Программы химиотерапии острых лимфобластных лейкозов - схемы

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): при этом онкологическом заболевании, затрагивающем костный мозг, поражается определенный тип лейкоцитов — лимфобласты (предшественники лимфоцитов). Это наиболее распространенный тип лейкоза у детей, хотя он может встречаться у людей любого возраста.

Как и все злокачественные опухоли, острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) представляет собой заболевание, характеризующееся нарушением функционирования определенных клеток организма, которые неконтролируемо размножаются — сначала локально, а затем в в других тканях и органах. Это редкая форма лейкоза, которая чаще встречается у детей, чем у взрослых, а также у мужчин, чем у женщин 1 .

Заболеваемость (количество новых случаев в течение определенного периода в данной популяции) среди детей в европейских странах составляет 40 случаев на миллион в год (заболеваемость практически одинакова во всех развитых странах). Максимальная заболеваемость в Европе и США приходится на возрастной диапазон 0-5 лет 2 .

Эта форма лейкоза, обладающая особенно агрессивным течением, требует срочных диагностических и лечебных мероприятий. За последние десять лет достижения в области медицины и внедрение новых методов терапии позволили добиться значительного улучшения показателей эффективности лечения — главным образом у детей, которые лучше переносят химиотерапию, чем взрослые.

3.1. Основные принципы химиотерапии ОЛЛ

При любом принципе химиотерапевтического воздействия в лечении ОЛЛ существует несколько основных этапов терапии - индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддерживающая терапия и профилактика (лечение) нейролейкемии.

Период начального лечения, целью которого является существенное уменьшение опухолевой массы и достижение ПР, называется периодом индукции ремиссии. В терапии ОЛЛ используют две фазы индукции длительностью 4 нед каждая, перерыв между которыми не предусмотрен. Именно в этот период на фоне применения цитостатических средств количество лейкемических клеток в КМ уменьшается примерно в 100 раз, т.е. в момент констатации ПР в КМ морфологически определяется менее 5% опухолевых клеток. При использовании импульсного подхода (программы Hyper-CVAD) этапом индукции считаются два курса - собственно 2-недельный курс Hyper-CVAD и следующий за ним после перерыва курс высокодозного цитарабина** и метотрексата**. В большинстве случаев ПР достигается уже после 1-й фазы индукции (или после 1-го курса Hyper-CVAD), и лишь у части пациентов (10 - 30%) - после 2-й фазы индукции (или 2-го курса высокодозного цитарабина** и метотрексата**) [57 - 61].

Вторым этапом терапии ОЛ является консолидация ремиссии (закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта). В настоящее время в большинстве случаев консолидация является наиболее агрессивным и высокодозным этапом в лечении ОЛЛ. Задачей этого периода является по возможности еще большее уменьшение числа остающихся после индукции лейкемических клеток. Чаще всего предусмотрены 1-2 таких курса, затем, перед поддерживающим лечением, могут использоваться программы реиндукции (более длительные, аналогичные ИТ). В протоколе российской исследовательской группы периодом консолидации названы пять продолжительных последовательных (3 - 4-недельных) этапа, между которыми не предусмотрены перерывы (!), но изменяется лишь набор лекарственных препаратов, используемых в данный период, и модифицируются дозировки ряда цитостатических средств. Следует подчеркнуть, что возможна ротация предусмотренных протоколом этапов консолидации, в зависимости от цитопенического синдрома и вариантов осложнений [57 - 61].

После завершения этапа консолидации следует период поддерживающего лечения, т.е. продолжение цитостатического воздействия в меньших дозах, чем в период индукции ремиссии, на возможно остающийся опухолевый клон [57 - 61].

В настоящее время базисом всей программной терапии ОЛЛ является дифференцированное воздействие: 1) для иммунологически зрелых B-ОЛЛ доказана эффективность мощного импульсного короткого воздействия в сочетании с анти-CD20-моноклональными антителами (90% 5-летняя БРВ) [62]; 2) для Ph-позитивных ОЛЛ ключевым фактором эффективности является использование ингибиторов abl-тирозинкиназы (80% 3-летняя выживаемость) [53]; 3) для пациентов, у которых определяется персистенция минимальной остаточной популяции опухолевых клеток, - алло-ТГСК [56, 63].

Принципиально необходимо выделять три ключевые, требующие разного лечения группы ОЛЛ: 1) B-зрелые ОЛЛ; 2) Ph-позитивные ОЛЛ; 3) Ph-негативные ОЛЛ [1, 2, 4, 5, 53, 56, 62, 63].

- Рекомендуется для иммунологически В-зрелого варианта ОЛЛ (Беркитт-лейкоза/лимфомы) использовать интенсивное импульсное (блоковое) воздействие химиопрепаратами (по программе ЛБ-М-04 и т.д. см. приложение А3.1) в сочетании с анти-CD20-моноклональными антителами (ритуксимабом**) [64].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: обычно после выполнения 4 - 6 блоков пациенты снимаются с терапии, им не проводится поддерживающее лечение, они не нуждаются в выполнении ауто- или алло-ТГСК.

- Рекомендуется при Ph-позитивных ОЛЛ использование ИТК, начиная с иматиниба** в 1-й линии, c дальнейшей модифицией таргетного воздействия на основании мониторинга минимальной остаточной популяции опухолевых клеток и наличия мутаций киназного домена BCR-ABL [65, 66]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: это воздействие должно быть постоянным. Объем ХТ при Ph-позитивных ОЛЛ до сих пор остается предметом дискуссий. Используют как минимальное цитостатическое воздействие (либо одни глюкокортикоды, либо глюкокортикоиды в сочетании с винкристином**), так и более интенсивное (классические химиотерапевтические протоколы лечения ОЛЛ, высокодозные импульсные протоколы).

- Рекомендуется в терапии Ph-негативных ОЛЛ взрослых пациентов использовать в основном два принципа химиотерапевтического воздействия: 1) импульсное, высокодозное с последующей постоянной поддерживающей терапией (программа Hyper-CVAD); 2) более традиционное (стандартное) - 8 - 9-недельная непрерывная индукция с последующими неоднократными высокодозными миелоаблятивными курсами и в последующем - поддерживающим лечением (см. приложение А3.1) [57, 67].

Комментарии: результаты крупнейших исследовательских групп по лечению Ph-негативных ОЛЛ у взрослых, в зависимости от принципа химиотерапевтического воздействия, отражены в приложении А3.2. Суммируя данные таблицы, можно отметить, что в целом 5-летняя общая выживаемость (далее - ОВ) взрослых пациентов с ОЛЛ, варьируя в зависимости от группы риска и возраста, составляет 45 - 55%. Результаты российского исследования абсолютно сопоставимы и даже превышают данные зарубежных исследований, несмотря на малую долю алло-ТГСК [67].

- Рекомендуется пациентам с ОЛЛ, особенно относящимся к группам высокого риска, одним из этапов лечения выполнять ТГСК либо аутологичных (далее - ауто-ТГСК), либо аллогенных (от родственного или неродственного HLA-совместимого донора - алло-ТГСК) для достижения терапевтического эффекта [1, 2, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в России ауто-ТГСК рассматривается как поздняя высокодозная консолидация чаще всего в лечении T-клеточных ОЛ. В зарубежных исследованиях ауто-ТГСК рекомендуется у пациентов в молекулярной ремиссии Ph-позитивного ОЛЛ. Алло-ТГСК является обязательным этапом терапии пациентов с ОЛЛ из группы высокого риска, и ее эффективность связана с формированием постоянного иммунологического контроля за оставшимся после цитостатического воздействия опухолевым клоном (реакции "трансплантат против хозяина").

- Рекомендуется всем пациентам выполнять профилактику или, при необходимости, лечение нейролейкемии [40].

Комментарии: этот этап распределяется на все периоды программного лечения - индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение. Обычно профилактику нейролейкемии (основной период - 5 - 6 интратекальных введений препаратов) осуществляют в период ИТ, затем в течение всех этапов консолидации и поддерживающей терапии выполняются профилактические пункции с разной частотой на разных этапах (в среднем число профилактических люмбальных пункций должно соствлять 15 - 20). Лечение нейролейкемии осуществляют по иным принципам. Сначала проводят интратекальные введения цитостатических препаратов с частотой 1 раз в 2 - 3 дня до нормализации показателей цереброспинальной жидкости и получения минимум 3 нормальных результатов анализа ликвора. Затем пункции в течение полугода проводятся с частотой 1 раз в 2 - 3 недели с последующим переходом на профилактический режим введения. В большинстве случаев облучение головы в дозе 2400 рад не требуется. Этот подход может быть использован лишь у тех пациентов, у кого вследствие различных причин (анатомические особенности, крайне тяжелая переносимость спинномозговой пункции) профилактика нейролейкемии с помощью интратекальных введений цитостатических препаратов выполнена быть не может. Также вопрос о применении облучения головы поднимается при рефрактерном течении нейролейкемии (отсутствие полного ответа через 5 - 6 введений препаратов).

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ: ЛЕЧЕНИЕ В РОССИИ

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — самая частая злокачественная опухоль у детей по всему миру: пик заболеваемости приходится на возраст от 1 до 5 лет, при этом мальчики болеют чаще девочек [1] . Эта опухоль развивается из лимфобластов — клеток-предшественников лимфоцитов. Бесконтрольное размножение клеток опухоли приводит к нарушению работы здоровых клеток костного мозга и крови, вызывая характерные для ОЛЛ проявления: анемию, инфекции с лихорадкой, кровотечения. Специалисты выявили и описали ряд факторов риска развития этого заболевания (например, ионизирующее излучение, некоторые врожденные генетические аномалии и др.), однако у большинства пациентов причину появления болезни установить не удается.

возраст, на который приходится пик заболеваемости ОЛЛ [1]

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ЛИМФОБЛАСТНОГО ЛЕЙКОЗА У ДЕТЕЙ

Без лечения болезнь протекает очень быстро (в течение месяцев или даже недель) и заканчивается смертью [2].

К счастью, острый лимфобластный лейкоз у детей хорошо лечится.

Лечение острого лимфобластного лейкоза — долгий и сложный процесс, требующий больших усилий как от врачей и медсестер, так и от семьи пациента. Весь процесс лечения обычно можно разделить на 3 этапа:

1) индукция ремиссии, целью которой является уничтожение опухолевых клеток до уровня, при котором обнаружить их в организме существующими методами диагностики невозможно;
2) консолидация — закрепление полученного результата лечения;
3) поддерживающая терапия, проводимая в амбулаторном режиме (то есть дома) с целью профилактики рецидивов заболевания (рецидивы ОЛЛ хуже поддаются терапии и обычно требуют трансплантации костного мозга).

Особое место занимает профилактика и лечение нейролейкемии — проникновения опухолевых клеток в спинной и головной мозг. Для профилактики и лечения нейролейкемии противоопухолевые препараты вводят в спинномозговой канал пациента, и, что бывает реже, применяют лучевую терапию.

СОВРЕМЕННЫЕ СХЕМЫ ТЕРАПИИ

Современные схемы химиотерапии позволяют полностью излечиться подавляющему большинству пациентов: долгосрочная выживаемость при этом заболевании у детей составляет 80-90% [1]. Острый лимфобластный лейкоз у взрослых пациентов развивается тяжелее, и для них прогноз значительно хуже: это связано как с особенностями самой опухоли в более зрелом возрасте, так и с тем, что взрослые и пожилые пациенты хуже переносят химиотерапию.

Что важно знать о лечении острого лейкоза

Острый лейкоз - злокачественное поражение кроветворной системы, которое возникает из-за мутации гемопоэтических стволовых клеток. В результате костный мозг заполняется незрелыми (бластными) клетками. Чаще всего острым лейкозом болеют дети 2-5 и 10-13 лет. В зарубежных клиниках у этих пациентов высокие шансы на выживание: более 90% больных успешно проходят лечение лейкоза, и 85% детей выживают в течение 5 лет.

Из этой статьи вы можете узнать, какие уникальные возможности в диагностике и лечении острого лейкоза доступны в зарубежных клиниках, и куда можно за ними обратиться.

Слушать статью:

Диагностика острого лейкоза

Для подтверждения или опровержения заболевания необходимо провести диагностику. В случае подозрения на лейкоз в анализе крови врачи обнаружат:

снижение концентрации гемоглобина (анемию);

высокую скорость оседания эритроцитов;

снижение количества тромбоцитов;

повышение количества лейкоцитов;

наличие незрелых клеток крови (бласт).

Для острого лейкоза также характерно отсутствие в крови пациента незрелых лейкоцитов. Такие показатели дают основание предполагать наличие острого лейкоза. Для подтверждения диагноза, а также его уточнения берут пункцию образца костного мозга - извлекают небольшой образец ткани с помощью крупной иголки.

Миелограмма дает информацию о качественном и количественном составе клеток костного мозга. Об остром лейкозе свидетельствуют такие показатели, как рост количества бласт и лимфоцитов, резкое падение числа мегакариоцитов или же их отсутствие.

Для уточнения формы острого лейкоза проводят цитохимические анализы, иммунофенотипирование бласт, исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование. На этапе диагностики пациентам с острым лейкозом также назначают HLА-типирование.

Также необходимо выявить наличие опухолевых клеток в органах пациентов. Для этого дополнительно назначают УЗИ и рентген различных органов, эхокардиографию, общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы на различные вирусные заболевания и др.

Основным критерием острого лейкоза является наличие более 20% бластных клеток в костном мозге.

Принцип лечения острых лейкозов

Основной рекомендацией по лечению острого лейкоза является проведение полихимиотерапии - терапии комбинацией химиопрепаратов, которые различным образом блокируют рост опухолевых клеток. Также возможно лечение лучевой терапией, таргетной терапией, иммунотерапией и трансплантацией костного мозга.

Химиотерапия при остром лейкозе:

Лечение острого лейкоза крови химиопрепаратами заключается в:

проведении индукционной терапии острого лейкоза - интенсивной терапии химиопрепаратами для максимального уменьшения количества злокачественных клеток (5-8 недель), ввод пациента в ремиссию;

проведении консолидирующей терапии - уничтожении оставшихся лейкозных клеток новой комбинацией химиопрепаратов, закрепление ремиссии (2-4 месяца);

реиндукции - повторении индукционной терапии, получении пациентом высоких доз химиопрепаратов для предотвращения рецидива (несколько недель или месяцев).

Помимо химиотерапии, больному назначают дополнительное лечение возникающих во время лечения симптомов, а также препараты для профилактики нейролейкемии.

Прием поддерживающей терапии назначается, согласно разным протоколам, после 150 дня лечения и длится 2-3 года.

Читать: Лечение рака химиотерапией за рубежом

Лечение острого лейкоза лучевой терапией

Иногда, помимо химиотерапии, для лечения острого лейкоза у детей и взрослых применяют лучевую терапию.

Радиотерапия применяется при остром лейкозе в таких случаях:

Удаление метастазов в мозгу, спинномозговой жидкости, яичках;

Удаления метастазов шеи, которые давят на трахею и мешают дышать;

Для уменьшения боли в костях;

Перед трансплантацией костного мозга.

Лучевая терапия похожа на рентген с той разницей, что сила излучения намного сильнее. Сама процедура безболезненна. Каждая сессия длится всего несколько минут, хотя подготовка и настройка аппаратуры занимает больше времени.

Количество проводимых сеансов зависит от того, с какой целью используется лучевая терапия.

Пересадка костного мозга при остром лейкозе

Иногда для лечения острого лейкоза у взрослых или детей применяют трансплантацию костного мозга. Как правило, пересадка необходима пациентам из группы высокого риска - те, которые не ответили на химиотерапию или находятся в рецидиве.

В случае, если обычный курс лечения недостаточно эффективен, врачи могут назначить лечение высокими дозами химиотерапии. Однако, побочный эффект такого лечения состоит в том, что оно полностью уничтожает костный мозг, а соответственно, и иммунитет пациента. Для того чтобы сохранить здоровье больного, проводится трансплантация костного мозга. После того как курс химии завершен, в организм вводятся стволовые клетки, которые замещают уничтоженный костный мозг и восстанавливают его.

В качестве донора костного мозга часто выступает сам пациент. Тогда необходимые стволовые клетки извлекаются из организма до начала химиотерапии и хранятся в лабораторных условиях. Это называется аутологичной трансплантацией.

Если аутологичная пересадка костного мозга невозможна, донором может стать другой человек. Такая процедура будет стоить дороже, но в зарубежных клиниках есть доступ к международному банку доноров.

Читать: Как проходит пересадка костного мозга за рубежом и сколько она стоит?

Таргетная терапия при остром лейкозе

Таргетная терапия - специфическая группа лекарств, которая способна атаковать “слабые места” в раковых клетках. Часто она помогает в случаях, когда стандартные методы лечения - химиотерапия, лучевая терапия - оказались бессильны.

У каждого четвертого пациента с острым лейкозом в раковых клетках есть специфическая мутация - “филадельфийская хромосома”. Таргетные препараты способны распознавать аномальную мутацию и атаковать клетку, которая ее несет.

FDA одобрила несколько таргетных препаратов для лечения острого лейкоза. Поэтому, если одно лекарство не помогло, можно попробовать другое.

Во время лечения острого лейкоза таргетная терапия проводится одновременно с химиотерапией, чтобы повысить шанс ремиссии. Курс лечения может продолжаться дольше, чтобы снизить риск рецидива.

В лечении острого лейкоза у детей также применяется:

терапия моноклональными антителами - выращенными в лаборатории белками, которые способны вести себя подобно иммунитету человека, нападая на болезнетворные клетки;

лечение дифференцирующими агентами - препаратами, которые помогают бластным клеткам дозреть.

Лечение острого лейкоза иммунотерапией

Иммунотерапия - препараты, которые помогают собственному иммунитету пациента более эффективно распознавать и уничтожать раковые клетки.

Лечение острого лейкоза возможно при помощи CAR-T терапии. Это современный метод, который заключается в лабораторной модификации собственных клеток иммунитета человека. После того как к ним прикрепляется дополнительный рецептор, они обретают возможность атаковать раковые клетки.

Перед началом лечения пациенту обычно назначают несколько дней химиотерапии для того, чтобы подготовить организм. После этого, заранее изготовленная CAR-T сыворотка вводится через капельницу.

CAR-T терапия требует серьезной технической и профессиональной подготовки со стороны персонала, поэтому она доступна только в самых передовых онкоцентрах мира.

Протоколы лечения острого лейкоза

Протокол лечения острого лимфобластного лейкоза

Существуют различные протоколы лечения лимфобластного лейкоза. Схема назначения препаратов будет зависеть от группы риска (возраст, ответ на индукционную терапию, выраженность лейкоцитоза и т. д.), к которой относится пациент, а также иммунологического варианта заболевания. Протоколы терапии ОМЛ: BFM, HYPERCVAD, CALGB 8811 и другие.

В западных клиниках руководствуются дифференцированным принципом лечения острого лейкоза, то есть используют разные протоколы в зависимости от иммунологического варианта и группы риска больного.

Лечение острого миелобластного лейкоза

Острые миелобластные лейкозы (ОМЛ) находятся на 2-м месте по частоте возникновения у детей после лимфобластных лейкозов. Кроме того, этим видом лейкемии часто болеют люди пожилого возраста. Клинические рекомендации по лечению острых лейкозов схожи между собой. Так, лечение острого миелобластного лейкоза тоже заключается в полихимиотерапии (комбинации препаратов). Если болезнь не отвечает на лечение или рецидивирует, пациенту назначают пересадку костного мозга.

Подвидом острого миелоидного лейкоза является острый промиелоцитарный лейкоз. При данном виде заболевания фиксируется повышенное накопление незрелых гранулоцитов в крови и костном мозге больного. Сегодня этот подвид острого лейкоза считается одним из наиболее излечимых. Лечение острого промиелоцитарного лейкоза заключается в терапии транс-ретиноевой кислотой (ATRA) и триоксидом мышьяка. Иногда дополнительно назначают химиотерапию.

Прогнозы при лечении острого лейкоза

Прогноз 5-летней выживаемости при остром лейкозе для детей составляет в среднем 75-80%, а в лучших клиниках мира показатели достигают 90%.

Шансы на излечение снижаются с возрастом. Прогноз 5-летней выживаемости после лечения острого лейкоза у взрослых менее благоприятный - 25-30%. Однако есть исключения. Например, корейская клиника Самсунг демонстрирует средний процент 5-летней выживаемости у взрослых с диагнозом “острый лейкоз” - 50,7%.

С миелоидным типом лейкоза взрослые пациенты живут в среднем 6 лет, но после шестидесяти лет этот рубеж преодолевает не более 10% больных.

Клиники для лечения острого лейкоза

Униклиника Наварры

Читать о клинике →

В испанской клинике Наварры доступны самые передовые методы лечения острого лейкоза у взрослых и детей, включая иммунотерапию и таргетную терапию. Здесь доступна CAR-T терапия. Отделением трансплантации костного мозга заведует доктор Рифон Рока.

Клиника Лив

Клиника Лив - одна из наиболее технически оснащенных в Турции. Уход за пациентами с лейкозом проводится в соответствии с международными протоколами. Ведущие онкогематологи клиники - профессора Мехмет Хильми Догу и Мустафа Нури Йенерал. Пересадка костного мозга взрослым пациентам доступна в клинике Лив Анкара.

Университетская клиника Коч

Университетская клиника Коч в Турции располагает 44 палатами химиотерапии и 16 боксами для пересадки костного мозга. Трансплантация проводится только для взрослых. Ведущий специалист клиники по лечению острого лейкоза - профессор Ольга Мельтем Окай.

Университетская клиника Людвига-Максимилиана

Университетская клиника Людвига-Максимилиана в Германии занимается разработкой новых препаратов для лечения лейкозов. Здесь доступны передовые методы лечения, включая CAR-T терапию. Уход за пациентами проводится на люкс уровне.

Медицинский центр Хаима Шибы

Клиника Шиба входит в ТОП-10 лучших медучреждений мира по версии Newsweek. Здесь расположено самое большое в Израиле отделение детской гематоонкологии, в котором каждый год проходит лечение более 1,200 пациентов.

Клиника Хадасса

Клиника Хадасса - одно из самых сильных онкогематологических медучреждений Израиля. Ежегодно здесь проводится более 150 пересадок костного мозга. Ведущие специалисты клиники - профессор Реувен Ор и Полина Степенски.

Читать: Сколько стоит лечение лейкоза за рубежом?

Резюме

Острый лейкоз - злокачественное поражение кроветворной системы, которое возникает из-за мутации гемопоэтических стволовых клеток.

Для подтверждения заболевания необходимо провести диагностику. Она включает обширный анализ крови и пункцию костного мозга.

Лечение острого лейкоза для иностранцев доступно в ведущих клиниках Турции, Испании, Германии и Израиля.

Вылечить острый лейкоз возможно при адекватной терапии. Она доступна в клиниках за рубежом с которыми мы сотрудничаем. Напишите координаторам MediGlobous, если хотите записаться на диагностику или лечение рака крови.

Острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз - злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение - химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

МКБ-10

Общие сведения

В соответствии с классификацией ВОЗ различают четыре типа ОЛЛ: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный. В-клеточные острые лимфобластные лейкозы составляют 80-85% от общего количества случаев заболевания. Первый пик заболеваемости приходится на возраст 3 года. В последующем вероятность развития ОЛЛ повышается после 60 лет. Т-клеточный лейкоз составляет 15-20% от общего количества случаев болезни. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 лет.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Непосредственной причиной острого лимфобластного лейкоза является образование злокачественного клона - группы клеток, обладающих способностью к неконтролируемому размножению. Клон образуется в результате хромосомных аберраций: транслокации (обмена участками между двумя хромосомами), делеции (утраты участка хромосомы), инверсии (переворота участка хромосомы) или амплификации (образования дополнительных копий участка хромосомы). Предполагается, что генетические нарушения, вызывающие развитие острого лимфобластного лейкоза, возникают еще во внутриутробном периоде, однако для завершения процесса формирования злокачественного клона нередко требуются дополнительные внешние обстоятельства.

В числе факторов риска возникновения острого лимфобластного лейкоза обычно в первую очередь указывают лучевые воздействия: проживание в зоне с повышенным уровнем ионизирующей радиации, радиотерапию при лечении других онкологических заболеваний, многочисленные рентгенологические исследования, в том числе во внутриутробном периоде. Уровень связи, а также доказанность наличия зависимости между различными лучевыми воздействиями и развитием острого лимфобластного лейкоза сильно различаются.

Так, взаимосвязь между лейкозами и лучевой терапией в наши дни считается доказанной. Риск возникновения острого лимфобластного лейкоза после радиотерапии составляет 10%. У 85% пациентов болезнь диагностируется в течение 10 лет после окончания курса лучевой терапии. Связь между рентгенологическими исследованиями и развитием острого лимфобластного лейкоза в настоящее время остается на уровне предположений. Достоверных статистических данных, подтверждающих эту теорию, пока не существует.

Многие исследователи указывают на возможную связь между ОЛЛ и инфекционными заболеваниями. Вирус возбудителя острого лимфобластного лейкоза пока не выявлен. Существуют две основные гипотезы. Первая - ОЛЛ вызывается одним пока не установленным вирусом, однако болезнь возникает только при наличии предрасположенности. Вторая - причиной развития острого лимфобластного лейкоза могут стать разные вирусы, риск развития лейкоза у детей повышается при недостатке контактов с патогенными микроорганизмами в раннем возрасте (при «нетренированности» иммунной системы). Пока обе гипотезы не доказаны. Достоверные сведения о наличии связи между лейкозами и вирусными заболеваниями получены только для Т-клеточных лейкозов у взрослых больных, проживающих в странах Азии.

Вероятность развития острого лимфобластного лейкоза повышается при контакте матери с некоторыми токсическими веществами в период гестации, при некоторых генетических аномалиях (анемии Фанкони, синдроме Дауна, синдроме Швахмана, синдроме Клайнфельтера, синдроме Вискотта-Олдрича, нейрофиброматозе, целиакии, наследственно обусловленных иммунных нарушениях), наличии онкологических заболеваний в семейном анамнезе и приеме цитостатиков. Некоторые специалисты отмечают возможное негативное влияние курения.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Болезнь развивается стремительно. К моменту постановки диагноза суммарная масса лимфобластов в организме может составлять 3-4% от общей массы тела, что обусловлено бурной пролиферацией клеток злокачественного клона на протяжении 1-3 предыдущих месяцев. В течение недели количество клеток увеличивается примерно вдвое. Различают несколько синдромов, характерных для острого лимфобластного лейкоза: интоксикационный, гиперпластический, анемический, геморрагический, инфекционный.

Интоксикационный синдром включает в себя слабость, утомляемость, лихорадку и потерю веса. Повышение температуры может провоцироваться как основным заболеванием, так и инфекционными осложнениями, которые особенно часто развиваются при наличии нейтропении. Гиперпластический синдром при остром лимфобластном лейкозе проявляется увеличением лимфоузлов, печени и селезенки (в результате лейкемической инфильтрации паренхимы органов). При увеличении паренхиматозных органов могут появляться боли в животе. Увеличение объема костного мозга, инфильтрация надкостницы и тканей суставных капсул могут становиться причиной ломящих костно-суставных болей.

О наличии анемического синдрома свидетельствуют слабость, головокружения, бледность кожи и учащение сердечных сокращений. Причиной развития геморрагического синдрома при остром лимфобластном лейкозе становятся тромбоцитопения и тромбозы мелких сосудов. На коже и слизистых выявляются петехии и экхимозы. При ушибах легко возникают обширные подкожные кровоизлияния. Наблюдаются повышенная кровоточивость из ран и царапин, кровоизлияния в сетчатку, десневые и носовые кровотечения. У некоторых больных острым лимфобластным лейкозом возникают желудочно-кишечные кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и дегтеобразным стулом.

Иммунные нарушения при остром лимфобластном лейкозе проявляются частым инфицированием ран, царапин и следов от уколов. Могут развиваться различные бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. При увеличении лимфатических узлов средостения отмечаются нарушения дыхания, обусловленные уменьшением объема легких. Дыхательная недостаточность чаще обнаруживается при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе. Нейролейкозы, спровоцированные инфильтрацией оболочек спинного и головного мозга, чаще отмечаются во время рецидивов.

При вовлечении ЦНС выявляются положительные менингеальные симптомы и признаки повышения внутричерепного давления (отек дисков зрительных нервов, головная боль, тошнота и рвота). Иногда поражение ЦНС при остром лимфобластном лейкозе протекает бессимптомно и диагностируется только после исследования цереброспинальной жидкости. У 5-30% мальчиков появляются инфильтраты в яичках. У пациентов обоих полов на коже и слизистых оболочках могут возникать багрово-синюшные инфильтраты (лейкемиды). В редких случаях наблюдаются выпотной перикардит и нарушения функции почек. Описаны случаи поражений кишечника.

С учетом особенностей клинической симптоматики можно выделить четыре периода развития острого лимфобластного лейкоза: начальный, разгара, ремиссии, терминальный. Продолжительность начального периода составляет 1-3 месяца. Преобладает неспецифическая симптоматика: вялость, утомляемость, ухудшение аппетита, субфебрилитет и нарастающая бледность кожи. Возможны головные боли, боли в животе, костях и суставах. В период разгара острого лимфобластного лейкоза выявляются все перечисленные выше характерные синдромы. В период ремиссии проявления болезни исчезают. Терминальный период характеризуется прогрессирующим ухудшением состояния больного и завершается летальным исходом.

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Диагноз выставляют с учетом клинических признаков, результатов анализа периферической крови и данных миелограммы. В периферической крови пациентов с острым лимфобластным лейкозом выявляются анемия, тромбоцитопения, повышение СОЭ и изменение количества лейкоцитов (обычно - лейкоцитоз). Лимфобласты составляют 15-20 и более процентов от общего количества лейкоцитов. Количество нейтрофилов снижено. В миелограмме преобладают бластные клетки, определяется выраженное угнетение эритроидного, нейтрофильного и тромбоцитарного ростка.

В программу обследования при остром лимфобластном лейкозе входят люмбальная пункция (для исключения нейролейкоза), УЗИ органов брюшной полости (для оценки состояния паренхиматозных органов и лимфатических узлов), рентгенография грудной клетки (для обнаружения увеличенных лимфоузлов средостения) и биохимический анализ крови (для выявления нарушений функции печени и почек). Дифференциальный диагноз острого лимфобластного лейкоза проводят с другими лейкозами, отравлениями, состояниями при тяжелых инфекционных заболеваниях, инфекционным лимфоцитозом и инфекционным мононуклеозом.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунохимиотерапию, радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга. Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом - 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

Читайте также: