Родственники больного в абдоминальной хирургии. Разрешение этической проблемы.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Абдоминальная хирургия - раздел медицины, посвященный хирургическим методам лечения заболеваний брюшной стенки и органов брюшной полости. Это старейшее направление в медицине, оно охватывает большую часть полостных операций. За время своего существования оно сильно изменилось. Современные абдоминальные хирурги проводят сложнейшие вмешательства, всё чаще прибегают к малоинвазивным методикам.

В отделении абдоминальной хирургии Международной клиники Медика24 получают необходимую помощь пациенты с хирургическими заболеваниями пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, печени, желчного пузыря и желчных протоков, поджелудочной железы.

Преимущества лечения в Международной клинике Медика24:

Ведущие абдоминальные хирурги, которые регулярно проходят стажировки в клиниках Европы, Израиля.
Хирургические вмешательства любого уровня сложности.
Работаем в соответствии с последними версиями российских и зарубежных протоколов, клинических рекомендаций.
Принимаем пациентов в режиме 24/7, при необходимости вышлем бригаду «скорой помощи» и организуем транспортировку.
Современное оборудование от ведущих производителей.
Возможность проведения минимально инвазивных операций.
Ведение пациентов до и после хирургического вмешательства с применением лекарственных препаратов современных поколений.
Отделение интенсивной терапии, укомплектованное новейшей аппаратурой.
Комфортабельные палаты для восстановления после операций.
Эффективные программы реабилитации.

Помощь в любое время суток

Все операции в абдоминальной хирургии делятся на две большие группы:

Плановые. Пациент нуждается в хирургическом вмешательстве, но болезнь не угрожает его жизни прямо сейчас. В таких случаях врач заранее назначает дату операции. У пациента есть время, чтобы пройти полноценное предоперационное обследование. Все необходимые инструментальные исследования и лабораторные анализы в рамках предоперационной подготовки можно выполнить в Международной клинике Медика24.
Неотложные. Они бывают экстренными, когда операцию нужно выполнить в ближайшие 2-4 часа, и срочными - когда у хирургов есть 24-48 часов. В данных случаях речь идет о спасении жизни больного и предотвращении тяжелых осложнений, поэтому медлить нельзя. Международная клиника Медика24принимает пациентов круглосуточно. Дежурная бригада готова начать хирургическое вмешательство в любое время.

Проколы вместо большого разреза

Классически операции на органах брюшной полости выполняют лапаротомным способом - через разрез. К этому методу прибегают до сих пор, иногда он является оптимальным и единственно возможным. В остальных случаях современные хирурги стараются отдавать предпочтение малоинвазивным методикам.

Лапароскопические операции уже давно стали золотым стандартом при многих заболеваниях. Их выполняют как в плановом, так и в неотложном порядке. Вместо разреза хирург делает на брюшной стенке несколько проколов. Через один из них вводят лапароскоп - инструмент с миниатюрной видеокамерой, - а через остальные специальные инструменты. Лапароскопия позволяет сократить кровопотерю и травматизацию тканей, снизить риск послеоперационных осложнений, ускорить реабилитацию.

В ряде случаев прибегают к пункционным и дренирующим вмешательствам, интервенционной хирургии. Они предполагают применение игл, катетеров, которые вводят через проколы.

Эндоскопическая внутрипросветная хирургия - операции без разрезов и проколов. Их выполняют во время эндоскопических исследований. Например, во время колоноскопии (эндоскопического исследования толстой кишки) врач может удалить кишечные полипы и злокачественные опухоли на самой ранней стадии, во время дуоденоскопии (эндоскопии двенадцатиперстной кишки) - выполнить дренирование желчного протока при стриктурах, камнях, литотрипсию, литоэкстракцию (разрушение или удаление камней), папиллосфинктеротомию при рубцовом сужении большого дуоденального сосочка.

В Международной клинике Медика24 выполняются все перечисленные виды операций. Профессионализм наших врачей и современное оснащение операционной обеспечивают высокую точность, эффективность вмешательств и безопасность для пациента.

Наши врачи вам помогут

Все направления абдоминальной хирургии в Международной клинике Медика24

Абдоминальная хирургическая онкология: операции при злокачественных опухолях пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков.

Операции при грыжах: пупочных, паховых и др., в том числе лапароскопически, с применением современных имплантатов.

Функциональная абдоминальная хирургия на органах пищеварительного тракта: при язвенной болезни, ахалазии кардии, диафрагмальных грыжах, «болезнях оперированного желудка», пищеводе Барретта, хроническом панкреатите, кистах и свищах поджелудочной железы, заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков. Хирурги Международной клиники Медика24 выполняют резекции органов, накладывают анастомозы, проводят реконструктивно-пластические операции.

Эндоскопическая хирургия: удаление полипов и рака на ранней стадии, остановка кровотечений, проведение биопсии, вмешательства на желчных протоках.

Наложение стом - отверстий, соединяющих органы пищеварительного тракта с поверхностью кожи. Через гастростому (отверстие в желудке) кормят пациентов, которые не могут питаться самостоятельно. Колостома (отверстие в толстой кишке), илеостома (в подвздошной кишке) и еюностома (в тощей кишке) предназначены для отхождения каловых масс.

аПункционные техники и интервенционная хирургия. В частности, в Международной клинике Медика24 выполняется лапароцентез (пункция и выведение жидкости из брюшной полости) при асците, химиоэмболизация печени - процедура, во время которой в артерию, питающую опухоль, вводят химиопрепарат и эмболизирующий агент.

Мы вам перезвоним

Наши принципы работы: пациент на первом месте

Международная клиника Медика24 ориентирована на оказание современной качественной помощи пациентам на уровне ведущих мировых медицинских центров.

Один из главных принципов работы отделения абдоминальной хирургии - комплексный подход. Хирургическое вмешательство воспринимается лишь как один из этапов лечения. Большое внимание уделяется ведению пациентов в периоперационном периоде, медикаментозной терапии и другим сопутствующим методам лечения. В клинике функционирует отделение реабилитации, где опытные специалисты помогают пациентам максимально быстро вернуться к привычной, полноценной жизни.

Для нас крайне важна безопасность каждого больного. Она обеспечивается опытом врачей, тщательной оценкой состояния пациента перед хирургическим вмешательством, современными малоинвазивными технологиями. В сложных случаях решения принимаются на профессиональных врачебных консилиумах, в которых участвую доктора разных специальностей: хирурги, терапевты, кардиологи, эндокринологи, неврологи, анестезиологи-реаниматологи и др.

Врачи Международной клиники Медика24 строго следуют принципам доказательной медицины, руководствуются лучшими мировыми практиками.

Особое внимание уделяется созданию в клинике доброжелательной, комфортной для пациента атмосферы. Восстановление после абдоминальных хирургических вмешательств проходит в современных уютных палатах. Персонал клиники всегда рядом, всегда готов помочь.

Родственники больного в абдоминальной хирургии. Разрешение этической проблемы.

В статье обсуждается проблема правового статуса родственников пациентов, которые сами не могут выразить свою волю. Проведен анализ национального законодательства России в контексте юридического обеспечения рассматриваемой проблемы. Приведены данные обзора отечественной и зарубежной литературы. Информация о состоянии здоровья родственника может быть рассмотрена в контексте значимости её для их собственного здоровья, например, в случае наличия гемоконтактной инфекции или генетического заболевания (Dr. Roy Gilbar «Patient Autonomy and Relatives Right to Know Genetic Information»,b2009 г.). Биоэтические принципы невмешательства в частную жизнь, сохранения конфиденциальной информации и принципа автономии воли пациента должны быть уточнены в отношении родственников пациента, учитывая социальный характер жизни человека и наиболее значимую его составляющую - семью. Часто родственники пациента являются лицами, на которых ложится основное бремя заботы о пациенте, она видят положительные и отрицательные последствия лечения, побочные влияния медицинских препаратов с учётом индивидуальных особенностей и реакции пациентов, первыми отмечают динамику положительных и отрицательных изменений в статусе. Необходимо расширить информационные права родственников отдельных групп пациентов, в частности, в тех ситуациях, когда отсутствие информации о состоянии здоровья лица может привести к ущемлению прав и законных интересов третьих лиц.

1.ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 ФЗ 0т 2011 г.): Электронная база «ГАРАНТ».

2. Айвазян Ш.Г. Права врача в проблемном поле биоэтики (случай из европейской практики) // Биоэтика - 2015 - № 1(15) - С.35-37.

3. Доника А.Д., Толкунов В.И. Альтернативы принятия решений в медицинской практике: правовые нормы и этические дилеммы // Биоэтика. - 2010. -№ 5 - С. - С. 57-59.

5. Доника А.Д. Медицинское право: европейские традиции и международные тенденции // Биоэтика.- № 2(10). - 2012. - С.54-55.

6. Кострюкова Е.Ю. Объекты медицинского права как критерий определения отрасли юридической науки // Успехи современного естествознания. - 2011. - № 8 - С.241.

7. Радченко М.А. Спорные вопросы правового статуса граждан в области охраны здоровья // Успехи современного естествознания. - 2011. - № 8 - С.244.

8. Теунова Д.Н. Информированное согласие в проблемном поле юриспруденции и биоэтики // Биоэтика - 2014 - № 2 (14) 2014 - С.44-46.

9. Финаева Е.П. Обеспечение прав пациента как проблема модернизации национального законодательства // Успехи современного естествознания. - 2011. - № 8 - С.253.

10. Donika A.D., Chernyshkova E.V., Andriyanova E.A. Bioethical content of current studies on professiogenesis problems in medicine // Биоэтика. 2016. № 1 (17). С. 34-38.

Правовой статус родственников в современном законодательстве чётко не определён. Прежде всего, родственник - внеправовая категория. Семейный Кодекс даёт понятие члена семьи. Исходя из содержания статей Семейного Кодекса РФ, к членам семьи относятся супруги, родители и дети, в том числе усыновители и усыновлённые, а «в случаях и в пределах, предусмотренных семейным законодательством», другие родственники. В категорию родственников, кроме родителей, в соответствии со ст.55, входят дедушки, бабушки, братья, сёстры и другие родственники.

Максимальный объём правомочий в правоотношениях по поводу оказания медицинской помощи имеют лица, наделённые статусом законных представителей. В их обязанности входит осуществление прав от имени пациента. Так, в соответствии со ст. 64. Права и обязанности родителей по защите прав интересов детей: «1. Защита прав и интересов детей возлагается на их родителей. Родители являются законными представителями своих детей и выступают в защиту их прав и интересов в отношениях любыми физическими и юридическими лицами, в том числе в судах, без специальных полномочий». По Гражданскому Кодексу РФ законными представителями несовершеннолетних граждан являются их родители, усыновители или попечители, а также опекуны малолетних лиц и совершеннолетних лиц, признанных судом недееспособными (ст. 21, 26, 32 ГК РФ).

В правоотношениях по поводу оказания (получения) медицинской помощи часто и незаслуженно выпадает один важный субъект - родственник пациента. Концепция безоговорочного соблюдения данных конфиденциального характера и принцип автономии воли пациента не совсем учитывает социальный характер жизни человека и наиболее значимую его составляющую - семью. Между тем, заинтересованность родственников пациента в качественном оказании медицинской помощи и её благоприятном исходе трудно переоценить. Часто родственники пациента являются лицами, на которых ложится основное бремя заботы (ухода) о пациенте, она видят положительные и отрицательные последствия лечения, побочные влияния медицинских препаратов с учётом индивидуальных особенностей и реакции пациентов, первыми отмечают динамику положительных и отрицательных изменений в статусе. Заинтересованность родственников может простираться дальше информации о состоянии здоровья, прогноза и исхода лечения пациента.

Информация о состоянии здоровья родственника может быть рассмотрена в контексте значимости её для их собственного здоровья, например, в случае наличия гемоконтактной инфекции или генетического заболевания. Dr. Roy Gilbar в статье «Patient Autonomy and Relatives Right to Know Genetic Information» (2009) пишет, что анализ действующих в Англии и Израиле законов по медицинскому праву выявил неудовлетворенность как врачей, так и пациентов крайне узкими рамками требований соблюдения конфиденциальной информации в разнообразных жизненных ситуациях, с которыми приходится сталкиваться врачам. Дискуссии медицинских работников и специалистов в области медицинского права в Великобритании завершились принятием нового руководства для врачей, касающегося соблюдения конфиденциальной информации врачебной тайны («Times», September 26, 2009). Предполагается, что в случае выявления у пациента генетического заболевания, в том числе некоторых форм рака, врачи обязаны информировать близких родственников о наличии потенциального риска для их здоровья даже в тех случаях, когда пациент отказывается дать согласие на передачу информации родственникам [8].

В статье 20 «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» Федерального закона «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 ФЗ oт 2011 г.) прописаны права родственников как «одного из родителей или иного законного представителя» давать информированное согласие. В ч.9 данной статьи прописаны 5 возможных варианта оказания медицинского вмешательства и без согласия родственников при недееспособности гражданина, среди которых «если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы для жизни человека» [1] В этом случае у медицинского работника возникает право принятия решения «в интересах пациента», ограниченное этико-правовыми нормами, критериями качества и возможной ответственностью за ненадлежащее оказание медицинской помощи[2, 7]. Серьёзной недоработкой закона является отсутствие обязательного участия этических комитетов в подобных случаях [4, 5]. Близкие родственники пациента оказываются отстранёнными от влияния на важнейшие события в их частной жизни. Ущемлённым оказывается их право на частную и семейную жизнь, гарантированное ст.8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод. В Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, ст.6.4 говорится: «В случаях, когда сам пациент не может воспользоваться в настоящем документе правами, их должен осуществить законный представитель или лицо, уполномоченное на это пациентом; в случае отсутствия законного представителя или уполномоченного лица следует предпринять другие меры, направленные на представительство интересов пациента».

Возлагать представительство интересов пациента только на одну из заинтересованных сторон - медицинских работников, представляется неверным. Мы поддерживаем точку зрения ряда исследователей рассматриваемой проблемы о необходимости расширить права близких родственников в области защиты прав пациента в тех случаях, когда последний прямо, в письменной форме, указал на лиц, которым он доверяет осуществление таких прав [6]. Разработать механизмы участия близких родственников в принятии решений, касающихся медицинского вмешательства в тех случаях, когда пациент не в состоянии выразить свою волю. Определить правовой статус этических комитетов как участников процесса принятия решения о медицинском вмешательстве [10].

Необходимо также расширить информационные права родственников отдельных групп пациентов, в частности, в тех ситуациях, когда отсутствие информации о состоянии здоровья лица может привести к ущемлению прав и законных интересов третьих лиц. Расширение прав родственников пациента должно привести к улучшению контроля за качеством оказания медицинской помощи, гуманизации самого процесса её оказания, особенно наиболее уязвимым категориям пациентов, таким, как пожилые и тяжелобольные люди [9].

Медицинская деонтология: понятие и основные принципы

Каждый врач должен иметь определённые навыки и знания, которые являются бесценными при общении с больными людьми. Хороший врач — это не только опытный клиницист, сухо прописывающий пациенту схему лечения. Это и опытный педагог, а иногда даже воспитатель, особенно если речь идёт о работе с детьми.

Стать блестящим специалистом врачу поможет соблюдение принципов этики и деонтологии. Именно они определяют перечень этических норм, необходимых для эффективного общения доктора и пациентов, более того: тонкий психологический подход уже сам по себе обладает удивительным лечебным эффектом.

Принципы деонтологии в медицине

В переводе с греческого языка слово «деонтология» означает комплекс норм в области этики и морали, которым должны следовать все медицинские работники. Принципы этики и деонтологии в медицине формировались ещё с древних времён, а само понятие обозначилось в науке только в начале 19-го века. Термин ввёл в обиход известный английский философ Бентам.

У многих авторов можно встретить отождествление понятий деонтологии и этики. Тем не менее, речь идёт о понятиях, тесно связанных друг с другом, но не являющихся тождественными.

Деонтология — это учение о том, как должен вести себя врач, а этика — своеобразный «кодекс» поведения. Таким образом, деонтология вытекает из неё, так как полностью построена на этических принципах.

В качестве предмета деонтологии как раздела медицинской науки принято рассматривать принципы, на основании которых специалисты разрабатывают правила общения медработников с пациентами. Н.И. Пирогов определял деонтологию как принципы поведения медперсонала по отношению к пациентам.

Поскольку понятие деонтологии тесно связано со словом «долг», можно говорить о необходимости строгого выполнения медицинскими работниками всех этических правил. Если врач действует гуманно, тактично и профессионально, это оказывает положительное влияние на процесс выздоровления его пациентов. Именно поэтому в действиях врачей не должно быть бюрократизма, формализма и бездушия.

Принципы этики и деонтологии медицинских работников

Что касается этики, из которой вытекают все принципы медицинской деонтологии, она относится к философской науке, изучающей принципы нравственности и морали, принятые в человеческом обществе. Этика изучает такие понятия как честь, достоинство, добро, счастье. В работе врача эти качества незаменимы, поэтому требования к поведению медиков и были сформулированы мудрыми людьми ещё в древние времена.

Первый «нравственный кодекс врачей» появился при рабовладельческом строе после разделения труда. Когда в социуме появились представители разных профессий, работу врачей стали особенно почитать, так как главной задачей древних медиков было освобождение человека от физических и душевных страданий. Один из древнейших источников, где подробно описаны этические требования, предъявляемые обществом к врачу — это кодекс Хаммурапи (Вавилон). Далее Гиппократ усовершенствовал эти законы, и на их основании была создана так называемая «клятва Гиппократа». По традиции медики соблюдают её и по сей день.

Со временем появилось серьёзное научное обоснование норм и принципов врачебной этики. Она строится на осознании как законов природы, так и социального бытия общества и отдельного человека. Любая нравственная норма должна быть тесно связана с наукой, чтобы сострадание к больному не оказалось пустым и беспочвенным. Общаясь с пациентами, врачи не должны демонстрировать им поведение сострадающих родственников — и в то же время нельзя допускать проявлений равнодушия и формальности. Недаром А.И. Герцен как-то сказал, что, испытывая сострадание к больному, врач может «плакать в душе», однако для понимания сути болезни ему требуется холодный и здравый рассудок.

Таким образом, вступая во взаимоотношение с больными, врач постоянно балансирует на тонкой грани, и именно это умение делает его специалистом высочайшего уровня: когда, работая исключительно по велению сердца, он применяет научные методы, позволяющие эффективно бороться с различными заболеваниями.

Ведущие принципы этики и деонтологии можно обозначить следующим образом:

Врач всегда готов оказать каждому больному профессиональную помощь.
Врач соблюдает главный принцип клятвы Гиппократа, коротко сформулированный в двух словах: «Не навреди». Это означает постоянную работу медика над собой. Независимо от ситуации врачу следует всегда быть осторожным в словах и медицинских формулировках, особенно если речь идёт об опасных болезнях и тяжёлых состояниях. Важно помнить о том, что любое неосторожное слово или непонятный термин, произнесённые в присутствии больного человека, могут пагубным образом отразиться как на его физическом, так и душевном состоянии и усугубить течение болезни. Тактичность и осторожность — главные принципы, которым медицинский работник обязан следовать неукоснительно.
Поступки врача должны соответствовать главным задачам и целям медицинской науки. Медработник не имеет морального права принимать участие в действиях, которые направлены на причинение вреда здоровью людей.
Врач обязан бороться за жизнь больного до последнего. Также ему следует заботиться о пропаганде здорового образа жизни среди своих больных, чтобы они учились стремиться к совершенству тела и духа. Здесь деонтология тесно переплетается с древнейшими философскими принципами, не теряющими своей актуальности и по сей день.
Любой медработник учитывает в своей деятельности принципы самопожертвования и героизма во имя жизни. Это одно из основных правил его поведения, особенно когда речь идёт о критических ситуациях.
Обязанность врача — оказывать квалифицированную помощь всем людям. У медработника не должно быть расовых и политических предрассудков. Профессиональный врач никогда не станет руководствоваться в своей практике религиозными убеждениями, которые могут нанести вред здоровью его пациентов.
Все врачи должны работать, следуя принципу коллегиальности. Это означает, что они всегда готовы проявить солидарность друг с другом и помогать коллегам.
Каждый врач обязан соблюдать принципы медицинской (врачебной) тайны.

Принципы медицинской деонтологии тесно связаны с понятием слова как физиологического и лечебного фактора. Известно, что если человек болен, он гораздо острее воспринимает все факторы окружающей среды. Больные люди обладают высокой степенью внушаемости, поэтому один небрежный жест либо брошенное второпях слово медработника может привести к негативным последствиям. Например, услышав непонятное латинское слово, с помощью которого два врача общаются между собой, пациент может искажённо и неправильно понять суть своего заболевания и подумать о том, что его жизни угрожает реальная опасность. Если же больной слышит в свой адрес понятные, простые и ободряющие слова, это вселяет веру в выздоровление и в природные силы организма.

Когда-то В.М. Бехтерев сказал замечательную фразу: «Если пациенту не стало лучше после того как он поговорил со своим врачом — это никакой не доктор». И это понятно: слово, как справедливо заметил И.П. Павлов, является для человека таким же условным и материальным раздражителем, как и другие, поэтому оно вызывает в организме целый комплекс сложнейших реакций. Словом можно реально вылечить пациента, но иногда оно действует и прямо противоположным образом, если медработник проявляет по отношению к больным неосторожность и небрежность.

Личность врача и его моральный облик имеют огромное значение. Именно поэтому медикам ни при каких обстоятельствах не следует пренебрегать принципами деонтологии и этики.

Врач, пациент, родственники: трудности коммуникации

Психологи — о личных, профессиональных, социальных, командных проблемах, которые препятствуют хорошей коммуникации

Коммуникация, общение в паллиативной помощи - очень важная тема. Но чаще всего правильному общению медики учатся уже « на ходу » , на работе. Публикуем отрывок из брошюры « Пространство диалога Развитие коммуникативных навыков междисциплинарных специалистов паллиативной помощи детям ». Авторы - психологи Динара Гильфантинова и Зоя Ускова говорят о ней: «Мы хотели поделиться опытом размышления о том, какую роль играют эффективные и неэффективные коммуникации внутри команды паллиативной помощи, какие цели преследуют и какие смыслы воплощают. За основу нами был взят формат рабочего пособия, который, мы надеемся, позволит специалистам не только расширить свое представление о паллиативной помощи и поддержке, но и послужит развитию навыков эффективных коммуникаций между специалистами, семьей, ребенком и обществом».

Трудности коммуникации

Случай из практики: «Мама ребенка постоянно просит назначить ее сыну дополнительные анализы, провести диагностические мероприятия, которые видимого результата не принесут. Она понимает, что ребенок неизлечим, болен с детства, состояние постепенно ухудшается. Желание действовать, обследоваться постоянно. С мамой ребенка проводятся беседы, направленные на разъяснения состояния ребенка. Специалисты интересуются, какой результат видит мама от назначения диагностических мероприятий, что хочет получить от обследований и как это отразится на ребенке. Мама агрессивно настроена» .

Паллиативная психологическая помощь подросткам Подростковый возраст - время надежд, сложных переживаний, формирования личности, мучительного поиска смысла. А если к этому добавляется неизлечимая болезнь - как говорить о будущем с таким подростком?

Специалисты растеряны, врач раздражается, мама защищает свои интересы и интересы ребенка — как мы видим из примера, трудностей немало. Что делать? Как выстроить контакт с мамой, если она «понимает, что ребенок неизлечим…», «но желание действовать» не дает ей возможности осознать происходящее в полной мере?

На примере этой ситуации мы можем проанализировать коммуникативные сложности.

Ведется ли обсуждение данной ситуации всеми членами команды или учитывается мнение только вовлеченных в ситуацию специалистов? К примеру, психолог бьется над задачей остановить маму в желании обследовать ребенка. Остальные специалисты не хотят лишний раз подходить с разговорами к маме, ожидая, что это задача психолога.
Насколько специалисты эмоционально вовлечены в ситуацию и могут объективно проанализировать случай? Представленный пример ярко демонстрирует эмоциональное вовлечение всех участников коммуникации — агрессию мамы, беспомощность и растерянность специалистов, возможное раздражение врача от бесполезности действий мамы. Не всегда сами специалисты готовы честно признаться в своих чувствах, а ведь именно эти чувства зачастую являются скрытым мотивом действий: избегание контакта, желание поскорее отделаться от навязчивой мамы, попытка внушить собственное представление, как надо, и т. д.
Какие ресурсы есть у команды? На первый взгляд, ресурсы могут затеряться в отчаянных попытках специалистов донести до мамы бесполезность ее действий. Но что, если посмотреть на ситуацию шире и подключить, к примеру, социального работника? Возможно, он выступит «мостиком» к социализации мамы и частично перенаправит ее заряд энергии на «делать» в другое русло. Важно помнить о том, что ресурсы команды всегда шире, чем ресурсы одного человека. Возможно, в опыте команды были схожие коммуникативные трудности. Каким образом они были решены?
Почему ситуация зашла в тупик? Какие ожидания в отношении мамы присутствуют со стороны специалистов? Какими действиями подкреплены эти ожидания? Какой контакт с мамой был в начале знакомства, как он изменялся, в какие моменты присутствовало больше взаимопонимания, а в какие оно пропадало совсем? Каким образом в вашей команде решаются коммуникативные тупики? Проводятся ли супервизии или интервизии? Есть ли в команде человек, который берет на себя ответственность за решение таких вопросов (иногда этим человеком является врач, заведующий паллиативным отделением или психолог)?

На этом примере мы снова видим, как важно учитывать не только что , но и то, как говорится. Когда мы концентрируемся на первом, может возникнуть ощущение, что проблему решить нельзя. И действительно, диагноз бывает необратим; у команды может объективно не хватать ресурсов для помощи — например, аппаратов ИВЛ или колясок с электроприводом для всех подопечных. Это реальные трудности, которые не всегда могут быть урегулированы. Но то, как они обсуждаются, может усугубить проблему или смягчить её и позволить найти неожиданные решения или компенсировать другими возможностями оказания помощи.

Чтобы более детально рассмотреть проблему, мы разделили коммуникативные трудности на категории: личные, профессиональные, социальные и трудности в команде.

Личные трудности

Наличие страхов, тревог, непонимание или искаженное понимание целей и смыслов в работе, неразрешенные внутриличностные конфликты. Даже краткий список личных трудностей может показаться вполне существенной преградой для реализации не только профессиональных задач, но и, в первую очередь, для установления эффективной коммуникации между семьей, ребёнком и специалистом.

Основная сложность здесь — увидеть наличие тех самых тревог и страхов. Зачастую встречается защитная позиция, которая не позволяет заметить собственную зону профессионального роста: «проблемы не у меня, а в коллективе/другом специалисте/маме/организации и т.д.». И, может быть, это прозвучит банально, но решение — в том, чтобы быть честным с самим собой, постараться не убегать от негативных чувств и мыслей, а обратить на них особое внимание. Действительно, не просто признавать собственные трудности. Часто, видя свои слабости, мы склонны обобщать их, говоря себе: «Я плохой», «Со мной что-то не так».

На самом же деле, осознавая свои трудности, мы принимаем действительность, в которой никто не идеален, и у нас появляется возможность развиваться. Для кого-то эффективным решением будет просто отдых, отпуск, переключение от работы.

Для кого-то - личная терапия с психологом. Немаловажную роль здесь может сыграть и самоанализ: нравится ли мне то, что я делаю? Что вызывает сложности у меня? Осознаю ли я ценность своей работы и работы коллег?

Личные трудности призывают задуматься о личных смыслах оказания паллиативной помощи. Мы уже говорили, что в центре паллиативной помощи лежит отношение к пациенту, и об этом отношении к своей работе и людям, с которыми мы работаем, мы поговорим в главе 4.

Мы предлагаем вам разобрать ряд трудных ситуаций.

Примеры: приводим примеры выполнения участниками курса вебинаров.

«Наибольшую трудность вызывает коммуникация с коллегами. У них нередко выражено профессиональное выгорание, не понимаю, как себя вести. Порой злюсь, но в итоге беру больше ответственности и инициативы на себя».

«Мне сложно выстраивать общение с безразличными коллегами. К примеру, с безразличным к ситуации врачом. Чувство — раздражения, злости, безнадёжности, досады. Поведение — настойчивость, но оно снова ведет к досаде. Агрессию и раздражение можно перевести в действия, коммуникацию. А когда человеку ничего не нужно, с этим мне сложнее».

«Когда не хочется контактировать самому, тяжело собраться, надо искать в себе ресурс. Нет опоры на самого себя, а, значит, и нет возможности эффективно коммуницировать с другим».

«Держать профессиональную дистанцию. Выдерживать границы. Не провалиться в переживания самому. Не спасать. Видеть разные варианты взаимодействия».

Обратите внимание, что в любой ситуации мы довольно легко замечаем, что нам не нравится в собеседнике. Но мы можем посмотреть и на собственные мысли, чувства и поведение. Здесь нет задачи брать всю ответственность на себя или винить себя в трудностях в коммуникации. Наоборот, когда мы видим собственные камни преткновения, мы можем помочь себе и поддержать себя в непростой момент. В примере, приведенном в таблице, можно найти опору, которая поможет выстроить контакт с семьей в тех условиях, в которых общение состоялось.

О том, что может стать поддержкой, когда вы обнаруживаете личные трудности, мы поговорим подробнее в главе 4, посвященной смыслам коммуникации.

Одной из важных личных трудностей в коммуникации, на которую мы хотим обратить внимание, является глубина молчания. Обычно специалистам сложно выдерживать молчание, и его просто избегают.

Однако молчание бывает разное: иногда оба участника хотят побыть вместе в наполненной и осмысленной тишине. Но бывает и умалчивание, избегание настоящего контакта. Молчание проникает в самую суть коммуникации.

Готовы ли вы дать себе и своему подопечному время выдохнуть, помолчать, подумать над тем, что сказано, остановиться? Мы хотим напомнить, что коммуникация — это не просто проговаривание слов, но выстраивание отношений человека с человеком. Молчание высвечивает этот аспект коммуникации. Поэтому в завершение этого параграфа мы предлагаем вам обратить внимание: что происходит со мной, когда я замолкаю?

Профессиональные трудности

Чаще всего профессиональные трудности заключены в отсутствии навыков, знаний и умений (к примеру, знания стадий горевания и психологической адаптации; навыка ведения трудных разговоров или умения выстраивать беседу без запроса со стороны семьи). Элементарное отсутствие знаний может не просто осложнить работу всей команды, но и стать основой для эмоционального выгорания специалиста.

По сути, профессиональные трудности можно сформулировать отсутствием ответа на вопрос « КАК» ? Решение - повышение квалификации, различное обучение (не только в целях развития профессиональной компетентности, но и для расширения кругозора и профилактики эмоционального выгорания), супервизии и интервизии. Также крайне важно помнить, что работа над ошибками — это нормальная часть работы. А отрицание ошибок, избегание, замалчивание и др. — это как раз нездоровое понимание смысла профессиональной деятельности.

Упражнение: при любом опыте в работе у специалиста есть зона профессиональной компетентности и зона роста. Заполните схему, где поля одного цвета - это ваши компетенции, знания, умения и навыки, а поля другого цвета - какое возможно развитие в данной компетенции:

Рассматривая таким образом свои профессиональные компетенции, мы получаем возможность мыслить трудности не как преграду или недостаток, но как возможность для развития и профессиональный вызов.

Социальные трудности

Наличие устойчивых социальных убеждений нередко формирует общественное давление на специалистов. «Зачем проводить день памяти? Напоминать людям о горе, которое, возможно, они уже забыли и начали жить с чистого листа? Зачем пугать других людей этими траурными церемониями и фотографиями детей?» - однажды сказал волонтер одного из НКО, работающего в паллиативной помощи. Здесь важно сказать, что ритуалы памяти призваны сохранять и передавать опыт жизни во всей её полноте - вместе с её окончанием. Для семьи и для специалистов память — это, пожалуй, ключевая опора в работе, подтверждающая, что каждая жизнь ценна и жизнь всегда больше её окончания - смерти.

Пример с Днем памяти - лишь верхушка айсберга непонимания, которое часто выражается в вопросе «зачем помогать детям, которым толком не помочь, ведь они все равно не проживут долгую жизнь и не принесут пользу обществу; зачем тратить на них такие огромные деньги?».

День памяти в фонде помощи хосписам "Вера" / Архив фонда "Вера"

С развитием глобальной толерантности во всем мире эти вопросы стали задаваться реже. Но это не означает, что на них найдены ответы, скорее они вошли в статус «социально неприемлемых» к озвучиванию.

Решением здесь может стать просвещение людей, нахождение не только рационального понимания, но и смыслов. Много лет мы видели ужасающие фото и видеоматериалы о том, как дети страдают, но мы совершенно не представляем себе, как дети, нуждающиеся в паллиативной помощи и поддержке, могут жить достойно, получая максимальную поддержку качества детской жизни. Специалисты только-только делают шаги в сторону развития и укрепления паллиативной помощи в нашей стране, а обычным людям пока ещё сложнее.

Мы собрали для вас список наиболее распространенных мифов, связанных с паллиативной помощью детям. Приглашаем вас отрефлексировать ваше личное отношение (не только на уровне рационального понимания, но также на уровне чувств и поведения) к каждому из этих убеждений:

«Зачем вкладывать большие деньги если толком помочь и вылечить ребенка нельзя?»

Мой ответ: _____________________________________________________________

«Болеющие дети не принесут пользу обществу, поэтому смысла в развитии паллиативной помощи нет»

Мой ответ: ______________________________________________________________

«Зачем нужны дополнительные мероприятия (праздники и т.д.) если дети все равно ничего не понимают?»

«Паллиативная помощь — это сплошные слезы и горе»

«Дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, должны быть изолированы от общества, так будет лучше для всех»

Трудности в команде

Трудности в команде обобщают всё сказанное выше о прочих трудностях. Что отличает этот тип трудностей — здесь дополнительно возникают вопросы отношений между сотрудниками, целостности системы, непротиворечивости убеждений коллег, умения выдерживать конфликты и договариваться, соблюдения иерархии, субординации и уважения, этики и многие другие. Мы говорили подробно о команде в главе 2, поэтому сейчас только обратим ваше внимание на то, что трудности в вашей команде могут быть связаны с:

личными трудностями сотрудников;
профессиональными трудностями сотрудников;
социальными трудностями вне или внутри команды (да, и в паллиативных командах встречаются стереотипы о паллиативе);
трудностями в выстраивании командной работы, помочь в чем может анализ командных коммуникаций из главы 2.

6 непростых коммуникативных ситуаций между врачом и пациентом Как реагировать, если родственники пациента угрожают жалобами или уходят от общения, и почему врач не должен принимать решение за семью

Задание: мы начали главу с разбора случая. Предлагаем закончить её также разбором, но теперь предлагаем вам проанализировать случай, используя инструменты из главы.

«На планерке врач докладывает о первом визите в семью. Папа избегает контакта, уходит в другую комнату. Мама очень тревожная и не хочет общаться со специалистами из службы, мотивируя это тем, что ничем помочь они им не могут». Какие бы коммуникативные стратегии вы могли бы предложить в данном случае?

Полный текст брошюры есть в открытом доступе: брошюру можно скачать, перейдя по ссылке.

Как общаться с пациентами. Советы медсестрам

Ирина Прокопенко, медсестра, старший преподаватель школы ухода «Мастерская заботы» рассказывает, как наладить общение с пациентами и их родственниками.

Ирина Прокопенко. Фото из личного архива

Большая часть этих вопросов сыпется на медсестер. Но кроме общения с пациентами, которое часто бывает сложным и энергозатратным, у них еще миллион забот и обязанностей. На разговоры времени обычно не хватает, а ведь именно простое человеческое общение может сильно облегчить жизнь и пациентам, и медикам.

Я много раз была «по обе стороны баррикад». В этой статье я хочу поделиться с вами мыслями о том, почему так тяжело бывает общаться с пациентами, чего нам, медсестрам, недостает, чтобы уверенно говорить с любым человеком и какие навыки помогут найти общий язык даже с трудным пациентом.

Горжусь, что я медсестра Ирина Прокопенко, старший преподаватель школы ухода «Мастерская заботы»: монолог о профессии

Как было раньше?

Во времена работы в реанимации самым важным для меня, когда я приходила на работу, были звуки. По ним я безошибочно понимала, как прошла смена, на слух могла отличить предупреждающие звуки разных аппаратов. Даже сейчас сигнал аппарата, в котором кончилась вода в увлажнителе, я определяю автоматически.

Тогда в моей работе почти не было общения с пациентами. Чаще всего, они молча лежали под мониторами, а мы контролировали множество функций их организма. Нам казалось, что это и есть самое главное. Как и мои коллеги, на первое место в работе я ставила лечение и медицинские манипуляции. О том, что с пациентами нужно как-то по-особенному разговаривать, я даже не думала — правильной коммуникации в колледже не учили.

Только приобретя первый опыт, я заметила, что те пациенты, с кем мы хотя бы немного разговаривали, переставали тревожиться, успокаивались, у них улучшались показатели давления. Люди становились нашими союзниками в борьбе с болезнью.

И хотя бывали сложные пациенты, с которыми по разным причинам было трудно говорить, в большинстве случаев простое человеческое общение «работало».

Почему правильно общаться так сложно?

Пациент и его близкие — единое целое Нюта Федермессер — о цене общения с родными в конце жизни и о том, почему в паллиативной помощи так важно знать об обстановке в семье

Я очень хорошо помню эту пациентку — женщину с визгливым голосом, которая была недовольна всем и всегда. Ее оскорбления и красочные эпитеты, которыми она описывала нашу никчемную работу, лились на всех медсестер рекой.

Работать с ней было сложно, если не сказать невыносимо. Медсестры с трудом договаривались между собой, кто в этот раз пойдет с ней разговаривать.

Эта доля выпадала мне чуть чаще, чем остальным — я часто была старшей в смене, поэтому и ответственности приходилось брать на себя больше.

В тот раз я подошла к ней не затем, чтобы сделать назначения или проверить состояние. Она даже не звала дежурную медсестру, будучи традиционно недовольной ее работой. Мне просто хотелось понять, как можно с ней договориться. Я была очень уставшая. Мой голос звучал спокойно не потому, что я сама была спокойна — у меня просто не было сил выражать эмоции.

«Ольга Ивановна, как вы себя чувствуете? У вас что-нибудь болит?»

Я знала, что сейчас она обрушит на меня поток негодования и жалоб, но решила, что дам ей высказаться и выслушаю. Без недовольства, без осуждения, без оправданий.

Она подняла на меня глаза, и начав было ворчать, вдруг замолчала. А потом заплакала.

Я стояла и ждала, пока она справится с эмоциями, протянула ей салфетку и слушала. Про то, что все болит, что невестка не хочет за ней ухаживать, а дома ее никто не ждет. Про то, как ей здесь плохо лежать, потому что свет никто не выключает, и она не может спать. Но самое ужасное — про кошмарный стыд, который она каждый раз чувствует, когда приходится ходить в туалет на судно.

Выслушав, я сказала, что мне жаль, что ей так трудно находиться у нас в отделении и спросила, от чего она страдает больше всего? Она ответила, что это свет, который ей мешает спать.

Я сделала ей самодельную маску для сна, напоила чаем и предложила обсудить ее состояние через пару часов, когда она поспит. Она с радостью согласилась.

Так началось наше общение. Оно было совсем не таким как раньше. Коллеги не понимали, что я сделала, чтобы пациентка прониклась ко мне и перестала обвинять. А я с этого момента решила разобраться, как правильно общаться с пациентами.

Оказалось, что сочувствия, участия и контакта мало для того, чтобы наладить правильную коммуникацию. Ведь наши пациенты находятся в очень уязвимом состоянии и у них особенные эмоциональные и коммуникативные потребности. Именно поэтому с ними может быть очень трудно общаться.

В ситуации тяжелой болезни очень трудно сохранять концентрацию, коротко и четко отвечать на вопросы врача и медсестры, не задавать глупых вопросов, не переспрашивать по несколько раз, не раздражаться и не показывать свои эмоции. Чаще всего реакции наши спонтанны и медсестрам приходится выслушивать поток сознания, вычленяя ответы на заданные вопросы.

Не просто общение, а эмоциональный труд

Врач, пациент, родственники: трудности коммуникации Психологи — о личных, профессиональных, социальных, командных проблемах, которые препятствуют хорошей коммуникации

Медсестра, как и психолог, работает не только руками и головой, она работает «личностью». Имеет значение все - как она воспринимает мир, как относится к людям, что думает о вредном старике, который каждые двадцать минут нажимает на кнопку вызова, и о скандальной девице, с привычно недовольным выражением лица.

Контролировать свои эмоции нам помогает «маска профессионала» — состояние, которое отделяет нас от пациентов, когда мы заходим в отделение. Профессионал не рассматривает пациента как проблему. Он видит в нем человека, который имеет право на гнев и капризы, потому что болен или горюет. Как правило, пациенты капризничают не от того, что хотят досадить медикам, а потому что им страшно. Больной человек пугается ощущения, что больше не контролирует свою жизнь, и пытается контролировать того, кто ему помогает.

Иногда эмоции пациентов провоцируют нас, медсестер, стараться им угодить. И здесь проходит тонкая грань между профессионализмом и услужливостью. Пациент с большим доверием отнесется к медсестре, которая уверена в себе, по поведению которой понятно, что ее не испугают слезы и сумбурные вопросы.

Пациент не верит в профессионализм медсестры, которая боится или заискивает! Ведь если медсестре страшно с ним общаться, то никто не гарантирует, что ей не будет страшно, когда с ним будет происходить что-то плохое!

В момент, когда нам страшно, очень хочется, чтобы рядом был кто-то сильный и спокойный. Тот, кто знает, что делать. Мы хотим, чтобы было как в детстве, когда знаешь, что мама или папа обязательно придут на помощь.

Что можно сделать?

Обсуждая с медсестрами коммуникации с пациентами и их родственниками, я в основном слышу упоминание двух проблем: отсутствие времени и отсутствие навыков. Время играет серьезную роль в работе медсестры, но отсутствие навыков общения, полностью перечеркивает наше стремление улучшить коммуникацию, даже если время внезапно нашлось.

Вот несколько рекомендаций:

По результатам опроса медсестер, которые проходили тренинги по коммуникации и конфликтам в нашем учебном центре, многие рассказали, что справляются со стрессами на работе в основном с помощью сна, шоппинга или рутинными делами в семье.

Это прекрасные занятия, но они не дают возможности «вылить» ваши негативные эмоции, которые возникают после тяжелого дежурства. Найдите себе хобби, спортивные занятия, активности, которые позволят вам испытать сильные эмоции, где можно дать волю вашим чувствам. Кто-то идет учиться играть на барабанах и других музыкальных инструментах — совместное музицирование вызывает огромное количество эмоций. Отлично подойдут пение, танцы, фитнес. Пару часов в неделю можно «спустить пар» в компьютерной игре.

Поездки по новым маршрутам, на велосипеде или пешком, путешествие в красивые места с фотоаппаратом или просто с телефоном. Старайтесь выбирать занятия, которые дадут возможность ощутить новые переживания и эмоции.

Это поможет сохранить профессиональную позицию, спокойствие и уверенность в работе, придаст сил в вашем нелегком эмоциональном труде.

Читайте также: