Рентгенография глаза на инородное тело при свежем ранении

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Рентген глазницы — это разновидность диагностики, суть которой заключается в прохождении пучка рентгеновских лучей сквозь исследуемый участок, в результате чего его сила уменьшается, что и отображается в итоге на пленке или каком-либо другом носителе информации.

Каким бы ни было показание для данной процедуры, рентген глаза всегда должен выполняться в нескольких проекциях, так как при данном методе диагностики трехмерная картина отражается на плоскости. Это значит, что для того, чтобы увидеть точное месторасположение тканей, одного снимка будет мало.

Основными целями рентгенографии глазницы являются: обнаружение заболеваний глазницы, ее травм, а также посторонних предметов.

С помощью рентгенографии глазницы врач сможет с легкостью обнаружить в данном участке посторонние предметы, хотя в некоторых случаях для более тщательного исследования может понадобиться сочетание рентгена глазницы с УЗИ и КТ.

К основным достоинствам рентгенографии глазницы можно отнести ее относительно низкую цену в сравнении с другими методами исследования и возможность увидеть на снимке переломы любого типа.

Несмотря на то, что данная процедура довольно безопасна, у нее все равно имеются некоторые противопоказания. Так, рентген глазницы не рекомендуется делать беременным женщинам, а детям до 14 лет его проводить нужно только в случае острой необходимости.

Показания к процедуре

Наиболее часто рентгенографию глазницы требуется провести в следующих случаях:

при недавно полученных травмах или переломах в области глаза;
если имеются дегенеративные заболевания глаза;
при наличии свежих ран в районе глазного яблока;
при обнаружении доброкачественных или злокачественных опухолей глазницы;
если есть контузия глаза;
если выявлено воспалительное или инфекционное поражение глаза (особенно если специалист подозревает, что причиной данного воспаления является наличие инородного тела в глазу);
при обнаружении старых ранений на здоровом глазу;
при выявлении сифилиса или туберкулеза глазницы;
при врожденных пороках развития глазницы.

Подготовка к процедуре

Рентгенография глазницы не требует от пациента никакой особой подготовки. Непосредственно перед процедурой больным рекомендуется снять с себя все металлические предметы, находящиеся возле лица (серьги, цепочки, съемные металлические протезы). Это необходимо для того, чтобы получить максимально качественный снимок (металлические предметы имеют способность отражать рентгеновские лучи).

Ход процедуры

Во время процедуры пациент должен лежать на кушетке или сидеть в кресле и при этом не двигаться до тех пор, пока аппарат не перестанет делать снимки.

Как правило, рентген глазницы подразумевает целую серию снимков, которые делаются в разных проекциях:

переднезадней;
подбородочно-вертикальной (она нужна для того, чтобы специалисты смогли отчетливо увидеть основание черепа);
стереоскопической;
полуосевой;
передней косой.

В случае если врач обнаружил у пациента расширение глазной щели сверху, то дополнительно может назначаться снимок верхней части глазницы.

Для того чтобы обнаружить у пациента наличие инородных тел в глазу и определить их месторасположение, специалисты могут использовать контактные методики диагностики, их суть заключается в применении специальных индикаторов, которые непосредственно перед исследованием помещаются в пораженный глаз. Наиболее популярным при этом считается метод Комберга — Балтина. Данная методика исследования позволяет определить место нахождения инородного тела с точностью до одного миллиметра. Индукторный имплантат, который используется во время процедуры, выглядит как контактное стекло с четырьмя свинцовыми метками, которые необходимы для проведения дальнейших расчетов.

Вся процедура, несмотря на кажущуюся сложность, занимает всего несколько минут. Рентгеновский снимок глазницы не вызывает абсолютно никакого дискомфорта или болевых ощущений, поэтому данной процедуры не следует опасаться.

До тех пор, пока снимки не будут проявлены и осмотрены, пациентам не рекомендуется покидать больницу. Как правило, это занимает 30-60 минут.

И хотя рентгеновский снимок будет проводиться на достаточно деликатном участке тела, не стоит переживать об этом. Современное оборудование, которое имеется в нашей клинике, дает возможность получить наиболее информативные результаты, не нанеся при этом вред для организма. Обращайтесь к нашим специалистам, и вы получите максимально качественное обслуживание по самой доступной цене.

Инородные тела глаза

Инородные тела глаза - поверхностно или глубоко расположенные чужеродные предметы различных отделов придаточного аппарата глаза, глазницы и глазного яблока. Инородные тела глаза проявляют себя слезотечением, болью, гиперемией и отеком конъюнктивы, блефароспазмом. Для выявления инородных тел различной локализации может использоваться наружный осмотр глаз с выворотом век, биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография орбиты, гониоскопия, диафаноскопия глаза и его придатков, УЗИ. Помощь при попадании инородных тел в глаз заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании конъюнктивальной полости, направлении пострадавшего в офтальмологический стационар для извлечения попавшего в глаз предмета безоперационным или хирургическим путем.

МКБ-10

Общие сведения

Инородные тела глаза являются довольно распространенной и серьезной проблемой в офтальмологии. Инородные тела глаза могут вызывать токсические и механические повреждения органа зрения, воспалительную реакцию (блефарит, конъюнктивит, кератит, увеит), кровоизлияния (гемофтальм), вторичные осложнения (глаукому, катаракту, отслойку сетчатки, эндо- и панофтальмит).

В зависимости от места внедрения чужеродных предметов различают инородные тела век, конъюнктивы, роговицы, глазницы и глазного яблока. По характеру инородные тела глаза делятся на магнитные (железосодержащие) и немагнитные (дерево, стекло, земля, песок, содержащие медь, алюминий и другие металлы и т. д.).

Инородные тела конъюнктивы

Характеристика

Инородные тела слизистой глаза чаще всего представлены мелкими предметами: песчинками, частицами земли, металла, угля, камня, волосками, ресницами, жесткими волокнами некоторых растений и т. д. В зависимости от силы внедрения инородные тела глаза могут оставаться на поверхности конъюнктивы или проникать в слизистую.

При нарушении целостности конъюнктивы инородное тело глаза вызывает образование инфильтрата или грануляции из лимфоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток, напоминающей туберкулез конъюнктивы. Своевременно неудаленное инородное тело конъюнктивы может инкапсулироваться. Инородные тела слизистой глаза сопровождаются слезотечением, болью, светобоязнью, дискомфортом, блефароспазмом, конъюнктивитом. Выраженность конъюнктивальной инъекции может быть различной.

Диагностика

Диагностика инородного тела проводится в ходе тщательного наружного осмотра слизистой глаза с выворотом век. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение способствует перемещению свободно лежащих инородных тел глаз по конъюнктивальной полости; чаще всего частицы и осколки задерживается в бороздке, расположенной вдоль края века.

Лечение

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости. При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацетамида за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

Инородные тела роговицы

Попадающие в глаза инородные тела могут оставаться на поверхности роговицы или внедряться в нее на различную глубину. Это зависит от структуры и величины частиц, наличия у них острых зубцов или граней, силы и скорости попадания в глаз. Залегание инородного тела может быть поверхностным, срединным или глубоким. Среди глубоко проникающих в роговицу инородных предметов обычно встречаются частицы металла.

Инородные тела глаза нередко повреждают эпителий роговицы, способствуя проникновению инфекции и развитию кератита. Уже через несколько часов в тканях роговицы вокруг инородного тела образуется воспалительный инфильтрат, развивается перикорнеальная сосудистая инъекция. Глубоко расположенные инородные тала глаза могут одним концом проникать в переднюю камеру. Неизвлеченные поверхностные или срединно расположенные инородные тела роговицы со временем осумковываются или нагнаиваются. Жалобы включают боль, ощущения инородного тела («песчинки», «соринки») в глазу, слезотечение, светобоязнь, непроизвольное смыкание век, ухудшение зрения.

Характер и глубину залегания инородных тел роговицы глаза уточняют с помощью диафаноскопии, биомикроскопии. Обычно при офтальмологическом осмотре инородное тело роговицы глаза определяется в виде темной или серой блестящей точки, окруженной тонким ободком инфильтрата. Для исключения возможности проникновения инородных тел в переднюю камеру глаза проводится гониоскопия.

Удаление инородного тела роговицы производится после закапывания раствора анестетика: поверхностные частицы осторожно снимают влажным ватным тампоном; внедрившиеся глубоко в роговицу извлекают с помощью специального копья или желобоватого долотца. После извлечения осколка на глаз накладывается стерильная защитная повязка; рекомендуются инстилляции в конъюнктивальный мешок антисептических капель, закладывание за веко антибактериальных мазей. Также может потребоваться выполнение субконъюнктивальных инъекций антибиотиков.

При удалении инородных тел из роговицы глаза существует опасность прободения роговой оболочки или проталкивания извлекаемого предмета в переднюю камеру, поэтому все манипуляции должны проводиться в условиях медицинского учреждения опытным хирургом-офтальмологом.

После извлечения поверхностно расположенных инородных тел роговицы глаза, значимых последствий, как правило, не возникает. Глубокое повреждение роговицы глаза инородным телом в дальнейшем может привести к развитию неправильного астигматизма, помутнений роговой оболочки, снижению остроты зрения.

Инородные тела полости глаза

Инородные тела полости глаза (внутриглазные инородные тела) встречаются 5-15% случаев всех повреждений глаз. При этом меньшая часть инородных тел задерживается в переднем отделе глаза (передней и задней камере, радужке, хрусталике, ресничном теле); большая часть попадает в задний отдел глаза (стекловидное тело, сосудистую оболочку).

Внутрь глаза чаще проникают металлические инородные тела (около 85%), реже попадают осколки стекла, камня, дерева. В зависимости от величины, химических свойств, микробного загрязнения, локализации и времени нахождения в глазу инородные тала могут вызывать патологические изменения: рецидивирующие иридоциклиты, стойкие помутнения и шварты в стекловидном теле, вторичную глаукому, дистрофию и отслойку сетчатки, халькоз и сидероз глаза. Инертные мелкие частицы могут осумковываться, не вызывая раздражения; инфицированные патогенной флорой предметы могут сопровождаться гнойным эндофтальмитом; ранение крупными осколками нередко приводит к размозжению и гибели глаза.

При попадании инородных тел внутрь глаза осмотр выявляет наличие входного отверстия в роговице, радужке, зрачке или склере - зияющего либо с сомкнутыми краями. При зиянии раны через нее могут выпадать внутренние оболочки, стекловидное тело, хрусталик. Нередко выявляется массивное кровоизлияние в переднюю камеру глаза. При проникновении инородного тела глаза через зрачок нередко отмечается травма хрусталика и его помутнение (вторичная катаракта).

Диагностика инородных тел глаза требует тщательного обследования с выполнением диафаноскопии, офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, рентгенографии, УЗИ глаза, томографии. Для обнаружения металлических соколков проводится электролокация, магнитная проба.

Внутриглазные инородные тела подлежат удалению хирургическим путем. Для профилактики иридоциклита, панофтальмита, эндофтальмита назначаются субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции антибиотиков.

Чаще всего инородные тела глаза удаляют через разрез лимба, роговицы или склеры (передним путем) с помощью специального глазного магнита, пинцета или шпателя. При расположении предмета в задней камере глаза производится иридэктомия или иридотомия с последующим извлечением осколка. При набухании хрусталика, развитии халькоза или катаракты показана экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция хрусталика вместе с инородным телом. При гемо- и эндофтальмите производят витрэктомию; при крайне тяжелых повреждениях может потребоваться проведение энуклеации глаза.

После извлечения немагнитных или магнитных инородных тел из глаза проводят местное и системное лечение. При инородных телах полости глаза прогноз в отношении зрительной функции и сохранности самого глаза всегда серьезный.

Инородные тела глазницы

Внедрение инородных тел в глазницу происходит через веки, конъюнктиву, при прободении глазного яблока. Среди попадающих сюда предметов встречаются осколки металла, стекла, камня, дерева, которые могут вызывать асептическое воспаление или гнойный процесс в орбите (флегмону глазницы).

Клиническая картина характеризуется наличием входного раневого отверстия, отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, офтальмоплегией, локальной потерей кожной чувствительности, нарушением чувствительности роговицы. При повреждении стенок глазницы инородное тело глаза может проникнуть в носовую полость или придаточную пазуху. При повреждении инородным телом прямой мышца глаза возникает диплопия. В случае ранения зрительного нерва отмечается резкое снижение остроты зрения или слепота; при повреждении ветвей тройничного нерва наблюдается снижение чувствительности верхнего века, спастический заворот нижнего века, нейропаралитический кератит.

Основными методами выявления инородных тел глазницы служат рентгенография орбиты, рентгенография придаточных пазух носа, рентгенография костей черепа. При необходимости ведение пациента с инородным телом глаза осуществляется офтальмологом совместно с отоларингологом и неврологом.

Инородные тела глаза, расположенные близко к поверхности входного отверстия, удаляют после первичной хирургической обработки раны. В некоторых случаях может потребоваться проведение орбитотомии, фронтотомии, сфеноидотомии, этмоидотомии, гайморотомии. Обязательно назначается массивная антибактериальная терапия.

Прогноз зависит от локализации, величины и характера инородного тела глазницы, тяжести повреждений. В том случае, если отсутствует повреждение зрительного нерва, прогноз в отношении сохранности зрения благоприятный.

Профилактика

Чаще всего инородные тела попадают в глаза при несоблюдении техники безопасности, поэтому основные меры профилактики заключаются в использовании защитных очков во время проведения столярных, слесарных, сельскохозяйственных и других работ. При попадании инородного тела в глаз не следует пытаться удалить его самостоятельно - это может привести к миграции осколков, повреждению глубоких структур глаза и тяжелым осложнениям.

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям - механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье - ожоги глаз.

Классификация

В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.

По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.

Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:

легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.

По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.

Причины

Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.

Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы - скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования - развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Инородное тело роговицы

Инородное тело роговицы - это одно из самых распространенных повреждений глаза, которое выступает следствием открытой или закрытой травмы. Такие ситуации возникают в быту, на работе, в спорте. Проникновение посторонних фрагментов в роговицу проявляется слезотечением, светобоязнью, затруднениями при открывании век и ощущением чужеродного тела. У части пациентов наблюдается помутнение зрения разной степени интенсивности. Для диагностики назначают биомикроскопию и УЗИ глаза, когерентную томографию, флюоресцеиновую пробу. Лечение предполагает удаление осколка, комплексную фармакотерапию, которая подбирается с учетом характера и степени тяжести травмы.

Инородные тела роговицы составляют до 10% среди всех обращений пациентов по поводу офтальмологической травмы. Если у человека диагностирована серьезная травма глаза, вовлечение в процесс роговицы и попадание инородных тел встречается в половине случаев. Патология представляет серьезную проблему в практической офтальмологии, поскольку травмирование роговичной оболочки чревато ухудшением зрения вплоть до полной слепоты. В связи с этим необходимо усовершенствование протоколов оказания медицинской помощи и методов офтальмохирургии.

Попадание инородных предметов связано с различными видами травм глазного яблока. По глубине поражения они делятся на закрытые, когда роговица поражается не на всю толщину, и открытые, сопровождающиеся повреждением фиброзной капсулы глаза. Инородное тело чаще всего залегает в эпителии или переднем слое роговицы. Намного реже встречается глубокое внедрение осколка. Травмоопасные ситуации подразделяются на 3 группы:

Бытовые. Попаданию металлических и других фрагментов в роговицу подвержены дети, которые не соблюдают правила безопасности во время игр. Травма также может возникать при проведении ремонта, рубки и распилки дров. Повреждение органа зрения возможно во время спортивных тренировок и соревнований.
Производственные. Патология возникает в результате несчастного случая у рабочих, которые обрабатывают металл и камень без использования индивидуальных средств защиты органа зрения. Инородные тела в глазу — распространенная проблема у строителей, штукатуров, лесорубов.
Военные. Во время учений и боевых действий в глаза могут попадать частицы пороха, осколки снарядов, кусочки камней, металла и дерева. Зачастую оба глаза поражаются одновременно, причем наблюдаются множественные инородные тела роговицы, конъюнктивы, других отделов глазного яблока.

Патогенез

Происходит механическое повреждение роговичной оболочки с внедрением чужеродного предмета в ее толщу, после чего развиваются воспалительные реакции. Степень их выраженности зависит от величины и формы осколка, химической структуры, соматического статуса и местной реактивности тканей. Сильное воспаление возникает при травмировании телами органического происхождения: частицами древесины, семенами и пыльцой растений, жалом пчелы.

Патогенез нарушения целостности роговицы включает стандартные этапы воспалительного процесса. Сначала возникает альтерация ткани, которая переходит в экссудативную фазу с проявлениями отека, демаркирующего нагноения, деструкции и омертвения тканей. Далее процесс переходит в стадию пролиферации, которая сопровождается массивными отеками и разрастанием капсулы вокруг чужеродного предмета. Процесс сопровождается повреждением нетронутых участков роговицы.

Симптомы инородного тела роговицы

Основным проявлением является роговичный синдром. Пациенты испытывают боли, светобоязнь и слезотечение, также у них возникает рефлекторное смыкание век (блефароспазм) и поверхностная инъекция сосудов глазного яблока. При расположении осколка в центральной части роговицы наблюдаются дефекты зрения. Если чужеродный предмет локализован в периферическом отделе, зрительная функция не нарушается.

Поверхностное инородное тело удается обнаружить при осмотре травмированного глаза. Осколок по структуре и цвету отличается от окружающих тканей, вокруг него может сформироваться ржавой или зеленоватый венчик. При химически инертном предмете симптомы выражены минимально и могут самостоятельно исчезать спустя несколько дней. Металлические и органические осколки вызывают интенсивную симптоматику, которая усугубляется при отсутствии своевременной помощи.

Наиболее мучительные симптомы развиваются при ранении зазубренными инородными телами, такими как колосок или жало пчелы. Они имеют насечки на боковой поверхности, которые ориентированы в сторону от острия. Особая форма предмета способствует его перемещению вглубь тканей при мигании, движений глазных яблок. В результате поверхностная травма превращается в глубокую и вызывает серьезные осложнения.

Осложнения

Если инородное тело вовремя не извлечено, и пациент не получил соответствующее лечение, воспалительный процесс распространяется на глубже расположенные ткани. Сначала развивается кератит с изъязвлением поверхности глаза, после чего поражаются другие отделы органа зрения. Наиболее опасным признан эндофтальмит, который имеет неблагоприятное течение и может потребовать радикальной калечащей операции - энуклеации глазного яблока.

При длительном нахождении металлического инородного тела в роговице развивается металлоз. Он проявляется помутнением и туманом перед глазами, необъяснимым дискомфортом в глазном яблоке, постоянным слезотечением и плохой переносимостью яркого света. В отдаленном периоде возможно снижение зрения из-за помутнения роговицы либо полная слепота в пораженном глазу вследствие формирования бельма.

Любые повреждение глазного яблока требуют незамедлительной консультации врача-офтальмолога. Обследование начинается со сбора анамнеза и выяснения условий травмы, после чего приступают к осмотру глаза. При плохом самочувствии больного проводится физикальное обследование для выявления признаков политравмы, отравления и других причин ухудшения соматического статуса. Далее приступают к офтальмологическому обследованию с применением следующих методов:

Биомикроскопия глаза. Прицельное исследование переднего отдела органа необходимо для установления тяжести и глубины повреждения, выявления степени вовлеченности в патологический процесс других структур. При сложностях с выполнением биомикроскопии исследование заменяют осмотром в боковом фокальном освещении.
Оптическая когерентная томография. Методика ОКТ проводится для уточнения диагноза, если по результатам биомикроскопии остались сомнения в характере травмы. При глубоком поражении тканей глаза назначают КТ глазниц, которая позволяет исключить поражения близлежащих анатомических структур.
УЗИ глаза. Еще один информативный метод оценки структурных повреждений, который рекомендуют проводить перед операцией для рационального выбора тактики вмешательства. Исследование показывает все типы осколков, независимо от их рентгеноконтрастности, чем выгодно отличается от рентгенологических методов диагностики.
Визометрия. Оценка остроты зрения проводится всем пациентам. У взрослых используется таблица с буквами, для детей от 3 лет применяют вариант с кольцами Ландольта или силуэтными картинками. У пострадавших младше 3-летнего возраста визометрия невозможна, поэтому по показаниям применяют метод регистрации зрительных вызванных потенциалов.
Флюоресцеиновая проба. Исследование назначают, чтобы определить наличие инородных тел роговицы и глубину повреждения глазных структур. Характер травмы определяют по распределению безопасного красителя, который вводится в конъюнктивальную полость.

Дифференциальная диагностика

Роговичный синдром умеренной интенсивности, который не сопровождается видимым инородным телом, требует исключения аллергического и инфекционного конъюнктивита, кератита, склерита. Дифференциальная диагностика проводится с химическими, термическими и ультрафиолетовыми ожогами (электроофтальмией). Необходимо исключить более редкие заболевания в офтальмологии: рецидивирующую эрозию роговицы, нейротрофическую кератопатию.

Лечение инородного тела роговицы

Основная задача - в кратчайшие сроки удалить осколок, чтобы создать благоприятные условия для заживления тканей и восстановления зрительной функции. Объем манипуляций зависит от размера и глубины залегания инородного тела. Поверхностные предметы удаляют ватной палочкой или концом иглы после местной анестезии. Глубокие травмы требуют офтальмохирургической операции и разреза роговицы для свободного извлечения обломка.

После удаления инородного тела пациентам назначают антибактериальные капли, чтобы предупредить инфекционные осложнения травмы. При высоком риске бактериальных воспалений глазного яблока применяется парентеральное введение медикаментов. Для стимуляции регенераторных процессов используются местные средства с витаминами и антиоксидантами.

По завершении активного периода лечения пациентам с глубокими ранениями может потребоваться хирургическая реабилитация для восстановления зрения. Ее начинают спустя полгода после травмы. При легком помутнении роговицы хорошо работает фототерапевтическая кератэктомия, которая улучшает зрительную функцию. Глубокие дефекты требуют послойной или сквозной кератопластики.

При поверхностных повреждениях большинству пациентов удается полностью восстановить зрение. Глубокие и осложненные травмы имеют менее благоприятный прогноз, нередко завершаются помутнением зрения на стороне поражения. Чтобы минимизировать риск несчастного случая, необходимо придерживаться правил безопасности при работе на производстве, использовании инструментов и движущихся механизмов в домашних условиях.

Рентгенодиагностика инородных тел при травмах орбиты

На базе Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней круглосуточно работает кабинет неотложной помощи, откуда пациенты с повреждением области орбиты направляются на рентгеновское исследование с целью исключения нарушения целостности костных стенок орбиты, лицевого скелета, каналов зрительного нерва, определения состояния придаточных пазух носа и пр.

За период с 2009 по 2011 годы нами проведено 628 рентгенологических исследований пациентам с ранениями вспомогательного аппарата глаза и глазного яблока.

Структура травмы при поступлении была следующая: ранения век (122), контузионные разрывы глазного яблока (93), раны конъюнктивы глазного яблока (59), непроникающие ранения роговицы (25), проникающие ранения роговицы (179), проникающие ранения склеры (67), корнеосклеральные ранения (83). При этом в 128 случаях обнаружены тени инородных тел (ИТ), в т. ч. 30 инородных тел определялись с помощью общепринятых клинико-офтальмологических методов исследования и подтверждались обзорной рентгенографией орбиты. В остальных случаях (98) для диагностики расположения ИТ применяли метод рентгенолокализации Комберга-Балтина.

Метод заключается в использовании алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим кривизне склеры. В центре протеза-индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. На расстоянии 0,5 мм от края отверстия впаяны четыре свинцовые точки, располагающиеся во взаимно перпендикулярных меридианах. После эпибульбарной анестезии 0,4 % раствором инокаина протез-индикатор накладывается на глазное яблоко так, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу у 12, 3, 6 и 9 часов.

Рентгеновские снимки с протезом Комберга-Балтина делают в прямой и боковой проекциях. На первом снимке определяется меридиан, по которому располагается ИТ и расстояние его от анатомической оси глаза; на втором устанавливается расстояние ИТ от плоскости лимба. С помощью схем-измерителей производится определение местоположения ИТ.

Иногда установление локализации инородных тел в полости глаза затруднено. Это касается, прежде всего, тех инородных тел, которые располагаются в пограничной зоне, т. е. в оболочках глаза или в непосредственной близости от них. С помощью метода Комберга-Балтина не всегда можно получить сведения о точной локализации ИТ, так как измерители рассчитаны на схематический глаз. В таких случаях более надежно сочетание рентгенологического и ультразвукового методов.

Ультразвуковой метод позволяет определить размеры глаза и уточнить расположение инородного тела. Кроме исследования в двух проекциях, обязательно делаются бесскелетные снимки переднего отрезка глаза по Балтину для обнаружения мелких и слабоконтрастных ИТ. Если при этом не удается вывести на рентгенограммах достаточно большой отрезок глаза, применяется бесскелетная рентгенография по Фогту, когда в конъюнктивальную полость вводится рентгеновская пленка размером 2 Ч 4 см, завернутая в черную, вощеную бумагу. Снимки делаются в боковой и аксиальной проекциях.

За три года сделано 11 рентгеновских исследований по Фогту. Следует помнить, что рентгенографию переднего отрезка глаза по Фогту нельзя производить при свежих проникающих ранениях роговицы и обширных ранениях склеры.

У 21 больного ИТ определялись только на бесскелетных рентгенограммах, то есть находились либо в веках, либо в переднем отделе глаза.

За три года топографическое расположение ИТ по рентгеновским данным было следующее: в веках — 10 (7,8 %), в роговой оболочке — 16 (12,5 %), в передней камере — 15 (11,7 %), в хрусталике — 6 (7,8 %), в стекловидном теле — 47 (36,8 %), в пограничной зоне и в оболочках глаза — 15 (11,7 %), за глазом — 15 (1,7 %). Таким образом, наибольшее количество ИТ находилось в стекловидном теле. Для большинства (44) инородных тел входными воротами были раны роговицы.

Сравнительный анализ по годам показал уменьшение контузионных разрывов глазного яблока с 35 — в 2010 г. до 30 — в 2011 г. Количество проникающих ранений глаза, напротив, возросло от 99 — в 2010 г. до 126 — в 2011 году. Исследований определения локализаций инородных тел с помощью рентгена было проведено в 2009 г. — 28, в 2010 — 31, в 2011 г. — 39.

Выводы. По данным 2009-2011 гг., отмечается рост числа проникающих ранений глаза с внедрением инородных тел.

Читайте также: