Распространенность среднего отита у детей. Эпидемиология

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

В статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом (ОСО) среди детского и взрослого на- селения России, наиболее значимых возбудителях данной патологии. Особое внимание уделено вопросам лечения ОСО: даны рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

Для цитирования: Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомендательными документами. РМЖ. 2015;23:1373-1376.

В статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом, его лечении, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

Для цитирования. Карнеева О.В., Поляков Д.П. Диагностическая и лечебная тактика при остром среднем отите в соответствии с современными рекомен- дательными документами // РМЖ. 2015. No 23. С. 1373-1376.

Резюме: в статье приводятся данные о заболеваемости острым средним отитом (ОСО) среди детского и взрослого на- селения России, наиболее значимых возбудителях данной патологии. Особое внимание уделено вопросам лечения ОСО: даны рекомендации по этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии, представлены схемы антибиотикотерапии с указанием дозы и режима введения.

Ключевые слова: острый средний отит, интраназальная терапия, антибиотикотерапия, дренирование барабанной полости.

Исключив ушные капли, имеющие в составе аминогликозидные антибиотики и спиртовую основу, можно применять ушные капли на основе группы рифамицина, ацетилцистеин с тиамфениколом и фторхинолоны (последние имеют возрастные ограничения).
В последние годы увеличилось число детей с бессимптомным, затянувшимся экссудативным процессом в среднем ухе и уже развившейся тугоухостью. Это связано с несвоевременным дренированием барабанной полости у детей с ОСО, приведшим к изменению клинических исходов заболевания, а также с пренебрежением контролем за восстановлением слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО и др. [19].
Поэтому на стадии репарации врачу-оториноларингологу следует добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, применяя известные оториноларигологические манипуляции, т. к. при неадекватном лечении на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. Необходимо проводить в динамике отомикроскопию (контроль восстановления целостности барабанной перепонки) и тимпанометрию (контроль восстановления аэрации среднего уха) [18].
Большая часть хронических воспалительных заболеваний среднего уха часто берет свое начало в раннем детском возрасте с острого воспаления (ОСО). Адекватная диагностическая и лечебная тактика ОСО является профилактикой развития хронического гнойного среднего отита и тугоухости [20].

Список литературы Свернуть Развернуть


Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Распространенность среднего отита у детей. Эпидемиология

Г.Д. Тарасова

Острый средний отит (ОСО) является одним из частых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей младшего и среднего возраста (4, 6, 7). ОСО чаще наблюдается в младшей возрастной группе, особенно до 3-5 мес. (3, 11), то есть именно тогда, когда ребенок не может еще предъявить жалобы, указывающие на локализацию заболевания. Постепенно с 6-7 мес. число болеющих ОСО детей снижается и достигает уровня взрослых к 8-12 годам (4). При этом следует отметить, что по числу осложнений ОСО занимает 2-е место среди ЛОР-патологии (5, 9, 12), у 30% детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию (1).

В настоящее время установлено, что лишь в 68% случаев при ОСО у детей в возрасте до 2-х лет наблюдается характерная клиника со стороны уха. Но даже наличие симптомов у 80% больных ограничивается одними сутками. Эта ситуация часто наблюдается при развитии ОСО на фоне выраженной клиники острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). При этом может отсутствовать болевой синдром и снижение слуха, а симптомы наблюдающейся общей интоксикации нередко расцениваются врачом как клиническое проявление основного заболевания, то есть ОРВИ, и о наличии ОСО даже не возникает подозрения. Прежде всего, это обусловлено тем, что ведение детей с ОРВИ осуществляют педиатры, которые, к сожалению, в России не владеют в масштабе страны пневматической отоскопией (ПО) (8). Широкое использование ПО позволило бы своевременно диагностировать и лечить воспалительный процесс в среднем ухе. Течение недиагностированного ОСО на фоне ОРВИ чаще приводит к развитию осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Беcсимптомное течение ОСО может встречаться у детей на фоне состояния видимого здоровья, что обусловливает выявление его у 5-10% детей при проведении профилактических осмотров. Нередко это связано, помимо несовершенства диагностики, со сниженной общей резистентностью ребенка, часто переносимыми ОРВИ и наличием сопутствующих хронических заболеваний.

Диагностика ОСО, как правило, основывается на клинических симптомах и результатах ПО. По данным зарубежных исследователей к первому году у 62% детей имеет место один эпизод ОСО, а у 20% - три и более. За первые 3 года жизни уже у 95% детей наблюдается хотя бы один эпизод заболевания, а у 46% - три и более. По данным отечественных авторов распространенность ОСО составляет в грудном возрасте от 41,1% до 54,8%, а в ясельном - 30% (3, 10, 11). В целом, количество детей до 3-х лет составляет не менее 71-75% от всех болеющих ОСО в детстве (2). Из приведенных данных видно, что распространенность ОСО, по зарубежным данным, значительно превосходит его выявляемость в нашей стране, что очевидно вызвано несовершенством диагностики.

В связи с этим нами проведено открытое многоцентровое исследование по изучению распространенности ОСО у детей с ОРВИ. В работу были включены 20 центров России в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Смоленске. В каждом центре в работе участвовало 4 врача-педиатра и 1 врач-оториноларинголог.

В исследование были включены 3567 детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет (средний возраст 3,0+1,5), которым при обращении был установлен диагноз ОРВИ на основании анамнеза и клинического осмотра. Распределение обследованных детей с ОРВИ по возрасту представлено в таблице 1. Всем больным проводилась ПО. При наличии симптомов и признаков ОСО, ребенок осматривался ЛОР-врачом с целью подтверждения или исключения заболевания среднего уха. На включенных в исследование пациентов заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК). Обработку информации, содержащейся в ИРК, проводили с помощью ПК с использованием метода двойного ввода и статистического программного пакета SAS (версия 6.12). В результате была проведена описательная статистика по демографическим и исходным характеристикам пациентов.

Таблица 1. Распределение обследованных детей с ОРВИ по возрасту

При анализе данных анамнеза выявлено, что 1799 (50,4%) детей посещали детские дошкольные учреждения (ДДУ). В общей популяции количество эпизодов ОРВИ за предшествующий год составило в среднем 2,7+1,7. Из общего числа обследованных, включенных в анализ, 1061 (29,7%) пациент перенес ОСО ранее, из них 712 (67,1%) - болели однократно. По два эпизода ОСО отмечено у 202 (19,0%) детей. К 1 году включенные пациенты перенесли в среднем 0,2 (0,0-3,0) эпизодов ОСО. С увеличением возраста число перенесенных ОСО также увеличивается, достигая наибольших значений к шести годам - 1,0 (0,0-12,0). Отмечено, что среднее число перенесенных за предыдущий год ОРВИ и отитов было больше среди детей, посещающих ДДУ, по сравнению с детьми, находящимися дома [соответственно 3,1 (0,0-15,0) против 2,2 (0,0-10,0) и 0,8 (0,0-12,0) против 0,3 (0,0-6,0)].

В результате проведенного анализа у 862 (24,2%) детей педиатром установлен диагноз ОСО, который у 703 (81,6%) был подтвержден ЛОР-врачом. В итоге острое воспаление среднего уха выявлено у 703 (19,7%) из 3567 пациентов. Среди них у 667 (94,9%) пациентов была диагностирована катаральная форма ОСО, а у 36 (5,1%) - гнойная. Распределение детей с ОСО по возрастным группам отражено в таблице 2, из которой видно, что наиболее часто воспаление среднего уха регистрировали в группах пациентов от 3 до 4 лет - 167 (23,8%) и от двух до трех лет - 141 (20,1%). Средний возраст больных с ОСО был равен 3,1+1,5 лет. Среди них среднее число перенесенных ОРВИ в течение предшествующего года составило 3,1+2,1, что несколько превышает среднее значение (2,7+1,7) в общей обследуемой популяции. При этом наиболее часто болели дети в возрасте от 5 до 6 лет. В этой группе количество ОРВИ, перенесенных за предшествующий год, составило в среднем 3,9+2,9 эпизодов. Среднее количество перенесенных ранее ОСО у больных с выявленным ОСО составило 1,1 (0,0-12,0), что также превышает среднее значение (0,6) во всей обследуемой популяции. С увеличением возраста детей, число перенесенных ранее ОСО увеличивается, достигая максимума к 6 годам, составляя в среднем 1,1 (0,0-12,0). При этом наибольшее число перенесенных ОСО отмечено также в возрасте от 5 до 6 лет и составило в среднем 1,9 (0,0-10,0) эпизодов. Кроме того, известно, что 414 (58,9%) детей c ОСО посещали ДДУ.

Таблица 2. Распределение пациентов с ОСО по возрасту

Определение состояния слуха проводили лишь у больных старше 3-х лет. Так, снижение слуха отмечено у 64 (14,75%) обследованных с помощью шепотной и разговорной речи. При этом у 52 (81,25%) из 64 детей со снижением слуха, в анамнезе был ОСО, а среди пациентов с нормальным состоянием слуха, ранее перенесенный ОСО отмечался значительно реже - лишь в 207 (55,95%) из 370 случаев.

Таким образом, у большинства обследованных детей наблюдалась клиническая картина ОРВИ. Симптоматика ОСО отмечалась значительно реже. В связи с этим следует сделать вывод, что диагностика ОСО на основании лишь жалоб и физикального осмотра, без проведения ПО, затруднена. Оценка результатов проведенной ПО показала, что наиболее часто во всех возрастных группах имеет место гиперемия барабанной перепонки (БП) - у 694 (98,7%) пациентов. На втором месте по частоте встречаемости регистрировалось ограничение подвижности БП - у 265 (37,7%) больных. Выбухание БП отмечено у 259 (37,2%) пациентов, причем чаще (51,0%) у детей 5-6 лет, а реже (29,1%) - у пациентов от 6 мес. до года. У 34 (4,8%) - БП была диагностирова перфорация БП. Оторея выявлена у 51 (7,3%) детей с ОСО. При этом чаще всего выделения были гнойными - у 27 (55,6%) из 51.

По результатам ПО у 18 (2,6%) детей диагноз ОСО установлен на основании наличия четырех наиболее характерных проявлений заболевания - гиперемии, выбухания и ограничения подвижности ПБ, наличия ее перфорации. У 204 (29,0%) больных диагноз ОСО основывался на трех характерных отоскопических признаках заболевания, у 233 (33,1%) пациентов определялись два симптома воспаления среднего уха, и в 243 (34,6%) случаях имел место лишь один из отоскопических признаков болезни.

На основании полученных и приведенных в настоящей работе результатов, следует сделать заключение, что диагностика ОСО в детском возрасте врачом педиатром без ПО затруднительна. На основании этого необходимо оснастить врачей-педиатров пневматическими отоскопами, обучить их владению ими, а кроме того, ввести ПО как обязательную диагностическую процедуру у детей с ОРВИ при первичном и повторных визитах наряду с анализом крови и мочи. Кроме того, внедрение в широкую практику ПО повысит уровень и качество диагностики ОСО, а также будет способствовать снижению развития такого грозного осложнения ОСО, каким является детская тугоухость.

Острый и хронический средний отит у детей

- острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости и структур среднего уха, характеризующееся клинически болью в ушах и симптомами интоксикации, снижением слуха, а также отоскопической картиной в виде гиперемии барабанной перепонки, отсутствием опознавательных знаков и в случае прободения барабанной перепонки определяется пульсирующий рефлекс и оторея.

ХСО - хроническое воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным повторяющимся патологическим отделяемым из уха и выраженным в различной степени снижением слуха, постепенно прогрессирующим при длительном течении заболевания.

Название протокола: Острый и хронический средний отит у детей

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Н65.0 Острый серозный средний отит
Н66.0 Острый гнойный средний отит
H66.1 Хронический туботимпальный гнойный средний отит
H66.2 Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит
Н66.3 Другие хронические гнойные средние отиты
Н66.4 Гнойный средний отит неуточненный
Н66.9 Средний отит неуточненный
Н67 Средний отит при болезнях, классифицированных в других рубриках
Н 71 Холестеатома среднего уха
Н 72 Перфорация барабанной перепонки
Н 74.4 Полип среднего уха

Сокращения, используемые в протоколе:
ОСО - острый гнойный средний отит,
ХСО - хронический гнойный средний отит

Дата разработки протокола: апрель 2013 г

Категория пациентов: дети до 15 лет с диагнозом «Средний отит»

Пользователи протокола: врачи общей практики, оториноларингологии.


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц


Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

ОСО
- Доперфоративная стадия;
- Перфоративная;
- Репаративная.

ХСО
- Хронический туботимпальный гнойный средний отит - мезотимпанит
- Хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит - эпитимпанит.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий ОСО

Перечень основных диагностических мероприятий:
- развернутый общий анализ крови;
- общий анализ мочи.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- Бактериологическое исследование отделяемого из уха;
- Аудиометрия, тимпанометрия;
- Рентгенография височных костей по Шуллеру;
- Компьютерная томография височных костей (по показаниям)


ХСО

Обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации:
- Отоскопия
- Рентгенография пирамиды височной кости (по Шуллеру и Майеру) или КТ височных костей
- Слуховой паспорт
- Тональная аудиометрия
- Бакпосев на патфлору и чувствительность к антибиотикам из уха
- ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
- Биохимия крови
- ЭКГ
- Общий анализ мочи
- Вестибулометрия при нарушениях функции равновесия


Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- Консультация невропатолога, нейрохирурга
- МРТ головного мозга
- Рентгенография ППН при наличии симптомов риносинусита

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез:

ОСО
В анамнезе: перенесенное ОРЗ, общее переохлаждение, травма уха.
Доперфоративная стадия характеризуется беспокойстом ребенка, болями в ухе, отдающая в висок, темя, снижением слуха, возможны признаки интоксикации, заложенность носа и уха.
Перфоративная стадия характеризуется снижением интенсивности боли в ухе, улучшением самочувствия больного, купированием симптомов общей интоксикации.

ХСО
Жалобы на выделения из больного уха патологического отделяемого, снижение слуха и низкочастотный шум в ухе. При обострении заболевания наблюдаются оталгия, обильные выделения, головная боль. Для эпитимпанита характерно бессимптомное течение, для хронического катарального воспаления слизистой оболочки (так называемого мукозита) - постоянные скудные слизистые выделения из среднего уха. В анамнезе перенесенный гнойный средний отит.

Физикальное обследование

ОСО

- Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. Отоскопия: наличие гнойного отделяемого в наружном слуховом проходе, перфорации барабанной перепонки, может наблюдаться так называемый пульсирующий рефлекс, когда гной визуализируется через перфорацию и пульсирует синхронно пульсу. Гноетечение обычно продолжается 5-7 дней.

- Репаративная стадия характеризуется прекращением выделений, улучшением слуха. Отоскопия: исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры, возможно самопроизвольное закрытие перфорации, при этом барабанная перепонка рубцовоизменена, втянута.

ХСО

Характерная отоскопическая картина: отделяемое желтоватого или зеленоватого цвета, вытекающее через перфорационное отверстие в барабанной перепонке, слизистая барабанной полости влажная, блестящая; при холестеатоме - краевая перфорация натянутой части барабанной перепонки, в барабанной полости ороговевающие эпидермальные образовании, гнойные выделения с неприятным (ихорозным) запахом. При ХСО у больных наблюдается кондуктивная и смешанная тугоухость.

Лабораторные исследования
- ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом,повышение СОЭ
- Бактериологическое исследование отделяемого из уха: наличие патогенных микробов, а также определение на чувствительность к антибиотикам

Дополнительно при ХСО:
- ЭКГ и рентгенография легких по показаниям

Инструментальные исследования

ОСО
- Отоскопия
- Риноскопия (передняя и задняя)
- Исследование органа слуха с помощью камертона
- Рентгенография пирамиды височной кости по Шюллеру, (при подозрении на развитие осложнений)
- Аудиометрия, тимпанометрия

ХСО
- Рентгенография височных костей по Шюллеру (для определения распространения процесса и наличия костной)
- Компьютерная томография (КТ) височных костей по показаниям
- Аудиометрия, тимпанометрия

Показания для консультации специалистов
- невропатолога - при подозрении на внутричерепное осложнение;
- нейрохирурга, при наличии признаков внутричерепных осложнений;
- офтальмолога - для исследования глазного дна;
- сурдолога - проведение аудиометрии, тимпанометрии, при снижении

слуха;
- ВОП, педиатра - для исключения соматических заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения: ликвидация очага инфекции в среднем ухе.

Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: режим - общий, при ухудшении постельный.

Медикаментозное лечение:

ОСО
- эндауральный микрокомпресс по Цытовичу со спирт-глицериновой смесью (равные части 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина)
- антибактериальная терапия: амоксициллин 250 мг 3 раза/сут 7-10 дней, амоксициллин/ клавулановая кислота 250 мг - 3 раза/сут внутрь - 7-10 дней,
- транстемпанальное введение лекарственных средств;
- катетеризация слуховых труб с введением лекарственных препаратов;
- местно в ухо: в виде капель лекарственные средства, содержащие антибактериальный препарат, анестетик, кортикостероидный гормон
- местно в нос: протаргол (колларгол) 1-3% 2-3 капли 3 раза в день 7-10 дней

ХСО
- местная терапия с применением комбинированных антибактериальных ушных капель 2 раза в сутки, после удаления отделяемого из уха в течение 7 дней в качестве подготовки пациента к хирургическому вмешательству
- при холестеатоме - использование препаратов на спиртовой основе (3% р-р борного спирта) наличие признаков интоксикации и осложнений определяет парентеральное назначение антибактериальной, дезинтоксикационной и симптоматической терапии.

Другие виды лечения:
Физиотерапия: УВЧ № 7 или дарсонвализация № 7, или магнитотерапия № 7, или электрофорез 1-3% раствора калия йодида № 7, УФО в нос №7;

Хирургическое лечение

ОСО
- парацентез барабанной перепонки (по показаниям: отсутствие эффекта от консервативного лечения);
- антропункция;
- антротомия (по показаниям: при наличии местных осложнений).

ХСО
- аттикоадитотомия
- аттикоантротомии
- аттикоантромастоидотомия
- мастоидэктомия
- радикальная санирующая операция на среднем ухе
- тимпанопластика i-v типа

Профилактика

ОСО

Профилактика осложнений:
- своевременное проведение парацентеза;
- своевременная госпитализация.

Первичная профилактика для уровня ПМСП
- профилактика вирусных заболеваний;
- избегать попадания в уши воды (до 1 мес);
- постоянный туалет носа;

ХСО
- рациональное лечение больных экссудативным и острым средним отитом, а также устранение причин, вызывающих тубарную дисфункцию
- Скрининг. Профилактические осмотры оториноларингологом детского населения позволяют выявлять бессимптомные формы данного заболевания. При выявлении тугоухости требуется консультация сурдолога.

Дальнейшее ведение:

ОСО
Наблюдение у ЛОР-врача в поликлинике в течение 6 мес, контрольная аудиометрия.

ХСО
Диспансерный учет у ЛОР-врача с осмотром 2 раза в год, консультация невропатолога 1 раз в год, и сурдолога 2 раза в год .В послеоперационном периоде дальнейшее ведение пациентов проводят врачи-отоларингологи в поликлиниках и медицинских центрах.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
    1. Список использованной литературы: 1. Бабияк В.И., Накатис Я.А. «Клиническая оториноларингология» Руководство для врачей, Санкт-Петербург, 2005.-88с. 2. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. «Неотложные состояния в оториноларингологии», Санкт-Петербург, 2009.-180с. 3. Левина Ю. В., Лучихин Л. А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37. 4. Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373. 5. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408. 6. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с. 7. Крюков А. И. и соавт. Показатели заболеваемости и качество оказания амбулаторной лор-помощи больным с патологией уха и верхних дыхательных путей в городе Москве // Мат-лы VII науч.-практ. конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М., 2008. - с. 10-13. 8. Загайнова Н. С., Бродовская О. Б. О хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. - 2008. - Прил. 2. - с. 247-249. 9. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1988. - 185 с. 10. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. - Томск, 2005. - Т. 1, 2. 11. Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213. 12. Ajalloueyan M. Experience with surgical management of cholesteatomas // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2006; 132 (9): 931-933. Gacek R. Ear surgery. - Springer - Verlag, Berlin, Heidelberg, 2008: 120 s. 13. Ikeda M. et al. Canal wall down tympanoplasty with canal reconstruction for middle-ear cholesteatoma: post-operative hearing, cholesteatoma recurrence, and status of re-aeration of reconstructed middle-ear cavity // J. Laryngology & Otology, 2003; 117 (4): 249-255. 14. Mishiro Y. et al.Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-cholesteatomatous chronic otitis media // Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2001; 258: 13-15. 15. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases // J. Laryngology & Otology. - 2000; 114 (2): 97-100. 16. Sasaki T. et al. Results of hearing tests after total middle ear reconstruction // Acta Otolaryngologica, 2007; 127 (5): 474-479. 17. Syms M., Luxford W. Management of Cholesteatoma: Status of the Canal Wall // Laryngoscope, 2003; 113 (3): 443-448. 18. Yung M. The use of middle ear endoscopy: has residual cholesteatoma been eliminated? // J. Laryngology & Otology, 2001; 115 (12): 958-961.

    Информация

    Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
    Заведующая отделением оториноларингологии ГКП на ПХВ «Городская детская больница №2» Кожыбаева Б.Д.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

    Рецензенты: д.м.н., профессор кафедры оториноларингологии
    Джандаев С.Ж. АО МУА

    Указание условий пересмотра протокола: истечение срока давности

    Д.П. Поляков

    ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

    Острый средний отит (ОСО) остается наиболее распространенной причиной назначения системной антибактериальной терапии в педиатрической практике. Высокая распространенность заболевания и объективные трудности адекватной диагностики ОСО диктуют необходимость разработки систематизированного подхода к постановке диагноза и определения терапевтической тактики. В связи с этим авторитетными педиатрическими сообществами разработан ряд рекомендательных документов. Накопление новых доказательных данных приводит к пересмотру ряда позиций, что продемонстрировано на примере Рекомендаций по диагностике и лечению ОСО у детей Американской академии педиатрии (ААР). Приведены наиболее актуальные, по мнению ААР, критерии диагностики ОСО, тактика определения показаний к системной антибактериальной терапии, выбора препарата и длительности терапии.

    Острый средний отит (ОСО) в педиатрической практике по-прежнему остается лидирующей причиной назначения системной антибактериальной терапии [1, 2]. По данным статистики, до 634 из 1000 визитов к детским врачам (педиатрам, семейным врачам, детским оториноларингологам) происходят именно по поводу ОСО или подозрения на него. При этом в 76 % обращений в свою очередь назначается системный антибиотик [1]. В России более 65 % детей в возрасте до 3 лет переносят острый средний отит 1-2 раза и 35 % детей болеют 3 раза и чаще [3]. По европейским данным, до 5-летнего возраста подобный диагноз ставится хотя бы однократно 90 % детей [4]. Предрасполагающие факторы развития острого воспаления среднего уха именно в младших возрастных группах известны: с одной стороны, это высокая частота острых респираторных вирусных инфекций, с другой - склонность к развитию дисфункции слуховой трубы в силу анатомических факторов (относительно короткая, широкая и горизонтально расположенная слуховая труба; обструкция глоточного ее устья гиперплазированной глоточной миндалиной) и зачастую низкие уровни секреторных иммуноглобулинов А, способствующие большей контаминации носоглотки патогенной бактериальной флорой 6.

    Подобная распространенность заболевания и связанное с ним практически неконтролируемое потребление антибактериальных средств на протяжении последнего десятилетия заставили ведущие мировые педиатрические сообщества создать ряд клинических рекомендаций, призванных регламентировать тактику лечения ОСО. Наибольшую известность получили Рекомендации Американской академии педиатрии и Американской академии семейной медицины (AAP/AAFP), изданные в 2004 г. [8]. Принципы данных рекомендаций легли в основу национальных руководств в Канаде (2009) [9], Испании (2007) [10] и многих других странах. Появление новых данных в результате проведения ряда крупных эпидемиологических и клинических исследований за последние годы привело к пересмотру некоторых позиций, отраженных в новых Рекомендациях AAP 2013 г. [11]. Эти рекомендации доступны врачам практически во всем мире, и одной из целей данной публикации является ознакомление с их основными положениями российской профессиональной аудитории.

    Диагностика ОСО

    Постановка детям диагноза ОСО в соответствии с Рекомендациями AAP/AAFP (2004) базируется на сочетании трех критериев:

    1. Недавнее острое, иногда молниеносное, начало заболевания;
    2. Наличие экссудата в среднем ухе (любой из нижеперечисленных признаков):
      • выбухание барабанной перепонки,
      • ограничение или отсутствие подвижности барабанной перепонки (по данным пневматической отоскопии и/или тимпанометрии),
      • уровень жидкости за барабанной перепонкой,
      • оторея.
    3. Признаки воспаления среднего уха (любой из нижеперечисленных признаков):
      • выраженная гиперемия барабанной перепонки,
      • выраженная боль в ухе (дискомфорт, отчетливо связанный с ухом/ушами и приведший к нарушению активности и сна).

    При этом зачастую, особенно у детей младших возрастных групп, верификация диагноза по всем критериям представляется затруднительной в связи с невозможностью педиатра четко визуализировать барабанную перепонку или адекватно оценить отоскопическую картину. Для подобной ситуации в Рекомендациях AAP/AAFP был предложен термин «сомнительный диагноз» (uncertain diagnosis), который встретил значительную критику в последней редакции документа. Подобная критика связана с крайне широким назначением антибиотиков именно пациентам с «сомнительным диагнозом», которое в большинстве случаев оказывалось необоснованным. В настоящее время именно правильная оценка отоскопической картины (степень гиперемии и выбухания барабанной перепонки) играет ведущую роль в диагностике острого среднего отита (см. рисунок).

    Таким образом, критерии диагностики ОСО в Рекомендациях AAP были несколько ужесточены и сведены к следующим позициям:

    Врач должен диагностировать ОСО у ребенка при умеренном и резком выбухании барабанной перепонки или при возникновении отореи, не связанной с наружным отитом.

    Врач должен диагностировать ОСО у ребенка с легким выбуханием барабанной перепонки и недавним (до 48 часов) дебютом ушной боли (прижимание, подергивание, потирание ушной раковины детьми на доречевом этапе развития) или интенсивной гиперемией барабанной перепонки.

    Врач не должен диагностировать ОСО у ребенка в отсутствие экссудата в барабанной полости (по данным пневматической отоскопии и/или тимпанометрии).

    Следование описанным выше критериям снижает вероятность гипердиагностики ОСО и назначения необоснованного лечения в такой типичной ситуации, как сочетание дебюта ОРВИ и экссудативного среднего отита.

    Классификация же тяжести течения ОСО остается неизменной с 2004 г.: тяжелое течение характе-ризуется наличием интоксикации, постоянного выраженного болевого синдрома (более 48 часов) и лихорад-кой > 39 °C в течение последних 48 часов.


    Стартовая терапия

    Основными направлениями терапии являются устранение болевого синдрома и этиотропное лечение, когда это необходимо.

    Препараты выбора для купирования болевого синдрома, по версии Рекомендаций AAP-2004 и -2013, - ацетаминофен (парацетамол) и ибупрофен [12].

    Ушные капли, включающие местные анестетики (бензокаин, прокаин, лидокаин), использование которых возможно только при неперфорированной барабанной перепонке, могут иметь вспомогательное значение, однако могут обладать кратковременным преимуществом перед парацетамолом (доказано в возрастной группе старше 5 лет).

    Наиболее важной и одновременно неоднозначной проблемой остается определение показаний к системной антибактериальной терапии. Еще 10 лет назад в Рекомендациях AAP/AAFP для определенного контингента пациентов была предложена выжидательная тактика при ОСО с отсроченным назначением антибиотика в случае сохранения симптомов или ухудшения. Неотъемлемой частью данного подхода служит возможность осуществления динамического наблюдения за ребенком в течение 48-72 часов с оценкой динамики клинической и отоскопической картины при условии информированности родителей или опекунов ребенка о применяемой тактике и тесного взаимодействия с ними. Пренебрежение этими условиями во многом дискредитировало данную стратегию, в частности, в России. Определяющим фактором, несомненно, является доступность медицинской помощи (позитивный опыт внедрения выжидательной тактики был получен в штате Нью-Йорк, США [13]).

    Критерии выбора тактики стартовой терапии в Рекомендациях AAP/AAFP- 2004 отражены в табл. 1.

    В отличие от предшествующих рекомендаций последняя их версия исключает детей в возрасте до 6 месяцев. Основываясь на результатах последних рандомизированных контролируемых сравнительных клинических исследований 19, значение приобрели локализация ОСО (одно- или двусторонний) и наличие гноетечения из уха (табл. 2).

    В то время как в 2004 г. назначение антибиотика ребенку в возрасте от 6 месяцев до 2 лет при ОСО считалось обязательным, в настоящее время предлагается выбор между безотлагательным стартом антибактериальной терапии и наблюдением в случае одностороннего процесса и легкого течения при условии согласия родителей или опекунов [11].

    Выбор антибактериального препарата

    Спектр основных бактериальных возбудителей острого среднего отита постоянен на протяжении многих лет и, как известно, включает Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Перераспределение в сторону грамотрицательных возбудителей, отмеченное первые годы после массового внедрения вакцинации против пневмококковой инфекции [20, 21], в последующем было скомпенсировано за счет невакцинальных штаммов пневмококка. Таким образом, целевые микроорганизмы для проведения эмпирической антибактериальной терапии не изменили свой видовой состав, однако отмечается тенденция к росту доли пенициллин-резистентных штаммов пневмококка.

    Стартовым антибактериальным препаратом лечения неосложненного ОСО является амоксициллин в случае отсутствия анамнеза его применения в течение последних 30 дней, сопутствующего гнойного конъюнктивита (как фактора риска гемофильной инфекции) и отсутствия указаний на аллергию к пенициллинам [11]. Назначение «защищенных» форм амоксициллина (амоксициллина клавуланат) оправданно в случае повторного назначения аминопенициллинов в течение месяца; при наличии сопутствующего гнойного конъюнктивита и при рецидивирующем ОСО (3 и более отдельных эпизодов ОСО за 6 месяцев или 4 и более - в течение года с как минимум 1 эпизодом за последние полгода), резистентном к амоксициллину. В случае отрицательной динамики через 48-72 часа от начала приема стартового антибиотика оправданна смена препарата.

    Рекомендованные Американской академией педиатрии стартовые дозы амоксициллина и амоксициллина клавуланата (14 : 1) ориентированы на высокую распространенность пенициллин-резистентных штаммов пневмококка и составляют 80-90 мг/кг/сут.

    В качестве препарата «второго ряда» при неэффективности стартовой терапии «незащищенным» амоксициллином в течение 48-72 часов AAP также рекомендует использовать амоксициллина клавуланат (14 : 1) в дозе 90 мг/кг/сут или цефтриаксон внутривенно или внутримышечно в дозе 50 мг/кг/сут. В качестве альтернативных схем предлагаются сочетание цефалоспоринов III поколения и клиндамицина в дозе 30-40 мг/кг/сут.


    Длительность антибактериальной терапии

    Оптимальная продолжительность приема антибиотика при неосложненном ОСО в соответствии с приведенными рекомендациями составляет 10 дней для детей до 2 лет, а также при тяжелом течении заболевания независимо от возраста; при легком и среднетяжелом течении - 7 дней в возрасте от 2 до 5 лет и 5-7 дней у детей старше 6 лет. Допустимо применение цефтриаксона более короткими курсами (вплоть до однократной инъекции) [23].

    Рекомендации по лечению ОСО Американской академии педиатрии, являясь на данный момент крупнейшим согласительным документом в данной области, представляют несомненный интерес и несут потенциальную пользу для практикующих педиатров, семейных врачей и оториноларингологов в связи с масштабной доказательной базой, которая легла в их основу. Как и любые алгоритмы и рекомендации, этот документ не способен объять весь спектр разнообразных клинических ситуаций и ориентирован на «типичного» или «идеального» пациента. За рамками представленной информации находятся такие аспекты, как ОСО у новорожденных и детей первого полугодия жизни; сочетание с анатомическими аномалиями челюстно-лицевой области, иммунодефицитами, а также состояниями после тимпаностомии, кохлеарной имплантации и т.д. Кроме того, неосвещенными остаются вопросы топической терапии сопутствующих заболеваний полости носа, носоглотки, в большинстве случаев играющих пусковую роль в развитии патологии среднего уха.

    Недостаточное применение отоскопии педиатрами в России, несомненно, резко ограничивает сферу использования подобных рекомендаций. Это диктует необходимость расширения диагностических навыков врачей первичного звена.

    Тем не менее позитивными отличительными особенностями отечественных условий оказания медицинской помощи детям с ОСО являются относительная доступность специализированной оториноларингологической помощи, особенно в мегаполисах (максимально адекватная оценка отоскопической картины, относительно частое выполнение парацентеза барабанной перепонки, тимпанопункции), что в итоге повышает эффективность лечения и улучшает исходы заболевания.

    Кроме того, значительно более низкая распространенность резистентности пневмококков к пенициллину в России [24] позволяет в качестве стартовой стратегии антибактериальной терапии рассматривать «стандартные» дозы амоксициллина и амоксициллина клавуланата (45 мг/кг/сут), сохраняя «высокодозную» терапию (90 мг/кг/сут) на позиции «второй линии».

    Именно с учетом как мирового опыта, так и региональных данных должны создаваться доступные для практического применения качественные российские клинические рекомендации по лечению ОСО в педиатрии.

    Литература

    Об авторах / Для корреспонденции

    Для цитирования: Частота встречаемости экссудативного среднего отита с аллергическим ринитом у детей. РМЖ. 2011;3:155.

    Экссудативный средний отит - широко распространенное заболевание, особенно в детском возрасте. Несмотря на многообразные подходы к лечению экссудативного среднего отита, многочисленные исследования свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с рецидивирующим течением. Поздняя диагностика и несвоевременно проведенное лечение могут привести к развитию адгезивного процесса в среднем ухе, тугоухости смешанного типа, а у детей раннего возраста - к задержке речевого развития [1,2]. В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной и смешанными формами тугоухости. Во многом это обусловлено поздней диагностикой экссудативного среднего отита (ЭСО) у детей [3]. Недоста­точно изучена распространенность экссудативного среднего отита при аллергическом рините у детей разных возрастных групп. В литературе имеются разноречивые данные о распространенности ЭСО при аллергическом рините (АР) у детей 6. Вопросам изучения экссудативного среднего отита с аллергическим ринитом, играющего, возможно, значительную роль в формировании тугоухости, посвящены единичные работы [2]. Таким образом, изучение возрастных особенностей распространенности и структуры ЭСО при АР у детей в Московской области имеют большое научно-практическое значение. В то же время, несмотря на значительную роль заболеваний уха в формировании заболеваемости детей региона, медицинских исследований по изучению распространенности и структуры оториноларингологической патологии у детей раннего и дошкольного возраста Московской области до настоящего времени не проводилось.

    Целью исследования является повышение эффективности диагностики и лечения детей с ЭСО и АР.
    Задачи исследования: выявить частоту распространенности экссудативного среднего отита с аллергическим ринитом у детей Московской области.
    Проведено обследование и лечение детей в Мос­ковском областном консультативно-диагностическом центре для детей (по обращаемости). Проведено обследование и лечение 507 детей в возрасте от 5 до 15 лет с диагнозом аллергический ринит, из них мальчиков 374, девочек - 133. Распределение больных проводилось по полу, возрасту. Создан диагностический алгоритм, включающий изучение данных анамнеза (в том числе аллергологического, клинических субъективных и объективных данных: риноскопии, данные аудиометрии, тимпанометрии, импедансометрии), данных цитологического исследования назального секрета, данных иммунологического исследования крови (Ig E, Ig G), кожных проб. Шифровка диагнозов осуществлялась по статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ-IО). При проведении статистического анализа оценки и сравнения полученных результатов исследования применялся пакет прикладных программ Statistica, модули оценки номинальных качественных признаков и анализ времени до наступления события. Различия между сравниваемыми группами определяли вычислением значения χ 2-квадрат и логарифмического рангового критерия. Различия считали достоверными при р

    Результаты исследования и их обсуждение
    В исследование вошли 507 детей (374 мальчика и 133 девочки) в возрасте от 5 до 15 лет с АР. Из них у 91 ребенка выявлен ЭСО. У всех детей экссудативный средний отит был выявлен впервые.
    Учитывая аллергическую природу заболевания, в комплексе диагностических мероприятий проводили специализированное обследование для установления варианта течения и выявления возможных этиологических факторов АР. Пер­систирующая форма аллергического ринита встречалась у 491 пациента, а интермитирующая форма выявлена только у 16.
    По тяжести течения у детей с экссудативным средним отитом аллергический ринит легкой степени диагностировали у 16 (17,6%) пациентов, среднетяжелое течение у 65 (71,4%) и тяжелое течение у 10 (11%) детей. Преимущественно отмечалось среднетяжелое течение АP. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов. Эти термины определены в программе ВОЗ ARIA (2008).
    В нашем исследовании у 17,9% детей (91 из 507) при проведении клинического обследования был выявлен экссудативный средний отит.
    Данная патология у детей может приводить к задержке в развитии речи и интеллектуальных способностей. Как уже отмечалось выше, одним из критериев формирования исследуемых групп был возраст.
    Структура заболеваемости экссудативным средним отитом определялась в возрастных группах от 5 до 7 лет, от 8 до 12 и от 13 до 15 лет. По результатам исследования наиболее часто экссудативный средний отит у детей, страдающих аллергическим ринитом, встречался в возрастной группе от 5 до 7 лет (29,9%).
    Значительно реже данная патология осложняла течение аллергического ринита в возрастных группах от 8 до 12 лет и от 13 до 15 лет - 4,6 и 4,5% соответственно. При этом различия между группами оказались статистически достоверными (p<0,05). Представленные данные демонстрируют аналогичную предыдущим возрастным группам тенденцию к увеличению доли заболевших двухсторонним экссудативным средним отитом в группе с персистирующим аллергическим ринитом. Кроме того, отмечается существенное снижение численности заболевших экссудативным средним отитом в возрастной категории 13-15 лет - до 4,4%, от общего числа больных экссудативным средним отитом (n=91) в сравнении с возрастными группами 8-12 лет (n=7; 7,7%) и 5-7 лет (n=80; 87,9%). Среди всех заболевших экссудативным средним отитом (n=91) без учета возрастной группы и формы АР доля мальчиков была примерно в два раза выше, чем девочек, и составила 63,7%.

    Выводы
    Проведенное исследование выявило высокую частоту встречаемости экссудативного среднего отита у детей с АР, чаще у мальчиков (63,7%), чем у девочек.
    Наиболее часто экссудативный средний отит с аллергическим ринитом встречается у детей в возрасте 5-7 лет.
    Необходимо проводить более тщательные обследования всех детей с аллергическим ринитом, включая аудиологическое, а также полное аллергологическое обследование детей с целью назначения своевременной и адекватной терапии.
    Все дети с экссудативным средним отитом должны быть обследованы аллергологом и при необходимости поставлены на учет.

    Литература
    1. Босенко Ю. А., Караулов А. В., Сидоренко И. В. Распространённость аллергических заболеваний у дошкольников. // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - 2007. - с. 95.
    2. Гущин И. С., Ильина Н. И., Польнер С. А. Аллергический ринит: Пособие для врачей. ГНЦ - Институт иммунологии, РААКИ. М., 2002. с. 68.
    3.Лопатин А.С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита: Пособие для врачей. СПб.: ООО «РИА-АМИ», 2004. С.48.
    4. Шамова А. Г. Распространенность сочетанных форм аллергического ринита у детей старшего школьного возраста / А. Г. Шамова, Е. Г. Гомзина // IV Российский конгресс современные технологии в педиатрии и детской хирургии. - М., 2005. - С. 31.
    5. ARIA. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. WHO initiativе, 2001.
    Braat JP, Mulder PG, Duivenvoorden HJ, Gerth Van Wijk R, Rijntjes E, Fokkens WJ. Pollutionaland meteorological factors are closely related to complaints of non-allergic,non-infectious perennial rhinitis patients:a time series model. Clin Exp
    Allergy 2002;32:690-697.
    6. Malo JL. Occupational rhinitis and asthma due to metal salts. Allergy 2005;60:138-139.

    Читайте также: