Психотерапия у детей и подростков с муковисцидозом
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 14.12.2024
Ялтонский В. М., Дияжева Л. В. Абросимов И. Н. (Москва)
Ялтонский Владимир Михайлович
- член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;
- доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Дияжева Лариса Вячеславовна
- аспирант кафедры клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Абросимов Илья Николаевич
- соискатель кафедры клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Аннотация. Проведено сравнительное изучение характеристик совладающего с муковисцидозом и синдромом нейроциркуляторной дистонии поведения подростков. Выявлено, что для преодоления подростками органической болезни (муковисцидоз) применяются преимущественно малоадаптивные копинг-стратегии бегства-избегания, дистанцирования и конфронтации. В структуре совладающего с функциональной болезнью поведения подростков доминируют адаптивные стратегии в сочетании с малоадативными копинг-стратегиями.
Ключевые слова: совладающее поведение, подростки, копинг-стратегии, муковисцидоз, синдром нейроциркуляторной дистонии.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Муковисцидоз - угрожающее жизни, хроническое и малоизученное наследственное заболевание детей, подростков и взрослых. Оно обусловлено генной мутацией, характеризуется нарушением функций желез внешней секреции и считается достаточно редким (0,002-0,008% среди россиян). За последние 20 лет лечение муковисцидоза достигло значительных успехов. Если раньше больные погибали в раннем возрасте, то сейчас средняя продолжительность достигает 40 лет в европейских странах, в Канаде и США - 48 лет, а в России - 22-29 лет [1]. В последние годы отмечен значительный рост количества больных муковисцидозом подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о его трансформации из фатального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых [3].
Следует отметить, что психологическим аспектам исследования муковисцидоза в России уделяется явно недостаточное внимание [4; 6]. С теоретических позиций и потребностей практики здравоохранения все больший интерес представляет изучение стратегий и ресурсов совладающего с болезнью поведения (coping behavior) в целом и его особенностей у больных с муковисцидозом. К совладающему поведению относят чувства, мысли и поведение человека, использование которых помогает избежать негативных последствий жизненных стрессоров (в том числе и болезни). Постепенное превращение муковисцидоза из фатального в хроническое заболевание, повышает актуальность его исследования как проблемы психологической адаптации личности к болезни. После выявления хронического заболевания, пациенты сталкиваются с новыми ситуациями, которые являются вызовом привычным для них психологическим механизмам совладания с болезнью. В результате они должны найти новые способы преодоления болезни, чтобы приспособиться к изменившейся социальной ситуации развития и быть достаточно строго приверженными предписанному им режиму лечения. То, как больные совладают с различными аспектами муковисцидоза, имеет важное значение, поскольку это влияет на выбор вида профилактического вмешательства, течение заболевания и предупреждение рецидивов, эффективность проводимого лечения и приверженность ему. Однако в настоящее время очень мало известно о путях совладания подростков, больных муковисцидозом, и о последствиях их применения [7; 8; 9].
Цель настоящего исследования: сравнительное изучение способов совладающего с болезнью поведения подростков с муковисцидозом и подростков с синдромом нейроциркуляторной дистонии (НЦД).
Подростковый репертуар способов совладания с болезнью будет отличаться в зависимости от того, является ли заболевание функциональным или органическим. В структуре совладания с угрожающей жизни, хронической органической болезнью (муковисцидоз) будут преобладать малоадаптивные копинг-стратегии. Совладание с функциональной, не угрожающей жизни подростков болезнью (синдром нейроциркуляторной дистонии), будет характеризоваться преобладанием адаптивных копинг-стратегий над малоадаптивными.
Характеристика обследованных групп.
Всего обследовано 60 сопоставимых по полу и возрасту подростков, страдающих хроническим заболеванием и разделенных на две группы.
Первая группа включала 30 подростков мужского и женского пола, в возрасте от 13 до 18 лет с муковисцидозом (Е84 по МКБ-10), находящихся на плановом стационарном лечении в отделении медицинской генетики Российской детской клинической больницы г. Москвы. Средний возраст - 14,37(sd = 1,49) лет.
Вторую группу (группу сравнения) составили 30 подростков с синдромом нейроциркуляторной дистонии (F45.3 по МКБ-10), находящихся на стационарном лечении в Детской городской клинической больнице Св. Владимира г. Москвы. Средний возраст - 14,43 (sd = 1,03) лет.
Для сравнения были выбраны два хронических заболевания: муковисцидоз, как наследственное, угрожающее жизни хроническое заболевание, сопровождающееся отчетливой клинической картиной, явными органическими изменениями, и синдром нейроциркуляторной дистонии как соматоформное, вегетативное функциональное нарушение в кардиоваскулярной системе с размытой клинической картиной и с невыясненной на момент обследования четкой нозологической принадлежностью.
Для оценки способов совладания с болезнью применялась методика «Стратегии совладающего поведения» Р. С. Лазаруса и С. Фолькман в адаптации Л. И. Вассермана. Этот инструмент был стандартизирован в отечественной популяции сотрудниками лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева [5].
Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета программ компьютерной статистической обработки результатов социальных исследований «S.P.S.S. version 16.0. for Microsoft Windows».
Результаты исследования и их обсуждение.
Полученные показатели способов совладающего поведения подростков представлены в таблице 1.
Сравнение показателей методики «Стратегии совладающего поведения» у больных муковисцидозом и с синдром нейроциркуляторной дистонии (в баллах).
Из таблицы видно, что для преодоления органической, достаточно тяжелой болезни подростки с муковисцидозом статистически достоверно интенсивнее и чаще используют следующие малоадаптивные психологические способы совладания с болезнью: избегание болезни (группа 1 = 58,33 ± 8,09; группа 2 = 42,25 ± 2,89 балла; P=0,000), дистанцирование от неё (54,42 ± 5,87 и 38,19 ± 3,82 балла соответственно, P=0,000) и конфронтация с болезнью (54,00 ± 5,09 и 36,50 ± 5,24 балла соответственно P=0,000).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что в структуре совладающего поведения подростков двух обследуемых групп сочетаются как адаптивные, так и малоадаптивные способы преодоления болезни. Однако в структуре копинг-поведения подростков с муковисцидозом преобладают малоадаптивные стратегии (бегство-избегание, дистанцирование, конфронтация), в то время как удельный вес адаптивных копинг-стратегий ниже. Данный тип совладающего поведения способствует временному уменьшению эмоционального напряжения, вызванного наследственным тяжелым заболеванием, но не стимулирует усилия подростка на активное решение проблемы восстановления от болезни.
Применение копинг-стратегии «Бегство-избегание» позволяло психологически адаптироваться к болезни путем отрицания проблемы болезни, фантазирования, созданием неоправданных ожиданий, отвлечения от проблемы болезни. Копинг-стратегия «Дистанцирование» позволяла преодолеть негативные переживания за счет субъективного снижения значимости болезни и степени эмоциональной вовлеченности в нее. Для этого используется рационализация, юмор, обесценивание и переключение внимания. Малоадаптивная копинг-стратегия «Конфронтация с болезнью» реализовалась в попытках подростков разрешить проблему болезни за счет не всегда целенаправленной поведенческой активности (враждебность, неоправданное упорство, трудности планирования действий и так далее).
Напротив, подростки с синдромом вегетативной дистонией для совладания с функциональной болезнью статистически достоверно чаще, чем подростки с муковисцидозом, используют умеренно выраженные адаптивные стратегии принятие ответственности (53,56 ± 5,19 и 43,42 ± 9,29 балла соответственно; P=0,000) и планирование решения проблем (61,69 ± 5,06 и 42,00 ± 5,69 балла соответственно; P=0,013). Кроме того, они отдают значительное предпочтение такой стратегии как положительная переоценка, для которой характерны попытки преодоления негативных переживаний в связи с проблемой за счёт её положительного переосмысления, рассмотрения её как стимула для личностного роста. Малоадаптивные копинг-стратегии используются подростками для совладания с синдромом вегетативной дистонии статистически достоверно реже и менее интенсивно в сравнении с подростками, больными муковисцидозом.
Стратегии самоконтроля и поиск социальной поддержки в совладании с болезнью использовались в двух обследованных группах умерено и примерно равномерно.
1. Совладающее с муковисцидозом поведение подростков характеризуется преобладанием в структуре копинг-поведения малоадаптивных стратегий бегства-избегания, дистанцирования и конфронтации. Они на время позволяют снизить эмоциональное напряжение, но не решают проблему излечения и социальной адаптации.
2. Совладающее с нейроциркуляторной дистонией поведение подростков характеризуется преобладанием в структуре копинг-поведения умеренно выраженных адаптивных стратегий планирования решения проблем и позитивной переоценки.
Литература
Ссылка для цитирования
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] - дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
Муковисцидоз у детей
Муковисцидоз (cystic fibrosis) — заболевание, которое происходит в результате мутации гена МВТР, и проявляется поражением экзокринных желёз жизненно важных органов и систем, протекает тяжело, прогноз неблагоприятный.
В Росии и Украине средняя продолжительность жизни больного муковисцидозом равна 16-23 годам. Ежегодно в Росси рождается 300 детей больных муковисцидозом, в США - 2000, в Англии, Франции и Германии - 500-800. В мире в целом ежегодно рождается больше 45 тысяч детей с таким диагнозом.
Что провоцирует / Причины Муковисцидоза у детей:
Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Патогенез (что происходит?) во время Муковисцидоза у детей:
Секрет экзокринных желёз становится особенно вязким, что вызывает большинство патологических процессов, которые лежат в основе патогенеза заболевания.
Симптомы Муковисцидоза у детей:
Бронхолёгочная система
Железы слизистой оболочки респираторных путей вырабатывают вязкий секрет в большом количестве. Он скапливается в просвете бронхов. Это приводит к абсолютной закупорке мелких бронхиол.
Вязкая слизь неподвижна. Она инфицируется патогенными микроорганизмами. В результате этого появляется гнойное воспаление. Нарастает непроходимость дыхательных путей, которая в научном языке называется обструкцией. Инфкционный процесс усиливается. Формируется неразрывный круг «обструкция-инфекция-воспаление».
Наиболее распространены такие возбудители муковисцидоза у детей как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и Pseudomonas aeruginosa.Хроническую стафилококковую или синегнойную инфекцию диагностируют, если на протяжении более 6 месяцев из бронхиального секрета высевается возбудитель.
На сегодня исследуют роль такого возбудителя как Burkholderi cepacia, а также поднят вопрос о роли Stenotrophomonas maltophilia в развитии муковисцидоза.
Поджелудочная железа
Сгущение секрета вызывает обструкцию (закупорку) протоков поджелудочной железы ещё до рождения ребенка. Ферменты поджелудочной железы не попадают в двенадцатиперстную кишку. Накопление активных ферментов провоцирует аутолиз ткани железы (саморастворение).
На первом месяце жизни новорожденного с муковисцидозом железа превращается в скопление кист и фиброзной ткани. В результате такого нарушения переваривание становится ненормальным. Нарушается всасывание полезных веществ в ЖКТ. Если не проведено лечение, у ребенка задерживается физическое развитие.
Тонкая кишка
Менее чем у четверти новорожденных нарушен транспорт хлора, натрия и воды в тонкой кишке. Это вызывает формирование мекониального илеуса в результате закупорки дистальных отделов тонкой кишки густым вязким меконием. Иногда развивается заращение тонкой кишки. Синдром дистальной интестинальной обструкции — главный клинический признак муковисцидоза у детей и взрослых.
Печень
У ребенка может проявиться длительная неонатальная желтуха, связанная с синдромом сгущения жёлчи. Почти у всех больных муковисцидозом возникает фиброз печени. В меньшинстве случаев (редко) он прогрессирует до билиарного цирроза и портальной гипертензии. Под последним термином понимают синдром повышенного давления в системе воротной вены.
Кожные покровы
Может возникать аномалия функционирование потовых желез. Иногда прибегают к проведению потовой пробы, чтобы диагностировать муковисцидоз.
Репродуктивная система
При муковисцидозе у большинства подростков развивается азооспермия. Из-за этого они не способны продолжать род. У девушек при муковисцидозе снижается фертильность, но значительная часть из них способна забеременеть.
У большинства детей первые проявления муковисцидоза можно обнаружить даже в первые 12 месяцев жизни. Но есть случаи более позднего развития заболевания. Симптомы могут быть различными. Часто бывает мутация ДР508, сопровождающаяся развитием первых клинических признаков муковисцидоза в раннем возрасте и развитием панкреатической недостаточности.
Возрастные особенности симптомов
При рождении можно диагностировать перитонит, связанный с перфорацией кишечной стенки. Используют рентген для диагностики. На рентгенограмме можно заметить характерных пузырьков и вздутие петель кишки без уровней жидкости.
В первый год жизни у больных муковисцидозом детей наблюдают такие симптомы:
1. неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул
2. затяжная неонатальная желтуха
3. выпадение прямой кишки (часто)
5. кашель, одышка, пневмония
6. кожа соленая на вкус
7. дегидратация или тепловой удар при жаркой погоде
8. замедленное физическое развитие
10. отягощенный семейный анамнез по смерти детей первого года жизни
Симптомы детей дошкольного возраста при заболевании муковисцидозом:
- рецидивирующая или хроническая одышка
- стойкий кашель с гнойной мокротой или без
- выпадение прямой кишки
- изменение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»
- симптомы гипотонической дегидратации
Симптомы больных муковисцидозом детей школьного возраста:
1. хронический синусит
2. хронические респираторные симптомы неясной этиологии
4. хроническая диарея
5. изменение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»
6. сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами
8. выпадение прямой кишки
У подростков часто проявляются такие симптомы муковисцидоза:
- гнойные заболевания лёгких неясной этиологии
- сахарный диабет в сочетании с респираторными симптомами
- панкреатит, синдром дистальной интестинальной обструкции
- отставание в росте
- признаки цирроза печени и портальной гипертензии
- задержка полового развития
Диагностика Муковисцидоза у детей:
В пользу ранней диагностике муковисцидоза у детей свидетельствует то, что раннее лечение оказывает лучший эффект и улучшает прогноз. Поздняя диагностика и отсутствие правильного лечения могут привести к развитию необратимых изменений в лёгких.
Нарушения в ЖКТ без лечения могут вызвать значительное отставание в физическом развитии (что является следствием гипотрофии). Чем позже проводят диагностику, тем больше затрат отводится на сложные, дорогостоящие диагностические и лечебные мероприятия из-за осложнений заболевания.
Потовая проба
Используют количественный ионофорез пилокарпина. С помощью слабого электрического тока препарат вводят в кожу для стимуляции потовых желёз.
Иногда может потребоваться еще раз провести потовую пробу. К примеру, это необходимо, если результаты первого теста специалисты ставят под сомнение. Также повторную пробу проводят, если результаты первого теста отрицательные, но симптомы указывают с большой вероятностью на муковисцидоз у ребенка. Повторная проба нужна и когда результаты повторной потовой пробы сомнительны, но сохраняются веские клинические доказательства, свидетельствующие о муковисцидозе, либо можно обнаружить отдельные симптомы, характерные для муковисцидоза.
Концентрации натрия и хлора в поте практически у всех людей приблизительно одинаковы. Врача должно насторожить, если есть различие более 10ммоль/л. Это говорит, вероятно, о технических неполадках при проведении пробы. Концентрации натрия и хлора в поте в норме должны не меняться в детском возрасте. Когда ребенку 15 лет и более, показатели повышаются. Но все же делают потовую пробу, если есть цель диагностировать муковисцидоз у детей.
Детям в первые 7 дней жизни потовую пробу не проводят. Можно получить положительный результат, если у ребенка такие заболевания:
1. адреногенитальный синдром
2. недостаточность функции надпочечников
4. атопический дерматит
5. синдромы Дауна и Клайнфельтера
6. семейный холестатический синдром
7. эктодермальная дисплазия
8. недостаточность глюкозо-6-фосфатазы
9. фукозидоз, гликогеноз II типа
12. синдром Мориака
13. резко выраженная гипотрофия
15. нервная анорексия
16. нефрогенный несахарный диабет
18. хронический панкреатит
Диагностика муковисцидоза проводится также при помощи генетических, неонатальных, пренатальных методов, а также тестов на недостаточность функции поджелудочной железы. Последние включают измерение концентрации фекального трипсина, микроскопическое исследование кала, тест на определение эластазы I в кале.
Лечение Муковисцидоза у детей:
Муковисцидоз относится к неизлечимым болезням. Пациентов ставят на диспансерное наблюдение и лечат всю жизнь.
Диетотерапия
Диета приблизительно такая же, как и нормальное здоровое питание. В рационе должно содержаться большое количество белка. Калорийность должна составлять 120—150% от нормы, согласно возрасту.
Дополнительное питание
Детям старшего возраста при неадекватном нутритивном статусе вводят дополнительные высококалорийные продукты:
- напитки с высоким содержанием глюкозы
- молочные коктейли
- а также витамины
При недостаточности массы вводят дополнительное питание. Суточная доза витамина А для больных муковисцидозом детей любого возраста составляет 5000-10 000 ЕД, витамина D - 400-800 ЕД. Также необходимы витамины Е и К.
Лечение синдрома дистальной интестинальной обструкции при муковисцидозе
Если состояние ребенка не тяжелое, ему прописывают лактулозу. Для детей до 12 месяцев - 2,5 мл, для детей от 1 до 5 лет - 5 мл, для детей 6-12 лет - 10 мл, принимать 2 раза в сутки. Также прописывают Ацетилцистеин, который принимают 3 раза в день, доза от 200 до 600 мг.
Лечение синдрома дистальной интестинальной обструкции включает применение высокоосмолярных растворов, панкреатических ферментов, регидратационных препаратов.
Если состояние ребенка тяжелое, необходимо лечение в стационаре.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Муковисцидоз у детей:
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Муковисцидоза у детей, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .
Муковисцидоз - это моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена МВТР (муковисцидозного трансмембранного регулятора), характеризующееся поражением экзокринных желез, жизненно важных органов и систем, имеющее тяжелое течение и прогноз [1,9].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Муковисцидоз у детей
Код протокола:
Код по МКБ - 10:
Е 84 Кистозный фиброз
Е84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями
Е84.1 Кистозный фиброз с кишечными проявлениями
Сокращения, используемые в протоколе:
БЭН-белково-энергетическая недостаточность
ЖЕЛ-жизненная емкость легких
ЖКТ-желудочно-кишечный тракт
КТ - компьютерная томография
МВ - муковисцидоз
МВТР - муковисцидозный трансмембранный регулятор
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОРЗ - острые респираторные заболевания
ОФВ1-объем форсированного выдоха за 1 секунду
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФЖЕЛ-форсированная жизненная емкость легких
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭхоКГ - эхокардиография
Дата разработки протокола: 2014 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатры, детские пульмонологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной медицинской помощи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс II б - польза-эффективность менее убедительны
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствуют о том, что лечение неполезно/неэффективно и, в некоторых случаях может быть вредным
Уровни доказательства эффективности:
А - результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа
В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С - общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
Согласно международной классификации по формам [1, 4]:
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• спирография при записи на автоматизированных аппаратах.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• исследование кала (копрограмма) общеклиническое ручным методом;
• определение мутаций гена муковисцидоза в ДНК молекулярно-генетический методом.
• определение активированного времени рекальцификации (АВР) в плазме крови ручным методом- при гнойно-воспалительных осложнениях в легких;
• определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в плазме крови ручным методом - при ДВС;
• однофотонная эмиссионная компьютерная томография легких; (4 проекции)- при резистентности к проводимой терапии);
• ирригоскопия\ирригография (двойное контрастирование) при осложнении со стороны ЖКТ;
• Электрокардиографическое исследование (в 12 отведения)- при острой легочно-сердечной недостаточности.
Жалобы и анамнез
Жалобы: мучительный приступообразный продуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка постоянная, боли в животе, слабость, утомляемость, обильный, частый (4-6 раз в сутки), блестящий, жирный, зловонный стул.
Анамнез:
• данные семейного анамнеза о смерти детей на первом году жизни или наличие сибсов со сходными клиническими проявлениями
• хронический синусит, полипы носа.
• характерный внешний вид: «кукольное» лицо, расширенная, деформированная грудная клетка бочкообразной формы с выбуханием грудины, большой, вздутый, иногда «лягушачий живот», худые конечности с концевыми фалангами в виде барабанных палочек и часовых стекол, соленый вкус кожи
• Копрограмма: кал жирный, блестящий, нейтральный жир в большом количестве.
• Деформация бронхолегочного рисунка, ателектазы, пневмофиброз, бронхоэктазы развиваются в ранние сроки болезни
• Спирометрия (детям старше 5 лет): нарушение функции внешнего дыхания рестриктивного характера. Снижение ФЖЕЛ 10-15 % от должных величин с учетом роста и пола. По мере прогрессирования хронического бронхолегочного процесса отмечается снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1), кривой жизненной емкости легких ЖЕЛ.
• Пикфлоуметрия- пиковая скорость выдоха (ПСВ) - при МВ ниже 80% от должных величин с учетом роста и пола.
• Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ирригоскопия): дискинезия тонкой кишки, рельеф слизистой оболочки грубый, «спикулы» или псевдодивертикулы, большое количество слизи в просвете кишечника исследование биоптата слизистой оболочки тонкой и толстой кишок - значительное увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке.
• УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы, кистофиброз, изменения размеров;
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика муковисцидоза:
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Диета высококалорийная, без ограничения жиров, богатая витаминами.
Питательные смеси
Режим: соблюдение санитарно гигиенического режима (проветривание помещений, исключение контакта с инфекционными больными, чистое нательное и постельное белье и др.).
Дренажное положение
Режим дозирования: 1 и/или 2 раза в день, через 1 час после еды и за 2 часа до сна, по 15-20 мин; во время одной дренажной позиции ребенок делает 6-7 вдохов; , чередуясь друг с другом (на 1 занятие приходится не более 3-х различных положений); в лечебный комплекс каждое новое упражнение вводится постепенно, не более 1-го нового положения, обучаясь 5-6 дней.
Массаж дренажный
Медикаментозное лечение
Муколитики:
• Амброксол гидрохлорид 30 мг, таблетка; раствор 7,5 мг/мл для перорального применения; сироп 15мг/5мл, флакон; раствор для ингаляционного введения 7,5 мг/мл;
• Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат 500 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, флакон с ампулой растворителем;
• Ко-тримоксазол 120 мг, 480 мг таблетка.
• Вориконазол 200 мг, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий; 50 мг таблетка;
• Преднизолон 30 мг/мл, ампула, 5 мг таблетка;
• Будесонид суспензия для ингаляций 0,25 мг/мл, Порошок для ингаляций дозированный 100 мкг/доза;
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
При муковисцидозе проводиться пожизненное лечение следующими препаратами:
Дорназа - альфа- муколитический раствор для ингаляций 2,5мг/2,5 мл №6, доза стандартная, по 2,5 мг (1 амп.) 1 раз в сутки, ежедневно, пожизненно, применяется без разведения (уровень А) [1..9];
Панкреатин капсулы в кишечнорастворимой оболочке, содержащие минимикросферы 10 00ЕД, 25 000ЕД, для коррекции панкреатической недостаточности, по 10 000 ЕД/кг /сут, пожизненно, ежедневно, коррекция дозы препарата индивидуальная, по показателю стеатореи в копрограмме (уровень А) [1..9];
Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат - для купирования инфекции в дыхательных путях, порошок для ингаляций во флаконе №3, 1 амп - 500мг, для ингаляционного применения через небулайзер по 250 - 500 мг х 1 раз в день (детям до 12 лет - 250 мг, старше 12 лет - 500 мг), от 10 до 20 дней х 3 курса в году;
Тобрамицин - при хронической синегнойной инфекции по 28 дней 6 курсов в году (уровень А) [1..9];
АквАДЕКс® - витаминно-антиоксидантный комплекс для коррекции функции легких, костей, кишечника.
Больные с МВ нуждаются в постоянном применении антибактериальных препаратов в зависимости от характера микрофлоры в респираторном тракте. В амбулаторных условиях антибиотикотерапия проводиться для купирования нетяжелых обострении и профилактически у больных без признаков обострения бронхолегочного процесса.
При обострении бронхолегочного процесса внутривенное введение антибиотиков начинается в стационаре, после появления положительной клинической динамики лечение продолжается в амбулаторных условиях!
Антибиотики, применяемые при высеве из мокроты Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae [1, 6]
Антибиотики, применяемые у больных муковисцидозом при высеве Pseudomonas aeruginosa [1, 8]
Длительность лечения составляет 14 дней и более. Критерием прекращения антибиотикотерапии является регресс основных клинических симптомов обострения бронхолегочного процесса (уменьшение хрипов, улучшение дренажной функции бронхов, санация мокроты).
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Другие виды лечения
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне
Лечебная физкультура:
1. «БАНАН» Ребенок лежит на спине. Руки вытянуты вверх и направлены в одну сторону (влево или вправо). Туловище максимально изогнуто. Ноги вытянуты прямо и направлены в туже сторону, что и руки.
2. «ВИНТ» Голова и верхняя часть туловища прижаты к полу, касаясь его лопатками. Руки вытянуты вверх. Нижняя часть туловища повернута набок в одну сторону (влево или вправо). Нижняя нога вытянута. Верхняя нога максимально согнута в колене.
3. «КОБРА» Ребенок ложится на живот. Ноги вытянуты. Руки тянутся назад до ягодиц. Затем, голова и верхняя часть туловища поднимаются вверх.
4. «УЗЕЛ» Положение сидя. Правая нога согнута в колене, направлена влево и помещена за левой коленкой. Верхняя часть туловища повернута вправо. Правая рука, в виде упора, позади ягодиц, как можно дальше влево. Кончики пальцев направлены назад. Локоть левой руки прижат к правой коленке. Затем в другую сторону.
5. «КУВЫРОК» Из положения сидя вращаться на спине назад, до тех пор, пока колени не коснутся ушей. Руки поддерживают ягодицы.
6. «ГОРКА» Ребенок сидит на пятках. Руки назад, как упор. Варианты упражнения: - кончики пальцев направлены назад. Грудь приподнять вверх. - из положения «сидя на пятках» медленно двигаться вперед с вытянутыми руками. Ягодицы позади коленей.
7. «ЖИРАФ» Стоя на коленях, левая рука вытянута вверх. Туловище поворачивается вправо вслед за правой рукой, которая должна коснуться левой пятки. Затем, в другую сторону
8. «ПТИЧКА» В положении лежа на животе верхнюю часть туловища и голову приподнять. Одна рука вытянута вперед. Другая рука сжимает стопу противоположной стороны.
Для маленьких детей (от 2-х до 5-ти лет) удобно использовать упражнения: «банан», «винт», «кувырок», «горка», «жираф», «птичка».
Для более старших детей, подростков и взрослых: «кобра», «узел», «винт», «рыбка», «птичка», «кувырок».
При снижении толерантности к нагрузкам, например, во время ОРЗ, полезны упражнения, требующие наименьшего напряжения мышц», винт», кувырок», горка», банан».
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях
Частое осложнение со стороны дыхательной системы: пневмоторакс. Проводиться плевральная пункция с дренированием полости плевры по Бюлау.
Профилактические мероприятия: санация очаговых инфекций.
Дальнейшее ведение:
План амбулаторного осмотра больного МВ в поликлинике
Муковисцидоз. Организация помощи.
Название, состоящее из двух латинских слов: «mucus» (слизь) и «viscidus» (липкий) в полной мере отражает сущность заболевания, так как именно вязкая, тягучая слизь оказывает самое неблагоприятное влияние на состояние органов и систем. В основе развития муковисцидоза (далее МВ) лежат генетические нарушения в 7 хромосоме. В настоящее время ученые обнаружили более 2000 мутаций, которые с разной частотой встречаются среди людей разных национальностей и проживающих в каждом определенном регионе мира.
Масштабный опрос
Исследование «Организация медицинской помощи и лекарственного обеспечения пациентов с муковисцидозом в России в 2017 году» проведено в формате online опроса с участием 455 респондентов (родители пациентов и пациенты) из 8 федеральных округов. Ответы на 43 открытых и закрытых вопроса констатируют текущую ситуацию по организации медицинской помощи, лекарственного обеспечения и реабилитации пациентов с МВ и прежде всего детей 85% участников опроса — родители пациентов до 18 лет. Исследование проведено Союзом пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям и Институтом ЕАЭС, при участии Общероссийской Общественной Организации «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом», Региональной общественной организации помощи больным муковисцидозом «На одном дыхании», Региональной общественной организации Московской области «Помощь больным муковисцидозом», Ярославской региональной организации помощи больным муковисцидозом «Маленький Мук», Межрегиональной общественной организации «Помощь больным муковисцидозом».
В отчете по результатам исследования использованы материалы Национального консенсуса «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия». (Национальный консенсус «Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия»; Российское общество медицинских генетиков, Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Всероссийская ассоциация для больных муковисцидозом»; Москва, 2016 г.).
Помощь от Диагноза До лечения
Комплексное обследование пациента — залог выбора успешной тактики лечения МВ: ДНК диагностика частых мутаций и секвенирование гена определяют выбор этиопатогенетического препарата; компьютерная томография, дыхательные тесты диагностируют объем и вид поражения легких, что также определяет выбор терапии; микробиологическая диагностика позволяет индивидуально назначить курс антибактериальной терапии т.д. Комплексная лекарственная терапия МВ требует постоянного применения нескольких групп препаратов. Только дорназа альфа (пульмозим) предоставляется пациентам в рамках федеральной программы 7ВЗН (лекарственное обеспечение лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей в соответствии с частью 9.2 статьи 83 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Организация лекарственного обеспечение другими препаратами, мониторинг течения заболевания, анализ эффективности лекарственной терапии и ее корректировка находятся в ведении Минздравов субъектов РФ. Инфраструктура системы здравоохранения в субъектах РФ не позволяет проводить полный мониторинг состояния организма пациента с МВ (Диаграмма 2 ). С момента постановки диагноза «муковисцидоз» ребенок должен наблюдаться командой специалистов: врач-педиатр (специалист по муковисцидозу), кинезитерапевт, диетолог. Семья должна иметь возможность получать консультации психолога, врача-генетика. При необходимости привлекаются врачи других специальностей.
Комплексное ведение заболевания (включая возможность наблюдения у «узких» специалистов) и регулярные дообследования пациентов позволяют повысить эффективность лечения, предупредить развитие тяжелых осложнений и значительного отставания в физическом развитии.
Недоступная Медицина
Результаты опроса показывают, что большинству пациентов в субъектах РФ не доступен полный перечень узких специалистов, необходимых для комплексного ведения заболевания. Наименее доступными специалистами являются кинезитерапевты 70% пациентов не имеют возможность посещения, эндокринологи 60%, диетологи 80%. В число «дефицитных» специалистов также попали невропатологи, пульмонологи и аллергологи. Комплексное обследование необходимо пациенту с МВ каждые 3 месяца, при этом система амбулаторного наблюдения организована только в Москве и Московской области, до 25 октября 2017 г. такая система работала также в г. Ярославле. 82 субъекта РФ не имеют системы амбулаторного наблюдения пациентов с МВ! В отсутствии возможности пройти необходимое плановое обследование по месту жительства пациенты могут быть направлены в федеральные центры. Однако такой возможностью ежегодно пользуются только 30% пациентов. Несмотря на недостаточный уровень развития региональной инфраструктуры оказания медицинской помощи пациентам с МВ 1/3 пациентов в силу разных причин не посещает профильные федеральные лечебные учреждения. Лечение больных МВ включает в себя частые лечебные и профилактические курсы антибактериальной и муколитической терапии, постоянный прием панкреатических ферментов.
Время — Деньги — Лекарства
Организация льготного лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях принципиально важна и для пациента, и для системы здравоохранения. Для больного лечение «на дому» снижает риски перекрестного и суперинфицирования резистентными к антибиотикам штаммами микроорганизмов, а для государства амбулаторное лечение стоит значительно дешевле. Тем не менее, далеко не все препараты, необходимые для амбулаторного лечения, могут быть получены бесплатно.
Максимальная доступность 98,2%) у препарата дорназа альфа (пульмозим), закупки которого осуществляются из средств федерального бюджета. Из препаратов, которые могут быть предоставлены по региональной льготе, каждый второй пациент не имеет возможности получить бесплатно ингаляционные муколитические средства и таблетированные антибиотики, более 40% пациентов не получают бесплатно ингаляционные антибиотики, как минимум треть пациентов постоянно нуждаются в бесплатных внутривенных антибиотиках, гормональных препаратах и бронхолитиках.
Необеспеченность необходимыми льготными лекарственными препаратами для амбулаторного лечения в регионах является следствием организационных проблем, среди которых: отсутствие необходимых препаратов в ограничительных списках (ЖНВЛП, ОНЛС, региональных списках льготных лекарств); отсутствие амбулаторного наблюдения пациента по месту жительства приводит к тому, что не формируется заявка на закупку необходимых препаратов субъектом РФ; ферменты поджелудочной железы могут быть предоставлены по Постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 только детям до 16 лет и т.д.
Дефицит антибиотиков
Микроорганизмы, инфицирующие больного МВ, определяют лечение, качество жизни, перспективы для трансплантации и общую выживаемость. Корректная антибактериальная терапия подбирается в результате точной идентификации возбудителей инфекций дыхательных путей и имеет существенное значение для организации надлежащего инфекционного контроля. Для постоянной терапии хронического микробно-воспалительного заболевания легких используются ингаляционные антибиотики.
При обострении легочной инфекции предпочтительно внутривенное введение антибиотиков, которое обычно проводится в стационаре, а иногда, после появления положительной клинической динамики, лечение может быть продолжено в амбулаторных условиях. Плановая внутривенная антибактериальная терапия может полностью проводиться в амбулаторных условиях. После окончания курса внутривенной терапии рекомендуется профилактическое применение ингаляционных антибиотиков. Таким образом, льготное обеспечение антибиотиками разных форм необходимо пациентам как на амбулаторном, так и на стационарном этапе. При этом доступность антибиотиков: ингаляционные — 34% (амбулаторно и в стационаре), таблетированные — 26% (амбулаторно)/33% (в стационаре), внутривенные — 5% (амбулаторно), 71% (в стационаре).
Отрегулировать систему наблюдения пациентов
Во многих странах получила распространение практика переноса части традиционно госпитальных процедур в амбулаторные условия. Во всех специализированных центрах МВ Европы и Северной Америки и в Российских центрах муковисцидоза проводится внутривенная антибактериальная терапия в домашних условиях с постановкой периферического венозного катетера. Внутривенное введение антибиотиков в домашних условиях оказалось равноценным по эффективности таковому в стационаре. При этом по экспертным оценкам курс лечения на дому более чем в 2 раза дешевле стационарного. Юридический статус методики определен в связи с Приказом МЗ РФ от 05.02.2013 г № 1206н «Об утверждении стандарта первичной медикосанитарной помощи при кистозном фиброзе». Многолетний опыт работы Российских центров (детский и взрослый) муковисцидоза показал, что большинство пациентов при правильно организованной системе наблюдения могут получать всю необходимую терапию в амбулаторных условиях и не нуждаются в госпитализации. Однако широкое и прочное внедрение этого метода предполагает дополнительное финансирование и введение ряда штатных единиц.
Опасность Дженериков
Пациенты с МВ нуждаются в длительном применении различных групп лекарственных препаратов в высоких дозировках. Закупка более дешевых препаратов-дженериков позволяет экономить бюджетные средства, однако замена препарата нередко приводит к неэффективности терапии или нежелательным побочным явлениям (НПЯ) у пациентов с МВ: 70% респондентов имели опыт НПЯ при амбулаторном лечении, 50% — при лечении в стационаре. В амбулаторном звене НПЯ в 37% случаев возникают при замене панкреатических ферментных препаратов; каждый 5-ый пациент сталкивается с НПЯ при замене гепатопротекторов; около 15% вызваны заменой внутривенных и таблетированных антибиотиков, бронхолитиков; около 10% — при замене ингаляционных муколитических средств и ингаляционных антибиотиков. НПЯ в стационаре в каждом третьем случае бывают спровоцированы заменой внутривенных антибиотиков.
Алгоритм действия врача и пациента при возникновении НПЯ в результате применения препарата законодательно отрегулирован, однако на практике система не работает. Более 30% пациентов не сообщают врачу о возникновении НПЯ, только 1/3 врачей фиксируют НПЯ, только 17% случаев НПЯ завершаются индивидуальной закупкой препарата.
Политика предупреждения и контроля инфекции
Все лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с муковисцидозом, должны иметь ясную политику предупреждения и контроля инфекции; оснащение клиники должно обеспечивать надлежащую изоляцию пациентов во избежание перекрестной инфекции.
Работа амбулаторного центра и стационара регулируется Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Приказом МЗиСР РФ от 15 мая 2012 г. № 535н «Об утверждении перечня медицинских и эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах (боксах)» и рекомендациями European Cystic Fibrosis Society.
Источником инфекции, которая со временем становится хронической, для больного МВ могут быть другие больные МВ, а также здоровые лица, с которыми он общается (включая медперсонал), горизонтальные поверхности мебели, дверные ручки медицинских палат, сточная система стационаров (раковины, туалеты, душевые), медицинские устройства и т.д. Во время пребывания в больнице пациенты не должны пользоваться одной комнатой, ванной или туалетом и не должны контактировать в зонах ожидания с другими пациентами.
Оптимальным является лечение больных муковисцидозом в индивидуальных палатах. Всем больным необходимо находиться в таких условиях, в которых могут быть обеспечены постоянные дезинфекция и дезактивация. Врачи должны быть обеспечены одноразовыми халатами, масками, перчатками, иметь доступ к средствам дезинфекции рук и приборов. Согласно результатам исследования, на практике большинство стационаров по месту жительства не имеют возможности предоставить необходимые условия пребывания пациентам с муковисцидозом: в мельцеровском боксе находятся 6% пациентов; в обычном боксе с санузлом — 25%; в отдельной палате с санузлом в общем коридоре — 20%; в общей палате с одним соседом с иным диагнозом — 10%, с несколькими соседями с иными диагнозами — 15%. Опыт госпитализации в общей палате с несколькими соседями, включая пациентов с МВ, имели 7% пациентов. 37% боксов и палат не имеют дезинфицирующего оборудования.
В качестве мер санитарной безопасности персонал стационара использует: маски и обработку рук перед осмотром — в каждом 2-ом случае; индивидуальную спецодежду и обработку фонендоскопа перед осмотром — в каждом 3-ем случае.
От лечения к реабилитации
Согласно клиническим рекомендациям пациентам с МВ необходимо сочетать лекарственную терапию с комплексом мер по реабилитации. По результатам исследования около 60% пациентов проживают в регионах, где отсутствуют кабинеты кинезитерапии и врачи ЛФК, владеющие приемами кинезитерапии для обучения им пациентов и их родителей. Только 35% пациентов получают консультацию врача по вопросам кинезитерапии. Основными источниками информации о кинезитерапии для ежедневных занятий являются интернет ( 80 % респондентов), «коллеги»родители и пациенты (более 60%), специализированная литература 45%. Более 80% опрошенных приобретают технические средства реабилитации из собственных средств. Около половины респондентов получают помощь от благотворительных фондов и общественных организаций. Менее 2% пациентов получают технические средства реабилитации бесплатно за счет государства. Ежеквартальный объем расходов пациентов на приобретение технических средств реабилитации составляет: от 3 000 до 5 000 руб. — 1/4 семей пациентов, от 5 000 до 10 000 руб. — 1/4 семей пациентов, более 10 000 руб. — 1/5 семей.
Здоровая пища
У детей и взрослых с МВ, как правило, наблюдаются недостаточность питания и задержка роста, которые являются индикаторами плохого клинического прогноза. Поэтому диетотерапия при МВ составляет важную часть комплексного лечения, ее цель — поддержка оптимального роста, физического и полового развития, мышечной массы, повышение мышечной силы, повышение качества жизни и улучшение выживаемости. Лечебные смеси для энтерального и дополнительного питания рекомендуются в качестве дополнительного источника белка. 40% энергетической ценности рациона пациента должны составлять жиры, при этом важную роль приобретает их качественный состав. Специализированные высокоэнергетические коктейли или смеси для энтерального питания желательно использовать в качестве дополнительного питания при бронхолегочных обострениях и значительном отставании в весе. Согласно результатам исследования, около 12% пациентов получают специализированное лечебное питание бесплатно за счет государства, 15% респондентов получают помощь от благотворительных фондов и общественных организаций, половина опрошенных приобретают питание из собственных средств. Половина семей тратят на специализированное лечебное питание более 3 000 руб. в квартал.
Основные Выводы:
1. Своевременная диагностика МВ обеспечивает раннее начало терапии и улучшает прогноз заболевания. Среди больных МВ, участвовавших в исследовании, у 46% диагноз был поставлен в рамках неонатального скрининга.
2. Комплексная лекарственная терапия муковисцидоза требует постоянного применения нескольких групп препаратов. Однако только дорназа альфа (пульмозим) предоставляется пациентам бесплатно в рамках федеральной программы 7ВЗН. Организация лекарственного обеспечения другими препаратами, мониторинг течения заболевания, анализ эффективности лекарственной терапии и ее корректировка находятся в ведении минздравов субъектов РФ. Инфраструктура системы здравоохранения в регионах не позволяет организовать полноценное ведение данной когорты пациентов.
3. Большинству пациентов в субъектах РФ не доступен полный перечень специалистов, необходимых для комплексного ведения заболевания.
4. Амбулаторное лечение пациента с МВ снижает риски перекрестного и суперинфицирования резистентными к антибиотикам штаммами микроорганизмов, а для государства амбулаторное лечение стоит значительно дешевле госпитального.
5. В 82 субъектах РФ отсутствует система амбулаторного наблюдения пациентов с МВ.
7. Согласно клиническим рекомендациям больные с муковисцидозом должны как можно реже госпитализироваться. Нахождение в стационаре является объективной необходимостью при обострении заболевания и в случае прохождения обследования. Однако отсутствие системы стационарного обслуживания на дому и региональных закупок необходимых антибиотиков приводит к госпитализации пациента для прохождения курса лечения внутривенными и ингаляционными антибиотиками.
8. Многолетний опыт работы Российских центров (взрослый и детский) муковисцидоза показал, что большинство пациентов при правильно организованной системе наблюдения могут получать всю необходимую терапию в амбулаторных условиях и не нуждаются в госпитализации.
9. Пациенты с МВ нуждаются в длительном применении различных групп лекарственных препаратов в высоких дозировках. Закупка более дешевых препаратов-дженериков позволяет экономить бюджетные средства, однако замена препарата нередко приводит к нежелательным побочным явлениям (НПЯ) у пациентов с МВ: 70% респондентов имели опыт НПЯ при амбулаторном лечении, 50% - при лечении в стационаре. Более 30% пациентов не заявляют о НПЯ, только 1/3 врачей фиксируют НПЯ, только 17% случаев НПЯ завершаются индивидуальной закупкой препарата.
10. Все лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь пациентам с муковисцидозом, должны иметь ясную политику предупреждения и контроля инфекции; оснащение клиники должно обеспечивать надлежащую изоляцию пациентов во избежание перекрестной инфекции. Только 6% пациентов госпитализируются в мельцеровский бокс, 25% - в обычный бокс с санузлом. Около 70% пациентов в регионах госпитализируются в ненадлежащие условия.
11. Около 60% пациентов проживают в регионах, где отсутствуют кабинеты кинезитерапии и врачи ЛФК, владеющие приемами кинезитерапии для обучения им пациентов и их родителей.
12. Диетотерапия при МВ составляет важную часть комплексного лечения, ее цель - поддержка оптимального роста, физического и полового развития, мышечной массы, повышение мышечной силы, повышение качества жизни и улучшение выживаемости. Только 12% пациентов получают специализированное лечебное питание бесплатно за счет государства, 15% респондентов получают помощь от благотворительных фондов и общественных организаций
13. Семьи пациентов регулярно покупают за свой счет лекарственные препараты, технические средства реабилитации, лечебное питание.
14. На основе единых подходов к диагностике и терапии заболевания можно значительно повысить эффективность оказания медицинской помощи и увеличить продолжительность и качество жизни больных.
Читайте также: