Рентгенограмма, КТ, УЗИ при мезотелиоме брюшины
Добавил пользователь Валентин П. Обновлено: 14.12.2024
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава РФ
Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России, Москва
ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия
ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», Грозный, Чеченская Республика, Россия
Случай успешного комбинированного лечения больной злокачественной эпителиоидной мезотелиомой брюшины
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2017;6(6): 52‑54
Представлен случай успешного лечения больной с мезотелиомой брюшины, которое включало комбинацию циторедуктивных вмешательств и интраоперационной фотодинамической терапии как в самостоятельном лапароскопическом варианте, так и в сочетании с операцией. Использование высокотехнологичных фотодинамических методик и агрессивной хирургии позволило добиться уникальной для этого заболевания продолжительности жизни — более 13 лет.
Мезотелиома является первичной опухолью, растущей из мезотелиальных клеток серозных оболочек. Впервые была описана в 1908 г. Miller и Wynn, частота встречаемости в мире — 1—2 случая на 1 млн. Ежегодно в США выявляют около 800 больных с этим диагнозом [1]. В зависимости от локализации различают мезотелиому брюшины, плевры, реже — перикарда. Среди опухолей этого типа поражение брюшины составляет 10—20% случаев. Развивается она преимущественно у мужчин старше 40 лет [2]. В зависимости от типа роста мезотелиома брюшины может иметь локализованную (узловую) или диффузную форму. В первом случае опухоль имеет вид ограниченного узла, исходящего из париетального или висцерального листка серозы. Мезотелиома брюшины имеет инфильтративный рост без четких границ и распространяется по всей ее поверхности. По гистологическому строению выделяют эпителиоидную (50—70%), саркоматоидную (7—20%) и смешанную (20—35%) формы. К редким типам мезотелиомы относится мультикистозная форма, которая встречается у женщин и поражает брюшину, главным образом, в области дугласова пространства [3]. Считается, что развитие мезотелиомы брюшины и других локализаций напрямую связано с длительным и интенсивным контактом больного с асбестом. При этом от момента контакта до начала болезни могут пройти десятки лет. Среди других факторов не исключается влияние ионизирующего излучения, вирусной инфекции, контакта с силикатами, парафинами [4]. Медиана выживаемости на всю группу не превышает 12 мес. При невозможности хирургического лечения выживаемость при первой линии химиотерапии составляет около 7 мес. При начальных стадиях заболевания циторедуктивная операция с гипертермической химиотерапией позволяет в специализированных центрах добиться медианы выживаемости от 3 до 5 лет [5].
Клиническое наблюдение. Больная Т. в 2004 г. в возрасте 16 лет оперирована в РНЦРР с подозрением на опухоль яичников. При ревизии было выявлено поражение яичников, матки, тазовой брюшины, большого сальника. Произведена экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. При пересмотре стекол и ИГХ-исследовании установлен диагноз: злокачественная эпителиоидная мезотелиома. В послеоперационном периоде проведено 6 курсов ПХТ (гемзар/цисплатин, таксотер/цисплатин). В июне 2005 г. выявлено прогрессирование процесса. Больная обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При К.Т. выявлены опухолевые узлы на диафрагмальной поверхности брюшины справа до 1—3,5 см с прорастанием в ткань печени. В полости таза признаков рецидива не выявлено. Уровень СА125 в пределах нормы. 24.08.05 выполнена циторедуктивная перитонэктомия с удалением брюшины правого купола диафрагмы и правого латерального канала, атипичная резекция правой доли печени. Операция дополнена фотодинамической терапией (ФТД) брюшины с фотосенсибилизатором фотогем. В июне 2006 г. выполнена плановая флюоресцентная лапароскопия. При видеоревизии в режимах ауто- и аллофлюоресценции в нижних отделах передней брюшной стенки справа определяется несколько выбухающих очагов флюоресценции, при осмотре в белом свете рубцово-жировая ткань (рис. 1). Рис. 1. Очаги мезотелиомы на диафрагме. Проведен курс ФДТ брюшины с иссечением фрагмента измененной брюшины в зоне флюоресценции. При плановом гистологическом исследовании иссеченных фрагментов — инфильтративный рост эпителиодноклеточной мезотелиомы в фиброзно-жировой основе с эмболами в сосудах.
С марта 2007 г. по август 2009 г. больной проведено 6 лапароскопических вмешательств — флюоресцентная ревизия, множественная биопсия брюшины и интраоперационная ФТД. Во всех случаях использовали фотосенсибилизатор фотогем, вводимый внутривенно за 48 ч до операции. Использовали цилиндрический диффузор с экранирующим устройством — трансдьюсер. Последовательно облучали доступные отделы париетальной брюшины: 20 позиций по 2 мин. Мощность лазера 600 мВт, плотность энергии 6 Дж/см 2 . В 2 случаях стандартную методику дополняли проведением ФДТ в жидкой среде после заполнения брюшной полости 4 л изотонического раствора натрия хлорида. Начиная с 7-й лапароскопии при ревизии и биопсии микроочаги мезотелиомы не выявлялись. При обследовании в апреле 2010 г. больной выполнено КТ и УЗИ брюшной полости и малого таза, а также МРТ, при которой обнаружили опухолевые узлы в области ректосигмоидного и верхнеампулярного отделов толстой кишки (рис. 2). Рис. 2. Опухолевый узел в мезоректальной клетчатке.
Больной выполнена циторедуктивная операция — флюоресцентная лапароскопия, удаление рецидивной опухоли малого таза, интраоперационная ФДТ. При лапароскопической ревизии в режиме обычного света и в AF-режиме изменений со стороны париетальной и висцеральной брюшины не выявлено. Произведена нижнесреднесрединная лапаротомия. Установлено, что сигмовидная кишка удлинена, дистальный ее отдел уходит в созданную после экстирпации за счет перитонизации диафрагму таза. Произведено рассечение париетальной брюшины. Брыжейка кишки расправлена до истинной тазовой брюшины. При этом в ней определяется образование размером около 2,5×1,5 см. Удалено в пределах здоровых тканей. Произведена мобилизация ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела толстой кишки. После этого установлено, что имеется опухолевый узел неправильной формы, состоящий как бы из двух сегментов, интимно прилежащий к передней стенке прямой кишки и мочевому пузырю. Произведено его удаление острым путем с частичной резекцией серозы. Морфологический диагноз: эпителиоидно-клеточная мезотелиома брюшины. Динамическое наблюдение в течение 7 лет не выявило прогрессирования заболевания. К настоящему времени продолжительность жизни составляет 156 мес.
Заключительный диагноз: злокачественная эпителиоидно-клеточная мезотелиома брюшины. Комбинированное лечение в 2004 г. (Экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника + 6 курсов ПХТ). Прогрессирование процесса. Циторедуктивная операция + ФДТ брюшины 24.08.05. Прогрессирование процесса. Лапароскопическая ФДТ брюшины 12.07.06, 09.11.06, 07.03.07, 04.07.07, 22.11.07, 09.04.08, 26.11.08, 19.08.2009. Прогрессирование. Циторедуктивная операция + ИОФДТ 05.05.2010. Ремиссия.
Заключение
Нам не удалось в специальной литературе найти подобный пример такого длительного контроля и наблюдения при мезотелиоме брюшины. Произведены 3 циторедуктивные операции, 9 лапароскопических вмешательства и в общей сложности 11 сеансов интраоперационной ФТД, что потребовало значительных физических и эмоциональных затрат от хирургов и от самой пациентки. Циторедукция в комбинации с ФДТ позволили обеспечить локальный контроль в брюшной полости, в то время как в малом тазу внебрюшинно, вне зоны фотодинамического воздействия происходил рост рецидивной опухоли.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Мезотелиома брюшины
Мезотелиома брюшины - злокачественная опухоль, исходящая из клеток мезотелия серозного покрова брюшной полости. Клинически мезотелиома брюшины проявляется абдоминальными болями, тошнотой, рвотой, похуданием, асцитом. Диагностика мезотелиомы основывается на данных УЗИ и МСКТ брюшной полости; решающим диагностическим критерием служит обнаружение атипичных клеток в асцитической жидкости или биоптате, полученном в ходе диагностической лапароскопии. Лечение мезотелиомы брюшины может проводиться хирургическим способом, с помощью лучевой терапии или химиотерапии. Прогноз при мезотелиоме неблагоприятный.
МКБ-10
Общие сведения
Мезотелиома (эндотелиома, карциносаркома) является первичной опухолью, растущей из мезотелиальных клеток, присутствующих в серозных оболочках, выстилающих полости тела. В зависимости от локализации различают мезотелиому брюшины, мезотелиому плевры, реже - мезотелиому перикарда. Среди опухолей данного типа мезотелиома брюшины составляет 10-20% случаев. Развивается мезотелиома брюшины преимущественно у мужчин старше 40 лет.
Причины и формы мезотелиомы брюшины
Считается, что развитие мезотелиомы брюшины и других локализаций напрямую связано с длительным и интенсивным контактированием человека с асбестом. Асбест - тонковолокнистый минерал класса силикатов, часто использующийся в строительной отрасли, металло-, стекло-, автопромышленности и других отраслях производства. Асбестовая пыль очень опасна; ее вдыхание может послужить причиной развития рака легких, асбестоза, мезотелиомы и других заболеваний. При этом от момента контакта с асбестосодержащими материалами до начала болезни могут пройти десятки лет. Среди других факторов не исключается влияние ионизирующего излучения, вирусной инфекции, контакта с силикатами, парафинами.
В зависимости от типа роста мезотелиома брюшины может носить локализованную (узловую) или диффузную форму. В первом случае мезотелиома имеет вид ограниченного узла, исходящего из париетального или висцерального листка брюшины. При диффузной форме мезотелиома имеет инфильтративный рост без четких границ и распространяется по всей поверхности брюшины. Диффузные мезотелиомы брюшины составляют около 75% всех наблюдений и характеризуются более злокачественным течением.
Прогрессирование мезотелиомы брюшины обычно сопровождается накоплением серозного или геморрагического экссудата в брюшной полости и развитием асцита. При мезотелиоме плевры выявляется плеврит, мезотелиоме перикарда - перикардит.
По гистологическому строению выделяют эпителиоидную (50-70%), саркоматоидную (7-20%) и смешанную (20-35%) форму мезотелиомы брюшины. К редким типам мезотелиомы относится мультикистозная форма, которая встречается у женщин и поражает тазовую брюшину, главным образом в области дугласова пространства. С учетом локализации мезотелиомы ее лечение может проводиться специалистами-онкологами в области пульмонологии (торакальной хирургии), кардиологии, гастроэнтерологии, гинекологии.
Симптомы мезотелиомы брюшины
В начальных стадиях проявления мезотелиомы брюшины малоспецифичные. Могут отмечаться дискомфорт и боли в брюшной полости, не имеющие четкой локализации, слабость, похудание. Появляются диспепсические нарушения: тошнота, потеря аппетита, рвота, перемежающиеся поносы и запоры. В дальнейшем, по мере накопления экссудата в брюшной полости, наблюдается увеличение размеров живота, одышка, отеки. При узловой мезотелиоме брюшины во время пальпации может определяться подвижное опухолевое образование. В некоторых случаях имеют место признаки частичной кишечной непроходимости.
Для мезотелиомы брюшины и других локализаций характерен постоянный субфебрилитет, артралгии - боли в мелких суставах летучего характера. Мезотелиома брюшины быстро диссеминирует лимфогенным, контактным, имплантационным путем. Метастазы мезотелиомы брюшины могут обнаруживаться в регионарных лимфоузлах, сердце, легких, печени, кишечнике, головном мозге, костном мозге.
Диагностика мезотелиомы брюшины
Для постановки диагноза необходимо комплексное инструментальное обследование и лабораторное подтверждение мезотелиомы брюшины. Гастроэнтеролога или онколога всегда должен настораживать анамнез жизни пациента, указывающий на имевшийся контакт с асбестом (работа на стройке, проживание в районе асбестоцементных заводов, наличие в доме материалов из асбеста и т. д.).
При подозрении на мезотелиому брюшины выполняется УЗИ брюшной полости, МСКТ, позволяющие выявить наличие асцита и признаки опухолевого процесса. Для точного подтверждения диагноза необходимо проведение лапароцентеза с целью забора и исследования асцитический жидкости. Если злокачественные клетки в экссудате не обнаруживаются, прибегают к диагностической лапароскопии (лапаротомии) и забору биоптата с его последующим морфологическим исследованием. Определение гистологического типа мезотелиомы брюшины имеет важное значение для прогноза и подбора противоопухолевого лечения.
Лечение мезотелиомы брюшины
Оптимальным методом лечения узловых форм мезотелиомы брюшины является радикальное хирургическое удаление опухоли. С целью эвакуации асцитической жидкости проводятся процедуры лечебного парацентеза.
При диффузных процессах показана лучевая терапия, химиотерапия или их сочетание. Химиотерапевтические препараты в различных сочетаниях (доксорубицин, метотрексат, цисплатин, винорелбин и др.) вводятся как внутривенно, так и непосредственно в брюшную полость - внутриперитонеально. Лучевая терапия может проводиться в качестве самостоятельного лечения, паллиативной помощи, вспомогательного лечения после операции для подавления роста опухолевых клеток.
Профилактика и прогноз при мезотелиоме брюшины
Для предотвращения развития мезотелиомы брюшины рекомендуется избегать контакта с асбестом на производстве и дома.
Прогноз при выявлении мезотелиомы брюшины неблагоприятный ввиду быстрой диссеминации опухоли. Обычно после установления диагноза пациенты живут не более 1-2 лет. Наилучший прогноз наблюдается при эпителиоидном типе мезотелиомы брюшины; худший - при саркоматозном и смешанном.
Мезотелиома перикарда
Мезотелиома перикарда - редкая опухоль, часто злокачественного течения, возникающая из мезотелиальных клеток перикарда. Клинически мезотелиома перикарда проявляется болью в области сердца, экссудативным перикардитом, одышкой, отеками, нарушениями сердечной деятельности. При постановке диагноза мезотелиомы используют данные рентгенографии грудной клетки, УЗИ сердца, ЭКГ, КТ и МРТ сердца, сцинтиграфии, пункции перикарда, торакоскопии с биопсией перикарда. При локализованной форме мезотелиомы перикарда проводят иссечение опухолевого узла, при диффузной форме - тотальную перикардэктомию.
В кардиологии мезотелиома перикарда относится к разряду первичных опухолей, которая изначально развивается в околосердечной сумке. Свое название мезотелиома получила благодаря происхождению из клеток мезотелия - однослойного плоского эпителия, покрывающего серозные оболочки внутренних органов. Кроме мезотелиомы перикарда встречаются мезотелиальные опухоли других локализаций - мезотелиома плевры (почти 75% случаев), мезотелиома брюшины (10-20% случаев), мезотелиома яичка.
По морфологическим критериям различают доброкачественную фиброзную и злокачественную мезотелиому перикарда. Злокачественная мезотелиома перикарда встречается в трех гистологических вариантах: 50-70% составляет эпителиоидный рак (аденокарцинома), 7-20% - саркоматозный тип (ангиоэндотелиома), 20-35 - смешанный раково-саркоматозный тип.
Мезотелиома перикарда может иметь узловую, диффузную и диффузно-узловую формы роста; иногда она покрывает сердце, подобно панцирю. Злокачественная мезотелиома перикарда обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию, как правило, лимфогенным путем. Мезотелиома перикарда может встречаться в любом возрасте (чаще после 50 лет), заболеваемость у мужчин выше, чем у женщин. В клинической практике стадийность выделяют только у мезотелиомы плевры, как у самой распространенной мезотелиальной опухоли.
Причины мезотелиомы перикарда
Этиологическими факторами, способствующими развитию мезотелиомы перикарда, являются длительный контакт с асбестсодержащими материалами, воздействие ионизирующего облучения, генетическая предрасположенность (наличие редких семейных форм).
Работники разных профессий, которые по роду деятельности находятся в длительном и интенсивном контакте с асбестовой пылью, особенно в молодом возрасте, имеют повышенный риск развития злокачественной мезотелиомы перикарда и рака легких. Причем эти серьезные заболевания могут диагностироваться спустя 20-50 лет после контакта с канцерогеном.
Симптомы мезотелиомы перикарда
Клиническая картина мезотелиомы перикарда может быть разнообразной, схожей по проявлениям с другими заболеваниями: перикардитом, инфарктом миокарда, идиопатическим миокардитом, ревматизмом, бронхогенным раком. На ранних стадиях симптомы не специфичны, слабо выражены и начинают беспокоить больного при достижении опухолью больших размеров.
Клинически мезотелиома перикарда проявляется тупой болью в груди, одышкой, отеками, нарушением проводимости и ритма сердца, тахикардией, артериальной гипотонией, на поздних стадиях - симптомами тампонады сердца. Боли в области сердца могут быть обусловлены ростом (инвазией - в случае злокачественного типа) мезотелиомы перикарда и скоплением перикардиального выпота вследствие высокой секретирующей способности опухоли. Больным с мезотелиомой перикарда свойственно наличие рецидивирующего экссудативного перикардита геморрагического характера. Для мезотелиомы перикарда даже небольших размеров характерно быстрое накопление серозно-геморрагического экссудата в перикардиальной полости после его аспирации - так называемый «неиссякаемый выпот».
Злокачественная мезотелиома перикарда способствует быстрому развитию сердечной недостаточности и нарушению гемодинамики, которые усиливаются при сдавлении опухолью крупных кровеносных сосудов и ее прорастании в миокард и эпикард. Злокачественная мезотелиома перикарда вызывает формирование различных паранеопластических синдромов (флеботромбоза вен нижних конечностей, тромбоэмболии легочной артерии), маскирующих основное заболевание и затрудняющих его диагностику.
Диагностика мезотелиомы перикарда
Прижизненная диагностика мезотелиомы перикарда затруднена из-за отсутствия какой-либо ранней специфической симптоматики заболевания. Заподозрить мезотелиому перикарда позволяет наличие рецидивирующего геморрагического перикардита в анамнезе.
При постановке диагноза мезотелиомы перикарда используются данные рентгенографии грудной клетки, мультиспиральной КТ, магнитно-резонансной томографии сердца, ПЭТ, пункции перикарда с морфологическим исследованием экссудата, торакоскопии. Дополнительно проводятся электрокардиография, эхокардиография, радиоизотопное сканирование сердца.
Рентгенография грудной клетки при мезотелиоме перикарда помогает выявить наличие выпота и его причину - опухоль; КТ и МРТ сердца - оценить наличие и глубину инвазии опухолевого процесса: прорастание злокачественного новообразования в ткани сердца или органы грудной клетки. Большинство мезотелиом ПЭТ-позитивны, поэтому в последнее время для выявления этих опухолей часто применяют ПЭТ сердца с фтордезоксиглюкозой для определения микрометастазов в области перикарда.
Пункция перикарда с аспирацией содержимого проводится при обнаружении перикардиального выпота с целью установления его природы. Из-за часто встречающихся отрицательных результатов цитологического исследования при мезотелиоме перикарда этот метод считается не совсем надежным. Кроме того, при цитологическом исследовании выпота не удается установить гистологический тип мезотелиомы перикарда, что очень важно для оценки прогноза заболевания.
Самый достоверный метод обнаружения мезотелиомы перикарда - торакоскопия с биопсией перикарда, дающая возможность выявить опухоль, оценить распространенность опухолевого процесса и поставить правильный гистологического диагноз. Необходим дифференциальный диагноз между мезотелиомой перикарда и другими заболеваниями: перикардитами любой этиологии, идиопатическим миокардитом, ревматизмом, инфарктом миокарда, бронхогенным раком легких, панкреатитом.
Лечение мезотелиомы перикарда
Лечение мезотелиомы перикарда целесообразно проводить в специализированном онкологическом стационаре, имеющем опыт лечения больных с этим редким видом опухоли. При мезотелиоме перикарда показано хирургическое вмешательство, как с лечебной, так и с паллиативной целью; выбор тактики лечения мезотелиомы перикарда зависит от гистологического типа и формы опухоли, общего состояния больного, своевременности постановки диагноза.
При локализованной форме мезотелиомы перикарда проводят иссечение опухолевого узла, при диффузной форме - выполняют тотальную перикардэктомию. Радикальность операций у больных мезотелиомой перикарда оспаривается в связи с тем, что после таких вмешательств нередко остаются микроскопические очаги опухоли.
Паллиативные вмешательства при мезотелиоме перикарда (в случае распространенного процесса или тяжелого состояния больного) направлены на удаление жидкости из перикардиальной полости, уменьшение болевого синдрома и улучшение сердечной деятельности. К таким вмешательствам относится пункция перикарда с установкой постоянного катетера для аспирации экссудата (перикардиоцентез). Химиотерапия и лучевая терапия при мезотелиоме перикарда могут применяться как основное лечение у неоперабельных пациентов и вспомогательное - после хирургического вмешательства.
Прогноз и профилактика мезотелиомы перикарда
Прогноз мезотелиомы перикарда в большинстве случаев неблагоприятный по причине позднего возникновения и быстрого прогрессирования клинических проявлений, несвоевременности диагностики заболевания. В течение короткого времени (1-2 лет) больные мезотелиомой перикарда умирают от нарастающей сердечной недостаточности или развития различных паранеопластических синдромов. Прогноз у больных с саркоматозными мезотелиомами перикарда хуже, чем у больных с эпителиальными мезотелиомами, поэтому им нецелесообразно выполнять обширные хирургические вмешательства.
В целях профилактики развития мезотелиомы перикарда необходимо избегать контактов с асбестсодержащими материалами в быту и на производстве.
Мезотелиома плевры ( Злокачественная эндотелиома плевры , Карциносаркома плевры , Плевральная карцинома )
Мезотелиома плевры - первичная злокачественная опухоль, возникающая из мезотелиальных клеток париетального и висцерального листков плевры. Симптомами мезотелиомы плевры служат боли в груди, одышка, сухой мучительный кашель, прогрессирующая кахексия, экссудативный плеврит. Опухолевое поражение плевры диагностируется по данным рентгенографии, компьютерной томографии и МРТ, диагностической торакоскопии, цитологического анализа плеврального выпота. Для лечения мезотелиомы плевры применяется весь арсенал методов противоопухолевой терапии - хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое лечение, иммунотерапия, фотодинамическая терапия.
Злокачественная мезотелиома (эндотелиома) плевры - рак серозных оболочек легких. Наиболее часто встречаются мезотелиомы брюшины и плевры, хотя также возможно поражение перикарда, оболочек яичек, яичников и маточных труб. Заболеваемость мезотелиомой тесно связана с производственными вредностями, а именно - контактом с асбестом. В пульмонологии мезотелиома плевры диагностируется в 100-200 раз реже, чем рак легкого; болеют преимущественно мужчины старше 50 лет (частота заболевания 15-20 случаев на 1 млн. населения). Мезотелиома плевры протекает очень агрессивно, часто обнаруживается уже на поздних стадиях, поэтому исход заболевания обычно неблагоприятный - выживаемость, как правило, не превышает 1-2 лет после установления диагноза.
Причины мезотелиомы плевры
В большинстве случаев (до 70%) мезотелиома плевры, как и мезотелиомы других локализаций, является асбестоиндуцированной опухолью. На развитие заболевания основное влияние оказывают два фактора: асбестовая экспозиция и размер асбестовых волокон. Мезотелиома плевры обычно развивается у лиц, находившихся в длительном и тесном контакте с асбестосодержащими продуктами (работников рудников, населения, проживающего в непосредственной близости от мест добычи асбеста, рабочих обрабатывающих производств). При этом от момента контакта с минералом до развития мезотелиомы плевры обычно проходит несколько десятилетий (от 20 до 50 лет).
Считается, что наибольшей канцерогенной активностью обладают волокна длиной от 5 до 20 мкм и диаметром менее 1 мкм. Ингаляционным путем они легко проникают в дыхательные пути, а оттуда по лимфатическим путям - в ткань легкого и субплевральное пространство. Кроме мезотелиомы плевры эти незримые частицы могут служить инициатором асбестового пневмокониоза - асбестоза. Ввиду того, что асбест широко используется в различных отраслях промышленности (при производстве кровельных покрытий, огнеупорных, изоляционных материалов, прокладок тормозных колодок), большинство заболевших нередко не осознают и поэтому отрицают контакт с асбестом. Несмотря на то, что курение само по себе не влияет на частоту возникновения мезотелиомы плевры, его сочетание с вдыханием асбестовой пыли увеличивает опасность заболевания.
К числу менее редких и значимых факторов риска развития злокачественной мезотелиомы плевры относят контакт с различными химическими веществами (жидким парафином, медью, бериллием, никелем и др.), лучевую терапию по поводу других онкологических болезней, генетическую предрасположенность. Некоторые исследователи связывают заболеваемость мезотелиомой и некоторыми другими онкологическими заболеваниями (неходжкинскими лимфомами, опухолями мозга) с носительством обезьяньего вируса SV-40. Этим вирусом была заражена вакцина против полиомиелита, которая применялась для иммунизации в 1955-1962 г.г. Таким образом, миллионы людей в Европе и Северной Америке оказались носителями опасного высокоонкогенного вируса SV-40.
Мезотелиома произрастает из однослойного плоского эпителия (мезотелия) плевры. Вначале она растет в виде зерен, узелков на париетальной или висцеральной плевре. В дальнейшем мезотелиома может принимать вид плотного узла (узловая форма) или диффузно распространяться по плевре, окружая ее, как панцирь (диффузная форма). В полости плевры в больших количествах накапливается серозно-фибринозный или геморрагический экссудат. В поздних стадиях мезотелиома плевры инфильтрирует легкое, межреберные мышцы, диафрагму, перикард; метастазирует в лимфоузлы, контралатеральную плевру.
Классификация мезотелиомы плевры
В основу стадирующей классификации мезотелиомы плевры положен критерий степени распространения опухоли. По этому признаку выделяют четыре стадии опухолевого процесса:
- I - распространенность опухоли ограничена односторонним поражением париетальной плевры.
- II - добавляется распространение опухоли на висцеральную плевру, инвазия паренхимы легкого или мышечного слоя диафрагмы на стороне поражения.
- III - в опухолевый процесс вовлекаются мягкие ткани грудной стенки, лимфоузлы и жировая клетчатка средостения, перикард.
- IV - поражение противоположной плевральной полости, ребер, позвоночника, перикарда и миокарда, брюшины; обнаруживаются отдаленные метастазы.
Различают три гистологических типа мезотелиомы плевры:
- эпителиоидный (50-70%)
- саркоматозный (7-20%)
- смешанный (20-25%)
Симптомы мезотелиомы плевры
От момента возникновения опухоли до появления клинических признаков может происходить от нескольких месяцев до 4-5 лет. Большинство больных на момент госпитализации в отделение пульмонологии предъявляют неспецифические жалобы на слабость, субфебрилитет, потливость, похудание. Диффузная форма мезотелиомы плевры иногда манифестирует с высокой лихорадки и выраженной интоксикации.
Кашель обычно сухой, надсадный, однако при прорастании легкого может отмечаться появление кровянистой мокроты. Нередко развиваются явления гипертрофической остеоартропатии: дефигурация пальцев рук, боли в костях, артралгии и припухлость суставов.
При развитии опухолевого плеврита присоединяются одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки. Болевой синдром может быть довольно выраженным и мучительным; возможна иррадиация болей в плечо, лопатку, шею, живот. Одышка и боли не исчезают даже после эвакуации плеврального экссудата. Плевральный выпот обычно накапливается быстрыми темпами и в больших количествах; он может иметь серозный или геморрагический характер. При ограниченной мезотелиоме плевры в проекции опухолевого узла может определяться локальная болезненность. В запущенных стадиях, связанных с прорастанием и сдавлением опухолевым конгломератом соседних структур, выявляются дисфония и дисфагия, тахикардия, синдром верхней полой вены.
Диагностика мезотелиомы плевры
Обзорная рентгенография грудной клетки может лишь ориентировочно указывать на мезотелиому плевры такими признаками, как наличие массивного гидроторакса, утолщение париетальной плевры, уменьшение объема грудной полости, смещение органов средостения. УЗИ плевральной полости позволяет определить объем экссудата в плевральной полости, а после его эвакуации оценить состояние серозной оболочки легкого.
Окончательное подтверждение диагноза и определение стадии мезотелиомы плевры становится возможным после выполнения КТ или МРТ легких. На томограммах отчетливо визуализируется узловое утолщение плевры и междолевых щелей, плевральный выпот, прорастание опухолевых масс в грудную стенку, средостение, диафрагму и т. д.
Все случаи мезотелиомы плевры, выявленные с помощью лучевых методов диагностики, должны быть морфологически верифицированы. Самым доступным методом получения плеврального содержимого для цитологического анализа служит торакоцентез. При отрицательных результатах исследования выполняется чрескожная биопсия париетальной плевры. Однако чувствительность этих методов в среднем составляет всего 50-60%. Поэтому наиболее достоверными в диагностическом отношении являются торакоскопическая или открытая биопсия. Диагностическая торакоскопия не только обеспечивает визуальный контроль при заборе материала, но позволяет уточнить стадию опухолевого процесса, оценить операбельность опухоли, а также осуществить плевродез.
Лечение мезотелиомы плевры
В отношении мезотелиомы плевры применяются практически все существующие на сегодняшний день методы противоопухолевого лечения, однако их эффективность остается низкой. При быстром накоплении плеврального выпота проводятся разгрузочные пункции (плевроцентез), постоянное дренирование плевральной полости микрокатетером.
При локальной форме мезотелиомы плевры возможно использование хирургической тактики. Наиболее радикальным является выполнение экстраплевральной плевропневмоэктомии, которая нередко дополняется удалением лимфоузлов легкого и средостения, резекцией диафрагмы и перикарда с их последующей пластикой. Летальность после таких обширных операций высокая - до 25-30%. Паллиативными методами хирургического лечения при злокачественном поражении плевры служат плеврэктомия, тальковый плевродез, плевро-перитонеальное шунтирование. Обычно такие способы используются торакальными хирургами при рефрактерном к терапии плеврите в качестве подготовки к дальнейшей терапии.
В большинстве случаев лечение мезотелиомы плевры проводится с помощью полихимиотерапии (цисплатин + пеметрексед, цисплатин + гемцитабин и др.). Возможно внутриплевральное введение химиопрепаратов. Лучевая терапия обычно не применяется как метод самостоятельного лечения мезотелиомы плевры, а используется после хирургического этапа, интраоперационно либо симптоматически (для уменьшения болевого синдрома). Сочетание плевропневмоэктомии с послеоперационной химиотерапией или облучением в ряде случаев позволяет добиться увеличения выживаемости до нескольких лет. Другие методы лечения (фотодинамическая терапия, иммунохимиотерапия) также не имеют самостоятельного значения.
Прогноз при мезотелиоме
Мезотелиома плевры относится к числу злокачественных опухолей с неблагоприятным прогнозом. Без лечения продолжительность жизни больных с мезотелиомой плевры составляет около 6-8 месяцев. Вместе с тем, эффективность лечения этого заболевания на сегодняшний день тоже не слишком высока - медиана выживаемости равняется 13-15 месяцам. Наиболее перспективным является комбинированное лечение (радикальная плевропневмонэктомия с адъювантной химиотерапией или лучевой терапией) - в этом случае продолжительность жизни увеличивается до 4-х и более лет. Предотвратить развитие мезотелимы плевры возможно, исключив контакт с асбестовыми материалами на производстве и в быту.
2. Злокачественная мезотелиома плевры/ Яблонский П.К., Петров А.С.//Практическая онкология. - 2006 - Т.7, №3.
3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению мезотелиомы плевры/ Багрова С.Г., Бычков М.Б., Карпенко Т.Д., Кузьминов А.Е. - 2014.
4. Мезотелиома плевры/ Чапленко С.В., Хусаинова Л.К.// Вестник современной клинической медицины. ‒ 2010.
Брюшина — тонкая, полупрозрачная оболочка, похожая на пленку, которая покрывает изнутри стенки брюшной полости, а также большинство органов, расположенных в животе. Мезотелиома — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток этой оболочки (мезотелия).
Чем мезотелиома отличается от канцероматоза брюшины?
Мезотелиома — самостоятельное онкологическое заболевание, а канцероматоз — стадия распространения другого злокачественного образования, например, рака яичников или рака желудка.
Виды мезотелиом брюшины
Мезотелиома брюшины бывает диффузной (чаще) и локализованной (реже).
Диффузная (то есть распространившаяся по брюшине) мезотелиома, как правило, очень агрессивна. Симптомы включают асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличением живота в объеме, потерю веса, часто развивается кишечная непроходимость. Причем цифра на весах может увеличиваться за счет асцита, однако объем жировой ткани и мышечной массы, напротив, будет снижаться. Также пациенты могут жаловаться на боль в животе, точное место которой трудно указать.
Локализованная (то есть ограниченная) мезотелиома встречается реже и имеет более благоприятный прогноз. Обычно она выглядит как узел, который может распространяться на соседние органы. Локализованная мезотелиома расположена в конкретном месте, в то время как диффузная «ползет» по брюшине. Пациенты могут жаловаться на боль в животе, точное место которой легко указать, или на образование в брюшной полости или тазу.
По гистологическому типу мезотелиома бывает эпителиоидной, саркоматоидной и двухфазной. Они отличаются по прогнозу. В некоторых случаях гистологический подтип может влиять на тактику лечения.
Как часто встречается мезотелиома?
Это редкое заболевание. Заболеваемость в промышленно развитых странах составляет всего 0,2-3 случая на миллион человек.
У кого выше риск заболеть?
Возникновение всех форм мезотелиомы тесно связано с промышленными загрязнителями, например, асбестом. Асбест является канцерогеном — веществом, которое повышает вероятность развития злокачественных опухолей.
Считается, что риск развития мезотелиомы в течение всех жизни у асбестовых рабочих достигает 10%, а период между воздействием асбеста и развитием мезотелиомы составляет примерно 20-40 лет.
К редким факторам риска относят воздействие минеральных волокон (например, эрионита ), а также наследственную предрасположенность к развитию злокачественной мезотелиомы после воздействия асбеста.
Как себя проявляет мезотелиома брюшины?
Не существует симптомов , которые бы точно указывали на мезотелиому брюшины. Большинство случаев протекает бессимптомно, некоторые из них диагностируются случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Пациента может беспокоить боль в животе, увеличение объема живота, потеря веса, одышка и боль в груди.
Как проводится диагностика мезотелиомы?
Компьютерная томография (КТ) — наиболее полезное на первом этапе диагностическое исследование. Обычно именно ее назначают первой пациенту с болью в животе и увеличением обхвата живота.
В некоторых случаях может быть использована позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), а также магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ чаще используется у пациентов, которые не могут принимать йодированный контраст, необходимый для КТ-исследования. Также МРТ предпочтительнее у пациентов с образованием в области таза, поскольку ткани таза лучше видны на МРТ, чем на КТ.
Онкомаркеры, такие как СА-125, альфа-фетопротеин, РЭА и мезотелин, показали низкую ценность (специфичность). Поэтому их не используют для постановки диагноза «мезотелиома». Есть ограниченные данные , что мезотелин можно использовать как дополнительный метод контроля заболевания у пациентов с уже подтвержденным диагнозом.
Для подтверждения диагноза мезотелиомы необходимо гистологическое исследование. Это единственный способ поставить окончательный диагноз.
Для исследования подойдет жидкость из брюшной полости (цитология) или материал, полученный при биопсии (гистология).
Для цитологического исследования берут жидкость, которая скапливается в брюшной полости, однако такой анализ имеет ограниченную ценность. Во-первых, не всегда в набранном объеме жидкости содержится нужное количество злокачественных клеток. Во-вторых, цитологический анализ не позволяет оценить прорастание клеток в брюшину, а это важный параметр. Прорастание можно увидеть только при гистологическом исследовании.
Чтобы получить материал для гистологического исследования, нужно провести биопсию иглой под контролем КТ или оперативное вмешательство — лапароскопическую биопсию. При этом берут толстый столбик или кусочек ткани, содержащей злокачественную опухоль.
Читайте также: