Этапы и техника крикотиротомии

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Показания: 1) стеноз просвета гортани различной этиологии (воспалительный, аллергический); 2) обструкция гортани инородным телом. К коникотомии прибегают тогда, когда нет условий и времени для выполнения трахеотомии.

М . Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного, углубление между ними соответствует конической связке. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней поверхности шеи и гортани (рис. 7); разрез можно начинать и от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным). После удаления скальпеля, в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку (рис. 8). Если этих инструментов нет, то края раны раздвигают тупым плоским предметом (тупым концом скальпеля) и в рану вводят полую трубку. Как правило, после восстановления внешнего дыхания и при отсутствии общих (тяжелое состояние больного) или местных (большая опухоль в области верхнего отдела трахеи) противопоказаний проводят трахеотомию. Необходимость в этом обусловлена быстрым вовлечением в воспалительный процесс окружающих мягких тканей и хрящей гортани с последующим рубцеванием и деформацией стенок гортани.

Рис. 8.Коникотомия:

А — расширение просвета трахеи; Б — введение трахеостомической канюли (полой трубки)

Осложнения: 1) кровотечение (особенно опасно повреждение щитовидной железы); 2) повреждение задней стенки гортани, голосовых связок и пищевода.

Трахеотомия

Абсолютные показания:

1) инородные тела верхних дыхательных путей, если их невозможно удалить;

2) нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

3) острые стенозы гортани:

при инфекционных заболеваниях (дифтерия);

специфических инфекционных гранулемах (склерома, туберкулез и др.);

4) стенозы гортани, вызванные опухолями;

5) сдавление колец трахеи извне воспалительными инфильтратами шеи;

6) обширные ранения лицевого отдела черепа, при которых невозможно выполнить интубацию.

Относительные показания:

1) стенозы после химических ожогов слизистой гортани и трахеи;

2) необходимость искусственной вентиляции легких при черепно-мозговой травме;

3) заболевания, сопровождающиеся нарушением функции дыхательного центра, параличом голосовых связок (полиомиелит, столбняк).

Методика. В зависимости от места вскрытия трахеи и по отношению к перешейку щитовидной железы различают три вида трахеотомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. При верхней трахеотомии рассекают второе и третье кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. При средней — перешеек рассекают и вскрывают третье и четвертое кольца трахеи. При третьем варианте — вскрывают четвертое и пятое кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Положение больного на спине, под плечи подкладывают валик, чтобы голова была максимально запрокинута. После обработки операционного поля и обезболивания (в экстренных случаях это не выполняют) при верхней трахеотомии щитовидный хрящ прочно фиксируют пальцами одной руки, а другой производят строго по срединной линии разрез тканей от середины щитовидного хряща вниз на 5-6 см. Рассекают послойно кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, затем по желобоватому зонду белую линию шеи. Мышцы, расположенные ниже подъязычной кости, отводят в сторону. Рассекают в поперечном направлении связку, фиксирующую к перстневидному хрящу перешеек щитовидной железы, последний оттягивают книзу. Фиксируют перстневидный хрящ однозубым крючком и приподнимают трахею кпереди. Вскрывают ее кольца скальпелем под острым углом к ее поверхности брюшком кверху от перешейка щитовидной железы, как бы «вспарывая» стенку. После в разрез трахеи вставляют расширитель Труссо, возникает рефлекторный кашель, и вводят канюлю в три приема:

1) устанавливают щиток в сагиттальной плоскости тела;

2) после введения канюли в просвет трахеи щиток переводят во фронтальную плоскость;

3) конец канюли продвигают в глубину трахеи до соприкосновения щитка с кожей (рис. 9). Рану суживают наложением узловых швов на верхний и нижний края разреза, а канюлю фиксируют к шее пациента.

Выполнение чрескожной крикотиреотомии

При крикотиреотомии, будь то традиционная хирургическая крикотиреотомия или чрескожная крикотиреотомия с использованием проволочного направителя, делают разрез кожи и крикотиреоидной мембраны, через которые в трахею вводят воздуховод. Крикотиротомия, как правило, выполняется в экстренном порядке, когда эндотрахеальная интубация противопоказана или невозможна при других методах введения трубки, а нерадикальные методы восстановления проходимости дыхательных путей и вентиляции (например, надгортанное устройства, такие как ларингеальная маска) не способны обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию пациента.

Крикотиреотомия с использованием проволочного направителя аналогична методу Сельдингера (катетеризация по проволочному направителю), применяющемуся для катетеризации центральных вен, и может быть более подходящей для операторов с недостаточным хирургическим опытом.

Крикотиреотомия с помощью иглы - временный метод, в котором используется ангиокатетер 12-14 калибра, прикрепленный к струйному вентилятору; данный метод крикотиреотомии является предпочтительным для детей

Показания к чрескожной крикотиреотомии

Апноэ, тяжелая дыхательная недостаточность или угрожающая остановка дыхания, требующая эндотрахеальной интубации, и

Неудачные попытки оротрахеальной или назотрахеальной интубации с невозможностью оксигенировать или проводить искусственную вентиляцию с помощью альтернативных методов (например, мешком Амбу, ларингеальным масочным воздуховодом)

Противопоказания к оротрахеальной или назотрахеальной интубации, такие как массивное кровоизлияние в ротовую полость, тяжелая лицевая травма или объёмное образование в этой области по причине наличия опухоли

Противопоказания к чрескожной крикотиреотомии

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Невозможность идентифицировать ориентиры из-за значительного повреждения гортани, щитовидного или перстневидного хряща

Частичное или полное рассечение дистальной трахеи

Возраст 8-12 лет (возрастные ограничения без окончательного консенсуса экспертов могут варьировать)

Осложнения при чрескожной крикотиреотомии

Ранние осложнения, которые распознаются сразу или в течение нескольких часов после крикотиреотомии, включают следующее:

Кровотечение, иногда неконтролируемое

Попадание трубки в ткани шеи, а не в трахею, немедленно распознается по отсутствию дыхательных шумов при аускультации легких и устраняется путем введения трубки в трахею

Травма или перфорация задней части трахеи

Травмы гортани, голосовых связок или щитовидной железы

Поздние осложнения, которые распознаются в течение нескольких недель или месяцев после крикотиреотомии, включают следующее:

Прогрессирующая обструкция дыхательных путей вследствие подсвязочного стеноза и разрастание грануляционной ткани вокруг стомы

Изменения голоса, которые носят хронический характер, но могут исчезнуть со временем

Оборудование для выполнения чрескожной крикотиреотомии

Антисептический раствор (например, хлоргексидин, повидон-йод) и стерильная марля

Стерильные перчатки и халат вместе со средствами защиты для глаз и лица (универсальные меры предосторожности)

Местный анестетик (например, 1% или 2% раствор лидокаина с адреналином, игла 25-го калибра, шприц, объёмом около 3 мл)

Устройство "катетер на игле", способное вмещать проволочный направитель, прикрепленный к шприцу на 3-6 мл, наполовину заполненному физиологическим раствором

Гибкий проволочный направитель в пластиковом корпусе

Воздуховод (трахеальная трубка), имеющий пластиковую надувную манжету и съемный внутрипросветный изогнутый тупоконечный расширитель (облегчающий введение)

Источник всасывания и аспирационный катетер

Мешок-клапан-маска и источник кислорода

Оборудование для контроля за пациентом, включая кардиомонитор, пульсоксиметр, монитор артериального давления (неинвазивный)

Капнометр (монитор парциального давления диоксида углерода в выдыхаемом воздухе в конце выдоха), при наличии

Некоторые коммерчески доступные наборы содержат всё нижеперечисленное или некоторое: воздуховод, проволочный направитель, шприц и катетер с внутренней иглой.

Дополнительные факторы при перкутанной крикотиротомии

Крикотиреоидная мембрана должна быть легко идентифицируемой, так как часто при использовании техники проволочного направителя разрез на коже изначально не делается. Анатомические деформации делают крикотиреоидную мембрану менее идентифицируемой.

Стерильная техника необходима для предотвращения локального микробного загрязнения во время процедуры.

Соответствующая анатомия для чрескожной крикотиреотомии

Перстнещитовидная мембрана располагается между щитовидным хрящом и перстневидным хрящом. Толщина ее составляет приблизительно 1 см в продольном направлении и 2-3 см в поперечном. Хрящи трахеи простираются каудально от крикоидного хряща до яремной выемки грудины.

Область, окружающая эластический конус гортани, богата кровеносными сосудами (верхняя щитовидная и непарная щитовидная артерии).

Неотложная нижняя ларинготомия

Пациент лежит на спине с вытянутой шеей. После стерильной подготовки гортань обхватывается не рабочей рукой, в то время как рабочей рукой лезвием производится разрез кожи, подкожной клетчатки и щитоподъязычной связки посередине, обеспечивая доступ к трахее. Полая трубка используется, чтобы держать дыхательные пути открытыми.

Положение для чрескожной крикотиреотомии

Разместите пациента в положение лежа на спине и, если травма шейного отдела позвоночника не является проблемой, выполните переразгибание шеи. При крикотиреотомии положение человека, нюхающего утренний воздух не является обязательным.

Пошаговое описание методики

Проверяйте манжету баллона трахеальной трубки на герметичность с помощью шприца, чтобы наполнить ее воздухом. Затем выпустите его из баллона.

Пальцем в перчатке нанесите небольшое количество водорастворимой смазки на расширитель/систему воздуховодов, включая баллонную манжету.

Прикрепите шприц, наполовину заполненный солевым раствором, к вводной игле.

Определите эластический конус гортани. Палец следует переместить в каудальном направлении от выступа гортани (наиболее выступающей части переднего щитовидного хряща) до прощупывания мембраны щитовидной железы, пальпируемой в качестве перехода между каудальным концом щитовидного хряща и перстневидным хрящом.

Подготовьте переднюю часть шеи с помощью очищающего средства, такого как хлоргексидин или повидон-йод, и оберните шею стерильной салфеткой.

Если пациент в состоянии ощущать боль, то введите местный анестетик вдоль предполагаемого места разреза кожи (см. следующий тезис).

Некоторые хирурги делают срединный продольный разрез кожи и подкожных тканей над крикотиреоидной мембраной (длиной 2-3 см).

Стабилизируйте положение гортани недоминирующей рукой, придерживая большим и средним пальцами боковые стороны щитовидного хряща. Поддерживайте стабилизацию до тех пор, пока катетер дыхательных путей не будет на месте.

К игле (обычно входящей в состав катетера) присоединяют шприц, содержащий жидкость, и вводят иглу через мембрану щитовидной железы, направляя под углом около 45 градусов. По мере продвижения вперед удерживайте противодавление на поршень шприца.

Убедитесь в том, что игла находиться в дыхательных путях, ощутив щелчок при вхождении иглы в трахею, и увидев входящий в шприц воздух в виде пузырьков в изотоническом растворе. В случае возврата воздуха сразу же прекратите продвижение иглы.

Выньте шприц из иглы. Если катетер накладывается на иглу, извлеките иглу и продвиньте катетер.

Затем проденьте проволочный направитель через иглу или катетер и введите в трахею.

Крепко удерживая проволочный направитель, осторожно извлеките иглу или катетер, оставляя проволочный направитель на месте.

Сделайте кожный разрез непосредственно под местом введения проволочного направителя (если это не было сделано ранее), чтобы облегчить прохождение тупоконечного расширителя и дыхательной трубки, которые продвигаются как единое целое в трахею. Осторожно направьте расширитель по проволочному направителю. Убедитесь, что проволочный направитель полностью проходит через расширитель и что перед началом продвижения проволочного направителя его проксимальный конец находится под контролем.

Необходимо провести дальнейшее рассечение участка для облегчения прохождения устройства через ткани и в трахею. При значительном сопротивлении прохождению попробуйте использовать мягкое, но постоянное усилие, вращая модуль по мере его продвижения, используя также дальнейшее рассечение тканей по мере необходимости. Полностью введенный канюля и фланец катетера для аспирации дыхательных путей должны находиться на одном уровне с кожей.

Выньте проволочный направитель и расширитель.

Надуйте баллонную манжету до минимального объема, необходимого для эффективной вентиляции.

Возобновить вентиляцию с использованием дыхательных путей.

Закрепите устройство на месте, используя пластырь, продетый через фланцы катетера.

Когда катетер установлен, правильность его расположения в дыхательных путях подтверждают с помощью аускультации и определения углекислого газа в конце выдоха.

Дальнейший уход за пациентом после чрескожной крикотиреотомии

Для подтверждения правильного положения катетера может быть выполнена рентгенография органов грудной клетки.

Крикотиреодотомию обычно рассматривают как переходный этап к более длительной трахеостомии, которая обычно выполняется в течение 72 часов после начальной экстренной крикотиреодотомии. Считается, что переход на трахеостомию снижает риск подсвязочного стеноза; однако нет убедительных литературных данных, подтверждающих обязательность такого перехода.

Советы и рекомендации касательно чрескожной крикотиреотомии

Для контроля любого значительного кровотечения из-за вертикального разреза кожи часто используется электрокаустическое устройство с питанием от батарейки.

Этапы и техника крикотиротомии

В эру постоянного совершенствования электронных устройств, хирургическое вмешательство остается основным способом быстрого достижения контроля над трудными дыхательными путями. Крикотиреоидотомия — древняя операция, которая, несмотря на несметное число воплощений в прошедшие два десятилетия, осталась эффективным методом обеспечения проходимости дыхательных путей.

Множество обзоров хирургической крикотиреоидотомии в последние годы вновь продемонстрировало частоту успеха более 90% при открытии дыхательных путей, включая догоспитальных медработников. Крикотиреоидотомия может выполняться, как первое вмешательство на дыхательных путях в случаях травмы лицевого скелета, не допускающей пероральную или назотрахеальную интубацию; однако она гораздо чаще используется после неудачных попыток интубации через гортань.

В опубликованных сериях, до 50% подвергающихся этой процедуре пациентов находились в состоянии остановки сердца. Важнейшим препятствием к крикотиреоидотомии является понимание необходимости ее выполнения. Исходя из принуждения под которым обычно выполняется крикотиреоидотомия, был описан ряд острых и хронических осложнений. Острые осложнения включают неудачу процедуры, пневмоторакс, кровотечение и неправильно установленную трубку, тогда как поздние осложнения состоят в стенозе трахеи.

В выявленной рабочей группой EAST серии из 122 пациентов, подвергнутых крикотиреоидотомии в отделении неотложной помощи, частота осложнений была 28,7%. Единственным противопоказанием к крикотиреоидотомии является детский возраст. Традиционные рекомендации предлагают игольную крикотиреоидотомию для детей младше 12 лет, хотя нужно принимать в расчет размер тела.

Техника крикотиреоидотомии

Подготовка к доступу в любые потенциально трудные дыхательные пути должна включать обеспечение необходимого для крикотиреоидотомии оборудования, поэтому все тележки для трудных дыхательных путей должны содержать необходимый инструментарий. Важно подготовить всех участников процесса экстренного достижения контроля над дыхательными путями к тому, что может потребоваться выполнение крикотиреоидотомии.

К тому же, облегчить процедуру в случае неудачной интубации может оценка поверхностной анатомии и стерилизация шеи. Наиболее важным инструментом для хирургической крикотиреоидотомии является скальпель, и множество операций выполняется без какого-либо существенного дополнения. Дополнительными инструментами могут быть гемостати-ческие зажимы. Должны иметься эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 5-7 мм и манжеткой.

Процедура начинается с быстрой антисептической обработки кожи и пальпации щитовидного и перстневидного хряща с обнаружением положения перстнещитовидной мембраны тотчас выше перстневидного хряща. Затем трахея и гортань стабилизируются недоминантной рукой, большой, указательный и средний пальцы которой обездвиживают верхние рога гортани. После стабилизации, над мембраной делается большой вертикальный разрез.

Претрахеальные ткани и фасция кпереди от мембраны быстро растекаются скальпелем, после чего горизонтально растекается мембрана. Указательный палец стабилизирующей руки можно использовать для пальпации мембраны и выбора правильного направления разреза. Многие описания техники включают введение ручки скальпеля через рассеченную мембрану для расширения отверстия; однако учитывая условия, в которых обычно производится процедура, эта техника может привести к случайному повреждению и должна быть оставлена.

Следует подчеркнуть, что крикотиреоидотомия во многих случаях выполняется в условиях плохой визуализации или вслепую. Толстая шея может сделать поверхностные ориентиры не очевидными, а пересечение ветвей передней яремной вены или ткани щитовидной железы может привести к значительному лишающему сил кровотечению. Стабилизирующая рука на гортани в таких обстоятельствах может играть важнейшую роль, и ее не следует убирать, пока дыхательные пути не окажутся в безопасности.

Для ускорения процедуры недавно был разработан ряд коммерческих альтернатив традиционной хирургической крикотиреоидотомии. Устройства, известные, как крико-тиреоидотомы, обычно используют одну из двух техник для канюляции трахеи, в зависимости от того, используется ли метод Сельдингера. При использовании наборов типа Сельдингера, перстнещитовидная мембрана пунктируется иглой, проводится гибкий проводник, и трахеостомическая трубка проводится по расширителю.

Альтернативно, в других наборах предусматривается проведение трахеостомиче-ской трубки по устройству для пункции, без промежуточного введения проволочного проводника.

Трахеотомия, коникотомия, крикотомия

Трахеотомия — хирургическое вмешательство, направленное на вскрытие трахеи и последующее положение на нее наружного свища — трахеостомы. Основным показанием к этой операции является острая асфиксия, поэтому техникой ее выполнения должен владеть врач любой специальности в случаях неотложной помощи больному.

В зависимости от сроков проведения этой операции различают плановую и неотложную или экстренную трахеотомию. В связи с возможной необходимостью выполнения неотложной трахеотомии набор требуемых хирургических инструментов должен быть скомпонован, быть всегда стерильным, куда кроме общих инструментов должны входить и специальные - трахеотомическая канюля Люэра, трахеорасширитель Труссо или Лаборда, остроконечные однозубые крючки. С целью избежания ряда затруднений и осложнений при проведении этой операции следует соблюдать следующие требования:

1. Больной должен находиться лежа на спине с подложенным под лопатки валиком, что создает запрокидывание головы кзади, увеличение яремно-подбородочного расстояния, а образовавшийся лордоз шейных позвонков — четкое контурирование и доступность гортани и трахеи;

2. При рассечении тканей большой и указательный пальцы левой руки хирурга должны располагаться по обе стороны гортани и хорошо фиксировать ее и трахею по средней линии;

3. Все манипуляции по прокладыванию оперативного доступа должны проводиться строго по средней линии;

4. При рассечении трахеальных колец запястье правой кисти хирурга должно лежать (как упор) на верхней трети грудины больного, предотвращая этим резкое и глубокое проникновение конца скальпеля в просвет трахеи с возможным повреждением ее задней стенки и пищевода.

5. С этой же целью лезвие скальпеля должно быть обмотано липким пластырем, отступя от его конца на 1 см.

6. Все манипуляции должны проводиться при строгом соблюдении гемостаза в ране.

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают три вида трахеотомий. Верхняя - рассечение 1 и 2, но лучше 2 и 3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы (при оттягивании его книзу). Средняя - вскрытие трахеи в пределах ширины перешейка железы (после предварительного его лигирования и пересечения). Нижняя - рассечение 3 и 4 или 4 и 5 колец ниже перешейка железы.

Верхняя трахеотомия. Разрез кожи проводят строго по срединной линии от середины щитовидного хряща книзу на 5-6 см. После рассечения поверхностной фасции тупо разделяют клетчатку между рядом идущими передними наружными яремными венами до белой линии шеи, которую рассекают по желобоватому зонду. После этого края раны разводят в стороны вместе с грудино-подъязычными и грудинощитовидными мышцами, обнажая кольцо перстневидного хряща и перешеек щитовидной железы, фиксированный перстнещитовидной связкой и прикрывающий верхние кольца трахеи. Связку пересекают в поперечном направлении по верхнему краю перешейка, после чего его тупо отделяют от трахеи и смещают книзу тупым крючком. Трахею фиксируют однозубыми крючками. Вскрытие трахеи производят продольно остроконечным скальпелем, после чего в образовавшееся отверстие вставляют трахеорасширитель, между браншами которого вводят трахеостомическую канюлю.

Нижняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной

клетчатки и фасций проводят от кольца перстневидного хряща до яремной вырезки. Лежащую в подкожной клетчатке срединную шейную вену отодвигают в сторону либо перевязывают. По желобоватому зонду рассекают вверху белую линию, а ниже — вторую фасцию шеи. После этого в нижних отделах надгрудинного межапоневротического пространства обнаруживают поперечно идущую яремную венозную дугу, которую отводят книзу, предохраняя браншей тупого крючка. После рассечения третьей фасции обнажают края подъязычных мышц и отводят их в стороны. Далее манипуляции выполняются в опасной зоне — претрахеальном пространстве, где проходят ветви непарного венозного сплетения и в 12% случаев — непарная (пятая) щитовидная артерия, грубое повреждение которых усложняет соблюдение гемостаза, и затягиваем этим дальнейшее выполнение операции. Сосуды осторожно раздвигаются в стороны и обнажают трахею. Нижний край перешейка щитовидной железы мобилизуют и оттягивают кверху. Трахею вскрывают также как и при верхней трахеотомии.

Средняя трахеотомия — выполняется при широком перешейке щитовидной железы, верхний край которого невозможно отделить и сместить книзу. Для этого под перешеек подводят лигатуры и между ними производят его рассечение. Обе половины перешейка раздвигают и под ними тщательно сшивают капсулу. Кольца трахеи рассекают и накладывают трахеостому так же, как и при верхней трахеотомии.

Ошибки и осложнения при трахеотомии. Наиболее частой ошибкой является отклонение манипуляций от срединной линии шеи, что затрудняет и затягивает время обнажения трахеи, либо ведет к тяжелым осложнениям операции — случайному повреждению внутренней яремной вены и образованию эмболии, повреждению сонной артерии или блуждающего нерва. Другими осложнениями являются — разрыв перешейка щитовидной железы, повреждение задней стенки трахеи, пищевода, образование подкожной эмфиземы,

некроза хрящевой трахеи, сильное кровотечение при повреждении непарного щитовидного венозного сплетения, непарной щитовидной артерии, яремной венозной дуги и т.д.

Коникотомия — хирургическое вмешательство, направленное на рассечение перстнещитовидной связки чаще всего при экстренном горлосечении, либо горлосечении в экстремальных условиях при механической асфиксии высоких отделов — на уровне голосовых связок и выше.

Техника хирургического вмешательства сводится к следующему. Положение больного такое, как и при выполнении трахеотомии. Так как перстнещитовидная связка вытянута в поперечном направлении, а ее вертикальный размер достигает всего несколько миллиметров, то вскрытие ее технически удобно проводить в поперечном направлении. Эту связку прощупывают пальцем в виде поперечного углубления у нижнего края щитовидного хряща. Затем над пальцем устанавливают режущий инструмент, направленный лезвием поперечно к шее, после чего производят прокол кожи и последующих слоев до момента проваливания в гортань. Опасность ранения задней стенки сглаживает перстневидный хрящ, который не сплющивается, а его печатка предохраняет повреждение последующих слоев. Из осложнений при этом горлосечении следует отметить возможность ранения голосовых связок, поэтому острие скальпеля следует направлять чуть книзу. Другим осложнением может быть кровотечение на перешейке щитовидной железы, если разрез

выполнен неправильно, т.е. ниже. После снятия угрозы асфиксии такие кровотечения легко останавливаются.

Ряд хирургов не прибегают к рассечению перстнещитовидной связки (коникотомии), а пользуются проколом ее короткими и толстыми "иглами в количестве 3-5 шт. (пункционная коникотомия).

Крикотомия — хирургическое вмешательство, направленное на рассечение кольца перстневидного хряща для наложения на дыхательное горло постоянного свища — крикостомы. Показанием к этой операции является рак гортани, деструктивные изменения гортани после тяжелых и воспалительных процессов.

Разрез кожи и прокладывания доступа к кольцу перстневидного хряща выполняют так же, как и при верхней трахеотомии. Кольцо хряща рассекают поперечно по срединной линии, после чего оба его конца скусывают кусачками по 5-6 мм, чтобы образовалось отверстие диаметром 10-12 мм. Затем пинцетом захватывают слизистую оболочку и подшивают к коже раны, которую по линии срединного разреза кожи послойно зашивают. В образовавшуюся рану вводят трахеостомическую канюлю сроком на 6-7 дней для формирования рубцов с ровными краями отверстия — крикостомы.

Крикотиреотомия при оказании неотложной медицинской помощи

Крикотиреотомия является ургентной процедурой, которая может быть жизнеспасающей, поскольку это последнее средство, способное восстановить непроходимость воздушных путей. Это вмешательство чревато гораздо меньшими и не столь серьезными осложнениями по сравнению с ургентной трахеостомией, которая показана лишь при повреждениях гортани.

Крикотиреотомия поначалу критиковалась в 1921 г. Шевалье Джексоном за якобы высокую частоту связанного с ней возникновения стеноза ниже голосовых связок. У большинства больных в этом исследовании, проводившемся до появления антибиотиков, использовались трубки с высоким давлением в неотложных ситуациях при острых поражениях гортани. К несчастью, оценка этого метода не была пересмотрена вплоть до недавнего времени. При наблюдении 655 больных, у которых крикотиреотомия производилась при неотложных респираторных вмешательствах, частота осложений составила 6,1 %. Возникновения хронического стеноза ниже голосовых связок не отмечено.

Частота осложнений у пациентов с ургентной крикотиреотомией колеблется в широких пределах. Так, в исследовании данных о 147 больных, подвергшихся этой операции, частота осложнений составила 8,6 %. В другой серии наблюдений, включающих 38 крикотиреотомированных пациентов в отделении неотложной помощи, частота осложнений составляет 32 %. Однако в ряде серийных исследований, охватывающих большое количество пациентов с трахеостомией, частота осложнений колеблется от 28 до 65 %, причем наблюдавшиеся осложнения были более тяжелыми.

Показания

Показанием к немедленной крикотиреотомии служат сильное и прогрессирующее трахеобронхиальное кровотечение, а также обширная травма в средней части лица, невозможность контроля дыхательных путей обычными, менее инвазивными способами. Менее инвазивные процедуры могут оказаться противопоказанными или невыполнимыми при механической обструкции верхних дыхательных путей, при травме лица или шеи или в случае неконтролируемого ротового кровотечения.

Другие клинические состояния, требующие крикотиреотомии, включают отек слизистой оболочки полости рта и глотки вследствие инфекции, анафилаксию, повреждения при ингаляции химических агентов. Интубация может быть невыполнимой у пациентов с определенными анатомическими особенностями, с невыявленным инородным телом или поражением, вызывающим обструкцию дыхательных путей.

Удаление крови или рвотных масс не всегда бывает возможным у пациентов с тризмом или спазмом жевательных мышц. Кроме того, крикотиреотомия может потребоваться в случае безуспешности слепой или волоконно-оптической назотрахеальной интубации.

Противопоказания

Данный метод не следует применять у лиц, которые без особого риска могут быть интубированы (орально или назально).

Ургентная крикотиреотомия относительно противопоказана при наличии острого заболевания гортани вследствие травмы или инфекции. Трахеостомия может потребоваться в случае возникновения обструкции дыхательных путей после удаления ЭТ, находившейся в трахее более 72 ч.

У детей в возрасте до 10 лет введение катетера 12—14-го калибра по игле более безопасно, чем выполнение классической крикотиреотомии или трахеостомии.

Во время крикотиреотомии необходима полная иммобилизация пациента, так как место разреза находится точно под голосовыми связками, выше перешейка щитовидной железы. Пищевод находится позади, а сонные и яремные сосуды — сбоку от разреза.

Поскольку данное вмешательство является последним средством спасения пациента, склонность к кровоточивости не служит абсолютным противопоказанием. Достижение гемостаза, конечно же, легче, чем при трахеостомии.

Крикотиреотомия, как и слепая назотрахеальная интубация, противопоказана пациентам с ларинготрахеальными повреждениями. При этом может произойти ретракция дистальной части трахеи в верхнее средостение. Решение тактических вопросов лечения в подобной ситуации зависит от опытности оператора и степени респираторного дистресса. Выбор путей поступления воздуха в легкие включает в себя классическую трахеостомию, эндотрахеальную интубацию с использованием гибкого волоконно-оптического бронхоскопа, введение небольшой (внутренний диаметр 6,0—7,0 мм) оротрахеальной трубки под визуальным контролем и низкую транстрахеальную инсуффляцию.

Техника проведения

Для выполнения ургентной крикотиреотомии необходимы следующие инструменты: кривые ножницы Мейо, расширитель, трахеальный крючок и скальпель.

Ассистент осуществляет мануальную цервикальную тракцию у иммобилизированного пациента. После идентификации анатомических ориентиров и пальпации крикотиреоидной мембраны делается (скальпелем) 2-сантиметровый вертикальный разрез кожи. Некоторые авторы рекомендуют пунктировать мембрану только иглой, что может обеспечить временный доступ воздуха и определенный ориентир для разреза. Затем лезвие скальпеля ротируют, чтобы произвести горизонтальный надрез через нижний отдел мембраны после ее повторной пальпации. Скальпель оставляют в гортани, концы ножниц вводят рядом с лезвием скальпеля и раскрывают горизонтально. Затем скальпель удаляют, вставляя и раскрывая дилататор или кровоостанавливающий зажим (рис. 1). При отсутствии ножниц с тупыми концами используют тупой конец скальпеля.

Рис. 1. Крикотиреотомия. А — горизонтальный разрез перстнещитовидной мембраны после вертикального рассечения кожи. Б и В — расширение проделанного отверстия с помощью кровоостанавливающего зажима и ножниц.

Затем ножницы удаляют. Вставляют трахеостомическую трубку наибольшего размера, но чтобы она не повреждала гортань; для взрослых — это обычно № 4 Shiley (наружный диаметр 8,5 мм).

После этого раздувают манжетку и трубку надежно фиксируют. Альтернативно может использоваться эндотрахеальная трубка с небольшой манжеткой (5 мм). Ее удаляют после введения изогнутой трахеотомической трубки, которая в меньшей степени травмирует заднюю стенку трахеи.

Вертикальные кожные разрезы уменьшают частоту кровотечения из краевых сосудов. Крикотиреоидную мембрану следует пунктировать в нижнем отделе и под каудальным углом, поскольку крикотиреоидные артерии анастомозируют в верхнем отделе мембраны, практически над ней. Трахеальный крючок помогает стабилизировать гортань у некоторых пациентов. В продаже имеются различные приспособления, изготовленные по типу консервных ножей-открывалок, для выполнения крикотиреотомии, но ввиду недостаточного клинического опыта их применения пока трудно как-то комментировать их безопасность.

У пациентов с массивным отеком шеи, кровотечением и подкожной эмфиземой отечные жировые ткани могут сделать невозможным определение анатомических ориентиров. В таких случаях может понадобиться более формальный хирургический доступ или трахеостомия.

Осложнения

Немедленные осложнения ургентной крикотиреотомии включают большую продолжительность выполнения процедуры, сильное кровотечение, аспирацию и неудачное или неправильное расположение трубки. Чаще всего неправильно расположенная трубка находится выше щитовидного хряща с проникновением через тиреоидную мембрану. Сообщалось также об излишне низком расположении трахеотомического доступа.

К другим потенциальным осложнениям относятся медиастинальная или подкожная эмфизема и проделывание ложного хода в трахею. Возможно также повреждение прилегающих сосудов и нервов, тканей эндокринных желез, пищевода или легких.

К отдаленным осложнениям относятся одышка вследствие переломов щитовидного хряща, преходящая дисфагия и изменения голоса. Могут возникнуть инфекция и перихондрит. О столь серьезных осложнениях трахеостомии, как эрозия безымянной артерии или пневмоторакс, при данном методе не сообщалось.

Читайте также: