Рассечение свища прямой кишки. Техника операции при свище прямой кишки.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Что такое LIFT?

LIFT - это аббревиатура, означающая перевязку свищевого хода в межсфинктерном пространстве (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract). Эта операция предложена тайским профессором Аруном Раджанасакулом (Arun Rajanasakul, фото в начале статьи) в 2007 году, и уже перешла из разряда экспериментальных в классику малоинвазивного лечения хронического парапроктита.

Техника проведения LIFT (перевязки свища в межсфинктерном пространстве)

От наших «западных партнеров» (цитата из классиков, уже 20 лет спасающих отечественную медицину от нее самой) обычно приходят только высокотехнологичные и высокобюджетные медицинские инновации. Если лечение свищей, то пломбировочный материал по 40 т.р. за 1 мл, лазерная облитерация свищевого хода на аппарате за несколько миллионов и с одноразовым расходником по 12-15 т.р. на операцию, и т.д. В общем, все получается по историческому анекдоту: «- Мы давно не ели хлеба; - Ну, если не любите хлеб, ешьте пирожные». На этом фоне предложение от тайской медицины выгодно отличается прежде всего дешевизной.

На фотографиях также приведены основные этапы хирургического вмешательства. В начале проводится стандартная ревизия свищевого хода пуговчатым зондом и прокрашивание зеленкой (бриллиантовым зеленым) либо синькой (метиленовым синим) с перекисью водорода. Если в процессе ревизии не выявляется неприятных сюрпризов, препятствующих проведению операции (такое, к сожалению, случается, даже несмотря на тщательное предоперационное обследование), производится небольшой полулунный разрез кожи в области межсфинктерной борозды (верхнее левое фото). Далее острым и тупым путем (ножницами и диссектором) раскрывается межсфинктерное пространство до свищевого хода, который обходится диссектором и выделяется на участке примерно в 1 см (верхнее правое фото). Этот этап нужно проводить очень осторожно, так как при разрушении свищевого хода дальнейшее проведение операции невозможно. Свищевой ход берется на «держалки», после чего дважды прошивается рассасывающимся атравматичным шовным материалом и пересекается между лигатурами (нижнее левое фото). Межсфинктерное пространство и кожа зашиваются редкими узловыми швами. На этом основной этап операции (прерывание связи с кишкой) заканчивается. Далее есть несколько вариантов обработки участка свища от наружного отверстия до наложенной нами верхней лигатуры. Классика - эпителиальная выстилка свища вычищается ложкой Фолькмана (нижнее правое фото) и на этом операция завершается. Если наружное отверстие свища окружено гипергрануляциями, либо слишком узкое, то дополнительно проводится иссечение наружного свищевого отверстия с участком кожи.

В принципе, такую операцию можно провести под местной анестезией, но я, например, предпочитаю проводить все операции на свищах прямой кишки под общим обезболиванием, поскольку это позволяет провести более адекватную ревизию и при необходимости в любой момент спокойно перейти к классическому и более травматичному варианту оперативного лечения свища. Общее время проведения LIFT составляет 10-20 минут.

Показания к перевязке свища в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Показания определяются самой техникой проведения операции. Понятно, что LIFT в принципе не является методом лечения коротких и неглубоких интрасфинктерных свищей. При низких транссфинктерных свищах LIFT выполнить технически возможно, но вопрос, насколько это оправдано, поскольку в этом случае можно просто иссечь свищ в просвет кишки. Да, LIFT - намного менее травматичное вмешательство, но и результаты его применения намного скромнее (об этом подробнее в соответствующем разделе). Высокие транссфинктерные свищи - единственный однозначный повод для выбора методики LIFT. С супрасфинктерными свищами все сложней, поскольку они, как правило, только частично проходимы для зонда и ложки Фолькмана, что делает операцию технически более заморочной и существенно ухудшает результаты. Наконец, экстрасфинктерные свищи - это тот случай, когда хороших решений не бывает. Вопрос решается индивидуально в каждом случае, но в большинстве - добраться до свищевого хода через межсфинктерное пространство нереально.

Далеко не все показания определяются классификацией Паркса. Для успеха перевязки свища в межсфинктерном пространстве свищ должен быть хорошо сформированным и плотным, без дополнительных свищевых ходов, гнойных затеков и больших полостей.

Если собрать все показания, то, к сожалению, при всех преимуществах метода LIFT, предложить его можно примерно 30% пациентов с высокими свищами прямой кишки.

Предоперационное обследование перед процедурой LIFT

Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, как и все пациенты со свищами прямой кишки. Кроме исследования свища зондом, прокрашивания, аноскопии и ректоскопии, мы обычно проводим ТРУЗИ для уточнения факторов, являющихся противопоказанием к проведению LIFT.

Подготовка к перевязке свища в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Как я уже писал в обзорной статье, чтобы свищ сформировался, и приобрел все необходимые для малоинвазивного лечения свойства, описанные ранее, есть несколько стандартных рекомендаций.

Во-первых, после острого парапроктита и формирования свища плановую операцию желательно проводить не ранее, чем через 4-5 месяцев. Во-вторых, в рамках подготовки к LIFT рекомендовано проведение дренирующей лигатуры на срок не менее 2 месяцев. И хотя в некоторых статьях исследователи выражают сомнения в эффективности этого метода подготовки, большинство хирургов во всем мире этой возможностью улучшить результаты не манкируют.

Собственно предоперационная подготовка, которая проводится накануне операции, стандартная, и описана на нашем сайте в разделе «Подготовка к осмотру».

Послеоперационное ведение пациентов после LIFT

К сожалению, наша система государственной медицины не заточена под «офисную» хирургию, поэтому в Санкт-Петербургском центре колопроктологии для проведения LIFT мы госпитализируем пациентов на 4-5 дней, но по чисто организационным причинам.

В настоящее время мы начали подготовку к расширению нашего врачебного офиса, надеемся, что осенью 2019 года уже будет возможность предложить LIFT в оптимальном режиме: утром операция, несколько часов наблюдения и выписка домой, с несколькими визитами в клинику в течение 1-1,5 недель после операции и телефоном для экстренной связи с хирургом.

Результаты перевязки свища в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Однозначно утверждать, что LIFT - это новое слово в хирургии, на мой взгляд, не совсем верно. Многие элементы и этапы этой операции были частью других техник оперативного лечения свищей, да и в полном объеме подобную технику показывали нам наши учителя, правда как экзотику, со словами «не говори никому, но так тоже можно попробовать»… Заслуга профессора Роджанасакула в том, что он «одел» методику в красивую упаковку, предложил стандартизировать и озадачил всех коллег своими результатами - 95% излечения высоких свищей. В кулуарах все хирурги, впервые услышавшие об этом, по-станиславски дружно восклицали «Не верю!», но при этом так же дружно начали набирать свои данные, что и привело к тому, что LIFT из редкой экзотики стал классикой.

Кроме того, часть операций, которые мы записали в неуспешные, завершились для пациента относительно благополучно: зажила часть свища от наружного отверстия до межсфинктерного пространства, и осталась небольшая интрасфинтерная часть до внутреннего отверстия, что потребовало второго этапа хирургического лечения, но в очень небольшом объеме - иссечения в просвет кишки.

Осложнения перевязки свища в межсфинктерном пространстве (LIFT)

Операция малотравматичная, поэтому не несет за собой серьезных осложнений. Пару раз на 4-5 сутки после LIFT в рану через межсфинктерное пространство прорывался гной. Скорее всего, это было связано с наличием у пациента не диагностированного на дооперационном этапе гнойного затека. Это потребовало снятия швов, перевязок и т.д. Но интересно отметить, что в одном случае (т.е. в 50%-х) это не привело к рецидиву. Наблюдаем пациента почти 3 года - пока все в порядке.

Выводы и советы

К сожалению, большинство медицинских статей во всемирной паутине носит явный, или с разной степенью умелости скрытый, но рекламный характер. Краткое содержание и общий посыл таких статей, это что-нибудь типа «Есть суперэффективная и уникальная операция LIFT, ее умею делать только я и мой друг профессор Раджанасакул, приходите ко мне и приносите мешок денег, и я вас обязательно вылечу без боли и с гарантией, а все другие прочие ретрограды будут вас пытать древней классикой и оставят инвалидом». Понятно, что наши цели при создании сайта были схожими (проклятый капитализм..), но очень не хочется пополнять ряды фанатичных жрецов и адептов культа «Золотого тельца», поэтому очень надеемся, что у нас получается предоставлять пациентам более-менее объективную информацию о лечении недугов, входящих в сферу наших профессиональных интересов.

Да, у нас есть большой опыт в проведении LIFT, и когда тайский профессор приезжал в Москву, мы с ним действительно познакомились и даже какое-то время переписывались :). Статья написана на материале доклада о нашем опыте применения методики, который мы делали в 2016 году. Пока LIFT был в новинку, считали количество проведенных операций, и тогда сделали их всего 30. Сейчас это уже рутина, поэтому считать перестали, но думаю, что еще два раза по столько сделали однозначно. За это время наработано много своих небольших «фишек», улучшающих результаты, поэтому с чистым сердцем можем приглашать пациентов прооперироваться у нас. Но при этом хочется отметить, что перевязка свищевого хода в межсфинктерном пространстве - довольно простая в техническом плане операция, давно уже не «новая и уникальная», и практикуют ее во многих клиниках нашей необъятной Родины.

Плюсы всех малоинвазивных методов лечения свищей, включая LIFT - это минимальный болевой синдром, быстрая реабилитация и очень небольшое количество осложнений. Но нужно понимать и минусы, которых также хватает.

Во-первых, показания к LIFT достаточно узкие, и его применение оправдано в очень небольшом проценте случаев (не более 30% сложных свищей). Этот факт, к нашему обоюдному сожалению, никак не зависит от размеров мешка с деньгами, который вы готовы положить на алтарь своего здоровья. Один из аспектов опыта хирурга - при обследовании понять, что LIFT имеет хорошие перспективы на успех, и это задача непростая.

Во-вторых, хорошие отдаленные результаты LIFT далеко не гарантированы даже в опытных руках, и в среднем составляют около 70%, поэтому нужно быть готовым к неудачам, которые могут потребовать следующего этапа хирургического лечения.

В-третьих, в процессе операции на определенном этапе может оказаться, что ее проведение технически невозможно, даже при тщательном дооперационном обследовании, и к этому также нужно быть готовым.

Наконец, требуется долгая и тщательная подготовка к такой операции, с постановкой дренирующих лигатур, промыванием свища, повторными ТРУЗИ и т.д. Поэтому суммарно лечение занимает достаточно много времени.

Ну и заключительная ремарка - в рамках системы ОМС обеспечить такое лечение в должном качестве довольно сложно. Вся подготовительная работа (постановка показаний, дренирующая лигатура, промывания полостей и т.д.) в рамках этой системы должна проводиться в поликлинике, где в подавляющем большинстве случаев нет ни достаточного энтузиазма, ни компетенций в этом вопросе. Хирурги стационаров, у которых есть и то и другое, «нахаляву» возиться с этим не будут, так как подобная амбулаторная работа не входит в их должностные обязанности. Получается замкнутый круг, вырваться из которого можно, только расставшись с энным количеством денежных знаков. Времена сейчас тяжелые для всех (в нашей стране это фразу без боязни ошибиться можно написать в любой временной промежуток :)), и для медицины, и для потенциальных пациентов, мы это прекрасно понимаем, но единственное, чем можем помочь - достаточно гуманным, на наш взгляд, прайсом на наши медицинские услуги, качественной, а главное, честной работой.

С уважением, Анатолий Иванович Недозимованый, доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ имени И.П.Павлова.

Запись на консультацию проктолога

На нашем сайте работает ОНЛАЙН-запись на консультацию, заполните все необходимые поля формы и наш менеджер свяжется с Вами для подтверждения записи в течение рабочего дня.

Лечение свища кишки

Кишечный свищ - это соединение кишечной трубки и других внутренних органов. Внутренние свищи прямой кишки никак себя не проявляют, поэтому в большинстве случаев к лечению пациент приступает на запущенных стадиях. Наружные имеют определенную симптоматику. На мягких тканях появляется раздражение, сыпь, воспаление. Через эту область выходят каловые массы при испражнении, отходят газы.

Больной стремительно теряет вес, пропадает аппетит. Наблюдается сильная усталость и общая слабость организма. Диагноз ставят после диагностических исследований, к которым относят ультразвуковую диагностику, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию, рентгенографию, эндоскопию. Пациент сдает лабораторные анализы.

Как лечить свищ прямой кишки? На ранних стадиях патологии используется консервативное лечение медикаментозными препаратами.

Кишечный свищ - это проктологическая патология, при которой воспаляется слизистая оболочка кишечника и мягкие ткани. Вследствие этого образуются неестественные коммуникации. Вылечить свищ прямой кишки без операции возможно исключительно в том случае, если болезнь была вовремя диагностирована.

Виды свищей прямой кишки

Выделяют несколько видов новообразований. Среди них:

врожденные;
приобретенные;
искусственно созданные формы заболевания (для энтерального питания или декомпрессии кишечника);

В зависимости от этиологии выделяют врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы диагностируют крайне редко. Патология развивается из-за недоразвитой кишечной трубки. Также причиной становится незаращение кишечно-пузырного протока. Приобретенные кишечные свищи диагностируют в 50% случаев. К приобретённой форме также относят искусственно наложенные отверстия, которые предназначены для энтрального питания. С помощью них кишечник разгружается, улучшается перистальтика и метаболизм. Устраняется кишечная непроходимость, расстройства желудочно-кишечного тракта.

К причинам образования относят деструктивный воспалительный очаг, вскрытие абсцесса брюшной полости, повышение внутрибрюшного давления, появление злокачественных и доброкачественных новообразований.

внутренние;
наружные;
смешанные свищи.

Внутренние свищи соединяют полость кишки и внутренние органы человеческого организма. Среди них матка и придатки, мочеиспускательная система, отделы кишечника. Смешанные свищи располагаются и на мягких тканях, и на внутренних органах.

Также медицинские специалисты выделяют сформированные и несформированные образования. Несформированными называют свищи, которые открываются в пораженную область брюшной стенки или в гнойную полость. Образуется в случае, если свищевой ход отсутствует по той причине, что слизистая оболочка прирастает к мягким тканям. Речь идет о губковидном свище.

Сформированные свищи образуются тогда, когда свищевой ход присутствует и выстелен эпителием. Называется трубчатым свищем. Имеет разную длину, ширину, наполнение и структуру. Разделяют извитые или прямые свищи данного типа. Диаметр устья у сформированных новообразований гораздо меньше, чем у губчатых. Бывают одиночными либо множественными. Располагаются на одной либо на нескольких ножках.

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи бывают:

В полных свищах содержимое не поступает в отводящую петлю и выходит из отделов кишечника. При такой патологии образуется кишечная шпора. Шпора бывает истинной, при этом стенка прямой кишки выпячивается и доставляет дискомфорт больному. Образуется напротив свища. Также выделяют ложную кишечную шпору, при которой стенка выпячивается, однако процесс проходит безболезненно. При истинных шпорах образуются полные губковидные свищи.

По характеру наполнения различают:

каловые кишечные свищи;
слизистые;
гнойные;
комбинированные.

При классификации свищей врачи обращают внимание на сопутствующие заболевания и на количество имеющихся осложнений. К ним относят психические расстройства, воспалительные, аллергические и инфекционные процессы, расстройства желудочно-кишечного тракта.

Причины кишечного свища

Самой распространенной причиной образования свищей называют некроз кишечной стенки. Образуется из-за нарушенного кровообращения и проблем с метаболизмом. К причинам относят болезнь Крона, туберкулез прямой кишки, актиномикоз, дивертикулы, злокачественные новообразования, грыжи, кисты и полипы, патологии сосудов. Свищи формируются при травмировании живота. В 70% случаев патологию диагностируют у людей, которые ранее перенесли хирургическое вмешательство. Послеоперационные осложнения приводят к образованию межпетельных абсцессов, перитонита, кишечной непроходимости.

Крайне редко свищи прямой кишки образуются при нарушенном эмбриогенезе. Желчный проток не заращивается, возникают аноректальные и кишечно-пузырные и маточные свищи. Патологию диагностируют лишь в 10% случаев. У военных, которые работают физически, причиной заболевания называют проникновение осколочных и огнестрельных частиц в органы брюшной полости.

В том случае, если свищевой ход образовался между внутренними органами и кишечником, наблюдаются серьезные расстройства и нарушения в организме. Теряется пищевой химус, нарушается всасывание микроэлементов и других веществ. Диагностируют интоксикацию, которая сопровождается воспалительным процессом в свищевом ходе.

Нутриенты кишечника не всасываются так, как должны. Расщепляются имеющиеся запасы гликогена, которые размещены в мышцах и печени. Происходят катаболические процессы, при которых используются жиры и белки. Энергетические запросы организма постепенно покрываются. В случае избыточного катаболизма в организме накапливается калий и токсичные продукты, которые негативно влияют на работу пищеварительного тракта и на другие внутренние органы. Усугубляется почечная недостаточность, так как почки выводят продукты катаболизма из организма. Развивается истощение всех органов, появляется полиорганная недостаточность. В большинстве случаев ситуация заканчивается летальным исходом.

При появлении тонкокишечных и толстокишечных свищей появляются дистрофические изменения в организме. Питательные вещества и полезные микроэлементы всасываются в верхние отделы тонкого кишечника, вследствие чего все содержимое теряется. Кишечное содержимое пропадает в дистальных отделах пищеварительной трубки. У больного диагностируют обезвоживание, дефицит необходимых веществ в организме, истощение. Наиболее опасным последствием появления свищей считается атрофия слизистой отводящего отдела кишечника. Она повышает частоту послеоперационных осложнений.

Симптомы кишечного свища

Симптоматика свищей кишечника зависит от их расположения в организме, от запущенности патологии, от наличия сопутствующих заболеваний. Сформированные свищи не имеют никакой симптоматики, не нарушают привычного образа жизни больного. Болевой синдром и дискомфорт отсутствует. Несформированные свищи, в том числе и низкие, появляются во время интоксикации и расстройства кишечного тракта. Образуется воспалительный процесс в районе устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи также образуются без симптоматики. В некоторых случаях нарушается процесс испражнения, появляется гной и кал во влагалище, в моче. Воспаляются органы малого таза, у пациента повышается температура. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются ухудшением аппетита, стремительной потерей веса, диареей и запорами, повышением температуры.

Наружные свищи имеют признаки, которые объясняются их локализацией. При появлении высоких тонкокишечных наружных свищей характерно образование раздражений и отечностей на мягких тканях. Выделяется гной и слизь желтого оттенка, которые имеют неприятный запах и густую структуру. Содержимое состоит из пищевого химуса, желудочного и панкреатического сока, желчи, поэтому может иметь пенистую структуру. Рядом со свищевым ходом образуется мацерация и аллергия. Теряется жидкость в высоком свище тонкой кишки, что приводит к ухудшению общего состояния и к почечной недостаточности.

Диагностика кишечного свища

Для диагностики свища пациент отправляется на консультацию к проктологу. Проводится первичный осмотр, при котором медицинский специалист определяет локализацию, размер и содержимое свища. Клинический осмотр поможет поставить точный диагноз и узнать о морфологически характеристиках патологии. Далее больной направляется на сдачу анализов. Следует сдать общий анализ крови, анализ кала и мочи. Чтобы определить точную локализацию свища, требуется сдача анализа на билирубин, желчные кислоты, панкреатические ферменты.

В большинстве случаев больной сдает пробы с красителями. Он принимает содержимое внутрь, либо ставится клизма. Краситель поможет выявить размер и место, где образовался свищ. Чтобы оценить состояние внутренних органов, требуется ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости с контрастной жидкостью, фистулография с введением контрастной жидкости в свищевой ход. Проводится также мультисрезовая компьютерная томография пораженного участка, ирригоскопия.

Больного консультирует врач-эндоскопист при проведении ЭГДС и фиброколоноскопии. Медицинский работник осматривает внутреннее устье свища, оценивает состояние слизистой оболочки, обнаруживает наличие ложной или истинной шпоры кишечника.

Лечение свища прямой кишки

Можно ли вылечить свищ прямой кишки? Для получения ответа на этот вопрос советуем обратиться в частную проктологическую клинику „Проктолог 81”, где работают опытные и квалифицированные специалисты. На ранних стадиях проводится лечение свища прямой кишки без операции. Высокие тонкокишечные свищи лечат лазером. Малоинвазивная терапия поможет избежать осложнений и снизить риск развития рецидива.

Изначально проктологи восполняют дефицит жидкости и проводят консервативные мероприятия. Нормализуется ионно-электролитное состояние. В том случае, если обнаружены гнойные раны и воспалительные участки, следует провести дезинтоксикационную терапию и устранить очаг болезни.

Диетологи советуют больному изменить рацион, а именно исключить прием сахара, хлебобулочных изделий, колбасы, соусов, жирного и жареного. Назначается раздельное питание. Пациент питается 5 раз в день маленькими порциями. Меню состоит из легкой и сбалансированной пищи, которая не нарушает обмен веществ, а способствует его улучшению. После проведения консервативных мероприятий, сформированные трубчатые свищи закрываются. Губчатые свищи удаляют с помощью оперативного лечения. Перед хирургическим вмешательством проводится лечение лекарственными препаратами.

Трубчатые свищи удаляют в том случае, если консервативная терапия не была эффективной. Такая ситуация наблюдается при почечной непроходимости, при наличии инородных тел в пораженной области и в других случаях. Перед оперативным вмешательством требуется серьезная и длительная подготовка. Больной проходит комплексные диагностические исследования, меняет рацион, после чего проводится удаление. Определяется точная локализация свища, после чего его иссекают. Пораженная область прямой кишки также удаляется. На рану накладывают межкишечный аностомоз. В некоторых случаях проводится внебрюшинное закрытие. Операция в среднем проводится на протяжении двух часов. Экстренное вмешательство проводится в запущенных случаях, когда наблюдается угроза жизни для пациента. Чтобы избежать осложнений и вылечить болезнь консервативным путем, обратитесь за помощью к проктологу при появлении первых симптомов.

Свищи прямой кишки

Свищ прямой кишки - это хроническая форма парапроктита. Характеризуется появлением глубоких фистул или каналов. Новообразования расположены между параректальной клетчаткой и прямой кишкой. Главными симптомами называют кровянистые и гнойные выделения из заднего прохода. Появляется мацерия, зуд и жжение в анальном канале, кожа раздражается.

В качестве диагностики проводятся такие исследования:

зондирование патологических ходов;
аноскопиия;
фистулография;
ректороманоскопия;
ирригоскопия;
ультрасонография;
сфинктерометрия;

Применяется и хирургическое лечение, которое включает в себя иссечение свища в прямой кишке. Лечение зависит от стадии парапроктита.

Свищ образуется из-за хронического воспаления анальной крипты, параректальной клетчатки и межсфинктерного пространства. Эти области ведут к образованию свищевого хода. Анальная крипта также является внутренним свищевым отверстием. Крайне часто наблюдается рецидив свища прямой кишки. Больной замечает общее ухудшение состояния, боли в желудке, нарушение желудочно-кишечного тракта.

Если отсутствует своевременное лечение, свищ увеличивается и приводит к раку прямой кишки и к другим осложнениям. Вовремя выявленная патология и начатое лечение снижают риск рецидива к нулю.

Причины

Согласно медицинской статистике, 95% свищей, расположенных в прямой кишке, являются результатом острого гнойного парапроктита. Опасная инфекция проникает вглубь стенок прямой кишки, которая окружает клетчатку. Формируется периректальный абсцесс. Со временем он вскрывается, вследствие этого и образуется свищ. Свищ прямой кишки формируется в том случае, если больной не обратился вовремя к врачу и проигнорировал симптомы, которые появились на ранних стадиях заболевания.

Причиной острого парапроктита становится и нерадикальное оперативное вмешательство, которое проведено некомпетентными врачами.

В некоторых случаях новообразования появляются после травмы или после проведенной операции. Происходят из-за резекции прямой кишки. У женщин проктологическую патологию диагностируют гораздо чаще. Свищи, которые соединяют прямую кишку и влагалище, становятся результатом родовых травм. Это происходит при тазовом прилежании плода, при разрывах родовых путей, при длительной родовой деятельности, при применении акушерского пособия.

Острый парапроктит встречается у людей, которые страдают от рака прямой кишки, от туберкулеза, хламидиоза, СПИДа, болезни Крона, дивертикулярной болезни кишечника, актиномикоза и других заболеваний.

Классификация

По количеству образований и локализации отверстий свищи прямой кишки бывают:

Неполный свищ имеет только одно входное отверстие. Расположено на параректальной клетчатке. Гнойные процессы, которые происходят при заболевании, способствует попаданию свища наружу, после чего он превращается в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи:

передней локализации;
задней локализации;
боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают:

интрасфинктерными;
транссфинктерными;
экстрасфинктерными.

Интрасфинктерные свищи называют краевыми подкожно-подслизистыми. Диагностируется прямой свищевой ход, который имеет наружное отверстие в области ануса. Внутренне отверстие расположено в крипте.

Транссфинктерные свищи расположены в подкожной, поверхностной либо глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы становятся разветвленными, имеют гнойные карманы в клетчатке, которые выражены рубцовым процессом в мягких тканях.

Экстрасфинктеральные свищи расположены в прямой кишке и влияют на наружный сфинктер. Новообразования открываются внутренним отверстием в районе крипт. Данная разновидность свищей становится результатом отсутствия лечения при остром парапроктите. Свищевой ход становится длинным, извитым. В нем образуются гнойные затеки, слизистые выделения, рубцы, свищевые отверстия.

Разновидности экстрасфинктеральных свищей

Выделяют несколько разновидностей экстрасфинктеральных свищей по степени сложности:

Степень сложности	Характеристика
Свищи 1 степени	Наблюдается узкое отверстие внутри и прямой ход прямой кишки. Гнойные накопления, рубцы и трещины в клетчатке отсутствуют. Инфильтраты отсутствуют.
Свищи 2 степени	Внутренне отверстие анального отверстия окружено трещинами и рубцами. Воспалительные и инфекционные процессы отсутствуют. В целом состояние пациента удовлетворительное.
Свищи 3 степени	В узком внутреннем отверстии отсутствуют рубцы. В клетчатке наблюдается гнойно-воспалительный процесс. Больной страдает от зуда и жжения в анальном отверстии.
Свищи 4 степени	Внутреннее отверстие гнойного свища окружено рубцами. Появляется большое количество воспалительных и инфекционных инфильтратов, гнойных затеков в клетчатке.

Каждая стадия заболевания по-своему опасна, поэтому стоит незамедлительно начать лечение.

Парапроктит: симптомы и лечение

На ранних стадиях заболевания симптомы отсутствуют. В некоторых случаях у пациента на коже прианальной области образуются ранки, которые кровоточа после процесса испражнения. На пораженной области появляется гной, слизистые и кровянистые выделения коричневого оттенка. Выделения пациент замечает на нижнем белье, на постели и на туалетной бумаге. Появляется необходимость в использовании гигиенических прокладок. Несколько раз в день больной должен промывать анальное отверстие и использовать дезинфицирующие средства.

Болевой синдром появляется при испражнении, при кашле и ходьбе. Сильный дискомфорт появляется в том случае, если неполный внутренний свищ образовался после хронического воспаления в анальном сфинктере. Пациент ощущает спазм и режущие боли в момент прохождения каловых масс по прямой кишке.

Свищи прямой кишки известны волнообразным течением. Обострение проктологического заболевания появляется из-за закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Этот процесс формирует абсцесс, после того, как гнойный свищ вскрылся. Болевые ощущения исчезают, количество гнойных и слизистых выделений уменьшается. Ранка заживает, мягкие ткани регенерируются. Без отсутствия лечения боль стихает, однако, очаг болезни. В скором времени происходит рецидив.

При ремиссии общее состояние пациента ухудшается, появляется боль и жжение в области анального отверстия. Если больной соблюдает правила личной гигиены, симптомы на время исчезают. Отсутствие диагностики и наблюдения врача приводит к астенизации. Ухудшается сон, появляются регулярные головные боли, повышается температура и артериальное давление, снижается работоспособность, потенция. Пациент становится раздраженным и нервным.

Осложнения

Свищи прямой кишки, которые не были обнаружены, приводят к деформации анального канала. Наблюдаются рубцовые изменения мышц, недостаточность анального сфинктера. Распространенным осложнением является пектеноз. Стенки анального канала становятся неровными, появляются рубцы, которые приводят к стриктуре.

Диагностика

Для диагностики заболевания больной посещает прием проктолог. Во время консультации медицинский специалист спрашивает пациента о жалобах, о симптоматике, характере и интенсивности болей. Проводится клинический осмотр, инструментальные обследования. Среди них:

зондирование;
фистулография;
ультрасонография;
ректороманоскопия;
ирригоскопия;

При отсутствии противопоказаний проводится магниторезонансная томография либо компьютерная томография, ультразвуковая диагностика.

Полный свищ прямой кишки расположен в перианальной области. Проктолог замечает наружное отверстие при пальпации и визуальном осмотре. При нажатии на новообразование выделяется слизистая жидкость и гной. Свищи, которые возникают после острого парапроктита, имеют одно наружное отверстие.

Два отверстия расположены по бокам ануса и свидетельствуют о подковообразном свище прямой кишки. Большое количество наружных отверстий наблюдается при специфических процессах. При остром парапроктите выделения из анального отверстия имеют ядовитый желтый цвет. Запах у гнойных выделений отсутствует. При актиномикозе выделения называют скудными и творожистыми. Наличие кровянистой слизи может свидетельствовать о появлении злокачественного новообразования.

При неполном внутреннем свище прямой кишки наблюдается исключительно внутреннее отверстие. Наличие образования устанавливают только при ректальном пальцевом осмотре у проктолога. Представительниц женского пола в обязательном порядке направляют на гинекологическое исследование, которое позволит исключить наличие свища во влагалище.

Для диагностики проводятся такие диагностические исследования:

зондирование свища прямой кишки — медицинский специалист исследует свищевой ход и его направление. Исследуется разветвление мягких тканей, появление гнойных карманов, состояние хода к сфинктеру;
аноскопия и пробы с красителем — определяется протяженность и форма патологического канала. Пробы с красителем проводятся с использованием раствора метиленового синего. Если же проба с красителем отрицательная, показано проведение фистулографии;
ректороманоскопия — позволяет оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки и мягких тканей, обнаружить доброкачественные и злокачественные новообразования, наличие воспалительных процессов;
ирригоскопия с бариевой клизмой — оказывает дифференциальное значение и исследует прямую кишку в целом;
сфинктерометрия — проводится для оценивания состояния анального сфинктера при осложнениях либо рецидиве;
ультрасонография — проводится для комплексной диагностики кишечника;
дифференциальная диагностика свищей прямой кишки — проводится для оценивания состояния кист параректальной клетчатки, эпителиального копчикового хода;

Метод диагностики подбирается каждому пациенту индивидуально.

Лечение хронического парапроктита

Лечение острого парапроктита проводится только с использованием оперативного вмешательства. При ремиссии либо при закрытых свищевых отверстиях выполнять операции не советуют, так как отсутствуют четкие видимые ориентиры новообразования, возможность полного иссечения свища. Повышается риск повреждения мягких тканей. При осложнениях парапроктита - абсцесс вскрывают, тем самым ликвидируя очаг болезни и нагноение. Больному назначают массивную антибиотикотерапию, физиотерапию, а именно УФО и электрофорез. После этого проводится оперативное вмешательство.

На различной стадии лечения парапроктита выполняется рассечение либо иссечение гнойного свища в просвет прямой кишки. Проводится дополнительное вскрытие и дренирование гнойных областей. Сфинктер анального отверстия ушивается, слизистый или мышечный лоскут перемещают, чтобы закрыть внутреннее свищевое отверстие. Выбор метода лечения зависит от локализации свища, от степени рубцовых изменений, наличия инфильтратов, гнойных карманов в анальном отверстии.

После операции могут появиться рецидивы по той причине, что анальный сфинктер будет недостаточным. Чтобы избежать подобных осложнений, следует обратиться к опытным хирургам в частной проктологической клинике „Проктолог 81”. Лечение будет эффективным даже в запущенных случаях. Заболевание обнаружат даже на ранней стадии, когда симптоматика отсутствует.

Иссечение свища прямой кишки

Иссечение свища прямой кишки при парапроктите - оперативное вмешательство, которое проводится для радикального удаления аномалии, расположенного в заднем проходе. Новообразование называют фистулой. Также удаляется и воспаленная анальная крипта, которая приносит пациенту дискомфорт и болезненные ощущения. В частной проктологическое клинике „Проктолог 81” проводится радиоволновое иссечение свища прямой кишки. Диагностические исследования проводят с помощью современного инновационного оборудования. Малоинвазивные методики минимизируют операционную травму.

Подробнее об операции

Иссечение свища заднего прохода - операция, при которой удаляется свищевой ход и пораженная анальная крипта. Метод лечения подбирается для каждого пациента индивидуально. Свищ прямой кишки - это фистула, которая образуется во время патологического процесса в прямой кишке и в мягких тканях. Проктологи выделяют такие виды свищей прямой кишки:

Полные свищи	Неполные свищи
Новообразования диагностируют на слизистой оболочке прямой кишки и на мягких тканях. Появляются трещины и отверстия на коже.	Образуются на слизистой оболочке либо только на мягких тканях. Лечение будет более быстрым, чем при наличии полных свищей.

Причины развития патологии

Проктологи выделяют ряд причин, которые провоцируют появление свищей в прямой кишке. В 90% провоцирующим фактором становится парапроктит. Параректальные свищи образуются при отсутствии лечения и своевременной диагностики.

Также к основным причинам развития проктологического заболевания относят:

геморрой и увеличение геморроидальных узлов;
образование анальных трещин;
злокачественные и доброкачественные образования;
нарушенное внутрибрюшное давление;
болезнь Крона прямой кишки;
туберкулез прямой кишки;
дивертикулы в прямой кишке;
попадание инородного тела в заднее отверстие;
нетрадиционный анальный секс;
последствия травмы заднего прохода;
инфекционно-воспалительные процессы в кишечнике;

Иссечение парапроктита необходимо, так как консервативное лечение не принесет эффекта и не поможет устранить болезнь. При проведении оперативного вмешательства устраняется свищевой ход и придатки. К ним относят внутренние и внешние выходные отверстия. Брюшная полость очищается от гнойных накоплений, иссекаются поврежденные и травмированные ткани, в том числе и пораженная крипта. Вследствие этого восстанавливается нормальная анатомия прямой кишки.

При появлении болезненных ощущений либо другой симптоматики обратитесь к проктологу, который проведет комплексное диагностическое исследование. На официальном сайте клиники „Проктолог 81” размещены фото иссечения свища прямой кишки. Вы можете ознакомиться с процессом проведения операции.

Оперативная техника удаления свища прямой кишки зависит от локализации новообразования, от формы, размеров и запущенности патологии.

Почему проводится иссечение свища при парапроктите

Образование свищевого хода - это проход, который образуется между мягкими тканями анального отверстия и прямой кишкой. Как правило, появляется при гнойном и инфекционном процессе. Внешне свищевой ход имеет вид узкого канала, который покрыт эпителием. Имеет выход и вход в форме воспаленных ран. Края при этом уплотняются.

Когда пациенту удалось устранить воспалительный процесс, аномальный проход все еще остается открытым. Рана кровоточит, из нее выделяется слизь, гной и другие выделения с неприятным запахом. Мягкие ткани раздражаются, воспаляются, появляется болевой синдром. В некоторых случаях развивается аллергический процесс.

При отсутствии своевременной диагностики и лечения деформируется задний проход, появляются анальные трещины, рубцы и другие изменения. Патология перерастает в злокачественную, несет опасность для здоровья и жизни пациента. Медикаментозное лечение устраняет неприятные симптомы, но не ликвидирует причины болезни. Для этого проводится оперативное вмешательство. Иссечение свища прямой кишки имеет исключительно позитивные отзывы. Риск рецидива сводится к нулю.

Показания

Следует немедленно обратиться к проктологу, если появилось подозрение о наличии свища прямой кишки. У больного появляются такие симптомы, которые свидетельствуют о развитии инфекционного и воспалительного процесса:

гнойные и слизистые выделения из анального отверстия;
появление анального кровотечения;
неприятный запах в заднем проходе;
появление ран, которые не заживают на протяжении длительного периода;
нарушение пищеварительного тракта;
проблемы при испражнении;
запоры и диарея;
проблемы при мочеиспускании;
болевой синдром, который усиливается при кашле, чихании, при физических нагрузках;
ощущение инородного тела в заднем проходе;
повышение температуры и артериального давления;
общая слабость;

Прямокишечный свищ - опасная патология, которая при отсутствии лечения приводит к осложнениям и становится злокачественной.

Преимущества

Радиоволновое иссечение свища прямой кишки в Москве проводится в клинике „Проктолог 81”. Операция проводится опытными хирургами и колопроктологами. Цена иссечения иссечение свища прямой кишки зависит от запущенности патологии. Перед хирургическим вмешательством больного консультирует анестезиолог, который подбирает индивидуальную анестезию. Используется общая или эпидуральная анестезия.

Выделяют такие преимущества проведения радиоволнового иссечения новообразования:

малоинвазивность, что гарантирует отсутствие крови;
быстрое заживление;
отсутствие риска рецидива и появления осложнений;
отсутствие отечностей и воспалительных процессов после проведения операции;
безболезненность;
быстрота реабилитационного периода;

К тому же, после проведения операции больной отправляется домой и возвращается к привычному образу жизни. Нет необходимости в наблюдении в стационаре. Малоинвазивные вмешательства избавляют пациента от прямокишечной фистулы даже на запущенных стадиях.

Подготовка, диагностика

Для диагностики проктологического заболевания больной посещает проктолога. При первичном осмотре проводится пальпация для установления локализации свища. Медицинский специалист изучает строение новообразования и определяет тактику лечения. Проводится комплексная диагностика, которая включает в себя:

ультразвуковая диагностика органов брюшной полости;
фистулография;
колоноскпия;
ректороманоскопия;
зондирование пораженного участка;

При отсутствии противопоказаний больной отправляет на магниторезонансную томографию либо компьютерную томографию. Для того, чтобы уточнить диагноз, пациент сдает общий анализ крови, мочи, кала. После получения данных проктолог устанавливает диагноз и назначает лечение.

Перед проведением оперативного вмешательства следует сделать рентгенографию грудной клетки, флюорографию, эхокардиограмму. За несколько дней до хирургического вмешательства необходимо поменять рацион, исключить продукты, которые вызывают брожение. Категорически запрещено принимать алкогольные напитки и курить в день процедуры. Больной садится на безшлаковую диету.

Процедура проводится натощак, поэтому советуют не принимать пищу за 10 часов до операции. В день проведения ставится клизма для очищения кишечника. Используется препарат Фортранс.

Как проводится операция

Для иссечения свищей прямой кишки используют различные процедуры, в том числе и малоинвазивные. Для радикального удаления новообразования проводится операция, при которой свищевой ход и придатки удаляются. Воспаленная анальная крипта также удаляется, так как способствует размножению вредоносных бактерий в организме.

Оперативное вмешательство проводится исключительно в плановом порядке. Если же ситуация критичная, гнойная полость вскрывается, содержимое откачивают. После удаления пораженного участка в параректальной клетчатке потребуется реабилитация и уход за раной. Длительность заживления зависит от особенностей организма пациента и от стадии заболевания.

Если речь идет об острой форме парапроктита, то у больного диагностируют инфильтраты. Проводится абсцедирование. Гнойные скопления вскрывают и санируют, тщательно очищают. Воспаление снимают с помощью медикаментозных препаратов и антибактериальных веществ. После устранения воспалительного процесса проводится радикальная операция. Свищ и гнойный очаг удаляются.

Применяются такие процедуры для радикального лечения свища прямой кишки:

рассечение свищевого хода в просвет анального канала;
операция Габриэля;
иссечение с последующим дренированием наружу;
иссечение с последующим сшиванием наглухо;
затягивание лигатурой;
пластический метод;
операция LIFT.

Рассечение в просвет анального канала считается простым методом, который не приводит к осложнениям. Медицинская процедура имеет несколько недостатков, среди которых высокая вероятность рецидива. Рана рассекается в области свища, после чего содержимое нередко остается внутри. Развивается рецидив. В некоторых случаях травмируются мягкие ткани анального отверстия, нарушается целостность анального сфинктера.

Операция Габриэля проводится дли иссечения свищевого хода. Удаляется область от наружного отверстия до дна гнойной полости по зонду, который вводится внутрь. После этого иссекаются мягкие ткани, которые плотно прилегают к фистуле. Удаляются и соседние мягкие ткани, которые были поражены. Если был диагностирован единичный свищевой ход, и рубцовые изменения отсутствуют, полость ушивают. В большинстве случаев на реабилитационный период устанавливают дренаж, чтобы исключить риск воспаления.

Лигатурный метод проводится при высоких экстрасфинктерных свищах. Специальная лигатура вводится через дно гнойной полости через свищевой ход. После этого концы свищевого хода выводят наружу и завязывают.

Пластический метод заключается в полном иссечении свища прямой кишки. После оперативного вмешательства проводится отсечение слизисто-мышечного лоскута. Он перемещается для того, чтобы закрыть фистулу.

Риск рецидива отсутствует только в том случае, если проводится радикальная операция и удаляется все содержимое свища. Эффект закрепляется медикаментозной терапией.

Особенности периода реабилитации

После выхода из наркоза появляется болевой синдром на недлительный период. Пациенту назначают обезболивающие препараты и спазмолитики. Во избежание послеоперационных осложнений, применяется лечение антибактериальными средствами. На протяжении семи дней после проведения операции больной принимает бульоны, каши, питьевую воду. Исключается употребление жареной и соленой пищи, хлебобулочных изделий, газированных и алкогольных напитков.

Через несколько дней происходит переход на дробное питание. Пациент кушает 5 раз в день маленькими порциями. Следует включить в рацион продукты с большим количеством клетчатки. Работа кишечника нормализуется, запоры и диарея исчезнут. Для быстрого выздоровления необходимо прогуливаться по свежему воздуху на протяжении тридцати минут каждый день. Приветствуется зарядка по утрам, которая улучшит тонус мышц.

Период восстановления занимает 4 недели. Следует отказаться от физических нагрузок, поднятия тяжестей. Советуют посещать лечащего врача для контроля над состоянием раны. Ежедневно пораженная область промывается теплой водой и дезинфицируется антисептиками. Необходимо наладить режим дня, включая полноценный сон.

Чтобы получить расширенную информацию о проведении операции, комплексных исследований, заполните заявку на официальном сайте проктологической клиники. Сотрудник медицинского учреждения перезвонит Вам и подробно расскажет о процедурах, которые проводятся.

Иссечение свища в просвет кишки

Хирургия, несмотря на все старания нескольких поколений загадочных людей с девиантным поведением, считающих, что знают, как нами руководить, продолжает оставаться очень уважаемой специальностью даже в нашей стране. Но так было далеко не всегда: до конца 17 века хирургией в тогдашнем понимании этого слова занимались цирюльники, это ремесло не требовало обучения медицине, не пользовалось особым почетом, а докторами с университетскими дипломами вообще глубоко презиралось. И сегодняшним респектом к профессии мы обязаны именно теме этой статьи - операции рассечения свища в просвет кишки.

Историческая справка

Феликс приступил к решению проблемы с присущим хирургам гуманизмом и бережным отношением к человеческой жизни: со всей Франции по приказу короля к нему повезли «добровольцев» из числа каторжников и крестьян, на которых он оттачивал свое хирургическое мастерство. Когда ближайшее кладбище тихо пополнилось примерно 70 новыми безымянными могилами, подготовительный этап был закончен: разработаны сама методика рассечения свища и набор инструментов, включающий хирургический зонд, ректальный винтовой ретрактор и специальный скальпель (все это до сих пор хранится в Музее истории медицины в Париже), что позволило снизить летальность и улучшить результаты до приемлемых цифр.

И вот 18 ноября 1686 года операция, наконец, состоялась. Она заняла 2 часа (!), проводилась без анестезии, и участвовали в ней 3 ассистента: двое держали венценосного пациента, а третий отвлекал разговорами (почти анестезиолог :) ). Вскоре выяснилось, что свищ иссечен не до конца, и 7 декабря пришлось проводить повторную операцию. Людовик XIV выжил и выздоровел, и, что более удивительно, хирург тоже остался жив. Более того, благодарный монарх пожаловал Феликсу титул (он стал дворянином де Тасси), поместье и кучу денег. Несмотря на живодерские подходы к приобретению хирургического опыта, новоявленный дворянин повел себя вполне благородно, и дополнительно испросил привилегий для всех коллег, которые король одобрил, вопреки протестам придворных эскулапов: хирурги образовали отдельную гильдию, их приравняли к докторам и дали право набирать учеников.

Из интересных дополнительных подробностей, по случаю выздоровления короля в капелле Сен-Сир был исполнен гимн «Боже, храни короля», который так понравился английским послам, что они, пользуясь отсутствием в те времена прав на интеллектуальную собственность, стибрили его, и теперь это гимн Великобритании. Шарль-Франсуа де Тасси, после полученной моральной травмы, завязал с хирургией, никогда больше не прикасался к скальпелю и держался подальше от королевского двора. Свищ прямой кишки стал «модной болезнью», а иссечение свища в просвет кишки стали называть «королевской операцией», и новоиспеченная гильдия хирургов хорошо на ней заработала.

В чем суть операции иссечения (рассечения) свища в просвет кишки?

Техника проведения иссечения (рассечения) свища в просвет кишки

Есть несколько вариантов техники исполнения этой операции:

иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля)
рассечение свища в просвет кишки
рассечение свища с вскрытием и дренированием гнойных затеков

Согласно медицинской статистике (с которой я абсолютно согласен) разницы в результатах при применении той или иной техники нет. Выбор определяется предпочтениями оперирующего хирурга и особенностями топографии свищевого хода в каждом конкретном случае.

На фотографиях приведены основные этапы хирургического вмешательства в варианте иссечения свища по Габриэлю. В начале проводится стандартное прокрашивание зеленкой (бриллиантовым зеленым) либо синькой (метиленовым синим) с перекисью водорода и ревизия свищевого хода пуговчатым зондом (фото слева - конечный результат диагностического этапа). Далее, не вытаскивая из свищевого хода зонд, на который мы ориентируемся на следующем этапе операции, проводится иссечение блока тканей, несущих свищ, с участком кожи и анодермы, от наружного свищевого отверстия до внутреннего (фото справа). Зашивать такую рану особого смысла нет, так как такие швы в большинстве случаев оказываются несостоятельными («разваливаются», поскольку задний проход очень уж «беспокойное» и инфицированное пространство), поэтому рана остается открытой и заживает вторичным натяжением.

При рассечении свища (см. рисунок выше) диагностический этап проводится точно также, но на втором этапе по зонду проводится не иссечение, а вскрытие просвета свища на всем протяжении, от наружного отверстия к внутреннему. Далее проводят ревизию открытого свищевого хода, и если в процессе обнаруживаются связанная со свищем гнойная полость, она дополнительно вскрывается и дренируется. Дно свища вычищается ложкой Фолькмана, а боковые стенки иссекаются для придания ране стандартной каплевидной (клиновидной) формы.

Показания к выбору техники оперативного вмешательства описать довольно сложно, все решается «по ситуации». Если, например, планируется иссечь рубец, оставшийся после вскрытия острого парапроктита, либо есть несколько наружных свищевых отверстий, расположенных близко друг от друга - проще его иссечь. Если свищ не полностью проходим зондом из-за имеющегося участка сужения либо изгиба, то также проще его иссечь, что позволит дойти до «узкого места» и ввести зонд для дальнейших манипуляций. Если свищ короткий и прямой, быстрей и проще его рассечь. Если свищ проходит через порцию наружного сфинктера и есть сомнения, можно ли эту порцию рассечь без потери функции, постепенное рассечение тканей позволяет более адекватно провести такую оценку. Если на дооперационном либо диагностическом этапе во время операции явно определяется гнойный затек - однозначно следует выполнить рассечение с вскрытием и дренированием полости и т.д.

Общее время проведения иссечения либо рассечения свища в просвет кишки составляет около 10-20 минут. Никаких особых проблем с выполнением операции под местной анестезией нет, хотя я предпочитаю все манипуляции на свищах проводить под общей анестезией, так как заболевание очень коварное, и несмотря на тщательное дооперационное обследование, нарваться на «сюрпризы» во время операции можно всегда, что может потребовать более длительного или более травматичного вмешательства, которое при местном обезболивании будет для пациента очень неприятным.

Показания к иссечению (рассечению) свища в просвет кишки

Методика иссечения либо рассечения свища в просвет кишки применима только к низким свищам, т.е., согласно классификации Паркса, интрасфинктерным и транссфинктерным свищам с вовлечением в процесс небольших порций сфинктерного аппарата (согласно большинству учебных пособий, не более 30%). Согласно медицинской статистике, такие свищи составляют до 75% от всех свищей прямой кишки, поэтому данная операция выполняется в подавляющем большинстве случаев.

Предоперационное обследование перед иссечением свища прямой кишки

Перед операцией пациент проходит стандартное обследование, как и все пациенты со свищами прямой кишки. Кроме исследования свища зондом, прокрашивания, аноскопии и ректоскопии, мы обычно проводим ТРУЗИ для уточнения наличия гнойных затеков и дополнительных свищевых ходов.

Подготовка к операции иссечения свища в просвет кишки

В отличие от операций по поводу высоких сложных свищей прямой кишки, данное вмешательство в большинстве случаев не требует длительной дополнительной подготовки. Собственно предоперационная подготовка, которая проводится накануне операции, стандартная, и описана на нашем сайте в разделе «Подготовка к осмотру».

Послеоперационное ведение пациентов после иссечения свища прямой кишки

Иссечение либо рассечение свища в просвет кишки - операция, которую можно и нужно проводить в рамках дневного стационара. Никаких объективных поводов для длительной госпитализации нет: болевой синдром умеренный, необходимости в перевязках нет, только в осмотрах и наблюдении, необходимости в дополнительной лекарственной терапии (в частности, антибиотикотерапии) тоже нет.

К сожалению, наша система государственной медицины не заточена под «офисную» хирургию, поэтому в Санкт-Петербургском центре колопроктологии для проведения иссечения свища в просвет кишки мы госпитализируем пациентов на 5-6 дней, но по чисто организационным причинам.

В настоящее время мы начали подготовку к расширению нашего врачебного офиса, надеемся, что осенью 2019 года уже будет возможность предложить данное вмешательство в оптимальном режиме: утром операция, несколько часов наблюдения и выписка домой, с несколькими визитами в клинику в течение 1-1,5 месяцев после операции и телефоном для экстренной связи с хирургом.

Пациенты (что вполне естественно) очень боятся послеоперационного периода, и чаще всего задают вопросы типа «наверное будет очень больно?», «а как же я буду ходить в туалет по большому, там же такая рана…?». Эти опасения можно развеять лишь отчасти, поскольку понятная и неизбежная необходимость в регулярных дефекациях с послеоперационными ранами в узком заднем проходе - это вполне реальная проблема. Но от себя могу сказать, что после такой операции до первого стула боли пациента практически не беспокоят. Несколько первых дефекаций - неприятный период, но если к нему подготовиться (диета, повышенная водная нагрузка, регуляторы консистенции стула, слабительные), то вполне переживаемый. В дальнейшем пациента беспокоит дискомфорт во время дефекации и непродолжительное время после нее, в остальное время болей нет. Из заморочек по уходу за раной: регулярные промывания проточной водой (в том числе после стула, туалетной бумагой пользоваться и нежелательно и больно), либо ванночки с разнообразными присадками (марганцовка, ромашка и т.д.); возня с марлевыми салфетками с мазью, прикладываемыми к кожной части раны; ректальные свечи. Полный период заживления занимает обычно 1-2 месяца, иногда затягивается до 3-3,5 месяцев.

Результаты иссечения свища в просвет кишки

По статистике, операции иссечения и рассечения свища в просвет кишки успешны в 90-95% случаев. 5-10% рецидивов связаны, прежде всего, с недостатками техники проведения. Так, мои последние неудачи в обоих случаях были связаны с тем, что я во время операции не заметил небольшие гнойные затеки по ходу свища. Соответственно, после заживления ран остались рецидивные неполные свищи, потребовавшие повторной операции.

Осложнения иссечения свища в просвет кишки

Опять же, согласно медицинской статистике, после иссечения либо рассечения свища в просвет кишки описаны случаи недержания кишечного содержимого, причем в разных обзорах цифры существенно варьируют, вплоть до достаточно тревожных значений - 5-20%. Как и с результатами лечения, на мой взгляд, это связано с врачебными ошибками, когда хирург принимает решение иссечь транссфинктерный свищ в просвет кишки, но недооценивает значимость пересекаемой порции сфинктера. Фигурирующая в учебных пособиях и клинических рекомендациях цифра, о которой я уже упоминал - можно пересекать не более 30% мышечного жома, достаточно условная. К сожалению, с линейкой и циркулем до мышечных волокон при обследовании не добраться, поэтому решение хирург принимает на основании своего опыта и тактильных ощущений, в особо затруднительных случаях также на основании ТРУЗИ и МРТ, и все перечисленные методы оценки не могут похвалиться высокой объективностью. Применительно к своему опыту, могу сказать, что в специализированных проктологических центрах осложнения после иссечения свищей в просвет кишки - большая редкость, лично ко мне за последние 5-6 лет с жалобами на умеренное недержание вернулась одна пациентка после иссечения переднего свища (передние свищи у женщин - самый опасный в плане исхода в недержание тип свищей). После курса реабилитации (электростимуляция, упражнения по Кегелю) жалобы ушли практически полностью.

Выводы и советы

Общая проктология (с онкопроктологией все немного иначе) - наука консервативная, и действительно достойные внимания новшества в ней появляются очень нечасто. Но в последнее десятилетие появилось достаточно много новых подходов к лечению свищей прямой кишки, которые активно осваивал наш Санкт-Петербургский центр колопроктологии. Это методики постановки дренирующих лигатур (сетонов) и пломбировки свищевых ходов, лазерное лечение свищей и методика LIFT, которым посвящены отдельные статьи нашего сайта. Поскольку являюсь человеком кафедральным, по долгу службы курировал все эти работы, просил многих бывших курсантов присылать нам побольше пациентов со свищами, и в конце концов получилось, что волей-неволей существенно увеличил свой экспириенс в этой области. По результатам могу однозначно сказать, что жизнь специалиста по лечению свищей прямой кишки полна риска и приключений (пациентов это тоже касается в полной мере). Поэтому первый совет, который могу дать - обследуйтесь и лечитесь только в специализированных проктологических клиниках и у хирургов, обладающих достаточным опытом. Даже в таком простом вопросе, как иссечение свища в просвет кишки, есть подводные камни, о которых я писал выше, не говоря уже о сложных вариантах свищей.

Остальная информация чисто организационная. В Северной столице никаких проблем с получением помощи по ОМС применительно к иссечению простых свищей в просвет кишки нет. Обращаетесь к хирургу по месту жительства, он направляет вас на отборочную комиссию в Центр колопроктологии, обследуетесь и записываетесь на плановую операцию. Как и во всем, что касается государственной медицины, теряете энное количество времени (суммарно 1,5-3 месяца) и нервов, но получаете качественное и бесплатное лечение.

Если прелести государственной медицины кажутся вам сомнительными, и есть возможность инвестиций в свое здоровье, приходите в наш врачебный офис. Гарантированный минимум бонусов, который вы получите - качественная и комфортная диагностика. Если по результатам решите прооперироваться в рамках ОМС - не проблема, наше консультативное заключение является альтернативой отборочной комиссии Центра, поэтому вы существенно сократите свой путь до стационара и получите полную информационную поддержку.

Если есть желание проопериоваться у конкретного врача, включая автора этих строк, то мы, конечно, не надеемся на дворянский титул и поместье (а если бы прокатило - тоже держались бы подальше и от операционной и от королевского двора), но дополнительных инвестиций в здоровье это потребует. Основное предложение - лечение в рамках «однодневного стационара» и с комфортом. На момент написания этой статьи наш дневной стационар и эндоскопический центр еще не заработали, но надеемся, что к ноябрю 2019 года мы уже сможем предоставить такую возможность. Альтернатива - хозрасчетные услуги на базе Городского Центра колопроктологии.

Читайте также: