Профилактика тромбоэмболических осложнений. Специальная подготовка пациентов к операции.

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Для цитирования: Методы физической профилактики тромбоэмболических осложнений у урологических больных, подвергнутых высокотехнологичным операциям. РМЖ. 2011;32:2028.

Введение Развитие тромбоэмболических осложнений представляет собой важную проблему в общехирургической практике (частота осложнений составляет в среднем 28-33%). Развитие видеоэндоскопической техники позволило принципиально изменить взгляд на тактику лечения многих заболеваний, улучшить результаты лечения, снизить травматичность операций, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Примером может служить лечение мышечно-неинвазивного рака, в котором трансуретральная резекция практически полностью вытеснила открытую. Однако даже несмотря на меньшую травматичность доступа риск осложнений остается [1,2]. Применение инновационных технологий (криоабляции опухолей, высокосфокусированного ультразвука, брахитерапии) позволило снизить травматичность операций у больных раком паренхиматозных органов, уменьшить время нахождения в стационаре, улучшить качество жизни, добиться сходных онкологических результатов у специально отобранных групп больных по сравнению с органоуносящими операциями.

Развитие тромбоэмболических осложнений представляет собой важную проблему в общехирургической практике (частота осложнений составляет в среднем 28-33%). Развитие видеоэндоскопической техники позволило принципиально изменить взгляд на тактику лечения многих заболеваний, улучшить результаты лечения, снизить травматичность операций, сократить сроки пребывания больного в стационаре. Примером может служить лечение мышечно-неинвазивного рака, в котором трансуретральная резекция практически полностью вытеснила открытую. Однако даже несмотря на меньшую травматичность доступа риск осложнений остается [1,2]. Применение инновационных технологий (криоабляции опухолей, высокосфокусированного ультразвука, брахитерапии) позволило снизить травматичность операций у больных раком паренхиматозных органов, уменьшить время нахождения в стационаре, улучшить качество жизни, добиться сходных онкологических результатов у специально отобранных групп больных по сравнению с органоуносящими операциями.
Алгоритм ведения подобных больных в свете венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) следующий. В первую очередь необходимо проводить оценку степени риска развития ВТЭО. Всем больным с риском развития ВТЭО проводят комплексную профилактику в зависимости от степени этого риска 4. Мероприятия по профилактике ВТЭО (ТЭЛА) проводятся до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболических осложнений 6.
Возможности применения антикоагулянтной медикаментозной терапии у больных, которым проводятся эндоскопические вмешательства, как правило, ограничены вследствие большего риска кровотечения. Данным больным больше показана гемостатическая терапия. Таким образом, у этих пациентов на первое место выходит немедикаментозная профилактика ВТЭО. К методам такой профилактики относят, в частности, компрессионную терапию.
В настоящее время основными видами компрессионного лечения являются компрессионный трикотаж и эластичные бинты. Преимущества эластичного трикотажа перед бинтами очевидны. Обеспечение строго выверенной, дозированной компрессии, простота и комфорт использования делают компрессионный трикотаж методом выбора в профилактике тромбоэмболических осложнений. К тому же все эти преимущества, а также отсутствие необходимости врачебного участия и контроля при его использовании обусловлены не навыком медицинского персонала или пациента, а свойствами изделий 10.
Описание работы
В данной статье описываются результаты части программы профилактики тромбоэмболических осложнений с применением компрессионного трикотажа, которая стартовала в ФГУ «НИИ урологии» в 2010 г. Проанализировано влияние применения компрессионного трикотажа на частоту развития ВТЭО у пациентов, которым проводилось высокотехнологичное лечение.
Целью программы являлось улучшение результатов лечения пациентов за счет снижения тромботических осложнений путем комплексной тромбопрофилактики с использованием компрессионного трикотажа. В задачи работы входили: сравнение эффективности алгоритма тромбопрофилактики с использованием компрессионного трикотажа по сравнению с применением эластического бинтования; оценка частоты тромботических осложнений у данной категории больных; внедрение компрессионного трикотажа в алгоритм комплексной тромбопрофилактики у больных с эндоскопическими вмешательствами.
Для выполнения поставленных задач проводилась сравнительная оценка двух групп пациентов. В проспективную группу исследования вошли пациенты, оперированные с апреля 2010 по апрель 2011 г. с применением эндоскопического доступа. Пациентам этой группы во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде в комплекс профилактики тромбоэмболических осложнений были включены чулки VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM (компрессионный трикотаж белого цвета без носочной части, с силиконовым фиксатором). Состоят из нейлона (90%), лайкры (10%). Имеют 4 размера. Максимальное давление создается на лодыжке и плавно уменьшается к бедру: лодыжка - 100%, середина икры - 80%, колено - 50-60%, бедро - 20-30%.
В качестве сравнительного материала проведен ретроспективный анализ тромбоэмболических осложнений у аналогичной по количеству, половозрастному составу и виду оперативных вмешательств группы больных, оперативные вмешательства которым были выполнены в 2009 году. В данной группе в качестве компрессионной терапии использовалось эластическое бинтование ног. В остальном протокол ведения пациентов в плане методики оперативных вмешательств, а также профилактики тромбоэмболических осложнений был сходен с исследуемой группой.
В исследование включались пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 82 лет. Критерием невключения в группу являлось наличие противопоказаний к применению компрессионного трикотажа: сердечно-легочная недостаточность, язвы неварикозной этиологии, нарушения артериального кровообращения нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз и артериосклероз, диабетическая ангиопатия - при снижении АД Программа обследования и лечения пациентов предусматривала несколько этапов. До оперативного лечения оценивался анамнез: сроки основного заболевания, перенесенные и сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, венозной системы, проводимая терапия. Риск развития венозных тромбозов и ТЭЛА при хирургических вмешательствах определялся по классификации, предложенной C. Samama и M. Samama в 1999 г. (в модификации), приведенной в Российском консенсусе 2000 г. и изложенной в методической разработке Вардянян А.В. и др. (2009 г.) [11]. Материал представлен в таблице 1.
Проводилась оценка возможного наличия тромбофилии по критериям, указанным в таблице 2 [12].
При наличии патологии венозной системы нижних конечностей оценивалась выраженность клинической симптоматики (классификация СЕАР) и субъективной симптоматики. Проводились лабораторные исследования гемостаза: протромбиновое время, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновый индекс (%), АЧТВ (сек), фибриноген по Клаусу (г/л), тромбиновое время (сек), показатели уровня D-димера фибрина. На 1-й день после оперативного лечения проводилось повторное клиническое обследование, контроль нежелательных явлений, контроль тромбоэмболических осложнений путем физикального, при подозрении на наличие осложнений - комплексного обследования. На 7-й день после оперативного лечения либо при выписке выполнялось контрольное обследование (как клиническое, так и лабораторное).
Оценка клинической эффективности и переносимости компрессионных чулок VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM проводилась на основании контроля тромбоэмболических осложнений, удобства и комфортности применения.
Основным критерием оценки безопасности являлось отсутствие нежелательных явлений (аллергических реакций) в процессе исследования, связанных с применением компрессионных изделий.
В исследуемую группу было включено 840, в контрольную - 623 человека. Число пациентов по группам и видам оперативных вмешательств представлено в таблице 3.
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений при вышеуказанных оперативных вмешательствах мы расценивали у большинства пациентов как средний и высокий. При этом у 619 пациентов в исследуемой группе и у 469 - в контрольной присутствовала онкологическая патология. Это переводило риск развития ВТЭО в категорию высокого.
Как дополнительные факторы риска развития ВТЭО нами учитывались виды анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах, возраст пациентов, анамнестические данные, наличие сопутствующих заболеваний, а также проводимая лекарственная терапия (например, внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря).
Средний возраст пациентов составил 59,96±11,04 года. Средний вес - 82,91±15,04 кг. Низкомолекулярные гепарины использовались у данной категории больных в 2,73% случаев. Более того, 37% пациентов получали гемостатическую терапию препаратом дицинон.
Клиническая симптоматика, связанная с венами нижних конечностей, полностью отсутствовала в 26% случаев. У этих больных при последующих осмотрах не отмечалось ухудшения. Остальные пациенты (74%) имели те или иные признаки хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В процессе наблюдения какого-либо ухудшения клинических проявлений патологии вен нижних конечностей отмечено не было. Наиболее частым субъективным симптомом со стороны вен нижних конечностей было наличие утомляемости ног. Важно отметить, что данные жалобы присутствовали до лечения и усугубления симптоматики на фоне оперативного вмешательства и в послеоперационный период также не отмечалось.
По данным лабораторных анализов склонности к гиперкоагуляции у больных исследуемой группы не наблюдалось, что можно объяснить относительно небольшим средним возрастом пациентов, большой удельной массой пациентов, подвергнутых эндоскопическим вмешательствам, которые традиционно характеризуются относительно непродолжительным временем выполнения оперативного вмешательства, ранней активизацией пациента. В исследуемой группе клиническая симптоматика тромботических осложнений отсутствовала, оставался стабильным и уровень D-димера.
В исследуемой группе тромбоэмболических осложнений не выявлено. В контрольной группе в 2009 г. отмечался 1 случай ТЭЛА со смертельным исходом у мужчины, 63 лет, с диагнозом «рак простаты II ст. T2N0M0», состояние после экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии. Кроме того, в 5 случаях у пациентов на разных сроках после операции возникали жалобы на одышку, боли в области грудной клетки, повышенную потливость. При проведении полипозиционного рентгенологического исследования органов грудной клетки во всех 5 случаях был подтвержден диагноз тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Все вышеуказанные случаи не имели летального исхода.
Ни в одном случае не было какой-либо индивидуальной непереносимости, которая потребовала бы прекращения ношения компрессионного трикотажа. Большинство больных оценивали ношение трикотажа VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM как комфортное. Проблемы возникали у 12% пациентов при первом надевании компрессионного трикотажа, что объяснялось общей стрессовой ситуацией перед операцией и отсутствием соответствующих навыков. Чулки удобны в эксплуатации. Нареканий, жалоб не отмечалось ни в одном случае их использования.
На основании всего вышеизложенного и учитывая, что медикаментозная профилактика тромботических осложнений в группах сравнения была практически идентичной, можно сделать вывод, что, воздействуя на фактор компрессионной терапии внедрением компрессионных чулок вместо эластичных бинтов, нам удалось снизить частоту тромбоэмболических осложнений в сегменте эндоскопических оперативных вмешательств.
Выводы и рекомендации
Внедрение компрессионного трикотажа VENOTEKS HOSPITAL ANTIEMBOLISM в алгоритм комплексной тромбопрофилактики у больных с эндоскопическими вмешательствами позволяет снизить частоту тромботических осложнений по сравнению с использованием эластического бинтования. Применение компрессионного трикотажа VENOTEKS безопасно и удобно в клиническом применении, хорошо переносится больными, не вызывает субъективного дискомфорта. В группе больных, подвергнутых высокотехнологичным медицинским вмешательствам, применение компрессионного трикотажа более эффективно по сравнению с эластическим бинтованием.
Таким образом, внедрение в клиническую практику компрессионного противоэмболического трикотажа для профилактики тромбоэмболических осложнений при проведении оперативных вмешательств является важной частью тромбопрофилактики в хирургической урологии.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на минимизацию развития венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основано на четкой градации и выяснении уровня риска их возникновения для каждого конкретного пациента. Всего выделяют группы низкого, умеренного или высокого риска.

Высота вероятности развития венозных тромбозов определяется в зависимости от наличия у каждого пациента факторов риска, к которым относятся: различная сердечно-сосудистая патология (перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, варикозное расширение вен нижних конечностей, венозные тромбозы в анамнезе), заболевания крови (эритремия, тромбофилии), сепсис, инсульт, бронхообструктивные болезни, злокачественные новообразования, избыточный вес, нефротический синдром, возраст старше 50 лет, прием эстрогенов, беременность, длительная иммобилизация или постельный режим более 4 суток.

Тромбоэмболические осложнения - меры профилактики

При выполнении хирургических операций степень риска развития тромбоэмболических осложнений определяется оценкой тяжести предстоящего оперативного лечения и настоящим состоянием пациента. Основой профилактических действий у этой выборки пациентов считается эластическая компрессия нижних конечностей в интра- и послеоперационном периоде, активизация в ранние сроки после операции, а также использование низкомоллекулярных гепаринов.

Эластическое компрессионное воздействие на нижние конечности оказывает влияние на движение крови и представляет собой метод неспецифической профилактики и включает в себя следующее: медицинский компрессионный трикотаж и систему прерывистой пневматической компрессии.

Эластичные компрессионные гольфы и чулки по сравнению с медицинскими эластическими бинтами создают равномерную и строго определенную по уровню компрессию, которая необходима для адекватного оттока венозной крови и обеспечивают это давление по всей длине конечности. С целью предотвращения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений в настоящее время используют специальные чулочно-носочные изделия, получившие наименование «госпитальный» трикотаж. Каждое изделие имеет свой класс компрессии, которая измеряется в мм рт.ст. При этом максимальное давление концентрируется в области голеностопного сустава. Вектор оказываемого давления постепенно уменьшается в проксимальном направлении. Имеет широкий спектр цветовых решений.

Эти трикотажные изделия длительно сохраняют свои основные свойства, подвергаются многократной гигиенической обработке без потери потребительских качеств, легко надеваются и снимаются, как при помощи медперсонала, так и самим пациентом. Использование госпитального трикотажа в несколько раз повышает эффективность мероприятий, направленных на профилактику ТЭЛА.

К противопоказаниям для использования компрессионного трикотажа относят следующие случаи:

- прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей выше IIА ст.

- окружность нижней конечности в области лодыжек более 35 см.

- перенесенные операции по пересадке кожи на нижних конечностях.

Госпитальные трикотажные изделия подбираются строго индивидульно, с учетом метрических и клинических данных пациента. При подборе гольфов выполняют измерения четырех параметров - длина стопы, окружность в области лодыжек, максимальная окружность голени, длина голени. При необходимости использования чулок следует уточнять шесть параметров: длина стопы, окружность в области лодыжек, максимальная окружность голени, максимальная окружность бедра, длина бедра.

Необходимо подчеркнуть, что эти изделия не содержат латекс. Это важно в свете возможных кожных контактных реакций у некоторых пациентов. В данном случае они практически отсутствуют. Для надежной фиксации применяются силиконовые вставки. Это не вызывает дискомфорта, предотвращает смещение госпитальных трикотажных изделий и позволяет им поддерживать постоянную адекватную компрессию нижних конечностей.

Совершенно очевидно, что применяемое до сих пор во многих клиниках архаичное бинтование ног эластическими бинтами, начисто проигрывает госпитальному трикотажу по всем основным позициям. Создать четко распределенное давление на сосуды нижней конечности в сочетании с прекрасными эстетическими и потребительскими качествами бинтам не под силу.

Система прерывистой пневматической компрессии состоит из специального компрессора и многокамерных манжет. Их последовательное наполнение воздухом преобразуется в волнообразный эффект. В результате отмечается существенный прирост скорости венозного кровотока, т.е. оказывается положительное влияние на один из ключевых компонентов генеза тромбоэмболических осложнений.

Пневмокомпрессия в импульсном волнообразном режиме является относительно простым, безопасным и высокоэффективным способом профилактики венозных тромбозов, который применяется непосредственно во время хирургичеких операций, в послеоперационном периоде, а также в отделениях интенсивной терапии у длительно обездвиженных или малоподвижных пациентов. В некоторых случаях, пневматическая переменная компрессия является методом выбора, в частности в ситуациях, когда из-за высокого риска кровотечений невозможно применение фармпрепаратов-антикоагулянтов.

Применение низкомоллекулярных гепаринов является сегодня одним из «столпов» профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов. Наибольшее распространение из них получили следующие препараты - фраксипарин (надропарин кальциевая соль), клексан (эноксапарин натриевая соль) и фрагмин (дальтепарин натриевая соль). Препараты, в сравнении в обычным гепарином, обладают высокой биодоступностью (более 90%), более длинным периодом полувыведения (190 - 270 мин) и антикоагулянтным действием (17 - 24 ч), что позволяет использовать их у большинства больных один раз в сутки. При их введении не требуется лабораторного мониторинга системы гемостаза. Важно, что они сохраняют свой эффект на фоне интоксикации за счет меньшей степени связывания с белками острой фазы в плазме крови.

Выбор методов профилактики тромбоэмболических осложнений

Современная концепция профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных выработана и утверждена на IX Всероссийском съезде хирургов. Принципиальным является определение степени риска с учетом общего состояния пациента и объема предстоящей операции и проведение соответствующих профилактических мероприятий.

Во главу угла поставлена необходимость максимального укорочения сроков постельного режима после различных хирургических операций. С этих позиций необходима модификация анестезиологического обеспечения хирургических пособий и направленность на изменение характера самого вмешательства (широкое внедрение малоинвазивных технологий, прецизионной техники оперирования при поддержки видеоэндоскопических методов визуализации и др.), что в итоге должно давать возможность активизации пациента уже через несколько часов после завершения хирургического этапа лечения.

В группе с низким риском развития тромбоэмболических осложнений следует назначать профилактические меры начального уровня. Показано применение госпитального трикотажа с целью эластической компрессии нижних конечностей.

У всех больных с умеренным риском рекомендовано назначение с профилактической целью антикоагулянтов прямого действия. Как было указано выше, в настоящее время предпочтение отдается низкомоллекулярным гепаринам. Альтернативной методикой у пациентов этой группы может являться перемежающаяся пневматическая компрессия. Ее следует начать перед вмешательством на операционном столе и продолжить в постоянном режиме до окончания строгого постельного режима. На современном этапе появляется все больше данных, что сочетанное применение низкомоллекулярных гепаринов и эластической компрессии достоверно снижает частоту тромбоэмболических осложнений у этой категории пациентов. Особенно это касается больных с варикозным расширением вен нижних конечностей.

В группе высокого риска у всех пациентов профилактические мероприятия проводятся в обязательном порядке. При этом антикоагуллянты вводят в повышенных дозировках. Рекомендуемые дозы низкомоллекулярных гепаринов должны составлять не менее 5000 ED (в пересчете на стандартный гепарин) при трехкратном суточном введении. Альтернативой является подбор дозы препарата под контролем повышения АЧТВ до 2 раз. Профилактическое назначение гепаринов в этой группе следует совмещать с механическими способами интенсификации кровотока в нижних конечностях (перемежающаяся пневмокомпрессия).

Профилактическим мероприятиям необходимо давать старт еще до начала операции во всех группах риска, так как примерно в 50% случаев тромбы в венах начинают образовываться уже на этапе укладки пациента на операционном столе.

После операции низкомоллекулярные гепарины показаны в течение нескольких дней вплоть до полного восстановления мобильности пациента.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в хирургической практике

А.И.Кириенко, С.Г.Леонтьев, И.С.Лебедев, Е.И.Селиверстов
Кафедра факультетской хирургии РГМу (зав. - акад. В.С.Савельев), городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова (главный врач - проф. О.В.Рутковский)

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - одни из самых опасных и зачастую трагических у больных хирургического профиля. Они включают тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), источником которой более чем в 90% случаев является тромбоз в системе нижней полой вены. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Традиционно с наибольшей частотой при отсутствии профилактики (45-84%) они встречаются после протезирования тазобедренного или коленного суставов, у каждого второго больного с сочетанной травмой. Тромботические осложнения развиваются в послеоперационном периоде у 30% пациентов со злокачественными новообразованиями, в 24 и 19% случаев после нейрохирургических и общехирургических вмешательств соответственно.

Зачастую массивная ТЭЛА, летальность от которой колеблется от 0,1 до 5%, является первым проявлением бессимптомно протекающего острого флеботромбоза. Подобное течение тромбоза, по данным T.Hyers [1], в послеоперационном периоде отмечается у 80% больных. По данным патолого-анатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических, хирургических, гинекологических вмешательств выявляется в 7,1, 8,3 и 11,2% случаев соответственно. Кроме того, примерно половина больных с тромбозом подколенного или бедренно-подвздошного сегмента переносят бессимптомную легочную эмболию [2]. Неверифицированные тромбоэмболические осложнения угрожают возникновением в отдаленном периоде тяжелых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей и постэмболической легочной гипертензии, что негативно отражается на качестве жизни и требует существенных финансовых затрат на их лечение. В связи с этим вопросы профилактики тромбоэмболических осложнений у хирургических больных по-прежнему актуальны.

Приведенные данные заставляют клинициста ответить на вопрос: какова вероятность развития венозного тромбоза и легочной эмболии у данного конкретного больного? Для этого необходимо провести анализ совокупности факторов риска, предрасполагающих к возникновению ВТЭО в послеоперационном периоде. Они обусловлены, с одной стороны, оперативным вмешательством, а с другой - характером патологии (в том числе и сопутствующей), имеющейся у пациента. Риск осложнений в наибольшей степени зависит от типа операции и ее продолжительности. Выделяют неосложненные вмешательства (длительностью от 30 до 45 мин), большие и расширенные. К первым относят аппендэктомию, грыжесечение, выскабливание полости матки, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и эндоскопические операции и т.д. Глубоким заблуждением является мнение, что они никогда не сопровождаются ВТЭО. Так, у этой категории больных, частота тромбоза глубоких вен голени достигает 2%, проксимальных форм тромбоза - 0,4%, легочная эмболия развивается у 0,2% больных с летальным исходом в 0,002% случаев [3]. Венозный тромбоз и ТЭЛА регистрируются после лапароскопической холецистэктомии у 0,03 и 0,06% пациентов соответственно [4].

Из больших вмешательств, при которых чаще возникает тромбоз в системе нижней полой вены, выделяют: осложненную аппендэктомию, холецистэктомию, резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии, кесарево сечение, ампутацию матки, удаление придатков, чреспузырную аденомэктомию, гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. Серьезной проблемой остается отсутствие должных профилактических мероприятий после оперативного родоразрешения.

К расширенным вмешательствам, после которых частота тромбоза дистальной локализации достигает 40-80%, проксимальной - 20%, а легочная эмболия развивается у 4-10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические (остеосинтез бедра, эндопротезирование коленного либо тазобедренного суставов). Высокая вероятность развития венозного тромбоза у этих больных обусловлена, с одной стороны, наличием онкопатологии - одного из основных самостоятельных факторов риска, а с другой - продолжительностью и объемом вмешательства, длительной иммобилизацией как до, так и после операции.

Количество факторов, связанных с состоянием пациента и влияющих на частоту ВТЭО, огромно. К основным можно отнести: возраст, наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии, длительный (4 дня и более) постельный режим, ожирение, варикозное расширение вен нижних конечностей, прием гормональных контрацептивов, наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния. Нередко именно сопутствующая патология при прочих равных условиях существенно увеличивает риск появления острого венозного тромбоза. Например, в старшей возрастной группе, частота тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза выше, чем у пациентов 40-50 лет. Тот факт, что оральные контрацептивы, увеличивая содержание фибриногена в плазме крови, а также таких факторов свертывания, как протромбин, VII, IX, X, XII, повышают риск тромбозов, не вызывает сомнения. Таким образом, пациенты могут быть разделены на группы с низким, умеренным или высоким риском возникновения венозного тромбоза. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска.

Постулат о том, что осложнения легче предотвратить, чем лечить, общеизвестен. В связи с этим необходимо особо подчеркнуть, что предупредить развитие венозного тромбоза означает тем самым обезопасить пациента от угрожающей его жизни легочной эмболии. Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза. Их подразделяют на медикаментозные (фармакологические) и физические (механические).

Физические методы профилактики должны быть использованы у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. При этом наблюдается уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучшение скоростных и вязкостных характеристик крови. Методы ускорения кровотока особенно эффективны у нейрохирургических больных, у пациентов с сочетанной травмой, когда проведение фармакопрофилактики равносильно "катастрофе" из-за риска геморрагических осложнений. Так, например, периоперационная переменная пневмокомпрессия в нейрохирургии снижает частоту развития венозного тромбоза с 22 до 7% [3]. Немаловажную роль играет и уровень компрессии, особенно у пациентов высокой степени риска. По данным A.Howard и соавт. (2004 г.), компрессия всей конечности снижает частоту развития тромбоза в 2,5 раза (см. таблицу). Не следует забывать, что одной из составляющих немедикаментозной профилактики ВТЭО служит максимальная и возможно более ранняя активизация больных, перенесших хирургические вмешательства. В этой связи необходимо отметить преимущества регионарной анестезии над общей в снижении частоты этих осложнений, особенно у травматологических и ортопедических больных.

Таблица. Влияние уровня компрессии на частоту возникновения послеоперационных тромбозов

Длина компрессионного трикотажа Частота возникновения венозного тромбоза
низкий риск, % умеренный риск, % высокий риск, %
Компрессия до колена 0 0 8,6
Компрессия до паха 0 0 3,2

Основным методом профилактики флеботромбоза и связанной с ним легочной эмболии у пациентов умеренного и высокого риска должна быть фармакопрофилактика. Доказанной на сегодняшний день эффективностью обладают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Кратковременная профилактика традиционно осуществляется гепаринами различной молекулярной массы, длительная - антагонистами витамина К. В клинической практике предпочтение сегодня отдано низкомолекулярным гепаринам, преимущество и безопасность которых подтверждено многочисленными исследованиями. В плацебо-контролируемом исследовании

D.Bergqvist и соавт. [5] продемонстрировал, что применение тинзапарина у экстренных хирургических больных снижает частоту возникновения флеботромбоза с 22 до 7,7%. A.Cyrkowicz (2002 г.) при использовании надропарина, выявил уменьшение частоты тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочной эмболии после различных гинекологических вмешательств с 3,01 и 0,22% до 1,12 и 0% соответственно. D.Bergqvist и соавт. [6] показали, что применение эноксапарина в сравнении с нефракционированным гепарином у пациентов, оперированных по поводу злокачественных новообразований, снижает частоту возникновения тромбоза с 17,6 до 14,4%. Надропарин в сочетании с градуированной компрессией нижних конечностей у нейрохирургических больных снижает риск тромбоза глубоких вен (проксимальных форм) с 26,3% (12%) до 18,7% (7%), без увеличения частоты больших геморрагических осложнений [7].

Таким образом, широкое использование в клинической практике низкомолекулярных гепаринов у пациентов умеренного и высокого риска развития ВТЭО считают необходимым и оправданным.

Предпринимаемый комплекс профилактических мероприятий должен не только соответствовать степени риска ВТЭО, но и быть экономически оправданным. В группе низкого риска тромбоэмболических осложнений достаточно осуществлять компрессию нижних конечностей, используя эластичный бинт или специальный компрессионный трикотаж. В остальных группах, наряду с ними также целесообразна переменная пневмокомпрессия. Фармакопрофилактика показана только тем пациентам, у которых существует умеренный либо высокий риск развития острого венозного тромбоза.

Когда начинать и как длительно следует проводить фармакопрофилактику? Первую инъекцию нефракционированного либо низкомолекулярного гепарина назначают соответственно за 3-12 ч до операции, а затем повторяют через равный промежуток времени после. При высокой вероятности технических проблем во время вмешательства, опасности кровотечений, операции в экстренном порядке профилактика может быть начата через 6-12 ч после ее завершения, но не позднее этого срока, так как формирование тромба, как правило, начинается уже на операционном столе, либо тотчас после ее окончания. Нефракционированный гепарин вводят 3 раза в сутки по 5000 ЕД через каждые 8 ч, низкомолекулярные -однократно подкожно. Ориентировочные дозировки составляют при умеренном/высоком риске: эноксапарин 20/40 мг, надропарин 0,3/0,6 мл, дальтепарин 2500/5000 МЕ. Как правило, длительность фармако-профилактики составляет 7-10 дней. Между тем, у ряда больных с высокой вероятностью развития ВТЭО (травматологические повреждения, онкологические заболевания, курсы химио- и лучевой терапии) этого явно недостаточно. Им необходима пролонгированная профилактика (до 1,5 мес и более), которую проводят непрямыми антикоагулянтами под контролем международного нормализованного отношения (в пределах 2,0-3,0). У целого ряда пациентов применение антагонистов витамина К невозможно из-за наличия противопоказаний. В этих случаях целесообразно использовать профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов.

Заслуживают особого обсуждения клинические наблюдения, когда еще до предполагаемой операции обнаруживают тромбоз в системе нижней полой вены. Наиболее часто это наблюдается у пациентов травматологического профиля, у которых флеботромбоз развивается из-за длительного постельного режима. У 10% больных венозный тромбоз служит первым проявлением злокачественных новообразований любой локализации. Таким больным показана терапия лечебными дозами антикоагулянтов и решение вопроса о необходимости хирургической профилактики ТЭЛА, так как существует высокий риск легочной эмболии в интра- и послеоперационном периоде. Арсенал средств хирургической профилактики включает как прямые (пликация нижней полой вены), так и эндоваскулярные (имплантация временных либо постоянных моделей кава-фильтров) методы. Обычно из-за меньшей травматичности преимущество отдается эндоваскулярным методам профилактики. Когда предполагается операция на органах брюшной полости, одновременно с основным вмешательством может быть выполнена пликация нижней полой вены.

Следует отметить, что стратегия профилактики ВТЭО относится не только к хирургическим больным. Она предполагает использование комплекса мер у всех госпитальных больных, а в ряде случаев и амбулаторных. Исключение из практики зачастую формального подхода к методам профилактики, разработка и внедрение новых лекарственных средств, несомненно, позволит улучшить результаты.

Список использованной литературы

  1. Hyers TM, Hull RD, WeisJG. Antitbrombotic therapy venom throemboembolic disease. Chest 1995; october8:335-51.
  2. Partch H, KechavarzB, Mostbeck A et al. Frequency of pulmonary emboltim in patients who have iliofemoral deep vein thrombosis and are treated with once- or twice-daily low-molecular-weight-heparin.J Vasc Surg 1996; 24: 774-82.
  3. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest2001; 119 (suppl. 1): 132-75.
  4. Lindberg F, Bergqvtit D, Rasmussen I. Incidence of thromboembolic complications after laparoscopic cholecystectomy: review of the literature. Surg LaparoscEndosc 1997; 7:324-31.
  5. Bergqvist D, Flordal PA, Friberg B et al. Thrombo-prophylaxy with a low molecular weight heparin (tinzaparin) in emergency abdominal surgery. A double-blind multicenter trial Vasa 1996; 25: 156-60.
  6. ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: A double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997; 84:1099-1003.
  7. Nurmohamed MT, van Riel AM, Henkens CM et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of venous thromboembolism in neurosurgery. Thromb Haemost 1996; 75: 233-8.

Профилактика тромботических осложнений в хирургической практике


Предупреждению послеоперационных тромбоэмболических осложнений способствует назначение медикаментозной профилактики, прежде всего с использованием НМГ, в частности клексана. Полученные данные доказывают эффективность использования НМГ, характеризующуюся уменьшением частоты послеоперационных летальностей.

Ключевые слова: оперативные вмешательства, тромбообразование, профилактика

Тромболитические осложнения — это образование фибрин-тромбоцитарных сгустков на различных уровнях циркуляции крови, приводящие к ишемии органов и тканей [5, 6]. При этом наиболее опасно тромбообразование в артериальном русле, так как оно способствует развитию полиорганной недостаточности. Частота тромбоза глубоких вен после различных хирургических операции варьирует в пределах 11-35 %. В связи с чем, проблема профилактики тромботических осложнений для хирургии и гинекологии весьма актуальна [1, 3, 4].

За последние два десятилетия, несмотря на возросшее качество хирургической помощи, тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и порождаемая им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают ведущее место среди послеоперационных осложнении и являются важными проблемами медицины. Более 25 % случаев ТГВ и ТЭЛА связаны именно с хирургическими вмешательствами. Более того, за последние десятилетие в связи с постоянным увеличением числа оперативных вмешательств отмечается тенденция к росту заболеваемости и смертности, связанная с развитием после операционного ТГВ и его последствий.

Тромбообразование гораздо чаще происходит на уровне капилляров, способствуя развитию микроциркуляторных нарушений. Отложение фибрина на стенках пре- и посткапилляров, приводящее к нарушению транскапиллярного обмена, имеет место при любом критическом состоянии организма, в том числе после обширных оперативных вмешательств, к которым относится большинство операций в акушерстве и гинекологии.

Опасность ТЭЛА заключается не только в причинно-следственной связи ее с летальными исходами. [7]. Известно, что у части больных, перенесших массивную эмболию тромбы не лизируются. Организация и реканилизация их приводят к сужению, либо к окклюзии сосудов легких и вследствие этого к развитию хронической постэмболической легочной гипертензии. Если больной переживает острый эпизод ТЭЛА, ему угрожает развитие тяжелой хронической гипертензии малого круга кровообращение с прогрессирующей сердечно легочной недостаточностью. Распространенный ТГВ нижних конечностей и таза в перспективе ведет к формированию посттромботической болезни, проявляющейся клиникой хронической венозной недостаточности.

Факторами, инициирующими возникновение ТГВ являются прежде всего оперативное вмешательство (хирургическое вмешательство активирует свертывающую систему крови), наркоз (миорелаксанты вызывают дилатацию внутримышечных вен и замедление оттока крови из нижних конечностей). Интересны те факты, что в половине случаев ТГВ начинает формироваться на операционном столе [7, 9], а частота ТГВ при эпидуральной анестезии ниже, чем при общем наркозе.

Этой патологии подвержены преимущественно больные в возрасте старше 40 лет, у которых хирургическое вмешательство, производимое в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов, длится 1 час и более. При этом 80-85 % ТГВ протекают клинически бессимптомно. В целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара [8]. Все это может создать впечатление об относительном низкой частоте послеоперационных тромбоэмболических осложнений, однако они оправданно признаются одной из главных причин послеоперационной летальности.

Еще более тревожна статистика летальных исходов, обусловленных эмболией легочной артерии, развивающейся в результате миграции тромботических масс из притоков нижней полой вены в систему малого круга кровообращение. Сегодня это осложнение ТГВ становится одной из наиболее частных причин смерти оперированных больных.

Общая частота тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств такая же, как в акушерстве и гинекологии. Сегодня мы можем говорить с уверенностью что у пациенток старше 40 лет, ранее перенесших тромбоз или ТЭЛА, при варикозной болезни вен и онкологических заболеваниях, ожирении, людей, страдающих полицемией и тромбофилией, перенесших продолжительное оперативное вмешательство и длительный постельный режим, угроза развития тромбоэмболических осложнений многократно возрастает.

Проблема эффективности проводимой тромбопрофилактики остается актуальной по сегодняшний день [2, 7, 9]. Задачей профилактики ТГВ и ТЭЛА является предупреждения или хотя бы уменьшение риска развития ТГВ и его последствий путем воздействия на патогенетические механизмы тромбообразования.

В соответствии с основными механизмами этиопатогенеза тромбоза принято делит все методы профилактики этой патологии на три основные группы — медикаментозные физические, механические а также комбинированные.

В широкой практике реально осуществима и наиболее эффективна лишь медикаментозная профилактика [8]. Однако традиционно используемый для этой цели нефракционный гепарин. (НФГ) обладает слабой антитромботической активностью, несмотря на выраженную антикоагуляционному эффект. Причина низко эффективности НФГ кроется в его антифибринилитическом и проагрегационным действии. Механические методы тромбопрофилактики также малоэффективный, к тому же неудобны в применении и противопоказанный при тяжелых поражениях сосудов ног, осложненных развитием трофической язвы, дерматитом. Дексраны и антиагреганты при высокой степени тромбоэмболического риска могут использоваться только в комбинации с препаратами гепарина, так как сами по себе не обеспечивают эффективной тромбопрофилактики. Появившиеся в последние годы низкомолекулярные гепарины (НМГ) имеют существенные преимущества перед НФГ в профилактике послеоперационных тромбогенных осложнений благодаря хорошему соотношению эффективности и безопасности, удобству и простоте применение.

В результате исследований проводимых в последние 15 лет, посвященных поиску форм гепарина, который наилучшем образом отвечали соотношению структура-активность, был синтезирован НМГ, который включил фракции с более короткими молекулярными цепями с лучшим антитромботическим эффектом.

НМГ получают путем деполимеризации НФГ, молекулярная масса их колеблется в пределах от 4 до 8 кДа. Изменение структуры молекулы гепарина и уменьшение молекулярной массы почти 3 раза, повлекло за собой и изменение в фармакодинамике и фармакокинетики.

Основные преимущества НМГ перед НФГ заключаются в меньшей молекулярной массе и большей биодоступности, они дольше циркулируют в крови и обеспечивают продолжительный противотромбический эффект в значительно меньших суточных дозах. Поэтому возможно однократное подкожное введение препарата в сутки кроме этого такие препараты не вызывают образование гематом в области инъекции.

Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НМГ способность существенно не удлинять такие показатели, как АЧТВ, протромбиновый индекс и так далее. Поскольку НМГ лишен большинства побочных эффектов, свойственных НФГ, а также его антикоагулятный эффект в ответ на фиксированную дозу более предсказуем, без сомнения НМГ является препаратом выбора при профилактике ТГВ и ТЭЛА. При этом профилактические дозы НМГ обычно не превышают 3400 МЕ и вводятся подкожно 1-2 раза в сутки. Длительность профилактики в разных клинических ситуациях различная и прежде всего, зависит от причины повышенного риска тромбоза.

Таким образом, НМГ эффективно снижают частоту послеоперационных тромбозов (почти на 70 %) и не повышают риск серьезных геморрагических осложнений при предоперационным периоде, они не повышают риск геморрагии. Большинство исследований свидетельствует, что НМГ почти на 50 % эффективнее снижают риск развития ТГВ в послеоперационном периоде у хирургических больных чем НФГ [7, 8].

В настоящее время перспективными препаратами для тромбопрофилактики среди НМГ считается клексан, в отличие от НФГ, он не нарушает функциональное состояния системы гемостаза, обеспечивая «истинно эффективную» тромбопрофилактику.

Кроме того у женщин, получающих клексан, существенно выше уровень тканевой перфузии, чем у получающих НФГ. Для них характерны более выраженные потери по дренажам и количеству диуреза. Интенсификация транскапиллярного обмена в зоне операции способствует вымыванию разрушенных клеток и продуктов клеточного метаболизма, усилению уровня тканевой дезинтоксикации. Клинический это проявляется в более быстром устранении отека в зоне операции и в более интенсивной регенерации тканей.

Нами было проведено исследование, включающее 96 пациенток, оперированных по поводу различной хирургических патологии, которым после операционным периоде проводилась профилактика ТГВ и ТЭЛА с помощью НМГ клексана. У всех больных была проведена оценка основных показателей системы гемостаза и внутрисосудистого свертывания.

У пациентов, получавших в послеоперационном периоде клексан, проводимую тромбопрофилактику можно было характеризовать как «истинно эффективна». При этом отсутствовало угнетение фибринолиза и не было лабораторных признаков коагулопатии и отсутствие тромбогенных осложнений. Многолетние применение клексана в каждодневной практике позволило нам составить благоприятное мнение об этом препарате.

Для практических целей можно использовать следующие режимы применение клексана. Профилактические дозы в зависимости от показателей гемостаза: 0,2 мл -0.4 мл. Длительность применения клексана в профилактических целях: при гинекологических и хирургических операциях 1-я инъекция за 12 часов, 2-я инъекция через 8 часов после операции, затем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.

Следует признать, что хотя существует несколько возможных путей предупреждения послеоперационных тромбоэмболических осложнений, в широкий практике реально осуществима и эффективна лишь медикаментозная профилактика, прежде всего с использованием НМГ в частности клексана. Применение НМГ с профилактической целью, позволяет, уменьшит частоту послеоперационных летальностей.

Выводы:

  1. При назначении клексана в послеоперационном периоде с целью тромбопрофилактики отмечается отсутствие угнетения фибринолиза и лабораторных признаков коагулопатии, что в свою очередь свидетельствует об отсутствии тромбогенных осложнений.
  2. Назначение клексана в профилактических дозах целесообразно проводить по следующей схеме: при гинекологических и хирургических операциях 1-я инъекция за 12 часов, 2-я инъекция через 8 часов после операции, затем 1 раз в сутки в течение 7-10 дней.
  1. Баешко А. А. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнение: Эпидемиология и профилактика // Ангиол и сосуд хирургия. — 2001. — С. 105-110.
  2. Медведев А. П., Королев Б. А., Шарабрин Е. Г., Немирова С. В., Усиков Е. Н., Блинов П. А. Тромбоэмболия легочной артерии: хирургическая профилактика и лечение // Медицинский альманах. — 2008. — № 2. — С. 25-29.
  3. Алабут Анна Владимировна Тактика активной профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании крупных суставов // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2011. № 1. — С. 35-48.
  4. Джорджикия Р. К. Хирургическое лечение ТЭЛА. // Тезисы докладов XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов — 14-17 ноября 2007, - С. 122-123.
  5. Патологическая физиология. // Под ред. А. Д. Адо, В. В. Новицкого. Томск: Изд-во. Томского ун-та, 2004 — С. 468.
  6. Флебология: Руководство для врачей. Под. ред. В. С. Савельева. М.: Медицина, 2001. — С. 664.
  7. Яковлев В. Б., Яковлева М. В. Тромбоэмболия легочной артерии // Кардиология — 2005. — № 4. — С. 28-34.
  8. Респираторная медицина. Руководство в 2-х томах. // Под ред А. Г. Чучалина. - 2007. — Т. 1. — С. 210-223.
  9. Lewczuk J., Piszko P., Jagas J., Porada A., Wojciak S., Sobkowicz B. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. // Chest. — 2001. — vol. 119. — P. 818-823.
  10. Delcroix M., Budts W., Corris P. A. European Respiratory monograph. — January: 2004. — 126 p.

Основные термины (генерируются автоматически): осложнение, медикаментозная профилактика, послеоперационный период, больной, вмешательство, зона операции, легочная артерия, малый круг, молекулярная масса, хирургическое вмешательство.

Профилактика тромбоэмболических осложнений. Специальная подготовка пациентов к операции.

Для цитирования: Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных. РМЖ. 2001;3:110.

РГМУ имени Н.И. Пирогова

В енозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) превратились в последние годы в актуальнейшую медицинскую проблему. На фоне общего снижения операционной летальности венозный тромбоз и легочная эмболия становятся доминирующими послеоперационными осложнениями. Тромбоэмболия легочных артерий, в том числе и с фатальным исходом, к сожалению, не редкость в различных хирургических стационарах. Особенно угрожающим выглядит положение дел в травматологических и ортопедических отделениях, где ВТЭО отмечаются более чем у половины пациентов. Не менее тревожна ситуация в акушерстве. В экономически развитых странах эмболия легочных артерий занимает I-III места в структуре материнской смертности. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является также уделом многих пациентов терапевтических стационаров. По обобщенным данным, его частота у больных инфарктом миокарда составляет в среднем 24%, а при инсульте - 42%.

Не будет преувеличением сказать, что в госпитальных отделениях любого профиля без труда можно обнаружить пациентов с ВТЭО. При этом клинически диагностируемые тромбозы и эмболии зачастую представляют лишь видимую "вершину айсберга", поскольку в ряде случаев венозный тромбоз протекает бессимптомно, либо диагностируется уже после выписки больного из стационара, а статистические данные учитывают, в основном, массивную легочную эмболию, приведшую к летальному исходу.

Экономические затраты на диагностику и лечение ВТЭО значительны и имеют стойкую тенденцию к увеличению во всем мире. Кроме того, к ним необходимо приплюсовать материальные и моральные потери от длительного и не всегда успешного лечения хронической венозной недостаточности и постэмболической легочной гипертензии, инвалидизации больных, значительного снижения их социальной активности и уровня качества жизни. Классическое утверждение о том, что любую болезнь легче предупредить, чем лечить, в полной мере относится к венозным тромбозам, учитывая их широкое распространение, возможные тяжелые осложнения, серьезные последствия, экономическую и социальную значимость. Между тем эта аксиома пока не стала руководством к действию для всех врачей по отношению к ВТЭО.

Прежде чем говорить о программе профилактики ВТЭО, целесообразно остановиться на группах риска, т.е. тех пациентах, у которых реальна угроза возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Это же определяет возможность развития эмболии легочных артерий, так как тромбоз в системе нижней полой вены служит основным ее источником.

Многочисленные клинические исследования показали, что опасность ВТЭО особенно велика у пациентов:

• в послеоперационном периоде

• с травматическими повреждениями костей и суставов

• соблюдающих постельный режим

• с генетически обусловленными тромбофилиями

• принимающих гормональные препараты, содержащие эстрогены

• беременных (особенно в III триместре) и рожениц.

В свою очередь, на вероятность развития венозного тромбоза в каждой из групп влияют многие факторы: ожирение, возраст, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, приобретенные тромбофилические состояния различного генеза и пр. У оперированных больных огромное значение имеют длительность хирургического вмешательства, его объем и травматичность, локальное сдавление сосудов, вид анестезии, степень ограничения подвижности пациента в послеоперационном периоде.

Планируя профилактические мероприятия, которые подразделяют на физические (механические) и фармакологические, следует предусмотреть использование всех возможностей коррекции факторов, определяющих развитие венозного тромбоза.

В первую очередь это относится к послеоперационным тромбозам. Данные анкетирования, проведенного на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.), показали, что тромбоэмболии легочной артерии больше, чем кровотечения, опасаются 73% опрошенных. Вместе с тем оценку риска ВТЭО перед операцией всегда проводят лишь 47% клиницистов. Только 19% хирургов в обязательном порядке используют эластическую компрессию нижних конечностей (доступную меру предупреждения тромбоза). Обычно (73%) применение компрессии ограничивают случаями выраженного варикозного расширения вен. К профилактическому назначению антикоагулянтов при высоком риске тромбоза прибегают 63% хирургов. Весьма отрадный факт, тем более что еще несколько лет назад этот показатель не превышал 15%. Тем не менее, еще многие хирурги относятся к массивной тромбоэмболии легочных артерий, развившейся в послеоперационном периоде, как к фатальной неизбежности, не считая ее "своим" осложнением.

В Российской Федерации ежегодно производят свыше 8 миллионов операций, что дает возможность представить, сколь велика совокупность больных, подвергающихся опасности ВТЭО в связи с хирургическим вмешательством. Очевидно, что не у всех оперируемых больных опасность тромбообразования одинаково высока. Соответственно, и объем профилактических мер требуется различный. Для практических целей оправдано подразделение больных на группы низкого, умеренного и высокого риска ВТЭО, в зависимости от состояния больного и факторов, связанных с хирургической агрессией.

Необходимость профилактических мер существует у всех без исключения больных. Однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила:

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ВТЭО - больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты

• Необходимо избегать назначения "стандартной" профилактики - у больных с высоким риском она может оказаться недостаточной

• Не следует прибегать к антикоагулянтам при отсутствии показаний (реального риска ВТЭО), учитывая возможные осложнения

• При выборе способа профилактики ВТЭО целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры профилактики должны быть задействованы уже в предоперационном периоде, продолжаться во время и после операции.

Перед плановой операцией эффективной и доступной мерой является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т.к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Целесообразно проведение лечебной физкультуры, использование простых тренажеров, частые прогулки хотя бы по коридору отделения. Больного следует заранее предупредить о крайней важности ранней активации в ближайшем послеоперационном периоде, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц.

Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз. Этой же цели служит эластическая компрессия ног: эластические бинты или чулки, оказывающие постепенно снижающее от периферии в проксимальном направлении давление.

В группе низкого риска (не осложненные операции продолжительностью до 45 мин. у сравнительно здоровых пациентов) этих неспецифических профилактических мер у подавляющего числа больных оказывается достаточно. Превентивная антикоагулянтная терапия в таких условиях представляется неоправданной по соотношению риск/польза и экономически затратной.

Для пациентов с умеренным риском (большие вмешательства, возраст старше 40 лет, ожирение, послеродовой период, серьезные сопутствующие заболевания) наряду с перечисленными ранее мерами возникает необходимость в профилактическом назначении антикоагулянтов. В международной клинической практике для этого используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), важным достоинством которых по сравнению с обычным, нефракционированным гепарином (НФГ), является значительно большая длительность антитромботического эффекта после однократной подкожной инъекции (см. табл.). В профилактических целях используют малые дозы НМГ: 20 мг (0,2 мл) эноксапарина (Клексана) 1 раз в сутки под кожу живота, либо 2500 МЕ дальтепарина 1 раз в сутки либо 0,3 мл надропарина также 1 раз в сутки. Введение НМГ начинают за 2 часа до вмешательства и продолжают в той же дозе не менее 7 - 10 суток, до полной активизации больного. Используя НМГ, следует помнить, что эти препараты дозируются в совершенно иных единицах, чем обычный (нефракционированный) гепарин натрия, и не являются взаимозаменяемыми.

Применение с профилактической целью НФГ возможно, но менее желательно, поскольку он обладает существенно меньшей биодоступностью и мало предсказуемым антикоагулянтным эффектом, чаще вызывает гепарининдуцированную тромбоцитопению и остеопороз. НФГ используют в дозе 5 000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота.

Грубой ошибкой следует признать начало антикоагулянтной профилактики тромбоза через 2-3 дня после операции, как это иногда рекомендуется, т.к. флеботромбоз начинает развиваться раньше, зачастую уже на операционном столе. Лишь в ограниченном числе случаев, при высоком риске интраоперационного кровотечения, можно отложить введение гепарина на несколько часов. В экстренной хирургии, когда не известен коагуляционный потенциал больного, допустимо назначение антикоагулянтов после операции, но не позднее 12 часов после ее окончания.

Воздержаться от введения антикоагулянтов в этой группе пациентов целесообразно лишь при нейрохирургических и офтальмологических вмешательствах, когда даже минимальное кровотечение несет высочайшую опасность. У этих больных следует активно использовать перемежающуюся пневмокомпрессию, тренажеры икроножных мышц.

При высоком риске ВТЭО (расширенные травматические вмешательства, онкологические заболевания, необходимость длительной иммобилизации, тромбоз глубоких вен и эмболия легочных артерий в анамнезе, тромбофилии) наряду с антикоагулянтной терапией в обязательном порядке следует использовать механические меры ускорения венозного кровотока в нижних конечностях. Профилактические дозы антикоагулянтов целесообразно увеличить. В связи с этим для избежания кровоточивости во время операции первое введение НМГ можно производить за 12 часов до хирургического вмешательства. Клексан вводят по 40 мг (0,4 мл) 1 раз в сутки, дальтепарин - по 5 000 МЕ 2 раза в сутки, надропарин - по 0,4 мл первые 3 дня, затем по 0,6 мл в сутки (при массе пациента около 80 кг). Рекомендуемые дозы НФГ - 5 000-7 500 ЕД 3-4 раза в день под кожу живота. Дальнейшее увеличение количества вводимого НФГ существенно не влияет на профилактический эффект, но значительно увеличивает количество геморрагических осложнений.

Существуют еще и так называемые особые случаи, когда хирургическое вмешательство производится на фоне уже имеющегося венозного тромбоза или легочной эмболии. В такой ситуации при флотирующих, эмболоопасных тромбах выполняют имплантацию кава-фильтра или пликацию нижней полы вены, а НМГ или обычный гепарин следует использовать в лечебных дозах.

Считаем необходимым обратить внимание и на чрезвычайную важность максимально ранней активизации больного в послеоперационном периоде, продолжения использования эластической компрессии. В плановой хирургии найдется немного вмешательств, после которых (разумеется, при адекватном обезболивании) нельзя было бы поднять больного на следующие сутки и сделать с ним хотя бы десяток шагов по палате.

Серьезное значение имеет метод анестезиологического пособия. Так, использование регионарной анестезии значительно облегчает течение послеоперационного периода и в несколько раз снижает вероятность развития ВТЭО.

Все вышесказанное служит еще одним аргументом в пользу расширения практики лечения в условиях стационара одного дня, увеличения числа и круга малоинвазивных эндоскопических вмешательств.

Применяющиеся в настоящее время профилактические меры не позволяют в 100% случаев исключить формирование тромбоза в глубоких венах нижних конечностей, однако при их использовании реально минимизировать частоту тромботических осложнений, что позволяет предотвратить, по крайней мере, 2 из 3 летальных легочных эмболий. В Российской Федерации, к сожалению, систематическое профилактическое применение современных антикоагулянтов (НМГ) пока скорее исключение, чем правило. Ссылки на возможность кровотечений на фоне профилактических доз НМГ не имеют аргументированных доказательств, хотя, действительно, в 1-3% случаев возможно возникновение таких осложнений, главным образом в виде раневых гематом. Более тщательный гемостаз решает эту проблему. Вероятность кровотечений не идет ни в какое сравнение с частотой ВТЭО и тяжестью их последствий.

В ряде случаев, особенно после ортопедических операций, на фоне посттромботических изменений вен, при тромбофилиях, когда существует риск тромбообразования в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара. Для этих целей в амбулаторных условиях можно использовать НМГ, выпускаемые в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным. Другой вариант продолжения профилактических мер - переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок.

Принципы профилактики ВТЭО в травматологии сходны с таковыми у оперированных больных, поскольку в патогенезе тромбообразования очень много общего. Хочется лишь напомнить, что и без оперативных вмешательств до 10% больных старше 50 лет с переломом шейки бедра умирают от массивной ТЭЛА. Высокий риск развития венозного тромбоза после серьезных травм является основанием для антикоагулянтной профилактики. Ее начинают в течение 36 часов после травмы. Применение НМГ также является предпочтительным по сравнению с обычным гепарином, поскольку они в значительно меньшей степени вызывают остеопороз. Продолжительность использования НМГ не должна быть менее 10 дней. Наряду с этим активно используют массаж стоп и голеней, ранние движения конечностей, максимальное сокращение постельного режима. Применение перемежающейся пневматической компрессии при травмах нижних конечностей иногда невозможно или затруднено.

Беременность и роды. Во время беременности, особенно в III триместре, необходимо проводить мероприятия по борьбе с гиподинамией. Дозированные физические нагрузки, лечебная физкультура, активные прогулки перед сном служат хорошими профилактическими мерами. Улучшается венозный отток от нижних конечностей, уменьшается застой в тазовых венах. Сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора - тканевого активатора плазминогена. Для устранения избыточного веса следует ограничить потребление рафинированных углеводов и животных жиров.

Обязательно ношение (с I триместра) эластичных бинтов или хорошо подобранного по размеру медицинского компрессионного трикотажа I-II компрессионных классов, значительно улучшающих отток по глубоким венам и препятствующих варикозной трансформации вен подкожных с возможным развитием тромбофлебита. С той же целью рекомендуют подъем ножного конца кровати на 10-15 см. Эластическая компрессия нижних конечностей обязательна и во время родов, а также в послеродовом периоде (4-6 недель).

Немаловажным является предупреждение эмоциональных стрессов у беременных. Стрессовая реакция может вызвать активацию тромбогенного потенциала системы гемостаза и торможение фибринолиза.

Женщины, которые во время беременности перенесли венозный тромбоз, должны получать НМГ, сначала в терапевтических дозах, а затем - в профилактических, поскольку непрямые антикоагулянты им противопоказаны. Мы располагаем положительным опытом длительного применения клексана у беременных с венозным тромбозом. Поскольку антикоагулянты непрямого действия беременным противопоказаны, профилактику рецидива венозного тромбоза осуществляют с помощью длительного (фактически, до родоразрешения) использования профилактических доз гепаринов. Обязательна эластическая компрессия нижних конечностей.

После родов гепарин постепенно заменяют на антивитамины К и терапию продолжают, по крайней мере, 4-6 недель, хотя оптимальная длительность этого лечения еще не установлена. В послеродовом периоде следует рекомендовать возможно более раннюю активизацию и лечебную физкультуру.

Наиболее сложной представляется задача предотвращения ВТЭО у больных с генетически обусловленными тромбофилическими состояниями. Задачей, стоящей на повестке дня, следует считать биохимический скрининг таких нарушений. При перенесенном венозном тромбозе у пациентов с некоторыми тромбофилиями (например, дефицит AT-III), возможно, оправдано пожизненное применение наименее токсичных кумаринов (варфарина).

В заключение коснемся экономической стороны проблемы ВТЭО. Антикоагулянтную профилактику многие считают неоправданно дорогой. Действительно, стоимость Клексана на стандартный профилактический курс составляет около 52 долларов США. Однако стоимость лишь консервативного лечения флеботромбоза (не менее 300 долларов), а тем более тромбоэмболии легочных артерий (более 900 долларов), превышает таковую во много раз, даже если не рассматривать затраты на лечение хронической венозной недостаточности в отдаленном посттромботическом периоде. Целенаправленная профилактика ВТЭО позволяет не только сохранить жизнь и здоровье многих тысяч пациентов, но и значительные бюджетные средства российского здравоохранения.

Читайте также: