Рекомендации по минимальному сегментарному пломбированию без дренирования. Обсуждение

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

Пломбирование применяют как вид реставрации зуба после лечения кариеса, пульпита и удаления нерва.Почти каждый сталкивается с этой процедурой. Процесс пломбирования не самый приятный, но это позволит остановить разрушение и сохранит зубы. После процедуры зуб может функционировать еще много лет. В этой статье вы увидите:

достоинства и недостатки различных видов пломб;
какую пломбу поставить на мерил, коренной и передний зуб;
ответы на самые частые вопросы.

Временная пломба
Постоянная пломба
Сравнение видов пломб
На какие зубы можно установить пломбу?
Технология пломбирования
Вопросы и ответы

Виды пломб

Временные пломбы

Изолируют зуб от попадания слюны и микробов. Под пломбой закрепляют лекарство и антисептик. После курса лечения временную пломбу удаляют и устанавливают постоянную.

Для изготовления используют:

цементы;
полимеры;
дентин (на основе воды или масла).

Временная цементная пломба

Постоянные пломбы

Для постоянного пломбирования в стоматологии часто используют: компомеры, цементные и композитные материалы. Реже применяют пластиковые, керамические и металлические составы.

Цементные

Цементный материал получается путем смешивания порошка и кислоты. Полученная пастообразная смесь способна быстро застывать. Бюджетный материал, чаще всего применяют для реставрации моляров и молочных зубов. Наиболее качественные пломбы производства Германии и Японии.

Фосфаты. Имеют неестественный цвет и не подходят для реставрации зоны улыбки. Чаще всего применяется в детской стоматологии.
Силикаты. Материал выделяет фтор, что препятствует повторному возникновению кариеса. Состав имеет недостатки (долгий период кристаллизации и выделение кислот)
Стеклоиономеры. Материал эстетичен благодаря своей прозрачности. Пломба устойчива к кислотной среде и долго не теряет свои свойства.

Композитные

Композиты обладают хорошей прочностью и эстетичностью. Материал полимеров износостойкий и применяется для пломбирования жевательных зубов. Композиты бывают разных оттенков, что позволяет качественно отреставрировать зону улыбки. Токсичность полимеров минимальна, поэтому пломбу можно ставить даже беременным.

Акриловые — обладают высокой стойкостью, но могут привести к аллергии;
Смоляные — изменяют цвет;
Светоотверждаемые — надежные и эстетичные.

Компомеры

Материал объединил лучшие особенности цементов и композитов. Чаще всего из-за хрупкости компомеры используют для реставрации фронтальных зубов. Световые компомеры сохраняют натуральный оттенок и форму зуба, поэтому их применяют для восстановления сколов резцов и клыков.

Пакуемые — для реставрации зубов зоны улыбки;
Жидкотекучие — для труднодоступных мест;

Сравнение видов пломб

Тип	Цементные	Композитные	Компомеры
Достоинства	Бюджетные, выделяют фтор, просты в изготовлении.	Подходят для скрытия сколов и реставрации передних и боковых групп. Сохраняют эстетические свойства.	Просты в эксплуатации. Выделяют фтор. Плотно крепятся к стенкам зуба.
Недостатки	Трудно сохранить первоначальную форму зуба. Легко ломаются и изнашиваются.	Небольшие усадки пломбы с течением времени. Не подходят для долгой реставрации.	Изменяют цвет и менее эстетичны. Менее гибкие и прочные чем композитные.
Срок службы	до 5 лет	более 7 лет	больше 10 лет

Пломба для различных зубов

На коренные

Главное условие — это прочность и безопасность. Подходят цементные, композиты и компомеры.

На молочные

Детская эмаль непрочная и чаще подвержена кариесу, в отличие от взрослой. Материал должен быть прост в установке и плотно крепиться. Чаще всего используют цементные пломбы.

На передние зубы

На фронтальной группе зубов важно сохранить цвет и структуру. Лучше всего проводить пломбирование композитным материалом.

На жевательные (моляры, премоляры)

Крайне необходимо, чтобы материал был износостойким и выдерживал усиленные жевательные нагрузки. Применяют композитные и стеклоиономеры.

Технология пломбирования

Основные этапы процедуры:

Осмотр

Перед пломбированием врач осмотрит ротовую полость и расскажет, какое дальнейшее лечение потребуется. Каждый зуб проверяется на наличие трещин и кариес с помощью небольшого зеркальца или рентгена.

Анестезия

Перед процедурой стоматолог может нанести обезболивающий гель на поверхность зуба или ввести местный анестетик, чтобы уменьшить дискомфорт. В случае если кариес находится на поверхности, обезболивающее могут не применять.

Удаление кариеса

После применения обезболивающего начинается основная часть. Обработка и очистка поверхности зуба. Высокоскоростной дрелью формируется место крепления пломбы. Все работы проводят стерильным инструментом.

Заполнение пломбировочного материала

Дантист вдавливает материал в очищенное пространство зубной полости, поэтапно заполняя отверстие под пломбу. Для пломбирования внешней поверхности единицы, формирует необходимую форму и окончательно фиксирует.

Формирование и полировка

После затвердения материала начинается финишный этап. Врач проверяет, как зубы контактируют между собой. Чтобы прикус был комфортным, врач шлифует зуб под первоначальную форму, а в конце процедуры полирует зуб.

Вопросы и ответы

Как долго длится процедура?

Все зависит от глубины поражения кариесом и материала, который использует врач. Период установки пломбы длиться от 20 минут до 1 часа. Перед началом лечения обсудите с врачом время процедуры.

Какие пломбы ставят в бесплатных клиниках по ОМС?

В рекомендациях по оплате лечения по полису указано, что световая и химическая пломба может быть установлена бесплатно. Поэтому необходимо заранее обсудить со специалистом какой пломбировочный материал входит в список страхования.

Какая пломба лучше световая или химическая?

Световая пломба проста и безболезненна в креплении. Фотополимеры не выделяют токсины, поэтому световая пломба подходит для установки даже беременным. Световые полимеры незаметны на зубе после реставрации.

Какая пломба лучше подходит под коронку?

Чаще всего пломбу под коронку выбирает стоматолог, оценивая состояние зуба. При тонких и хрупких тканях используют светоотверждаемые и фотополимеры, которые плотно закрепятся и не дадут стенкам потрескаться. Если же коронка будет крепиться на штифты, то могут использоваться также композиты и стеклоиономерные цементы.

Боль после пломбирования?

Во время лечения пациент находиться под анестезией. Ощущение последствий болезненного вмешательства после окончания действия обезболивающих допустимо.

Если боль после пломбирования не отступает, необходимо:

уточнить у стоматолога какие лекарства принимать в случае боли;
стараться избегать нагрузки на леченый зуб, пока чувствительность не пройдет.
исключить из рациона кислые, сладкие и твердые продукты;
соблюдать гигиену ротовой полости

При интенсивных пульсациях, повышении температуры, головной боли и воспалении следует повторно прийти к стоматологу.

Development of Retinal Detachment Surgery: How it came about and what we are doing now.

Development of Retinal Detachment Surgery: How it came about and what we are doing now.
I. Kreissig
Departments of Ophthalmology,
University Mannheim-Heidelberg, Germany and
Weill Cornell Medical College-Cornell University, New York, USA
Purpose. The evolution of the present surgical approaches for reattaching a primary retinal detachment and the issues which determined the various techniques will be analyzed starting 1929.
Material and Methods . Literature of retinal detachment surgery during the past 78 years is reviewed of which the author has experienced the ongoing changes in the treatment modalities during the past 40 years. There had been a change from surgery of the entire retinal detachment to a surgery limited to the retinal break and a change from extraocular to intraocular surgery for achieving retinal reattachment.
Results. All 4 major surgical approaches for repair of a primary retinal detachment, applied in the beginning of the 21st century, have one common issue: to find and close the leaking break which caused the primary retinal detachment or would cause a redetachment, if not sealed off sufficiently. This is independent whether the surgery is limited to the area of the break or extending over the entire detachment and whether it is performed as an extraocular or intraocular procedure. This is followed by a comparison of the presently applied 4 techniques in relation to: morbidity, PVR, rate of reattachment and reoperations.
Conclusion. To find and close the leaking retinal break in a primary detachment once and for all has accompanied the efforts of the detachment surgeons as a «red thread» over the past 78 years and is still the premise for sustained reattachment. However, 3 additional postulates will have to be added: (1) Retinal reattachment should be achieved already with the 1st operation, (2) the surgery should not harbour secondary complications jeopardizing regained visual acuity during subsequent years, and (3) the surgery should be performed on a small budget and under local anesthesia.
Введение
Лечение первичной регматогенной отслойки сетчатки снова является предметом дискуссии. На этот раз обсуждение лечения разрыва сетчатки не касается вопросов: 1) дренировать или не дренировать субретинальную жидкость и 2) должна ли экстраокулярная хирургия ограничиваться зоной разрыва или распространяться на всю окружность сетчатки. Сегодня вопрос стоит так: лечить ли разрыв сетчатки при помощи экстраокулярной ретинальной хирургии или интраокулярной витреоретинальной хирургии для достижения прилегания сетчатки? Поскольку этот вопрос сложный, сначала будет дан небольшой обзор различных достижений в хирургии отслойки сетчатки за последние 78 лет, включая современные стандарты. После этого придет понимание: «Это бесконечная история незаблокированного разрыва при отслойке сетчатки, который должен быть блокирован раз и навсегда». Итак, одиссея этого незаблокированного разрыва.
Обзор
До 1929 года отслойка сетчатки приводила к слепоте. Первый концептуальный прогресс в лечении связан с именем Gonin [1], который постулировал, что причиной отслойки является незаблокированный разрыв. Этот постулат уже не подвергается сомнению, однако дискуссия о том, как лучше заблокировать разрыв, все еще продолжается [2]. Следовательно, наилучшей операцией для лечения регматогенной отслойки сетчатки должна быть операция с минимальной травмой, максимальной частотой первичного прилегания, минимальной частотой реопераций с минимумом вторичных операций в последующие годы (например, катаракта, глаукома и т.д.), максимальными долговременными зрительными функциями, выполняемая под местной анестезией при небольшой стоимости.
Лечение, ограниченное зоной незаблокированного разрыва, предложил - в 1-й раз - Gonin [1] в 1929 году (рис. 1). Он окружал разрыв коагулятами (игнипунктура) после дренирования субретинальной жидкости. Частота прилегания резко возросла - практически от 0 до 57%. Эта операция была быстро модифицирована распространением коагулятов на весь квадрант с незаблокированным разрывом (рис. 2). В 1931 году Guist и Lindner отошли от необходимости точной локализации разрыва еще дальше, выполняя множественные трепанации склеры кзади от предполагаемого положения разрыва и прижигая хориоидею в каждом трепанационном отверстии едким калием (KOH, гидроксид калия). Целью было создание «барьера» воспаления и ретинальных сращений кзади от разрыва. Этот барьер должен был отграничивать разрыв и рецидивирующую отслойку от распространения на задний полюс [3,4]. В том же году Safar [5] размещал короткие перфорирующие иглы (на пластине или по одной) в виде полукольца кзади от разрыва и касался их электродом диатермии для создания барьера коагулятов (рис. 3). При удалении игл происходило дренирование. Частота прилегания при выполнении этих барьерных операций хирургами возросла до 70%. Но отслойка сетчатки рецидивировала, поскольку разрыв сетчатки не был заблокирован, снова начинал пропускать жидкость, вызывая вначале переднюю отслойку, которая в дальнейшем пересекала барьер коагулятов и распространялась на задний полюс.
Второй концептуальный прогресс в лечение отслойки сетчатки привнес Rosengren [6] в 1938 году. Он признавал, что основной проблемой является незаблокированный разрыв, и поэтому снова - уже во 2-й раз - ограничил коагулятами края разрыва, но кроме того, - и это было в 1-й раз - он добавил интраокулярную тампонаду воздухом. После дренирования субретинальной жидкости в стекловидное тело вводился воздух. Пузырек воздуха позиционировался в зоне разрыва для обеспечения дополнительной тампонады ab interno во время рубцевания сетчатки (рис. 4). Частота прилегания еще возросла - до 77%, но было много рецидивов, поскольку длительность нахождения пузырька воздуха в глазу была иногда слишком мала для формирования достаточной адгезии вокруг разрыва. Кроме того, как отмечалось ранее, было сложно точно локализовать разрыв и правильно расположить коагуляты вокруг него. Поэтому методика Rosengren не продержалась долго, и маятник вновь качнулся от этой операции, ограниченной зоной разрыва, к операции, состоящей из обширной коагуляции.
Как следствие, - теперь во 2-й раз - в лечение была интегрирована барьерная концепция. Коагуляты располагались кзади от разрыва, но барьер коагулятов был усилен дополнительной резекцией склеры (рис. 5). Впоследствии в зону резекции укладывалась дополнительная пломба для создания высокого вала вдавления. Так - в 1-й раз - в хирургии отслойки была применена пломба с намерением более эффективно изолировать разрыв от будущего просачивания жидкости (рис. 6). Несколько рядов коагулятов размещались между пломбой и зубчатой линией как дополнительные барьеры, чтобы остановить прогрессирование рецидивирующей отслойки. Но это тоже не работало, поскольку разрыв, расположенный на переднем крае пломбы, не был адекватно тампонирован. Он снова начинал пропускать жидкость и вызывал переднюю отслойку, которая пересекала барьеры коагулятов и распространялась за пломбой. В конце концов она обходила пломбу снизу и прогрессировала к заднему полюсу.
Логическим следствием мог стать поиск более эффективной тампонады незаблокированного разрыва, но вместо этого был создан более эффективный барьер против рецидива отслойки. В 1953 году Schepens [7] и в 1958 году Arruga [8] увеличили барьер с сегментарной до круговой пломбы. Так появилась операция циркляжа с дренированием субретинальной жидкости. Эта операция с круговой пломбой представляла максимальный барьер для незаблокированного разрыва. Циркляж был задуман для изолирования обнаруженных разрывов и тампонады необнаруженных разрывов в так называемой «порозной» периферической сетчатке. Целью было создание новой зубчатой линии. На круговой пломбе проводилась обширная коагуляция для отграничения передней сетчатки. Теперь частота прилегания увеличилась - более 80%. Но снова возникали рецидивы из-за незаблокированного разрыва (рис. 7). В качестве реоперации циркляж или делался выше путем большего сдавления глазного яблока, или перемещался кзади. Но несмотря ни на что, если разрыв не был адекватно тампонирован, он снова начинал пропускать жидкость с теми же самыми последствиями: развивающаяся передняя отслойка пересекала барьер коагулятов, затем она пересекала циркляж, и в конце концов сетчатка отслаивалась в заднем полюсе.
В последующие годы Schepens и Pruett пересмотрели методику циркляжа с дренированием субретинальной жидкости. Незаблокированные разрывы теперь располагались на круговой пломбе и при необходимости тампонировались дополнительной пломбой или клином [9]. Однако дренирование в этой методике представляло собой опасную, угрожающую зрению манипуляцию; операция сопровождалась таким серьезным осложнением, как внутриглазные кровоизлияния, которые происходили в 15,6% в нашем исследовании, опубликованном в 1971 году [10], в 16% по данным Blagojevic 1975 года [11] или в 6,9% по данным Huebner и Boeke [12]. Другие осложнения включали отслойку сосудистой оболочки в 8,6%, как сообщали Toernquist и Toernquist в 1983 году, [13] и внутриглазную инфекцию и ущемление стекловидного тела и сетчатки, как описывали Lincoff и Kreissig [14].
Операция без дренирования для достижения прилегания сетчатки устранила бы 2 главные опасности дренирования: 1) перфорацию хориоидеи с присущими ей серьезными осложнениями и 2) последующую интравитреальную инъекцию для восстановления объема, добавляющую риск внутриглазной инфекции.
Необходимые изменения были уже «ante portas» в 1953 году, когда Custodis [15] - и это был третий концептуальный прогресс в хирургии отслойки - внедрил новый подход к лечению сетчатки. Он ограничил - уже в 3-й раз - лечение зоной незаблокированного разрыва, но кроме того - в 1-й раз - отказался от дренирования субретинальной жидкости. Это было полной противоположностью операции циркляжа с дренированием. Операция без дренирования стала возможной благодаря применению эластичного эксплантата из поливиола (поливиниловый спирт, гуммиарабик и конго красный), который подшивался компрессирующим интрасклеральным матрацным швом к склере над проекцией отслоенного разрыва сетчатки. Однако склера подвергалась сквозной диатермии, что впоследствии повредило этой исключительной методике. Вследствие последующего расширения сдавленной эластичной пломбы разрыв сетчатки блокировался, и субретинальная жидкость рассасывалась. Таким образом, дренирование было исключено, и интраоперационные осложнения сведены к минимуму. Простота этого принципа Custodis была концепцией гения: «После того как разрыв будет заблокирован, пигментный эпителий откачает субретинальную жидкость и сетчатка приляжет». Но несмотря на все преимущества, от этой исключительной методики почти отказались, не потому, что она не работала, а из-за неожиданных серьезных послеоперационных осложнений, связанных с компрессией поливиоловой пломбы к склере после сквозной диатермии. В склере происходили некротические изменения, и если под поливиоловым эксплантатом присутствовали бактерии, это приводило к абсцессу склеры и перфорации. В 1960 году группа Boston [16] сообщила о серьезных послеоперационных осложнениях методики Custodis, таких как абсцесс склеры и эндофтальмит, требовавший энуклеации. В результате в США и Европе отказались от этой исключительной операции.
Но на самом деле отказались не все, не отказался Lincoff из Нью-Йорка. Он тоже сталкивался с осложнениями, но в противоположность остальным не оставил метод Custodis. Наоборот, он был убежден в логическом подходе и простоте этой новой операции. Поэтому в последующие годы он со своей группой заменил диатермию на криопексию [17,18] и поливиоловую пломбу на инертную для тканей силиконовую пломбу, губку Lincoff [19]. Эта операция была названа модифицированной операцией Custodis, а впоследствии получила название криохирургической операции при отслойке сетчатки.
Эта методика представляет экстраокулярный подход, поскольку дренирование было исключено, а криохирургия и пломба были ограничены зоной незаблокированного разрыва. Однако, признание этой модифицированной операции откладывалось из-за серьезных сомнений:
1) Достаточно ли прочна криохирургическая адгезия? Это было со временем подтверждено в экспериментах на животных, проведенных Kreissig и Lincoff [20,21]. Было доказано, что криопексия вызывает достаточно прочную адгезию в течение 5 дней, а максимальная прочность достигается через 12 дней.
2) Произойдет ли это спонтанное, или «чудесное» исчезновение субретинальной жидкости после тампонады незаблокированного разрыва ab externo эластичной пломбой, даже если разрыв все еще не прилежит к пломбе в конце операции? Это было наиболее сложным для принятия моментом. Почему? Потому что в этой ситуации хирургу приходилось отходить от операционного стола при все еще отслоенной сетчатке, в отличие от ситуации после дренирования или введения газа после дренирования, когда сетчатка прилегает уже на операционном столе, и хирург может успокоиться и, как часто говорят, «спать спокойно». Однако, секреты успеха при операции без дренирования таковы: 1-е - хирург должен быть уверен, что все разрывы обнаружены и адекватно тампонированы, и 2-е - спонтанное прилегание на следующий день подтверждает, что все разрывы были обнаружены и адекватно тампонированы. Но это будет подтверждено только ретроспективно, т.е. через несколько часов после операции, что доставляет определенные послеоперационные переживания хирургу. Хотя при выполнении дренирования (а часто объясняется, что оно сделано в интересах пациента или хирурга) сетчатка может прилегать на столе только временно, просто из-за дренирования. Следовательно, необходимым условием для спонтанного прилегания после операции без дренирования является обнаружение всех незаблокированных разрывов и их адекватная тампонада во время операции. Иначе спонтанного, или «чудесного» исчезновения субретинальной жидкости не произойдет.
Другими вопросами были:
3) Будет ли держаться пломба, не прижатая циркляжной лентой?
4) Нужен ли профилактический циркляж для долговременного прилегания сетчатки?
При осознании необходимых предпосылок для спонтанного послеоперационного прилегания сетчатки диагностика для выявления всех разрывов была усовершенствована внедрением непрямой бинокулярной офтальмоскопии, разработанной Schepens, биомикроскопии, предложенной Goldmann, разработкой различных прямых и непрямых контактных линз, определением 4 правил обнаружения первичного разрыва [22,23], а впоследствии - 4 дополнительных правил обнаружения пропущенного разрыва в глазу, требующем реоперации [24,25]. Сегодня эти 8 правил представляют собой руководство для обнаружения незаблокированного разрыва сетчатки, что необходимо для успешной хирургии, ограниченной зоной разрыва.
При выполнении этого вида минимальной экстраокулярной хирургии время, необходимое для выполнения операции, существенно сократилось, однако время, необходимое для предоперационного обследования, увеличилось. Если сетчатка не прилегает на следующий день после операции, логичными вопросами должны быть:
1) Не был ли пропущен разрыв?
2) Не пропускает ли пломбированный разрыв жидкость вследствие неадекватной тампонады?
Обе причины неудач ятрогенны. Поэтому становится понятным, почему операции, которая обеспечивает: 1) прилегание сетчатки на столе и 2) дополнительную профилактику необнаруженных разрывов при помощи циркляжа, отдают предпочтение некоторые хирурги.
Вскоре было обнаружено, что незаблокированный разрыв более адекватно тампонируется радиальной, чем параллельной лимбу пломбой (рис. 8) [26]. Эта видоизмененная операция известна как «минимальное сегментарное пломбирование без дренирования», или «экстраокулярная минимальная хирургия» [27].

Наш опыт применения методики бездренажной мастэктомии по Маддену в клинической практике

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных раком молочной железы. Оценка эффективности применения методики бездренажной мастэктомии по Маддену в клинической практике.

Материалы и методы. В работе были изучены результаты лечения 120 больных раком молочной железы II и III стадии, разделенных на 2 группы. В основную группу вошли 60 пациентов, прооперированных в Государственном бюджетном учреждении Ростовской области «Онкологический диспансер» в г. Шахты в период с декабря 2014 г. по сентябрь 2015 г. с применением бездренажной мастэктомии по Маддену. В контрольную группу вошли 60 человек, прооперированных с применением стандартной мастэктомии по Маддену. Средний возраст больных в основной группе составил 61,3±0,5 года, в контрольной 59,8±0,6 года. По стадиям заболевания пациентки распределились следующим образом: основная группа - 32 человека (T2N0Mo), 21 человек (T2N1Mo), 7 человек (T2N3аMo); контрольная группа - 29 человек (T2N0Mo), 20 человек (T2N1Mo), 11 человек (T2N3аMo) (табл.1).

Таблица 1. Распределение пациенток основной и контрольной групп по стадиям заболевания

У всех больных учитывалось количество и длительность лимфореи, длительность операции, частота развития послеоперационных осложнений.

Для статистического анализа динамики лимфореи в послеоперационом периоде использовали критерий Стьюдента.

Описание методики. Больным в основной группе выполнялась радикальная модифицированная мастэктомия по Маддену с удалением подмышечно-подлопаточной и подключичной клетчатки с подшиванием образовавшегося кожно-жирового лоскута к ложу подмышечно-подлопаточной клетчатки шовным материалом Викрол 2-0. Подкожная клетчатка ушивалась тем же шовным материалом. Кожа сшивалась косметическим швом с применением рассасывающегося шовного материала. Подкожная жировая клетчатка и ложе подмышечно-подлопаточной клетчатки дренировались полосками перчаточной резины (рис. 1, 2).

Рис. 1. Подшивание кожно-жирового лоскута к ложу подмышечно-подлопаточной клетчатки.

Рис. 2. Вид послеоперационной раны после применения методики бездренажной мастэктомии.

Результаты и обсуждение. Проанализировав имеющиеся данные, получены следующие результаты: осложнения послеоперационного периода наблюдались у 20% пациентов. Лимфорея более 12 дней наблюдалась в основной группе в 60% случаев, в контрольной в 20% случаев. Лимфорея более 1 месяца в основной группе не наблюдалась, тогда как в контрольной составила 25%. При этом у пациентов контрольной группы на фоне длительной лимфореи развились следующие послеоперационные осложнения: нагноение раны (6,67%), некроз краев раны (3,33%), что потребовало продления длительности антибиотикотерапии, смену режима терапии, некрэктомию с наложением вторичных швов (табл. 2).

Таблица 2. Осложнения после радикальной мастэктомии в раннем послеоперационном периоде, %

Динамика лимфореи также была лучше в основной группе, чем в контрольной. Так на 1-е сутки после операции среднее количество отделяемого в основной группе составило 65,1±5,24 мл, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 150,2±8,56. На 12 сутки в основной группе лимфореи не наблюдалось, тогда, как в контроле количество жидкости составило 52,12±7,3 мл (табл. 3).

Таблица 3. Сравнение динамики лимфореи в послеоперационном периоде у пациенток перенесших мастэктомию (M±m)

Также к преимуществам бездренажной методики можно отнести лучшие косметические результаты (рис. 3).

Рис. 3. Вид послеоперационной раны после применения методики бездренажной мастэктомии на 15 сутки.

Однако длительность операции в основной группе была в среднем на 50±15 минут больше, чем в контроле что обусловлено усложнением методики оперативного вмешательства, а повышение температуры тела в послеоперационном периоде выше 38˚С наблюдалось на 30% чаще чем в контроле.

Выводы. Частота, тяжесть и длительность лимфореи зависит от объема «мертвого пространства» на месте ложа подмышечно-подлопаточной клетчатки. Применение методики бездренажной мастэктомии по Маддену с подшиванием образовавшегося кожно-жирового лоскута к ложу подмышечно-подлопаточной клетчатки рассасывающимся шовным материалом позволяет снизить интенсивность и длительность лимфореи, снизить число послеоперационных осложнений, улучшить косметические результаты операции, но приводит к значительному удлинению времени оперативного вмешательства.

Список использованных источников:

Подписано в печать: 31.03.2016

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть II). Клиническая офтальмология. 2008;9(1):33.

Development of Retinal Detachment Surgery: How it came about and what we are doing now (part II)

Development of Retinal Detachment Surgery:
How it came about and what we are doing now (part II)
I. Kreissig
Departments of Ophthalmology,
University Mannheim-Heidelberg, Germany and
Weill Cornell Medical College-Cornell University, New York, USA

Методы пломбирования корневых каналов

Пломбирование корневых каналов является завершающим этапом эндодонтического лечения (лечения корневых каналов). Основная цель пломбировки - создание максимальной герметичности внутри полости зуба, чтобы внутрь корневого канала не попадали микроорганизмы извне. Сегодня стоматологическое сообщество обладает таким огромным количеством способов, методик и материалов для пломбирования, что разобраться в них без предварительной подготовки очень сложно. Но всё же предлагаю попытаться.

Основная цель пломбировки - это герметичность. Корневой канал в идеале должен быть чистым и сухим как перед пломбировкой, так и после неё.

До недавнего времени в России преимущественным являлся метод пломбирования одной пастой . Особо популярны были пасты на основе окиси цинка, эвгенола и любимая всеми стоматологами резорцин-формалиновая паста. Именно они вызывают у большинства людей, хоть раз бывавших в стоматологических поликлиниках, ассоциации в стиле «пахнет стоматологией». Так, весьма едко, пахнут именно эти материалы.

Почему этот метод был очень популярен раньше и практически не используется (хотя, кого я обманываю) сейчас? Основное - это простота. Замешивание пасты занимает меньше минуты, пломбирование канала пастой тоже не вызывает сложностей - «плюхнули» и побежали дальше. В чем минусы? Во-первых, ни о какой герметичной пломбировке в случае использования паст не может быть и речи. Некоторые не твердеют никогда, а другие (например, резорцин-формалиновая паста) твердеют только в случае правильного их замешивания. Как показывает практика, правильно их замешивать получается далеко не всегда. При контакте с тканевой жидкостью большинство паст начинает рассасываться с течением времени. Соответственно, на выходе мы получаем корневые каналы с «жижей», в которой плавают частички этих паст, остатки неудаленной пульпы, микробы из кариеса и прочие прелести. Всё это зачастую приводит к осложнениям: воспалениям и удалениям зубов.

В чем ещё минус? Часто подразумевается пломбирование одного основного канала, самого толстого, а остальные (а их в некоторых зубах бывает 5) остаются незамеченными, недопломбированными и так далее. А это тоже увеличивает риск возникновения осложнений.

Третий минус - отсутствие контроля. Паста - жидкий материал, поэтому её текучесть практически невозможно проконтролировать, соответственно, одним из самых частых осложнений после лечения зубов является постпломбировочная чувствительность из-за выхода пломбировочного материала за верхушку корня.

Фото пломбировки одной пастой:

На смену методу одного штифта пришел метод латеральной конденсации . Корневые каналы в большинстве своём овальные. Получается, чтобы создать герметичную пломбировку, нужно чуть больше, чем один штифт. Метод заключается в последовательном уплотнении гуттаперчевых штифтов разных размеров. На мой взгляд, сейчас это самый предсказуемый метод пломбирования корневых каналов. С помощью латеральной компакции удается достигнуть плотной и равномерной пломбировки. Этот метод прекрасно зарекомендовал себя и используется большинством стоматологов как основополагающий.

Минусов не так много. Пожалуй, основной — это затрачиваемое время. К тому же метод требует определенного усердия и терпения.

Как легко можно догадаться, стоматологи не могут долго сидеть на месте и придумывают всё новые методы облегчения своей непростой стоматологической жизни. Так на свет появилась система «Термафил» . Это система пломбирования корневых каналов зуба разогретой гуттаперчей на пластиковом носителе (обтураторе). Для разогревания гуттаперчи используется специальная печь, в которую вставляется штифт, а после - конструкция погружается внутрь корневого канала. Просто, быстро, предсказуемо. В чем минусы? Нужно покупать оборудование (не каждый стоматолог может себе это позволить), риск вывести гуттаперчу за пределы корневого канала выше, но основное - пластиковый носитель остается внутри корневого канала вместе с разогретой гуттаперчей. Извлечение его при повторном лечении - процесс, мягко говоря, трудоемкий. Поэтому метод прекрасно работает, но с определенными нюансами.

Опыт использования разогретой гуттаперчи в системе «Термафил» не мог остаться незамеченным, поэтому спустя некоторое время на стоматологической арене появилась жидкая гуттаперча . Она находится в специальном инжекторе, который нагревает ее до жидкого состояния. Затем гуттаперча постепенно трамбуется в корневом канале с помощью различных инструментов. Такой метод получил название «пломбирование жидкой гуттаперчей» или «трёхмерная обтурация» . Почему трёхмерная? Потому что разогретая гуттаперча действительно способна запломбировать все мельчайшие ответвления от основного корневого канала и сам корневой канал абсолютно герметично. Недостаток метода, как и при использовании чего угодно жидкого, - недостаточный контроль. Хотя при правильной грамотной предварительной обработке корневого канала процент осложнений минимален.

Однако далеко не всегда есть возможность запломбировать корневой канал с помощью удобной и любимой всеми гуттаперчи. Иногда каналы настолько широкие, что применение гуттаперчи не даст нужной герметичности. В таких ситуациях на помощь приходят цементы и биокерамика. Их удобно вносить, они быстро твердеют и дают нужную герметичность в апикальной трети корневого канала.

К сожалению или к счастью, не существует универсального, единственно правильного метода пломбирования. Есть материалы и методы, очевидно потерявшие свою актуальность из-за низкой доказательной базы и большого процента осложнений. Также существуют комбинированные методики, сочетающие в себе плюсы различных методов. Грамотный стоматолог-эндодонтист должен владеть всеми методами пломбирования корневых каналов и применять их в зависимости от исходных данных. Бывает, что в одном зубе могут соединяться несколько вариантов лечения, и всё это необходимо для достижения стабильного и предсказуемого результата.

Читайте также: