Резекция поджелудочной железы при инсулиноме. Скрытые инсулиномы.

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Цель. Оценка возможности применения современных технологий в хирургическом лечении инсулином поджелудочной железы.

Материал и методы. Выполнена 21 операция по поводу инсулином поджелудочной железы. В 10 наблюдениях выполнены лапароскопические вмешательства, в 11 - робот-ассистированные. В 6 наблюдениях выполнена конверсия в связи с невозможностью локализовать инсулиному и необходимостью пальпаторной ревизии.

Результаты. Интраоперационных осложнений и летальных исходов после операций не было. Чаще послеоперационные осложнения наблюдали у пациентов, которым была выполнена конверсия. Наименьшее число осложнений отмечено после робот-ассистированных операций. Для лечения осложнений также успешно применяли миниинвазивные технологии.

Заключение. Эндовидеохирургические операции являются методом выбора у пациентов с инсулиномами тела и хвоста поджелудочной железы. Использование интраоперационного УЗИ позволяет минимизировать число конверсий. Наименьшее число осложнений и продолжительность пребывания в стационаре после операции отмечены после робот-ассистированных вмешательств. В лечении послеоперационных осложнений успешно применяются миниинвазивные технологии.

Введение

Инсулинома является наиболее частой нейроэндокринной опухолью (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ). В 80-90% наблюдений инсулино- мы являются доброкачественными. Эти опухоли могут быть как спорадическими, так и множественными. У пациентов с инсулиномами развивается синдром органического гиперинсулинизма, характеризующийся развитием гипогликемического состояния [1]. В дооперационной диагностике инсулином наряду с общеклиническими и гормональными лабораторными исследованиями в настоящее время применяют трансабдоминальное и эндо-УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфию соматостати- новых и GLP-1 рецепторов, селективную ангиграфию ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, чрескожный чреспеченочный забор крови из ветвей воротной вены, забор крови из ветвей воротной вены после внутриартериальной стимуляции кальцием 1. Обязательным компонентом обследования пациентов с органическим гиперинсулинизмом является исследования уровня хромогранина А в крови - самого надежного сывороточного маркера для диагностики и последующего наблюдения нейроэндокринных опухолей. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику инсулиномы с гиперплазией островков Лангерганса [4, 5]. Известно, что, несмотря на широкий выбор диагностических методов, в 10% наблюдений локализовать инсулиному на дооперационном этапе не удается - структура опухолей по плотности сходна с окружающей тканью ПЖ, а размер в 70% наблюдений не превышает 1,5 см, что обусловливает сложность топической диагностики [1, 2]. При доказанном органическом гиперинсулинизме в качестве последнего диагностического этапа используют диагностические операции с применением интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) [1, 6]. Наряду с традиционными операциями на ПЖ по поводу инсулином в последние десятилетия происходит активное внедрение эндовидео-хирургических технологий, все чаще выполняются робот-ассистированные вмешательства [7].

Материал и методы

В клинике общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре выполнена 21 операция по поводу инсулином ПЖ с применением эндовидеохирургических технологий. Среди пациентов было 19 женщин и 2 мужчин, средний возраст составил 45 ± 6 (от 21 до 67) лет. Все пациенты на дооперационном этапе были обследованы в эндокринологическом отделении, где был установлен диагноз органического гиперинсулинизма. Также определяли уровень хромогранина А в крови методом иммунофлюоресцентного анализа. С целью топической диагностики применяли трансабдоминальное и эндо-УЗИ, КТ. При дооперационном обследовании чувствительность трансабдоминального УЗИ составила 68%, эндо-УЗИ - 95%, мультиспиральной КТ с внутривенным контрастированием - 72%, что соответствует данным литературы [1, 3, 6]. У 20 пациентов образования локализовались в теле и хвосте ПЖ. В 1 наблюдении на дооперационном этапе локализовать инсулиному не удалось. Размер образований варьировал от 0,7 до 3,5 см и в среднем составил 1,4 ± 0,3 см. В зависимости от результатов дооперационного обследования принимали решение о способе оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве наблюдений предпочтение отдавали эндовидеохирургическим технологиям. Показанием к традиционной лапаротомии считаем образования, расположенные в толще ПЖ в области головки, хотя в настоящее время отдельные авторы демонстрируют успешное использование эндовидеохирургии при подобной локализации инсулином [7]. Все операции начинали с эндовидеохирургической мобилизации ПЖ, способ которой был описан ранее [8]. С 2012 г. выполняем ИОУЗИ, которое позволяет точно локализовать опухоль и оценить ее синтопию с протоком ПЖ и крупными сосудами [6]. В зависимости от размера и локализации инсулином определяли способ оперативного вмешательства: при поверхностном расположении образований выполняли энуклеацию, если же образование находилось в толще железы - резекцию. Показанием к конверсии служила невозможность локализовать инсулиному и необходимость мануальной пальпации. Энуклеацию инсулиномы выполнили 10 пациентам, дистальную резекцию ПЖ - 11. Лапароскопическая энуклеация инсулиномы предпринята 3 больным, из которых в 1 наблюдении выполнена конверсия. Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ предпринята 7 пациентам, из них конверсия потребовалась в 3 наблюдениях. Робот-ассистированная энуклеация инсулиномы предпринята в 7 наблюдениях, 1 пациенту выполнена конверсия. Дистальная резекция ПЖ робот-ассистированным способом предпринята 4 пациентам, конверсию выполнили в 1 наблюдении. Всем пациентам проводили профилактику послеоперационного панкреатита аналогами соматостатина короткого действия, которые вводили в до-, интра- и послеоперационном периодах в дозе 300 мкг/сут. Операционный материал подвергали гистологическому и иммуногистохимическому исследованию.

Результаты

Продолжительность лапароскопических операций варьировала от 1,5 до 2,5 ч, в среднем составила 2,1 ± 0,2 ч. Продолжительность роботизированных операций была несколько больше: от2до5ч,всреднем3,1±0,8ч. Это было обусловлено необходимостью подготовки роботического комплекса. При лапароскопических операциях было произведено 4 конверсии на лапаротомию из 10, при робот-ассистированных - 2 из 11. 3D-изображение, обеспечиваемое роботическим комплексом, было более четким, чем при лапароскопии, и чаще позволяло обнаружить инсулиному при поверхностном расположении. Лечение во всех наблюдениях было эффективным, у пациентов не отмечено признаков гиперинсулинизма. Гистологическим и иммуногистохимическим исследованием операционного материала у всех пациентов был подтвержден диагноз инсулиномы поджелудочной железы G1. Интраоперационных осложнений не отмечено. Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице. Среди послеоперационных осложнений, несмотря на проводимую профилактику аналогами соматостатина, преобладал острый панкреатит, проявлявшийся преимущественно послеоперационным отеком железы с формированием парапанкреатических жидкостных скоплений и наружных панкреатических свищей. Для устранения этих состояний применяли современные миниинвазивные технологии - чрескожные пункции и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ. Свищи закрылись самостоятельно, повторных оперативных вмешательств по этому поводу не выполняли. В 1 наблюдении вследствие нагноения жидкостного скопления сформировался абсцесс в левом поддиафрагмальном пространстве с развитием перитонита, что потребовало лапароскопии, санации и дренирования брюшной полости. В 1 наблюдении после конверсии выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, послеоперационный период осложнился инфицированным панкреонекрозом. Для лечения неоднократно применяли традиционные и миниинвазивные оперативные вмешательства. Вследствие этого грозного осложнения у пациента развился панкреатопривный сахарный диабет 2 типа, для лечения которого был назначен инсулин. Летальных исходов не было. Продолжительность пребывания в стационаре больных, оперированных лапароскопически, составила 17 ± ± 3 сут, при робот-ассистированных операциях - 12 ± 2 сут, при конверсии на лапаротомию - 39,5 ± 7 сут.

Структура послеоперационных осложнений. Примечание: * - осложнения, развившиеся после конверсий.

Вмешательство	Число наблюдений, абс.
Вмешательство	Острый панкреатит, острое парапанкреатическое скопление жидкости	Острый панкреатит, наружный свищ	Острый панкреатит, инфицированный панкреонекроз	Абсцесс левого поддиафрагмального пространства, перитонит	Всего
Лапароскопическая энуклеация	2	1*	-	1	4
Лапароскопическая дистальная резекция ПЖ	-	1*	-	-	1
Робот-ассистированная энуклеация	-	2 (1*)	-	-	3
Робот-ассистированная дистальная резекция ПЖ	-	-	1*	-	1

Применение эндовидеохирургических технологий для лечения инсулином ПЖ было эффективным как при лапароскопических, так и при робот-ассистированных вмешательствах. Недостатком этих операций по сравнению с традиционными является невозможность пальпаторной ревизии ПЖ с целью локализации инсулином небольших размеров. Эту проблему позволяет решить применение интраоперационного лапароскопического УЗИ. Продолжительность робот-ассистированных операций больше по сравнению с лапароскопическими, что обусловлено необходимостью подготовки роботического комплекса. Следует отметить, что робот-ассистированные операции обладают рядом преимуществ по сравнению с лапароскопическими: кроме комфорта хирурга и минимального объема работы ассистента при операциях по поводу инсулином особенно важную роль приобретает обеспечение оптимального изображения с помощью технологии 3D, что позволяет уменьшить число конверсий для поиска инсулиномы [9]. Прецизионность работы с тканями при использовании роботического комплекса также позволяет минимизировать травматизацию ПЖ. Наибольшее число осложнений отмечено у пациентов, которым была произведена конверсия в связи с невозможностью локализовать инсулиному и необходимостью пальпаторной ревизии ПЖ. Реже всего осложнения возникали у пациентов, перенесших робот-ассистированные операции, в этой группе результаты соответствуют литературным данным [1, 7]. Полагаем, что это обусловлено упомянутой выше прецизионностью работы с тканью ПЖ, минимизирующей ее травму, тем самым уменьшающей вероятность развития послеоперационного панкреатита. В подавляющем большинстве наблюдений для лечения послеоперационных осложнений успешно применяли миниинвазивные технологии.

Заключение

В современных условиях при лечении инсулином ПЖ предпочтение следует отдавать эндовидеохирургическим технологиям. Исключение составляют лишь пациенты с образованиями в толще головки ПЖ - в подобных ситуациях оптимальным будет являться традиционный способ операции. Применение эндовидеохирургических технологий в сочетании с ИОУЗИ при лечении инсулином ПЖ позволяет уменьшить число конверсий. С применением роботизированного комплекса за счет прецизионной работы с тканью ПЖ достигается уменьшение повреждения железы и, таким образом, снижается частота послеоперационных осложнений и продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции. Для лечения послеоперационных осложнений методом выбора также являются современные миниинвазивные технологии.

1. Калинин А.П., Майстренко Н.А., Ветшев П.С. Хирур- гическая эндокринология: руководство. СПб.: Питер, 2004. 960 с. Kalinin A.P., Maystrenko N.A., Vetshev P.S. Khirurgicheskaja jendokrinologija: rukovodstvo [Surgical Endocrinology. Guidelines]. St.-Peterburg: Piter, 2004. 960 p. (In Russian) 2. Кузин Н.М., Егоров А.В. Нейроэндокринные опухоли под- желудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 208 с. Kuzin N.M., Egorov A.V. Nejrojendokrinnye opuholi podzhelu- dochnoj zhelezy: Rukovodstvo dlja vrachej [Pancreatic neuro- endocrine tumors. Guidelines for doctors]. Moscow: Medicina, 2001. 208 p. (In Russian) 3. Органический гиперинсулинизм. Под ред. проф. Майстренко Н.А. СПб.: Элби-СПб., 2004. 128 с. Organicheskij giperinsulinizm [Organic hyperinsulinism]. Pod red. prof. Majstrenko N.A. St.-Peterburg: Jelbi-SPb., 2004. 128 p. (In Russian) 4. Ardill J.E. Circulating markers of endocrine tumors of the gastroenteropancreatic tract. An. Clin. Biochem. 2008; 45 (6): 539-559. doi: 10.1258/acb.2008.008039. 5. Кригер А.Г., Кочатков А.В., Лебедева А.Н., Горин Д.С. Инсулинома: современное состояние проблемы. Хирургия. 2010; 1: 66-70. Kriger A.G., Kochatkov A.V., Lebedeva A.N., Gorin D.S. Insulinoma: the state of art. Khirurgija. 2010; 1: 66-70. (In Russian) 6. Klotter H.I., Ruckert K., Kummerle F., Rothmund M. The use of intraoperative ultrasound in endocrine tumours. World J. Surg. 2006; 1 (5): 63-67. 7. Joyce D., Morris-Stiff G., Falk G.A., El-Hayek K., Chali- konda S., Walsh R.M. Robotic surgery of the pancreas. World J. Gastroenterol. 2014; 20 (40): 14726-14732. doi: 10.3748/wjg.v20.i40.14726. 8. Семенов Д.Ю., Чекмасов Ю.С., Полиглоттов О.В., Барышникова В.В., Лазарева И.Д. Первый опыт эндовидео- хирургического лечения органического гиперинсулинизма. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2013; 172 (5): 89-91. Semenov D.Yu., Chekmasov Yu.S., Poliglottov O.V., Baryshni- kova V.V., Lazareva I.D. The first experience of endovideosirgical treatment of organic hyperinsulinism. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 2013; 172 (5): 89-91. (In Russian) 9. Wayne M., Steele J., Iskandar M., Cooperman A. Robotic pancreatic surgery is no substitute for experience and clinical judgment: an initial experience and literature review. World J. Surg. Oncol. 2013; 11: 160-163. doi: 10.1186/1477-7819-11-160.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы - это новообразования, которые характеризуются сохраненной дифференцировкой клеток, имеют благоприятное течение, могут развиваться из продуцирующих гормоны тканей, сосудистых и нервных структур, эпителия органа. Симптомы определяются типом неоплазии: при гормонпродуцирующих опухолях - повышением уровня определенного гормона, при других типах - болевым синдромом, нарушениями пищеварения, признаками сдавления соседних органов. Основными методами диагностики являются инструментальные исследования: УЗИ, КТ, МРТ . Лечение хирургическое - от энуклеации опухоли до резекции поджелудочной железы.

Общие сведения

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы - редкая патология. Неоплазии встречаются с частотой 1-3 случая на 1 миллион населения. Поражают преимущественно людей среднего и старшего возраста. Могут быть одиночными или множественными, располагаться в хвосте, теле или головке органа. Небольшие гормонально неактивные опухоли обычно протекают бессимптомно, становятся случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Гормонально активные новообразования характеризуются специфическими изменениями эндокринного фона.

Причины

Причины развития данной патологии не установлены. Считается, что имеют значение генетические факторы, предрасполагающие к неопластическим процессам, неблагоприятная экологическая обстановка, курение, злоупотребление алкоголем. Большая роль в развитии опухолей ПЖ в современной гастроэнтерологии и онкологии отводится воспалительным процессам органа, в первую очередь - хроническому панкреатиту.

Фактором риска развития доброкачественных новообразований также является нерациональное питание: преобладание жирной пищи (преимущественно животного происхождения), недостаток клетчатки, протеинов, витаминов, а также неправильный режим питания (отсутствие регулярных приемов пищи, переедание).

Классификация

Чаще диагностируются функциональные нейроэндокринные опухоли: гастриному (гастрин-продуцирующую неоплазию ПЖ из клеток островков Лангерганса), инсулиному, глюкагоному. Несмотря на то, что такие образования обычно имеют небольшие размеры и не склонны к быстрому росту, их проявления весьма специфичны, поскольку клетками новообразований продуцируются гормоны, поступающие в системный кровоток.

К доброкачественным неоплазиям поджелудочной железы также относят гемангиому (образование, имеющее сосудистую структуру), фиброму (из соединительной ткани), липому (из жировой ткани), лейомиому (образование из мышечных волокон), невриному или шванному (новообразование из шванновских клеток, которые находятся в оболочках нервов). Данные виды опухолей отличаются отсутствием клинических проявлений до достижения ими значительных размеров.

Симптомы

Симптомы новообразований поджелудочной железы доброкачественной природы определяются типом опухоли. Гормонально неактивные неоплазии обычно являются диагностической находкой, поскольку не имеют никаких симптомов до достижения ими существенных размеров и сдавления соседних органов, растяжения капсулы органа или нарушения кровотока. Обычно такие опухоли выявляются при проведении инструментальной диагностики других заболеваний.

Предварительно отличить их от злокачественных позволяет ряд признаков: отсутствие клинических симптомов (в том числе проявлений интоксикационного синдрома: слабости, снижения аппетита, утомляемости, тошноты, субфебрильной температуры тела), медленный рост при нормальном уровне онкомаркеров в крови. Если доброкачественная опухоль поджелудочной железы больших размеров сдавливает соседние органы, возможен болевой синдром. Боли постоянные, ноющие, могут усиливаться при смене положения тела, их локализация зависит от расположения неоплазии.

Новообразования головки ПЖ характеризуются болью в правом подреберье и эпигастрии, тела органа - в верхних отделах живота, хвоста - в левом подреберье, поясничной области. Опухоль может сдавливать панкреатический или общий желчный протоки, что проявляется признаками механической желтухи: иктеричностью склер и кожи, зудом, появлением темной окраски мочи, обесцвечиванием кала. Если сдавливается какой-либо отдел кишечника, может развиться кишечная непроходимость.

Гормонпродуцирующие доброкачественные опухоли имеют специфические признаки, которые определяются выделяемым гормоном. Инсуломы (инсулиномы) продуцируют гормон инсулин, влияющий на уровень сахара крови. Признаками такого новообразования являются симптомы гипогликемии: слабость, повышенная потливость, головокружение, раздражительность, тахикардия; при значительном снижении глюкозы крови возможна гипогликемическая кома.

Гастринома проявляется развитием множественных гастродуоденальных язв, рефрактерных к фармакотерапии. Язвы могут располагаться в желудке, бульбарном отделе, иногда даже в тощей кишке. Пациенты ощущают интенсивные боли в эпигастральной области; характерна отрыжка кислым, изжога. Вследствие гиперпродукции гастрина в просвет желудочно-кишечного тракта попадает большое количество соляной кислоты, что приводит к нарушению моторики кишечника, повреждению его слизистой оболочки и ухудшению процессов всасывания.

Симптомы глюкагономы определяются повышением уровня сахара в крови. Типично значительное снижение веса, появление некролитической мигрирующей эритемы (красно-коричневой сыпи на различных участках тела, преимущественно в области ягодиц, бедер, паха), шелушение кожи, поражение слизистых оболочек (гингивит, стоматит, вагинит). На фоне глюкагономы может развиться сахарный диабет, отличительными особенностями которого является довольно быстрое достижение компенсации, зачастую только диетотерапией, а также редкое развитие кетоацидоза, ангиопатии и нефропатии.

Диагностика

Диагностика данной патологии основана на характерной клинической картине некоторых видов новообразований, а также результатах инструментальных и гистологических методов исследования. Консультация гастроэнтеролога позволяет предположить тип опухоли, выяснить, как давно появились симптомы и прогрессируют ли они. В анамнезе жизни пациента возможны воспалительные заболевания поджелудочной железы, злоупотребление алкоголем.

При осмотре пациента врач может определить желтушность кожных покровов и склер, свидетельствующую о механическом сдавлении опухолью панкреатического или общего желчного протока. При оценке общего анализа крови изменения выявляются крайне редко. Биохимический анализ крови в случае инсуломы и глюкагономы подтверждает изменение уровня сахара крови. Обязательно проводится определение онкомаркеров: карциноэмбрионального антигена, СА 19-9, которые в случае доброкачественной природы заболевания не повышены.

Наиболее информативными методами диагностики являются инструментальные исследования. УЗИ органов брюшной полости проводится с целью визуализации образования, определения его размеров, состояния регионарных лимфатических узлов. Однако при гормонпродуцирующих опухолях малых размерах данный метод малоэффективен. Высокоинформативны КТ и МРТ поджелудочной железы, позволяющие обнаружить новообразования небольших размеров и детально изучить их распространенность.

Для определения неоплазий с множественными очагами (это характерно для инсулом, гастрином) проводится сцинтиграфия - в организм вводятся радиофармпрепараты, которые активно накапливаются клетками опухоли, и их излучение фиксируется на снимке. При подозрении на гемангиому выполняется ангиография с целью оценки тока крови в образовании и его связи с системным кровотоком. Для изучения гистологической структуры новообразования, дифференциации его от злокачественных опухолей осуществляется пункционная биопсия поджелудочной железы с последующим морфологическим исследованием биоптатов.

Лечение доброкачественных опухолей ПЖ

Лечение только хирургическое. При гормонпродуцирующих опухолях проводится их энуклеация (вылущивание). Резекция головки железы или хвоста целесообразна при наличии новообразования в соответствующем отделе органа. В случае локализации крупной неоплазии в области головки железы и нарушения оттока желчи осуществляется панкреатодуоденальная резекция (образование удаляется вместе с частью железы и двенадцатиперстной кишкой). Довольно эффективным методом лечения гемангиомы является селективная эмболизация артерий. Методика заключается в блокировании кровоснабжения опухолевого образования.

В некоторых случаях, когда при множественных гормонпродуцирующих новообразованиях радикальное хирургическое лечение провести невозможно, необходима симптоматическая терапия. При инсулиноме и глюкагономе основным направлением является нормализация уровня сахара крови. При развитии эпизодов гипер- и гипогликемии проводится соответствующая коррекция растворами инсулина или глюкозы. Обязательно назначается диетотерапия. При лечении гастриномы используются препараты, подавляющие желудочную гиперсекрецию: ранитидин, фамотидин, омепразол и другие. В тяжелых случаях проводится иссечение гастриномы с гастрэктомией (с целью предупреждения рецидивов из-за неполного удаления опухоли).

Прогноз и профилактика

Доброкачественные панкреатические новообразования в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз, крайне редко перерождаются в злокачественные. При увеличении размеров опухоли могут возникнуть осложнения в виде механической желтухи, кишечной непроходимости. При своевременном хирургическом удалении возможно полное излечение. Специфической профилактики не существует. Общими мероприятиями по предупреждению развития доброкачественных опухолей ПЖ являются соблюдение принципов рационального питания, отказ от употребления алкоголя, а также своевременное адекватное лечение панкреатитов.

Опухоли поджелудочной железы

Опухоли поджелудочной железы - новообразования с различной степенью клеточной дифференцировки, исходящие из тканей эндокринной либо экзокринной части поджелудочной железы. Доброкачественные новообразования часто никак не проявляются до достижения больших размеров; злокачественные - характеризуются опухолевой интоксикацией, синдромом сдавления окружающих сосудов, нервов, органов. В диагностике используют выявление онкомаркеров, ультрасонографию поджелудочной железы и желчных путей, РХПГ, МРПХГ, МРТ, КТ, пункционную биопсию поджелудочной железы. Лечение хирургическое либо комбинированное (в сочетании с химио- и лучевой терапией).

Опухоли поджелудочной железы могут формироваться как в эндокринной, так и в экзокринной ее части, но преобладают экзокринные новообразования. Среди них превалируют злокачественные опухоли, в 90% случаев представленные аденокарциномой панкреатических протоков. Доброкачественные опухоли встречаются редко, развиваются в основном из клеток, производящих пищеварительные ферменты, а также выстилки протоков (цистаденома). Опухоли, сформировавшиеся из клеток Лангерганса (эндокринной части поджелудочной железы), могут быть гормонально активными или инертными. Гормонально активные опухоли имеют наиболее яркую клинику, так как продуцируют огромное количество биологически активных веществ и вызывают «гормональную бурю» в организме. Исследования в области онкопатологии поджелудочной железы подтверждают, что новообразования этого органа у женщин выявляются в два раза чаще, чем у мужчин, а пик заболеваемости приходится на 35-50 лет.

Классификация опухолей поджелудочной железы

Все новообразования по своему происхождению подразделяются на доброкачественные (высокодифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, опухоли поджелудочной железы классифицируют по локализации, гистологическому строению, функциональным нарушениям. Новообразование поджелудочной железы может быть расположено в головке, теле, хвосте, островках Лангерганса, протоках; либо же локализация опухолевого узла может быть не уточнена.

По гистологическому строению в 80% случаев опухоли поджелудочной железы имеют эпителиальное происхождение (из ацинарных и эндокринных клеток, протокового эпителия, неясного или смешанного генеза), источником могут служить неэпителиальные ткани, кровеносные и лимфатические сосуды, также новообразования могут иметь дизонтогенетическое и метастатическое происхождение.

Выделяют следующие виды опухолей поджелудочной железы эпителиального генеза: из ацинарных клеток (доброкачественные - аденомы, злокачественные - ацинарно-клеточный рак), эпителия протоков (доброкачественные - цистаденомы, злокачественные - аденокарцинома, скирр, плоскоклеточный и анапластический рак).

Эндокринные опухоли поджелудочной железы могут происходить из клеток островков Лангерганса (инсулиномы, гастриномы, випомы) или быть диффузными (карциноид). По степени дифференцировки клеток они могут быть высоко-, средне- и низкодифференцированными; также встречаются эндокринные опухоли смешанного и неясного генеза, мукокарциноиды, недифференцированные виды рака, опухолевидные состояния (гиперплазия и эктопия эндокринных клеток поджелудочной железы, синдром полиэндокринной неоплазии).

Функциональная классификация опухолей поджелудочной железы включает в себя следующие состояния: отсутствие нарушений; неопределенное функциональное состояние; нарушение функций поджелудочной железы: гипофункция, гиперфункция (гипогликемия и гипергиликемия, ахлоргидрия, диарея, синдром Золлингера-Эллисона на фоне гастриномы, синдром Вернера-Моррисона на фоне полиэндокринной неоплазии, гиперсекреция серотонина).

Реже всего встречаются доброкачественные, лимфоидные и неэпителиальные опухоли поджелудочной железы, цистаденокарциномы, плоскоклеточный и ацинарный рак - описаны единичные случаи этих новообразований. Гормонально активные опухоли обычно хорошо отграничены от здоровых тканей, составляют не более 0,3% всех новообразований поджелудочной железы, в трех случаях их четырех представлены инсулиномой. Определить клинически злокачественную природу гормонально активных новообразований можно только по наличию гематогенных метастазов (чаще всего печеночных). Злокачественные новообразования протоков составляют 90% опухолей поджелудочной железы и 80% - панкреатобилиарной зоны.

Симптомы опухолей поджелудочной железы

Большинство опухолей поджелудочной железы могут никак себя не проявлять долгие годы. Если же клиника новообразования появилась, в пользу доброкачественного генеза опухоли говорят следующие факты: отсутствие рака поджелудочной железы в анамнезе по родственной линии, отсутствие выраженной клиники заболевания и признаков опухолевой интоксикации, медленный рост новообразования.

Аденомы панкреатического происхождения не имеют клинических проявлений, часто случайно обнаруживаются на операции либо аутопсии. Цистаденомы и цистаденокарциномы могут достигать огромных размеров и за счет этого визуализироваться и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. При этом клиническая картина длительное время отсутствует и появляется на поздних стадиях, когда опухоль начинает сдавливать холедох и панкреатический проток, кишечник, близлежащие сосуды и нервы.

Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера-Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид - гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).

Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).

Диагностика опухолей поджелудочной железы

Для своевременной диагностики и точного определения типа опухоли поджелудочной железы требуется слаженная работа гастроэнтеролога, хирурга и врача-эндоскописта. Без использования современных способов визуализиции и химического типирования новообразований выявить опухоль поджелудочной железы практически невозможно. Следует помнить о том, что даже самые современные диагностические аппараты и методики не всегда способны дать ответ на вопрос о характере поражения органа, большое значение при диагностировании новообразований панкреатической зоны имеет и клинический опыт лечащего врача.

На поражение поджелудочной железы укажут такие исследования, как биохимический анализ крови, копрограмма, исследование секреции пищеварительных соков при эзофагогастродуоденоскопии. Следующим этапом будет назначение таких неинвазивных методов исследования, как гастрография и дуоденография, магнитно-резонансная панкреатохолангиография, магнитно-резонансная томография поджелудочной железы, компьютерная томография желчевыводящих путей. После выявления опухоли в тканях поджелудочной железы (размеры новообразования могут варьировать от 2 мм до 200 мм) производят определение в крови уровня гомонов и метаболитов (адреналин, норадреналин, серотонин, кортизол, гастрин, вазоактивный пептид, инсулин, глюкагон, панкреатический и С-пептид, соматостатин и др.) и онкомаркеров (СА19-9, СА 50, СА 242, СЕА).

Для уточнения характера поражения используются также и инвазивные методики: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; целиакография с взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гормонов; чрескожная чреспеченочная холангиография; пункционная биопсия поджелудочной железы; лапароскопия. Огромное количество исследований, необходимых для выявления опухоли поджелудочной железы, говорит о том, что диагностика этого состояния является очень сложной, а единой схемы диагностического поиска на сегодняшний день еще не найдено.

Дифференцировать опухоли поджелудочной железы следует с хроническим панкреатитом, панкреатическими кистами, внеорганными забрюшинными опухолями и опухолями брыжейки кишечника, пенетрацией язвы желудка или ДПК, аневризмами крупных сосудов, эхинококкозом и цистицеркозом с поражением гепато-панреатической зоны.

Лечение опухолей поджелудочной железы

Лечение доброкачественных опухолей только хирургическое: дистальная резекция поджелудочной железы, резекция головки поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция, энуклеация опухоли. После операции проводится обязательное гистологическое исследование для уточнения типа новообразования.

При злокачественных новообразованиях основные направления терапии выбираются, исходя из клинической ситуации. Если у пациента выявляется злокачественный карциноид либо гормонально активный рак, локализованный в головке панкреас, производится панкреатодуоденальная резекция с сохранением пилорического отдела желудка. При гастриномах часто осуществляется гастрэктомия, селективная ваготомия, панкреатодуоденальная резекция, однако ведущими гастроэнтерологами и хирургами по сей день ведутся споры об эффективности и целесообразности указанных оперативных пособий.

В комплексную терапию опухолей поджелудочной железы могут включать лучевую и полихимиотерапию (при высоком коэффициенте пролиферации, активном синтезе гормонов, малигнизации и метастазировании новообразования). Паллиативное лечение злокачественных новообразований преследует цель восстановления оттока желчи и панкреатических соков, устранение воспалительного процесса в желчных путях, улучшение качества жизни пациента. С паллиативной целью проводятся такие операции: наружное дренирование желчных протоков по Керру и по Холстеду, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, холецистэктомия, эндоскопическое бужирование опухолевой стриктуры внепеченочных желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха и др.

Консервативная терапия доброкачественных нейроэндокринных опухолей с низким уровнем продукции гормонов, невыраженным проявлением эндокринной гиперсекреции включает в себя комбинацию сандостатина и омепразола. В лечении такой опухоли, как гастринома, активно используют комбинацию Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов, холинолитиков и ингибиторов протонной помпы.

Прогноз и профилактика опухолей поджелудочной железы

Прогноз при злокачественных опухолях поджелудочной железы крайне неблагоприятный, что связано с бессимптомным их течением и поздней диагностикой. Радикальное удаление опухоли возможно только у каждого десятого пациента, у каждого второго новообразование рецидивирует, а у 95% в течение первых 12 месяцев после операции обнаруживаются отдаленные метастазы. Комплексная терапия не намного улучшает показатели выживаемости: в течение пяти лет в живых остается не более 5% пациентов со злокачественными опухолями панкреатической зоны.

Прогноз при доброкачественных опухолях поджелудочной железы благоприятный - у девяти больных из десяти удается добиться полного излечения. Кроме того, доброкачественные новообразования этой локализации встречаются казуистически редко. Специфической профилактики опухолей поджелудочной железы не существует, однако соблюдение здорового образа жизни, правильное питание, достаточный отдых снижают вероятность формирования любых новообразований в организме.

Инсулинома

Инсулинома - гормонально-активная опухоль β-клеток островков поджелудочной железы, в избыточном количестве секретирующая инсулин и приводящая к развитию гипогликемии. Гипогликемические приступы при инсулиноме сопровождаются дрожью, холодным потом, чувством голода и страха, тахикардией, парестезиями, речевыми, зрительными и поведенческими нарушениями; в тяжелых случаях - судорогами и комой. Диагностика инсулиномы проводится с помощью функциональных проб, определения уровня инсулина, С-пептида, проинсулина и глюкозы крови, УЗИ поджелудочной железы, селективной ангиографии. При инсулиноме показано хирургическое лечение - энуклеация опухоли, резекция поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреатэктомия.

Инсулинома - доброкачественная (в 85-90% случаев) или злокачественная (в 10-15% случаев) опухоль, исходящая из β-клеток островков Лангерганса, обладающая автономной гормональной активностью и приводящая к гиперинсулинизму. Неконтролируемая секреция инсулина сопровождается развитием гипогликемического синдрома - комплекса адренергических и нейрогликопенических проявлений.

Среди гормонально-активных опухолей поджелудочной железы инсулиномы составляют 70-75%; примерно в 10% наблюдений они являются компонентом множественного эндокринного аденоматоза I типа (наряду с гастриномой, опухолями гипофиза, аденомой паращитовидных желез и др.). Инсулиномы чаще выявляются у лиц в возрасте 40-60 лет, у детей встречаются редко. Инсулинома может располагаться в любой части поджелудочной железы (головке, теле, хвосте); в единичных случаях она локализуется экстрапанкреатически - в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, сальнике, воротах селезенки, печени и др. областях. Обычно размеры инсулиномы составляют 1,5 - 2 см.

Патогенез гипогликемии при инсулиноме

Развитие гипогликемии при инсулиноме обусловлено избыточной, неконтролируемой секрецией инсулина опухолевыми b-клетками. В норме при падении уровня глюкозы в крови происходит снижение продукции инсулина и его поступления в кровяное русло. В опухолевых клетках механизм регуляция выработки инсулина нарушается: при понижении уровня глюкозы его секреция не подавляется, что создает условия для развития гипогликемического синдрома.

Наиболее чувствительными к гипогликемии являются клетки головного мозга, для которых глюкоза служит основным энергетическим субстратом. В связи с этим при инсулиноме отмечаются явления нейрогликопении, а при длительной гипогликемии развиваются дистрофические изменения ЦНС. Гипогликемическое состояние стимулирует выброс в кровь контринсулярных гормонов (норадреналина, глюкагона, кортизола, соматотропина), которые обусловливают адренергическую симптоматику.

Симптомы инсулиномы

В течении инсулиномы выделяют фазы относительного благополучия, на смену которым периодически приходят клинически выраженные проявления гипогликемиии и реактивной гиперадреналинемии. В латентном периоде единственными проявлениями инсулиномы могут являться ожирение и повышенный аппетит.

Острый гипогликемический приступ является результатом срыва адаптационных механизмов ЦНС и контринсулярных факторов. Приступ развивается натощак, после продолжительного перерыва в приеме пищи, чаще в утренние часы. Во время приступа происходит падение содержания глюкозы в крови ниже 2,5 ммоль/л.

Нейрогликопенические симптомы инсулиномы могут напоминать различные неврологические и психиатрические нарушения. У больных может возникать головная боль, мышечная слабость, атаксия, спутанность сознания. В некоторых случаях гипогликемический приступ у больных с инсулиномой сопровождается состоянием психомоторного возбуждения: галлюцинациями, бессвязными выкриками, двигательным беспокойством, немотивированной агрессией, эйфорией.

Реакцией симпатико-адреналовой системы на резкую гипогликемию служит появление тремора, холодного пота, тахикардии, страха, парестезий. При прогрессировании приступа могут развиться эпилептический припадок, потеря сознания и кома. Обычно приступ купируется внутривенным вливанием глюкозы; однако, придя в себя, больные о случившемся не помнят. Во время гипогликемического приступа возможно развитие инфаркта миокарда вследствие острого нарушения питания сердечной мышцы, признаки локального поражения нервной системы (гемиплегия, афазия), которые могут быть ошибочно приняты за ОНМК.

При хронической гипогликемии у пациентов с инсулиномой нарушается функционирование центральной и периферической нервной системы, что отражается на течении фазы относительного благополучия. В межприступном периоде имеет место преходящая неврологическая симптоматика, нарушения зрения, миалгия, снижение памяти и умственных способностей, апатия. Даже после удаления инсулиномы снижение интеллекта и энцефалопатия обычно сохраняются, что приводит к утрате профессиональных навыков и прежнего социального статуса. У мужчин при часто повторяющихся приступах гипогликемии может развиваться импотенция.

При неврологическом обследовании у пациентов с инсулиномой выявляется асимметрия периостальных и сухожильных рефлексов, неравномерность или снижение брюшных рефлексов, патологические рефлексы Россолимо, Бабинского, Маринеску-Радовича, нистагм, парез взора вверх и др. Ввиду полиморфности и неспецифичности клинических проявлений, больным с инсулиномой могут ставиться ошибочные диагнозы эпилепсии, опухоли головного мозга, вегетососудистой дистонии, инсульта, диэнцефального синдрома, острого психоза, неврастении, остаточных явлений нейроинфекции и пр.

Диагностика инсулиномы

Установить причины гипогликемии и дифференцировать инсулиному от других клинических синдромов позволяет комплекс лабораторных тестов, функциональных проб, визуализирующих инструментальных исследований. Проба с голоданием направлена на провокацию гипогликемии и вызывает патогномоничную для инсулиномы триаду Уиппла: снижение глюкозы крови до 2,78 ммоль/л или ниже, развитие нервно-психических проявлений на фоне голодания, возможность купирования приступа пероральным приемом или внутривенным вливанием глюкозы.

С целью индуцирования гипогликемического состояния может использоваться инсулиносупрессивный тест с введением экзогенного инсулина. При этом отмечаются неадекватно высокие концентрации C-пептида в крови на фоне крайне низких показателей глюкозы. Проведение инсулинпровокационного теста (внутривенного введения глюкозы или глюкагона) способствует высвобождению эндогенного инсулина, уровень которого у больных с инсулиномой становится существенно выше, чем у здоровых лиц; при этом соотношение инсулина и глюкозы превышает 0,4 (в норме менее 0,4).

При положительных результатах провокационных проб проводится топическая диагностика инсулиномы: УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости, сцинтиграфия, МРТ поджелудочной железы, селективная ангиография с забором крови из портальных вен, диагностическая лапароскопия, интраоперационная ультрасонография поджелудочной железы. Инсулиному приходится дифференцировать от лекарственной и алкогольной гипогликемии, гипофизарной и надпочечниковой недостаточности, рака надпочечников, демпинг-синдрома, галактоземии и др. состояний.

Лечение инсулиномы

В эндокринологии в отношении инсулиномы предпочтение отдается хирургической тактике. Объем операции определяется локализацией и размерами образования. При инсулиноме может выполняться как энуклеация опухоли (инсулиномэктомия), так и различные виды резекций поджелудочной железы (дистальная, резекция головки, панкреатодуоденальная резекция, тотальная панкреатэктомия). Эффективность вмешательства оценивается с помощью динамического определения уровня глюкозы крови в процессе операции. В числе послеоперационных осложнений могут развиваться панкреатит, панкреонекроз, свищи поджелудочной железы, абсцесс брюшной полости или перитонит.

При неоперабельных инсулиномах проводят консервативную терапию, направленную на купирование и профилактику гипогликемии, с помощью гипергликемизирующих средств (адреналина, норадреналина, глюкагона, глюкокортикоидов и др.). При злокачественных инсулиномах проводится химиотерапия (стрептозотоцин, 5-фторурацил, доксорубицин и др.).

Прогноз при инсулиноме

У 65-80% больных после хирургического удаления инсулиномы наступает клиническое выздоровление. Ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение инсулиномы приводят к регрессу изменений со стороны ЦНС по данным ЭЭГ.

Послеоперационная летальность составляет 5-10 %. Рецидив инсулиномы развивается в 3% случаев. Прогноз при злокачественных инсулиномах неблагоприятен - выживаемость в течение 2-х лет не превышает 60%. Пациенты с инсулиномой в анамнезе находятся на диспансерном учете у эндокринолога и невролога.

Инсулинома — гормонально-активная опухоль β-клеток поджелудочной железы. Опухоль неконтролируемо секретирует инсулин в избыточном количестве, что проявляется приступами гипогликемиии (резкого снижения уровня глюкозы в крови) после физической нагрузки или натощак. Для обозначения этого заболевания используются различные термины: гиперинсулинизм, инсулома, инсулинсекретирующая инсулома, гипогликемическая болезнь. Однако, наиболее часто употребляемым и общепринятым является термин «инсулинома». Это редкие опухоли, которые выявляются с частотой 1-2 случая на 1 000 000. Чаще всего инсулинома локализуются в поджелудочной железе, причем с равной частотой расположения в головке, теле и хвосте. Инсулин-секретирующая опухоль встречается у лиц разного возраста, но чаще всего в возрасте 30-50 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще.

Основная задача гормональной системы — поддержание глюкозы на определенном уровне от 2,8 до 7 ммоль/л. Регулируется содержание глюкозы инсулином. Каждый раз, когда после приема пищи или стрессовых ситуаций повышается уровень глюкозы, одновременно повышается уровень инсулина. И наоборот, низкий уровень глюкозы тормозит выработку инсулина. Это взаимоотношение не соблюдается при наличии инсулиномы. У больных при этом заболевании отмечается постоянный выброс инсулина. Его секреция опухолевыми клетками не подавляется даже при низком и критическом уровне глюкозы. Постоянная повышенная продукция инсулина вызывает резкое снижение уровня глюкозы (гипогликемия). Гипогликемией считают снижение глюкозы у мужчин ниже 2,5-2,7 ммоль/л, а у женщин — меньше 1,9-2,1 ммоль/л.

Приступы гипогликемии устраняются приемом пищи (простыми углеводами), поэтому больные имеют при себе сдобные изделия, конфеты или сахар. Важность проблемы заключается в том, что постоянные приступы снижения глюкозы негативно сказываются на состоянии головного мозга, а крайняя степень гипогликемии — гипогликемическая кома относится к жизнеугрожающим состояниям и человек может погибнуть, если вовремя не оказать ему помощь. Важно, чтобы сам больной и его родственники были информированы о симптомах и могли вовремя прервать приступ, не дожидаясь развития комы. Повторяющиеся приступы гипогликемии влекут изменения в центральной нервной системе.

Патогенез

β-клеточные аденомы, постоянно высвобождая инсулин даже при низкой концентрации глюкозы, вызывают развитие хронической гипогликемии. Гиперинсулинизм также вызывает повышенный распад гликогена в печени и мышцах. Глюкоза — это важный компонент метаболизма и источник энергии для всех тканей, особенно мозга. Мозг не имеет запасов глюкозы, поэтому на его функцию расходуется около 20% глюкозы, поступившей в организм. Если в кору полушарий прекращается поступление глюкозы, в ее клетках развиваются необратимые изменения (гибель элементов коры) и возникают когнитивные и другие психические нарушения.

Гипогликемия является причиной выброса в кровь катехоламинов, это проявляется слабостью, тревогой, потливостью, учащенным сердцебиением, дрожью, возбудимостью. В результате гипогликемии замедляются все виды обмена в головном мозге, снижается тонус сосудов и увеличивается приток крови к мозгу из-за спазма сосудов на периферии. Все это ведет к развитию отека мозга.

Доброкачественной.
Злокачественной.
Пограничной.

Типы гистологического строения:

Альвеолярный.
Солидный.
Железистый.
Трабекулярный.
Смешанный.

Из всех типов чаще встречаются солидный и трабекулярный, которые напоминают строение островков Лангерганса. Затем следуют альвеолярный, железистый и смешанный тип строения. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов до установления диагноза — 3-4 года, а иногда и 10 лет. В первый год заболевания диагностируется менее 10% случаев.

Небольшая часть инсулином (около 2%) локализуются вне поджелудочной железы — печени, двенадцатиперстной кишке, селезенке. Около 95% инсулином — это доброкачественные опухоли. Размеры их от 0,2 до 10 см, но большинство имеют небольшие размеры (не более 1,5 см). В большей части случаев — это одиночные (солитарные) опухоли, множественные встречаются в 10-15% случаев. Злокачественные опухоли, на долю которых приходится 5-10%, чаще имеют большие размеры (3-12 см).

В большинстве случаев опухоль развивается спорадически и точные причины не установлены. В некоторых случаях инсулинома является проявлением синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа (MEN-1).

Синдром МЭН-1 — семейное заболевание, передаваемое по наследству половине детей, при котором отмечается генетический дефект длинного плеча 11 хромосомы. При этом синдроме мутация приводит к пролиферации нейроэндокринных клеток паращитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников и передней доли гипофиза. В связи с этим важно установить: является ли опухоль самостоятельным заболеванием или проявлением синдрома МЭН-1.

Симптомы инсулиномы поджелудочной железы

Клинические проявления обусловлены гормональной активностью опухоли. Выраженность проявлений в каждом случае зависит от индивидуальной чувствительности пациентов к недостатку сахара — больные по-разному его переносят. Триада Уиппла считается классической при инсулиноме:

периодическая гипогликемическая симптоматика;
снижение глюкозы менее 2,5 ммоль/л;
купирование приступа введением глюкозы.

При этом у всех у больных отмечается латентный период (фаза относительного благополучия) и периоды выраженной гипогликемии.

Симптомы можно разделить на две группы:

Связанные с приступом гипогликемии, который возникает чаще всего в утренние часы, после длительных перерывов в приеме пищи или после физической нагрузки. Проявления гипогликемии имеют разную степень выраженности. У больных появляются слабость, дрожь, обморочные состояния, сердцебиение, чувство голода, возбудимость, ощущение страха, потливость, тошнота, возможна потеря сознания. Во время приступа глюкоза крови снижается ниже 2,8 ммоль/л.
Длительность приступов от нескольких минут до нескольких часов. Характерным является то, что симптомы исчезают после приема углеводов (сахар, конфеты, мед, сладкий чай или внутривенное введение глюкозы). Часто больные, чувствуя приближение приступа, не допускают его развития приемом углеводистой пищи. Чем больше размер опухоли, тем ниже показатели глюкозы при приступе гипогликемии. Частота приступов разная — от одного до нескольких раз в неделю. Больные отмечают, что с течением времени частота и тяжесть гипогликемии увеличивается.
Симптомы инсуломы поджелудочной железы, связанные с поражением центральной нервной системы и наблюдаемые в межприступном периоде (латентной фазе). Это — головная боль, ухудшение зрения, спутанное сознание, параличи, нарушение походки, потеря сознания и кома. Они возникают при постепенно развивающейся хронической гипогликемии, которая оказывает повреждающее действие на ЦНС.
Ведущее место в латентной фазе занимают нервно-психические расстройства: недостаточность VII (лицевого) и ХII (подъязычного) черепно-мозговых нервов, асимметрия сухожильных и снижение брюшных рефлексов. Наблюдаются также патологические рефлексы (Россолимо, Бабинского). У некоторых отмечается пирамидная недостаточность (нарушения мелкой моторики, эпилептические припадки, паралич глазодвигательного нерва, парезы руки и ноги, параличи, судороги ночью).
Степень неврологических расстройств отражает индивидуальную чувствительность нервной ткани к уровню глюкозы. Стволовые нарушения проявляются нистагмом и парезом взора вверх. Нарушения кожной чувствительности в области корешков С3, Д4, L2-5. Левое полушарие мозга является более чувствительным к гипогликемическим состояниям, поэтому оно чаще поражается по сравнению с правым. Симптомы поражения обоих полушарий наблюдаются при тяжелом течении.

Наиболее характерные симптомы инсулиномы — повышение аппетита, чувство голода и ожирение. Некоторые больные съедают до 1 кг конфет в день. У большинства повышенный аппетит и голод появляются перед приступом. Однако у части больных аппетит может отсутствовать, и они испытывают отвращение к пище, поэтому крайне истощены. Такие больные требуют и внутривенного вливания белковых гидролизатов и глюкозы.

У некоторых мужчин по мере ухудшения течения заболевания развивается эректильная дисфункция. Она наиболее выражена в том случае, если гипогликемические приступы возникают ежедневно. У отдельных больных отмечаются мышечные боли, которые связывают с развитием дегенеративных процессов в мышцах и замещением их соединительной тканью.

Анализы и диагностика

Диагностика является сложной задачей. Считается, что инсулиномы в первый год клинических проявлений диагностируются только у 10% больных. Правильный диагноз устанавливают только на третьем году заболевания.

В большинстве случаев для профилактики гипогликемии эффективно частое высокоуглеводное питание. Некоторым больным назначается медикаментозное лечение. Консервативное лечение назначается при отказе больного от операции, перед операцией, неоперабельной злокачественной опухоли и наличии метастазов.

Медикаментозное лечение предусматривает:

устранение симптомов гипогликемии (диазоксид, глюкокортикоиды);
контроль гипогликемии и пролиферации злокачественной опухоли (аналоги соматостатина — Октреотид-депо, Сандостатин Лар, Ланреотид);
химиотерапию (5-Фторурацил, стрептозотоцин, Эпирубицин-Эбеве);
иммунотерапию (интерферон альфа).

К средствам, повышающим уровень глюкозы, относятся адреналин, норадреналин, глюкагон и глюкокортикоиды. Эти препараты дают кратковременный эффект, поэтому их использование ограничено.

Глюкокортикоиды для получения эффекта нужно применять в высоких дозах, что опасно развитием кушингоидного синдрома. Положительное влияние на уровень глюкозы оказывает диазоксид (Гиперстат), который тормозит секрецию инсулина. Применяется по 100-600 мг/сутки в 3 раза. Эффект наступает через час и длится несколько часов. Нужно учитывать, что препарат задерживает воду в организме вызывает отечный синдром. Поэтому прием диазоксида сочетают с мочегонными средствами, а комбинация его с тиазидными диуретиками усиливает гипергликемический эффект.

Для контроля злокачественной инсулиномы используются аналоги соматостатина — Октреотид, Октреотид-Депо и другие, которые подавляют секрецию многих пептидов гастропанкреатической системы (инсулин, гастрин, глюкагон, соляная кислота), а также их действие на периферии. Кроме этого, они оказывает умеренное противоопухолевое и антипролиферативное действие. У пациентов с неоперабельными опухолями препарат хорошо контролирует гликемию без одновременного снижения инсулина. Назначается в виде частых инъекций в течение дня или раз в месяц (пролонгированные формы).

Химиотерапия

При больших размерах опухоли и метастазах, для лечения низкодифференцированного рака применяется химиотерапия самостоятельно или в комбинации с аналогами соматостатина. Эффективным считается препарат стрептозотоцин, который оказывает избирательную деструкцию островковых клеток железы. К этому препарату чувствительны 50-60% пациентов. У половины больных отмечается уменьшение в размерах метастазов и первичной опухоли. Вводится внутривенно в виде инфузий в суточной дозе 2 г, курсовая доза составляет 30 г.

Как и все химиотерапевтические препараты, он имеет побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея, нефротоксичность, анемия, гепатотоксичность. При отсутствии чувствительности к этому препарату применяются препараты доксорубицина и 5-фторурацила. К улучшению течения приводит сочетанное назначение стрептозотоцина, фторурацила и Октреотида.

Хирургическое лечение

Радикальным методом лечения является хирургический. В большинстве случаев инсулиномы поддаются хирургическому лечению и после операции у больных нормализуется содержание сахара и инсулина.

Затрудняют выполнение операций следующие моменты:

Труднодоступность области.
Небольшие размеры опухоли. Большинство опухолей железы имеют размеры 0,5-2 см и их трудно обнаружить во время операции. Бывают случаи, когда их не удается обнаружить при даже при второй и третьей операции.
Соседство опухоли с жизненно важными органами.
Близость к нервным сплетениям.
Повышенная чувствительность железы к операционной травме, что влечет деструктивные изменения в ней.

В связи с этим важно проводить интраоперационное УЗИ (во время операции), позволяющее точно определить локализацию образования и скорректировать тактику проведения операции. Для этого вскрывается сальниковая сумка, делают ревизию поджелудочной железы и проводят УЗИ, на котором определяется округлое гипоэхогенное образование, ограниченное от здоровой ткани.

Объем вмешательства определяется размером, типом и локализацией образования. При доброкачественной инсулиноме небольшого размера, локализующейся в теле или хвосте, возможно проведение энуклеации или средней панкреатэктомии. Эти операции максимально сохраняют здоровую ткань и снижают риск развития недостаточности функции.

Энуклеация проводится, если опухоль:

доброкачественная;
размеры ее 2-3 см;
поверхностно расположена;
не соприкасается с панкреатическим протоком.

Дистальная резекция выполняется при:

расположении в глубине тела и хвоста;
близости к сосудам и протоку;
злокачественной опухоли.

Удаление поджелудочной железы показано при:

прилежании опухоли к панкреатическому протоку;
локализации в глубине головки;
расположении возле протока железы;
множественных очагах;
нечетких границах опухоли и размерах более 4 см, что свидетельствует о злокачественности.

Точно судить о злокачественности можно на основании морфологических данных, отдаленных метастазах и прорастании опухоли.

После операции часты осложнения: панкреатический свищ, деструктивный панкреатит, абсцесс в полости, псевдокиста, перитонит. Хорошим результатом лечения считается исчезновение гипогликемии и нормализация уровня глюкозы и инсулина. У большинства больных после операции нормализуются вес, улучшается память и повышается работоспособность. У 10% после операции не исчезают симптомы энцефалопатии.

У лиц пожилого возраста или при тяжелом состоянии больного применяются менее инвазивные операции:

Читайте также: