Реплантация конечности после травмы. Показания, особенности

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Первые попытки аутотрансплантации конечности сделаны в эксперименте Гепфнера в 1903 году, а затем Н. Н. Богораз (1934), В. Л. Хенкинім (1940), А. Г. Лапчинской и др. Экспериментальное изучение проблемы реплантации конечностей бурно развивалось в послевоенные годы в основном в 4 центрах: лабораториях трансплантации органов и тканей АМН СССР, ЦИТО, Днепропетровском, Кемеровском и других медицинских институтах. В Украине первую реплантацию предплечья, оторванного на уровне локтя, сделал А. Д. Христич (Днепропетровск, 1954). На сегодня реплантация стала полноценной операцией в арсенале восстановительной хирургии и широко применяется.

Успех операций зависит от степени повреждения тканей на уровне отрыва сегмента конечности, времени, прошедшего с момента травмы до восстановления кровотока во время операции, качества технического исполнения операции.

Отсечение сегмента конечности гильотинным ножом или электропилой обычно сопровождается незначительной зоной повреждения тканей, и поэтому технически легче выполнить операцию без значительного укорочения конечности с надеждой на заживление раны первичным натяжением. Если зона повреждения тканей большая, операция сложная, сопровождается значительным сокращением сегмента конечности, часто нагноением и тромбозом сосудов и т.д. Поэтому вопрос о реплантации решают индивидуально, а иногда отказываются от нее.

Уровень отрыва сегмента конечности и время его ишемии является основным в последствиях реплантации. Чем больше мягких тканей, особенно мышц в оторванном сегменте, тем быстрее должна быть проведена операция.

Экспериментальными исследованиями В. Г. Деева (1970), А. Г. Ивановой (1971) установлено, что уже через 2 часа после ампутации количество молочной кислоты в мышцах сегмента увеличивается на 320%. Б. М. Шарков (1973) через 6 часов обнаружил в мышцах снижение содержания общего белка, концентрации ДНК и РНК, увеличение содержания натрия, что указывает на процессы тканевого распада. Кроме того, в мышцах проявляли также структурные изменения: некробиоз и ишемический некроз мышечных волокон. Т. М. Оксман (1971) выделила из крови ишемизированного сегмента конечности токсин — продукт белковой природы. Введение этого токсина в кровь здоровых животных вызвало эндотоксемический шок (падение артериального давления при сохраненном ОЦК, нарушения периферического кровообращения и появление циркуляторной гипоксии).

Таким образом, после реплантации конечности развивается трансплантационный токсикоз, обусловленный поступлением в кровь токсических продуктов распада тканей (А. Г. Лапчинский), плазмопотерей, некомпенсированным ацидозом (С. Г. Липовецкий, 1964), который ведет иногда к смерти животных.

В возникновении синдрома реплантации конечности имеют также значение и другие факторы (тяжелая травма). В зависимости от времени, предшествующий исполнению реплантации, могут быть разные последствия: восстановление функции конечности, развитие ишемической контрактуры с непригодной для пользования конечностью, некроз реплантированного сегмента. Многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что оптимальное время для реплантации ограничивается тремя часами после травмы. Поэтому чем скорее будет сделана реплантация, тем больше шансов на ее успех.


Первая помощь при травматическом отрыве сегмента конечности состоит в остановке кровотечения, защите раны от вторичного загрязнения, обезболивании и проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации конечности.

Оторванный сегмент конечности заворачивают в стерильную пеленку, кладут в чистый целлофановый мешок, который вкладывают в другой мешок со льдом или снегом. Очень важно немедленно сообщить (по рации, телефону) центр реплантации, чтобы врачи были готовы к неотложной операции. Таких больных доставляют непосредственно в операционную, где проводят все необходимые меры для обеспечения проведения операции.

Показания к реплантации:

1) отрыв сегмента конечности с малой зоной повреждения тканей (ножом, гильотинным станком, электропилой и т.п.);

2) удовлетворительное общее состояние больного;

3) время, предшествующее реплантации, не более 3 ч, а при охлаждении сегмента — несколько дольше;

4) настояние больного или родителей на реплантации.

Противопоказания к реплантации сегмента конечности:

1) значительное раздавливание тканей с загрязнением раны;

2) тяжелое общее состояние больного;

3) время, предшествующее реплантации, более 5 ч (все случаи заканчиваются неудачей).

Реплантация сегмента конечности — достаточно сложная и кропотливая операция. Поэтому она может быть выполнена хирургами, которые обладают сосудистым швом, металлоостеосинтезом и имеют навыки реплантации в эксперименте. Такие операции выполняют в травматологических клиниках и сосудистых центрах, обеспечены хирургическим микроскопом, шовным материалом и инструментарием для проведения микрохирургических операций.

Основная цель операции — восстановление целости сосудов, нервов, кости, мышц и других тканей, создания благоприятных условий для приживления реплантированного сегмента и восстановление функций конечности.

Чтобы ускорить проведение операции, хирурги иногда работают в 2 бригады: одна бригада работает над первичной хирургической обработкой (ПХО) культи, вторая подготавливает оторванный сегмент, проводит ПХО и перфузию. После тщательной первичной хирургической обработки раны резекируют суставные концы или укорачивают отломки кости (при отрыве на протяжении сегмента) и проводят стабильный металлоостеосинтез для того, чтобы без натяжения сшить мягкие ткани (сосуды, нервы, мышцы, сухожилия и т.д.) и создать надежную фиксацию.

При значительных дефектах сосудов применяют аутовенозный трансплантат, а дефект нерва восстанавливают практически через некоторое время в плановом порядке. Операция должна заканчиваться сшиванием краев кожи раны, а при дефектах — пластикой кожи. После операции следует следить за реплантатом и общим состоянием больного, проводить комплексное симптоматическое лечение. При появлении признаков нежизнеспособности реплантата или выраженной интоксикации организма, которая угрожает жизни больного, следует своевременно провести ампутацию.

Удаление пластинки после сращения перелома

В первые несколько часов после перелома возможен остеосинтез - фиксация отломков кости с использованием специальных конструкций. Цель процесса - обеспечение неподвижности и создание условий для сращивания костей в правильном положении.

Если для сращивания перелома использовались винты, металлические пластины или другие фиксирующие конструкции, то после сращения их необходимо обязательно удалить. Причина в том, что инородные тела в организме могут спровоцировать образование кист и отторжение.

фиксатор при переломе ключицы

Технические особенности установки и удаления фиксаторов

При правильной установке конструкции с наружным расположением удаление спиц после перелома не представляет особого труда - спицы просто извлекаются. Если фиксация внутрикостная, внутри сустава, с использованием гвоздей и винтов, то требуется полноценная операция.

Фиксация спицами применяется при соединении суставов конечностей и пальцев. Она может проводиться наружно, когда конец спицы возвышается над поверхностью, или внутренне, когда вся конструкция находится под кожей. Методика применяется как временная мера. В отдельных случаях, если фиксируются надколенные переломы, ключичные или травмы локтя, требуется стабильная фиксация и более длительное время для сращивания.

При переломе руки применяют методики остеосинтеза - металлические конструкции, спицы и устанавливают аппарат Илизарова. Снимают их только после полного заживления.

При помощи пластин можно фиксировать любую кость. Это удобный и надежный метод. Сегодня используют множество вариантов таких пластин, различающихся по размеру, форме, функциональности. Пластина используется при переломе голени и лодыжки, когда есть необходимость фиксации отломков кости. Ее удаление происходит в плановом порядке. Время проведения операции определяет врач.

Внутрикостными стержнями (штифтами) фиксируют трубчатые кости - например, при переломе ключицы или ноги. Такие операции выполняются быстро, их особенность - минимальная травматичность. После фиксации разрешена нагрузка буквально через несколько дней.

Удаление конструкции проводится за полчаса, если установка проводилась корректно. Если же имеются повреждение резьбы или винтов, возникает необходимость высверливания элементов.

Показания к удалению фиксирующих конструкций

С одной стороны удаление - это операция, но с другой - инородное тело может вызывать в организме нежелательные реакции. Конструкция устанавливается на время, в течение которого происходит сращивание костей. Факт сращения подтверждает рентгеновский снимок. Лечебная методика предусматривает удаление металлоконструкций после перелома, чтобы вероятность развития деформирующего остеоартроза была минимальной.

хирургическое удаление фиксирующей пластины

Противопоказания к удалению

Если конструкция расположена близко к нервным окончаниям, то доступ к ней во время операции буде осложнен. Риск получить нежелательные последствия в этом случае превосходит пользу от удаления имплантата. Разумным решением будет отказ от операции по удалению. Если же имеется такая необходимость (при неврологических нарушениях), то оперативное вмешательство предусматривает участие микрохирурга. Решение на этот счет принимается индивидуально, с учетом результатов рентгенологического исследования.

Операция по удалению фиксирующей конструкции менее травматична, чем ее установка.

Реабилитация

Это важнейший этап лечения переломов, так как длительная иммобилизация приводит к атрофии и нарушению кровообращения Возможно развитие осложнений - тромбоза, венозного застоя и лимфостаза.

Восстановительный период начинается вскоре после операции и состоит из двух этапов.

  • Стационарный. Пациент принимает лекарственные препараты, а после прекращения болей ему назначают двигательную терапию и ЛФК процедуры.
  • Амбулаторный период начинается после выписки пациента домой и может длиться до года. Это зависит от сложности перелома и выбранного метода лечения. Здесь отсутствуют универсальные советы, итак как каждый пациент имеет свою реабилитационную программу. Общими являются цели:
    • Восстановление кровообращения;
    • Исключение атрофии мышц;
    • Восстановление двигательной функции.

    Действенный способ успешной реабилитации - разумные физические нагрузки. Этот процесс помогает преодолеть несколько скованные самостоятельные движения пациента. Их положительный эффект очевиден. Каждому пациенту заниматься нужно, понемногу постепенно увеличивая нагрузки, чтобы занятия не доставляли дискомфорта.

    Пластика связок голеностопного сустава

    Ситуации, когда у человека разрываются связки голеностопного сустава, могут возникнуть в быту, в спорте, вследствие профессиональной травмы или несчастного случая. Эта патология составляет 15% всех случаев повреждения голеностопа. Если связки разорваны, первое, что назначается пациенту - это восстановительная физиотерапия. Однако это помогает, только если надрыв связок свежий. Суть восстановления заключается в том, чтобы заставить другие участки мускулатуры взять на себя функции поврежденной надрывом связки.

    Оценить эффективность лечения можно спустя 2-3 месяца. Если нестабильность сустава не прошла, а перешла в хроническую форму, стоит задуматься об операции. Эффективным хирургическим методом в данном случае будет пластика связок голеностопного сустава, направленная на замену связки. Для этого используются собственные ткани пациента, поэтому операция отличается безопасностью и доступной стоимостью.

    Причины разрыва связок голеностопа

    Учитывая особенности функций голеностопа, повреждение связок может возникнуть в различных ситуациях. Как правило, к нему приводит падение, подворачивание стопы, резкий поворот. В этот момент сустав растягивается, и ткань связок надрывается. Частые причины растяжения сустава и порыва связок:

    • Занятия спортом.
    • Подворачивание стопы, например, на ступенях или скользкой дороге;
    • Удар в голеностопную область.

    Стопы подвержены нагрузкам каждый день, однако связки рвутся не ежедневно. Стоит выделить ряд провоцирующих факторов, при которых риск неприятности существенно повышается:

    • Для женщин - высокие каблуки, на ступеньках, на скользкой тротуарной плитке - шансы вывихнуть ногу и поклонниц шпилек достаточно высоки.
    • Ожирение - избыточный вес не причина для падения или травмы, но подвернув ногу, тучный человек с гораздо большей вероятностью заработает разрыв связок, из-за значительной нагрузки.
    • Эндокринные нарушения, снижающие эластичность связок.
    • Врожденные патологии строения стопы и голеностопа.
    • Наличие старых травм и болезней сустава.
    • Занятия спортом - прыжки в длину, в высоту, парашютный спорт.

    Симптомы разрыва связок голеностопа

    Поняв, что связки разорваны, нужно как можно скорее попасть в больницу, при этом снизив до минимума нагрузку на травмированную ногу. Как понять, что вы не просто неудачно упали, а порвали связки? В первую очередь нужно понимать, что порвать связки можно по-разному. В зависимости от того, насколько серьезной является проблема со связками, ортопеды выделяют следующие степени разрыва связок голеностопа:

    • I степень - связки надорваны с некоторых местах, основная масса волокон в целости. Диагностика такой патологии основывается на визуальном осмотре и пальпации. Может быть незначительная отечность лодыжки. Пациент жалуется на умеренную боль, которая усиливается при движении или пальпации стопы. Двигательная активность сохраняется, но сопровождается дискомфортом.
    • II степень - связка разорвана частично, но это не влияет на функциональность голеностопного сустава. Пальпация очень болезненна. Отечность распространяется с лодыжки на стопу и усиливается. Двигательная активность сопровождается болью и хромотой пациента.
    • III степень - участок ноги в области голеностопного сустава сильно отекает, ощущается сильная боль, нога на сгибе покрывается сплошной гематомой. Могут быть видны кровоподтеки. Температура тела повышается. Стать на ногу и сделать шаг - невозможно. Двигательная активность - блокирована.

    Диагностика разрыва связок голеностопа

    Чтобы назначить правильно лечение или принять решение о необходимости пластики связок голеностопа, врач должен убедиться, что речь идет именно о разрыве тканей. В первую очередь проводится осмотр больного. Ортопед берет одной рукой голень травмированной ноги, а другой пробует сдвинуть в сторону стопу. Если разорваны латеральные связки, очевидной будет чрезмерная подвижность стопы.

    Далее пациент отправляется на рентгенографическое обследование. Снимок нужно делать в двух проекциях. Диагностировать разрыв связок на рентгене можно только, если речь идет о третьей степени патологии. Если картина нечеткая, ортопед может назначить рентген под нагрузкой или артрографию для понимания состояния суставной капсулы.

    Особенности пластики голеностопа

    Цель операции - обеспечить суставу стабильность. Ведь растянутые связки - это не только дискомфорт, но и постоянный риск серьезной травматизации нестабильного голеностопного сустава.

    Пластика голеностопных связок предполагает замену наружных связок тканями, взятыми с других участков. Операция проходит под общим наркозом. В зависимости от сложности разрыва может длиться 1-3 часа.

    Связка восстанавливается хирургическим путем с использованием тканей поврежденной связки, надкостницы, тканей суставной капсулы, тканей соседних неповрежденных сухожилий. Некоторые ткани могут быть репозиционированы, для обеспечения суставу максимальной стабильности.

    Реабилитационный период

    Фиксаторы для восстановления после пластики голеностопного сустава

    На реабилитацию после операции потребуется определенное время. Первые три недели двигательная активность возможна только с костылями, нагрузка на оперированную ногу - исключена. Далее еще три недели пациент ходит самостоятельно, но его голеностоп зафиксирован в специальном жестком ботинке. Проверяя состояние прооперированных связок, врач определяет время, когда жесткую фиксацию можно убрать, оставить эластичный брейс и позволить пациенту сгибать и разгибать ногу в стопе.

    Другой вариант реабилитации - более скор и технологичен. Он не предполагает использование костылей. В этом случае операционная техника предполагает установку специальных микрофиксаторов брейсов подкожно.

    В реабилитационный период крайне важна правильная восстановительная терапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры.

    Где сделать пластику связок голеностопа в Москве?

    Главная больница Москвы - ЦКБ РАН - приглашает пациентов, которые травмировали голеностоп и нуждаются в немедленной помощи и точной диагностике состояния. Также мы работаем с застарелыми травмами, когда физиотерапевтическое лечение не помогло, и наблюдается нестабильность сустава - приходите на консультацию ортопеда, чтобы узнать больше о хирургических методах решения проблемы. Пластика связок защитит сустав, обеспечит ему стабильность, вернет полную нормальную двигательную активность - без боли и ограничений!

    Реплантация (реваскуляризация) конечностей

    Реплантация конечности - это хирургическая операция по приживлению частично или полностью отчлененного сегмента конечности путем сшивания сосудов, соединения повреждённых нервов и костей, и дальнейшим восстановлением кровообращения в присоединенной части тела. Реваскуляризация конечностей подразумевает восстановление ее сосудистой системы. Различают микро- и макрореплантацию. Основным критерием для проведения реплантации конечностей является функциональная целесообразность данной операции, т.е. после ее проведения должна быть достигнута главная задача реплантации - наиболее полноценное восстановление функции конечности (возможность возобновления чувствительности). В экстренных ситуациях пострадавшие задаются вопросом: «Можно ли пришить отрубленные / отрезанные пальцы и сохранить функции кисти?». Да, благодаря возможностям современной хирургии и микрохирургии при обеспечении правильной сохранности сегмента это стало возможным.

    Показания к проведению реплантации

    • Ампутация большого пальца кисти
    • Многочисленные ампутации пальцев
    • Ампутации у детей
    • Ампутация в районе запястья
    • Ампутация предплечья
    • Ампутация на обеих голенях или стопах.

    По ряду других факторов вопрос о реплантации решается индивидуально с каждым пациентом.

    Противопоказания

    Для проведения реплантации существует ряд противопоказаний:

    • Крайне тяжелое общее состояние пострадавшего
    • Старческий возраст
    • Множественные сопутствующие травмы и повреждения
    • Превышение срока (позволяющего провести операцию) с момента ампутации конечности
    • Многочисленное размозжение тканей отделенного сегмента

    Сохранение ампутантов

    Чаще всего проводятся операции по приживлению конечностей (реплантация руки, ампутированной проксимальнее запястных суставов или реплантация нижних конечностей, ампутированных проксимальнее голеностопных суставов) и их сегментов — стоп, кистей, пальцев. Реплантация кисти, реплантация пальцев кисти наиболее часто встречаются в медицинской практике. Но также возможны реплантации носа, полового члена, скальпа, ушной раковины и др. При доставке травмированного человека в больницу требуется обеспечить сохранность и жизнеспособность отчлененного сегмента. Для этого ампутант необходимо правильно законсервировать (основной метод сохранения ампутанта - его охлаждение до температуры +4°С; ампутант помещают в полиэтиленовый пакет, который вкладывается в пакет со льдом (снегом), смешанным с водой). Для каждого отчлененного сегмента определен свой срок продолжительности жизнеспособности, в течение которого возможно провести реплантацию (например, сохранность в часах при t до +4°С составляет для: пальцев - 16, кистей - 12, плеча, предплечья, голени и стопы - 6).

    Этапы проведения реплантации

    1. Первичная хирургическая обработка ран (цель - иссечение всех поврежденных тканей и соответствующим укорочением конечности, удаление инородных тел из раны)
    2. Восстановление костного скелета (сопоставление костных отломков для лучшего сращивания с помощью различных фиксирующих конструкций)
    3. Восстановление сосудов приживляемой конечности (анастомозируют сосуды под микроскопом, возможно пластическое замещение вен и артерий)
    4. Реконструкция сухожильно-мышечного аппарата (наиболее ответственный и важный этап операции, от которого в большей степени зависит функциональный результат)
    5. Восстановление нервов (задача - стремление к первичному восстановлению нервов)
    6. Восстановление кожного покрова (недопустимо натяжение кожи)

    По окончании операции применяют наложение повязок с обязательным соблюдением необходимых условий фиксации конечности.

    При множественной реплантации пальцев кисти сохраняется последовательность всех этапов.

    Правильное и квалифицированное курирование больного в послеоперационном периоде позволяет достичь благоприятного исхода реплантации конечностей. После хирургической операции пациента переводят в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Основной задачей после окончания операции является предотвращение возможных многочисленных осложнений, характерных для этой категории больных. Пациент постоянно находится под наблюдением врачей, которое включает в себя контроль основных жизненных показателей (артериальное давление, ЭКГ, пульс, биохимический анализ крови и др.) и состояния кровообращения реплантированной конечности. Восстановительное лечение заключается в комплексном подходе и включает: медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, трудотерапию, электростимуляцию мышц, лазеротерапию, физиотерапию, гидрокинезотерапию и многое другое.

    Результативность метода

    Профессионально выполненная реплантация позволяет вернуть подвижность, чувствительность и возможность возвращения к прежней деятельности с использованием поврежденной конечности.

    По статистике приживление после реплантации полностью ампутированных пальцев кисти наступает у 70-75% больных, а при частичной ампутации - в 90% случаев.

    Ампутация; экзартикуляция

    Ампутацией называют операцию отсечения конечности на протяжении ее сегмента. Отсечение конечности на уровне сустава называют экзартикуляцией или вычленением. Эти операции следует считать полноценными средствами хирургической помощи больным. Проводят их тогда, когда другие методы лечения неэффективны или невозможны.

    Показания к ампутации

    1. Травматические повреждения конечностей: раздавливание сегмента на значительном протяжении с нежизнеспособностью тканей, отрыв сегмента конечности, если невозможна его реплантации или если будет отсутствие, он не будет ощутимо влиять на функцию конечности (дистальные фаланги пальцев, IV-V палец кисти и т.д.). После травматических отрывов проводят первичную хирургическую обработку раны с формированием культи.

    2. Травматический токсикоз, который не поддается лечению и угрожает жизни больного.

    3. Острые гнойно-некротические посттравматические процессы (анаэробная инфекция, сепсис).

    4. Хронические гнойные процессы конечностей, которые истощают больных и угрожают амилоидозом внутренних органов (почек) или раковым перерождением свищей (около 10% больных хроническим остеомиелитом), трофическими язвами.

    5. Тромбоз и эмболия, если не удалось восстановить кровоток или если появились признаки демаркационного омертвения тканей конечности.

    6. Гангрена сегментов конечности вследствие сосудистой недостаточности (эндартериит, сахарный диабет), отморожения, ожогов IV степени (иногда при эндартериите проводят ампутацию до появления омертвения тканей вследствие сильной ишемической боли, которая истощает больного).

    7. Злокачественные опухоли костей и суставов.

    8. Невосполнимые врожденные и приобретенные ортопедические деформации, если после ампутации, рационального протезирования функция конечности будет значительно лучше.

    Если возникает сомнение, делать или не делать ампутацию, учитывая серьезность операции и значительную ответственность, вопрос следует решать консилиумом. Перед операцией больному объясняют причины и необходимость ампутации, информируют о протезировании и его социальную реабилитацию. В случаях, когда больной не дает согласия на ампутацию и абсолютные показания к ней, следует разъяснить его близким о возможных последствиях.

    Выбор уровня ампутации конечности имеет важное практическое значение в связи с протезированием. В свое время были предложены ампутационные схемы (Цурверта, Юсевича), которые сводились к определенному типу протезов и облегчали работу протезистов. Теперь, выбирая уровень ампутации, хирург учитывает характер патологического процесса, возраст, социальное положение, характер труда (физическое или умственная) больного и наиболее рациональный способ протезирования. Поэтому уровень ампутации выбирают такой, чтобы культя была максимально выносливая (чем больше рычаг, тем легче пользоваться протезом) и наиболее выгодна для протезирования. Например, культя голени пригодна для протезирования, если она не короче 7 10 см. Если речь идет о сохранении коленного сустава, то при выборе длины культи следует исходить из того, что сейчас ее можно удлинить с помощью дистракции по Г. А. Илизарову.

    Способы ампутации

    1. Гильотинный: сечение всех тканей конечности, в том числе кости на одном уровне. Это старый способ ампутации, существовавший еще до внедрения наркоза. Сейчас он не применяется, поскольку рана нагнаивается и долго заживает, мягкие ткани сокращаются, и кость выступает даже после заживления раны, требуется реампутация (повторная ампутация).

    2. Круговой способ ампутации, который отличается от гильотинного тем, что при нем удается сшить рану и закрыть кость. Если применяют трехмоментный круговой способ ампутации по Н. И. Пирогову (сечение кожи и фасций на одном уровне, мышц — несколько выше, а кости еще выше), края кожи сшивают без натяжения, рубец бывает подвижным, но большим, а рана заживает вторичным натяжением. Такие культи в большинстве случаев непригодны для протезирования.

    3. Клаптевый способ ампутации наиболее рациональный и используется чаще всего. Его преимущества: сечение делают так, чтобы послеоперационный рубец не травмировался в протезе, создаются лучшие условия для заживления раны. После применения этого способа в реконструктивных вмешательствах нет необходимости.

    Различают закрытый и открытый клаптевый способ ампутации. Закрытый — это такой, когда рану после операции зашивают наглухо. Пользуются им в случае плановых операций, когда нет угрозы нагноения. Формируют классические кожно-фасциальные лоскуты, предоставляющие культе нормальную форму.

    Открытый клаптевый способ применяют во всех случаях открытых травм, когда есть угроза развития инфекции и гнойно-воспалительных процессах.

    После ампутации раны зашивают или сближают клочья лишь единичными наводящими швами. После того как рана «успокоится», накладывают повторные швы.

    4. Фасциомиопластичная ампутация; ее используют для лучшего перекрытия площади сечения кости и сохранения физиологического натяжения и тонуса мышц. Чаще всего используется ампутация (по Календеру) на бедре. Такой вид ампутации дает возможность своевременно протезировать больного и восстановить его работоспособность.

    5. Костно-пластический и периостопластический способы ампутации; применяются только в случаях, когда можно рассчитывать на заживление раны первичным натяжением. Костно-пластическая операция Пирогова на голени (перекрытия среза большеберцовой кости пяточной костью), Гритти-Шимановского на бедре (перекрытия костной культи бедра надколенником), Сабанеева (перекрытия культи бедра пластинкой с бугристостью большеберцовой кости) и другие применяют редко, поскольку не способствуют лучшему протезированию.

    Несколько шире используют костно-пластические операции с целью синостозирования берцовых костей после ампутации в пределах голени, особенно в ее средней и верхней третях.

    6. Реампутация (повторная ампутация) проводится, если есть:

    1) прогрессирование основного процесса (инфекции, гангрены);

    2) потребность сформировать культю, пригодную для протезирования, в тех случаях, когда этого не удалось сделать при ампутации;

    3) болезни и пороки культи, исключающие протезирование.

    В связи с техническим усовершенствованием протезирования, а также улучшением качества лечения больных с патологическим состоянием культей, показания к реампутации значительно сузились.

    Реампутацию проводят преимущественно закрытым клаптевым способом. Во всех случаях реампутация должна быть последней операцией для больного. Для этого следует по достоинству оценить местное патологическое состояние культи, подготовить ее, выбрать оптимальное время и способ для реампутации, чтобы предотвратить повторные осложнения. Это особенно касается воспалительно-гнойных процессов культи.

    Ампутация части пальца на ноге

    Техника операции ампутации

    Ампутацию проводят под общей или перидуральной анестезией. Для уменьшения кровопотери можно использовать жгут, но только в тех случаях, если нет гнойно-воспалительного процесса или сосудистой патологии. Размеры лоскутов кожи рассчитывают так, чтобы можно было зашивать рану без натяжения. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят одномоментно с гемостазом.

    При ампутации в пределах бедра целесообразно сначала выделить магистральную артерию, перевязать ее двумя лигатурами (с прошивкой конечной) и пересечь. После обескровливания перевязывают магистральную вену. Поверхностные мышцы пересекают несколько выше лоскута кожи, а глубокие — еще выше.

    Ствол нерва выделяют, обезболивают 2% раствором новокаина, пережимают зажимом и пересекают нерв одним махом острой бритвой, чтобы не было разволокнений. Культю нерва изолируют от места пересечения мышц и возможной гематомы в фасциальных ложе наложением на фасцию шва. Разволокнение культи нерва ведет к образованию неврином, а вовлечение ее в рубец — к боли.

    Пересекают скальпелем надкостницу и сдвигают ее розпатором дистально от места пересечения. Кость пересекают пилой Джигли или листовой, отступая на 0,5 см ниже пересечения надкостницы. Разволокнения надкостницы пилой ведет к образованию экзостозов, а сечение кости, обнаженной от надкостницы, на большее расстояние 0,5 см, ведет к краевому некрозу и перстневидному секвестру.

    При ампутации в пределах голени следует также сгладить рашпелем острый передний край большеберцовой кости, который может вызвать пролежень и перфорацию лоскута кожи. Если ампутации плановые, после контроля на гемостаз мышцы-антагонисты и клочья кожи сшивают между собой послойно, а рану на 24 ч дренируют.

    При открытой клаптевой ампутации рану зашивают, а покрывают повязкой с раствором антисептика и антибиотика. После ампутации накладывают гипсовую лангету для иммобилизации конечности.

    Экзартикуляция

    Экзартикуляцию проводят очень редко, несмотря на то, что эта операция технически проще и менее кровоточащая, поскольку пересекаются фиброзные мягкие ткани и не повреждается кость, а также меньше угроза возникновения остеомиелита при нагноении раны. Исключение составляют экзартикуляции на уровне плечевого и особенно тазобедренного суставов, которые технически сложные, травматические, и не создают возможности для полноценного протезирования.

    Для протезирования непригодны и культи после экзартикуляции стопы и голени, поскольку после протезирования оставлен сегмент конечности становится длиннее за счет функциональных узлов протеза. Учитывая это, нецелесообразно делать экзартикуляцию на уровне тазобедренного, коленного, голеностопного и плечевого суставов, а лучше провести ампутацию в расчете на полноценное протезирование. Поэтому экзартикуляции проводят в основном в пределах кисти и стопы, где протезирование не требуется или не влияет на функцию конечности или только косметическое. Кроме этого, когда речь идет о сохранении каждого миллиметра пальца кисти, экзартикуляция во многих случаях дает возможность это сделать.

    Особенности ампутации у детей

    При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма. Во-первых, при ампутациях нужно помнить, что в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени, поскольку степень нагрузки конечности в протезе несколько меньше. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него.

    При ампутации выше росткового хряща рост кости значительно уменьшается. Например, после ампутации бедра в нижней его трети через несколько лет культя бедра укорачивается настолько, что едва достигает середины здорового бедра. В этом случае, когда выбирают между ампутацией нижней трети и экзартикуляции, следует предпочитать вычленению голени в коленном суставе.

    В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи. В процессе роста культя удлиняется и становится пригодной для полноценного протезирования.

    Во-вторых, у детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.

    После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.

    Лечение больных с ампутациями в послеоперационном периоде

    Его проводят по общепринятой в хирургии методике. После снятия швов больному назначают физиотерапевтические процедуры, ЛФК, проводят бинтование культи для уменьшения ее отека и быстрой инволюции. Важно, чтобы больной сохранил ощущение фантома (отсутствия части конечности и особенно пальцев) и движений в нем. Для этого больной симметрично вкладывает нижние конечности и осуществляет одновременно активные движения в суставах как здорового, так и недостающей части конечности. По объему движений в суставах здоровой конечности методист следит за объемом движений фантома. Этот способ лечения позволяет предупредить возникновение фантомных контрактур, дает лучшие функциональные результаты протезирования.

    Если больной не разрабатывает движения, возникают ощущения контрактур в суставах отсутствующего сегмента конечности, особенно пальцев и навесной в эквинусном положении супинированной стопы.

    Протезирование на операционном столе

    В настоящее время широко используют раннее протезирование больных на операционном столе — экспресс-протезирование. Сама идея немедленного протезирования появилась уже давно, однако в практике здравоохранения она разработана и воплощена благодаря Маршан Вайсу (Варшавский центр реабилитации), а в Украине — А. Коржу и В. А. Бердникова. Суть метода заключается в проведении миопластической операции с протезированием конечности на операционном столе. Экспресс-протезирование используют преимущественно при выполнении плановых операций (опухолевые и сосудистые заболевания конечностей, последствия травм и т.д.).

    Преимущества экспресс-протезирования:

    1) больной уже в первые дни после операции может вставать с постели и ходить, дозировано нагружая конечность;

    2) нагружая ногу, больной не теряет ощущение земли после ампутации, стереотипа ходьбы, и это предупреждает возникновение контрактур фантома;

    3) быстрее происходит адаптация больного к протезу, и это способствует более быстрой подготовке культи к первичному постоянному протезированию;

    4) положительный психологический фактор, поскольку больной имеет возможность ходить.

    Если некоторое время больного не протезируют после ампутации, то, например, при сосудистой патологии это приводит к ухудшению состояния второй перегруженной конечности, а иногда возникают осложнения от костылей (парез верхней конечности). Больной теряет ощущение земли и стереотип ходьбы, что влияет на его состояние после постоянного протезирования.

    После классически выполненной миопластической ампутации рану дренируют на 1-2 суток длинной ниппельной трубкой, которую выводят за пределы протеза. Сверху асептической повязки натягивают стерильный чулок, а затем накладывают протез с культедержателем, который формируют из пластика или гипсовых бинтов. Стандартный экспресс-протез для бедра и голени производят на протезном заводе. Он содержит суставные узлы и телескопическую трубку, что позволяет индивидуально регулировать длину протеза согласно здоровому сегмента конечности.

    После снятия швов культедержатель из пластика заменяют гипсовым культедержателем с мягким эластичным дном и стенками. Этот протез стимулирует местное кровообращение, во время ходьбы действует подобно насосу, что способствует уменьшению отека и формированию культи. При использовании лечебно-тренировочного протеза культя становится пригодной для постоянного протезирования через 1-1,5 мес. Таким образом, при экспресс-протезировании у больного нет неактивного периода после ампутации до времени постоянного протезирования.

    Читайте также: