Проба бинаурального переменного выравнивания громкости - тест балланса Fowler
Добавил пользователь Алексей Ф. Обновлено: 14.12.2024
Громкость является важным признаком звукового сигнала и субъективным коррелятом его физической интенсивности. Как и другие характеристики деятельности слуховой системы, громкость зависит от частоты тонального стимула. Это иллюстрируется кривыми равной громкости, которые показывают, какова должна быть интенсивность тонов разной частоты, чтобы они обладали равной громкостью.
Для количественной оценки громкости при ряде психоакустических измерений используется сравнение с громкостью стандартного сигнала. В качестве стандартного сигнала обычно используется тон с частотой 1000 Гц.
Поэтому, за уровень громкости любого произвольного сигнала принимается уровень звукового давления этого произвольного сигнала, соответствующий уровню звукового давления равногромкого тона с частотой 1000 Гц. За единицу уровня громкости принимается фон. Так, если громкости данного звукового сигнала соответствует уровень равногромкого стандартного тона частотой 1000 Гц, равный 40 дБ, то уровень громкости оцениваемого сигнала равен 40 фонам.
Так, для равногромкого восприятия равного 40 фонам тонов 100 Гц, 3000 Гц и 12000 Гц их интенсивность должна составлять величины порядка 50дБ, 30 дБ и 70 дБ УЗД.
Кривые равной громкости (международный стандарт).
По оси абсцисс - частота стимулирующего тона в кГц; по оси ординат - интенивность тона в дБ. Параметр кривых (цифры над кривыми) - громкость в фонах
Разрешающая способность механизма оценки громкости звуковых сигналов определяется дифференциальными или разностными порогами по интенсивности (сокращенно - ДП). ДП могут характеризоваться абсолютной величиной минимального приращения параметра стимула ("ΔdS"), который может быть воспринят. Такую величину обозначают как абсолютное значение дифференциального порога или абсолютный дифференциальный порог.
В других случаях оценки ДП их выражают в относительных единицах: отношением минимально различимого приращения параметра стимула к его исходному значению, обычно - "ΔS/S", где "S" значение сигнала, на котором производятся измерения. Например, ДП по интенсивности может быть обозначен как ΔI (абсолютное значение ДП) или Δ1/1 (относительное значение ДП).
Для выражения относительного значения ДП по интенсивности в дБ используются выражения 10 lg(ΔdI/I). В среднем диапазоне слышимых частот и при средних уровнях интенсивности ДП по интенсивности - ДП - 10 lg[(ΔdI/I] - равен 0,3-0,7 дБ. ДП по интенсивности практически не зависит от частоты стимула, однако, существенно зависит от уровня звукового давления различаемых стимулов - при его возрастании ДП уменьшается.
Дифференциальные пороги по громкости (а) и феномен выравнивания громкости (б).
На "а" по оси абсцисс - интенсивность звука, на которой производится измерение ДП; по оси ординат - значение ДП, сплошная линия -аппроксимация измерений (крестики). На "б" по оси абсцисс - измерения при трех нарастающих интенсивностях маскирующего шума в дБ (кружки, квадраты, треугольники), по оси ординат - громкость в дБ
Громкость существенно зависит и от ширины спектра звукового сигнала. При ширине полосы, не выходящей за пределы критической полосы, при средних интенсивностях стимула, громкость остается постоянной. Расширение спектра за пределы критической полосы приводит к падению громкости. Существенно влияют на громкость маскирующие шумы: на их фоне она оказывается меньше, чем в тишине.
Чем выше уровень маскирующего шума, тем быстрее растет громкость восприятия маскируемого звука при увеличении его интенсивности. Феномен ускоренного нарастания громкости звука при маскировке получил название выравнивания громкости (перевод с английского термина "recruitment", введенного в 1937 г. американским аудиологом Е.Фоулером). Оценка выравнивания громкости является значимым диагностическим критерием и наблюдается у больных при нарушении деятельности звуковоспринимающего аппарата улитки и без воздействия маскирующего шума.
Явление выравнивания громкости применяется также для формирования ряда тестов при оценке нарушений слуховой функции каждого из ушей. Один из этих тестов адресован обследованию одного из ушей и получил название монауральный баланс громкости. Сущность процедуры состоит в балансе восприятия громкости на одном ухе. Например, предъявляется тон какой-либо частоты комфортной надпороговой интенсивности (например, 30 дБ УЗД), который, по предыдущей аудиологической оценке, по своему значению соответствовал нормальному порогу слышимости.
Затем предъявляется тон другой частоты, такого уровня звукового давления, который должен быть по громкости примерно равен громкости первого, нормально воспринимаемого тона. В случае нарушения нормального восприятия громкости второго тона требуется изменение его интенсивности, чтобы уравнять его по громкости с первым тоном. Проведенная на разных частотах такая балансировка громкости позволяет оценить надпороговые нарушения в восприятии громкости, если таковые имеются.
Следующий тест с учетом оценки громкости получил название альтернативного бинаурального баланса громкости. Процедура выполнения этого теста абсолютно идентична первому тесту, за тем исключением, что один из тонов подается в одно ухо, а второй - в противоположное.
На основе феномена выравнивания громкости основан также тест, предложенный в 1949 г. американскими аудиологами Люшером и Цвислоцким и названный их именами (тест Люшера-Цвислоцкого). Одно время этот тест был достаточно популярен в аудиологической практике. При проведении этого теста вначале определяется ДП по интенсивности. Затем обследуемому дают слушать тон средней интенсивности (например, 40 дБ над порогом слышимости) с небольшой амплитудной модуляцией тона тоном более низкой частоты (т.е. амплитудномодулированный сигнал).
Задача состоит в определении появления ощущения обследуемым пульсирующего тона при возрастании глубины амплитудномодулированного сигнала. При обнаружении очень малых значений восприятия глубины амплитудной модуляции, вызывающей ощущение пульсации тона, ниже, чем ДП по интенсивности у нормального испытуемого, предполагают наличие феномена выравнивания громкости. Впоследствии было предложено несколько модификаций этого теста. Следует также указать, что, по данным некоторых исследований, обследования с помощью теста Люшера-Цвислоцкого и тестов баланса громкости дают идентичные результаты.
Прямым продолжением использования в аудиологической практике теста Люшера-Цвислоцкого явился тест, предложенный в 1952 году Джергером и получивший название теста SISI (Short Increment Sensitivity Index - индекс малых приростов интенсивности). В отличие от амплитудной модуляции, длящейся все время предъявления тонального сигнала, при SISI-тесте, по мере действия постоянного тона с интенсивностью порядка 20 дБ над порогом слышимости, вводится кратковременное нарастание интенсивности.
Параметры этого нарастания таковы: его амплитуда варьирует от 1 до 5 дБ, время нарастания и спада этого увеличения интенсивности - 50 мс, а длящаяся постоянная часть увеличения интенсивности - 200 мс. Обычная частота повторения инкремента - 1 раз в 5 сек. В зависимости от минимально определяемого значения амплитуды инкремента делают выводы о характере и степени нарушения слуховой функции.
Пробы для феномена выравнивания громкости звука
Вопреки стереотипам тугоухость может проявляться не только ухудшением слуха, но и повышенной чувствительностью к громким звукам, которые вызывают сильный дискомфорт. Данное явление получило название феномен выравнивания громкости звука. В данном случае требуется дифференциальная диагностика с проведением надпороговой аудиометрии. Давайте подробнее рассмотрим самые популярные и эффективные методики ее проведения.
Что такое феномен выравнивания громкости?
Данное нарушение слуха, чаще всего, спровоцировано патологическими процессами в проводящем отдела или воспринимающем отделе. Феномен выражается в том, что при усилении громкости звукового сигнала слышимость возрастает очень резко, в отличие от здорового органа, в котором это происходит пропорционально интенсивности. В результате у больного возникает сильный дискомфорт. При этом в диапазоне громкости около 60-70 дБ такой человек будет слышать абсолютно нормально, т.к. громкость выровняется. Для выявления данной патологии проводится надпороговая аудиометрия с использованием специфических методик.
Тест Фаулера
Задача теста заключается в обнаружении баланса слышимости между правым и левым ухом. Как правило, пробу Фаулера назначают при односторонней тугоухости сенсоневрального типа, но также она может быть проведена и при двусторонней глухоте, если пороги слышимости сильно разнятся. Тест состоит из нескольких этапов.
- В уши подается звук в пределах пороговых значений.
- Затем со стороны пораженного уха интенсивность сигнала увеличивают.
- Со стороны здорового уха подбирают такой порог, при котором слышимость на обоих ушах будет нормальной.
- Затем сигнал повышают на 10 дБ и начинают цикл сначала.
- Важно остановить процедуру при появлении первых симптомов дискомфорта, как правило, они возникают в диапазоне 80-110 дБ дБ.
В результате на аудиограмме отображается различие слуховых порогов с левой и правой стороны.
Проба Люшера
Данная проба проводится с помощью модуляций. Интенсивность сигнала в децибелах повышается и понижается минимально для определения порога восприятия. Дифференциальный порог в среднем составляет 0,9—1,5 дб. Исследование получило широкое распространение в медицинской практике благодаря доступности и простоте проведения.
Тестирование SISI
Определить уровень чувствительности к минимальному приращению интенсивности позволяет тест SISI. Его суть заключается в том, что пациенту подается звук с периодическими минимальными усилениями в на 1 дБ, как правило, около 20 раз. Человека просят поднять руку, когда он почувствует, что громкость увеличилась. Количество распознанных усилений переводят в индекс. Если он превышает 70%, тест считается положительным.
Измерение СВП
Некоторое время назад для дифференцированной диагностики феномена выравнивания громкости звука также использовали тест Бекеши и пробу угасания, которые позволяли обнаружить патологическую утомляемость слуха. Сегодня же им на смену пришли высокоточные компьютерные вычисления слуховых вызванных потенциалов или СВП. Такие методики позволяют не только более точно поставить диагноз, но и определить причину патологического процесса в ретрокохлеарных путях.
Надпороговая аудиометрия по Фаулеру: особенности и порядок проведения
Аудиометрические исследования предполагают использование редких методик для постановки дифференциального диагноза. Одной из них является надпороговое тестирование слуха по Фаулеру. На сегодняшний день его проводят не так часто, как пробу SISI. Однако при асимметричной и некоторых других видах тугоухости он может стать единственной альтернативой. Поэтому каждый диагност должен знать нюансы и уметь использовать все возможности, о которых мы сегодня расскажем.
Что такое тест Фаулера?
В основе данного диагностического метода лежит использование феномена выравнивания громкости, открытого и распространенного ученым Уильямом Фаулером в 1928 году. Он предполагает сравнение интенсивности нарастания громкости в пораженном и здоровом ухе при увеличении сигнала. Данное субъективное сопоставление осуществляется через подачу тонов с одинаковой частотой и силой. Когда отличия в слышимости справа и слева исчезают при увеличении громкости, это в полной мере отражает феномен нарастания громкости звука. Он, в свою очередь, может свидетельствовать о патологии волосковых клеток или заболеваниях внутреннего уха.
Отличительные особенности теста
В отличие от пороговой, проведение надпороговой аудиометрии затрудняется тем, что пациент требуется решить во время диагностики более сложную задачу: например, сравнить слышимость различных тонов или одного и того же, но разными ушами, вместо простого ответа «слышно или нет». В результате нередко возникают погрешности, когда исследование выполняется при двусторонней тугоухости. Однако при асимметричных проблемах со слухом тест прекрасно справляется со своей задачей и применяется также в психоакустике для исследования адаптации к восприятию надпороговых сигналов.
Когда назначается проба Фаулера?
Аудиометрическое исследование по Фаулеру назначается в следующих случаях:
- односторонняя тугоухость;
- асимметричные нарушения слуха;
- сенсоневральная тугоухость;
- диагностика неврином слухового нерва;
- затруднения при анализе сигналов околопороговой интенсивности при тесте SISI;
- постановка дифференциального диагноза при болезни Меньера.
Некоторые специалисты считают, что проба Фаулера может также проводиться также и при двусторонней кондуктивной тугоухости, однако, для этого отличия в порогах слышимости между правым и левым ухом должны составлять не менее 30-40 дБ. В противном случае может быть поставлен ложноположительный диагноз.
Как проводится тестирование?
Тестирование состоит из нескольких этапов, которые могут отличаться степенью воздействия в зависимости от вида диагностируемых патологий.
- Вначале оба уха подвергаются воздействию сигнала, соответствующего пороговым значениям. К примеру, 5 дБ и 45 дБ на одну и другую сторону.
- Далее со стороны пораженного уха громкость сигнала увеличивается, как правило, порог прироста интенсивности составляет 10 дБ.
- Со стороны здорового или менее пораженного уха подбирается такая громкость, при которой слышимость с обеих сторон будет по ощущениям одинаковой.
- Далее эти манипуляции проводят еще несколько раз, увеличивая постепенно громкость с шагом в 10 дБ.
Как правило, тестирование по Фаулеру проводят в частотном диапазоне от 250 до 8000 Гц. Однако, важно остановить проведение исследования при первых признаках дискомфорта у пациента. Доводить пациента до возникновения болевых ощущений строго запрещено. Чаще всего, при положительном диагнозе «сенсоневральная тугоухость» они возникают на пороге в 80-90 дБ. Поэтому, подходя к этому пределу, нужно быть особенно внимательными.
Интерпретация результатов
При феномене усиленного нарастания громкости тест Фаулера считается положительным, когда повышение интенсивности на 20-30 дБ в пораженном или хуже слышащем ухе сопровождается приростом интенсивности в 45-50 дБ на здоровом ухе. Если же одинаковый прирост интенсивности сопровождается равной оценкой пациентом громкости, а также при ретролабиринтном поражении слухового органа проба Фаулера должна считаться отрицательной.
При работе с пациентами, у которых имеется подозрение на развитие сенсоневральной тугоухостью, нужно помнить о том, что в данном случае пороги слышимости могут быть повышены. Поэтому важное внимание нужно уделить оценке сближения порогов слышимости и появления дискомфорта. Проводить анализ результатов рекомендуется в пределах около 110 дБ.
При выполнении исследования для постановки дифференциального диагноза, касающегося ретрокохлеарных поражений, имеет смысл также провести тест распада тона. При нем увеличение интенсивности тона происходит в более мелких порогах, как правило, по 5 дБ, начиная с порогового значения. Приращение происходит до тех пор, пока восприятие сигнала пациентом не станет устойчивым.
Это позволяет уточнить наличие сложно диагностируемых патологий. Например, внутрилабиринтные поражения характеризуются устойчивым восприятием сигнала уже при 5-10 дБ выше порога. В отличие от них ретрокохлеарные поражения требуют для фиксации устойчивого восприятия повышение тональности до 35-40 дБ над порогом слышимости.
Надпороговая диагностика в большинстве случаев подразумевает комплексное применение различных тестов, в том числе пробы Фаулера, который имеет свою оптимальную область применения, описанную выше. Проведение данных исследований позволит не только с высокой точностью выявить патологию и определить ее локализацию, но и помогает избежать дискомфорта пациента во время процесса слухопротезирования.
Проба бинаурального переменного выравнивания громкости - тест балланса Fowler
ЛОР-болезни:
Популярные разделы сайта:
Тест Fowler. Тест определения слуховой адаптации
Феномен ускорения нарастания громкости как показатель отклонения от нормы восприятия тонов надпороговой интенсивности выявляется с помощью выведения баланса или выравнивания громкости, предложенного еще в 1928 г. и затем: широко пропагандировавшегося Е. Fowler. По существу именно этот метод оправдывает название феномена. Однако он основан на сопоставлении нарастания громкости при увеличении интенсивности сигнала в больном и противоположном здоровом ухе, т. е. область его применения ограничивается односторонней тугоухостью.
Правда, многие авторы считают возможным использовать тест Fowler и при двусторонней тугоухости, если только интерауральная разница порогов слышимости превышает определенную величину (обычно 30—40 дБ). Но в таком виде тест теряет свою физиологическую четкость и создаст затруднения в интерпретации результатов, поскольку сравнения приходится проводить между двумя ушами, в каждом из которых имеется нарушение слуха с неизвестным состоянием громкости. Следует отметить, что индивидуальная вариабельность результатов этой пробы превосходит вариабельность результатов пороговых определений.
Одним из принципиальных отличий надпороговых тестов от измерений порогов слышимости надо считать то, что во многих из них исследуемому предлагается решение психоакустической задачи, например сравнение громкости двух топов в упомянутых тестах вместо необходимого для практики простого ответа: слышно — неслышно. Это, конечно, увеличивает межсубъектные расхождения получаемых данных.
Широкое распространение в развитии проблемы выявления нарушения функции громкости получили методы маскировки. Среди них наиболее известен уже упоминавшийся нами метод В. Langenbeck, основанный па установлении интенсивности предлагаемого исследуемому экспериментального тона, при которой он может быть слышен в маскирующем его белом шуме. Если в нормальном ухе экспериментальный топ воспринимается лишь тогда, когда его интенсивность достигает интенсивности маскирующего шума, то в ухе; с явлениями ускорения нарастания громкости восприятие его происходит при меньшей интенсивности.
Кроме того, в ряде случаев для восприятия экспериментального тона необходимо, чтобы интенсивность его превосходила интенсивность маскирующего шума, и это было истолковано как свидетельство ретролабиринтной локализации процесса, обусловливающего тугоухость. Нельзя не заметить, что, хотя этот тест используется для оценки функции громкости, в основе его лежит определение сдвига порога слышимости.
То же относится и к распространенному в клинической аудиологии тесту определения слуховой адаптации. Суть его заключается в том, что после измерения величины порога слышимости исследуемый подвергается звуковой нагрузке в виде того же топа, тона смежной частоты или шума, в зависимости от набранной модификации, значительно превышающей пороговую интенсивность и имею щей длительность 1—3 мин. После такой нагрузки порог слышимости обычно повышается и затем постепенно возвращается к исходному уровню. Степень повышения порога, ее быстрота и время нормализации (обозначаемое многими авторами термином «обратная адаптация») находятся в зависимости от интенсивности, длительности и частоты (или спектрального состава), используемого в качестве звуковой нагрузки сигнала.
Зная средние величины адаптационных процессов при тех же условиях постановки пробы у отологически нормальных лиц, можно выявить изменения показателей адаптационного процесса при определенных формах патологии. В частности, как показывает опыт некоторых исследователей, для нейросенсорных расстройств характерны больший по сравнению с нормой сдвиг порога и удлинение времени обрат пой адаптации, тогда как при кондуктивных формах тугоухости все эти показатели несущественно отклоняются от нормы. Хотя до сих пор еще многое остается неясным в физиологических закономерностях развития слуховой адаптации, есть основание считать, что она отражает главным образом функцию центральных отделов анализатора, а не рецепторных образований ВО внутреннем ухе.
Наряду с регистрацией величины и времени сдвига порога после звуковой стимуляции (постстимуляторная адаптация) в аудиологической диагностике получил широкое распространение метод непосредственного измерения пороговой адаптации. Этот метод, имеющий еще название теста исчезновения (распада) топа (tone decay lest), заключается в ступенчатом, обычно по 5 дБ, усилении порогового тона до тех пор, пока восприятие его пе станет устойчивым. Мерой адаптации служит величина усиления в децибелах, необходимая для сохранения ощущения топа.
По Е. Owens, можно выделить три типа пороговой адаптации. Для первого типа характерно сохранение восприятия тона в течение 1 мин. При втором типе ощущение топа исчезает до истечения 1 мин, и при увеличении интенсивности по 5 дБ в течение 3 мин па каждом уровне оно длится более 7 с. Третий тип отличается от второго сохранением ощущения при каждом увеличении интенсивности менее 4 с. Что касается диагностического значения этого теста, го оно сводится главным образом к выявлению поражения ретрокохлеарных образований — корешка VIII нерва и области мостомозжечкового угла (И. Л. Склют и др., F. Liao, W. Parker, R. Gengel). Правда, имеются указания па то, что тест пороговой адаптации выявляет поражение ствола нерва в пределах мостомозжочкового угла далеко пс постоянно — примерно в половине случаев (А. С. Розенблюм). Следует учитывать татке распространенность мнения об изменениях слуховой адаптации при поражении рецепторных образований улитки.
Психоакустика располагает методом изучения адаптации в отношении звуков надпороговой интенсивности — непосредственным сравнением громкости топов до и после адаптации под влиянием действия звукового стимула. Однако такая громкостная адаптация характеризуется неустойчивостью показателей и трудностью воспроизведения у лиц с различным состоянием слуха. В связи с этим она в основном остается достоянием физиологии и не используется в разработке проблем клинической аудиологии.
Важно подчеркнуть, что процессы адаптации тесно связаны с функцией громкости, и некоторые показатели этой функции возникают лишь на фоне адаптированного уха.
Затуманивание против циклоплегии: подбираем очки
Субъективное исследование рефракции — это техника определения рефракции глаза, основанная на способности пациента различать изменения четкости тестового объекта при смене силы линзы, помещаемой перед глазами пациента. По определению она предполагает субъективные ощущения пациента. Субъективное исследование рефракции обычно проводится с целью проверки и уточнения результатов объективного исследования рефракции, которые без проведения циклоплегии учитывают аккомодационный момент.
Зачастую в условиях оптики, когда пациенту нужно быстро подобрать средства коррекции и он ограничен во времени, офтальмолог не имеет возможности применить медикаментозные методы снижения влияния аккомодации на данные исследования, что может приводить к гиперкоррекции миопии, особенно у молодых людей, занятых напряженным зрительным трудом и недокоррекции гиперметропии. В таком случае нам помогают оптометрические методики.
Начать исследование можно на основе результатов объективной рефрактометрии или параметров ранее выписанного рецепта на очки (что менее предпочтительно, учитывая школы недокоррекции аметропии и не коррекции малых степеней астигматизма). Поэтому лучше начинать исследование с данных объективного обследования рефракции (данных авторефрактометрии, ретиноскопии или скиаскопии).
Сначала субъективная рефрактометрия выполняется монокулярно, потом ее данные проверяются бинокулярно. Как известно, данные объективных методик в условиях не расширенного зрачка могут быть более «минусовыми» при миопии и менее «плюсовыми» при гиперметропии из-за влияния аккомодации. Однако, основная цель назначения средств коррекции — это достижение состояния «эмметропии», при котором бесконечно удаленные объекты видны без напряжения аккомодации.
В таком случае для уменьшения влияния аккомодации применяется так называемый метод «затуманивания».
Затуманивание
Метод основан на принципе постановки более плюсовой (затуманивающей) линзы. Согласно этой методике, после проверки остроты зрения пациента без коррекции и с данными объективного обследования, сила сферической коррекции увеличивается на + 1.5 — +2.0 D, таким образом ретинальное изображение перемещается вперед (перед сетчаткой), что приводит к ощущению «размытости» изображения; затем постепенно уменьшается сила этой линзы, пока изображение вновь не будет сфокусировано на сетчатке.
Было установлено, что наиболее подходящей для затуманивания является та линза, которая снижает остроту зрения пациента до уровня ~0,16. Более сильное затуманивание может вызвать напряжение аккомодации, аналогичное повышению тонуса аккомодации в темноте, а слабое затуманивание не сможет расслабить аккомодацию.
Шаг первый
Поставьте начальную коррекцию (данные объективного исследования по данным авторефрактометрии, ретиноскопии или скиаскопии (sph+cyl) перед глазом пациента (закройте другой глаз окклюдером), определите и запишите остроту зрения.
Шаг второй
Используя стандартный набор очковых линз, затуманьте зрение, добавив линзу +1,5 D (при этой силе линзы острота зрения должна уменьшиться до ~0,16).В современных проекторах знаков эта строчка имеется между строчкой соответствующей остроте зрения 0,1 и 0,2. Если Вы работаете по таблице Сивцева — Головина, то при постановке «затуманивающей» линзы пациент может угадывать лишь отдельные буквы из строчки соответствующей остроте зрения 0,2.
Если острота зрения пациента при этом выше ~0,16, то затуманивание слишком слабое, это означает, что в первоначальной коррекции была недокоррекция гиперметропии или перекоррекция миопии; продолжайте затуманивать, добавляя положительные линзы с шагом +0,25 D, пока зрение не уменьшится до ~0,16.
Если острота зрения пациента ниже ~0,16, то в первоначальной коррекции была допущена перекоррекция гиперметропии или гипокоррекция миопии; нужно уменьшить силу "затуманивающей" линзы до получения остроты зрения 0.16.
Шаг третий
Уменьшайте степень затуманивания постепенно с шагом — 0,25 D (т.е., добавляя линзу по -0,25 D). При уменьшении степени затуманивания, если зрение не улучшается (или ухудшается), при уменьшении силы затуманивающей линзы на 0,25 D, значит, у пациента может быть напряжение аккомодации объемом 0,25 D (или больше). В этом случае следует подождать несколько секунд, пока не расслабится аккомодация, и проверить зрение снова.
Шаг четвертый
Продолжайте уменьшать затуманивание, пока происходит дальнейшее улучшение зрения. Остановиться нужно тогда, когда следующая минусовая линза не улучшает остроту зрения или воспринимается хуже, чем предыдущая.
Шаг пятый
Вернитесь к тому значению силы сферы, которое было перед последним уменьшением затуманивания, когда уже не происходит улучшение зрения; т. е. выберите наибольшую плюсовую (или наименьшую минусовую) сферу, дающую максимальную остроту зрения на этой стадии. Это делается для того, чтобы предотвратить смещение ретинального изображения назад за сетчатку, не давая, таким образом, пациенту возможности напрягать аккомодацию. Однако, если начинать подбор с постановки только сферической составляющей рефракции, а не с результатов объективного исследования sph + cyl, найденное значение сферы будет «сферо-цилиндрическим эквивалентом наилучшего зрения», а зрение — наилучшим, достигаемым только лишь сферической коррекцией. Поэтому, перед методикой "затуманивания" cyl должен быть выставлен по показаниям объективных методик исследования. Если степень аметропии не превышает 2.5 D, то можно сопоставить полученные результаты, исходя из уровня некорригированной остроты зрения (табл.1).
Табл. 1. Сопоставление значения аметропии и остроты зрения
| Острота зрения (десятичный вид) | Острота зрения (обратная шкала) | Ожидаемая аметропия (сферический эквивалент) |
| 1,00 | 1/1 | 0,25 D |
| 0,50 | 1/2 | 0,50 D |
| 0,33 | 1/3 | 0,75 D |
| 0,25 | 1/4 | 1,00 D |
| 0,20 | 1/5 | 1,25 D |
| 0,16 | 1/6 | 1,50 D |
| 0,14 | 1/7 | 1,75 D |
| 0,12 | 1/8 | 2,00 D |
| 0,11 | 1/9 | 2,25 D |
| 0,10 | 1/10 | 2,50 D |
После определения «сферы наилучшего видения» приступают к уточнению выставленного астигматического компонента методикой кросс — цилиндра, проводя сначала осевую, затем силовую пробы.
После того, как были определены направление оси и сила корригирующего цилиндра, проверьте монокулярно силу сферы с помощью сферических линз +0,25 D и — 0,25 D для того, чтобы снять остаточное влияние аккомодации:
- с дополнительной +0,25 D линзой зрение должно слегка ухудшаться;
- если этого не происходит, то добавьте +0,25 D к найденному значению сферы;
- с дополнительной — 0,25 D линзой зрение должно остаться таким же (или немного ухудшиться).
Альтернативной методикой уточнения состояния эмметропии у пациента является проведение дуохромного теста. Условия проведения дуохромного теста требуют одинакового освещения двух половин экрана.
Данные монокулярной коррекции не являются точными в условиях бинокулярности, поскольку работа аккомодационного аппарата разнится в зависимости от того, в монокулярных или бинокулярных условиях находится пациент.
Бинокулярный баланс
Для согласованной работы аккомодационного аппарата после монокулярного подбора применяются методики бинокулярного баланса. Есть много способов определения бинокулярного баланса. Однако общим условием для проведения всех методик является бинокулярное «затуманивание» пациента линзами + 0.75/ + 1.0 D и разобщение бинокулярного зрения. Методики не проводятся при монокулярном характере зрения.
Рассмотрим один из методов — метод поляризации: бинокулярно «затуманием» пациента, выставляем +0,75 sph / +1,0 sph; ставим поляризацию OD 135 градусов, OS 45 градусов; показываем тест (рис. 1), зная, что верхнюю строчку видит правый глаз, нижнюю — левый глаз.
Рис. 1. Тест для метода поляризации
Спрашиваем, есть ли разница в четкости цифр на верхней и на нижней строчке? Этот тест применяется, если разница в монокулярной остроте зрения не более 1 строчки. Если разница больше, показываем тест (рис. 2).
Рис. 2. Тест для разницы в монокулярной остроте зрения более 1 строчки
Правый глаз видит вертикальные объекты, левый — горизонтальные. Вопрос аналогичен: есть ли разница в четкости цифр по вертикали и по горизонтали. В данной методике поляризационные фильтры с разным углом поляризации являются диссоциаторами бинокулярного зрения.
Если пациент не чувствует разницы в четкости, бинокулярный баланс соблюден в монокулярной коррекции.
Если пациент видит разницу, то всегда коррекция меняется на лучше видящий глаз. В запасе у офтальмолога возможность изменить сферу на лучше видящем глазу два раза по +0,25 D.
Таким образом, при проведении бинокулярного баланса всегда ухудшается зрение на лучше видящий глаз. Оно может отличаться от монокулярного подбора на 0,25-0,5 D. Если при проведении бинокулярного баланса первое или второе изменение сферической коррекции переводит доминантный глаз в хуже видящий, офтальмолог остается на предыдущем результате рефракции.
Пример
Шаг 1. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OD видит лучше. По методике выполнения бинокулярного баланса меняем сферу на OD и ставим +2,25 D. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OD видит лучше.
Шаг 2. По методике выполнения бинокулярного баланса меняем сферу на OD и ставим +2,5 D. При предъявлении теста на бинокулярный баланс OS видит лучше. Остаемся на предыдущем варианте:
Таким образом, если не удается добиться равенства по восприятию между обоими глазами, лучше видящим остается доминантный глаз.
Растуманивание
После проверки рефракции по оптотипам данные выставляются в пробную оправу, и пациента просят посмотреть максимально вдаль.
В целях снижения влияния остаточной аккомодации методика ± 0,25 D sph повторяется в условиях бинокулярности и выставленных значений определенной рефракции пациента в пробную оправу.
Вопрос о переносимой коррекции решается в каждом клиническом случае индивидуально, исходя из предыдущей коррекции.
Таким образом, применение описанных выше методик позволит офтальмологу без применения циклоплегии в условиях оптического кабинета оценить степень аметропии пациента и назначить рациональную оптическую коррекцию.
Читайте также: