Противоопухолевый иммунитет. Лечение рака легкого

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Рак легких — одно из самых распространенных онкозаболеваний во всем мире. Ежегодно он уносит больше жизней, чем в совокупности рак кишечника, предстательной железы, молочных желез и яичников. Основной фактор риска — курение. Чем дольше человек курит и чем больше сигарет выкуривает ежедневно, тем выше у него риск возникновения злокачественной опухоли в легких. Расставаться с вредной привычкой не поздно ни в каком возрасте: в любом случае риски постепенно снизятся.

Причины рака легкого

В случае с большинством онкологических заболеваний корректнее говорить не о причинах, а о факторах риска. Они не приводят к раку со стопроцентной вероятностью, но повышают риск заболеть:

Как мы уже упомянули, основной фактор риска рака легких — курение. Причем, не только активное, но и пассивное. Если рядом с вами постоянно кто-то курит, ваше здоровье в опасности.
Некоторые люди на рабочем месте контактируют с такими веществами, как асбест, никель, хром, мышьяк. Эти канцерогены повышают риск рака легких.
У некоторых людей отягощенная наследственность. Риски повышены, если злокачественная опухоль в легких диагностирована у одного из родителей, родного брата или сестры.
В почве, скальных породах и воде содержится небольшое количество урана. Он распадается с образованием газа радона, который затем попадает в воздух. Иногда он скапливается в помещениях в опасных концентрациях.

Прогноз при раке легкого

Серьезность прогноза предстоящей жизни при диагностированном раке легкого для жизни очевидна. Обычно для оценки прогноза опухоли используется показатель пятилетней выживаемости, он зависит от вида опухоли, стадии заболевания и наличия (распространенности) метастазов.

На ранних стадиях заболевания (немелкоклеточный рак легкого в первой стадии) 5-летняя выживаемость при раке легких отмечается примерно у 60% пациентов; во II стадии — примерно у 40% пациентов, в IIIa стадии — около 15%. На поздних стадиях заболевания шансы достигнуть 5-летней выживаемости стремятся к нулю.

Мелкоклеточный рак легкого наиболее «злой» из известных видов опухолей легких, в зависимости от распространенности дающий от 1 до 5% 5-летней выживаемости. При этом наиболее чувствителен и к химио- и к лучевой терапии, поэтому рано начатое лечение существенно улучшает прогноз при мелкоклеточном раке легкого 1-3 стадии..

Успешное лечение немелкоклеточного рака легкого зависит от возможности проведения адекватного хирургического пособия. Своевременное применение современных схем полихимиотерапии в совокупности с таргетными препаратами увеличивает продолжительность жизни до 6-8 месяцев, а у 20-25% пациентов — свыше года.

Виды злокачественных опухолей легких

Выбор тех или иных методов лечения сильно зависит от того, какой тип рака легких обнаружен у пациента. Выделяют два основных типа, в зависимости от того, как раковые клетки выглядят под микроскопом:

Чаще всего встречается немелкоклеточный рак легкого, который включает разные подтипы опухолей:плоскоклеточный рак, аденокарциному, крупноклеточный рак.
Менее распространен мелкоклеточный рак легкого. Он встречается практически только у курильщиков.

Методы лечения рака легких

К сожалению, психологический шок, вызываемый диагнозом онкологического заболевания вообще и рака легких в частности, лишает многих людей способности трезво оценивать ситуацию и доверять мало-, а то и совсем непроверенным методам народной медицины.

Вокруг лечения онкологии легких существует множество не имеющих под собой никакого основания мифов об эффективности лечения березовым грибом, настойками лопуха, календулы с ромашкой, мухоморов, водки с прополисом, вплоть до самых анекдотичных методов.

Современная доказательная медицина в обосновании лечения онкологии легких исходит из строго научного обоснования применения тех или иных протоколов. Основой выбора, осуществляемого лечащим врачом, служит морфологическая характеристика опухоли, ее распространенность, наличие или отсутствие метастазов, общее состояние больного.

Хорошо известно, что мелкоклеточный вариант заболевания лучше поддается лечением химиотерапии, а немелкоклеточные варианты предполагают оперативное лечение или комбинированные схемы, в зависимости от стадии и распространенности.

Помимо хирургического лечения при раке легкого могут использоваться различные программы лучевой терапии в сочетании с химиотерапией. Психологические сложности и душевные переживания, возникающие у пациента и родственников, помогут решить специалисты-психоонкологи.

Химиотерапия при раке легкого

В последнее время наиболее перспективными для лечения немелкоклеточного рака считаются таргетные препараты (небольшие молекулы и моноклональные антитела, целенаправленно действующие на определенные тканевые мишени — фактор роста эпителия и образования новых сосудов в злокачественной опухоли. Препараты этого ряда гефитиниб (Иресса) и эрлотиниб (Тарцева) используют в качестве терапии второй или третьей линии при некоторых видах рака легких, экспрессирующих определенный вид рецепторов - EGFR. В значительном количестве случаев химиотерапия позволяет не только добиться уменьшения размеров опухоли, предупреждения ее метастазирования и восстановления качества жизни, но и добиться стойкой долгосрочной ремиссии или выздоровления пациента.

Условия клиники позволяют проводить как неоадъювантную, так и адъювантную химиотерапию любого уровня сложности и комплексности, как в условиях стационара, так и в амбулаторно в условиях дневного стационара.
Выбор оптимального курса химиотерапии (в соответствии с точным диагнозом, гистологией опухоли, конкретной стадией болезни у конкретного пациента) проводится строго по международным протоколам, которые показали свою эффективность в рандомизированных двойных слепых контролируемых клинических исследованиях.
Применяются препараты последнего поколения, обладающие наибольшей эффективностью и наименьшим токсическим эффектом, «под прикрытием» поддерживающей терапии, минимизирующей побочные действия химиопрепаратов на клетки крови и внутренние органы.
По показаниям устанавливаются индивидуальные одноразовые помпы, позволяющие обеспечить равномерное введение препаратов в течение длительного периода времени, либо автоматические дозаторы. В ряде случаев устанавливается специальная инфузионная порт-система для химиотерапии.
При развитии и рецидивировании опухолевого плеврита (канцероматозе плевры) в клинике возможно проведение паллиативных хирургических вмешательств (торакоцентез, облитерация грудной полости).

В сложных, сомнительных и противоречивых случаях возможно привлечение внешних консультантов — ведущих химиотерапевтов России, а также клиник Швейцарии и США. При необходимости мы проводим консилиумы с зарубежными коллегами, с целью получить «второе мнение» докторов из США и Европы.

Хирургическое лечение рака легкого

Немелкоклеточный рак легкого поддается хирургическому лечению, как правило, лучше, чем мелкоклеточный. В зависимости от размеров и расположения опухоли, врач может удалить ее, захватив некоторое количество здоровой ткани вокруг, или полностью удалить легкое. Обычно хирургическое вмешательство дополняют курсом адъювантной химиотерапии или лучевой терапии. Это помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить вероятность рецидива.

В настоящее время хирурги все чаще применяют миниинвазивные вмешательства, когда на стенке грудной клетки делают прокол, и внутрь вводят гибкий тонкий торакоскоп, оборудованный источником света и видеокамерой.

Иногда при немелкоклеточном раке легкого прибегают к лечению радиочастотной аблацией. В опухоль вводят тонкую иглу и подают на нее электрический ток, который сжигает раковые клетки.

Мелкоклеточный рак значительно чаще по сравнению с немелкоклеточным является неоперабельным. Приходится прибегать к другим методам лечения.

Лучевая терапия при раке легкого

Лучевая терапия эффективна как при немелкоклеточном, так и при лечении мелкоклеточного рака легкого. Врач может назначить этот метод лечения с разными целями:

Перед хирургическим лечением (неоадъювантная лучевая терапия). Это помогает сократить опухоль в размерах, хирургу становится проще ее удалить, а пациент лучше переносит вмешательство.
После хирургического лечения (адъювантная лучевая терапия). Нужна для того, чтобы уничтожить опухолевые клетки, которые остались в организме после операции, и предотвратить рецидив.
В качестве самостоятельного метода лечения для борьбы с симптомами запущенного рака легкого: болью, кровотечением и др.

Иногда курс лучевой терапии сочетают с химиотерапией. Такое лечение называется химиолучевой терапией.

Таргетная терапия при раке легкого

Чтобы бесконтрольно размножаться, выживать и защищаться от иммунной системы, раковые клетки используют некоторые молекулярно-генетические механизмы. Знания о них помогают создавать особые таргетные препараты. По сравнению с химиопрепаратами, они действуют более прицельно, блокируют лишь определенные вещества, которые находятся в раковых клетках.

При раке легкого применяют следующие таргетные препараты:

Блокаторы ангиогенеза (роста новых сосудов в злокачественной опухоли): бевацизумаб (Авастин), рамуцирумаб (Цирамза).
Блокаторы EGFR (белка-рецептора, который в норме активирует деление клеток, а в раковых клетках становится слишком активным и способствует их бесконтрольному размножению): эрлотиниб (Тарцева), афатиниб (Гилотриф), гефитиниб (Иресса).
Блокаторы ALK (мутантного белка, который обычно возникает у некурящих людей и тех, которые курят понемногу): кризотиниб (КСАЛКОРИ), церитиниб (Зыкадия), алектиниб (Алеценса), бригатиниб (Алунбриг).
Блокаторы BRAF (мутантный белок, который заставляет клетки бесконтрольно размножаться): дабрафениб (Тафинлар), траметиниб (Мекинист).

Раковое поражение плевры

Лечение пациентов с опухолевым плевритом начинается с плевроцентеза — эвакуации жидкости из плевральной полости, что сразу приводит к улучшению самочувствия, уменьшению одышки, болей и улучшению качества жизни больного. Исследование удаленной жидкости, проводимые непосредственно после плевроцентеза позволяет более точно установить причину опухолевого плеврита. Уточнить степень распространенности не только плеврита, но и специфических изменений, которые вызвали это состояние помогает целый арсенал современных методов исследования, доступный пациентам клиники (рентгенологическое исследование, компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование и пр.).

Через некоторое время после пункции в плевральной полости может снова скапливаться выпот. Если жидкость нужно повторно вывести менее чем через месяц после плевроцентеза, врач может установить внутриплевральную порт-систему - небольшую титановую емкость с силиконовой мембраной, которую помещают под кожу и соединяют катетером с плевральной полостью. В дальнейшем, для того чтобы вывести плевральный выпот, нужно всего лишь нащупать под кожей мембрану порт-системы и ввести в нее специальную иглу.

Также через внутриплевральную порт-систему можно вводить химиопрепараты. Внутриплевральная химиотерапия помогает уменьшить образование выпота. Она особенно эффективна у больных с мезотелиомой, раком легкого и молочной железы.

При необходимости возможно проведение видеоторакоскопии, которая позволяет исследовать плевральную полость через прокол в грудной стенке с помощью специального инструмента - торакоскопа произвести прицельную биопсию подозрительного участка ткани с последующим морфологическим исследованием, что в большинстве случаев позволяет установить точный диагноз.

Системная химиотерапия не только воздействует на саму раковую опухоль, но и при хорошей чувствительности к химиопрепаратам может привести к ликвидации плеврита у большинства пациентов.

Плевродез

При невозможности химиотерапии возможно проведение плевродеза в результате которого листки плевры спаиваются между собой за счет введения различных химических веществ с местным противоопухолевым действием.

Внутриплевральная терапия при раке может быть дополнена иммунотерапией LAK-клетками, рекомбинантным интерлейкином - 2 или их сочетанием.

Выбор в пользу того или иного варианта иммунотерапии или последовательности иммунотерапевтического воздействия проводится онкологом на основании результатов обследования пациента с учетом скорости накопления жидкости, общего состояния, чувствительности к химиопрепаратам, ранее проводимого лечения и т.д.). Плевроцентез проводится опытными специалистами при помощи специального устройства Pleurocan (США) и только под ультразвуковой навигацией, что обеспечивает безопасность, быстроту и точность вмешательства.

Лечение рака легких 4 стадии с метастазами

На 4 стадии рака легкого (распространенной по организму опухоли), возможно паллиативное или симптоматическое лечение в Москве. Паллиативное лечение — это вынужденный подход, при невозможности имеющимися на сегодняшний день средствами победить онкологию, оно направлено на уменьшение страданий, продление и улучшение качества жизни больных. Наши пациенты получают адекватное обезболивание, кислородотерапию, детоксикацию, при необходимости проводятся паллиативные операции (наложение трахеостомы, торакоцентез, плевродез и т.д.). При раковых пневмониях осуществляется все необходимое противовоспалительное лечение, при легочных кровотечениях — гемостатическая терапия.

Паллиативное лечение рака легкого

Отделение симптоматической и паллиативной терапии клиники располагает всеми необходимыми возможностями ухода за тяжелобольными пациентами, не способными себя обслужить, включая дополнительное наблюдение за пациентом силами патронажной сестры, медицинской сестры или врача-реаниматолога.

Используются современные европейские протоколы интенсифицированного лечения больных злокачественными заболеваниями легкого для уменьшения массы опухоли и торможения темпов ее роста. При необходимости производится эвакуация полостных выпотов, различные виды обезболивания, дезинтоксикационная, противорвотная терапия, общеукрепляющее лечение, многокомпонентная терапия, направленная на поддержку функционирования жизненно важных органов (сердца, печени, почек, легких), предпринимаются все меры, направленные на улучшение самочувствия и качества жизни больного.

Правильное лечение рака легких 4 степени с метастазами помогает продлить жизнь пациента, повысить её качество. В современной онкологии изменилось само понимание неизлечимых злокачественных опухолей. Такой диагноз воспринимается не как приговор, а как хроническое заболевание, при котором пациенту все еще можно помочь. В «Евроонко» для этого есть всё необходимое.

Этапы лечения на разных стадиях

Если подводить итог всему вышесказанному, то лечение злокачественных опухолей легких в зависимости от стадии будет выглядеть следующим образом:

При раке стадии 0, когда опухоль не прорастает за пределы слизистой оболочки, обычно ограничиваются хирургическим вмешательством. Лучевая терапия и химиотерапия не требуется.
На стадии 1 также зачастую ограничиваются хирургическим лечением. При высоком риске рецидива проводят адъювантную химиотерапию или лучевую терапию. Во время операции может быть удалена доля или меньшая часть легкого, а также некоторые лимфоузлы, которые находятся в средостении.
На 2 стадии перед хирургическим вмешательством врач может назначить курс неоадъювантной химиотерапии или лучевой терапии. Объем операции может быть разным, вплоть до удаления всего легкого. После удаления опухоли всегда проводят курс химиотерапии, иногда — лучевой терапии.
Лечение рака легкого 3 стадии начинают с химиотерапии и лучевой терапии. Затем, если опухоль может быть удалена, и состояние пациента позволяет, проводят операцию. В противном случае лучевая терапия и химиотерапия становятся основными методами лечения рака легких 3 степени..
При немелкоклеточном раке легкого 4 стадии проводится паллиативная и симптоматическая терапия.

Врачи «Евроонко» знают, как помочь

Мы уверены, что помочь можно всегда, поэтому беремся за лечение пациентов с раком легкого на любой стадии:

Где лучше лечить рак легкого: в России или за границей?

Среди российских онкобольных, решивших лечиться за границей, наибольшей популярностью пользуются израильские, европейские, в меньшей степени (из-за высокой стоимости услуг) — американские клиники. Несомненно, за рубежом зачастую можно получить более качественную медицинскую помощь.

Но и в России есть клиники, где доступны практически те же процедуры, препараты, врачи работают по международным протоколам, у нас есть все необходимое. Здесь лечат не хуже, чем в известных европейских или израильских клиниках. Причем, для пациента это обходится дешевле.

Больных регулярно консультируют наши коллеги из-за рубежа. А в случаях, когда это действительно необходимо, мы помогаем нашим пациентам получить медицинские услуги за границей у ведущих специалистов.

Как работает иммунотерапия?

Любая клетка организма способна дать начало злокачественной опухоли. Такое случается при поломке генетического аппарата (ДНК), в том числе, в клетках лёгкого. Всё, что не похоже на нормальные клетки собственного организма, уничтожается нашей иммунной системой. В том числе, клетки опухолей.

Некоторые опухолевые клетки скрывают свою атипичность (непохожесть на нормальные) с помощью молекул на поверхности, сообщающих иммунной системе ложный сигнал «свои». Существует несколько вариантов таких опознаваемых молекул, контрольных точек, способных останавливать лимфоциты и мешать иммунной системе ликвидировать опухоль.

В середине десятых годов XXI века международная группа ученых обнаружила молекулы для опознавания нормальных клеток. Это чек-поинты, контрольные точки иммунной системы. Их наличие сообщает иммунной системе: «клетка „своя“, хорошая». Когда такие молекулы есть у опухолевых клеток, лимфоциты не распознают их как чужеродные и не уничтожают.

Вслед за этим открытием были созданы антитела, блокирующие контрольные точки. В контексте рака легкого для выбора лечения имеют значение контрольные точки PD-L1 и PD-1, а также CTLA4. Именно на них нацелена иммунотерапия.

Если «выключить» контрольные точки антителами, ничто не мешает иммунной системе распознать опухолевую клетку как чужеродную и попытаться её уничтожить.

Рак легкого — область онкологии, где иммунотерапия ингибиторами («выключателями или блокаторами») иммунных контрольных точек — PD-1 и PD-L1 — прочно вошла в арсенал лекарственного противоопухолевого лечения.

Кому показана иммунотерапия?

В каких случаях пациенту с раком легкого могут предложить иммунотерапию ингибиторами контрольных точек:

1) Мелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами, опухолевыми очагами за пределами пораженного лёгкого — иммунотерапия применяется вместе (в рамках одной схемы лечения) с платино-содержащей химиотерапией в объёме 4 циклов лекарственной терапии, раз в 3 недели.

2) Немелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами — перед назначением иммунотерапии исследуют полученные при биопсии клетки опухоли для оценки:

Наличия и количества в опухоли иммунных контрольных точек (иммуногистохимия). Это позволяет прогнозировать эффективность иммунотерапии: ожидать хороших результатов лечения немелкоклеточного рака легкого ингибиторами контрольных точек можно, когда в опухоли есть мишени для них.

Наличия некоторых мутаций в клетках аденокарциномы — присутствие таких мутаций как EGFR, ALK, ROS-1, MET и некоторых других позволяет начать лечение с таргетной терапии. При отсутствии этих мутаций решается вопрос об иммунотерапии.

Назначение иммунотерапии в качестве единственного лечения при немелкоклеточном раке лёгкого возможно, если:

Нет признаков агрессивного течения рака легкого — нарушения функции внутренних органов при их метастатическом поражении/быстром росте опухолевых очагов.

Содержание в опухоли иммунной контрольной точки PD-L1 высокое, 50% и выше.

При сочетании этих условий иммунотерапия позволяет добиться большей выживаемости, чем платиносодержащая химиотерапия, и возможно назначение пембролизумаба или атезолизумаба в качестве единственного препарата.

При наличии признаков агрессивного течения рака лёгкого и/или умеренном содержании в опухоли PD-L1 (1-49%) лучше сочетать иммунотерапию с платино-содержащей химиотерапией. При уровне PD-L1 в опухоли ниже 50% сочетание химио- и иммунопрепаратов возможно в первой линии терапии как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака легкого.

3) немелкоклеточный рак легкого III стадии после химиолучевой терапии — иммунотерапия в поддерживающем режиме рекомендуется в связи с наличием данных о ее положительном влиянии на выживаемость пациентов в этой ситуации.

При III стадии немелкоклеточного рака легкого вариантов лечения несколько. Иммунотерапия может быть предложена, когда методом лечения выбрана не операция, а химиолучевая терапия.

4) немелкоклеточный рак легкого с отдаленными метастазами после прогрессирования на фоне применения химио- или таргетных препаратов — иммунотерапия может быть одним из вариантов второй или последующих линий терапии.

Как понять, какая терапия лучше?

Решение о выборе терапии основывается на результатах исследований эффективности и безопасности препаратов в конкретных клинических ситуациях — при разных вариантах рака легкого, стадий заболевания, предшествующего лечения.

Иммунотерапия

Такие методы лечения рака, такие как химиотерапия и таргетная терапия, непосредственно влияют на рост и деление опухолевых клеток. А иммуноонкологические препараты используют естественный противораковый иммунный ответ организма.

Как это работает?

Иммунная система защищает организм от чужеродных или опасных агентов. Такие агенты — это не только микроорганизмы (бактерии, вирусы, грибы), но и опухолевые клетки. Чтобы иммунная система работала эффективно, она должна уметь различать нормальные и чужеродные (аномальные) клетки.

В иммунном ответе участвуют два типа клеток: В-клетки и Т-клетки. Чтобы распознать чужеродные организмы/частицы или аномальные клетки, Т-клеткам требуется помощь специализированных клеток, которые называются «антигенпрезентирующими клетками». Такие клетки распознают чужеродный белок и разбивают его на более мелкие части, чтобы сделать доступным для Т-клеток.

Развитие некоторых видов злокачественных опухолей организм предотвращает благодаря такой защите иммунной системы. Мы даже не замечаем, как иммунитет разрушает мутировавшие клетки. Однако раковые клетки могут обмануть иммунную систему или спрятаться от нее. Например:

• Опухолевые клетки могут снижать количество собственных чужеродных белков, и иммунная система не будет воспринимать ее как опухолевую.

• Опухолевые клетки могут выделять специальные белки, которые выключают иммунную систему.

• Опухолевые клетки могут воздействовать на соседние клетки и заставлять их производить вещества, которые подавляют иммунный ответ.

Иммунотерапия усиливает собственную иммунную систему пациента, чтобы та снова могла бороться со злокачественными клетками. Иммунотерапевтические препараты позволяют иммунным клеткам обнаруживать опухолевые, даже если те «прячутся». Иммунотерапия бывает пассивной и активной:

• Пассивная иммунотерапия усиливает существующий иммунный ответ организма. К препаратам для пассивной иммунотерапии относят ингибиторы контрольных точек.

• Активная иммунотерапия заставляет иммунные клетки организма распознавать, атаковать и уничтожать раковые клетки. Это, например, противораковые вакцины.

Чем иммунотерапия отличается от других видов лечения?

Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек действует косвенно, задействуя собственную иммунную систему пациента. В этом отличие иммунотерапии от других системных методов терапии — химиотерапии (действует на клетки, которые быстро делятся) и таргетной терапии (действуют на определенную “мишень” в злокачественных клетках). Но иммунотерапия блокирует естественные защитные механизмы организма, поэтому она также может воздействовать на нормальные ткани и вызывать побочные эффекты.

Разновидности иммунотерапии

Ингибиторы иммунных контрольных точек. Контрольные точки — это нормальная часть иммунной системы, они сдерживают иммунные реакции, чтобы из-за слишком активной их работы не разрушались здоровые клетки. Контрольные точки действуют как переключатели, которые необходимо включить или выключить, чтобы запустить иммунный ответ. Но раковые клетки иногда находят способы использовать эти контрольные точки, чтобы избежать атаки иммунной системы. Препараты, которые блокируют их, позволяют иммунным клеткам активнее реагировать на рак. Это такие препараты, как ингибиторы PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб) и PD-L1 (атезолизумаб, дурвулумаб), а также ингибитор CTLA4 ипилимумаб.
Моноклональные антитела — молекулы, созданные в лаборатории, которые присоединяются к чужеродным белкам злокачественных клеток и блокируют их рост и деление. Например, блинатумомаб.
Адоптивная клеточная терапия. В этом случае используются донорские иммунные клетки или собственные иммунные клетки пациента, которые выделяют из его крови. Иммунные клетки пациента изменяют в лаборатории таким образом, чтобы они могли атаковать злокачественные клетки. По сути их «обучают» распознавать и уничтожать опухоль, а затем вводят обратно пациенту. Это называется CAR-T терапия.
Вакцины. Вакцины делают из мертвых раковых клеток или их белков. Также используют белки иммунной системы.

Бацилла Кальметта-Герена, или БЦЖ, используется в лечении рака мочевого пузыря на ранней стадии, позволяет снизить риск возвращения заболевания.

Интерлейкины — это белки, который вырабатывают клетки иммунной системы. Альдеслейкин IL-2 (пролейкин) одобрен для лечения распространенного рака почки и метастатической меланомы.
Интерфероны — это еще один тип молекул, который делает иммунные клетки более активными.

Как долго проводится иммунотерапия?

Как часто и как долго проводить иммунотерапию, зависит от:

типа опухоли и ее распространенности
типа иммунотерапии
ответа опухоли на терапию
переносимости терапии.

Кому и когда показана иммунотерапия?

Иммунотерапевтические препараты одобрены для лечения многих видов рака. Однако иммунотерапия пока используется не так широко, как хирургия, химиотерапия или лучевая терапия.

Некоторые ингибиторы контрольных точек назначают, если есть конкретные генетические изменения. Чаще всего иммунотерапия используется для лечения опухолей головы и шеи, рака легкого, почки, меланомы.

Где проводится иммунотерапия и какие врачи этим занимаются?

Как правило, иммунотерапию проводят в химиотерапевтических стационарах под наблюдением онколога-химиотерапевта. Процедура длится недолго, поэтому это может быть как круглосуточный стационар, так и дневной.

Как подготовиться к иммунотерапии?

Важно обсудить с лечащим врачом все особенности, которые могут быть связаны с осложнениями терапии. Поскольку иммунотерапия действует на иммунитет, обязательно стоит сказать о таких заболеваниях, как иммунодефициты, ревматические аутоиммунные заболевания, аллергические реакции. Также важно сообщить врачу о болезнях эндокринной системы (сахарном диабете, проблемах с щитовидной железой), кожных заболеваниях (псориазе, экземе, атопическом дерматите).

Как проводится иммунотерапия?

Препараты иммунотерапии, как правило, вводят внутривенно. Иммунные клетки вводят внутривенно или непосредственно в область опухоли.

Дозировка и схема лечения зависят от вида терапии. Иммунотерапия часто предполагает введение нескольких доз препарата в течение определенного периода.

Оценку переносимости терапии проводят при каждом визите к врачу, оценку лабораторных показателей — каждые 2-6 недель (в зависимости от риска развития осложнений).

Побочные эффекты иммунотерапии

Иммунотерапевтические препараты могут вызывать специфические иммуноопосредованные побочные реакции. Они отличаются от побочных эффектов, связанных с химиотерапией, и лечат их по-разному.

Иммунозависимые побочные эффекты могут поражать любой орган или ткань, но чаще всего поражают кожу, толстую кишку, легкие, печень и эндокринные органы (например, гипофиз или щитовидную железу). Чаще всего эти побочные эффекты легкие или умеренные. Их можно устранить, если обнаружить на ранней стадии.

Побочные эффекты иммунотерапии могут быть такими:

Общие: усталость, слабость. Важно исключить заболевания щитовидной железы и гипофиза или другие эндокринные заболевания.

Со стороны кожи: обширная сыпь или зуд.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея (жидкий стул), содержащая кровь или слизь, сильная боль в животе.

Со стороны эндокринной системы: утомляемость, потеря веса, тошнота/рвота, чрезмерная жажда или аппетит, чрезмерное и/или частое мочеиспускание.

Со стороны органов дыхания: одышка, кашель.

Другие: головная боль, спутанность сознания, мышечная слабость или боль, онемение, болезненные или опухшие суставы, необъяснимая лихорадка, склонность к легкому образованию синяков, потеря зрения.

Поскольку иммунотерапевтические препараты применяются не так давно, до сих пор неизвестны все их возможные побочные эффекты, а также неизвестно, через какое время после окончания лечения они могут проявиться.

Иммунозависимые побочные обычно возникают рано: в период от нескольких недель до трех месяцев после начала лечения. Но иногда они могут появиться уже через несколько дней после начала лечения и даже через год после его окончания.

Как предотвращать и лечить побочные явления иммунотерапии?

Если у пациента появляются симптомы побочных реакций, прежде всего нужно исключить другие причины их развития.

Если развиваются побочные эффекты легкой и умеренной степени, иммунотерапию не прерывают, проводят симптоматическое лечение. Если возникшие симптомы не проходят, может потребоваться пропустить одну или несколько лечебных доз. Важно продолжать лечение симптомов, пока они не исчезнут. У пациентов с симптомами тяжелой степени иммунотерапию обычно прекращают и направляют к нужному специалисту. Например, к дерматологу при тяжелых кожных симптомах или к эндокринологу при побочных явлениях со стороны эндокринных органов. Обычно для терапии побочных эффектов назначают глюкокортикостероиды.

Иммунотерапия при раке легкого

Рак легких — одна из самых распространенных злокачественных опухолей. Врачи ежегодно выявляют около 1,8 миллионов новых случаев. Заболевание встречается одинаково часто среди мужчин и женщин. Ежегодно 1,6 миллионов человек погибают от рака легких, и это ведущая причина смертности от онкологических заболеваний.

Каждый пятый онкологический больной погибает от рака легких

Чаще всего опухоль выявляют на поздних стадиях — IIIB и IV. Химиотерапия, лучевая терапия и хирургические вмешательства могут продлить жизнь таких пациентов, но вероятность полного излечения крайне низкая. Несмотря на появление новых, более эффективных, химиопрепаратов, прогноз для многих больных по-прежнему остается неблагоприятным — нередко после лечения происходят рецидивы. Поиск новых методов лечения, которые помогли бы более эффективно бороться с раком легких — очень актуальная задача, стоящая перед современной онкологией. Многие ученые видят большие перспективы в применении иммунотерапии.

Рак легких всегда относили к опухолям, имеющим низкую иммуногенность — в опухолевых клетках очень мало антигенов, которые могли бы стать мишенями для иммунопрепаратов. Тем не менее, исследования показали, что иммунотерапия при раке легких может быть эффективна.

Какие виды иммунотерапии применяются при раке легких?

Существует две основные разновидности рака легких: мелкоклеточный (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ). Также встречается мезотелиома — злокачественная опухоль плевры. На данный момент дальше всего удалось продвинуться в применении иммунопрепаратов для лечения немелкоклеточного рака, который встречается в 85% случаев. Но ученые также активно занимаются разработкой новых методов иммунотерапии, которые были бы эффективны против мелкоклеточного рака легких и мезотелиомы.

Существует 4 направления иммунотерапии в лечении рака легких:

моноклональные антитела;
ингибиторы «контрольных точек»;
лечебные вакцины;
адаптивный перенос Т-лимфоцитов.

Моноклональные антитела

Моноклональные антитела — это молекулы, которые прицельно связываются с определенными антигенами опухолевых клеток. Сегодня многие из них применяются для лечения онкологических заболеваний.
Например, Американским управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) утвержден для лечения немелкоклеточного рака легких препарат Бевацизумаб (Авастин). Его мишенью является фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭТ, VEGF).

Ингибиторы «контрольных точек»

Применение ингибиторов «контрольных точек» является одним из наиболее перспективных направлений иммунотерапии рака. Эти молекулы блокируют вещества, которые подавляют иммунные реакции. Таким образом, иммунные клетки избавляются от «наручников» и начинают атаковать раковые клетки.

Ипилимумаб (Ipilimumab, Ервой, Yervoy). В 2011 году этот препарат был одобрен для лечения пациентов с метастатической меланомой. В настоящее время Ипилимумаб проходит испытания при НМРЛ и МРЛ.

Ниволумаб (Nivolumab, Опдиво, Opdivo). В марте 2015 года одобрен для лечения пациентов с плоскоклеточным НМРЛ, устойчивым к химиотерапии.

Пемброзилумаб (Pembrolizumab, Кейтруда, Keytruda). Препарат был одобрен FDA для лечения меланомы в сентябре 2014 года, а для лечения немелкоклеточного рака легкого — в октябре 2014 года.

Лечебные вакцины

Задача лечебных вакцин — активировать B- и T-лимфоциты, чтобы они могли атаковать определенные типы раковых клеток. Для этого в организм пациента вводят соответствующий антиген. Мишенью для лечебных вакцин являются общие или опухоль-специфические антигены, такие как:

MAGE-3 — экспрессируется в 42% случаев рака легких;
NY-ESO-1 — экспрессируется в 30% случаев рака легких;
р53 — мутирует в 50% случаев рака легких.

Адаптивный перенос Т-лимфоцитов

Четвертым направлением иммунотерапии рака легкого является адаптивный перенос T-лимфоцитов. Иммунные клетки, полученные от пациента, подвергают генетической модификации или обработке специальными веществами — таким образом их «обучают» атаковать раковые клетки. Затем Т-лимфоциты вводят обратно в организм. Это повышает иммунный ответ, направленный против опухолевой ткани, и помогает бороться с раком.

Лечение рака легких в «Евроонко»

Ученые, которые занимаются исследованиями в области иммунотерапии рака легкого и других злокачественных опухолей, сталкиваются с рядом сложностей. Далеко не все попытки увенчиваются успехом, не все предположения оказываются верны при проверке на практике. Исследования занимают много времени, требуют больших затрат и задействования многих ресурсов. Самые мощные препараты зачастую имеют серьезные побочные эффекты и могут применяться не у всех пациентов.

Несмотря на это, наука постоянно движется вперед. Иммунотерапия имеет большие перспективы. Многие препараты уже одобрены и успешно применяются в онкологических клиниках — они помогают улучшить прогнозы, продлить жизнь пациентов.

«Помочь иммунитету увидеть опухоль»: как работает иммунотерапия онкозаболеваний

В 2018 году иммунологи Джеймс Аллисон и Тасуку Хондзе получили Нобелевскую премию за разработку нового метода лечения онкологических заболеваний — иммунотерапии. Она не уничтожает злокачественные клетки, как, например, химиотерапия, — вместо этого помогает нашей иммунной системе «найти» опухоль и бороться с ней дальше.

Как работают иммуноонкологические препараты и в каких ситуациях они могут назначаться? Как проводится иммунотерапия и какие побочные эффекты возникают чаще всего? Нужно ли укреплять иммунитет во время лечения и что наука говорит об иммуномодуляторах?

На эти вопросы подробно отвечает онколог-химиотерапевт Владислав Евсеев — выпускник Высшей школы онкологии, эксперт онлайн-справочной «Просто спросить» для онкологических пациентов и их близких.

Рак — это всегда из-за плохого иммунитета?

Рак — заболевание, у которого сложно определить какую-то одну конкретную причину. Риски развития онкологических заболеваний зависят от огромного количества факторов — образа жизни, наследственности и различных хронических заболеваний. Иммунитет также играет роль в развитии рака и борьбе с ним.

В ряде ситуаций у человека может быть значительное снижение иммунитета — например при ВИЧ-инфекции или после трансплантации органов. При таких состояниях повышается риск развития некоторых злокачественных опухолей — в том числе плоскоклеточного рака кожи, опухолей шейки матки. В связи с этим врач может порекомендовать специальные программы наблюдения для выявления опухоли на ранних стадиях.

Но обычно люди оценивают иммунитет по тому, как часто они болеют простудой (острыми респираторными вирусными инфекциями). К сожалению, провести взаимосвязь между такими показателями работы иммунной системы и риском развития онкологических заболеваний нельзя.

Также никакие «иммунограммы» — то есть анализы, которые обещают отразить состояние иммунной системы — не помогают спрогнозировать развитие опухолей. Одним из немногих исключений может быть оценка уровня CD4 лимфоцитов и соотношения CD4 и CD8 лимфоцитов у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Эти данные могут помочь более точно определить риск развития онкозаболевания у конкретного человека, но все равно не предскажут, будет ли вообще рак и, если да, то когда.

Что такое иммунотерапия онкологических заболеваний и как она действует?

Опухолевые клетки возникают из обычных клеток нашего организма. В норме жизнь клетки «распланирована» молекулами ДНК, но ежедневно в ДНК большого количества клеток возникают мутации. Под воздействием факторов внешней среды, например курения или ультрафиолетового излучения, риск возникновения и количество мутаций увеличиваются. Наследственность тоже может играть в этом роль.

Некоторые мутации не совместимы с жизнью клетки, и при их появлении она погибает. Другая часть мутированных клеток выявляется и уничтожается иммунной системой. К сожалению, постепенно в некоторых клетках может накопиться достаточное количество мутаций, чтобы они потеряли свою инструкцию для жизни и начали вести себя бесконтрольно, то есть, по сути, стали опухолевыми.

Чтобы выжить, злокачественные клетки находят способ скрыться и пропасть из вида иммунной системы. Такие механизмы позволяют опухоли длительное время развиваться, не будучи замеченной организмом.

Один из важнейших таких механизмов — влияние на так называемые «контрольные точки», которые представляют собой рецепторы на поверхности иммунных клеток. Опухолевые клетки воздействуют на эти рецепторы и «успокаивают» иммунную систему. В норме эта система нужна в организме человека для того, чтобы не допустить ситуации, когда наши иммунные клетки атакуют наши же органы, и это приводит к развитию аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, при котором повреждаются суставы.

Иммунотерапия онкологических заболеваний оказалась настолько прорывным и важным методом лечения, что в 2018 году американец Джеймс Аллисон и японец Тасуку Хондзе получили Нобелевскую премию по медицине и физиологии за свои исследования в этой области.

Именно эти ученые и нашли «контрольные точки», которые позволили опухоли подавлять клетки иммунной системы. На основании этих фундаментальных работ появился целый класс препаратов ингибиторов контрольных точек, который помог иммунной системе увидеть злокачественные клетки и заново научить организм бороться с опухолью.

Чтобы понять, насколько сильно иммунотерапия повлияла на лечение онкологических заболеваний, можно привести в пример меланому — самый агрессивный вид рака кожи. Еще около 10-15 лет назад единственной возможностью терапии при этой опухоли с метастазами была химиотерапия, которая не помогала, и, к сожалению, большинство пациентов погибали в первый год после постановки диагноза.

Иммунотерапия в корне поменяла ситуацию: исследования показали, что даже на 4 стадии меланомы при использовании двойной иммунотерапии (ниволумаб + ипилимумаб) более 50% пациентов прожили 6 и более лет. То есть сейчас этот метод лечения дает даже таким сложным пациентам шанс на полное излечение.

Вообще идея иммунотерапии совсем не новая. На протяжении последних 100 лет исследователи пытались разными способами помочь организму самому бороться против онкологических заболеваний. Некоторые из этих методов даже вошли в клиническую практику.

Есть очень интересный пример в лечении рака мочевого пузыря: при этом заболевании введение вакцины БЦЖ (против туберкулеза) в мочевой пузырь позволяет снизить вероятность рецидива опухоли — именно за счет активизации иммунной системы. Также при меланоме и раке почки применяются препараты интерферона, которые притягивают в опухоль лимфоциты и другие клетки иммунной системы и повышают их активность.

Однако, когда сейчас говорят об иммунотерапии, в первую очередь имеют в виду именно ингибиторы контрольных точек, за которые была вручена Нобелевская премия.

В каких ситуациях назначают иммунотерапию и кому она не подходит?

Сейчас показания для иммунотерапии постоянно расширяются. Это значит, что врач может назначить такой вариант лечения в большем количестве ситуаций.

Иммуноонкологические препараты очень активно применяются при раке легкого, меланоме, опухоли почки, но и при других заболеваниях могут возникнуть ситуации, когда эти препараты будут полезны. Например, если при раке желудка выявлены метастазы в другие органы, а в клетках опухоли или ее окружения обнаружены молекулы, отвечающие за блокирование иммунной системы, то к химиотерапии может быть добавлено и иммунотерапевтическое лечение.

При этом надо понимать, что иммунотерапия подходит не всем пациентам. В ряде ситуаций, помимо типа опухоли, бывают очень важны и некоторые ее внутренние особенности, которые врач может выяснить, проведя специальные анализы. Например, при любых онкологических заболеваниях определение таких параметров, как микросателлитная нестабильность (MSI) или опухолевая мутационная нагрузка (TMB), может подсказать — будет иммунотерапия эффективна или нет.

В некоторых ситуациях иммунотерапию не назначают из-за высокого риска побочных явлений. Так, этот вид лечения может быть очень опасен для пациентов с аутоиммунными заболеваниями, при которых иммунитет атакует свои же клетки. Известный пример такой болезни — системная красная волчанка.

Иммуноонкологические препараты назначаются на разных стадиях онкологического заболевания. Изначально они использовались только в ситуации, когда опухоль уже дала метастазы в другие органы, но сейчас могут применяться после операции для снижения риска рецидива. Такой подход уже широко зарекомендовал себя при лечении меланомы.

Более того, сейчас все больше изучается вопрос назначения иммунотерапии и до операции — для того, чтобы уменьшить размеры опухоли и облегчить работу хирурга. А недавно были представлены результаты исследования, в котором у небольшой группы пациентов с раком прямой кишки применение иммунотерапии позволило и вовсе избежать операции и сохранить такой важный орган.

Какие иммуноонкологические препараты сегодня существуют?

Сейчас под иммунотерапией понимают в первую очередь ингибиторы контрольных точек, то есть препараты, которые блокируют элементы опухолевых клеток, позволяющие им скрываться от иммунной системы.

Все эти препараты уже можно разделить на несколько групп, в зависимости от того, на какую именно «контрольную точку» они действуют:

ипилимумаб

Это далеко не все представители иммунотерапевтических препаратов, с каждым годом их становится все больше и больше.

В 2020 году появился и российский оригинальный иммуноонкологический препарат пролголимаб (тороговое название — «Фортека»). Он относится к группе PD-1 ингибиторов и сейчас чаще всего назначается при меланоме, но со временем показания к его применению наверняка расширятся.

Иммунотерапия проводится посредством внутривенного введения препаратов, то есть по сути это обычные капельницы.

Как и при других вариантах лекарственного лечения, таких как химиотерапия или таргетная терапия, здесь есть определенная цикличность. То есть иммуноонкологические препараты вводятся с определенными интервалами времени. В зависимости от препарата и используемой дозы эти интервалы могут сильно отличаться — от одного раза в 2 недели, до 1 раза в 6 недель.

Важно сказать, что иммунотерапия может применяться и как отдельный вариант лечения, и в комбинации с другими препаратами.

В последнее время растет интерес к сочетанию иммуноонкологических препаратов с таргетными (то есть нацеленными против какой-то конкретной мишени в опухоли). Такие комбинации позволяют воздействовать на опухоль с разных сторон и получить эффект, превосходящий отдельное применение каждого из препаратов.

Какие побочные эффекты могут возникать?

Многие пациенты отмечают, что иммунотерапия переносится значительно лучше, чем классическая «химия», и вообще не видят никаких изменений в самочувствии. Действительно — у большинства нет таких побочных эффектов, как тошнота и рвота, слабость, падение показателей крови. Тем не менее нельзя сказать, что иммунотерапия совершенно безопасна и на ее фоне не могут возникнуть какие-то осложнения. Нет, любые медицинские вмешательства — это всегда баланс между возможными позитивными эффектами и риском осложнений.

Побочные эффекты иммунотерапии очень особенные, это связано с механизмом действия этих препаратов. В отличие от химиотерапии, они не повреждают все быстро делящиеся клетки в организме, вместо этого помогают нашей иммунной системе «найти» опухоль.

К сожалению, иногда под воздействием иммуноонкологических препаратов наша иммунная система дает сбой и начинает атаковать здоровые ткани. Например, если после проведения иммунотерапии организм начнет воспринимать клетки кишечника как чужеродные, то может возникнуть колит — воспаление толстой кишки, которое проявляется диареей, появлением крови в кале, болью в животе.

Чаще всего при иммунотерапии страдают кожа, щитовидная железа и кишечник. При этом фактически любой орган может стать мишенью иммунной системы. Например, если при проведении такого лечения иммунитет начинает воспринимать мышечные клетки сердца как чужеродные, то возникает миокардит, то есть воспаление сердечной мышцы. Это очень опасное состояние, которое без лечения может привести к гибели человека.

Иммунотерапия — это дорого? Можно ли получить такое лечение бесплатно?

В целом иммунотерапия — дорогой вариант лечения. Например, цена за один флакон препарата «Китруда» (международное название — «Пембролизумаб») составляет около 180000 рублей, при этом для проведения каждого цикла лечения необходимо 2 флакона, а циклы повторяются каждые 3 недели.

Но очень важно сказать, что сейчас многие иммуноонкологические препараты в России можно получать бесплатно, по полису ОМС. Год от года они становятся все доступнее в связи с увеличением количества показаний для такой терапии, а также со снижением цены. Отчасти помогает и возможность введения меньших доз некоторых препаратов, при этом эффективность лечения не уменьшается.

С каждым годом появляется все больше аналогичных препаратов от разных фармакологических компаний (речь идет не о дженериках — лекарствах, которые содержат такое же действующее вещество, как и оригинальный препарат, но выпускаются другой фирмой, а именно о новых препаратах). Многие из них могут назначаться в одинаковых клинических ситуациях. Это дополнительно повышает доступность иммунотерапевтического лечения — даже если в клинике нет одного препарата, можно назначить аналог, который зачастую никак не уступает в эффективности.

Иммуномодуляторы тоже могут быть иммунотерапией?

Очень похоже на «иммунотерапию» звучит слово «иммуномодуляторы». К этой группе препаратов относятся различные растительные средства, интерфероны, биологически активные пептиды и многие другие схожие лекарства. В теории они должны улучшать состояние иммунной системы и помогать организму бороться с опухолями. К сожалению, пока это остается только теорией.

Качественных исследований, которые бы подтвердили, что применение таких препаратов приводит к улучшению каких-либо результатов лечения (например, снижает вероятность рецидива заболевания), нет.

Хотя тут легко может возникнуть небольшая путаница. В некоторых случаях действующее вещество в иммуномодуляторах называется так же, как и в настоящих противоопухолевых препаратах. Например, интерферон: он может быть иммуномодулятором, но при этом также существует как противоопухолевый препарат для лечения меланомы и опухолей почек.

Отличие заключается в том, что разные препараты интерферона используются в совершенно разных концентрациях, имеют разный путь введения, разные побочные эффекты, и в конце концов их влияние на организм и опухоль тоже очень разное.

Кроме того, иммунотерапевтические препараты вводятся под контролем врача в онкологических клиниках, а не продаются в аптеках как иммуномодуляторы.

Нужно ли укреплять иммунитет во время лечения?

Во время лечения онкологических заболеваний может повышаться риск инфекционных заболеваний. Например, при проведении химиотерапии нередко снижаются показатели крови, ответственные за борьбу с инфекциями (лейкоциты и нейтрофилы).

Это одно из типичных побочных явлений любой химиотерапии. Чтобы предотвратить присоединение инфекции в такой ситуации, могут быть назначены специальные лекарства, которые поддерживают уровень лейкоцитов и нейтрофилов. Но делать это необходимо не всегда, а только по рекомендации лечащего врача — в зависимости от того, есть ли высокий риск критического падения показателей крови и возникала ли инфекция на фоне низких нейтрофилов в предыдущих циклах лечения.

В интернете можно найти много способов укрепления иммунитета, например применение отвара из чистотела или смеси из чеснока с лимоном. Все подобные способы не имеют под собой хорошей научной основы, поэтому наиболее вероятно, что они никак не влияют на процесс лечения онкологических заболеваний. Поэтому не надо стараться найти любые возможности «улучшить» работу иммунной системы.

Наш иммунитет — сложная и очень тонко налаженная система, попытки вмешаться в нее зачастую не имеют предсказуемого результата, особенно во время лечения онкологических заболеваний.

Кроме того, некоторые способы повышения иммунитета предполагают употребление в том или ином виде различных растительных препаратов или настоек. Такие средства могут влиять на эффективность других лекарств, а также вызывать побочные эффекты, схожие с побочными эффектами противоопухолевых препаратов. Поэтому если возникает желание прибегнуть к такой дополнительной «естественной» терапии, то крайне важно обсудить это с врачом, чтобы он мог проверить совместимость с проводимым лечением, а также понимал дополнительные причины возможных нежелательных явлений.

Читайте также: