Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе верхней суставной поверхности большеберцовой кости

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Какие методы лучевой диагностики используются при травмах стопы и голеностопного сустава? Какие преимущества имеет компьютерная томография по сравнению с рутинной рентгенографией? Возможно ли при помощи компьютерной томографии определить эффективность про

Какие методы лучевой диагностики используются при травмах стопы и голеностопного сустава?
Какие преимущества имеет компьютерная томография по сравнению с рутинной рентгенографией?
Возможно ли при помощи компьютерной томографии определить эффективность проводимого лечения?

Переломы костей стопы и голеностопного сустава являются самыми частыми травматическими повреждениями скелета. Их доля, по свидетельству разных авторов, составляет не менее 10-15%.

Особенностью переломов костей области голеностопного сустава является высокая частота внутрисуставных повреждений. Разрушение суставных хрящей и субхондральных пластин существенно отягощает течение заболевания, ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных. Неудовлетворительные результаты при лечении внутрисуставных переломов голеностопных суставов составляют до 28%.

Аналогичная тенденция прослеживается при переломах костей стопы. Наибольшее клиническое значение имеют повреждения пяточной и таранной костей. Так, переломы пяточной кости составляют около 60% от переломов костей предплюсны и 2% — от всех переломов. Результаты консервативного лечения чаще неудовлетворительные. Переломы пяточной кости в 75% случаев вовлекают подтаранный сустав, при этом 80% из них сопровождается смещением отломков. Отсюда несоответствие и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, ранние дегенеративные изменения, поздние болевые атаки и инвалидизация.

Учитывая, что большая часть больных с переломами костей стопы и голеностопного сустава — трудоспособные люди, становится ясным необходимость их расширенного и детального лучевого обследования.

При исследовании голеностопного сустава используются стандартные укладки в боковой наружной, задней и задней с внутренней ротацией (на 10-150) проекциях. Методики их проведения описаны во многих руководствах по рентгенологии и не требуют отдельного рассмотрения.

Однако рентгенография не может предоставить всю необходимую для травматолога информацию. Поэтому пациенту с переломом голеностопного сустава показано проведение рентгеновской компьютерной томографии (КТ).

Точность КТ-исследования во многом зависит от толщины «среза» и шага подачи стола. Ширина коллимации более 3 мм многими авторами считается неадекватной для выявления переломов без смещения отломков. Идеальная толщина «среза» при традиционной КТ составляет 2 мм и менее. Шаг подачи стола также не должен превышать 2 мм.

Спиральная компьютерная томография предпочтительна ввиду короткого времени исследования.

Во всех случаях исследование проводится в аксиальной плоскости. При шаговой КТ с толщиной «среза» 3 мм дополнительно может использоваться коронарная проекция. Томография с шириной коллимации 1-2 мм позволяет ограничиться аксиальными исследованиями. Возможность мультипланарных и трехмерных реконструкций улучшает информативность КТ без дополнительного облучения.

Следует отметить достаточно низкую лучевую нагрузку на пациента при компьютерной томографии голеностопного сустава или стопы. Так, при выполнении 60 аксиальных сканов на томографе Somatom plus 4 (Siemens) эффективная поглощенная доза составляет менее 0,1 м3в, что сопоставимо с рентгеновским исследованием.

Главным преимуществом компьютерной томографии является возможность детального изучения горизонтальной суставной поверхности большеберцовой кости. Нередко при КТ выявляются дополнительные линии перелома и отломки. КТ позволяет точно определить общую площадь суставной поверхности отломков, диастаз между ними, угловое и мультипланарное смещение, положение мелких осколков.

Данные томографии определяют тактику лечения. Так, при переломах заднего отростка (третьей лодыжки) уточняется примерная площадь его суставной поверхности (рис. 1, 2). В случаях, когда площадь отломка превышает 1/3 всей горизонтальной суставной поверхности большеберцовой кости и имеется смещение отломка назад и кверху более 2 мм, больному показан остеосинтез.

Разрушение суставной поверхности большеберцовой кости происходит не хаотично, а определяется механизмом травмы и в соответствии с действием сил натяжения связок голеностопного сустава. Выделяют переломы большеберцовой кости с образованием четырех видов отломков: передневнутреннего, задневнутреннего, передненаружного, задненаружного.

Чаще всего выявляются задневнутренние переломы.

КТ позволяет визуализировать переход линий перелома на внутреннюю лодыжку, не определяемых на рентгенограммах.

На серии последовательных сканов с точностью до 1 мм измеряется рентгеновская суставная щель между лодыжками и блоком таранной кости на обеих ногах.

Безусловным преимуществом компьютерной томографии является возможность визуализации повреждения дистального межберцового сочленения. Количественная оценка диастаза рентгеновской щели между берцовыми костями и ротации малоберцовой кости позволяет выявить еще одну возможную причину нестабильности голеностопного сустава и болевого синдрома (рис. 3).

Компьютерная томография — хороший инструмент в оценке эффективности проводимого консервативного или оперативного лечения. Даже несмотря на множественные линейные артефакты от металлических фиксирующих конструкций, практически всегда возможно определить правильность сопоставления отломков, устранение патологического диастаза между отломками или костями (рис. 3).

Топографо-анатомически и функционально стопа неотделима от голеностопного сустава. В большей степени это относится к задней части стопы.

Рентгенография пяточной и таранной кости и суставов, образуемых ими, происходит одновременно с исследованием голеностопного сустава. Дополнительно может проводиться рентгенография пяточной кости в аксиальной проекции. Однако чаще она затруднена из-за выраженного болевого синдрома.

Обязательными в исследовании переднего и среднего отделов стопы являются ее рентгенография в подошвенной, косой и строго боковой проекциях. Однако ввиду сложности анатомического строения стопы и проекционного наложения костей, участвующих в формировании нескольких суставов, рентгенография не может удовлетворить хирургов. Лишь частично эту проблему решает рентгенография с прямым многократным увеличением. Поэтому переломы костей стопы являются показанием для проведения компьютерной томографии.

Методика КТ стопы не отличается от исследования голеностопного сустава. Область сканирования включает всю стопу, начиная от горизонтальной суставной щели голеностопного сустава.

Участие пяточной кости в формировании трех суставов, а также действующая на нее гравитационная нагрузка всего тела определяют повышенное внимание травматологов к этой кости.

Перелом пяточной кости обычно происходит вследствие компрессии на подтаранный сустав между таранной костью и землей. Линия перелома проходит косо через заднюю таранную суставную поверхность (рис. 4). При этом образуется два основных внутрисуставных отломка: передневнутренний (сустентакулярный) и задненаружный. Сустентакулярный фрагмент прочно крепится к таранной кости межкостной связкой пазухи предплюсны. Фиксирующая роль передневнутреннего отломка имеет принципиальное значение. Одна из основных задач травматолога сводится к сопоставлению с ним свободного задненаружного фрагмента.

Вне зависимости от способа предполагаемой фиксации отломков — внутрикостного или внекостного — существует ряд клинически актуальных вопросов, на которые компьютерная томография может дать однозначные ответы.

Прежде всего это касается количества внутрисуставных отломков. Прогноз лечения ухудшается, если визуализируются более двух фрагментов.

Второй важный аспект — близость линии перелома к медиальной поверхности пяточной кости. Наихудший прогноз имеют переломы, проходящие через пазуху предплюсны. Фиксация обоих фрагментов к таранной кости может оказаться недостаточной для полноценного функционирования суставов.

В отличие от сустентакулярного отломка задненаружный, как правило, имеет подвывих по отношению к таранной кости, плоскостное и угловое смещение. Точное количественное их измерение при КТ конкретизирует задачу травматологу при фиксации отломков.

При внутрикостном остеосинтезе при боковом доступе важно заранее знать, будет ли задненаружный фрагмент скрыт латеральной стенкой тела пяточной кости. Их взаиморасположение лучше визуализируется в коронарной плоскости (рис. 5).

На аксиальных изображениях оценивается сохранность отростка, поддерживающего таранную кость. Это объясняется тем, что металлические конструкции, фиксирующие отломки, оптимально проводить через sustentaculum.

Для восстановления длины стопы необходима целостность латеральной стенки тела пяточной кости. Аксиальные топограммы предоставляют возможность рентгенологу оценить целостность кортикального слоя латеральной стенки.

Пяточная кость участвует в образовании пяточно-кубовидного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов. При этом основная нагрузка со стороны тела человека распределяется на пяточно-кубовидный сустав. Наличие внутрисуставных переломов этих суставов является плохим прогностическим признаком.

Кроме детализации выявленных переломов, важно изучить форму поврежденной пятки для ее нормализации. Количественно измеряется переднезаднее укорочение, верхненижний коллапс и угловая (варусная или вальгусная) ротация пяточной кости.

Стресс-переломы костей предплюсны выявляются не более чем в 9% случаев. Они носят название «маршевых переломов», хотя встречаются не только у военных, но и у спортсменов и просто тучных людей.

Таким образом, травматическое повреждение стопы и голеностопного сустава требует расширенного рентгенологического исследования. Компьютерная томография должна стать рутинным методом исследования этой области ввиду высокой ее информативности. Появляющееся в последние годы новое программное обеспечение компьютерных томографов позволяет прогнозировать еще больший интерес к данному методу исследования со стороны травматологов. Так, компьютерная дизартикуляция предоставит полную пространственную информацию о состоянии суставных поверхностей. Режим флюороскопической компьютерной томографии позволит проводить малые инвазивные мероприятия под контролем КТ в реальном режиме времени. Все это обещает рост числа научных исследований по рентгеновской компьютерной томографии больных травматологического профиля в ближайшие годы.

МРТ перелома что показывает

МРТ - безвредное и информативное исследование организма. Рассмотрим, видны ли на МРТ переломы, в каких случаях обосновано это обследование, лучше по сравнению с другими методами визуализации.

Показывает ли МРТ перелом костей?

МРТ показывает состояние всех тканей организма, но чем больше в них процентное содержание воды или жира, тем более яркими и светлыми они получаются на МР снимках. Кости имеют вид темных структур. МРТ перелома показывает изменение структуры кости, линию перелома, но на снимках КТ костная ткань получается более яркая, детализированная. Для изучения костной патологии предпочтительным методом остается КТ.

Исключение составляют случаи, когда нельзя использовать лучевое воздействие на организм:

обследование детей, беременных;
подозрение на сопутствующую патологию мягких тканей, которую хорошо видно и можно изучить только на МРТ.

Самым быстрым, простым методом диагностики переломов, который доступен даже в небольших районных больницах, остается рентген. Степень информативности этого метода ниже, чем у КТ или МРТ, поэтому первичная диагностика при помощи рентгена часто требует дальнейшего уточнения диагноза при помощи томографии. Если у врача остаются вопросы после изучения рентгеновского снимка, он назначит пациенту пройти МРТ или КТ в зависимости от клинической картины:

Если имеются боли, отек, нарушения чувствительности, парезы, велика вероятность того, что костные структуры сдавливают нерв или спинной мозг. Лучшим методом диагностики станет МРТ.

Если перелом не был спровоцирован серьезной травмой, скорее всего, речь идет о патологическом переломе. Нарушение целостности кости легче наступает при остеопорозе, в месте опухолевого поражения. Большинство опухолей в костях являются метастазами из первичного очага во внутренних органах (из молочной железы, легких, почек, щитовидной железы, простаты). Перелом кости может стать первым симптомом, который проявит наконец серьезное заболевание, а может произойти спустя несколько лет после успешного оперативного удаления первичного очага. МРТ для изучения опухолей - точный, информативный, достоверный метод, намного превосходящий рентген диагностику. Для уточнения характера выявленных изменений используют введением контраста. Снимки дают представление врачу о природе опухоли, ее структуре, размерах, воздействии на рядом расположенные ткани. Бывает так, что перелом при неправильном срастании тканей становится причиной опухоли. На МРТ при этом можно выявить вздутие кости, изменение ее структуры, ячеистость.

Отдельного внимания заслуживают травмы кисти, стопы. Здесь кости имеют небольшие размеры. Тени их накладываются одна на другую. Оценить состояние костной ткани гораздо точнее можно на трехмерных снимках МРТ и КТ, чем на плоскостных рентгеновских. На МРТ кроме костных нарушений будут видны также сдавление или разрыв нервов, сухожилий, отек, воспаление мышц, суставов.

На Т2-ВИ в сагиттальной и корональной плоскостях определяется стресс-перелом дистальных отделов малоберцовой кости.

МРТ выявляет скрытые переломы. Это такие случаи, когда рентген не покажет линию перелома несмотря на то, что она есть. Если после травмы боли не проходят, а рентгеновский снимок не выявил никакой патологии, пациенту рекомендуют сделать МРТ соответствующей области.

С помощью МРТ более точно определяют свежие переломы: видны отек костной ткани, разрушение костных трабекул. МРТ хорошо дифференцирует свежие переломы от застаревших случаев.

Расшифровка и как выглядят переломы на снимке МРТ?

Плотное вещество кости лучше исследовать на снимках КТ. На МРТ снимках кость - самая темная ткань, на КТ - наиболее яркая и светлая. Зато МРТ лучше выявляет сопутствующие переломам повреждения костного мозга, спинного мозга, нервов, сухожилий, мышц, связок.

Свежие переломы всегда сопровождаются отеком мягких тканей вокруг костей, отеком самого вещества кости. На снимках это выглядит как затемнение без четких контуров.

На Т2-fs-ВИ в сагиттальной плоскости определяется разрыва пяточного сухожилия.

Если перелом произошел на месте опухолевого поражения кости, снимок МРТ показывает изменение структуры костной ткани. Для более детального изучения патологического очага применяют контрастную МРТ, интенсивно контрастируются места с опухолевыми изменениями на фоне здоровых тканей. Для этого в вену вводят контрастное вещество, основой которого является гадолиний. С током крови оно попадает во все ткани организма, накапливается в воспаленных, опухолевых очагах.

Кости черепа.

По МРТ можно определить перелом костей черепа. Кости свода плоские, видны на МРТ как темная тонкая полоска между кожей и мозговыми оболочками. При обследовании в разных проекциях можно обнаружить линии перелома. Однако они хорошо заметны и при обычной рентгенограмме. Она стоит дешевле и делается быстрее. Зато она не показывает, что происходит с мозгом и оболочками в результате травмы головы. На снимках МРТ можно определить, повреждены ли кроме костей мягкие структуры, есть ли гематомы, разрывы сосудов, очаги некроза, ушиб мозга. При травмах, которые сопровождаются неврологической симптоматикой, методом уточнения состояния головного мозга после перелома станет МРТ.

Перелом основания черепа, височных костей - всегда сложная травма. Она затрагивает множество структур, проходящих между костями, их отростками, внутри полостей. Наиболее полную картину после травмы черепа можно получить именно благодаря томографии на основе магнитного резонанса.

Верхние конечности

На МРТ направляют после рентгена, если перелом проходит в области кисти, лучезапястного сустава. Такие переломы наблюдаются при падении на вытянутую руку, особенно в детском и пожилом возрасте. Повреждения могут касаться также тазобедренного, локтевого, плечевого сустава, сопровождаться отрывом, ущемлением сухожилия, нерва.

МРТ тазобедренных суставов.

МР-признаки базисцервикального перелома шейки правой бедренной кости с наличием зон инфаркта головки и шейки правой бедренной кости, синовита правого тазобедренного сустава, отека окружающих мягких тканей справа.

МРТ хорошо визуализирует последствия травм и переломов:

Сдавление мягких тканей костными отломками.
Разрывы сухожилий, реактивный синовиит.
Нарушение целостности сосудов, нервов.
Посттравматический туннельный синдром запястья - человека беспокоят восходящие боли в руки, нарушения чувствительности, на поздних этапах слабость мышц.
Нарушение целостности ладьевидно-полулунной связки, которое приводит к нестабильности сустава.
Асептический некроз ладьевидной, полулунной костей.
Артрит как следствие травмы.
Атрофия Зудека.

Врач решает, нужно ли делать МРТ или КТ после перелома в каждом случае индивидуально.

На МРТ выявляют ушибы костей, при которых нет перелома на рентгене, а пациента беспокоит боль и отек мягких тканей. Снимки выявляют очаги остеонекроза, можно определить их стадию.

Изучают на МРТ случаи переломов, если повреждены мягкие ткани, внутрисуставные структуры, долго не проходит симптоматика после травмы несмотря на проводимое лечение. МРТ делают, если планируется оперативное вмешательство, а также для контроля достигнутых результатов лечения. МРТ снимки позволяют создавать трехмерные изображения стопы, колена, поэтому врач может увидеть линии перелома, не заметные на обычной рентгенограмме, изучить состояние каждой косточки.

Иногда травма или нарушение кровоснабжения в области суставов стопы приводит к асептическому некрозу одной из костей. МРТ обязательно покажет такие очаги.

Перед операцией по поводу лечения перелома шейки бедра, вертлужной впадины, делают МРТ.

Компрессионный перелом

Если на позвоночник действует большая сила, или ткани позвоночника ослаблены (остеопороз, патологические очаги), могут возникнуть компрессионные переломы тел позвонков. Такие изменения наблюдаются в 90 % случаев, когда падение или неудачное приземление на ноги привело к перелому позвоночника. Механизм травмы - одновременное сжатие и сгибание позвоночника. Перелом часто происходит при ДТП, падениях во время гололеда. При этом позвонки становятся клиновидными, приобретают сплющенную в переднем отделе форму. Задние отделы чаще сохраняют целостность и изначальную высоту.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости определяется компрессионный перелом L1 позвонка на фоне остеопороза.

К более сложным нарушениям относят переломы оскольчатые, отрывные, взрывного типа. При них нарушается целостность любых отделов позвонка, имеется много осколков. Они нередко смещаются и вызывают компрессию спинного мозга.

МРТ покажет изменение формы позвонка, линию перелома, дефекты костной замыкательной пластины. Может меняться высота между позвонками. Если к перелому привела слабость костной ткани, на снимках кость выглядит более светлой из-за снижения содержания солей кальция между костными трабекулами.

Компрессионный перелом виден на рентгене при достаточной степени деформации позвонка, хорошо визуализируется на КТ во всех случаях. МРТ выгодно отличается тем, что показывает свежий перелом. Это определяет тактику лечения - максимально щадящий режим для спины, иммобилизация корсетом. Также он выявляет сопутствующую патологию дисков, грыжу, дегенеративные и воспалительные болезни позвоночника, суставов, спинного мозга и его оболочек, нервов, сосудов.

Нередко компрессионный перелом приводит к смещению позвонка и сдавлению спинного мозга или выходящих на этом уровне спинномозговых нервов.

Бывают и другие деформации тел позвонков. Они не связаны с травмой, вызваны врожденной аномалией костной системы.

При повреждении каких костей можно делать МРТ?

Наиболее часто МРТ назначают при повреждении костей черепа, позвоночника, таза, кистей, стоп, суставов. МРТ даст полезную информацию обо всех структурах, которые находятся вблизи костей и могли пострадать от травмы.

В травмпунктах и отделениях скорой помощи первым делом пациенту делают рентген. Если врач считает нужным, далее проводят МРТ или КТ. При подозрениях на внутричерепное кровоизлияние методом выбора в первые 6 - 8 часов после травмы будет КТ. В более поздние сроки определенные изменения будут видны и на снимках МРТ.

Как часто можно проходить магнитно-резонансную томографию при переломе?

Магнитно-резонансная томография не несет лучевой нагрузки на организм. На данный момент не выявлены никакие отрицательные последствия проведения МРТ для организма взрослого, детей, беременных. В качестве перестраховки избегают делать МРТ только в 1 триместре беременности. Вреда не представляют исследования в любых количествах. Нужно понимать, что это должно быть обоснованное обследование. В противном случае это станет бесполезной тратой денег и времени. Просто так в качестве профилактики или для скрининга не стоит назначать себе МРТ.

Как часто нужно делать МРТ, скажет врач. Между двумя обследованиями должно пройти столько времени, чтобы в тканях успели произойти заметные на снимках изменения. Так как костная ткань мало пластична, то изменения фиксируют обычно через 3 - 6 месяцев, чтобы проконтролировать, как зажил перелом, как срослись все структуры после операции.

Что лучше при переломе: рентген или МРТ?

Факт наличия перелома рентген устанавливает четко. Видна линия перелома, наличие или отсутствие смещения костей, отломки. Если этой информации врачу достаточно для успешного излечения, дальше ничего не назначают в плане диагностики.

Если перелом сложный, захватывает несколько структур, скорее всего врач больного направит на КТ. Если есть опасность повреждения мягкотканных структур, присутствуют симптомы сдавления нервов, онемение, слабость поврежденной части тела, более обоснованным будет назначение МРТ. В современной медицине это метод наиболее информативного и полного обследования любой анатомической области.

При выборе способа дальнейшего обследования врач учитывает противопоказания к КТ и МРТ. Так, компьютерная томография представляет собой один из вариантов рентгеновского обследования. Его не назначают детям, беременным, кормящим женщинам, ослабленным больным.

От МРТ как метода обследования места перелома придется отказаться, если у пациента:

Имплантированы металлические штифты, трансплантаты, искусственный водитель ритма, помпа для введения инсулина, кохлеарные протезы.

Эпилепсия, психическое заболевание.

Контраст нельзя вводить при беременности, при аллергической реакции на гадолиний, тяжелых болезнях почек.

В индивидуальном порядке решают случаи, когда больной страдает клаустрофобией, имеет сильные боли, не может долго лежать без движения. Тогда прибегают к седации при МРТ перелома. При больших массе и объеме тела обследование можно пройти на открытом томографе. С детьми старшего возраста проводят беседу, объясняют, как важно лежать, не двигаясь и слушать врача. Маленьких детей чаще вводят в поверхностный медикаментозный сон.

При назначении обследования врач руководствуется не только тем, покажет ли МРТ перелом, но и главным вопросом - узнать, какие еще изменения в организме вызвала травма:

есть ли кровоизлияние;

разрыв нервов, связок и сухожилий;

очаги некроза, деформация мягких тканей.

Эта информация будет влиять на выбор тактики лечения больного, поможет восстановить все функции организма в полном объеме.

Также выбор метода диагностики зависит от наличия оборудования в больнице, срочности обследования, финансовых возможностей пациента. Врач рекомендует оптимальный метод, а больной выбирает, где и когда он может пройти обследование. Лучше выбирать медицинские центры с современными томографами большой мощности, опытными специалистами. Это станет залогом точного определения диагноза и результативного лечения.

Перелом мыщелков большеберцовой кости

Перелом мыщелков большеберцовой кости - это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости - внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

Дорожно-транспортные происшествия. Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
Падения с высоты. Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.

Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии - подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

При переломах мыщелков наблюдается повреждение суставного хряща, поверхностного кортикального слоя, подлежащей губчатой кости эпифизарной и метафизарной зон. В результате губчатая кость, имеющая трабекулярную структуру, «сминается», образуется импрессионный (компрессионный) перелом, который характеризуется уменьшением высоты пораженного участка. Суставная поверхность большеберцовой кости становится неконгруэнтной, на ней образуется «ступенька».

Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье - поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:

Внутрисуставные (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (многооскольчатые) переломы метафизов большеберцовой кости.
Неполные внутрисуставные (тип В). Состоит из изолированных переломов мыщелков без импрессии, с импрессией, с импрессией и образованием осколков.
Полные внутрисуставные (тип С). Включает повреждения обоих мыщелков без сдавления, с наличием сдавления, со сдавлением и образованием фрагментов.

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного - вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.

При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

Объективное обследование. В пользу переломов эпифиза и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкие боли, усиливающиеся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженной зоны, быстро возникающий значительный гемартроз. Крепитация отломков нехарактерна.
Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелков, но и характер смещения отломков.
Другие визуализационные методики. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.

Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

Консервативное лечение

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору - спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики - через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов - строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.

3. Особенности хирургического лечения переломов мыщелков большеберцовой кости: автореферат диссертации/ Муса Недаль Халед - 2004

КТ и МРТ при переломе сустава - что покажет

Рентгенография, КТ и МРТ сустава являются аппаратными методами диагностики перелома сустава. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач травматолог назначает необходимые способы обследования. В большинстве случаев рентген или КТ сустава выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования и первичного осмотра показывают наличие повреждений суставных и мягко-тканных структур, дополнительно назначается МРТ сустава.

КТ или МРТ при переломе сустава - что лучше выбрать?

В структуру опорно-двигательного аппарата входят ткани, которые обеспечивают соединение костей и их подвижность относительно друг друга - суставы. Основными суставными элементами являются суставные поверхности, капсула с синовиальными оболочками и суставная полость. Кости могут подвергаться перелому. Суставные ткани могут надрываться, разрываться, отрываться и воспаляться в результате травматического повреждения при переломе.

КТ суставов и рентгенография суставов - это два основных метода диагностики повреждений костных структур. Рентгенологические методы позволяют очень точно оценить состояние костной ткани, поэтому они будут предпочтительным способами диагностики при переломе костей. Дополнительными преимуществами КТ и рентгенографии в диагностике перелома являются:

продолжительность процедуры всего 2-3 минуты;
проведение точного сканирования без хирургического вмешательства;
отсутствие дискомфорта во время обследования;
никаких требований к предварительной подготовке больного;
быстрая доступность результатов сканирования.

По этой причине КТ и рентген является предпочтительной формой исследования в экстренных ситуациях, когда хирургу необходимо принимать быстрые меры.

МРТ суставов является приоритетным методом диагностики повреждений суставных структур и мягких тканей. Поэтому при переломе, сопряженном с суставными травмами и повреждением мышц, сухожилия, суставной сумки, следует сделать магнитно-резонансную томографию.

Разница между МРТ и КТ

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография используются для получения изображений органов и тканей в трехмерной проекции. Разница в томографии заключается в том, что при МРТ используются радиоволны, а при КТ - рентгеновские лучи для получения изображения. Хотя оба томографических метода имеют высокую информативность, есть диагностические различия, которые могут сделать каждый из них более подходящим вариантом в зависимости от обстоятельств.

КТ-сканирование более быстрая форма диагностики, чем магнитно-резонансная томография, и обычно используется для экстренного обследования. При использовании как КТ, так и МРТ существуют определенные риски. Они зависят от типа визуализации, а также от способа ее проведения. К рискам КТ относятся: вред для внутриутробного ребенка при беременности и доза радиации. Риски МРТ включают реакции на металлические импланты в теле из-за сильного магнитного поля, громкий шум от аппарата, повышенная, клаустрофобические риски.

Если врачу нужны более детальные изображения мягких тканей, связок или органов высоким состоянием воды, обычно назначается магнитно-резонансная томография. Если необходимо получить хорошие изображение костных структур и полых органов, обычно рекомендуется компьютерная томография.

Рентген, КТ и МРТ при переломе лодыжки - что покажет

Рентгенография, КТ и МРТ являются аппаратными методами диагностики перелома лодыжки. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач травматолог назначает необходимые способы обследования. В большинстве случаев рентген и КТ голеностопного сустава выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования и первичного осмотра показывают наличие повреждений суставных и мягко-тканных структур, дополнительно назначается:

Перелом лодыжки — это повреждение кости, которое варьируется от небольших трещин до открытых переломов, перфорирующих кожный покров.Лечение перелома лодыжки зависит от точного места и тяжести перелома. При серьезном переломе может потребоваться операция по имплантации металлических пластин или стержней в сломанную кость для сохранения правильного положения во время заживления.

Симптомы перелома лодыжки

При переломе лодыжки актуальны следующие признаки и симптомы:

острая, пульсирующая боль;
припухлость;
синяки;
чувствительность кожи в области перелома;
деформация;
трудности или боль при ходьбе.

Если имеет место очевидная деформация, а боль и отек не уменьшаются после самолечения, то следует обратиться за медицинской помощью к травматологу. Травматолог осматривает лодыжку для выявления точек болезненности. Локализация боли позволяет определить ее причину. Также врач может перемещать ногу в разные положения для проверки безболезненного диапазона движений. Кроме того, выявляются отклонения при ходьбе, если пациент в состоянии перемещаться самостоятельно. Если признаки и симптомы указывают на разрыв или перелом, врач может провести диагностические тесты.

Сломанная лодыжка обычно возникает в результате вывиха, но также может быть вызвана прямым ударом по лодыжке.

Наиболее распространенные причины перелома лодыжки: авария. Травмы с размозжением, распространенные в автомобильных авариях, могут привести к переломам, требующим хирургического вмешательства; физическая активность. Падение и приземление на ноги после прыжка с небольшой высоты может стать причиной перелома лодыжки.

Факторы риска

Факторы увеличения риска перелома лодыжки:

активные виды спорта. Стрессы, прямые удары и скручивающие травмы, возникающие в таких видах спорта, как баскетбол, футбол, гимнастика, теннис и футбол, могут вызвать переломы лодыжек. Неправильные методы тренировки, такие как отсутствие разминки и растяжки, также могут привести к травмам лодыжки;
резкое увеличение физических нагрузок. Внезапное увеличение частоты или продолжительности тренировок может увеличить риск стрессового перелома;
остеопороз. Снижение плотности костной ткани (остеопороз) увеличивает риск возникновения травм костей лодыжки; табакокурение. Употребление никотина может увеличить риск развития остеопороза. Исследования также показывают, что заживление после перелома у курящих людей может занять больше времени.

Осложнения перелома лодыжки встречаются редко, но могут включать: артрит. Переломы, распространяющиеся на сустав, спустя годы могут вызвать артрит; костную инфекцию (остеомиелит). При открытом переломе кость может подвергаться воздействию бактерий, вызывающих инфекцию; синдром компартмента. Это состояние редко может возникать при переломах лодыжки, — вызывает боль, отек и иногда инвалидность пораженных ног; повреждение нерва или кровеносного сосуда. Травма лодыжки может привести к повреждению нервов и кровеносных сосудов, иногда даже к их разрыву. Состояние сопровождается онемением ткани. Отсутствие кровотока может привести к гибели и разрушению кости.

Рентген, КТ или МРТ при переломе лодыжки - что лучше выбрать?

Лодыжка - это костное образование дистального отдела голени, которая является основным стабилизирующим элементом голеностопного сустава. КТ голеностопа и рентгенография - это два основных метода диагностики повреждений костных структур лодыжки. Рентгенологические методы позволяют очень точно оценить состояние костной ткани, поэтому они будут предпочтительным способами диагностики при переломе лодыжки. Дополнительными преимуществами КТ и рентгенографии в диагностике перелома являются:

Медицинский протокол, называемый Оттавскими правилами обследования лодыжки, часто используется, чтобы определить необходимость рентгена или КТ. Согласно этим правилам, рентгеновский снимок лодыжки принимается только в том случае, если:

обследование показывает, что есть боль в определенных точках на большеберцовой или малоберцовой кости
невозможно встать на лодыжку сразу после травмы.

МРТ голеностопного сустава является приоритетным методом диагностики повреждений сухожилий, связок и мышц . Поэтому при переломе лодыжки, сопряженном с суставными травмами, следует сделать магнитно-резонансную томографию.

Что покажет рентген при переломе лодыжки

Большинство переломов лодыжки можно визуализировать на рентгеновских снимках. Стрессовые переломы часто не видны на рентгеновских снимках до тех пор, пока перелом не начнет заживать

Что покажет компьютерная томография при переломе лодыжки

КТ делает рентгеновские снимки под разными углами и объединяет их для получения изображений внутренних структур тела в поперечном сечении. Компьютерная томография предоставляет более подробную информацию о поврежденной кости и окружающих мягких тканях. Компьютерная томография позволяет травматологу назначить наиболее эффективное лечение сломанной лодыжки.

Что покажет магнитно-резонансная томографияпри переломе лодыжки

МРТ голеностопа использует сильное магнитное поле для создания очень подробных изображений связок, которые помогают удерживать лодыжку вместе.

Различия между рентгеном, МРТ, КТ

Получение изображения на МРТ основано на явлении ядерного магнитного резонанса. В магнитном поле томографа под воздействием радиочастотных импульсов в теле человека положительно заряженные ионы водорода начинают резонировать (колебаться). По этим данным датчик выстраивает трехмерное изображение исследуемой области.

КТ обследование основано на рентгеновском излучении, когда на тело человека направляются рентгеновские лучи. Часть лучей задерживается в тканях, часть проходит сквозь тело. Разные ткани и органы по-разному задерживают Х-лучи: кости задерживают большую часть лучей, мягкие ткани - меньше, воздух слабо задерживает рентгеновские лучи. По этим данным датчик выстраивает трехмерное изображение исследуемой области.

Рентгенография основана на рентгеновском излучении, когда на тело человека направляются рентгеновские лучи. Часть лучей задерживается в тканях, часть проходит сквозь тело. Разные ткани и органы по-разному задерживают Х-лучи: кости задерживают большую часть лучей, мягкие ткани - меньше, воздух слабо задерживает рентгеновские лучи. По этим данным датчик выстраивает двухмерное изображение.

МРТ обследование не наносит никакого вреда здоровью человеку, его можно делать без направления врача неограниченное количество раз.

КТ обследование из-за лучевой нагрузки может быть опасным, и проходить данные обследования следует по назначению врача не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Рентгенография из-за лучевой нагрузки может быть опасной, и проходить данные обследования следует по назначению врача.

МРТ более длительная процедура и потребует от 20 до 40 минут

КТ - скоростной виды диагностики, который можно сделать за 2-3 минуты. Поэтому КТ чаще используется при неотложной помощи.

Читайте также: