Проблемы учета плода и новорожденного с врожденной патологией.

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Министерство здравоохранения Московской области;
кафедра акушерства и гинекологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Диагностика врожденных пороков развития в системе комплексных мероприятий, направленных на охрану здоровья детской популяции

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(2): 7‑9

Жученко Л.А., Тамазян Г.В. Диагностика врожденных пороков развития в системе комплексных мероприятий, направленных на охрану здоровья детской популяции. Российский вестник акушера-гинеколога. 2010;10(2):7‑9.
Zhuchenko LA, Tamazian GV. Diagnosis of congenital developmental defects in the system of comprehensive measures for child health care. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2010;10(2):7‑9. (In Russ.).

В статье обращено внимание на большое значение пренатальной диагностики врожденных пороков развития. Изложены современные наиболее распространенные методы оценки состояния плода. Подчеркнуты значимость ультразвукового исследования, необходимость дальнейшего повышения его качества, проведения организационных мероприятий, обеспечивающих увеличение процента охвата беременных УЗ-скринингом и приближения его к 100%.

Врожденные пороки развития (ВПР) представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему для всех стран мира, поскольку эта патология занимает ведущее место в структуре причинных факторов перинатальной, неонатальной и младенческой заболеваемости, инвалидности и смертности. Все ВПР формируются внутриутробно и представляют собой морфологические изменения органа или всего организма, нарушающие их строение и функцию. По информации ВОЗ, ежегодно в странах мира появляется на свет 4-6% детей с ВПР [7, 8]. В России с ВПР рождаются ежегодно до 50 тыс. детей, а общее число таких больных достигает сегодня 1,5 млн человек 5. Высокие затраты на лечение, уход и реабилитацию детей с ВПР обусловливают приоритетные задачи здравоохранения в мировой практике по разработке и совершенствованию методов контроля, диагностики и профилактики ВПР у детей.

Во многих странах мира существуют национальные регистры ВПР, призванные осуществлять контроль и профилактику ВПР. Их объединяет международная неправительственная организация ICBDMS, созданная в 1974 г. для обмена информацией, слежения за частотой ВПР в мире и проведения научных исследований. В системах генетического мониторинга проводится регистрация ВПР по нозологической форме и коду согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (Q00 - Q99). Данные национальных регистров ВПР позволяют определять направленность мероприятий, обеспечивающих первичную и вторичную профилактику ВПР, а также отслеживать их эффективность [3, 5, 7, 8].

Уменьшению связанных с ВПР репродуктивных потерь способствует их пренатальная диагностика. Выявление в гестационном периоде признаков врожденной патологии у плода обеспечивает возможность своевременного консультирования беременной и семьи, при котором обсуждаются перспективы данной беременности и определяется тактика ее ведения. Подходы к решению этой проблемы зависят от уровня здравоохранения в стране, определяющего возможности внутриутробной и послеродовой коррекции или компенсации отклонений в развитии плода. Кроме того, большое значение имеет характер государственного законодательства, определяющего допустимость операции прерывания беременности (при тяжелых ВПР) и легальность показаний к ее проведению, сроки проведения [4, 8].

Общим подходом в случае выявления у плода ВПР, не совместимых с жизнью, при обнаружении их в I и II триместах беременности, является ее прерывание. В случае возможности постнатальной коррекции порока продолжается динамическое наблюдение с оценкой состояния плода, планируется тактика в постнатальном периоде и проводится психологическая подготовка семьи к моменту рождения ребенка. При обнаружении врожденного порока плода в III триместре беременности предусматривается проведение таких дополнительных обследований, как пренатальное кариотипирование плода. В случае хромосомной патологии у плода по результатам цитогенетического анализа, а также при не совместимой с жизнью патологии при нормальном кариотипе рекомендуется досрочное родоразрешение, которое в данном случае предпочтительно провести через естественные родовые пути [3, 4, 7].

Таким образом, пренатальная дигностика ВПР является важным инструментом вторичной профилактики ВПР, обеспечивающим снижение связанных с ними репродуктивных потерь. Раннее выявление тяжелых ВПР у плода позволяет снизить связанную с ними перинатальную/младенческую/детскую смертность за счет прерываний беременностей с ВПР, не совместимыми с жизнью [1, 3, 4, 5, 7].

Развитие технологий пренатальной диагностики в последние годы существенно изменило тактику ведения беременных. Установлено, что для категории беременных общепопуляционного риска важно применение методов пренатальной диагностики в массовом порядке, поскольку именно на эту группу приходится до 90% рождений детей с врожденной патологией [3, 4, 5, 7].

Методы пренатальной диагностики активно стали развиваться с середины 80-х годов ХХ века: УЗИ плода, позволяющее выявить до 80% всех врожденных пороков развития; анализ белков-маркеров в крови беременной, дородовая диагностика хромосомных болезней инвазивными методами [1]. В настоящее время наиболее распространенными методами оценки состояния плода и перинатального риска являются [1, 2, 5, 8]: 1) ультразвуковое сканирование; 2) кардиотокография; 3) оценка биофизической активности плода - биофизический профиль; 4) допплерография; 5) методы визуального контроля; 6) генетическое консультирование; 7) инвазивные диагностические процедуры: амниоскопия, биопсия хориона, кордоцентез; 8) определение концентрации основных гормонов и белковых факторов беременности: эстрогенов, плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина, α-фетопротеина и др.

Самым распространенным, экономичным и информативным методом пренатальной диагностики ВПР у плода является УЗИ. Оно позволяет уже на ранних стадиях беременности вывить разнообразную патологию плода [2, 5].

Совершенствование технических возможностей ультразвуковой аппаратуры обеспечивает не только расширение спектра выявляемых ВПР, но и увеличение процента всей выявленной патологии. К настоящему времени обоснована целесообразность проведения скрининговых УЗ-исследований в 10-14, 20-24 и 32 нед беременности. УЗ-диагностика, проводимая в указанные сроки, обеспечивает повышение надежности выявления ВПР, поскольку многие из них манифестируют в достаточной (для эхо-подтверждения) степени лишь во II или даже только в III триместрах беременности [2, 5, 7].

Тем не менее, несмотря на то что эхография стала обязательным компонентом обследования при беременности, значительная часть ВПР все же не диагностируется 7. По этому поводу можно заметить, что эффективность УЗИ во многом зависит от разрешающей способности применяемой аппаратуры, особенностей развивающейся беременности (многоплодие, много- и маловодие), особенностей состояния пациентки (ожирение, спаечный процесс в области сканирования, дистопии органов малого таза), размеров и локализации анатомических дефектов у плода, а также от опыта специалистов, выполняющих исследования. По данным отечественной литературы, частота, с которой удается выявить плоды с ВПР при УЗ-скрининге, варьирует от 50 до 85% [5, 6, 8]. При этом число ложноотрицательных результатов составляет 8,5%, ложноположительных - 5,3%. Ложноотрицательные результаты в основном обусловливаются проведением УЗИ до появления эхо-подтверждаемых ВПР или при их незначительных размерах (например, при ВПР сердца, лицевой части черепа, дистальных отделов конечностей) [5].

Для повышения эффективности эхографии предпринимаются попытки создания компьютерных регистров, диагностических и обучающих программ, содержащих эхографические параметры и характеристики нормы и патологии плода [7]. Целесообразность таких разработок обусловлена различным уровнем подготовки и квалификации специалистов ультразвуковой диагностики, которые проводят массовые скрининговые обследования беременных, в том числе с целью выявления пороков развития у плода. От уровня квалификации этих специалистов зависит успех эхографической диагностики, тем более что существуют аномалии, диагностика которых достаточно сложна.

С учетом доступности, безопасности и высокой информативности эхографии при уточнении наличия или отсутствия ВПР у плода представляется вполне оправданным использование УЗ-диагностики пороков развития в качестве скринингового метода, что подразумевает обследование всех (т.е. 100%) беременных. Вместе с тем приходится констатировать, что в России все еще существуют серьезные проблемы в проведении массовых скрининговых эхографических исследований, в результате чего не все беременные действительно обследуются в предписанные сроки или даже не обследуются вообще [2, 5]. Из этого следует, что дальнейшее повышение качества УЗ-диагностики ВПР на популяционном уровне в России будет определяться не только совершенствованием соответствующей аппаратуры и повышением профессионализма использующих ее специалистов, но и за счет организационных мероприятий, обеспечивающих увеличение процента охвата беременных УЗ-скринингом, проводимым в сроки, регламентируемые в приказе МЗ РФ №457 от 28.12.2000 г., и приближения его к 100%.

Проблемы пренатальной диагностики генетической патологии плода на уровне женской консультации

Для оценки потребности в совершенствовании деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы как первого уровня пренатальной диагностики генетической патологии плода предпринят ретроспективный анализ архивного материала одной из женских к

To assess the necessity of improving the outpatient chain of obstetric service as the first level of antenatal diagnostics of fetus genetic pathology, retrospective analysis from archives of a Moscow antenatal clinic, for the period from 2007 to 2011, was undertaken.

В соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения (World Health Organization, WHO), у 2,5-3% новорожденных уже при появлении на свет обнаруживаются различные врожденные пороки развития (ВПР). Около 1% из них являются проявлением моногенных болезней, около 0,5% — хромосомных болезней и 1,5-2% приходится на долю ВПР, обусловленных действием экзогенных и эндогенных факторов. Частота ВПР к концу первого года жизни ребенка достигает 7% за счет проявления невыявленных при рождении пороков развития органов зрения, слуха, нервной и эндокринной систем. В Российской Федерации ежегодно на каждую тысячу новорожденных рождается 40-50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Не менее 30% перинатальной и неонатальной смертности обусловлено этими формами патологии, что свидетельствует о чрезвычайной значимости их профилактики не только для семьи, но и для общества в целом 1.

Решающая роль в комплексе мероприятий по профилактике наследственных и врожденных заболеваний принадлежит пренатальной диагностике (ПД) — разделу медицинской генетики, возникшему в 80-х годах XX века на стыке клинических дисциплин (акушерства, гинекологии, неонатологии) и фундаментальных наук (патофизиологии, биохимии, цитогенетики, молекулярной биологии, генетики человека) [1, 2].

В России ПД регламентирована Приказом Министерства здравоохранения № 457 от 28 ноября 2000 года «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», который до настоящего времени является основополагающим и предусматривает двухуровневый порядок обследования беременных женщин. Первый уровень заключается в проведении массового скрининга беременных акушерско-гинекологическими учреждениями (женскими консультациями, кабинетами и другими родовспомогательными учреждениями) в I и II триместрах беременности на основе использования фетальных биохимических и ультразвуковых маркеров. Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания плода, которые осуществляются в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях [4].

С генетической точки зрения проблемы, связанные с ПД, в настоящее время уже принципиально решены. Однако эффективность дородовых профилактических мероприятий все еще остается крайне низкой, несмотря на попытки кардинальных преобразований в организационной системе ПД, предпринятых в последние годы [3, 5-8].

Учитывая то обстоятельство, что главная роль в системе мероприятий по профилактике генетической патологии плода принадлежит врачам первого контакта с беременной женщиной — акушерам-гинекологам, нами было предпринято исследование, направленное на изучение потребности в совершенствовании деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы как первого уровня ПД генетической патологии плода.

Материал и методы исследования

Исследование выполнено на ретроспективном материале одной из женских консультаций г. Москвы. Материал исследования представили амбулаторные карты 290 женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 г. по 2011 г. Согласно приказам, регламентирующим ПД в эти годы [4, 8], обследование беременных на I уровне включало:

1. Трехкратное ультразвуковое исследование:

1) на 10-13 неделе (оценка копчико-теменного расстояния и толщины воротникового пространства плода);
2) 20-23 недели (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);
3) 30-33 недели (выявление пороков развития с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Обязательное двукратное исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

1) плазменного протеина-А, связанного с беременностью (PAPP-A) и β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) на сроке 10-13 недель;
2) α-фетопротеина (АФП) и β-субъединицы хорионического гонадотропина (β-ХГ) в сроке 16-20 недель (оптимально 16-18 недель).

Концентрацию β-ХГЧ и PAPP-A в материнской сыворотке в I триместре и АФП, свободного β-ХГЧ и E3 во II триместре беременности определяли на анализаторе 6000 Delfia Xpress (Perkin Elmer, Wallac) иммунофлюоресцентным методом с разрешением по времени. Значения сывороточных маркеров считали нормальными, если они находились в пределах от 0,5 до 2,0 МоМ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось на аппарате Sonix RP, оснащенном всеми типами датчиков, использующихся в акушерских исследованиях. Во всех случаях измеряли копчико-теменное расстояние (КТР) и толщину воротникового пространства (ТВП). Все измерения проводились согласно существующим рекомендациям.

Окончательный расчет риска рождения ребенка с хромосомной патологией производили в лаборатории Московского городского центра неонатального скрининга на базе детской психиатрической больницы № 6 с помощью аппаратно-программного комплекса Life Cycle, основной функциональной задачей которого является пренатальный скрининг (ПС) плода на наличие синдрома Дауна (СД) и синдрома Эдвардса (СЭ). База данных программы формировалась из листов опроса, содержащего информацию о беременной женщине, включая возраст, вес, срок беременности, курение, этническую принадлежность, количество плодов, применение экстракорпорального оплодотворения, наличие/отсутствие сахарного диабета, данные УЗИ и показатели биохимических маркеров. На основании всего массива данных программа автоматически рассчитывает риск рождения ребенка с СД и СЭ, который указывается в цифрах. Пороговое значение риска составляет 1:250. Степень риска хромосомной патологии оценивали как высокую при соотношении 1:250 и ниже.

Для сбора материала исследования была разработана специальная анкета, которая содержала полную информацию о пациентке и плоде, включая репродуктивный и семейный анамнез, подробные сведения о проведении ультразвукового и биохимического скрининга в I и II триместрах беременности, данные об исходе беременности и состоянии новорожденного. Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0. Для сравнения непрерывных данных использовали t-критерий Стьюдента, статистически значимыми считались отличия при p < 0,05 (95%-й уровень значимости).

Результаты исследования

Первоочередной задачей настоящего исследования явился ретроспективный анализ точности исполнения женской консультацией приказов, регламентировавших проведение ПС беременных с 2007 по 2011 год. Как можно видеть в табл. 1, из 290 женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 года по 2011 год, в I триместре встали на учет 201 (69,3%) женщина, во II триместре — 79 (27,1%) женщин, в III триместре — 10 (3,4%) женщин.

Ультразвуковому скринингу в I триместре беременности в положенные сроки были подвергнуты 192 (66,2%) женщины, 96 (33,8%) женщинам УЗИ не проводилось (табл. 2).

Биохимическому скринингу в II триместре беременности были подвергнуты 176 (60,7%) женщин, 114 (39,3%) женщин не были обследованы (табл. 3).

Заключения об индивидуальном риске хромосомных аномалий (ХА) у плода, автоматически рассчитанные по данным биохимического и ультразвукового скрининга в I триместре беременности, имелись в амбулаторных картах только у 172 (59,3%) беременных женщин.

Во II триместре у 77 (26,6%) беременных сроки выполнения ультразвукового скрининга были нарушены, у 29 (10%) беременных УЗИ не проводилось вовсе, только у 184 (63,4%) женщин ультразвуковой скрининг был проведен в положенные сроки (табл. 4).

Что же касается биохимического скрининга, то образцы сыворотки крови были взяты своевременно только у 52 (18,0%) беременных, у 209 (72%) женщин сроки были нарушены, а у 29 (10,0%) не получены вовсе. Заключения лаборатории об индивидуальном риске ХА у плода имелись в амбулаторных картах только у 178 (61,4%) беременных, у 112 (38,6%) беременных заключение отсутствовало.

Таким образом, ретроспективный анализ показал, что регламент проведения ПС систематически нарушался и, поскольку им были охвачены только 59,3% и 61,4% беременных женщин в I и II триместрах беременности соответственно, его нельзя считать массовым.

Для оценки результатов ПС были использованы данные о 172 беременных женщинах, в чьих амбулаторных картах имелись заключения лаборатории об индивидуальном риске хромосомных аномалий у плода в I и II триместрах беременности. В табл. 5 представлены результаты УЗ-скрининга в I триместре беременности, из которой явствует, что КТР плода определен у 161 (93,6%) беременной (у всех в пределах нормальных значений), у 11 (6,4%) беременных достоверная информация в амбулаторных картах отсутствовала; толщина воротникового пространства ТВП плода определена у 164 (95,3%) беременных (у 3 (1,8%) женщин ТВП составляла 3 мм и более, что является маркером хромосомной патологии, у 1 (0,6%) беременной определен порок развития плода — анэнцефалия). У 8 (4,7%) женщин достоверная информация в амбулаторных картах отсутствовала.

Практически у всех женщин были получены образцы крови и своевременно определены уровни β-ХГЧ и PAPP-A. В результате комбинированного скрининга в I триместре беременности из 172 беременных 18 (10,4%) женщин были отнесены к группе риска: 9 (5,2%) с высоким риском ХА у плода и 9 (5,2%) — с пороговым риском (рис.).

Все 18 (100,0%) беременных женщин, отнесенные к группе риска, были направлены в медико-генетическую консультацию, однако в амбулаторных картах имелась информация только о 2 (11,1%) из них — тех, кому проводилась биопсия хориона (хромосомная патология ни у кого выявлена не была, обе беременности были пролонгированы). Одна беременность с пороком развития плода (анэнцефалией) в I триместре была обоснованно прервана. Что же касается других 16 (88,9%) женщин из группы риска, то сведения о посещении и результатах медико-генетического консультирования в их амбулаторных картах отсутствовали. Это обстоятельство свидетельствует о недостаточной взаимосвязи между первым и вторым уровнем ПД.

Во II триместре беременности ПС подвергались 177 беременных женщин, при этом УЗИ в положенные сроки было выполнено только 99 (55,9%) из них, у 71 (40,1%) женщины сроки проведения УЗИ были нарушены. В результате УЗИ у 31 (17,5%) беременной была выявлена патология плода: внутриутробная задержка развития — у 3 (1,7%) женщин, многоводие — у 3 (1,7%) женщин, патология плаценты — у 24 (13,6%) женщин и множественные пороки развития у 1 (0,6%) женщины.

Биохимический скрининг во втором триместре беременности был проведен 172 (97,2%) беременным в надлежащие сроки, у 5 (2,8%) женщин срок взятия образцов крови был нарушен. Фетальные маркеры АФП и β-ХГЧ были определены у всех беременных.

В табл. 6 представлены результаты комбинированного скрининга 177 беременных, выраженные в значениях индивидуального риска развития дефектов невральной трубки (ДНТ) и ХА (синдромов Эдвардса и Дауна) у плода, рассчитанных с помощью программы Life Cycle.

Как можно видеть в табл. 6, из 177 беременных, подвергавшихся комбинированному скринингу во II триместре, к группе риска были отнесены 22 (12,4%) женщины: 2 (1,1%) с высоким риском развития ДНТ, 6 (3,4%) со средним и 14 (7,9%) с высоким риском развития синдрома Дауна. При этом если общее количество женщин, отнесенных к группе риска (22 женщины), принять за 100%, то в амбулаторных картах имелась информация только о 6 (27,8%) из них — тех, кто подвергался инвазивной процедуре (амниоцентезу) с целью взятия околоплодных вод для цитогенетического исследования (ни у кого хромосомная патология плода выявлена не была). Информация о других 16 (72,7%) женщинах в амбулаторных картах отсутствовала. Во II триместре у 1 (0,6%) женщины беременность была обоснованно прервана, в связи с выявленными множественными пороками развития (МПР) у плода, у 1 (0,6%) произошла внутриутробная гибель плода по причине фетофетального синдрома 3-й степени, гестоза легкой степени и выраженного многоводия, 175 (98,9%) беременностей были пролонгированы.

Данные об исходах беременностей у женщин, подвергавшихся пренатальной диагностике, представлены в табл. 7, из которой явствует, что подавляющее большинство новорожденных 173 (98,9%) были оценены по шкале Апгар на 7-10 баллов, 2 (1,1%) новорожденных — на 5-6 баллов, из 175 новорожденных 1 (0,6%) ребенок родился с гипотрофией и еще 1 (0,6%) ребенок родился с пропущенным синдромом Дауна.

С целью оценки эффективности ПД проведен сравнительный анализ исходов беременностей в двух группах женщин: 1) первая группа — беременные, подвергавшиеся ПД; 2) вторая группа — беременные, не подвергавшиеся ПД (табл. 8). Из табл. 8 явствует, что в обеих группах все показатели не имеют статистически значимых различий. Так, состояние подавляющего количества новорожденных (около 99,0%) в той и другой группе было оценено по шкале Апгар на 7-10 баллов. В той и другой группе родилось по одному ребенку с синдромом Дауна. Полученные результаты свидетельствуют о низкой эффективности проводимой ПД.

Во всех странах мира каждый 20-й ребенок рождается с врожденной патологией генетической природы. При этом 2-3 из 100 новорожденных, появляются на свет с несовместимыми с жизнью или тяжелыми пороками развития, которые можно было бы выявить в период беременности. Поскольку 95% ВПР, включая ХА, как правило, являются спорадическими, то в группе риска находится каждая беременная женщина. Поэтому ПД носит массовый характер [1, 2, 3, 6, 10]. Все большее распространение в практике работы медико-генетических учреждений в мире находит обследование беременных в I триместре. Выявление патологии во II триместре беременности сопряжено с моральными проблемами и рядом акушерских осложнений, связанных с прерыванием беременности в поздние сроки [7, 11-16].

Ретроспективный анализ нашего исследования показал, что как раз массовый характер скрининга беременных в I триместре женская консультация не обеспечивает. Из общего количества женщин, состоявших на учете по беременности с 2007 по 2011 год, в I триместре встали на учет 69,3%, а ПС подверглись 59,3% беременных женщин. Эти данные свидетельствуют, что организация исполнения приказа МЗ РФ № 457 и других приказов, регламентировавших ПД с 2007 по 2011 год, является неудовлетворительной и свидетельствуют о недостаточной готовности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы к переходу на ПС только в I триместре.

Практическая эффективность и целесообразность трехкратного ультразвукового скринингового обследования беременных на сроках 11-14, 20-22, 32-34 недели беременности научно доказана [1, 11, 13]. Судя по данным нашего исследования и, несмотря на то, что во II триместре беременности сроки проведения УЗИ у 47,5% женщин были нарушены, этот вид скрининга позволил выявить патологию плода у 17,5% беременных. Полученные данные подтверждают актуальность УЗ-скрининга во II триместре беременности, особенно для тех женщин, кто не проходили обследование в I триместре.

Однако сравнительный анализ исходов беременности у женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся ПД, не выявил никаких достоверных различий по всем тестируемым параметрам. В той и другой группе родилось по одному ребенку с пропущенным синдромом Дауна, что свидетельствует о низкой эффективности ПД.

Проведенное тестирование врачей акушеров-гинекологов на знания основ ПД свидетельствует о недостатке их знаний. По-видимому, было бы целесообразно ввести в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии специальный курс ПД врожденных и наследственных болезней с основами медицинской генетики.

Выводы

Главной причиной низкой эффективности ПД врожденных и наследственных заболеваний является систематическое несоблюдение регламента проведения пренатального скрининга на уровне амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, нарушающее его основные принципы — массовость, своевременность и полноценность.
Для повышения эффективности ПД врожденных и наследственных болезней требуются меры по совершенствованию деятельности амбулаторного звена акушерско-гинекологической службы, направленные на: 1) повышение компетентности акушеров-гинекологов в проведении ПД согласно регламенту; 2) обеспечение информационной и мотивационной готовности беременных женщин к перинатальной профилактике; 3) оптимизацию взаимодействия между врачами акушерами-гинекологами и генетиками.

Литература

Л. В. Акуленко* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Манухин*, доктор медицинских наук, профессор
Т. К. Мачарашвили*
Э. О. Ибрагимова**

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Исследование плода и плаценты при врожденных пороках развития, несовместимых с жизнью

Целью исследования было выявить структуру врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, приведших к индуцированному прерыванию беременности по медицинским показаниям, структурные изменения в последе при наличии пороков развития. Проведено ран

The aim of the study was to reveal the structure of fatal congenital malformations of the fetus, leading to the induced interruption of pregnancy due to medical indications, structural changes in the afterbirth in the presence of malformations. The randomized comparative study was conducted in 2 stages (retrospective and prospective).

Врожденные пороки развития (ВПР) плода считают важнейшей медицинской и социальной проблемой, поскольку они занимают ведущее место в структуре причин перинатальной, неонатальной и младенческой заболеваемости, смертности и инвалидности [1]. Также актуальной является проблема прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям со стороны плода, так как на ее долю приходится около 20% от общего числа абортов, а количество осложнений возрастает в 3-4 раза при прерывании беременности во втором триместре по сравнению с первым [2]. Согласно данным ВОЗ, ВПР отмечают у 4-6% детей. В России ежегодно более 50 000 детей рождаются с ВПР, число пациентов с ВПР превышает 1,5 млн человек. При наличии у плода ВПР, несовместимых с жизнью, или сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ВПР, приводящих к стойкой потере функций вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, женщине предоставляется информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям [3]. При отказе женщины прервать беременность из-за наличия ВПР, несовместимых с жизнью, или иных сочетанных пороков беременность ведется в соответствии с разделом I настоящего порядка. Высокие затраты на лечение, уход и реабилитацию детей с ВПР обусловливают необходимость разработки и совершенствования не только методов контроля, диагностики и профилактики ВПР у детей, но и изучения патоморфологии плода и последа [4].

В последние десятилетия интенсивно изучаются многочисленные антенатальные факторы, приводящие к повреждению нервной системы плода — внутриутробные инфекции, генетические дефекты, проблемы резус-конфликта, воздействие на плод лекарственных веществ и целый ряд других факторов. Нередко причинами врожденных пороков развития плода и последа являются инфекционные причины: инфекционные фетопатии формируются с 16-й недели, когда происходит генерализация инфекции у плода, вследствие чего могут возникать такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии) [5].

Большое количество работ посвящено методам прерывания беременности в позднем сроке по медицинским показаниям со стороны плода — врожденным порокам развития плода, реабилитации женщин после элиминации плода 9. В то же время недостаточно описаны результаты патологоанатомического исследования плода и плаценты при врожденных пороках, несовместимых с жизнью. Наше исследование посвящено прерыванию беременности во втором триместре по медицинским показаниям со стороны плода. Данная публикация посвящена вопросам патологоанатомического исследования плода и последа.

Целью данного исследования было выявить структуру врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью, приведших к прерыванию беременности по медицинским показаниям, их сочетания со структурными изменениями в последе.

Материалы и методы исследования

Основным показанием к прерыванию беременности на всех этапах являлись ВПР плода, несовместимые с жизнью. При наличии у плода ВПР, несовместимого с жизнью, или наличии сочетанных пороков с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья, при ВПР, приводящих к стойкой потере функций вследствие тяжести и объема поражения при отсутствии методов эффективного лечения, предоставлялась информация о возможности искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Искусственное прерывание беременности проводилось при наличии информированного добровольного согласия женщины.

На первом ретроспективном этапе (до внедрения в практику регламентирующих документов [3, 12]) проведен анализ гистологического исследования плацент после прерывания беременности у 150 женщин, которые в зависимости от метода прерывания были разделены на две группы: группу А составили 75 женщин, которым проведено прерывание беременности в поздние сроки методом трансвагинального трансцервикального амниоцентеза: амниоинфузия 10% раствором хлорида натрия. Группу Б составили 75 женщин, которым с целью прерывания беременности в поздние сроки для возбуждения и стимуляции родовой деятельности использовали гель динопростон для эндоцервикального введения. Более подробно методы прерывания беременности, их эффективность и исходы описаны в наших предыдущих публикациях 13. Критериями включения пациенток в группы А и Б были следующие: срок беременности 18-21 неделя 6 дней, возможность родоразрешения через естественные родовые пути и отсутствие противопоказаний к применению гипертонического раствора хлорида натрия (10% NaCl) и простагландинов. Пациентки обеих групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, паритету. Все пациентки были консультированы в медико-генетическом отделе.

На втором этапе под проспективным наблюдением было 195 беременных, разделенных на две группы. Основную группу составили 98 женщин, которым проведено прерывание беременности в поздние сроки следующим комбинированным методом: мифепристон перорально и введение ламинарий в цервикальный канал. В группу сравнения были включены 97 женщин, прерывание беременности которым проводилось по схеме ВОЗ. Критерии включения в группы: пациентки, которым дано заключение консилиума врачей для прерывания беременности по медицинским показаниям со стороны плода в сроки гестации 18-21 неделя согласно приказам МЗСР РФ № 736 от 03 декабря 2007 г. [16] и № 572н от 01.11.2012 [3].

На проспективном этапе исследования материалом для изучения послужили результаты патоморфологического исследования плодов (аутопсийного материала) и последов (макроскопическое и микроскопическое). В работе использованы антропометрические, органометрические, гистологические методы. С целью уточнения гестационного возраста плода и дополнительных скрытых аномалий развития в соответствии с имеющимися стандартами использовали антропометрические и органометрические исследования 20. Гистологические исследования органов плода, плодных оболочек, пуповины и плаценты проводили на парафиновых срезах, изготовленных по общепринятой методике и окрашенных гематоксилином и эозином, а также избирательно пикрофуксином по методу Ван Гизона. Для гистологического исследования предварительно материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, после промывки и стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Элементы соединительной ткани определяли пикрофуксином по методу Ван-Гизона. Методы гистологического исследования выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии. Обследование элиминированных плодов включало тщательную визуальную оценку имеющихся стигм эмбриогенеза, врожденных пороков. Для гистологического исследования отбирали фрагменты органов с целью изучения их гистоархитектоники [17].

Использовался способ статистической обработки результатов по критерию t таблиц Стьюдента, позволяющий вычислить степень достоверности различий при небольшом числе наблюдений. Перед каждым вычислением достоверности различий между количественными признаками, а также для выбора критерия корреляции оценивали нормальность их распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. В случае ненормального распределения количественных признаков или неравенстве дисперсий применялся U-критерий Манна-Уитни. Для факторов, имеющих биноминальное распределение, дополнительно были рассчитаны 95% доверительные интервалы.

Пациентки всех групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, паритету. Эффективность прерывания беременности в поздние сроки методом амниоцентеза составила 93,3%, при применении простагландинов — 92%, на проспективном этапе не имела достоверных различий и составила 99,0% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения.

В структуре выявленных ВПР плода на первом месте в основной группе были врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (34 наблюдения — 34,7%), на втором — пороки центральной нервной системы (ЦНС) (29 наблюдений — 29,6%), на третьем — множественные пороки развития (13-13,3%), на четвертом — пороки мочевыводящей системы (9-9,2%) (табл. 1). В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата (7-7,1%) и другие (6-6,1%): кожи и мышц, желудочно-кишечного тракта, легких, шеи и лица, прочие. В группе сравнения на первом месте также были врожденные пороки сердечно-сосудистой системы (32 наблюдения — 33,0%), на втором — пороки ЦНС (30 наблюдений — 30,9%), на третьем — множественные пороки развития (15-15,5%), на четвертом — пороки мочевыводящей системы (10-10,3%). В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата (8-8,2%) и другие (2-2,1%): кожи и мышц, желудочно-кишечного тракта, легких, шеи и лица, прочие.

Среди пороков сердечно-сосудистой системы в обеих группах чаще наблюдались транспозиция магистральных сосудов, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, общий артериовенозный канал, тетрада Фалло, сочетанные пороки сердца, аномалии Эбштейна, гипоплазия левого отдела, прочие врожденные пороки сердечно-сосудистой системы.

В структуре пороков ЦНС чаще наблюдалась гидроцефалия, анэнцефалия, синдром Арнольда-Киари и Денди-Уокера, микроцефалия, агенезия мозолистого тела, акрания, spina bifida (спинномозговая грыжа). Гидроцефалия — заболевание, характеризующееся избыточным накоплением цереброспинальной жидкости в желудочках и подоболочечных пространствах головного мозга, сопровождающееся их расширением и атрофией мозгового вещества.

В ходе ретроспективной оценки исследования последов в группе А в подавляющем большинстве наблюдений (78,7%) определялись серозно-гнойный и гнойно-некротический децидуит и лишь в небольшом проценте случаев (21,3%) наблюдался серозный децидуит. Также в этой группе отмечалось наличие дисциркуляторных нарушений (выраженный отек стромы ворсин, тромбоз межворсинчатого пространства, ретроплацентарные гематомы). В группе Б серозный париетальный децидуит определялся в большинстве случаев (54,7%), воспалительные изменения не определялись в 38,7% наблюдений, серозно-гнойный париетальный децидуит обнаружен в 6,6% случаев.

На ретроспективном этапе при исследовании последа в большей степени были обнаружены патологическое строение и пороки развития пуповины, чем в плаценте. Так, на первом месте среди признаков патологического строения пуповины была тощая пуповина: 19 наблюдений в основной группе (19,4%) и 21 (21,6%) в группе сравнения (табл. 2). На втором месте определялись ложные узлы пуповины: 16 (16,3%) и 17 (17,5%) соответственно исследуемым группам, на третьем месте — истинные узлы пуповины: 14 (14,2%) и 15 (15,5%). Нередко в структуре патологических вариантов строения пуповины было оболочечное прикрепление пуповины: 12 (12,2%) и 9 (9,3%) соответственно. Реже были выявлены гипо- и гиперизвитая пуповина: 8 (8,2%) и 7 (7,2%) соответственно исследуемым группам; единственная артерия пуповины: 6 (6,1%) и 4 (4,1%); гематома пуповины: 1 (1,0%) в основной группе и 2 (2,1%) в группе сравнения. Всего при исследовании нарушения строения пуповины были выявлены в 76 случаях основной группы и в 75 — группы сравнения, в целом в исследовании — в 77,4% наблюдениях.

При гистологическом исследовании плаценты отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения (23 наблюдения — 23,5% в основной группе и 29-30,0% в группе сравнения). Серозный париетальный децидуит определялся в 17,3% наблюдений основной группы и 16,5% группы сравнения. Такие скудные изменения в плаценте, выявленные при исследовании, свидетельствуют о том, что ВПР плода, несовместимые с жизнью, чаще сочетаются с патологией строения пуповины, чем с нарушениями строения и пороками развития плаценты. Также относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения указывают на то, что прерывание беременности проводилось современным медикаментозным способом, который имитирует спонтанную сократительную деятельность матки и не вызывает грубых изменений в плаценте.

Таким образом, в структуре выявленных ВПР плода, несовместимых с жизнью, в исследуемых группах на первом месте были врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, на втором — пороки ЦНС, на третьем — множественные пороки развития, на четвертом — пороки мочевыводящей системы. В остальных наблюдениях выявлены ВПР опорно-двигательного аппарата и другие: желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, шеи и лица, прочие.

При гистологическом исследовании плаценты ретроспективного этапа (до внедрения в акушерскую практику современных методов производства позднего индуцированного аборта) при проведении амниоинфузии гипертоническим раствором в подавляющем большинстве определялись серозно-гнойный и гнойно-некротический мембранит, при применении динопростона чаще наблюдался серозный париетальный децидуит. После внедрения в работу акушерско-гинекологической службы регламентирующего Приказа 572н при гистологическом исследовании плаценты у пациенток второго этапа обеих групп отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения.

При исследовании последа чаще встречались пороки развития пуповины, чем плаценты. На первом месте среди признаков патологического строения пуповины была тощая пуповина, на втором месте — ложные узлы пуповины, на третьем — истинные узлы. Реже определялось оболочечное прикрепление пуповины. Значительно реже были выявлены гипо- и гиперизвитая пуповина, единственная пупочная артерия; гематома пуповины. При гистологическом исследовании плаценты отмечалась относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения. Скудные изменения в плаценте (в сравнении с изменениями в пуповине), выявленные при исследовании, свидетельствуют о том, что врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью, чаще сочетаются с патологией строения пуповины, чем с плацентарными пороками. Также относительная сохранность амниального эпителия, полнокровие сосудов и незначительные воспалительные изменения указывают на то, что прерывание беременности проводилось современным медикаментозным способом, который имитирует спонтанную сократительную деятельность матки и не вызывает грубых изменений в плаценте.

Е. Н. Кравченко* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Коломбет*
А. Е. Любавина**, кандидат медицинских наук

* ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** БУЗОО ОДКБ, Омск

Врожденные аномалии и пороки развития плода

Врожденные аномалии и пороки развития представляют собой патологии развития плода с момента оплодотворения до родов. Причины пороков развития могут быть наследственными и тератогенными (приобретенными во время беременности под воздействием каких-либо негативных факторов).

Пороки развития: причины возникновения

Врожденные пороки развития плода могут возникнуть в силу различных причин. Аномалии могут быть вызваны наследственными факторами (например, отклонениями в хромосомном наборе матери или отца), различными вредными факторами (инфекционными заболеваниями, употреблением наркотических веществ, алкоголя и т.д.).

Нередко пороки развития плода обусловлены нехваткой витаминов в рационе питания будущей матери, особенно дефицитом витамина В9 (фолиевой кислоты).

Кроме того, возникновение пороков развития плода связано с воздействием следующих факторов:

дефицитом кислорода: вызывает отслоение плаценты, фетоплацентарную недостаточность, инфаркт и кровоизлияние плаценты, тяжелую анемию и раннее прерывание беременности;
негативными экологическими факторами: рентгеновским и ионизирующим облучением и т.д.;
негативными химическими факторами: вызывают гипоксию и врожденные пороки развития плода (особенно воздействием никотина, ртути, бензола и отдельных лекарственных средств);
механическими факторами: опухолями матки, неправильным расположением плода, которые приводят к развитию различных пороков: spina bifida, нарушений развития нервной трубки;
травмами женщины в период вынашивания плода;
эндокринными заболеваниями.

К возникновению пороков развития плода в некоторых случаях могут привести и такие пороки матки, как однорогая матка.

Генетические пороки развития

Наследственные заболевания - это нарушения, которые связаны с генными мутациями, к числу самых распространенных из которых относятся:

синдром Дауна: хромосомное расстройство, причины возникновения которого на сегодняшний день доподлинно не изучены. Суть порока развития заключается в образовании при созревании яйцеклетки не двух (в норме), а трех хромосом в 21 паре хромосом;
гемофилия: является тяжелым наследственным заболеванием, возникновение которого связано с недостатком плазменных факторов свертывания;
фенилкетонурия: тяжелый порок развития, для которого характерно внезапное нарушение обмена фенилаланина. Патология, как правило, сопровождается физическими и умственными отклонениями в развитии плода;
дальтонизм: патология, которая чаще всего встречается у лиц мужского пола. Характеризуется частичной цветовой слепотой;
птоз: наследственная аномалия развития век, характеризующаяся опущением верхнего века, обусловленного гипоплазией мышцы, которая его поднимает.

Какие пороки развития являются врожденными

Врожденные пороки развития при беременности могут развиваться в любых органах плода. Их возникновение обусловлено различными негативными воздействиями на раннем сроке беременности. Внутренние пороки развития могут быть следующими:

«волчья пасть»: образование расщелины между полостью носа и ртом, вследствие чего происходит нарушение дыхания, речи и питания ребенка;
«заячья губа»: аномалия, связанная с незаращением верхней губы (может быть односторонней и двусторонней);
грыжа: тяжелая патология, при которой глубокие ткани либо внутренние органы выходят за пределы занимаемой ими полости под кожу либо в межмышечную клетчатку;
пороки развития матки у девочек: однорогая матка, двурогая матка, седловидная матка, удвоение матки, а также врожденное отсутствие влагалища и матки;
полидактилия: аномалия, характеризующаяся наличием лишних пальцев на стопах либо кистях рук и т.д.

Классификация пороков развития плода

В зависимости от распространенности пороки развития могут быть:

изолированными (аномальное развитие одного единственного органа);
системными (несколько пороков сочетаются в пределах одной системы);
множественными (множественные пороки развития плода предполагают сочетание сразу нескольких пороков, которые связаны с разными системами).

В соответствии с тяжестью, пороки могут быть:

умеренно тяжелыми: пороки развития, легко поддающиеся коррекции, не представляющие угрозы жизни плода и не влияющие негативно на уровень его жизни;
тяжелыми: аномалии, которые совместимы с жизнью, однако значительно ухудшающие её качество;
летальными: пороки (часто - множественные пороки развития плода), которые несовместимы с жизнью.

Диагностика пороков развития плода

Выявление пороков развития плода является основной задачей диагностики при беременности. Врожденные и генетические патологии развития плода при беременности определяются на основе результатов медико-генетических исследований, которые могут быть неинвазивными и инвазивными.

Неинвазивный скрининг:

ультразвуковое исследование: проводится диагностика анцефалии, неразделившихся плодов, амелии и многих других патологий развития;
биохимический анализ крови (на уровень плазменного протеина А, хорионического гонадотропина человека), альфа-фетопротеина: выявляются такие хромосомные нарушения, как синдром Дауна, открытые пороки центральной нервной системы и т.д.

Инвазивные методы исследования плода:

хорионбиопсия: выявление генетических патологий в плодном яйце проводится на 11-12 неделе беременности;
амниоцентез: исследование амниотической жидкости, позволяющее выявить гиперплазию коры надпочечников, хромосомные патологии и заболевания нервной системы;
плацентоцентез: выявление генетических патологий посредством исследования клеток плаценты;
кордоцентез: диагностика заболеваний крови, внутриутробных инфекций путем исследования крови, взятой из пуповины плода;
биопсия кожи плода: выявляются возможные кожные заболевания.

Диагностика патологий после рождения проводится с помощью всех известных методов исследований:

лучевых (рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых, радиоизотопных исследований, ангиографии и др.);
эндоскопических (бронхоскопии, гастроскопии), исследований крови, мочи, множественных функциональных проб и тестов, генетических, молекулярных, иммунных методов и т.д.

Профилактика пороков развития плода

Основная роль в предупреждении развития аномалий плода принадлежит планированию беременности, от которого зависит как успешность самого оплодотворения, так и течение беременности, роды и состояние здоровья малыша.

Перед планированием беременности будущие родители должны пройти комплексное обследование для того, чтобы выявить возможные скрытые инфекции, ЗППП, хронические патологии. Как женщине, так и мужчине назначается проведение генетического тестирования для исключения наследственных заболеваний, которые могут передаться малышу.

Немаловажное значение должно придаваться и здоровому образу как при подготовке к беременности, так и во время неё: полноценному питанию, отказу от употребления алкогольных напитков, курения, а также исключению всех потенциально опасных внешних факторов воздействия.

Во избежание развития осложнений в период беременности, женщина должна предварительно провести лечение имеющихся заболеваний.

Проблемы евгеники

Евгеникой в наши дни называют социальное управление эволюцией человека, т.е. деятельность, направленную на улучшение его наследственности.

Евгеника бывает позитивной и негативной. Суть евгеники позитивной заключается в том, чтобы увеличить воспроизводство индивидов с ценными для общества признаками: высоким интеллектом, хорошим физическим развитием и биологической приспособленностью. Смысл негативной евгеники состоит в снижении воспроизводства индивидуумов, которые обладают недостаточными умственными и физическими данными.

Несмотря на то, что во все времена проблемы евгеники активно осуждались общественным мнением, благодаря медико-биологическим технологиям основные цели данного учения на сегодняшний день частично достигнуты. К примеру, проведение генетического консультирования помогает будущим матери и отцу с имеющимися наследственными патологиями принять взвешенное решение о целесообразности рождения ребенка, которому могут передаться данные заболевания. Амниоцентез и другие диагностические тесты позволяют выявить большое количество генетических аномалий еще в период внутриутробного развития плода, и, учитывая степень риска, прервать беременность.

Читайте также: