при котором нужна установка стента в бронхах.
Очистка дыхательных путей от гноя и слизи, промывание.
Введение препаратов.

Как проходит обследование функций бронхов и дыхания

Бронхоскопия — достаточно сложная процедура, которая требует подготовки и предварительной консультации врача. Диагностика проводится на голодный желудок, непоздним вечером рекомендован легкий ужин. Запрещено курить в день бронхоскопии и пить алкоголь накануне, поскольку это может сказаться на функции дыхания. Если пациент волнуется перед манипуляцией, врач может порекомендовать прием транквилизаторов на ночь.

Бронхоскопия начинается с обезболивания. В большинстве случаев на заднюю часть гортани распыляется анестетик (лидокаин). Однако, если речь идет о длительной процедуре, применении жесткого бронхоскопа или обследовании ребёнка, может применяться общая анестезия.

Сама процедура проводится в эндоскопическом кабинете, длится 15-60 минут. Продолжительность зависит от ее цели — обследования или лечения заболеваний органов дыхания. Пациент садится на стул или ложится на кушетку, после этого врач вводит бронхоскоп через рот или через нос. При этом человек может чувствовать сдавливание на разных участках органов дыхания, но боли не будет.

После процедуры нужно подождать, пока пройдет анестезия. Обезболивание глотки может приводить к неприятным ощущениям, а кроме этого, нарушать функцию глотания. Поэтому пока препарат действует, запрещено пить, даже в небольших количествах, поскольку человек может поперхнуться.

Кровотечения и другие осложнения после обследования

Бронхоскопия может травмировать дыхательные пути. Поэтому после процедуры, а иногда на следующий день, пациенты жалуются на першение в горле, постоянное желание откашляться и осиплость голоса. При этом дыхание не нарушается, а после лечебных манипуляций должно даже улучшаться. Если появляется одышка, возникают проблемы с вдохом или выходом, нужно немедленно обратиться к врачу, поскольку это говорит о спазме, отеке дыхательных путей или их серьезном повреждении.

Одним из частых осложнений после бронхоскопии является кровотечение. У большинства пациентов кровь появляется в мокроте при кашле или отхаркивании сразу после процедуры — такая реакция считается нормальной. Особенно характерны такие последствия при биопсии. Если же есть обильное кровотечение, в том числе и носовое, или же примеси крови остаются на несколько дней, нужно обратиться к врачу.

Тяжелые осложнения связаны с аллергической реакцией на анестезию. У пациента может развиться анафилактический шок сразу после распыления препарата, который без экстренной медицинской помощи приводит к нарушениям дыхания, судорогам, и даже остановке сердца. Поэтому аллергикам необходимо перед бронхоскопией проверить реакцию на медикаменты, которые будут применяться, прежде всего на лидокаин.

Ответив на вопросы теста, вы узнаете, подвержены ли одному из самых распространенных недугов курильщиков — хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).

Местная анестезия: разбираем плюсы и минусы

Любое хирургическое вмешательство — это серьезное событие в жизни больного. Однако те времена, когда человеку перед этим давали выпить стакан спирта и предлагали взять в зубы палку, чтобы облегчить боль, к счастью, давно прошли. Сегодня существует множество различных вариантов обезболивания, которые превращают хирургическое вмешательство из мучительной пытки в обычную процедуру.

В медицине существует два основных подхода к анестезии: тот, при котором человек находится без сознания (наркоз), и с сохранением сознания. В последнем случае речь идет о местном обезболивании той области, которая будет подвержена оперативному вмешательству. Что такое местная анестезия, какие основные виды ее существуют и в каком случае она не применяется? Все подробности в новой статье на портале MedAboutMe.

Наркоз или общая анестезия

Каждый человек испытывает страх перед операцией. Если спросить любого, он бы предпочел заснуть и проснуться уже тогда, когда все будет закончено. Именно такой эффект дает наркоз, или общая анестезия, при которой больному в кровь, либо через маску вводят различные лекарства, полностью выключающие его сознание. Однако эти препараты параллельно вызывают паралич дыхательной мускулатуры, то есть дышать самостоятельно человек не может, и ему проводят искусственную вентиляцию легких.

После того, как хирурги завершат вмешательство и зашьют раны, анестезиолог начинает постепенно выводить больного из этого состояния. Если нет противопоказаний, аппарат для искусственной вентиляции легких отключается, и пациент постепенно приходит в себя.

Самым главным плюсом наркоза является возможность проведения серьезных операций, в том числе на головном мозге, внутренних органах, которые длятся несколько часов. Однако препараты для наркоза иногда могут действовать совершенно непредсказуемо, и ни один врач не может гарантировать полного успеха операции. К тому же в послеоперационном периоде человек часто чувствует себя очень плохо: возможны тошнота, рвота, головная боль, головокружение, сильная слабость.

Местная анестезия: щадящая альтернатива наркозу

Местная анестезия — это принципиально другой вид обезболивания, при котором сознание человека сохранено. Он все видит, понимает, слышит, иногда чувствует прикосновения, но не ощущает боли. При этом доктор обезболивает только ту область, на которой проводится вмешательство. Механизмом ее является блокада нервных окончаний или проведения нервных импульсов от ткани, которую оперируют, в головной мозг.

Если общая анестезия применялась врачами еще с древних времен (для этого использовали опиум, алкоголь, никотин и другие сильнодействующие вещества), то история местного обезболивания совсем непродолжительна. Всего лишь в начале прошлого века хирург Эйхорн применил новый препарат новокаин для снятия чувствительности перед операцией. Далее врачи стали изобретать различные способы, позволяющие сделать подход к анестезии максимально индивидуальным.

Основные показания и противопоказания к местной анестезии

Зачем нужная местная анестезия, если можно дать больному наркоз и избавить его от неприятных воспоминаний? Ответ достаточно прост: местное обезболивание безопаснее и реже приводит к серьезным осложнениям. Лекарства не влияют на деятельность головного мозга, что принципиально отличает эти два подхода к анестезии. После проведенного вмешательства больной чувствует себя лучше, у него нет тяжелого периода восстановления и при адекватном обезболивании уже в первые сутки после операции он чувствует себя комфортно.

Местная анестезия применяется практически во всех областях медицины: стоматология, урология, гинекология, травматология, проктология, ЛОР-операции и многие другие. Однако не любая операция может быть проведена под местным обезболиванием. Оно категорически не подходит, если речь идет о вмешательстве на внутренних органах грудной клетки, спинном или головном мозге, костях и позвоночнике. Для того, чтобы применять местную анестезию во время операции, доктор должен быть уверен в том, что сам пациент будет вести себя спокойно и не станет этому препятствовать. По этой причине любые операции у детей и людей с психическими отклонениями также проводятся под наркозом.

Теоретически противопоказанием к местной анестезии является отказ больного от нее в пользу наркоза. Однако этот момент очень спорный, и доктор должен постараться убедить пациента в обратном, если такой риск не оправдан. К примеру, опасность от лекарств для общей анестезии в случае, если хирург планирует всего лишь вскрыть фурункул или панариций, превышает пользу.

Какие существуют виды местного обезболивания

Существует несколько принципиально разных способов проведения местной анестезии. В каждом случае доктор выбирает тот, что подходит его больному.

При этом на кожу наносится раствор или смоченный им материал. Он всасывается с поверхности кожного покрова или слизистой и обезболивает нервные окончания. Этот вид обезболивания подходит при неглубоких вмешательствах (удаление молочного зуба), при проведении диагностических процедур (эндоскопия, бронхоскопия), для лечения ожогов или трофических язв.

Доктор путем прокола иглой вводит обезболивающее лекарство сначала под кожу, далее в подкожную клетчатку, мышцы. Постепенно он обкалывает необходимый объём тканей, при этом визуально кожа напоминает апельсиновую корку. Спустя некоторое время лекарство достигает максимума своего эффекта, и доктор начинает вмешательство. Таким образом проводят некоторые стоматологические операции, вскрывают абсцессы, фурункулы, карбункулы, гематомы, удаляют инородные тела из мягких тканей и др. Препараты действуют 20-30 минут, поэтому, если операция еще не закончилась, а чувствительность начинает возвращаться, доктор снова инфильтрирует ткани анестетиком.

Доктор специальной иглой вводит анестетик в место, где проходит нерв, иннервирующий ту область, на которой он планирует оперировать. Этот метод широко применяется в стоматологии при лечении и удалении зубов. Таким образом можно обезболить любую конечность, часть тела, лица. Иногда доктору приходится блокировать целое нервное сплетение под контролем ультразвука.

Лекарство-анестетик вводится в спинномозговой канал, и это приводит к полной потере чувствительности в месте ниже прокола. Данный вид обезболивания дает возможность оперировать конечности, органы малого таза без применения наркоза. Эпидуральная анестезия отличается от спинномозговой тем, что лекарство вводится в эпидуральное пространство, но не прокалывается твердая мозговая оболочка. Она дает возможность контролировать степень анестезии: от легкой анальгезии до полной потери чувствительности.

Первые три вида обезболивания проводит сам врач-хирург, а последнее — анестезиолог-реаниматолог.

Осложнения местной анестезии: о чем нужно помнить

Местная анестезия имеет плюсы и минусы. К плюсам, несомненно, относится меньший риск осложнений со стороны центральной нервной системы. Послеоперационный период проходит легче, иногда уже на 2-3 сутки больного выписывают домой. К тому же, с использованием местного обезболивания можно проводить различные диагностические методы исследования, значительно снижая дискомфорт от них (речь идет в первую очередь об эндоскопических).

Однако есть у нее и реальные минусы. Вот некоторые из них:

При нарушении техники проведения или анатомических особенностях препарат может попасть в сосуд. В результате возможны системные осложнения: головная боль, головокружение, падение давления, сердцебиение. При этом вместо обезболивающего эффекта в месте прокола наоборот возникнет сильная боль.

Нередко случается такая ситуация: доктор ввел достаточное количество анальгетика, а пациент все равно чувствует боль. Он снова делает инъекции, но ситуация не меняется. Причин может быть много: от индивидуальной реакции на лекарство до плохого качества самого препарата. К сожалению, не все производители лекарственных средств отличаются порядочностью, были случаи, когда фактически концентрация действующего вещества была гораздо ниже заявленной на упаковке. Известны даже редкие случае, когда по ошибке в ампулы попадало совсем иное вещество.

Осложнения спинномозговой и эпидуральной анестезии

Эти виды местной анестезии наиболее опасны, и нередко осложнения вызываются нарушением техники их проведения. Возможно травматическое повреждение спинного мозга, его оболочки. Однако самым опасным является ретроградный подъем лекарства вверх, что приводит к параличу дыхательной и сердечной мускулатуры. К счастью, это бывает крайне редко.

В умелых руках — местная анестезия представляет собой прекрасный и достаточно щадящий способ обезболивания. Она позволяет снизить риск серьезных осложнений, период восстановления после нее гораздо короче, нежели после наркоза. Однако выбор способа обезболивания все равно остается за врачом-хирургом и анестезиологом, ведь они могут соотнести потенциальный риск и пользу от того или иного метода.

Статьи: Гибкая диагностическая бронхоскопия

Современная программа исследования при заболеваниях органов дыхания и средостения в обязательном порядке включает диагностическую бронхоскопию. Своевременно и адекватно выполненное исследования позволяет эффективно установить диагноз при самых различных нозологиях.

К сожалению, в практической работе врача-эндоскописта нередки ситуации, когда неправильная тактика применения бронхологического исследования приводит либо к его неэффективности, либо к опасным и даже жизнеугрожающим осложнениям.

Эта памятка — своего рода подсказка для практических врачей, проводящих бронхологическое диагностическое исследование при различных заболеваниях трахеобронхиального дерева, легких и средостения.

Enter the password to open this PDF file:

Полный текст статьи:

1. Показания и противопоказания к гибкой диагностической бронхоскопии

• выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ патологические изменения в легком и/или средостении;
• признаки стеноза бронхов и ателектаза легкого;
• кашель неясной этиологии;
• кровохарканье;
• подозрение на наличие инородного тела трахеи и бронхов;
• пред/послеоперационный осмотр в торакальной хирургии
• экссудативный плеврит неясной этиологии;
• затянувшаяся пневмония;
• подозрение на туберкулез бронхов, хроническое неспецифическое воспаление легких;
• наличие полости распада или киста легкого;
• интерстициальные и диссеминированные патологические изменения в легких;
• периферические новообразования в легком неясной этиологии;
• ателектаз легкого;
• подозрение на центральный рак легкого;
• лимфаденопатия средостения неясной этиологии;
• рак пищевода;
• подозрение на повреждение дыхательных путей.

Диагностическая бронхоскопия также показана при некорригируемых респираторных жалобах на протяжении более 1 мес и/или наличии изменений по данным методов лучевой диагностики.

Противопоказания

Абсолютные
• некорригируемая гипоксемия, декомпенсированная дыхательная недостаточность;
• нестабильная стенокардия;
• неконтролируемая аритмия сердечных сокращений.

Относительные
необъяснимая или тяжелая гиперкапния;
• обострение бронхиальной астмы, астматический статус;
• неконтролируемая коагулопатия;
• нестабильность шейного отдела позвоночника
• декомпенсированная недостаточность кровообращения и тяжелая дыхательная недостаточность;
• тромбоцитопения менее 50 000/мкл

Особые условия и ситуации при выполнении бронхоскопий
• диагностическая бронхоскопия не должна выполняться при обострении ХОБЛ;
• при наличии кардиальной патологии перед бронхоскопи- ей необходима консультация кардиолога;
• после инфаркта миокарда диагностическая бронхоскопия должна быть отложена минимум на 4 недели.

2. Условия для выполнения бронхоскопии

Оборудование комнаты для проведения бронхоскопии
• аппаратура для выполнения бронхоскопии в полной комплектации, наличие подводки кислорода с потоком не менее 3 л/мин, набора для реанимации.

Мониторинг
• до начала и после завершения исследования: постоянное измерение артериального давления, ЧСС, сатурации;
• во время бронхологического исследования: пульсоксиметрия; ЭКГ-мониторинг (в случае наличия кардиальной патологии).

Вопросы, на которые необходимо ответить перед выполнением бронхоскопии
• Показана ли данному пациенту бронхоскопия?
• Проверены ли анамнестические данные о наличии аллергических заболеваний;
• Есть ли в кабинете реанимационный набор.

3. Анестезия

Чем лучше и тщательнее выполнена анестезия перед гибкой бронхоскопией, тем более комфортно для врача выполнение диагностического исследования — сокращается время процедуры, легче корректировать возможные осложнения.

Все виды анестезии можно разделить на три вида: местная анестезия, седация и общий наркоз. За рубежом доминирует выполнение исследования в условиях седации (свыше 90 %). В России ситуация диаметрально противоположная — подавляющее большинство диагностических бронхоскопий выполняются под местной анестезией. Ниже в таблице представлены варианты применения каждого из методов обезболивания.

Местная анестезия

Препараты
Лидокаин и др.
Пути введения:
Спрей/Гель
Небулайзер

Препараты
Мидазолам
Пропофол
Фентанил

Тотальная
внутривенная
анестезия
+
миорелаксанты

Выбор анестетика
Наиболее часто для местной анестезии применяется лидокаин. Все местные анестетики, применяемые при бронхоскопии, можно разделить на две группы — амиды и эфиры (см ниже).

Перекрестная непереносимость анестетиков внутри одной группы вполне вероятна, а вот случаи тотальной непереносимости анестетиков из обеих групп крайне редки. Именно поэтому анестетиком резерва для гибкой бронхоскопии является новокаин, относящийся к отличной от лидокаина группе препаратов.

Лидокаин является анестетиком первого выбора, так как обладает наилучшими характеристиками, позволяя достичь обезболивания при минимальной вероятности побочных эффектов (в особенности метгемоглобинемии). Альтернативным препаратом для проведения местной анестезии является новокаин.

Перед выполнением анестезии следует тщательно собрать анамнез в отношении непереносимости лекарственных средств, прежде всего анестетиков.

Местная анестезия. Способы обезболивания и максимальная дозировка
Перед выполнением бронхологического исследования последовательно проводится анестезия гортаноглотки и носовых ходов (если предполагается трансназальная интубация), а в ходе самого исследования — дополнительная анестезия гортани, трахеи и бронхов через канал бронхоскопа.
Анестезия ротоглотки выполняется с помощью 10 % водного раствора лидокаина с помощью стандартного распылителя (на 1 нажатие распыляется доза препарата в 10 мг), как правило делается 5-6 распылений препарата. Рекомендуется первую дозу лидокаина нанести на слизистую щеки, в качестве теста на переносимость. Перед выполнением анестезии следует предупредить пациента об ожидаемых ощущениях анестезии — чувства «комка в горле», онемения и т. п.
Анестезия носовых ходов как правило выполняется 10 % раствором лидокаина — по 2-3 введения в каждый носовой ход. Следует предупредить пациента о том, что введение анестетика в носовой ход может сопровождаться раздражением слизистой носа — чувством жжения, рефлекторным чиханием, кашлем и слезотечением. Альтернативой лидокаин-спрею является использованием лидокаин-геля 2 % (Катеджель), который можно ввести в носовой ход с помощью гофрированного шприца, либо с помощью пропитанной гелем турунды.
Добавление анестетика во время исследования возможно как через канал эндоскопа, так и через специальный катетер-дозатор. Оба метода равноценны.
В ряде случаев, возможно выполнение дополнительного обезболивания с введением 2-3 мл 2 % лидокаина с помощью транскрикоидной инъекции через перстнещитовидную мембрану. Методика позволяет снизить выраженность кашлевого рефлекса и сократить общую дозу лидокаина, необходимую для выполнения исследования.
Альтернативой местной анестезии лидокаин-спреем служит введение анестетика через небулайзер. Для этого используется 4 % раствор лидокаина, объемом 3 мл, длительность введения составляет около 10-12 минут. Преимуществом такого метода анестезии является лучшая переносимость пациентом и возможность применения у лиц с измененным строением гортаноглотки. Недостаток такого метода — меньшая степень точности дозирования препарата, высокая абсорбция на слизистой ротоглотки.

Максимальная допустимая доза лидокаина при одном исследовании — 480 мг (24 мл 2 % раствора), рекомендуемая — 160 мг (8 мл 2 % раствора).

Применение атропина для местной анестезии
Согласно международным рекомендациям Британского и Американского Торака льных Обществ, Европейского Респираторного Общества, атропин в настоящее время не рекомендован для рутинной премедикации при выполнении бронхоскопии в связи с отсутствием клинических преимуществ при повышенном риске гемодинамических нарушений.
В нашей стране, тем не менее, большинство бронхологических исследований выполняется с применением атропина в качестве средства премедикации для коррекции возможных ваго-вагальных рефлексов, ларингоспазма и гиперсекреции слюнных и бронхиальных желез во время бронхоскопии. Окончательное решение относительно применения премедикации атропином остается на усмотрение врача, выполняющего бронхоскопию.

Седация
Частота применения седации при выполнении бронхоскопий за рубежом определяется тем, что сам врач, проводящий исследование, имеет полное право самостоятельно осуществлять седацию у исследуемых пациентов. В России такое право имеет лишь врачанестезиолог, соответственно выбор протокола седации лежит вне ответственности врача-эндоскописта.
В таблице ниже кратко перечислены основные препараты, применяемые для седации при бронхоскопии, и особенности их применения.

Статьи: АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ

В настоящее время нет единого мнения о преимуществах того или иного вида анестезии при проведении бронхоскопии. Эффективность крикотиреоидной анестезии по сравнению с обычной анестезией спреем и раствором лидокаина окончательно не ясна.

Задачей исследования 1 медиков из Индии было уточнить выраженность кашля в зависимости от вида анестезии и общий рейтинг удовлетворенности процедурой по визуально-аналоговой шкале между группами. Второй задачей было определение кумулятивной дозы лидокаина, длительности процедуры, желания повторить процедуру по необходимости при проведении исследования в группах пациентов.

Пациенты, которым требовалась анестезия голосовых связок и глотки, были распределены (1:1) на две группы: с применением крикотиреоидной анестезии либо с распылением раствора лидокаина.

Ученые пришли к выводу о преимуществе использования крикотиреоидной анестезии при бронхоскопии.

1 Madan K., Mittal S., Gupta N., Biswal S.K., Tiwari P., Hadda V., Mohan A., Guleria R. The cricothyroid versus sprayasyougo method for topical anesthesia during flexible bronchoscopy: The CRISP randomized clinical trial. Respiration. 2019. Aug 28: 1-7. DOI: 10.1159/000501563.

Читайте также: