Рентгенодиагностика инородных тел при огнестрельных и колото-резаных ранениях

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского является одним из немногих учреждений России, обладающих большим опытом в лечении различных повреждений. Травма груди составляет значительную их часть. Ежегодно в институте оказывают помощь 1300-1400 пострадавшим с закрытой травмой и 700-800 пострадавшим с ранениями груди. В отличие от пострадавших с закрытой травмой, лечение которых преимущественно консервативное, пациенты с ранением груди подлежат экстренной операции. Для определения характера и объема этого вмешательства важное значение имеют результаты дооперационного обследования. Обзорная рентгенография груди, являясь старейшим из лучевых методов диагностики заболеваний и повреждений груди, до сих пор остается одним из самых распространенных методов скрининговой диагностики.

Цель исследования - оценка эффективности лучевых методов в диагностике гемоторакса и пневмоторакса.

Материал и методы

Проведен анализ результатов обследования 379 пострадавших с проникающими ранениями груди. Мужчин было 89,7%, женщин - 10,3%. Средний возраст обследованных составил 32,5±8,9 года. Значение индекса ISS составило 9,15±3,4, RTS - 7,756±0,159. Видеоторакоскопическая операция была произведена 154 (40,6%) раненым, традиционные открытые операции выполнены 225 (59,4%) пострадавшим. У пациентов, находившихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии, рентгенологическое исследование проводили непосредственно в операционной с использованием мобильного рентгеновского аппарата Saxo («Apelem»), в горизонтальном положении пострадавшего. Рентгенологическое исследование пациентов, находившихся в относительно удовлетворительном состоянии, выполняли в рентгеновском кабинете приемного отделения на стационарном аппарате Baccara («Apelem»), в вертикальном положении пострадавшего. С целью уточнения характера повреждения по ходу раневого канала в 11 наблюдениях дополнительно была использована компьютерная томография на аппарате СT/e («General Electric»). Статистическая обработка включала исследование методов диагностики - их чувствительности и специфичности [1] и сравнение групп данных, которое в зависимости от характера распределения проводили с использованием t-критерия Стьюдента и U-критерия Mann-Whitney. Расчеты осуществляли с помощью программного пакета Statistica 7.0 (Stat Soft, США).

Результаты и обсуждение

Патологические рентгенологические симптомы не были обнаружены у 140 (36,9%) из 379 обследованных. Изменения в плевральной полости были выявлены у 239 (63,1%) пациентов. В том числе гемоторакс диагностирован у 106 (44,3%) пострадавших, пневмоторакс - у 26,8%, гемопневмоторакс - у 28,9% пациентов.

Все 379 пострадавших разделены на 2 группы. В 1-й группе (175 раненых) рентгенологически выявленный гемоторакс был подтвержден во время операции у 97,7% пострадавших, что явилось истинно положительным результатом (табл. 1). Ошибка диагностики (отсутствие крови в плевральной полости) было констатировано во время операции у 2,3% пациентов, что расценено как ложноположительный результат. Во 2-й группе (204 раненых) отсутствие крови в плевральной полости было подтверждено во время операции у 23% пострадавших, что явилось истинно отрицательным результатом. У 77% пациентов при отсутствии рентгенологических данных о наличии гемоторакса во время операции в плевральной полости было обнаружено 128±106 мл крови, что было ложноотрицательный результат. Следует отметить, что объем гемоторакса в 1-й группе был существенно больше, чем во 2-й (p<0,05). Исходя из полученных данных, средневзвешенное значение чувствительности обзорной рентгенографии в диагностике гемоторакса составило 52,1%, специфичности - 92,1%.

Пневмоторакс в наших наблюдениях - второе по частоте проявление проникающего ранения груди. По данным С.Р. Добровольского и соавт. [2], частота пневмоторакса у пострадавших с ранением груди составила 14%, гемопневмоторакс имел место у 15% пострадавших. По данным, представленным U. Farooq и соавт. [16], частота выявления пневмоторакса составила 39%. Результаты субъективной оценки рентгенологами объема пневмоторакса у 133 пострадавших представлены в табл. 2. Объем пневмоторакса был оценен у 115 (86,5%) пациентов по довольно большому количеству параметров, что значительно усложняло классификацию и стандартизацию результатов диагностики. В заключении рентгенолога у 18 (13,5%) пострадавших имелась лишь констатация наличия газа в плевральной полости без детализации его объема. Для ретроспективной оценки объема пневмоторакса в нашем исследовании были применены критерии ACCP (American College of Chest Physicians) [12] и BTS (British Thoracic Society), подразделяющие выявленный пневмоторакс на малый и большой [19]. Ретроспективные данные по оценке объема пневмоторакса у 115 пострадавших свидетельствовали о преобладании пострадавших с пневмотораксом большого объема - 69 (60%) пациентов. Соответственно малый пневмоторакс был у 46 (40%) пациентов. На основании рентгенологических заключений все пациенты были разделены на 2 приблизительно равные группы - с пневмотораксом и гемопневмотораксом. Результаты клинико-рентгенологической оценки пневмоторакса у 64 (26,8%) пострадавших представлены на рис. 1, Рисунок 1. Клинико-рентгенологические соотношения объемов воздуха и крови у пациентов с ранением груди (n=64). ГТ - гемоторакс; ПТ - пневмоторакс. на котором видно, что пневмоторакс без гемоторакса был подтвержден лишь у 17 (7,1%) из них. У остальных 47 (73,4%) пострадавших, кроме пневмоторакса, имелся гемоторакс средним объемом 103±86 мл. У 27 (42,2%) пациентов его объем не превысил 100 мл (47±9 мл), у 20 (31,3%) пострадавших обнаружен гемоторакс объемом более 100 мл и до 500 мл (240±64 мл). В результате число пострадавших с гемопневмотораксом возросло с 69 до 116, что составило 48,5% всех пострадавших с изменениями, выявленными при рентгенографии. Невыявленный малый объем крови в плевральной полости подтверждает суждение о трудности рентгенологической диагностики гемоторакса такого объема. При наличии проникающего ранения груди гемоторакс был диагностирован во время операции в 1,9 раза чаще, чем при обзорной рентгенографии (рис. 2). Рисунок 2. Результаты рентгенологической диагностики гемоторакса и данные хирургических вмешательств.

Рентгенологическая диагностика гемоторакса сопровождается значительным количеством ошибочных, преимущественно ложноотрицательных заключений, связанных с трудностью диагностики малых объемов жидкости. Ложноотрицательная интерпретация рентгенограмм груди, по данным литературы, встретилась в 20-30%, ложноположительная - в 2-5% наблюдений [18]. Некоторые исследователи считают, что при обзорной рентгенографии в вертикальном положении больного жидкость становится видна начиная с объема 200 мл, а в горизонтальном положении - с 500 мл [7, 8]. Эти данные близки к полученным результатам, по которым средневзвешенное значение этого объема гемоторакса у наблюдавшихся нами пациентов составило 300 мл. Следует отметить, что средний объем гемоторакса у 379 пострадавших, обследованных рентгенологическим методом, составил 312±283 мл (10-2800 мл), что во многом объясняет частоту ошибочных ложноотрицательных заключений. Для того, чтобы оценить влияние позиции, в которой производилось рентгенологическое исследование, были проанализированы результаты обследований 159 пострадавших, выполненные у 102 из них в вертикальном положении и у 57 в горизонтальном. В результате было выявлено, что при обзорной рентгенографии в вертикальном положении ее чувствительность составила 56,4%, специфичность - 80%, в горизонтальном положении соответственно 63 и 100%. Полученные результаты показывают, что, вопреки общепринятым данным, обзорная рентгенография, выполняемая в горизонтальном положении пациента, может быть более информативной при малом объеме гемоторакса, чем такое же исследование в вертикальном положении. Обзорная рентгенография в прямой проекции в вертикальном положении пострадавшего, исходя из полученных результатов, не позволяет во всех наблюдениях выявить жидкость, локализующуюся в заднем отделе реберно-диафрагмального синуса. При сравнении данных рентгенографии и УЗИ отмечено, что при объеме гемоторакса до 300 мл последний преимущественно локализовался в глубоких отделах реберно-диафрагмального синуса от паравертебральной до лопаточной линии. При увеличении объема гемоторакса происходило его дальнейшее распространение до уровня задней и средней подмышечных линий, что делало возможной его визуализацию. В горизонтальном положении пациента кровь перемещалась из синуса, в результате чего снижалась прозрачность легочного поля над контуром диафрагмы, которую интерпретировали либо как гемоторакс, либо как проявления гиповентиляции в базальных отделах легких.

На результат исследования могут влиять многие факторы: ошибки в укладке пострадавшего, ошибки в режимах экспозиции, неадекватность поведения больного, невозможность выполнить исследование с задержкой дыхания на выдохе, а также ошибки интерпретации рентгенограмм [22]. Другим фактором, приводящим к увеличению количества ложноотрицательных результатов, может быть значительный период, прошедший от исследования до операции, в течение которого может сформироваться гемоторакс. Считаем, что при малых объемах гемоторакса прямая обзорная рентгенография в вертикальном положении пострадавшего не позволяет во всех наблюдениях выявить жидкость, локализующуюся в заднем отделе реберно-диафрагмального синуса. УЗИ, по данным литературы, является более информативным методом диагностики гемоторакса, чем рентгенография, и обладает чувствительностью 92% и специфичностью 100% [14]. Но в ряде наблюдений препятствием для выполнения УЗИ служила тканевая эмфизема, которая была выявлена нами у 102 пострадавших, причем у 17 из них это препятствие оказалось непреодолимым для исследования. Не меньшие трудности на этапе дооперационного обследования возникли при диагностике пневмоторакса. По данным литературы, чувствительность обзорной рентгенографии в диагностике пневмоторакса составила 75,5%, специфичность - 100% [13, 24]. Однако отсутствие рентгенологических признаков пневмоторакса на рентгенограмме, выполненной в горизонтальном положении пациента, не исключает наличия воздуха в плевральной полости. Наибольшую сложность в рентгенологической диагностике представляет так называемый скрытый (occult) пневмоторакс [10], при котором небольшие скопления воздуха, не выявляемые при обзорной рентгенографии, становятся очевидными только при выполнении компьютерной томографии [11]. Опасность пневмоторакса малого объема связана в основном с необходимостью применения принудительных режимов искусственной вентиляции легких, в результате которой он может стать напряженным [15, 20]. В нашем исследовании реальное количество случаев пневмоторакса, очевидно, было больше, чем выявлено при рентгенографии. Наблюдения, свидетельствующие о признаках возможного пневмоторакса, не выявленного при рентгенографии, были зафиксированы как минимум у 36 пострадавших. Так, у 20 пациентов с ранением легкого косвенным признаком возможного пневмоторакса малого объема было выявленное во время операции поступление воздуха из раны легкого при отсутствии спаечного процесса в плевральной полости. Поступление воздуха из плевральной полости через рану грудной стенки при дыхании имело место у 9 пациентов без выявленного спаечного процесса. У 7 пострадавших пневмоторакс был обнаружен при компьютерной томографии. Экстренная обзорная рентгенография, выполненная в горизонтальном положении пациента, имеет очень низкую чувствительность в диагностике пневмоторакса [11, 25]. По некоторым данным, прямая рентгенография не выявляет пневмоторакс у 8% пострадавших при исследовании в вертикальном положении и у 79% при исследовании, выполненном в горизонтальном положении. Боковая рентгенография, выполненная в вертикальном положении больного, позволяет выявить пневмоторакс в 89% наблюдений [17]. Из этого следует, что полипозиционное исследование груди, выполненное в вертикальном положении, способно решить проблему диагностики пневмоторакса. Такая методика исследования, как показывают данные литературы, в большинстве наблюдений оправдывает себя [2, 5]. Но для пострадавших, поступивших непосредственно в операционную, основным методом рентгенологического обследования является обзорная рентгенография груди, выполненная в горизонтальном положении, что резко ограничивает возможность выявления пневмоторакса. Считается, что в положении пострадавшего на спине воздух скапливается над диафрагмой, в переднем реберно-диафрагмальном синусе, парамедиастинально и на обзорной рентгенограмме проявляется просветлением по контуру сердца (рис. 3) Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма в горизонтальном положении пациента А. Диагноз: проникающее колоторезаное ранение груди. Пневмоторакс. Стрелками обозначено скопление воздуха парамедиастинально и между диафрагмой и базальными сегментами нижней доли левого легкого. Рисунок 3. Обзорная рентгенограмма в горизонтальном положении пациента А. Диагноз: проникающее колоторезаное ранение груди. Пневмоторакс. Стрелками обозначено скопление воздуха парамедиастинально и между диафрагмой и базальными сегментами нижней доли левого легкого. или симптомом «глубоких борозд» [7, 21, 23]. По нашему мнению, вне стационарного рентгеновского кабинета наиболее целесообразным методом рентгенологической диагностики пневмоторакса является прямая латерография на здоровом боку, выполненная с задержкой дыхания на выдохе. В этой ситуации воздух выявляется паракостально (рис. 4). Рисунок 4. Прямая латерограмма в положении на правом боку пациента А. Проникающее колото-резаное ранение груди, большой пневмоторакс. Стрелками отмечена граница легкого. Паракостальный пневмоторакс шириной более 2 см (большой пневмоторакс по классификации BTS). Рисунок 4. Прямая латерограмма в положении на правом боку пациента А. Проникающее колото-резаное ранение груди, большой пневмоторакс. Стрелками отмечена граница легкого. Паракостальный пневмоторакс шириной более 2 см (большой пневмоторакс по классификации BTS). Если выполнение прямой латерографии невозможно из-за тяжести состояния пациента, пневмоторакс может быть выявлен на боковой латерограмме в виде полоски газа под грудиной.

В последние годы все больше признается роль УЗИ в диагностике пневмоторакса и пневмоперитонеума [6]. Чувствительность этого метода, по разным данным, достигает 98,1%, специфичность - 99,2% [13, 24]. Ультразвуковой метод диагностики пневмоторакса в отличие от выявления гемоторакса тем не менее пока не нашел широкого применения в клинике. Объективными причинами этого являются ограниченные возможности метода при распространенной тканевой эмфиземе и пневмотораксе и наличие ран в зоне исследования.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) была выполнена 11 пациентам в дополнение к обзорной рентгенографии груди. При этом у 7 пациентов был диагностирован не выявленный на рентгенограмме пневмоторакс объемом от 8 до 300 см 3 . По данным литературы, более широкое применение компьютерной томографии показало увеличение частоты выявления пневмоторакса, эмфиземы грудной стенки и пневмомедиастинума при ранении груди до 77% [3]. Считаем, что при дооперационном обследовании СКТ целесообразно применять у пациентов со стабильными показателями гемодинамики при огнестрельных ранениях для определения локализации инородных тел и уточнения повреждений по ходу раневого канала. Применение компьютерной томографии как при огнестрельных, так и при колото-резаных ранениях позволило оценить объем гемоторакса и пневмоторакса, определить глубину раневого канала в легком и как следствие - избежать торакотомии и выполнить видеоторакоскопическую операцию 10 пострадавшим из 11. У одного пациента со стабильными гемодинамическими показателями, с ранением из травматического оружия, которому исходно планировалось выполнение видеоторакоскопии, в результате исследования СКТ была определена локализация инородного тела в легком, выявлено повреждение сегментарного бронха и выбрана рациональная тактика - торакотомия и ушивание дефекта бронха. Компьютерная томография обладает такими достоинствами, как быстрота, неинвазивность, возможность получения объективных количественных показателей. Чувствительность СКТ в выявлении гемоторакса любой локализации и пневмоторакса любого объема составляет 100% [4, 9].

Таким образом, задача рентгенологического исследования пострадавших с ранением груди - выявление гемоторакса и пневмоторакса. Полученные результаты показывают, что для решения этой задачи обзорная рентгенография в одной проекции является недостаточной. Для адекватной диагностики пневмоторакса и гемоторакса в условиях операционной целесообразно выполнение обзорного рентгенологического исследования в горизонтальном положении и латеропозиции на здоровом боку. Применение СКТ в настоящее время еще ограничено. Но именно этот метод дает возможность количественной и качественной оценки повреждений и непосредственно влияет на выбор тактики. При нестабильной гемодинамике у пострадавших с очевидными признаками проникающего ранения, которым необходима торакотомия по жизненным показаниям, применение рентгенологических методов менее целесообразно.

Колотая рана

Колотая рана - это повреждение тканей, при котором глубина раневого канала превышает ширину входного отверстия. Имеет ровные края и наносится тонким острым предметом (шилом, заточкой). Массивное внешнее кровотечение при колотых ранах, как правило, отсутствует, состояние на начальных стадиях часто остается удовлетворительным, что может приводить к недооценке серьезности травмы. Диагноз выставляется на основании анамнеза и данных внешнего осмотра. При подозрении на повреждение внутренних органов требуются дополнительные исследования: рентгенография грудной клетки, лапароскопия и т. д. Лечение оперативное: ПХО, наложение швов, перевязки.

МКБ-10

Общие сведения

Колотая рана - рана с ровными краями, небольшим входным отверстием и глубоким раневым каналом. В чистом виде колотые раны встречаются редко. В травматологической практике чаще наблюдаются комбинированные повреждения - колото-резаные раны, нанесенные ножом или кинжалом. Рана может проникать в естественные полости тела (брюшную, грудную, полость сустава), сопровождаться повреждением нервов, сосудов и внутренних органов. Иногда сочетается с ЧМТ, переломами костей, закрытым повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и повреждениями мочеполовой системы.

Причины

Возможными причинами колотой раны могут стать криминальный инцидент (удар заточкой), несчастный случай (падение на штырь), автодорожное происшествие, производственная или природная катастрофа.

Патогенез

Ранения в области сосудисто-нервных пучков могут сопровождаться повреждением сосудов и нервов. При этом отсутствие массивного наружного кровотечения не исключает повреждения сосудов, поскольку после извлечения острого предмета ткани иногда смещаются, закупоривают узкий раневой канал, и кровь изливается не наружу, а в естественные полости или окружающие ткани.

Вероятность повреждения внутренних органов зависит от локализации. При ране в области грудной клетки возможно повреждение легких и сердца, в области живота - повреждение печени, селезенки, кишечника, в области шеи - повреждение трахеи, гортани и пищевода, в поясничной области - повреждение почки и т. д. Следует учитывать, что возможность травмы того или иного внутреннего органа зависит не только от анатомической зоны, но и от направления и глубины раневого канала. Так, при колотой ране живота, нанесенной снизу вверх, может наблюдаться повреждение не только печени, селезенки или желудка, но и органов грудной клетки. А при аналогичном расположении входного отверстия, но раневом канале, направленном спереди назад, возможно повреждение почки.

Еще одной отличительной особенностью таких ран является повышенная вероятность развития раневой инфекции. Эта особенность обусловлена тем, что проникшие в раневую полость бактерии и загрязнения плохо вымываются кровью и остаются в тканях. Кроме того, кровь, излившаяся не наружу, а в окружающие ткани, создает благоприятную среду для размножения микробов.

Классификация

С учетом глубины проникновения в травматологии и ортопедии все раны делят на сквозные и слепые. С учетом особенностей, оказывающих существенное влияние на прогноз и тактику лечения, различают раны без повреждения и с повреждением внутренних органов. С учетом наличия местных осложнений выделяют раны, осложненные массивным кровотечением или частичным выпадением внутренних органов.

Симптомы колотой раны

При свежих ранах на коже выявляется небольшое раневое отверстие округлой формы с ровными краями. Если травмирующий предмет (например, штырь) остался в ране, ее края загнуты внутрь. Кровотечение обычно незначительное. При колото-резаных ранениях отверстие щелевидное или угловидное, края ровные, один или оба конца раны острые. Кровотечение, как правило, неинтенсивное, но крови изливается больше, чем при колотых ранах.

Другие клинические проявления зависят от локализации ран, наличия или отсутствия повреждений внутренних органов, нервов и сосудов. Быстрое увеличение объема поврежденной анатомической зоны в сочетании со слабостью, головокружением и обмороками свидетельствует о кровотечении в окружающие ткани, нарастающая одышка при травме в области грудной клетки - о повреждении легкого, пневмотораксе или гемотораксе, слабость, явления шока и перкуторное притупление звука при ранениях области живота - о возможном повреждении паренхиматозных органов (печени, селезенки).

Края инфицированной раны гиперемированы, выявляется местная гипертермия. В раневом канале виднеется серозное или гнойное отделяемое. Из-за развития инфекции в глубине и плохого оттока содержимого нередко наблюдается значительный отек окружающих мягких тканей. Пациенты предъявляют жалобы на интенсивную дергающую или пульсирующую боль. Наблюдаются симптомы общей интоксикации: повышение температуры, ознобы, слабость, разбитость, головные боли.

Диагностика

Диагноз колотая рана устанавливается на основании анамнеза и результатов внешнего осмотра. Объем дополнительных исследований зависит от состояния и жалоб больного, локализации раны, предполагаемого направления и глубины раневого канала. Для оценки кровопотери делают общий анализ крови. При подозрении на повреждение легких показана рентгенография грудной клетки и консультация торакального хирурга, при подозрении на повреждение органов брюшной полости - консультация абдоминального хирурга и лапароскопия (при наличии достаточных оснований). Подозрение на повреждение крупного сосуда является основанием для консультации сосудистого хирурга, подозрение на повреждение нерва - для консультации нейрохирурга.

Лечение колотой раны

На догоспитальном этапе при неинтенсивном кровотечении кожу вокруг раны нужно промыть и продезинфицировать, а затем наложить стерильную повязку. При массивном кровотечении необходимо применить один из методов временной остановки кровотечения (наложить жгут или давящую повязку, провести тампонаду раны). Если острый предмет (штырь, заточка) остался в ране, его не следует удалять, поскольку это может привести к усилению кровотечения и развитию шока. Все больные с колотыми ранами подлежат немедленной эвакуации в специализированное медицинское учреждение.

Лечением свежих колотых ран без повреждения внутренних органов занимаются травматологи-ортопеды. Больных с подозрением на повреждение внутренних органов, нервов и сосудов направляют к соответствующим специалистам: грудным хирургам, абдоминальным хирургам, кардиохирургам, урологам, сосудистым хирургам, нейрохирургам и т. д. Лечение инфицированных колотых ран осуществляют хирурги.

Больные с глубокими ранами, повреждением мышц и значительной кровопотерей подлежат госпитализации в травмотделение. При незначительных повреждениях мягких тканей возможно амбулаторное лечение в травмпункте. В послеоперационном периоде назначается УВЧ и антибиотикотерапия.

Повреждение внутреннего органа является показанием для проведения соответствующей полостной операции. При ранении легкого производят торакотомию, при повреждении органов брюшной полости - лапаротомию и т. д. Врач осуществляет ревизию, ушивает поврежденный орган и выполняет другие лечебные мероприятия (перечень мероприятий и тактика оперативного лечения зависит от особенностей раны). Все больные с повреждением внутренних органов госпитализируются.

Инфицированные раны вскрывают, промывают и дренируют. Местное лечение проводится на фоне антибиотикотерапии. Вначале используют антибиотики широкого спектра действия, затем назначают препарат с учетом чувствительности обнаруженных микроорганизмов. В зависимости от состояния больного лечение может быть как стационарным, так и амбулаторным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненных колотых и колото-резаных ранах более благоприятен, чем при рваных и рвано-ушибленных. Относительно чистые и ровные края обеспечивают лучшие условия для заживления. Вместе с тем, опасность развития инфекции при таких ранениях выше, чем при неглубоких резаных ранах. Исход при осложненных ранах зависит от особенностей травмы (серьезности повреждения тех или иных органов, объема кровопотери, наличия или отсутствия шока). Профилактика включает меры по предупреждению травматизма.

Колото-резаная рана

Колото-резаная рана - это открытое повреждение тканей с небольшим входным отверстием и достаточно большой глубиной раневого канала. Может быть нанесена ножом, кинжалом, осколком стекла. Чаще всего имеет щелевидную или веретенообразную форму, ровные края. Сопровождается незначительным или умеренным кровотечением, при этом часть крови может изливаться не наружу, а оставаться в полости раны. Рассматривается как потенциально тяжелое повреждение из-за неизвестной глубины раневого канала, возможности травмы внутренних органов. Диагностируется на основании анамнеза и результатов осмотра. Лечение хирургическое - ПХО, перевязки.

Колото-резаная рана - достаточно распространенная разновидность ран, которая занимает промежуточное положение между колотыми и резаными ранениями, но обладает своими уникальными характеристиками. Диагностируется преимущественно у лиц с асоциальным поведением и жертв преступлений. Среди пострадавших преобладают мужчины молодого и среднего возраста. Наибольшей опасностью таких ран является возможное проникновение в естественные полости тела с развитием внутреннего кровотечения.

Статистически значимой причиной возникновения колото-резаных ран считаются криминальные действия: конфликты между собутыльниками, уличные драки с применением холодного оружия, вооруженные нападения. Поражение также может быть возникать вследствие бытовой травмы. Наиболее распространенным вариантом бытового повреждения является рана в результате соскальзывания ножа во время разделки замороженного мяса. Иногда такие поражения развиваются при ранении осколками стекла, детских шалостях с опасными предметами из-за недосмотра родителей.

Колото-резаные раны имеют небольшое входное отверстие. Глубина раневого канала существенно различается, зависит от длины орудия и силы удара. Края раны ровные, при погружении орудия до клинка по ее краю образуются осаднения. Определение глубины раны затруднительно за исключением случаев поверхностных повреждений, поскольку гладкие стенки и щелевидная форма раневого канала способствуют слипанию тканей.

Из-за значительной длины орудия колото-резаные раны часто сопровождаются повреждением глубоко расположенных структур. При травмах конечностей повреждаются мышцы, реже сосуды и нервы. При ранениях груди и живота существует высокая вероятность проникновения в грудную или брюшную полость с нарушением целостности плевры, легкого, оболочек сердца, печени, селезенки или кишечника. При ранах в поясничной области часто страдают почки.

С учетом определенных характеристик в травматологии различают следующие виды колото-резаных ран:

по глубине проникновения: слепые и сквозные;
по особенностям травмы: с повреждением и без повреждения мышц, сосудов, нервов, сухожилий, внутренних органов;
по наличию местных осложнений: с обильным кровотечением, выпадением внутренних органов.

Симптомы

Колото-резаная рана имеет маленькое входное отверстие веретенообразной или щелевидной, реже - угловатой или дугообразной формы. Если клинок поворачивался вокруг оси, на одном из концов раны выявляется парный разрез, напоминающий «ласточкин хвост». Края ровные, стенки раневого канала гладкие, дно в большинстве случаев не просматривается из-за большой глубины и небольшого входного отверстия.

В отдельных случаях в ране просматриваются поврежденные мышцы, видны или выпячиваются внутренние органы. Кровотечение незначительное, реже умеренное, может не соответствовать реальной тяжести кровопотери, поскольку верхняя часть стенок раневого канала слипается, и кровь скапливается в глубине. При поражении крупных сосудов объем тканей в зоне поражения быстро увеличивается. Кожа пациента бледная, больной жалуется на слабость и головокружение, возможна потеря сознания.

Другие симптомы определяются характером повреждений. При нарушении целостности нерва отмечается отсутствие чувствительности и движений в иннервируемой зоне. При повреждении органов грудной клетки наблюдается нарастающая одышка. Притупление перкуторного звука в нижних отделах ОГК свидетельствует о развитии гемоторакса. Отсутствие дыхательных шумов в верхних отделах говорит о возникновении пневмоторакса. При ранении паренхиматозных органов брюшной полости выявляется шок, тупой звук при перкуссии в отлогих отделах живота.

При отсутствии медицинской помощи спустя сутки с момента травмы рана становится инфицированной. Ее края приобретают «скользкий» вид, из раневого канала выделяется вначале прозрачное, а затем гнойное отделяемое. Область поражения отекает. Пациент жалуется на пульсирующие или дергающие боли, слабость, разбитость, общую гипертермию.

Осложнения

Все колото-резаные раны, в том числе - вовремя обработанные могут осложняться развитием инфекции. В тяжелых случаях наблюдаются септические осложнения, представляющие опасность для жизни больного. Другие негативные последствия зависят от особенностей повреждения. Наибольшую опасность представляют поражения внутренних органов, которые могут закончиться летальным исходом. В отдаленном периоде возможно грубое рубцевание, ограничение функций, развитие спаечной болезни.

Диагностика осуществляется травматологом-ортопедом. При подозрении на повреждение внутренних органов, сосудов и нервов ведением больного занимаются хирурги соответствующего профиля. Пациентам могут быть назначены следующие диагностические процедуры:

Общий анализ крови. Необходим для определения тяжести кровопотери. При интерпретации результатов исследования специалисты учитывают, что лабораторные данные несколько отстают от реальных показателей.
Общий анализ мочи. Рекомендован при травмах поясничной области. Позволяет подтвердить нарушение целостности почки.
Рентгенография ОГК. Показана при ранениях области грудной клетки. Подтверждает наличие пневмо- и гемоторакса.
Лапароскопия. Проводится при ранах живота. Дает возможность выявить кровь в брюшной полости, иногда удается обнаружить источник кровотечения.

Лечение колото-резаных ран

Лечение, в основном, оперативное. При наличии поверхностных ранений с неглубоким раневым каналом и повреждением только жировой клетчатки наблюдение после проведения хирургических мероприятий может осуществляться амбулаторно. В остальных случаях даже при отсутствии опасных для жизни повреждений показана госпитализация.

Помощь на догоспитальном этапе

Если в ране осталось орудие поражения или посторонний предмет, их не удаляют, поскольку это может привести к обильному кровотечению и развитию шокового состояния. Кожу вокруг раны промывают, обрабатывают антисептиком, зону повреждения закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении накладывают жгут. При признаках шока осуществляют противошоковые мероприятия. Пострадавшего немедленно доставляют в травмпункт или приемный покой специализированного стационара.

Лечение в стационаре

С учетом особенностей колото-резаной раны могут быть проведены следующие операции и открытые манипуляции:

Пациентам, находящимся в шоковом состоянии, инфузионную терапию и другие мероприятия проводят с момента поступления и продолжают в ходе вмешательства. В послеоперационном периоде всем больным назначают антибиотикотерапию. При сильных болях вводят обезболивающее средство. Осуществляют перевязки. Перечень реабилитационных мероприятий составляют с учетом характера и последствий ранения.

Прогноз

Исход определяется локализацией и тяжестью повреждений, временем обращения за медицинской помощью. При неосложненных ранениях без поражения важных анатомических структур, внутренних органов отмечается полное выздоровление. Прогноз при внутреннем кровотечении, травмах сосудов зависит от состояния больного на момент поступления, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Профилактика

Профилактика предполагает проведение мероприятий, направленных на минимизацию криминальной активности и обеспечение безопасности граждан. Снизить количество бытовых травм можно, соблюдая технику безопасности при работе с ножом, установке и мытье стекол. Предотвращение детского травматизма предусматривает контроль родителей, недопущение контакта детей с предметами, которые могут представлять опасно сть для их жизни и здоровья.

Огнестрельная рана

Огнестрельная рана - это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

Огнестрельная рана - совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани, печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды, торакальные хирурги, сосудистые хирурги, абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный - при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

В современной травматологии и ортопедии формулировка диагноза осуществляется с использованием следующей классификации:

По типу ранящего снаряда: осколочное, пулевое.
По особенностям раневого канала: слепое, сквозное, касательное.
По отсутствию или наличию повреждения полостей тела: проникающие и непроникающие.
По характеру поврежденных тканей: с повреждением мягких тканей, нервов, сосудов, костей и внутренних органов.
По количеству и особенностям повреждений: множественные, одиночные, сочетанные (пострадали 2 и более органа, расположенных в одной анатомической области, либо 2 или более анатомических области). Кроме того, выделяют комбинированные ранения, при которых наблюдается сочетание различных повреждающих факторов, например, огнестрельного оружия и радиации или отравляющих веществ.
По локализации: раны конечностей, таза, живота, груди и головы.

Симптомы огнестрельной раны

В зависимости от характера повреждения различают три вида раневых дефектов: раневая полость (рана, имеющая видимое дно и стенки), раневой канал (рана, глубина которой превосходит диаметр) и раневую поверхность. Чаще всего в клинической практике встречается дефект в виде раневого канала; полости и поверхности обычно образуются при воздействии снарядов с низкой скоростью либо при касательных ранениях. Дно и стенки раневого дефекта покрыты погибшими тканями. Полость дефекта заполнена обрывками поврежденных тканей, инородными телами, сгустками крови, а при нарушении целостности костей - и костными отломками.

В зоне контузии образуются кровоизлияния, ткани диффузно пропитываются кровью. Возможны переломы, разрывы внутренних органов, формирование очагов денатурации и отрывы тканевых комплексов. Некротические ткани зоны контузии в последующем становятся основой для активного размножения микробов, которые попали в рану в момент повреждения. В зоне коммоции возникают расстройства кровообращения. Вначале мелкие сосуды спазмируются, затем расширяются, возникают явления стаза. Ткани не получают достаточно кислорода и питательных веществ, что обуславливает формирование очагов вторичного некроза.

Размеры зоны коммоции вокруг различных огнестрельных ран могут варьироваться. Кроме того, наблюдается неравномерность повреждения тканей вокруг одного раневого канала. Постепенное неравномерное образование некротических очагов наряду со смещением тканей при изменении положения тела (например, пациент получил ранение в согнутую ногу, а затем ее разогнул) обуславливает высокую вероятность формирования обособленных инфицированных полостей и гнойных затеков.

Огнестрельная рана может осложняться кровопотерей, шоком и различными видами гипоксии. В ответ на травмирующее воздействие возникают не только местные, но и общие изменения, называемые раневой болезнью. Нарушается обмен веществ, деятельность эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и центральной нервной системы. Развивается лихорадка, обусловленная всасыванием в организм продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распадающихся тканей. Раневая болезнь протекает в несколько стадий: защиты (мобилизации), резистентности и истощения.

Диагноз устанавливается на основании истории повреждения и данных внешнего осмотра. Для уточнения характера и степени поражения органов и тканей проводят специальные исследования. При ранении нижней конечности выполняют рентгенографию бедра, голени или стопы, при ранении верхней конечности - рентгенографию кисти, предплечья или плеча, при ранении в область груди - рентгенографию грудной клетки и т. д. При подозрении на нарушение целостности нервов, сосудов и внутренних органов назначают консультации соответствующих специалистов: нейрохирурга, сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, уролога, грудного хирурга. Обязательно осуществляют контроль пульса и АД, а также выполняют повторные анализы крови для оценки кровопотери и своевременного выявления гиповолемического шока.

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение - ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран. В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение.

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок. Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки. В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика, пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Огнестрельные ранения - особенности диагностики пулевых ранений

В этой статье я дам для Вас общие характеристики огнестрельных ранений, особенности диагностики пулевых ранений, отдельно затронем тему возможных осложнений при лечении ран, полученных из огнестрельного оружия.

Согласно статистике «львиная доля» ран (около 40%) приходит именно на суставы, поэтому распознание костных повреждений и определения их особенностей решающее значение имеют лучевые методы исследования, такие как рентгенография (лучше всего использовать высококачественную цифровую рентгенографию) и самый точный метод диагностики огнестрельных ранений - спиральная компьютерная томография (СКТ)

Особенности огнестрельного перелома

прямой характер повреждений;
обширная зона поражения;
отсутствие «типичной» локализации;
значительные повреждения костей (неисчислимо множественные отломки со значительным смещением);
открытый характер повреждений (рана - ворота для инфекции);
обширные кровотечения;
инородные тела в ране;
объемы повреждения мягких тканей и реальные повреждения костей чаще всего не совпадают.

Около 80% ранений приходится на верхние и нижние конечности, около 20% - череп, туловище (большинство ранений этой области не совместимы с жизнью).

📨 Сейчас также читают: Услуга которая набирает популярность в Украине: «Комплексные пакеты для мужчин» — предотвратить легче чем лечить! ✅

Рентгенологическое исследование пулевого ранения

Цель - определения самого повреждения и его объема, оценка наличия обломков кости, их смещения относительно зоны перелома, выявление сторонних тел, определение их количества, соотношения к анатомическим структурам, диагностика огнестрельного остеомиелита, артрита, газовой инфекции.

С помощью применения СКТ можно получить исчерпывающую диагностическую информацию об обширности повреждения, разыскать и выявить точную локализацию любого инородного тела (к примеру - дробь, осколки) в абсолютно любой части тела. При обширных поражениях (конечности, туловище) можно проводить детальное сканирование сразу всего организма и при помощи полученных сканов определить не только наличие пуль и осколков, но и дать детальную характеристику относительно повреждений костей, суставов, внутренних органов, ответить на вопрос наличия внутреннего скрытого кровотечения, развития пневмоторакса, гидроторакса и так далее. Особенно незаменима СКТ при ранениях дробью различного диаметра, когда количество инородных тел может достигать нескольких десятков.

Заживление огнестрельных переломов

Огнестрельные неинфицированные переломы заживают абсолютно также, как и обычные бытовые открытые переломы. Костные отломки около перелома приставляются один к одному, постепенно начинается процесс консолидации (сращения), острые края отломков сглаживаются, округляются. При ранних нагрузках на кость без удовлетворительной консолидации возможны повторные переломы.

Посттравматический синостоз (патологическое сращение «соседних» костей) со значительным нарушением функции возникает вследствие оскольчатых переломов и образования массивных костных мозолей в рядом расположенных костях (к примеру, лучевая и локтевая кость). В связи с этим крайне важно выявить и удалить отломки, которые находятся в межкостном пространстве.

«Ложный сустав» из огнестрельного перелома формируется чаще, чем при обычных переломах. Это обусловлено недостаточным образованием костной ткани и отсутствием нормальной консолидации из-за инфицирования раны.

Читайте также: