Принципы и методика хирургии по Mohs при меланоме кожи

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Злокачественные новообразования кожи занимают первое место среди всех раковых опухолей — они составляют 12,6% в структуре онкологической заболеваемости в России [1] . Раковые клетки отличаются от обычных сверхвысокой скоростью размножения и способностью разрушать окружающие ткани, а также выходить далеко за пределы первичного очага.

Поэтому удалять злокачественное новообразование кожи, не имеющее четких границ, — базальноклеточный или плоскоклеточный рак — необходимо с отступом 4-6 мм от краев опухоли. Это позволяет увеличить вероятность того, что все измененные клетки окажутся в удаленной ткани.

Если речь идет о новообразованиях, расположенных на теле, обычно так и поступают. Но, когда дело касается лица и шеи, такой значительный отступ приводит к появлению видимого дефекта тканей. Врач оказывается перед выбором: рискнуть «чистотой» краев резекции — отсутствием раковых клеток по краям удаленного материала — ради эстетического результата или соблюсти необходимый отступ и создать выраженный дефект внешности. К тому же опухоль может оказаться агрессивной, так что даже при скрупулезном соблюдении всех правил нет гарантии, что за краями удаленного новообразования не осталось злокачественных клеток. Особенно это касается зон с высоким риском рецидива опухоли — носа, век, бровей, губ, подбородка, ушей.

Чтобы эффективно удалить раковое образование кожи, не жертвуя эстетическими результатами, врачи используют метод микрографической хирургии Мооса (Mohs), который в англоязычной литературе называется Mohs micrographic surgery (MMS).

Что собой представляет хирургия Мооса (Mohs)

В европейских странах микрографическая операция по системе Мооса считается золотым стандартом помощи в большинстве случаев немеланомных раков кожи с локализацией на лице и шее.

Выполнять такие вмешательства должны только врачи, прошедшие специальное обучение, поскольку во время операции по Моосу дерматоонколог одновременно выполняет функции как хирурга, так и патоморфолога — специалиста, изучающего клеточное строение тканей.

На первом этапе новообразование удаляют с отступом всего 1 мм. Швы не накладывают, оставляя временную повязку. Затем удаленный материал немедленно подвергается гистологическому исследованию. Это самая важная часть операции.

При традиционном удалении опухоли изъятую ткань делят на вертикальные секции. Таким образом удается исследовать менее 1% краев резекции [2] . Во время микрографической операции по методу Мооса удаленный материал делят на несколько частей, которые размечают специальными красителями. Также ставится метка на коже пациента, чтобы можно было четко понять расположение резецированного участка. Удаленные ткани подвергают глубокой заморозке и нарезают на микроскопически тонкие слои параллельно поверхности удаления. После этого срезы окрашивают, оперирующий хирург изучает их под микроскопом. Такой подход позволяет исследовать почти 100% поверхности удаленного новообразования.

Если на краях удаленной ткани хирург обнаруживает злокачественные клетки, на этом участке удаляют еще 1 мм кожи, которую также подвергают гистологическому исследованию. Так продолжают до тех пор, пока врачу не удается получить «чистый» край. После этого специалист оценивает площадь дефекта и либо накладывает швы, либо выполняет пластику, чтобы добиться максимально удовлетворительного эстетического результата.

Основу этой техники придумал хирург общей практики Фредерик Эдвард Моос еще в 30-х годах прошлого века, и называлась она химиохирургией. Но тогда все было намного дольше и сложнее. Ткани опухоли фиксировали еще до удаления, покрывая их хлоридом цинка в смеси с растворителем и агглютинирующим (склеивающим) веществом. Операцию делали под общим наркозом. После удаления опухоли ее исследовали и, если находили злокачественные клетки, операцию повторяли на следующий день — так процесс мог затянуться надолго.

В современных условиях микрографическую хирургию по Моосу обычно выполняют под местной анестезией, хлорид цинка не используют, а ткань фиксируют методом замороженных срезов.

Показания к проведению, подготовка и этапы

Микрографическую операцию по Моосу рекомендуют в следующих ситуациях [3] :

расположение опухоли на лице, шее, в области ушных раковин и волосистой части головы, пальцев, гениталий;
молодой возраст пациентов;
размер новообразования более 2 см;
рецидив базальноклеточного рака кожи;
склеродермоподобная форма;
инфильтративная форма;
нечеткие границы опухоли.

Для выполнения операции важно, чтобы дерматоонколог прошел специальное обучение и в его распоряжении, кроме операционной, было необходимое лабораторное оборудование.

Пациенту не нужно особым образом готовиться к вмешательству. Обычно проводят стандартное обследование, как перед любой другой операцией, оно включает:

клинический и биохимический анализы крови;
исследования на ВИЧ, сифилис и парентеральные гепатиты;
флюорографию;
консультации узких специалистов (по показаниям).

Как правило, микрографическую операцию по Mohs выполняют в условиях стационара кратковременного пребывания, а некоторые клиники проводят ее амбулаторно, поскольку местная анестезия не требует долгого восстановления после вмешательства. Но пожилым пациентам с серьезными хроническими заболеваниями могут рекомендовать госпитализацию на два-три дня.

Операция обычно состоит из следующих этапов [4] :

Зона вмешательства очищается и дезинфицируется.
На кожу пациента наносится разметка.
В область резекции инъецируется местный анестетик.
Удаляются видимая часть новообразования и примерно 1 мм неизмененной кожи в границах визуально здоровых тканей.
Накладывается временная повязка, пациент ожидает результатов исследования в комнате отдыха.
Удаленная ткань разрезается на слои, размечается (картируется), подвергается глубокой заморозке.
Хирург исследует полученные препараты под микроскопом. Все выявленные микроскопические очаги заносятся на специальную карту-схему.
В случае обнаружения раковых клеток на краях удаленных тканей — повторяют резекцию, но только выявленных участков.
Снова готовят препараты и исследуют их под микроскопом.
Предыдущие два этапа повторяют до получения «чистых» краев.
Ушивают рану или выполняют пластику для ее закрытия.

Обычно операция по Моосу длится три-четыре часа, но заранее предсказать ее продолжительность трудно, так как неизвестно, насколько распространились злокачественные клетки и, следовательно, сколько циклов удаления-исследования тканей придется повторить. По этой же причине заранее нельзя определить размер дефекта, который останется после операции. Иногда он значительно превышает видимые границы опухоли.

Небольшой (до 1 см в диаметре) и неглубокий дефект могут оставить заживать самостоятельно с образованием рубца (вторичным натяжением). «Изъяны» до 2 см в диаметре, как правило, ушивают — при условии, что вокруг достаточно подвижных тканей для нормального сопоставления краев. Более крупные дефекты подвергают пластике местными тканями или донорским лоскутом, взятым с другого участка тела.

Микрографическая хирургия по Mohs позволяет эффективно удалять злокачественные клетки, успевшие выйти за пределы основной опухоли, при этом максимально сокращается объем резецируемой ткани. Вероятность рецидива снижается, а функциональность и эстетика послеоперационной зоны, как правило, сохраняется. Несмотря на то что такое вмешательство входит в клинические рекомендации, пока оно не слишком распространено в России, поскольку требует особой подготовки врачей и наличия специального дорогостоящего оборудования.

Где можно пройти процедуру

С этим вопросом мы обратились к Роману Васильевичу Гришко, сертифицированному Mohs-хирургу, специалисту клиники «Градиент», и получили такой комментарий:

«Иссечение опухолей кожи лица по Моосу признано всеми зарубежными и отечественными дерматоонкологами в качестве приоритетного метода лечения. Это метод, обеспечивающий максимальную радикальность удаления новообразования, и одновременно метод, позволяющий сохранить здоровые ткани без ущерба для онкологического радикализма. Почему же он крайне редко применяется в нашей стране?

Для этого есть по меньшей мере две причины:

необходимость параллельно-последовательной совместной работы патоморфологической лаборатории и хирурга в операционной;
большие временные затраты операционной бригады вследствие этапности процедуры (иссечение - гистооценка - досечение либо ушивание раны).

Кроме того, нужна соответствующая материально-техническая база, нужны специалисты, прошедшие обучение.

Однако развитие современной дерматоонкологической помощи мирового уровня в клинике «Градиент» является нашей приоритетной задачей, и мы постарались сделать все возможное, чтобы такая услуга была доступна широкому кругу пациентов. Дерматолог-онколог клиники проходил практику и обучение методике микрографической хирургии по Моосу во всемирно известной израильской клинике «Ассута», а общий стаж его работы — более 18 лет.

Наша клиника старается поддерживать доступные цены на свои услуги, ориентируясь на людей со средними доходами. При этом сохраняются высокие стандарты лечения. Специалисты клиники «Градиент» постоянно проходят стажировки в России и за рубежом, участвуют в международных медицинских конгрессах.

В работе используется оборудование только ведущих производителей Европы, США и Израиля».

* ООО «КИМТ-ГРАДИЕНТ» осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии № ЛО-77-01-018032 от 14 мая 2019 года, выданной Департаментом здравоохранения города Москвы. Оказывает услугу «Иссечение поражения кожи» (A16.01.005) согласно Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13 октября 2017 года № 804н.

Меланома кожи

В нашей коже в норме присутствуют клетки, вырабатывающие пигмент меланин - меланоциты. Эти же клетки могут давать начало развитию различных кожных новообразований. Как доброкачественных - различные виды меланоцитарных невусов, так и злокачественной меланоме кожи.

Чем опасна меланома?

Меланома кожи относится к чрезвычайно агрессивным злокачественным образованиям. В первую очередь, благодаря склонности к раннему и обширному метастазированию. Лечение меланомы на этапе уже возникших метастазов представляет собой очень трудную задачу. Несмотря на значительные прорывы в медикаментозном лечении и появлении таргетных и иммунопрепаратов, показавших огромную эффективность, полное излечение, как правило, невозможно.

Статистически выверено, что вероятность метастатического процесса напрямую зависит от стадии развития первичной опухоли. А стадия по современной классификации в первую очередь определяется толщиной опухоли. Существует такой показатель, как толщина по Бреслоу, определяемая гистологом под микроскопом. Соответственно:

Почему это так важно?

Толщина меланомы начинает увеличиваться тогда, когда опухолевые клетки начинают распространяться вглубь кожи. То есть туда, где в большом количестве расположены кровеносные и лимфатические сосуды - соответственно опухолевые клетки могут проникать в эти сосуды и с током крови и лимфы распространяться по организму. Соответственно, чем больше толщина - тем глубже проникла опухоль - тем выше вероятность реализации метастатического процесса. Причем на момент выявления «толстой» опухоли это могут быть всего лишь отдельные опухолевые клетки в различных органах (микрометастазы), не выявляемые клинически и при обследовании. Но постепенно «вырастающие» в макрометастазы через некоторое время даже после полного хирургического иссечения первичной меланомы.

Это объясняет тот факт, что при очень ранней меланоме (in situ), когда все клетки меланомы расположены в эпидемисе (эпидермис - самый поверхностный слой кожи, в нем нет ни кровеносных, ни лимфатических сосудов) крайне низка вероятность рецидива и метастазов после адекватного хирургического лечения. То же примерно можно сказать и о 1 стадии.

Поэтому сегодня меланому in situ и 1 стадию называют ранней, или тонкой, меланомой. Адекватное хирургическое иссечение опухоли на этих стадиях в подавляющем большинстве случаев обеспечивает полное излечение пациента. Соответственно, победить меланому можно! И пока наиболее эффективный и простой способ - это раннее выявление тонкой меланомы и адекватное ее лечение.

Какое из данных образований на фото кажется Вам наиболее подозрительным? Какое из них является меланомой?

Чтобы узнать ответ, пролистайте к следующему фото. Читать статью.

Раннее выявление тонких меланом.

В настоящее время установлено, что 80% всех меланом развивается не из родинок, а появляются на неизмененной коже. И большинство обычных доброкачественных родинок не являются потенциальными предшественниками меланомы.
Но! На ранних стадиях развития меланома кожи по внешнему виду очень схожа с обычными родинками. И различить ее макроскопически очень сложно, а порой и невозможно. И до недавнего времени большинство меланом выявлялись на относительно поздних стадиях. Что и обуславливало плохой прогноз.

Появление дерматоскопии открыло революционные возможности изменить данную ситуацию. Совершенствование оборудования, постоянное углубление наших знаний по дерматоскопической диагностике новообразований кожи уже позволило значительно повысить выявление тонких меланом (in situ и 1 стадии). Обычной практикой становится выявление при осмотре плоских меланом диаметром 4-6 мм, а нередко и 2-3 мм!

Так кому и когда показана дерматоскопия?

Сразу оговоримся, что дерматоскопия - это совершенно несложный для пациента неинвазивный метод, занимающий несколько секунд времени на каждое новообразование.
Существуют группы риска, у которых вероятность появления меланом выше и которым дерматоскопия показана обязательно и регулярно (обычно 1-2 раза в год). Это:

Пациенты, у которых уже была удалена меланома;
Близкие кровные родственники людей, у которых была диагностирована меланома;
Пациенты с множественными (более 50) клинически атипичными невусами, особенно если в анамнезе были гистологически подтвержденные диспластические невусы.

Пациентам вне группы риска показано однократное посещение дерматоонколога с осмотром всех образований на ВСЕХ участках кожного покрова (включая труднодоступные: подошвы, ягодицы, молочные железы, т.д.) для оценки уже существующих образований. В последующем человек самостоятельно с определенной периодичностью (обычно 1 раз в месяц) осматривает себя и обращается к дерматоонкологу только в случае появления новых либо любых изменений существовавших образований.

Что же происходит на осмотре дерматоонколога?

Дерматоскопически мы оцениваем структуру строения меланоцитарных образований у пациента. Есть определенные паттерны строения и дополнительные признаки, позволяющие с уверенностью отнести образование к доброкачественным, либо наоборот, обоснованно заподозрить неблагополучие.
Существуют также ситуации, когда при дерматоскопии возникают определенные сомнения, но убедительно трактовать их в сторону меланомы явно недостаточно. В этих случаях возможны два пути:

Эксцизионная биопсия - образование иссекается с минимальным (1-2 мм) отступом и отправляется на патогистологическое исследование для установки окончательного диагноза;
Выполняется фотодерматоскопия , и пациент назначается на повторную дерматоскопию через 3 месяца. При наличии минимального роста либо изменений структуры выполняется эксцизионная биопсия.

Какой из этих вариантов предпочесть, врач решает с пациентом индивидуально, исходя из клинической ситуации и степени сомнений при первичной дерматоскопии.

Остались вопросы?

Вы можете записаться на первичный прием и получить консультацию врача-дерматоонколога по телефону:

Диагноз базалиома. Лечение базалиомы

Диагноз Базалиома. Какой метод лечения лучше: Лазер? Хирургия? Хирургия по Mohs?

Все эти методы хороши, но только когда используются по показаниям и соответствуют клинической ситуации.

Стандартное хирургическое иссечение - при любых видах базалиом с локализацией на теле. - узловые, инфильтративные, рецидивные базалиомы лица.

Выполненные в соответствии с данными показаниями, методы обеспечивают идеальное соотношение радикальность-косметичность.

Клинический случай: женщина, 72 года. Узловая базалиома кончика носа 9*7 мм. Выполнено иссечение с интраоперационным гистоконтролем по методу Mohs. Итоговая рана 12*10 мм. Выполнена пластика перемещенным лоскутом по Burrow (East-West flap). Результат сразу после ушивания и через 2 месяца:

Иссечение базалиомы "До" и "После":

Цены на хирургическое иссечение базалиомы:

Иссечение образований с наложением швов:

Отзывы пациентов:

Хочу выразить свою искреннюю благодарность хирургу Гришко Роману Васильевичу за его профессионализм, внимательное и чуткое отношение к пациентам. Обратилась к нему с подозрением на базалиому. Он очень аккуратно и безболезненно сделал операцию и затем перевязки. У него просто "золотые руки"! Он вселяет доверие и надежду на положительный исход с самых первых минут общения с ним. Большое спасибо ему и всему персоналу этой клиники! Очень доброжелательные люди и делают свое дело быстро и четко. Не приходилось долго сидеть в ожидании приема. Все организовано очень продуманно и просто на "отлично". Очень хорошая клиника!

06.08.2022, Отзыв с Яндекса:

В феврале т. г. делала операцию по удалению базалиомы методом Mosh (мучает уже 13 лет, было 4 рецидива, последний рецидив в 2021 году после широкого хирургического иссечения). Доктор клиники Градиент, Гришко Роман Васильевич, профессионал своего дела, чувствуется, что переживает за каждого пациента. операция была длительная, было 6 срезов, после каждого среза материал просматривали на аппаратуре (гистология) . Между хирургическими манипуляциями (пока делали гистологию) отдыхала в уютной палате, дали разовый халат, тапочки, лежала смотрела телевизор. напоили чаем. Персонал внимательный, очень вежливый, улыбчивый, поэтому и у меня был хороший настрой. И самое главное, это цена. Приятно удивила! в других клиниках в разы больше. Прошло полгода. Прошла 2 бесплатных послеоперационных обследования у Роман Васильевича. Рецида нет. Следующий мой визит через 3 месяца. Я очень благодарна Роман Васильевичу и всему персоналу клинику за профессионализм и внимательное отношение к каждому пациенту.

31.05.2022, Татьяна Мальцева:

Хочу от всего сердца выразить свою благодарность и, самое главное, огромную благодарность моей мамы, Малаховой Алевтины Григорьевны, за золотые руки и крепкую поддержку хирурга-онколога Артема Сергеевича Кузьмина! Он просто вдохнул новую жизнь и силы в мою маму, его пациентку, которая уже ни на что не надеялась. Удалил опухоль -плоскоклеточный рак в ферале 2022! Отличная операция по методу Mohs! Делать операцию за день в несколько этапов и сразу проводить для контроля гистологическое исследование! Спасибо инновационным технологиям и х ирургам, их применяющим разумно, умело и с полным знанием дела! Слелал отличную пластику носа. Два месяца Артем Сергеевич делал перевязки (бесплатно)и наблюдал за выздоровлением! Огромное спасибо и его медсестре, Галине Владимировне за чуткость и добрые руки! И конечно, большое спасибо администрации и персоналу клиники за поддержку врачей, пациентов и умелое руководство клиникой - это дорогого стоит! БРАВО! Желаем дальнейшего развития и дальнейших успехов Врачам и клинике в целом!

Сложно выразить словами благодарность, поселившуюся в сердце, за помощь оказанную Доктором Гришко. Спасибо, Роман Васильевич, за Ваш труд, отзывчивость, филигранную работу. Обратилась с рецидивом базалиомы кончика носа. Информацию о клинике и докторе собирала по крупицам. Интернет конечно же помог, но личная встреча на консультации определила мой выбор. Спокойствие доктора, уверенность, тактичность и внятное разъяснение, как будет проходить операция, как будет выглядеть шов, помогли успокоиться и настроиться на позитивный лад. Опера ция выполнялась методом Мос. Процедура прошла безболезненно как и послеоперационный период. Очень пугало, что лицо будет обозображено. Но шов аккуратный, Роман Васильевич максимально сохранил косметический эффект. Верю, что сделано все возможное и болезнь не вернётся. И да, 400 км не расстояние. Сюда стоит ехать.

31.12.2021, Светлана Рудольфовна:

Поздравляю коллектив клиники "Градиент" с наступающим Новым Годом. Большое спасибо Гришко Роману Васильевичу за проведённую 25 ноября 2021г. мне операцию по удалению базалиомы правого крыла носа и наблюдению после операции. Также благодарна Артёму Сергеевичу, медицинской сестре, медицинскому персоналу, всегда внимательным и доброжелательным, как в день операции операций, так и во время моих последующих посещений для перевязок. Очень хорошее впечатление осталось от клиники, спасибо всем за Вашу работу!

17.12.2021, Ольга Куприянова:

Спасибо большое Гришко Роману Васильевичу. В клинику обратился мой муж с базилиомой на носу. Очень подробно Роман Васильевич на консультации все рассказал и подробно объяснил как будет проходить операция . Консультация была бесплатная. Операцию делали 18 ноября. Мы в клинике были с 9 час до 16 час. Очень вежливый персонал, после первого этапа операции мужа перевели в палату, принесли чай с конфетой. Померили давление. Пока муж отдыхал, провели гистологию и определили что ещё не вся опухоль удалена. Когда удалили все, выполнили пластику с забором кожи из другого места. Мужа поместили опять в палату, принесли чай. Отношение персонала самое благоприятное. После операции муж через три дня ездил на перевязки в течении месяца. Цены очень приятные. Мы оплатили только в день операции, а все перевязки и дальнейшее посещение бесплатно. Операцию делали Роман Васильевич и Артём Сергеевич и медсестра. Дальнейшие перевязки осуществлял Артём Сергеевич или Роман Васильевич, кто был свободен. Удивительно, но благодаря таким врачам, лечение с таким диагнозом оставило только благоприятное впечатление. Спасибо Врачам с большой буквы и низкий поклон.

Очень благодарна Роману Васильевичу Гришко за операцию по методу Моса по удалению базалиомы. Сама из Санкт-Петербурга поэтому реабилитацию пришлось проходить дома. Роман Васильевич всегда был на связи, так как у меня были вопросы. Врач действительно от бога сейчас редко встретишь таких внимательных, грамотных и любящих свою работу врачей. И такое доброжелательное отношение к пациентам. Даже если ты к нему обращаешься в выходные дни с вопросами он обязательно свяжется и ты сможешь получить полноценную консультацию. Советую всем этого доктора.

11.09.2021, Людмила Давыдова:

Хочу выразить безмерную благодарность профессионалу, грамотному доктору, внимательному человеку, блестящему хирургу-онкологу Гришко Роману Васильевичу (клиника инновационных медицинских технологий "Градиент" на Чистопрудном бульваре). Дважды мне лечили лазером базалиому над губой, и дважды был рецидив. И только Роман Васильевич провел хирургическую операцию методом Mohs. Через 8 дней снял швы, безболезненно. Прошел месяц. Рубцы едва заметны. Доктор сопровождает процесс восстановления: была у него через месяц после снятия швов, теперь через 3 месяца запишусь на прием. При этом цена на такую операцию значительно ниже, чем в других клиниках Москвы. Всем, у кого есть подобная проблема, рекомендую замечательную клинику "Градиент" и превосходного врача Гришко Р.В.

Добрый день! Хочу в очередной раз поблагодарить Гришко Романа Васильевича. Услугами клиник Вектор и Градиент пользуюсь с 2016 года. Первое мое знакомство с доктором было по поводу базалиомы на нижнем веко. Удаление прошло быстро и безболезненно. Ранка затянулась очень быстро не оставив следа. Все эти годы я постоянно наблюдалась. Роман Васильевич всегда очень внимателен и тактичен. Когда я появилась, в очередной раз, на прием в сентябре 2020 года, доктор обратил внимание на пигментное пятно на лице. Взяли биопсию, которая подтвердила новообразование. Я стала готовиться к операции в клинике по методу МОС. Переживала - смогу ли выдержать два часа, операция под местным наркозом. Во время операции со мной общались, что не маловажно, интересовались самочувствием. Когда узнала, что прошло четыре часа, была удивлена, время пролетело незаметно. Огромное спасибо всей команде, проводившей операцию: Роману Васильевичу, Артёму Сергеевичу, Надежде Константиновне и Юле. Не смотря на то, что область раны очень велика, я чувствовала себя удовлетворительно. Меня покормили и разрешили уехать. В послеоперационный период к моему восстановлению и приведению в порядок рубца подключилась Ольга Николаевна Гришко, добрейший человек и отличный профессионал. Я не москвичка, езжу в клинику за 900км. Но поверьте, это того стоит. То тепло и внимание, которое царит здесь, та отзывчивость не всегда бывает среди родных по крови людей. Уютно и спокойно, всегда выслушают и помогут. Еще раз огромнейшее СПАСИБО всему персоналу клиники. ВЫ ЛУЧШИЕ.

Очень хочу оценить работу и поблагодарить Гришко Романа Васильевича - периодически обращалась к нему в течение нескольких лет, удаляла невусы, но этой осенью пришла на консультацию с проблемой новообразования на лице и, чтобы решить проблему, Роман Васильевич предложил удаление с помощью Mohs. Вся операция прошла без проблем и был решен не только вопрос с удалением новообразования, но и получилось очень аккуратно, шовчик практически незаметный (а это на щеке, прямо посередине, место самое видное:). Роман Васильевич очень внимательный, все подробно разъясняет всегда и, что немаловажно, очень доброжелательный и позитивный. Спасибо!
Также хочу отметить очень приятную обстановку в клинике и доброжелательное и внимательное отношение всех сотрудников:)

Находились на лечение по поводу базалиомы на щеке у мужа. Много лет безуспешного лечения не давали никаких результатов. В августе 2020 обратились к доктору Ганьшину Вячеславу Павловичу. Доктор провел очень квалифицированную консультацию и посоветовал сделать операцию в клинике Градиент по методу МОС. В клинике работают отличные, квалифицированные специалисты и очень внимательный персонал. Операция была проведена успешно. Послеоперационный период тоже прошел под наблюдением Вячеслава Павловича. Большое спасибо доктору и всему персо налу клиники. Сейчас у мужа все зажило отлично, рецидива нет, и надеемся не будет. Если у кого то есть эта проблема - на раздумывайте. Обращайтесь в клинику Градиент к таким замечательным докторам Ганьшину Вячеславу Павловичу и Гришко Роману Васильевичу. Вам обязательно помогут.

В клинике мне была проведена операция по удалению базалиомы на лбу. Хотелось бы выразить огромную благодарность врачу Гришко Роману Васильевичу за операцию проведённую на высоком профессиональном уровне. Прошло совсем немного времени и шрама практически не видно на лице, настолько аккуратно все было выполнено. Отмечу, что эту клинику мне рекомендовали и я также рекомендую и сама буду обращаться, когда это потребуется.

12.10.2019, Жегодский А.К.:

Огромное спасибо доктору Кузьмину Артёму Сергеевичу за сделанную операцию по удалению базалиомы. Сделал очень хорошо с пересадкой кожи. И огромное спасибо обслуживающему персоналу и просил бы руководство всех как-то отметить. С большим уважением, Жегодский А.К.

В клинике приятная атмосфера и доступные цены! Буду вас рекомендовать и сама обращаться по необходимости. Хочу выразить отдельную благодарность хирургу Гришко Роману Васильевичу за профессионализм, внимание и доброжелательное отношение! Спасибо Вам за это)!

Нижнее веко - одна из частых локализаций базально-клеточного рака. Толщина кожи здесь очень незначительная, в связи с чем даже при небольших размерах возможна инвазия до глубоких отделов дермы и в подлежащие мягкие ткани. Читать дальше.

Микрографическая хирургия опухолей кожи по методу Mohs

Из истории: метод разработан в 30-х годах американским хирургом Frederic E. Mohs для лечения опухолей кожи. Принцип метода заключался в гистологической оценке чистоты всей удаляемой поверхности. За последующие годы метод совершенствовался в отношении как техники хирургического вмешательства, так и гистологических методик. И в настоящее время Mohs-хирургия является методом номер 1 в лечении базально-клеточного и плоско-клеточного раков лица (американские рекомендации - NCCN 2.2022 и европейские European consensus 2019).

Принцип метода. Операция состоит из чередующихся хирургического и патогистологического этапов, поэтому практически всегда выполняется под местной анестезией. Вначале иссекается сама опухоль и 1 мм визуально здоровой кожи. Одновременно иссеченный очаг представляется в виде условного циферблата часов, на кожу пациента наносится метка (условные 12 часов, при большом размере их может быть несколько). Делается фотокарта удаленного материала и соответствующей области лица с меткой. Материал сразу подвергается гистологическому исследованию.

Как выполняется гистологическое исследование?

Это один из ключевых этапов микрографической хирургии. При стандартном гистологическом исследовании срезы выполняются по принципу loaf bread - по аналогии, как мы режем буханку хлеба. Это обеспечивает хорошую визуализацию опухоли, но чистоту края можно оценить только в месте среза. О крае между срезами информации нет.

Иссечение базалиомы по методу Mohs:

Врач: Гришко Р.В.

При Mohs-хирургии вся краевая и глубокая поверхности удаленного очага разделяются на несколько частей (при этом обязательно отмечается расположение этих частей на условном циферблате, части маркируются специальными несмываемыми тканевыми красками). И срезы ориентируются параллельно поверхности удаления. Выполняется исследование техникой свежезамороженных срезов, далее срезы окрашиваются и оцениваются Mohs-хирургом. Соответственно, весь гистологический этап в зависимости от размера очага занимает 30-40 минут. Пациент в это время с временной повязкой находится в комнате отдыха.

Далее возможны 2 варианта:

Если все срезы краев чистые, пациент снова приглашается в операционную и рана ушивается (либо прямое ушивание, либо пластика раны с использованием местных тканей, либо кожный аутотрансплантат - решается индивидуально в зависимости от размера и локализации раны для получения макимально эстетического результата).
Если выявлено наличие опухоли в каком-либо из срезов, то согласно разметке в соответствующем участке кожной раны дополнительно убирается 1 мм толщины ткани и отправляется на гистологическое исследование по вышеприведенной технике. И так до получения «чистоты» по всей поверхности, после чего рана ушивается.

Главное дотоинство удаления по методу Mohs - Гистологический контроль ВСЕГО ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО края и ВСЕЙ ГЛУБОКОЙ поверхности удаленного материала.

На фото - гистоснимок, полученный при удалении базалиомы кончика носа:

Тонкая темная полоска по всему краю - это эпидермис. Далее дерма с многочисленными сальными железами (особенность кожи носа), и в центре - подкожная жировая клетчатка.

Срез абсолютно чистый - и хирург спокойно закрывает рану, не боясь рецидива.

Показания к методу

Основное показание для микрографической хирургии по Mohs - это базально-клеточный и плоско-клеточный раки лица. По следующим причинам:

Вследствие особенностей гистологии кожи - большой плотности придатков кожи: сальных желез и волосяных фолликулов, выделены зоны вероятности рецидива опухоли:
- H-зона - зоны высокого риска - нос, веки, брови, губы, подбородок, уши;
- M-зона - зоны среднего риска - лоб, щеки, шея, волосистая часть головы;
- L-зона - зоны низкого риска - туловище и конечности (за исключением ладоней и подошв).
Лицо - эстетически значимая зона. А классическое хирургическое иссечение для минимизации рецидива должно выполняться с отступом 4-6 мм. Mohs-хирургия позволяет убрать новообразование с минимальным захватом окружающих тканей, но при этом контролировать полноту удаления опухоли.

На теле Mohs-хирургия практически не применяется, так как запас тканей позволяет спокойно отступить статистически выверенные 4-6 мм. Тем самым сокращаются время вмешательства и трудозатраты медперсонала.

Микрографическая хирургия - операция Моса

Микрографическая операция (MOHS, операция по Мосу) на сегодняшний день является оптимальным вариантом хирургии злокачественных опухолей кожи. Суть операции заключается в «экономном» удалении новообразования, при этом качество иссечения контролируется гистологическим исследованием, проводимым в процессе манипуляции. В ведущих клиниках Израиля, США и других стран с развитой медициной методика Моса считается эталоном хирургического лечения рака кожи.

MOHS-операция: показания

Методика Моса используется в качестве радикального хирургического лечения различных злокачественных новообразований кожных покровов — базальноклеточного рака (базалиомы), сквамозно-клеточной карциномы, меланомы. Чаще всего операция проводится в следующих случаях:

при рецидивирующих новообразованиях, характеризующихся появлением множественных тяжей, уходящих далеко вглубь здоровых тканей;

при локализации опухоли в области лица — на носу, ушной раковине, в параорбитальной зоне, носогубном треугольнике;

у пациентов с иммунодефицитом различного происхождения, для которых особенно важно, чтобы послеоперационный дефект имел минимальные размеры, а заживление шло с наименьшим риском инфицирования.

Этапы проведения операции по Мосу

Как правило, хирургическое лечение по Мосу проводится в амбулаторной операционной под местным обезболиванием, поэтому никакой специальной подготовки обычно не требуется. Операция осуществляется в несколько этапов, количество которых зависит от конкретной ситуации.

I этап: удаление видимой части опухоли. Хирург визуально определяет границу новообразования и иссекает его практически без захвата здоровых тканей.

II этап: выявление опухолевых тяжей. На втором этапе работа с пациентом временно приостанавливается для микроскопического исследования удаленного образования. Опухоль разрезается на тонкие слои, которые сразу же помещаются под объектив микроскопа для выявления типа образования и чистоты хирургических границ. Если на границе иссечения обнаружены опухолевые клетки, значит новообразование имеет тяжи (отростки), требующие продолжения операции.

III этап: иссечение опухолевых ответвлений. Исследование, проведенное на втором этапе, позволяет картировать опухоль и установить точное расположение ответвлений. Благодаря этому на третьем этапе хирург расширяет иссечение, но захватывает при этом не обширные участки тканей, а лишь те зоны, в которых обнаружены опухолевые тяжи.

IV этап: повторное микроскопическое исследование. Четвертый этап вновь проходит без пациента и по сути является аналогом второго этапа с той лишь разницей, что микроскопическому исследованию подвергаются вновь удаленные ткани. Если на границе иссечения обнаруживаются атипичные (опухолевые) клетки, операция продолжается.

Этапы чередуются до тех пор, пока микроскопическое исследование не выявит, что границы иссечения чисты от клеток рака. Дальнейшая тактика зависит от размеров образовавшейся раны: в одних случаях дефект оставляют для заживления открытым, в других — края операционной раны ушивают или планируют пересадку кожи.

Преимущества микрографической операции

MOHS-операция обладает рядом серьезных преимуществ перед традиционным подходом к хирургическому лечению рака кожи.

1. Микроскопический контроль иссеченных тканей позволяет добиться полного удаления всей опухолевой ткани. Такой подход практически гарантирует стойкую ремиссию.

2. Операция по Мосу дает наилучший косметический результат, что связано с небольшим по размерам послеоперационным дефектом тканей.

3. Рана заживает максимально быстро и имеет минимальный риск инфицирования.

4. Операция не требует госпитализации: по окончании хирургического вмешательства пациент может вернуться домой.

Читайте также: