Рентгенотерапия туберкулеза век и слезного аппарата глаза

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Экзофтальм - выстояние глазного яблока вперед.

Что провоцирует / Причины Экзофтальма:

Непосредственной причиной экзофтальма является увеличение объема тканей орбиты, прежде всего вретробульбарном пространстве вследствие различных воспалительных, нейродистрофических, травматических и опухолевых процессов. Различают локальные процессы и общие. Из последних экзофтальм чаще всего вызывают диффузный токсический зоб, гипоталамические синдромы, лимфаденозы, гидроцефалия, воспалительные процессы в придаточных пазухах носа.

Симптомы Экзофтальма:

Различают мнимый и истинный экзофтальм. Мнимый экзофтальм может наблюдаться в случае асимметрии глазниц врожденного характера при аномалиях черепа (башенный череп, черепно - лицевой дизостоз и др.), при увеличении размеров глазного яблока (буфтальм, односторонняя, осевая близорукость, стафилома склеры), при расширении глазной щели. Истинный экзофтальм бывает воспалительным (острый и хронический), невоспалительным и опухолевым.

Выстояние глазного яблока при экзофтальме может быть от едва заметного до весьма выраженного и сопровождаться гиперемией век, их отеком, отеком конъюнктивы. Подвижность глазного яблока или полностью сохранена или в той или иной степени ограничена. Выстояние глазного яблока кпереди нередко сочетается с его боковым смещением, ограничивающим подвижность глаза. Значительное ограничение или отсутствие движения глазного яблока косвенно указывает на интенсивный характер воспалительного или опухолевого процесса в глазнице. Смещению глазных яблок и ограничению их подвижности часто сопутствует диплопия. При выраженном экзофтальме из-за неполного закрытия глазной щели может возникать кератит.

Состояние зрительных функций при экзофтальме зависит от характера и выраженности патологического процесса. Нередко обнаруживаются изменения глазного дна (неврит, застойный диск зрительного нерва, атрофия зрительного нерва, отек и кровоизлияния в сетчатку и др.). При экзофтальме возможно изменение рефракции глаза (в сторону гиперметропии) вследствие давления, оказываемого патологическим очагом на глазное яблоко.

Гипоталамо-гипофизарная форма экзофтальма связана с раздражением гипоталамических центров и увеличением продукции тиреотропного гормона гипофиза. Способствующими факторами являются воспалительный процесс в гипоталамической области и нарушения гормонального равновесия. Отек век наступает внезапно, быстро прогрессирует, появляются хемоз конъюнктивы, парез глазодвигательных нервов. Иногда к этим симптомам присоединяется повышение внутриглазного давления. Участие в процессе гипоталамуса проявляется в нарушениях водно-солевого и углеводного обмена, терморегуляции, половой функции, сна и психики. Экзофтальм при диффузном токсическом зобе чаще развивается постепенно. В большинстве случаев экзофтальм небольшой и двусторонний.

Подвижность глазных яблок нормальная, диплопии не бывает, осложнения со стороны роговой оболочки, как правило, не встречаются. Болевые ощущения в области орбиты отсутствуют. Кроме экзофтальма, расширению глазной щели способствует ретракция верхнего века.

Для диффузного токсического зоба характерны также симптомы Грефе (отставание движения верхнего века при взгляде вниз), Дальримпля (при взгляде вниз видна белая полоска склеры над роговицей), Штелльвага (уменьшение частоты непроизвольных миганий), Мебиуса (ослабление или отсутствие конвергенции глаз при рассматривании - близких предметов) и др. Отечный экзофтальм возникает либо спонтанно, либо после удаления щитовидной железы. Заболевание связано с избыточной продукцией тиреотропного гормона передней доли гипофиза. При этом отмечаются орбитальные боли. Внутриглазное давление может повышаться. Острота зрения понижается вследствие изменений роговицы, внутриглазных изменений (отек диска зрительного нерва, геморрагии и экссудация в сетчатке). В тяжелых случаях возникают язва роговицы и гипопион.

Для пульсирующего экзофтальма характерны выпячивание глазного и его пульсация, синхронная пульсу. Различают ложный истинный пульсирующий экзофтальм. Ложный возникает при опухолях мозга, аневризме внутренней сонной артерии, аневризме сосудов глазницы. Причиной истинного пульсирующего экзофтальма является травма и разрыв стенки общей сонной артерии в месте ее прохождения через пещеристую пазуху. В результате этого артериальная кровь проникает в верхнюю глазничную вен у стенки, которой не выдерживают повышенного артериального давления и расширяются. Вена приобретает вид широкого колбасовидного утолщения, ее давление передается на глазное яблоко, отчего возникает экзофтальм. Колебания стенки вены при пульсовой волне вызывают соответствующее колебание глазного яблока. Пульсирующий экзофтальм может проявиться вскоре после травмы или спустя длительно время после нее. Возникают шум в ушах, сильная головная боль, затем пульсирующий экзофтальм. При выслушивании фонендоскопом над глазом и внутри от него определяется журчащий систолический шум. Пульсация ощущается и при пальпации. Надавливанием на сонную артерию можно добиться исчезновения шума и пульсации. В дальнейшем могут расшириться вены за пределами глазницы - на лбу, виске, щеке и даже на шее.

Со стороны глаза отмечаются застойные явлений в венах конъюнктивы, склеры, радужки и сетчатки, нередко отек диск зрительного нерва с его последующей атрофией. Может наблюдаться также паралич глазных мышц. Интермиттирующий экзофтальм характеризуется выстоянием глаза, возникающим при наклоне головы туловища, физическом напряжении, прижатии яремной вены на шее обусловленным варикозным расширением орбитальных вен. В редких случаях наблюдается также пульсация глазного яблока, но от пульсирующего экзофтальма его отличают отсутствие тяжелых субъективных ощущений и зависимости от положения тела.

Диагностика Экзофтальма:

Диагноз ставят на основании тонической картины и сравнительного измерения выстояния обоих глазных яблок при помощи экзофтальмометра. Для распознавания различных видов экзофтальма используют анамнез, клинические симптомы, лабораторные и рентгенологические методы исследования, изотопную и ультразвуковую диагностику.

Лечение Экзофтальма:

Лечение проводят в зависимое от причины, вызвавшей экзофтальм, характера и выраженности процесса. Лечение осуществляют совместно эндокринолог, невропатолог отоларинголог, нейрохирург. При воспалительном процессе в диэнцефальной области показано противовоспалительное лечение: антибиотики (бензилпенициллина натриевая соль, стрептомицина сульфат и другие антибиотики широкого спектра действия), сульфаниламиды, внутривенные вливания 40% раствора глюкозы, витаминотерапия, седативная терапия. Одновременно проводят рентгенотерапию на диэнцефальнум область и глазницу.

При диффузном токсическом зобе применяют микродозы йода, метилтиоурацил, мерказолил, дийодтирозин, радиоактивный йод и др. Отечный экзофтальм требует проведения общего лечения, как и при Диффузном токсическом зобе, с одновременным применением рентгенотерапии на область орбиты и гипофизарную область. При язве роговицы проводят соответствующее лечение. Лечение пульсирующего экзофтальма заключается в местном применений рентгенотерапии, а также давящей повязки на глаз с целью вызвать тромбирование глазничной вены. Радикальным лечением является перевязка сонной артерии.

Прогноз зависит от причины, вызвавшей экзофтальм.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Экзофтальм:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Экзофтальма, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Рентгенотерапия туберкулеза век и слезного аппарата глаза

Кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии Омской государственной медицинской академии Минздрава России, Омск, Россия

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, ул. Ленина, 12, Омск, Российская Федерация, 644099

Омская государственная медицинская академия

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(3): 103‑107

Туберкулез глаз относится к специфическому инфекционному заболеванию бактериальной этиологии, с которым встречаются как врачи-офтальмологи, так и врачи-фтизиатры. Туберкулез органов зрения является тяжелым заболеванием с хроническим, упорным течением, прогноз которого является крайне сомнительным. Даже эффективная химиотерапия может сопровождаться снижением остроты зрения, а клиническое выздоровление не всегда бывает стойким. Туберкулез глаз часто приводит к стойкой потере трудоспособности и как следствие — снижению качества жизни больных. Статистическая отчетность данного заболевания не всегда отражает истинной картины, так как иногда туберкулез глаз развивается на фоне уже имеющегося специфического поражения в легочной ткани. В данном обзоре описываются все известные варианты патогенеза туберкулеза глаз. Уделяется внимание современным методам диагностики, в том числе спектральной оптической когерентной томографии. Описаны положительные результаты лечения последствий туберкулеза глаз с применением эндоназального электрофореза.

В настоящее время в Российской Федерации туберкулез органов дыхания составляет от 85,5 до 92,5% случаев среди впервые выявленных больных [1, 2]. Оставшаяся доля приходится на внелегочную локализацию специфического процесса [3]. Однако необходимо понимать, что в статистических отчетах сочетанные формы внелегочного туберкулеза не расшифровываются [4, 5]. Одной из локализаций внелегочного туберкулеза является туберкулез глаз, диагностика которого зависит от скоординированной деятельности офтальмологической службы общей лечебной и фтизиатрической сети и остается сложной проблемой в обеих отраслях медицины [6].

Туберкулез глаз является тяжелым заболеванием с длительным рецидивирующим течением, нередко приводящим к значительному снижению зрительных функций и качества жизни пациентов, потере трудоспособности. Среди клинических проявлений туберкулеза, поражение глаз, по данным разных авторов, составляет 5,2—13,3% [6—8]. Снижение уровня заболеваемости в России с 2010 г. связано с ухудшением качества диагностики туберкулеза глаз в противотуберкулезных диспансерах и неукомплектованностью штатов фтизиоофтальмологов [9].

Диагностика туберкулеза глаз у детей затруднена, что обусловлено особенностями реактивности детского организма. Заболевание отличается более незаметным и постепенным началом, приводит к тяжелым исходам вплоть до инвалидизации и слепоты [10]. Характерна взаимосвязь этиологии увеита и возраста больного. Так, туберкулезные увеиты в 4 раза чаще встречаются у школьников, преимущественно в 13—15 лет, при этом двустороннее поражение выявлено у 35% больных [11].

У больных с ВИЧ-инфекцией внелегочная локализация туберкулеза достигает 20%, а туберкулез глаз составляет от 3,5 до 5,1% преимущественно при генерализации специфического процесса [7, 12]. Распространенность туберкулеза и заболеваемость им среди ВИЧ-инфицированных соответственно в 12,8 и 8,5 раз больше, чем всего населения, а смертность от туберкулеза ВИЧ-инфицированных превышает аналогичный показатель всего населения в 13,4 раза [13]. При сочетанной инфекции в структуре клинических форм наиболее часто выявляется диссеминированный и милиарный туберкулез легких и других органов [14]. Поражение глаз специфическим возбудителем часто является первой диагностируемой патологией при иммунодефицитном состоянии, поэтому обследование офтальмологом является обязательным у ВИЧ-инфицированных лиц.

В патогенезе туберкулеза глаз выделяют следующие варианты заболевания:

1. Гематогенно-диссеминированные заболевания связаны с гематогенным заносом микобактерий туберкулеза (МБТ) в ткани глаза при бактериемии с формированием гранулем и экссудативной тканевой реакцией.

2. Туберкулезно-аллергические заболевания обусловлены механизмами местной и общей гиперчувствительности в результате специфической сенсибилизации как ответ на внеглазной очаг туберкулеза.

3. Некоторые авторы указывают на возможность первичного попадания МБТ извне непосредственно в глаз, что возможно только при прободных травмах и встречается казуистически редко [15].

4. Иногда поражение глаза является следствием дальнейшего распространения специфического воспаления при туберкулезе кожи лица и век [16].

Профессор Е.И. Устинова в своих трудах выделяет поражения органа зрения при туберкулезе ЦНС, что обусловлено внутричерепной гипертензией, механическим сдавливанием туберкулезным очагом или воздействием специфической инфекции и интоксикации [9]. Так, при туберкулезном менингите возникают нарушения функции черепно-мозговых нервов, что проявляется птозом верхнего века, расширением зрачка, расходящимся косоглазием (III пара). Второе место по частоте поражения занимает отводящий нерв (VI пара) — сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи. Застойные диски зрительного нерва наблюдают при блокаде цистерн желудочков с их вторичным расширением и при отеке мозга. При туберкулемах головного мозга наиболее часто выявляют застойные диски зрительных нервов, невриты и вторичную атрофию зрительных нервов. Возможно сочетание с хиазмальными изменениями поля зрения и гомонимной гемианопсией вследствие сдавления хиазмы и ствола головного мозга [17].

Механизм развития туберкулезно-аллергических заболеваний связан со специфической туберкулезной сенсибилизацией организма и тканей глаза. У инфицированных лиц при воздействии провоцирующих факторов (ушиб глаза, инфекционные заболевания, стрессы и др.) возникает первичное заболевание или рецидив ранее перенесенного процесса. Развивающаяся при этом воспалительная реакция не содержит морфологических элементов туберкулезной гранулемы. Процесс представляет собой проявление аллергии, реализующейся в органах зрения [15].

Классификация туберкулеза глаз зависит от локализации процесса. Туберкулез дополнительных структур включает в себя туберкулез кожи век, туберкулезный дакриоцистит, туберкулезный дакриоаденит и туберкулезный остеомиелит костных образований глазницы. Выделяют туберкулез переднего (конъюнктивит, блефароконъюнктивит, эписклерит, склерит, кератит, иридоциклит) и заднего (хориоидит, хориоретинит) отделов глаза. В случае вовлечения в процесс сетчатки и ее сосудов выделяют перифлебиты, увеиты и туберкулезные тромбозы, а при повреждении зрительного нерва — невриты, папиллиты.

Туберкулез дополнительных структур встречается редко. Специфическое поражение кожи проявляется формированием типичной туберкулезной гранулемы со склонностью к некрозу и казеозу с вовлечением регионарных лимфатических узлов. При дакриоцистите возникает инфильтрация слезного мешка с гиперемией кожи, а при дакриоадените слезная железа становится плотной, увеличенной в объеме. При туберкулезном остеомиелите возникает инфильтрат в области наружного края глазницы, при вовлечении надкостницы — свищи с выделением некротических масс и гноя [17].

При туберкулезе переднего отдела глаза воспалительный процесс сосудистой оболочки характеризуется перифокальной реакцией с распространением в задний отдел глазного яблока, на стекловидное тело, сетчатку, сосуды, зрительный нерв. При туберкулезном конъюнктивите поражается слизистая оболочка верхних век, на которой появляются сероватого цвета узелки со склонностью к образованию казеоза и развитию язвы. Туберкулезный кератит характеризуется умеренно выраженным перикорнеальным инъецированием, расположением инфильтратов в задних отделах стромы, в зоне эндотелия и задней пограничной мембраны, очаговым характером поражения, глубокой васкуляризацией, выпадением больших сальных преципитатов, сохранением чувствительности роговицы, продолжительным рецидивирующим течением. Туберкулезный передний увеит (иридоциклит) характеризуется стертыми клиническими проявлениями, умеренным перикорнеальным инъецированием, слезотечением, светобоязнью. Воспаление сопровождается выпадением больших сальных преципитатов, экссудатом в передней камере и стекловидном теле, сращением и заращением зрачка, широкими задними синехиями [19—21].

Специфическое поражение заднего отдела глаза является наиболее тяжелой формой туберкулезного поражения. Процесс начинается в собственно сосудистой оболочке с развития многочисленных очагов желтовато-серого цвета с нечеткими границами и перифокальным отеком. При активном воспалении процесс распространяется на стекловидное тело, вызывая его помутнение [21].

Гематогенные туберкулезные заболевания глаз у детей и подростков возникают при активных проявлениях специфического процесса других локализаций, наличии изменений в гемограмме и протеинограмме (увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, эозинофилия, уменьшение альбумина, увеличение α- и β-глобулинов и др.). Туберкулезный увеит может выявляться у детей на фоне туберкулезного инфицирования в любые сроки без локализованной формы туберкулеза [15].

При гематогенном заносе МБТ в том или ином отделе сосудистого тракта развиваются туберкулезные гранулемы, при этом начало заболевания малосимптомное, незаметное [7]. Наиболее часто данное поражение глаз возникает при диссеминированном туберкулезе легких (35,7%), а также при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (26,5%) [7]. Воспалительный процесс протекает вяло, торпидно, без выраженного болевого синдрома, но может приобретать более острое течение в случаях присоединения аллергического компонента, что чаще регистрируют у подростков и лиц молодого возраста, и/или вторичной инфекции [17].

Клинические формы туберкулеза глаз разнообразны: заболевание может протекать с поражением как переднего, так и заднего отделов глазного яблока, однако более чем у 40% больных специфические поражения глаз начинались с увеита [9, 22]. По преимущественной локализации туберкулезные увеиты подразделяют на 4 группы: передние увеиты, периферические увеиты (задние циклиты, pars planitis промежуточные увеиты), хориоретиниты, генерализованные увеиты (панувеиты) [17].

По мнению проф. В.М. Хокканен поражения других оболочек глаза при гематогенном туберкулезе возникают вторично по отношению к той или иной локализации специфического воспаления в сосудистой оболочке, поэтому выделять их в отдельные, самостоятельные формы вряд ли целесообразно [17].

Туберкулезно-аллергические заболевания глаз развиваются у больных с активным туберкулезом всех локализаций. При этом воспалительный процесс не является бактериальным и не имеет характерных черт специфической гранулемы. Резкое повышение специфической чувствительности тканей глаза и интоксикация создают условия, при которых любое раздражающее воздействие, в том числе и сами специфические токсины, может стать источником возникновения гиперергического воспаления. При этом туберкулезно-аллергическое заболевание может возникнуть в любом отделе глазного яблока. Наиболее распространены поверхностные кератиты, конъюнктивиты, эписклериты; реже — ириты, иридоциклиты, хориоретиниты. Фликтенулезный кератоконъюнктивит характеризуется появлением в конъюнктиве глазного яблока, в области лимба или на роговице фликтен — узелков, представляющих собой лимфоцитарный инфильтрат. При кератите выявляется поверхностное расположение инфильтратов с густой сетью новообразованных сосудов. Для этих форм характерны более острое начало, выраженность воспалительного процесса, быстрое стихание при применении глюкокортикоидов и наклонность к рецидивированию [15, 17].

Среди туберкулезно-аллергических заболеваний заднего отдела глаз чаще встречают ретиноваскулиты, представляющие собой патологические изменения сосудов сетчатки, локализующиеся на периферии глазного дна. Вдоль сосудов появляются полоски экссудата, точечные ретинальные очажки и участки диспигментации, полосы сопровождения. Выраженность этих изменений может быть различной и зависит от проявления общей туберкулезной инфекции и иммунологического статуса больного. Наиболее тяжелое течение ретиноваскулита сопровождается инфильтрацией стекловидного тела, а поражение сосудов цилиарного тела приводит к возникновению туберкулезно-аллергического периферического увеита [17].

Осложненное течение увеитов наблюдается более чем в 50% случаев [23], что в первую очередь связано с поздней диагностикой заболевания и как следствие — несвоевременно начатым лечением. Как правило, речь идет об осложненной катаракте (у 55% больных), вторичной хориоретинальной дистрофии (около 30%), фиброзе стекловидного тела (около 15%) и других осложнениях, а также их сочетаниях. На долю вторичной увеальной глаукомы среди всех осложнений туберкулеза глаз приходится 5,4%. Данная категория пациентов является одной из самых тяжелых как в плане лечения, так и достижения хороших функциональных результатов. Среди этих пациентов отмечается наибольший процент инвалидизации [24, 25].

Наиболее достоверным методом диагностики туберкулеза является выделение МБТ, однако это может быть возможным при туберкулезе защитного аппарата глаза. Подтверждение специфического поражения глаз чаще всего осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, а также по характерной для туберкулеза глаза офтальмологической картине [6].

При изучении клинической картины любого внутриглазного заболевания следует начинать с поисков исходного, так называемого «первичного» очага в хориоидее [17].

В большинстве случаев увеальный процесс выражен отчетливо и легко обнаруживается при офтальмологическом обследовании больного глаза [26]. Состояние клинической картины глазного дна — изменение сосудов сетчатки, наличие отека, полиморфизм очагов — у больных со специфическим процессом в легких с интоксикационным синдромом может являться признаком туберкулеза глаз [7].

Верификация изолированных туберкулезных увеитов представляет значительные трудности ввиду невозможности выделения возбудителя заболевания доступными на сегодняшний день методами. Для подтверждения диагноза при туберкулезных увеитах используется такая особенность специфического поражения сосудистой оболочки глаза, как развитие очаговой реакции со стороны пораженного органа в ответ на введение туберкулина внутрикожно в дозе 2 ТЕ (проба Манту с 2 ТЕ). На пробу Манту с 2 ТЕ в обычных случаях при проведении скрининга у детей и даже при наличии активного легочного туберкулеза возможно развитие только местной реакции, регистрируемой на коже пациента в месте введения туберкулина [27]. Туберкулез глаз, а именно его сосудистой оболочки, является единственной локализацией специфического процесса, при которой в ответ на внутрикожное введение туберкулина развивается очаговая реакция.

Использование иммуноферментного анализа (ИФА) для подтверждения диагноза туберкулеза на этапе предварительного обследования глаз исключает другие возможные причины увеитов. Далее пациент осматривается фтизиоофтальмологом и изменения на глазном дне пациента фиксируются в его медицинской документации. В день осмотра осуществляется постановка пробы Манту с 2 Т.Е. Через 24—72 ч от постановки пробы фтизиоофтальмологом вновь оценивается картина поражения глазного дна. Увеличение количества или размера очагов свидетельствует о положительной очаговой реакции со стороны глаза. В небольшой части случаев при туберкулезных увеитах очаговая реакция со стороны глазного яблока может быть острой в виде усиления или появления болей, светобоязни, выраженной инъецированности склер и конъюнктивы [28].

При зафиксированной офтальмологом противотуберкулезного учреждения очаговой реакции со стороны пораженного глаза на пробу Манту с 2 ТЕ пациенту выставляется предварительный диагноз туберкулезного поражения глаз. В настоящее время для диагностики туберкулеза глаз может использоваться внутрикожная проба препаратом «Диаскинтест» [29].

Для окончательного подтверждения диагноза используется оценка эффекта от проведенной противотуберкулезной терапии. После получения пациентом с предварительным диагнозом «туберкулез глаз» 60—90 доз специфической химиотерапии в соответствии с рекомендациями офтальмолога противотуберкулезного учреждения оценивается картина глазного дна. При положительной динамике течения процесса диагноз туберкулеза считается подтвержденным [30].

В настоящее время для диагностики туберкулеза глаз предлагается применение спектральной оптической когерентной томографии, которая позволяет визуализировать перифокальную воспалительную реакцию при очаговых хориоретинитах периферической и центральной локализации, выявить реактивацию заболевания и процесс купирования воспаления на фоне проводимого лечения [31, 32].

После внедрения в практику работы противотуберкулезной службы молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза представляется перспективным и целесообразным поиск ДНК МБТ в слезной жидкости и выделениях из глаза пациента. Оценка возможностей данного метода при столь редкой локализации туберкулеза, возможно, позволит оптимизировать диагностику данной локализации специфического процесса.

В соответствии с принципами фтизиатрии, основным методом лечения гематогенного туберкулеза является непрерывная противотуберкулезная терапия 4 препаратами в течение 6—12 мес с обязательными профилактическими курсами антибактериальной терапии весной и осенью в течение 2—3 мес в последующие 2—3 года. Лечение на всех этапах (стационар, санаторий, диспансер) осуществляется под контролем фтизиоофтальмолога. Обязательным является местное применение препаратов путем парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций или электрофореза, электрофонофореза. Ранее использовался салюзид, стрептомицин, тубазид, однако в последнее время многими авторами указывается на необходимость назначения фторхинолонов, а именно частых инстилляций, что уменьшает развитие рецидива заболевания [33, 34]. Предложено применение комбинированного последовательного трансорбитального и эндоназального электрофореза флоксалом (фторхинолон), что позволяет повысить терапевтическую эффективность на 40% у больных с мультирезистентными формами увеитов туберкулезной этиологии [35].

Некоторыми авторами описаны положительные результаты лечения последствий туберкулеза глаз с помощью ретиналамина (нейропротектор водорастворимых полипептидных фракций) и применения эндоназального электрофореза препаратом «Шайлок» (нестероидное противовоспалительное средство) [36]. Необходимо отметить, что в лечении туберкулеза глаз обязательно своевременно начатое патогенетическое лечение, что в ряде случаев позволит избежать грозных осложнений и достигнуть на конечном этапе положительных результатов [25].

Таким образом, в связи с трудностями в диагностике специфического поражения глаз, склонностью туберкулезного воспаления к рецидивам, а также высоким процентом инвалидизации детей и трудоспособного населения проблема туберкулеза глаз является актуальной как для офтальмологов, так и для фтизиатров.

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Общие сведения

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям - механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье - ожоги глаз.

Классификация

В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.

По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.

Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:

легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.

По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.

Причины

Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.

Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы - скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования - развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Туберкулёз глаз

Туберкулез глаз - это внелегочная форма туберкулеза, при которой поражается собственная сосудистая оболочка, конъюнктива или придаточный аппарат органа зрения. Клинически патология проявляется «мушками» или «черными пятнами» перед глазами, снижением остроты зрения, болевым синдромом. Диагностика туберкулеза глаз включает в себя проведение биомикроскопии, офтальмоскопии, визометрии, микроскопического исследования биоптата. Схема лечения состоит из препаратов группы ансамицинов, аминогликозидов и синтетических антибактериальных средств. Хирургическая тактика сводится к лазерной коагуляции больших хориоретинальных очагов и реваскуляризации хориоидеи.

Туберкулёз глаз - это заболевание органа зрения специфической этиологии, которое характеризуется частыми рецидивами и длительной персистенцией возбудителя в организме пациента. Немецкий патолог Ю. Конгейм в 1879 году экспериментальным путем доказал возможность развития туберкулезного процесса в глазах. Ученый производил трансплантацию небольших биоптатов из других органов (легкие, почки) больных данной патологией в переднюю камеру глаза. При этом прогрессирование туберкулеза глаз приводило к образованию специфических бугорков в структурах глазного яблока.

Поражение органа зрения занимает 4 место в структуре распространенности внелегочных форм туберкулёза. Согласно статистическим данным, показатель заболеваемости с 1991 по 2000 год увеличился в 2,7 раз. Болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста. Женский пол более предрасположен к развитию данной патологии. Наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости туберкулезом глаз среди лиц детского возраста и социально благополучных классов населения.

Специфическим возбудителем туберкулёза глаз является Mycobacterium tuberculosis. Поражение органа зрения может быть обусловлено гематогенной диссеминацией возбудителя из туберкулезной гранулемы или реакцией оболочек глазного яблока на течение патологического процесса в организме. Метастатический вариант развития заболевания реализуется при образовании очага инфекции в хориоидее, экссудативной реакции окружающих тканей или проникновении микобактерий в сосудистую оболочку глаза гематогенным путём. Поражение органа зрения может возникать в любом из периодов заболевания. При этом первыми поражаются сосуды хориоидеи среднего диаметра. Течение туберкулеза глаз приобретает абортивный бессимптомный характер. Далее специфический воспалительный процесс распространяется на хориокапилярные отделы и сетчатку, что провоцирует развитие клинической картины туберкулеза глаз. Вовлечение других структур глазного яблока обусловлено перифокальной реакцией тканей на воспаление.

В основе туберкулезно-аллергической реакции лежит повышенная чувствительность тканей глаз к возбудителю заболевания. Этот этиологический вариант развивается при предшествующей сенсибилизации к антигенам микобактерий. Происходит проникновение антигена в собственную сосудистую оболочку глаза. Источником патологических агентов являются очаги туберкулеза (лимфатические узлы, гранулемы легких). Вторичное поражение органа зрения возможно при локализации специфического бугорка в центральной нервной системе. При этом клиническая картина туберкулеза глаз возникает на фоне внутричерепной гипертензии и обусловлена механической компрессией туберкулезным бугорком зрительного нерва.

Патанатомия

Характер морфологических изменений зависит от стадии заболевания. При первичном туберкулезе глаз экссудативные процессы преобладают над пролиферативными. На вторичном этапе патологии усиливается пролиферация, что проявляется образованием специфических гранулем с казеозным некрозом в центральной части. Для туберкулезно-аллергической формы характерен отек окружающих тканей, их лимфоплазматическая инфильтрация в сочетании с гистиоцитарной реакцией. При этой форме туберкулеза глаз в инфильтрате наблюдается повышенное число эозинофилов.

Симптомы туберкулеза глаз

Для туберкулеза глаз при гематогенной диссеминации возбудителя характерно медленно прогрессирующее начало, при этом течение заболевания приобретает торпидный характер. Проведение неспецифической противовоспалительной терапии не приносит облегчения. Острое течение наблюдается при туберкулезно-аллергической форме патологии, при этом клинические симптомы заболевания быстро стихают. Данный вариант характеризуется наибольшей склонностью к рецидивированию, что обусловлено действием неспецифических аллергенов. Клиническая картина туберкулеза глаз определяется локализацией патологического процесса.

В офтальмологии различают следующие варианты туберкулеза глаз: передний и периферический туберкулезный увеит, хориоретинит, панувеит. Заболевание длительное время характеризуется бессимптомным течением. При поражении передних отделов хориоидеи пациенты предъявляют жалобы на появление «тумана» перед глазами, ощущение тяжести в зоне проекции глазницы, прогрессирующее снижение остроты зрения, фотофобию, слезотечение. Доминирующими признаками периферического туберкулезного увеита являются «плавающие помутнения» перед глазами, снижение функции центрального зрения.

При туберкулезе глаз, сопровождающемся сочетанным воспалением хориоидеи и сетчатки, пациенты отмечают у себя появление «черных пятен» или «тумана» перед глазами, боль в глазнице, повышенную чувствительность к свету, слезотечение. Панувеит проявляется выраженным болевым синдромом, снижением остроты зрения вплоть до его полной потери. Туберкулез конъюнктивы преимущественно односторонний. Симптоматика заболевания отсутствует до момента присоединения вторичных осложнений или изъязвления туберкулезных узелков.

Диагностика туберкулеза глаз основывается на проведении биомикроскопии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, гистоморфологического и цитологического исследования биоптата. Методом биомикроскопии со щелевой лампой удается визуализировать большие преципитаты на роговице, а также задние синехии. Офтальмоскопически выявляются округлые хориоретинальные очаги.

Биопсия наиболее доступна при поражении туберкулезным процессом век, реже проводится хориоретинальная эндобиопсия. Биоптаты подлежат гистоморфологическому исследованию на предмет выявления микобактерий. Цитологическое исследование проводится при получении материалов в ходе аспирации содержимого передней камеры глаза или стекловидного тела после иридэктомии.

При туберкулезе конъюнктивы методом биомикроскопии визуализируется группа узелков серого цвета, склонных к слиянию. Спустя 21-28 дней с момента формирования они подвергаются изъязвлению с образованием глубокой язвенной поверхности. Методом визометрии при поражении конъюнктивы определяется нормальная острота зрения. В свою очередь, при туберкулезе глаз других локализаций острота зрения варьирует от незначительного снижения вплоть до полной потери при панувеите. Подтвердить этиологию заболевания можно после оценки местной реакции ткани на введение туберкулина. При этом на короткое время наблюдается усиление клинических проявлений туберкулеза глаз. Подтвердить этиологию поражения органа зрения помогают иммунологические методики: T-SPOT.TB тест на туберкулез и квантифероновый тест.

Лечение туберкулеза глаз

Тактика лечения туберкулеза глаз зависит от формы патологии. После подтверждения туберкулезной этиологии заболевания при гематогенно-диссеминированном варианте рекомендован длительный курс этиотропной терапии. В схему лечения входят препараты фармакологической группы ансамицинов, аминогликозидов и другие синтетические антибактериальные средства, активные в отношении микобактерий. На протяжении всего периода терапии туберкулеза глаз показан прием поливитаминных комплексов, иммуномодуляторов. Гастропротективные препараты и гепатопротекторы назначаются при первичных проявлениях декомпенсации со стороны данных органов. Длительность интенсивной фазы курса лечения туберкулеза глаз колеблется от 2 до 5 месяцев.

Антибактериальные средства при туберкулезе глаз необходимо вводить в виде парабульбарных инъекций или при помощи электрофореза. При наличии хориоретинальных очагов большого размера проводится их лазерная коагуляция или реваскуляризация хориоидеи. При туберкулезе конъюнктивы показано субконъюнктивальное введение лекарственных средств или их инстилляция. При туберкулезно-аллергической форме туберкулеза глаз в стандартную схему лечения необходимо включить десенсибилизирующие средства и нестероидные противовоспалительные препараты.

Активная специфическая профилактика туберкулеза глаз заключается в проведении вакцинации и ревакцинации БЦЖ. Первое введение вакцины проводится здоровым доношенным новорожденным на 1-4 день жизни. Ревакцинация осуществляется только здоровым детям в семилетнем возрасте. Целью химиопрофилактики является предупреждение развития региональных форм туберкулеза у здоровых лиц из группы риска.

Все пациенты с установленным диагнозом туберкулез глаз должны находиться на диспансерном учете у офтальмолога. Санитарные превентивные меры направлены на разрыв механизма передачи заболевания в очаге и включают в себя соблюдение правил гигиены, регулярное проветривание, бактерицидное ультрафиолетовое облучение, использование масок и респираторов. Прогноз для жизни и трудоспособности при туберкулезе глаз при своевременной диагностике и лечение благоприятный.

Читайте также: