Рентгенологический диагноз остеонекроза. Юкстаартикулярные поражения кости

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Асептический некроз кости или остеонекроз - это патология, характеризующаяся отмиранием участков костной ткани вследствие нарушения ее кровоснабжения. Недостаточное поступление крови к костной ткани ведет к образованию участка некроза и разрушению пораженной области. Наиболее часто при данном заболевании затрагивается головка бедренной кости. Значительно реже в патологический процесс вовлекаются плечевая кость, предплечья, лодыжки, колени и так далее.

В подавляющем большинстве случаев данная болезнь возникает у пациентов, находящихся в возрастном диапазоне от двадцати пяти до сорока лет. Примерно у половины больных людей патология имеет двусторонний характер. Мужчины в несколько раз чаще женщин сталкиваются с таким заболеванием.

Симптомы

Симптомы асептического некроза кости малоспецифичны. Чаще всего клиническая картина при данном заболевании нарастает постепенно. Примечательно то, что при двусторонней локализации патологического процесса, как правило, отмечается более стремительное прогрессирование симптоматики, нежели при одностороннем поражении.

Первоочередным клиническим признаком асептического некроза является боль в пораженной области. В том случае, если остеонекроз затронул головку бедренной кости, пациент указывает на болевой синдром, локализующийся в области паха. Несколько реже он определяется в бедренной кости или пояснично-крестцовой области. Важно то, что какие-либо внешние изменения, например, отек или покраснение, отсутствуют.

На первых порах боль возникает периодически, преимущественно при физической нагрузке. По мере прогрессирования болезни болевой синдром становится гораздо более интенсивным, начинает появляться и в состоянии покоя, приобретает постоянный характер. При этом прием нестероидных противовоспалительных препаратов чаще всего не дает ожидаемого эффекта.

В некоторых случаях пациенты указывают на такую сильную боль, что они вообще не могут ходить, получать какую-либо нагрузку на пораженную область. Чаще всего при данном заболевании симптоматика периодически усиливается, а затем на некоторое время ослабевает, что делает возможным возвращение больного человека к привычному образу жизни.

Отмечается постепенное прогрессирование нарушений двигательной активности. В том случае, если патологический процесс локализуется в области головки бедренной кости, вначале пациент замечает, что ему все тяжелее вывернуть бедро наружу или кнутри, затем ограничивается отведение бедра. Спустя еще некоторое время присоединяются трудности со сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе.

По мере дальнейшего прогрессирования асептического некроза присоединяются признаки, указывающие на развитие тяжелого деформирующего остеоартроза.

Формы

Формы асептического некроза кости бывают:

Первичным (идиопатическим) - развивающимся без какой-либо видимой причины;
Вторичным - возникающем на фоне алкогольной зависимости, травмы, приема глюкокортикостероидов и так далее.

В зависимости от сопутствующих рентгенологических изменений данное заболевание делится на пять стадий:

Рентгенологические изменения отсутствуют. Патологический процесс можно обнаружить только с помощью магнитно-резонансной томографии или сцинтиграфии. На этой стадии болезнь может иметь бессимптомное течение или сопровождаться слабо выраженными клиническими признаками, о которых мы говорили выше.

При помощи рентгенографического исследования выявляются признаки склероза, очагового остеопороза. Пораженные отделы кости затемнены, исчезает структурность ее рисунка. Возможно обнаружение многочисленных микропереломов в пораженной области.

Омертвевшие участки кости рассасываются и замещаются грануляционной тканью. На рентгенограмме можно увидеть костные фрагменты, имеющие различные размеры и формы, уплотнение субхондральной кости.

Суставные поверхности уплотнены, фрагментированность костного вещества исчезает.

Суставная щель сужена, обнаруживаются остеофиты, в кости видны кистозные полости, возникшие на фоне дегенеративно-дистрофических изменений.

Причины

Причины асептического некроза кости бывают различными.

Первичная, или идиопатическая форма, асептического некроза кости встречается значительно реже, нежели вторичная. При первичной форме точные причины развития данного заболевания не установлены.

Что касается вторичной формы, чаще всего она бывает ассоциирована с хроническими интоксикациями. Спровоцировать возникновение этой болезни может длительный прием глюкокортикостероидов или химиопрепаратов. Нередко такая патология диагностируется у людей, злоупотребляющих алкоголем.

В 2013 году ученые из Научно-исследовательского института ревматологии г. Москвы опубликовали работу, по результатам которой было установлено, что риск возникновения асептического некроза кости повышается при приеме 400 мл этанола в неделю, что эквивалентно 20 стандартным бутылкам пива.

Кроме этого, считается, что данное заболевание может развиваться на фоне лучевой терапии, коагулопатии, например, ДВС-синдрома, системных заболеваний, например, системной красной волчанки. В группе риска находятся люди, имеющие тяжелые нарушения со стороны функциональной активности печени и почек, перенесшие различные травмы, онкологические патологии, декомпрессионную болезнь и так далее.

Методы диагностики

Диагностика асептического некроза кости начинается со сбора жалоб и анамнеза, затем проводится объективный осмотр. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата проводятся общий и биохимический анализы крови, в которых при асептическом некрозе не обнаруживается каких-либо отклонений.

Ведущая роль в диагностике асептического некроза кости отводится различных инструментальным методам исследования:

На начальных этапах заболевания рентгенографическое исследование не информативно. По мере прогрессирования болезни выявляются такие признаки, как плотная тень, соответствующая некротическому очагу, деформация суставной поверхности сустава, признаки вторичного деформирующего остеоартроза.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Позволяют выявить нарушения в структуре и плотности костного вещества, обнаружить очаг некроза, уточнить его размеры и локализацию. В 2020 году ученые из Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского опубликовали работу, по результатам которой было установлено, что с помощью МРТ возможна диагностика ранних стадий заболевания, что позволяет в короткие сроки начать лечение и как можно дольше отсрочить применение радикальных методов.

Данный метод рекомендуется использовать для дифференциальной диагностики остеонекроза и онкологических болезней.

Лечение

Лечение асептического некроза кости, прежде всего, подразумевает максимальную разгрузку пораженной области.

Из медикаментов могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты, направленные на купирование болевого синдрома, кальцийсодержащие средства в сочетании с нативным витамином D.

Кроме этого, план лечения дополняется антикоагулянтами. В 2019 году ученые из Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова опубликовали работу, в которой было установлено, что применение антикоагулянтов может замедлить или вовсе остановить процесс развития ишемии при асептическом некрозе головки бедренной кости.

Также показан длительный прием хондропротекторов, применение физиотерапевтических методов лечения, например, лазеротерапии.

При неэффективности вышеперечисленных консервативных мероприятий может потребоваться проведение хирургического вмешательства, объем которого выбирается индивидуально для каждого конкретного пациента в зависимости от выраженности и локализации некроза.

Осложнения

К осложнениям асептического некроза кости относятся развитие контрактуры пораженных суставов, присоединение деформирующего остаеоартроза. Все это приводит к потере трудоспособности и инвалидизации человека.

Профилактика

Профилактика асептического некроза кости сводится к избеганию травм, отказу от приема алкоголя, аккуратному использованию глюкокортикостероидов, своевременному лечению заболеваний, способных спровоцировать развитие асептического некроза кости.

Какие вопросы следует задать врачу

Что такое асептический некроз кости, почему он возникает?

Какие симптомы позволяют заподозрить асептический некроз кости?

Какие методы обследования назначаются для подтверждения диагноза?

Как проводится лечение асептического некроза кости?

Можно ли его предотвратить?

Советы пациенту

Асептический некроз кости - это постепенно прогрессирующая болезнь. В связи с этим крайне важно незамедлительно обратиться к врачу при появлении боли в костях различной локализации для точного установления ее природы и назначения необходимой терапии.

Остеонекроз (ОН)

(аваскулярный некроз, асептический некроз, ишемический некроз кости)

, MD, PhD, Stanford University

Этиология
Патофизиология
Клинические проявления
Диагностика
Лечение
Профилактика
Основные положения

Остеонекроз - это очаговый некроз кости, который может возникать как под влиянием определенных этиологических факторов, так и быть идиопатическим. Он может вызывать боль, ограничение подвижности, коллапс сустава и вторичный остеоартроз. Для диагностики применяется рентгеновское исследование и МРТ. На ранней стадии хирургическое лечение может замедлить или предотвратить прогрессирование. На более поздних стадиях с целью облегчения боли и поддержания функции может потребоваться эндопротезирование.

В США ежегодно регистрируют около 20 000 новых случаев остеонекроза. Наиболее часто поражается головка бедренной кости, реже - коленный и плечевой суставы (головка плечевой кости). Реже поражаются лучезапястный и голеностопный суставы. Обычно остеонекроз плечевого сустава и других, более редких локализаций, не возникает при отсутствии поражения тазобедренного сустава. Остеонекроз челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии. Прочитайте дополнительные сведения редко ассоциируется с антирезорбтивной терапией остеопороза Сохранение костной массы Остеопороз - прогрессирующее метаболическое заболевание кости, при котором происходит снижение ее минерализации (массы костной ткани на единицу объема), сопровождающееся нарушением ее структуры. Прочитайте дополнительные сведения

Этиология остеонекроза

Наиболее частой причиной остеонекроза является травма. Нетравматический остеонекроз у мужчин возникает чаще, чем у женщин, бывает двусторонним более чем ( > ) 60% случаев и отмечается преимущественно в возрасте 30-50 лет.

Травматический остеонекроз

Наиболее частой причиной травматического остеонекроза является субкапитальный перелом проксимального отдела бедра Переломы тазобедренного сустава Переломы бедренной кости могут произойти в области головки, шейки, или области между или ниже вертелов (бугристостей) бедренной кости. Эти переломы типичны для пожилых, особенно на фоне остеопороза. Прочитайте дополнительные сведения

Нетравматический остеонекроз

Факторы, вызывающие нетравматический остеонекроз или способствующие его возникновению, перечислены в таблице . Наиболее характерные факторы:

длительное использование глюкокортикоидов;

чрезмерное употребление алкоголя

Риск остеонекроза повышается, если доза преднизона или эквивалентная доза другого кортикостероида составляет более ( > ) 20 мг/день в течение нескольких недель или месяцев, с накоплением кумулятивной дозы обычно более ( > ) 2000 мг, хотя в отчетах о клинических случаях описан остеонекроз после гораздо меньшего воздействия кортикостероидов. Примечательно то, что кортикостероид-ассоциированный остеонекроз часто является мультифокальным и может поражать как опорные, так и не опорные суставы, такие как плечевые. Риск остеонекроза также повышается при употреблении более ( > ) 3 доз алкоголя/день (более ( > ) 500 мл этанола/неделю) в течение нескольких лет. Некоторые генетические факторы повышают предрасположенность к остеонекрозу. Небольшие нарушения свертывания, связанные с дефицитом протеина С, протеина S, антитромбина III или наличием антител к кардиолипину (см. Обзор тромботических заболеваний [Overview of Thrombotic Disorders] Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders) У здоровых людей гомеостатическое равновесие находится между прокоагулянтными (свертывание), антикоагулянтными и фибринолитическими силами. Многочисленные генетические, приобретенные и внешние. Прочитайте дополнительные сведения ), выявляются у значительной части больных остеонекрозом.

Для лечения некоторых заболеваний,часто сопутствующих остеонекрозу (например, системной красной волчанки), используют глюкокортикоиды. Судя по имеющимся данным, в таких случаях риск остеонекроза связан прежде всего с назначением кортикостероидов, а не с самим заболеванием. Около 20% случаев остеонекроза являются идиопатическими. Описаны случаи остеонекроза челюсти Остеонекроз челюсти (ОНЧ) Остеонекроз челюсти является поражением полости рта с вовлечением нижнечелюстной или верхнечелюстной кости. Он может вызвать боль или протекать бессимптомно. Диагноз устанавливается при наличии. Прочитайте дополнительные сведения у некоторых пациентов, получавших высокие дозы бисфосфонатов внутривенно. Нетравматический остеонекроз тазобедренного сустава примерно у 60% случаев бывает двусторонним.

Спонтанный остеонекроз коленного сустава (СОНК) - это процесс, локализованный в мыщелке бедра или в большеберцовой кости у пожилых женщи (иногда мужчин). Считается, что СОНК может быть обусловлен переломом, связанным с остеопорозом, возникающем при незначительной травме. Однако остеонекроз коленного сустава также может быть результатом травмы или любых других нетравматических факторов риска развития остеонекроза Нетравматические факторы риска остеонекроза .

Патофизиология остеонекроза

Остеонекроз связан с гибелью клеточного вещества и костного мозга. Развитие нетравматического остеонекроза может быть обусловлено эмболией сгустками крови или каплями жира, внутрисосудистым тромбозом и внесосудистой компрессией.

После сосудистого эпизода развивается репаративный процесс, направленный на удаление некротизированной кости и костного мозга и замещение их живой тканью. Например, если зона инфаркта в области бедра невелика и не подвергается значительной нагрузке, процессы восстановления протекают успешно, а головка бедренной кости остается округлой. Тем не менее примерно у 80% пациентов, особенно при обширном инфаркте и в зоне нагрузки, коллапс инфарктной зоны опережает попытки восстановления и этот участок отмирает. Головка бедренной кости больше не округлая.

Так как остеонекроз обычно поражает дистальные участки (эпифизы и метафизы) трубчатых костей, суставная поверхность хряща становится уплощенной и неровной с участками коллапса, что в конечном счете может привести к развитию остеоартрита Остеоартроз (ОА) Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в т. ч. гипертрофией костной. Прочитайте дополнительные сведения

Для получения дополнительной информации о патофизиологии остеонекроза, см. Osteonecrosis: Overview of New Paradigms in the Etiology and Treatment.

Симптомы и признаки остеонекроза

Общая симптоматика

Области, пораженные остеонекрозом, могут оставаться бессимптомными в течение недель или месяцев после сосудистого эпизода. Обычно после этого постепенно развивается боль, но она может возникнуть и остро. По мере прогрессирования компрессии сустава боль нарастает, усиливается при нагрузке и уменьшается в покое.

Поскольку многие факторы риска развития остеонекроза действуют системно (например, длительный прием кортикостероидов, чрезмерное потребление алкоголя, серповидноклеточная анемия), остеонекроз может быть многоочаговым. При серповидноклеточной анемии Серповидно-клеточная анемия Серповидноклеточная анемия ( гемоглобинопатия) является причиной хронической гемолитической анемии, которая наблюдается практически исключительно у представителей негроидной расы. Она вызвана. Прочитайте дополнительные сведения

Специфические симптомы

Остеонекроз тазобедренного сустава вызывает боли в области паха, которые могут иррадиировать в бедро или ягодицу. Подвижность сустава ограничивается, появляется хромота.

СОНК обычно сопровождается внезапной болью в колене без предшествующей травмы; внезапное начало и локализация боли могут помочь отличить его от классического ОН. Боль чаще локализована на внутренней поверхности сустава, при этом наблюдаются болезненность, невоспалительные экссудативные изменения сустава и хромота.

Остеонекроз головки плечевой кости часто вызывает меньше боли и ограничения функции, чем поражение тазобедренных и коленных суставов, но боль и ограничение функции могут быть выраженными у пациентов, которые используют костыли для переноса веса.

В прогрессирующей стадии остеонекроза отмечаются боли и ограничение подвижности, при этом пассивные движения ограничиваются в меньшей степени, чем активные. Может возникнуть синовиальный выпот с клиническими проявлениями, особенно в коленном суставе; синовиальная жидкость имеет невоспалительный характер.

Диагностика остеонекроза

Остеонекроз следует предполагать в следующих случаях:

Предыдущие переломы (например, субкапитальные переломы головки бедренной кости со смещением), вывихи суставов (например, вывихи бедра) или другие факторы риска (например, лечение кортикостероидами, гемоглобинопатии), особенно если боль сохраняется или усиливается

при персистирующих спонтанных болях в тазобедренном, коленном или плечевом суставе, особенно если имеются факторы риска остеонекроза

На начальном этапе следует выполнить простое рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина может быть нормальной в течение нескольких месяцев. Ранние рентгенологические признаки включают локализованные очаги склероза и просветления. Позднее может появиться субхондральный симптом полулуния из-за перелома эпифиза. Затем развивается коллапс кости и уплощение суставной поверхности с последующим развитием дегенеративных изменений.

Когда клиническое подозрение высоко, но данные рентгенографии нормальные или диагностически незначимы, МРТ, которая является более чувствительной и более специфичной, нужно сделать на ранних этапах диагностики, чтобы избежать продолжающегося повреждения суставов, несущих вес, что ограничит успех суставосохраняющих операций. Необходимо исследовать оба тазобедренных сустава. Сцинтиграфия костей менее чувствительна и менее специфична, чем МРТ, и в настоящее время выполняется редко. КТ требуется редко, хотя иногда она может быть полезна для выявления коллапса сустава, который не определяется на обычной рентгенограмме, а иногда не виден даже на МРТ.

Лабораторные анализы, как правило, в норме и имеют небольшое значение для диагностики ОН. Однако с их помощью можно обнаружить первопричинное заболевание (например, нарушение коагуляции, гемоглобинопатию, липидные изменения).

Справочные материалы по диагностике

1. Boontanapibul K, Steere JT, Amanatullah DF, et al: Diagnosis of osteonecrosis of the femoral head: too little, too late, and independent of etiology. J Arthroplasty 35(9):2342-2349, 2020. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.092

Лечение остеонекроза

Симптоматические мероприятия (например, покой, ЛФК, нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП])

Хирургическая декомпрессия и другие процедуры, стимулирующие репарацию

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Нехирургическое лечение

Небольшие асимптоматические поражения, диагностированные на ранней стадии, особенно те, которые не находятся в зонах, несущих весовую нагрузку, могут спонтанно заживляться и не нуждаться в лечении. Несмотря на это, остеонекроз, с целью увеличения шансов на заживление без коллапса суставов, часто лечат (например, с помощью такой простой процедуры, как Core-декомпрессия Хирургическое лечение ). Для ускорения заживления следует минимизировать влияние причинных факторов (например, прекратить использование кортикостероидов), в сочетании с другим лечением или без него.

Более крупные очаги, как симптоматические, так и асимптоматические, без лечения имеют худший прогноз, особенно если они локализуются а головке бедра. Желательно рано начинать лечение направленное на замедление или пред-отвращение прогрессирования очага и сохранение сустава. В настоящее время не существует методов, позволяющих полностью излечить эту патологию. Нехирургическое лечение включает медикаменты (например, бисфосфонаты) и физические методы (электромагнитные поля и акустичесике волны). Он дает обнадеживающие результаты в ограниченных исследованиях, но пока не нашло широкого применения. Ограничение нагрузки не позволяет улучшить долгосрочный исход.

СОНК обычно лечится без хирургического вмешательства, а боли, как правило, прекращаются самопроизвольно.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение остеонекроза наиболее эффективно, если разрушения кости не произошло. Они чаще используются при остеонекрозе тазобедренного сустава, где прогноз при отсутствии лечения хуже, чем при остеонекрозе в других областях.

К другим методам относятся различные проксимальные остеотомии бедра и применение костных трансплантатов, как васкуляризованных, так и неваскуляризованных. Эти процедуры технически сложны, требуют ограничения нагрузки в течение 6 месяцев и в США выполняются нечасто. Существуют разные мнения о показаниях к их проведению и эффективности. Такие процедуры надо выполнять в отдельных центрах, имеющих опыт их использования и необходимое оснащение для получения оптимальных результатов.

Если значительное разрушение головки бедра и дегенеративные изменения вертлужной впадины вызывают сильные боли и нарушение движений, то артропластика обычно является наиболее надежным способом эффективного снятия боли и увеличения подвижности. Общепринятый метод - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Хорошие и отличные результаты при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов наблюдаются в 95% случаев, и больным удается в основном восстановить повседневную активность в течение 3 месяцев. В большинстве случаев срок службы эндопротезов тазобедренного и коленного суставов составляет более > 15-20 лет.

Существует две альтернативы тотальному эндопротезированию - поверхностная артропластика (ПА) и полу-ПА. ПА предусматривает установку двух металлических чашек, одну из которых фиксируют в вертлужной впадине, а вторую на головке бедренной кости с образованием сочленения металл-металл. При выполнении полу-ПА металлическую чашку устанавливают только на головку бедра. В настоящее время такие процедуры редко показаны, поскольку они связаны с высокой частотой локальных осложнений, несостоятельности протеза и опасений относительно возможного длительного воздействия ионов металла на организм.

При остеонекрозе коленного и плечевого суставов нехирургическое лечение проводится чаще, чем при поражении тазобедренного сустава. Опыт использования декомпрессии и остеопластики невелик, но дает обнадеживающие результаты. На поздних стадиях может быть показано частичное или тотальное эндопротезирование суставов. Однако, спонтанный остеонекроз коленного сустава (СОНК) обычно разрешается без хирургического лечения.

Справочные материалы по лечению

3. Zhang C, Fang X, Huang Z, et al: Addition of bone marrow stem cells therapy achieves better clinical outcomes and lower rates of disease progression compared with core decompression alone for early stage osteonecrosis of the femoral head: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Orthop Surg, 2020. doi: 10.5435/JAAOS-D-19-00816 Epub 2020 February 28.

4. Mont MA, Salem HS, Piuzzi NS, et al: Nontraumatic osteonecrosis of the femoral head: where do we stand today? A 5-year update. J Bone Joint Surg Am 102(12):1084-1099, 2020. doi: 10.2106/JBJS.19.01271

Профилактика остеонекроза

Риск остеонекроза, связанный с назначением глюкокортикоидов, может быть снижен при назначении их только по строгим показаниям в минимально допустимой дозировке в течение как можно более короткого времени.

Следует избегать чрезмерного употребления алкоголя и курения. Изучается эффективность использования различных препаратов (например, антикоагулянтов, вазодилататоров, липидоснижающих средств) для профилактики остеонекроза у больных с высоким риском. В настоящее время доказательства этих методов лечения ограниченны и неубедительны.

Основные положения

Остеонекроз чаще всего возникает вследствие осложнения при субкапитальном переломе шейки бедра со смещением, но факторы, которые нарушают костный кровоток (например, серповидно-клеточная анемия), повышают риск нетравматического остеонекроза.

Остеонекроз следует предполагать у пациентов с необъяснимой нетравматической болью в тазобедренном, коленном или плечевом суставе (иногда в лучезапястном или голеностопном суставе) и после некоторых переломов, если боль сохраняется или усиливается.

Рентгенография позволяет подтвердить диагноз, но МРТ более чувствительна и специфична.

Небольшие повреждения регенерируют самостоятельно, но большинство крупных поражений, особенно в тазобедренном суставе, прогрессируют без лечения.

Нехирургическое лечение пока не получило широкого распространения, поскольку его эффективность еще не доказана.

Хирургическое лечение часто показано для предупреждения прогрессии и/или для облегчения симптомов, в частности, для ОН тазобедренного сустава.

Остеонекроз челюсти

Остеонекроз челюсти - это омертвение и оголение участка кости, вызванное длительным проведением антирезорбтивной терапии. Патология представляет собой лекарственно-индуцированное осложнение, возникающее при лечении бисфосфонатами, моноклональными антителами-корректорами метаболизма костной ткани. Состояние проявляется расшатыванием зубов, оголением челюстной кости, сильными болями и сложностями при приеме пищи. Для диагностики применяют рентгенографию и КТ челюсти, гистологическое исследование костных биоптатов. Лечение включает антибиотикотерапию, хирургическую резекцию пораженных участков кости, экспериментальные методы.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Ключевым этиологическим фактором остеонекроза явления прием лекарств, влияющих на метаболизм хрящевой и костной ткани. К данной группе относятся бисфосфонаты (БФ) - основные препараты, которые применяются при миеломной болезни, костных метастазах злокачественных опухолей, тяжелых вариантах остеопороза. Реже причиной становятся рекомбинантные медикаменты на основе моноклональных антител, которые угнетают активность остеокластов.

Вероятность развития лекарственных осложнений повышается при продолжительном лечении вышеназванными препаратами. В группе риска находятся женщины менопаузального возраста и пожилые люди, которые намного чаще сталкиваются с прогрессирующим остеопорозом и получают соответствующие медикаменты. Триггером патологических изменений костей челюсти могут выступать следующие факторы:

Стоматологические манипуляции. Удаление зуба, имплантация штифтов, постановка коронок запускают некроз челюсти. Риск увеличивается, если пациент не сообщает стоматологу о приеме БФ, из-за чего врач не может выбрать более щадящие варианты лечения или отложить плановое вмешательство.
Неправильная гигиена полости рта. Любое травмирование челюстей повышает риск формирования остеонекроза. К развитию болезни приводит регулярное использование жестких щеток, неаккуратная чистка зубов, применение зубной нити и зубочисток.
Инфекции ротовой полости. Значимую роль в инициации и прогрессировании остеонекроза играют парадонтальные патогены: Porphyromonas, Prevotella, Actinomyces и другие. Определенное значение в прогрессировании воспаления отводится стафилококкам, стрептококкам, сапрофитным нейсерриям.
Сопутствующие заболевания. Вероятность остеонекроза челюсти повышается при наличии анемии, тромбоцитопении, коагулопатии, инфекционных заболеваний. Все эти состояния типичны для онкологических пациентов, получающих бисфосфонатную терапию, поэтому зачастую у одного человека наблюдается несколько факторов риска.

Патогенез

Развитие остеонекроза челюсти связано с накоплением бисфосфонатов в костной ткани, антиангиогенным эффектом и прямым действием препаратов на слизистую ротовой полости. Усиленное проникновение лекарств в челюсть обусловлено анатомо-физиологическими особенностями этой зоны: наличие интенсивных процессов ремоделирования, закисление среды при приеме пищи, физиологическая подвижность зубов.

На фоне терапии БФ и сопутствующего бактериального поражения нарушается процесс ремоделирования ткани, что вместе с поражением сосудов приводит к невозможности резорбции некротизированных участков. Одновременно с этим нарушается связь слизистой оболочки с альвеолярным отростком, наблюдается апоптоз кератиноцитов, угнетается выработка коллагена. Поражение слизистой оболочки создает условия для проникновения патогенов и развития вторичного остеомиелита.

Симптомы остеонекроза челюсти

По клиническому течению выделяют 4 последовательные стадии заболевания. На нулевом этапе признаки некротических изменений в челюсти отсутствуют, определяются лишь неспецифические пародонтальные симптомы. Больные жалуются на шаткость и патологическую подвижность зубов, дискомфорт во время еды. В редких случаях на поверхности десны образуется свищевой ход.

На первой стадии заболевания определяется частично обнаженная челюстная кость либо глубокий свищевой ход, который достигает костной поверхности. В пределах альвеолярного отростка возможны очаговые рентгенологические изменения. Переход остеонекроза на вторую клиническую стадию происходит в момент присоединения инфекции к существующим участкам деструкции челюсти. Возникают мучительные боли, затруднения приема пищи.

При отсутствии лечения в течение нескольких лет развивается третья стадия остеонекроза. Она проявляется обнажением кости, хроническим бактериальным воспалением, вовлечением в процесс тканей за границами альвеолярного отростка челюсти. Возможны патологические переломы в месте костной деструкции, внеротовые свищевые ходы, тотальный остеолизис, который распространяется до основания кости.

Осложнения

Остеонекроз челюсти на 2-3 стадиях представляет серьезную проблему для повседневной жизни пациента. Сильный болевой синдром в сочетании с оголенной костью делают невозможным привычное питание, поэтому человек вынужден соблюдать специальную диету и использовать энтеральные смеси. Очаги воспаления чреваты распространением микроорганизмов и гнойно-деструктивными процессами в костях черепа. Еще одной проблемой является невозможность полноценного лечения пораженных зубов.

Диагностика

Пациент проходит обследование у стоматолога с привлечением лечащего врача, который назначил бисфосфонатную терапию основного заболевания. Большое значение в диагностике имеет сбор анамнеза, выяснение давности появления симптоматики и ее связи с началом лечения антирезорбтивными препаратами. После первичного осмотра назначается расширенная программа исследования, которая включает следующие методы:

Рентгенография челюсти. Рентгенологическое исследование - базовый метод диагностики пациентов с подозрением на остеонекроз челюсти. Визуальные изменения костной ткани включают реактивный периостальный остеогенез, уплотнение твердой пластинки альвеолы, утолщение дна верхнечелюстного синуса. С помощью рентгенографии также определяются очаги костной деструкции.
МСКТ челюсти. На начальных стадиях процесса выявляются «пустые» костные лунки, очаги деструкции челюсти, уменьшение размера периодонтальной щели. Для поздней стадии остеонекроза характерен масштабный очаг деструкции, который выходит за границы альвеолярного отдела челюстной кости. Изредка определяются патологические переломы челюсти.
Морфологическое исследование. Гистологическая диагностика образца костной ткани назначается всем пациентам, чтобы исключить метастатический онкологический процесс. При исследовании определяют некроз костных фрагментов с признаками хронического воспаления и бактериальными колониями.

Для постановки диагноза используют критерии Американской ассоциации хирургов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (AAOMS). Она включает 3 основных пункта: терапия антирезорбтивными препаратами, участки секвестрированной костной ткани в течение 8 недель и более, отсутствие раковых метастазов в челюсть. В процессе обследования исключают остеомиелит, пародонтит, цементно-оссифицирющуюся дисплазию.

Лечение остеонекроза челюсти

Консервативная терапия

Применение БФ и других видов антирезорбтивной терапии имеет больше преимуществ, по сравнению с возможными осложнениями. Поэтому отказ от приема препаратов нерационален в тех случаях, когда они успешно работают с основным заболеванием и показывают стабильный терапевтический эффект. Усилия врачей направлены на минимизацию побочных эффектов от бисфосфонатной терапии, динамическое наблюдение больных для предупреждения и своевременного выявления признаков остеонекроза челюсти.

Медикаментозная терапия включает использование местных антибиотиков и антисептиков для полости рта. Такое лечение уничтожает пародонтальные патогены, уменьшает активность воспалительного процесса и замедляет деструкцию челюсти. Учитывая сниженный иммунитет большинства пациентов и иммуносупрессивное действие антибиотикотерапии, обязательно проводят прикрытие противогрибковыми препаратами.

При обширных очагах остеонекроза и секвестрации изолированная консервативная терапия не будет эффективной. Для удаления пораженных тканей проводятся операции секвестрэктомии, резекции челюсти в пределах здоровых тканей. Большие сложности для пациентов представляют травматичность самой операции и течения реабилитационного периода. В дальнейшем проводятся реконструктивно-пластические операции для восстановления костного дефекта.

Экспериментальная терапия

Постоянно проводится поиск и разработка более эффективных и менее травматичных методик лечения. В медицинской литературе описаны единичные случаи применения фотодинамической терапии для уничтожения бактерий, пересадка стволовых клеток костного мозга, использование аутологичного концентрата тромбоцитов. Сообщается о позитивных результатах флуоресцентной хирургии, эндоскопических вмешательств.

Прогноз и профилактика

Несмотря на разнообразные методы лечения остеонекроза, у большинства пациентов не удается достичь стойкого клинического эффекта. Боли, деструктивный очаг и связанные с этим ограничения питания наблюдаются у большинства больных. Эффективная профилактика лекарственно-индуцированного некроза - стоматологический скрининг перед началом антирезорбтивной терапии, полная санация ротовой полости и удаление зубов, если это необходимо.

1. Бисфосфонатный остеонекроз челюстей у онкологических пациентов/ А.К. Эбзеев// Казанский медицинский журнал. - 2020. - №2.

2. Современный взгляд на проблему бисфосфонатного остеонекроза челюстей (обзорная статья)/ М.В. Журавлева, Л.В. Журавлев, И.В. Фирсова// Здоровье и образование в XXI веке. - 2018. - №5.

3. Препарат-обусловленные остеонекрозы челюстей/ Е. Басин, Ю. Медведев, К. Поляков// Врач. - 2014. - №12.

Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз головки бедренной кости - это омертвление участков костного мозга головки бедра с развитием локального остеопороза и остеонекроза вследствие расстройств кровоснабжения. Проявляется нарастающими болями, ограничением движений, нарушением функции тазобедренного сустава. Может стать причиной инвалидизации больного. Диагностируется на основании жалоб, данных объективного осмотра, результатов рентгенографии, КТ, МРТ и сцинтиграфии. В процессе лечения применяется медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, ортопедические мероприятия, корригирующая остеотомия. При значительном разрушении головки осуществляется эндопротезирование.

Асептический некроз головки бедра (АНГБК) у взрослых пациентов впервые был описан как самостоятельное заболевание в конце 30-х годов прошлого века. Некоторые исследователи пытались объединить данную патологию с болезнью Пертеса у детей, но в последующем было установлено, что в детском возрасте некроз протекает гораздо более благоприятно. Заболевание чаще выявляется в возрасте 25-40 лет, в половине случаев имеет двухсторонний характер. У 15% пациентов обнаруживается аналогичное асептическое поражение других эпифизов длинных трубчатых костей (головки плеча, мыщелков бедра). Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 8:1.

Асептический некроз головки бедра рассматривается как полиэтиологическое заболевание. Непосредственной причиной разрушения бедренной кости является локальная ишемия тканей в результате тромбоза на фоне нарушения кровообращения вследствие патологии сосудов или внешнего сдавления. Основными факторами, вызывающими формирование тромба, считаются:

Интоксикации. По данным ученых, 65% от общего количества случаев АНГБК вызывается алкоголизмом и продолжительным приемом глюкокортикоидных и химиотерапевтических средств.
Лучевые поражения:лучевая болезнь, лучевая терапия.
Болезни системы кроветворения.
Сосудистая патология: атеросклероз.
Заболевания соединительной ткани.
Внутренние болезни: панкреатит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, синдром Кушинга.
Прочие причины: трансплантация органов, онкологические поражения, декомпрессионная болезнь, аллергические реакции.

Доля асептического некроза, возникшего по неустановленным причинам (идиопатического), колеблется от 15 до 20%.

Пусковым механизмом развития асептического некроза является значительное ухудшение или полное прекращение локального кровообращения, вызывающее гибель участка костномозговой ткани. Вокруг зоны некроза образуется отек. Начинается процесс восстановления, однако из-за продолжающихся нарушений кровотока, обусловленных парезом или спазмом мелких сосудов, местных застойных явлений и агрегации клеточных компонентов крови репарация оказывается неэффективной.

Область омертвления не уменьшается, а распространяется на соседние участки. Из-за отека, асептического воспаления, расширения сосудов и венозного стаза повышается внутрикостное давление, что еще больше усугубляет имеющиеся нарушения. В процесс вовлекаются субхондральные отделы головки, формируется зона остеопороза, а затем - остеонекроза.

Снижение механической прочности кости становится причиной импрессионных микропереломов, которые, в свою очередь, ведут к дальнейшему уменьшению прочности костной ткани. Из-за нарушения питания и отсутствия адекватной опоры на костные структуры гиалиновый хрящ при асептическом некрозе быстро разрушается и замещается фиброзной тканью.

Дальнейшее течение болезни в значительной степени определяется локализацией пораженного участка. При вовлечении верхненаружной зоны процесс обычно продолжает прогрессировать, завершается коллапсом головки и быстро развивающимся тяжелым коксартрозом. При некрозе медиальных участков с меньшей нагрузкой в некоторых случаях наблюдается спонтанное выздоровление.

Классификация

Наиболее рациональной с практической точки зрения считается классификация некроза головки бедренной кости с учетом стадии развития патологии. Такой подход позволяет уточнить прогноз, выбрать оптимальную врачебную тактику, определить необходимость и вид хирургического вмешательства. При этом принимают во внимание, что асептическое омертвление кости является динамическим процессом без четко определяемого момента перехода одной стадии в другую.

Специалисты в области травматологии и ортопедии разработали несколько вариантов систематизации асептического некроза, включающих от 3 до 7 стадий. В России обычно используется классификация, предложенная С. А. Рейнбергом и основанная на особенностях рентгенологической картины:

1 стадия (дорентгеновская). Рентгенологические изменения отсутствуют. Может протекать бессимптомно или сопровождаться болями, атрофией мышц и ограничением движений. Результаты гистологического исследования свидетельствуют о наличии локальных некротических изменений в костном мозге и губчатом веществе.
2 стадия (импрессионных переломов). На рентгенограмме выявляется гомогенное затемнение, отсутствие структурного рисунка в зоне поражения, локальные уплотнения и снижение высоты головки, расширение суставной щели. Обнаруживается большое количество микропереломов.
3 стадия (секвестрации). Головка становится еще более плоской, теряет нормальные контуры, суставная щель продолжает расширяться. На снимках визуализируются отдельные фрагменты кости различного размера и формы, не имеющие нормальной структуры. Определяется утолщение и укорочение шейки бедра.
4 стадия (репарации). Фрагментированность костного вещества исчезает. Головка бедренной кости нормально контурируется, однако ее структура еще не восстановлена. В костном веществе иногда просматриваются кистовидные очаги просветления.
5 стадия (деформирующего артроза). Костная структура восстанавливается, сохраняется деформация головки, возникшая на 2 и 3 стадии. Головка плоская, расширенная, не совпадает по форме с суставной впадиной. На ее поверхности видны остеофиты, в кости выявляются кистозные полости, образовавшиеся на фоне дистрофических процессов.

Клиническая картина асептического некроза может формироваться постепенно или развиваться внезапно, для двухстороннего процесса характерно более быстрое прогрессирование симптоматики в сравнении с односторонним. Первым проявлением становятся боли в области паха, реже - бедренной кости или пояснично-крестцовой зоны, не сопровождающиеся отеком, локальной или общей гипертермией.

Сначала болевой синдром возникает периодически, затем становится постоянным, его выраженность все больше усиливается. На 3 стадии возможны ночные боли. Иногда интенсивность болевых ощущений настолько велика, что пациенты с асептическим некрозом на несколько дней полностью теряют способность к опоре и ходьбе. После кратковременного усиления симптоматика ослабевает, больные возвращаются к привычному режиму нагрузок.

Нарушения движений усугубляются в течение нескольких месяцев или лет. Вначале снижается объем ротации, ограничивается отведение. В последующем уменьшается амплитуда движений при сгибании и разгибании бедра. По мере развития болезни нарастают атрофические изменения в бедренных и ягодичных мышцах. При осмотре определяется уменьшение объема бедра, уплощение ягодицы. Общая продолжительность заболевания составляет 1,5-2 года.

Тяжесть остаточных явлений после завершения репарации может существенно варьироваться. В исходе возможна контрактура с вынужденным положением и укорочением конечности. При двухсторонних поражениях нередко выявляются тяжелые коксартрозы, сопровождающиеся значимым нарушением функции опоры и движений. Перечисленные нарушения становятся причиной инвалидизации больных, требуют проведения объемных хирургических вмешательств.

Диагностику асептического некроза костно-суставных структур осуществляют врачи-ортопеды. Раньше основным методом было рентгенологическое исследование, не позволяющее обнаруживать ранние патологические изменения. В настоящее время наряду с традиционной рентгенографией при постановке диагноза применяются современные методики, чувствительность которых на ранней стадии достигает 90-100%. План обследования включает следующие методы визуализации:

Рентгенография тазобедренного сустава. Для повышения информативности используются специальные укладки по Лаунштейну. Вначале на снимках просматриваются участки со сниженной плотностью под субхондральной костью, придающие поверхностным частям головки вид «яичной скорлупы». Затем становится видна деформация головки и некротический очаг в виде плотной тени, окруженной более светлым ободком. В исходе визуализируются изменения, характерные для деформирующего артроза.
КТ тазобедренного сустава. На начальной стадии при выполнении диагностической процедуры определяются нарушения структуры и плотности костного вещества. В последующем обнаруживается некротический дефект. Метод позволяет уточнить размеры и точное расположение очага деструкции кости, выявленного на рентгеновских снимках.
Сцинтиграфия. При проведении статического исследования отмечается гиперфиксация радиофармпрепарата в очаге поражения. Интенсивность накопления зависит от активности процесса и степени нарушений кровоснабжения. Динамическая сцинтиграфия на начальных этапах свидетельствует об увеличении, на поздних - о снижении всех фаз кровотока.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику асептического поражения головки осуществляют с деформирующим артрозом тазобедренного сустава, остеохондрозом, туберкулезным кокситом, посттравматической остеодистрофией. Для исключения остеохондроза используют данные рентгенографии позвоночника. При подозрении на туберкулезный процесс выполняют туберкулиновые пробы, назначают рентгенографию ОГК.

Для различения асептического некроза, артроза и остеодистрофии иногда производят измерение внутрикостного давления: при коксартрозе оно снижено по сравнению с нормой, при остеодистрофии отмечается незначительное или умеренное, при некрозе - выраженное увеличение показателя.

КТ тазобедренных суставов. Множественные кистовидные участки остеонекроза в головке обеих бедренных костей и в подвздошной кости слева.

Лечение асептического некроза головки бедра

В зависимости от стадии процесса и выраженности патологических изменений лечение асептического некроза в зоне головки бедренной кости может быть консервативным или оперативным, производиться амбулаторно или в условиях ортопедического стационара. Этиотропное воздействие предусматривает исключение или уменьшение влияния факторов, спровоцировавших некротические изменения в головке бедра.

Ортопедический режим

Рекомендуется изменение нагрузки на тазобедренный сустав. Мнения относительно продолжительности применения дополнительных приспособлений среди специалистов разнятся. Одни ортопеды предлагают длительную разгрузку сустава сроком до полугода. Другие указывают на высокую вероятность последующей мышечной атрофии, ограничения движений и нарушения двигательного стереотипа.

При варианте лечения с ранней активизацией больным рекомендуют использовать костыли или трость на протяжении 3-4 недель, а потом воздерживаться от инерционных нагрузок (бега, прыжков) и соблюдать режим дозированной физической активности, включающий непродолжительную ходьбу, занятия на велотренажере, специальные комплексы ЛФК.

Консервативное лечение

Используется медикаментозная и немедикаментозная терапия. Лекарственные средства назначаются длительными курсами. План лечения асептического некротического поражения включает в себя:

Нормализацию кровообращения. На ранних стадиях осуществляется патогенетическое лечение, предусматривающее назначение сосудистых средств сроком до 3 месяцев для устранения ишемии, восстановления реологических свойств крови, предотвращения образования микротромбов.
Обезболивание. Для устранения болевого синдрома выполняют периартикулярные блокады, используют НПВС общего и местного действия.
Восстановление костной ткани. Применяют препараты кальция в сочетании с медикаментами, содержащими этидроновую кислоту, в течение 8 месяцев.

Программу консервативной терапии дополняют короткими курсами хондропротекторов с интервалом 6-12 месяцев. На 3 и 4 стадии в сустав вводят стекловидное тело и кислород. Физиолечение включает лазеротерапию и КВЧ.

Может проводиться в ранние и отдаленные сроки. Целью ранних вмешательств является минимизация разрушения головки бедренной кости, предупреждение развития осложнений. В отдаленном периоде используют методики, направленные на коррекцию стойких нарушений.

Вмешательства на головке бедра. Для предотвращения коллапса головки выполнят раннюю декомпрессию области поражения. Наиболее эффективной разновидностью декомпрессии считается туннелизация, предусматривающая удаление одного или двух участков цилиндрической формы диаметром до 10 мм с их замещением ауто- или аллотрансплантатом.
Операции на нижележащих отделах. Еще одним способом уменьшить нагрузку на пораженную зону является корригирующая остеотомия в межвертельной зоне бедренной кости, которая также проводится в раннем периоде заболевания.
Восстановление функции конечности. При коллапсе головки требуется эндопротезирование сустава. При наличии противопоказаний к установке эндопротеза показан артродез с фиксацией сустава в функционально выгодном положении.

Тактика послеоперационного ведения пациента определяется сроками проведения и видом вмешательства. После декомпрессии рекомендуются режим, определяемый стадией заболевания. После эндопротезирования применяется ранняя активизация, показана ходьба с костылями в течение 2 месяцев. После артродеза требуется иммобилизация на протяжении 3-4 месяцев.

Прогноз

Прогноз при некротическом поражении головки бедренной кости определяется объемом, локализацией и двухсторонним или односторонним характером поражения. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается при двустороннем некрозе верхнелатеральных участков головки - после завершения процесса репарации нередко отмечается значительное нарушение движений в суставе, существенно страдает опорная функция, происходит инвалидизация.

При одностороннем асептическом некрозе внутренней зоны остаточные явления менее выражены, чаще сохраняется трудоспособность. После выполнения эндопротезирования объем движений и опорность конечности восстанавливаются. После проведения артродеза отмечается стойкая нетрудоспособность, движения в суставе отсутствуют.

К мерам первичной профилактики относят исключение или минимизацию воздействия провоцирующих факторов. Необходимо отказаться от употребления алкоголя, контролировать продолжительность приема глюкокортикоидов. Важно предотвращать травмы тазобедренного сустава, проводить своевременное лечение заболеваний, способствующих развитию некроза.

Профилактика негативных последствий патологии включает продуманный режим двигательной активности соответственно периоду болезни, своевременное проведение декомпрессии для предупреждения коллапса головки бедра. Для предупреждения развития инвалидизирующих осложнений пациентам следует соблюдать рекомендации врача относительно использования специальных средств, не перегружать больную конечность.

3. Асептический некроз головки бедренной кости: варианты консервативного лечения и результаты/ Шушарин А.Г., Половинка М.П., Прохоренко В.М.// Фундаментальные исследования - 2014 - №10

4. Асептический некроз головки бедренной кости (обзор литературы)/ Антонов А.В., Воловик В.Е.// Кафедра травматологии и ортопедии - 2017 - №3

Читайте также: