Сбор анамнеза при мужском бесплодии. Перенесенные болезни

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Диагностика бесплодия включает в себя:

• первичный сбор анамнеза бесплодной пары
• общее физикальное обследование
• гинекологический осмотр
• гормональное обследование
• ультразвуковое исследование половой системы
• обследование на инфекции, передаваемые половым путем
• проходимость маточных труб
• спермограмма супруга
• проба Шуварского (совместимость супругов)
• иммунологическое обследование

Диагностика женского бесплодия - учитывая возможности и оснащение клиники “Новая жизнь”, за 2-3 месяца можно выявить причину, разработать план эффективного лечения супружеской пары, подготовиться к беременности.

Пациенты, которые уже прошли обследования в других клиниках, приносят заключения проведенных ранее обследований и лечения.

Основные критерии оценки фертильности супружеской пары:

- регулярный менструальный цикл,
- наличие овуляции (овуляторного менструального цикла),
- фертильная сперма у мужа/партнера (анализ более 20 млн сперматозоидов в 1 мл. Подвижность более 50%, не более 85% деформированных сперматозоидов)
- проходимые маточные трубы, нормальная форма матки, отсутствие патологии эндометрия.

Вот пожалуй и все, что нужно, для того, чтобы самостоятельно забеременеть.

Однако, если целый год вы пытаетесь забеременеть, высчитываете овуляторные дни, делаете тесты, а беременность не наступает, то вам лучше обратиться в нашу клинику.

Первичный прием у врача акушера-гинеколога (по репродукции) для диагностики бесплодия:

• Сбор анамнеза обследуемой пары (опрос о перенесенных заболеваниях, операциях, развитие в детском возрасте, наследственности и т.д.)
• Физикальное обследование (рост, вес, осмотр и пальпация молочных желез, перкуссия, пальпация и т.д.),
• Гинекологическое обследование - осмотр в зеркалах на кресле, бимануальное исследование органов малого таза,
• Гормональное обследование (с целью выявления или исключения эндокринных факторов бесплодия ),
• Иммунологическое обследование (по показаниям иммунограмма, HLA-типирование 2 класса гистосовместимости и т.д.),
• УЗИ малого таза,
• Исследование мазков на ст.чистоты, скрытые инфекции, посев, цитологический соскоб с шейки матки и ц.канала,
• Исследование проходимости маточных труб (лапароскопия , гистеросальпингография, эхография),
• Спермограмма мужа/партера,
• Исследование крови на антитела к вирусам(оба супруга)

Данные исследования помогут оценить состояние и работу репродуктивных органов.

Диагностика бесплодия у женщин - наиболее сложна и длительна, чем у мужчин , это связано с тем, что некоторые исследования проводятся в определенные дни менструального цикла.

Например, в один и тот же менструальный цикл мы не можем провести тест на совместимость и провести проверку проходимости маточных труб.

Мы не можем видеть яйцеклетку визуально, так как она очень малых размеров, тогда как анализ спермы может сразу же определить фертильность мужчины.

Диагностика мужского бесплодия - при выявлении каких-либо отклонений показателей спермы мужчина должен пройти обследование у врача уролога-андролога.

Клиническое обследование предполагает:

- Сбор анамнеза (перенесенные заболевания, операции),
- Физикальное обследование (рост, вес, осмотр, перкуссия, пальпация и т.д.),
- Наружный осмотр половых органов, пальпация органов и сосудов мошонки,
- Ректальное исследование предстательной железы,
- УЗИ исследование (при необходимости допплер сосудов мошонки),
- Забор мазков из уретры, исследование отделяемого на скрытые инфекции, посев,
- Анализ результата спермограммы, спермотеста,
- Гормональное исследование (по показаниям)
- Исследование крови на антитела к вирусам (антитела к герпесу - обязательно)

По результатам обследования и на основании клинических данных проводится лечение, при необходимости оперативное лечение.

Мужское бесплодие

Бесплодие является сложной и нерешённой медико-социальной проблемой. Статистика свидетельствует, что в мире от 8 до 15% супружеских пар бездетны не по своему желанию. Примерно в половине случаев это связано с нарушением репродуктивной функции мужчины.

Бесплодие у мужчин, по сути, не является нозологической формой, однако, благодаря чёткой очерченности феномена, клинической и социальной значимости оно приобрело самостоятельное значение. Мужское бесплодие прямо или косвенно обусловлено большим количеством весьма разнообразных по природе заболеваний или факторов. Отсюда проистекает определенный парадокс, который состоит в том, что в настоящее время для специалиста не представляет трудности установить, страдает ли мужчина бесплодием (т.е. определить его фертильность), но весьма сложно и трудоёмко выявить причину патоспермии, вызвавшую бесплодие и тем более добиться успеха в его лечении.

В этой связи целесообразно обратить внимание на два обстоятельства:

Следует признать, что современная медицина не располагает глубокими систематизированными данными о причинах формирования различных видов патоспермий, поскольку нарушения происходят на клеточном уровне и включают микробиологические, биохимические, иммунологические и цитологические компоненты.
Полиэтиологический характер и многообразие механизмов развития мужского бесплодия определяют часто возникающую необходимость участия в курации этой категории больных, помимо уролога или андролога, также терапевта, эндокринолога, невропатолога, генетика и других специалистов.

Под бесплодием принято понимать отсутствие зачатия при регулярной половой жизни без контрацепции у лиц детородного возраста в течение, по крайней мере, 12 месяцев.

В настоящее время отсутствует единая, общепризнанная и имеющая терминологическую точность классификация мужского бесплодия. В то же время сохраняется целесообразность выделения экскреторной формы, когда нарушено выведение сперматозоидов по семявыносящим путям (обструкция вследствие перенесенного воспалительного поражения, агенезия, травма, ретроградная эякуляция и др.) и секреторной формы - нарушение сперматогенеза.

Секреторное бесплодие может быть следствием непосредственного поражения яичек (первичный, гипергонадотропный гипогонадизм) или результатом гипоталамо-гипофизарной недостаточности (вторичный, гипогонадотропный гипогонадизм). Целесообразно выделять и аутоиммунное бесплодие.

Вполне обоснованно различать первичное и вторичное бесплодие. При первичном бесплодии неизвестно случаев беременности от данного мужчины, при вторичном - беременность ранее наступала, но отсутствует при регулярных интравагинальных сношениях в течение одного года. При вторичном бесплодии шансы на восстановление фертильности выше, реже встречаются врожденные и грубые нарушения сперматогенеза. Установлено, что у здоровых супругов при частоте половых актов 2 раза в неделю вероятность наступления зачатия составляет 20-25% за один менструальный цикл, 5 раз в неделю - 40-42%.

Обследование мужчины

Исходя из того, что мужская репродуктивная функция нарушена примерно в 50% случаев бесплодного брака, становится очевидной необходимость обследования мужчин в каждом подобном случае, причём незамедлительно, учитывая также его простоту и доступность.

Анамнез

Тщательный сбор анамнеза, причем у обоих супругов, играет важную роль при выявлении причины бесплодия.

Важно установить продолжительность вынужденного бесплодия, что имеет также и прогностическое значение.

При анализе копулятивной функции следует учитывать, что её нарушения составляют около 2% от всех причин бесплодия. Средняя частота менее двух интравагинальных сношений в месяц может быть расценена как этиологический фактор инфертильности. Очевидно, что различные формы анэякуляции и экстравагинальных семяизвержений приводят к бесплодию.

Важно учитывать возможное наличие ряда системных заболеваний, влияющих на фертильность: сахарный диабет, туберкулез, органические расстройства нервной системы, хронические поражения двигательной системы, почечная и (или) печеночная недостаточность.

Обращается внимание на заболевания, сопровождающиеся гипертермией, поскольку повышение температуры тела выше 38?С может угнетать сперматогенез в течение до полугода.

Из оперативных вмешательств следует отметить пособия при заболеваниях уретры, предстательной железы, шейки мочевого пузыря, паховой грыже, а также ретроперитонеальные вмешательства, в том числе, сопровождающиеся лимфаденэктомией.

Особое внимание уделяется перенесенным операциям по поводу варикоцеле, гидроцеле, перекрута семенного канатика, крипторхизма и срокам опущения яичек в мошонку.
Вазорезекция - наиболее частая причина хирургической обструкции семявыносящего протока, которая приводит также к образованию антиспермальных антител.

Важно установить наличие в прошлом воспалительных поражений уретры, предстательной железы, семенных пузырьков и, особенно, придатка яичка (эпидидимит). Крайне отрицательное прогностическое значение имеет перенесенный одно- или двусторонний орхит, возникающий обычно на фоне инфекционного паротита, а также травма яичек.

Целенаправленно уточняется воздействие всевозможных отрицательно действующих на репродуктивную систему мужчин факторов: поступление в организм ядов и токсических веществ, алкоголизм, длительный приём лекарственных препаратов (цитостатики, гормоны, циметидин, нитрофураны и т.д.), высокая температура внешней среды, ионизирующее излучение, электромагнитные поля сверхвысокой частоты, недостаточное питание и др.

Наиболее частыми причинами мужского бесплодия являются варикоцеле, обнаруживаемое примерно в 40% случаев мужской инфертильности, аномалии развития яичек (аплазия, гипоплазия, крипторхизм) и инфекционно-воспалительные поражения придаточных половых желез (предстательной железы, семенных пузырьков, придатков яичек).

Физикальное обследование

Обращается внимание на состояние вторичных половых признаков, формирование которых происходит под контролем андрогенов. Их недостаточное развитие и выраженность свидетельствуют об андрогенной недостаточности в периоде полового созревания.

Характеризуя телосложение пациентов, исследуется соотношение роста с длиной нижних конечностей (трохантерный индекс в норме равняется 1,96). Настораживающим моментом являются излишне длинные конечности (трохантерный индекс меньше 1,96; длина размаха рук превышает рост).

Определяется степень выраженности и топография подкожно-жировой клетчатки. Её избыточное развитие и отложение в области таза, бедер, лобка также является косвенным признаком гипогонадизма. Об этом свидетельствует и недостаточный темп оволосения на теле и лице, горизонтальный уровень оволосения на лобке. Недостаточное развитие мышечной системы, контролируемое тестостероном, также является симптоматичным. Гинекомастия характерна для синдрома Клайнфельтера (хромосомная аномалия, приводящая к бесплодию), реже она встречается при эстрогенсекретирующих опухолях надпочечников или яичек.

Далее приступают к исследованию половых органов.
Наличие выделений воспалительного характера из уретры является основанием для углубленного обследования на ИППП. Гипоспадия и эписпадия могут быть причиной бесплодия в тех случаях, когда эякулят не попадает во влагалище или оказывается в его дистальном отделе.

Исследование яичек производится при положении больного стоя. В норме яички пальпируются в нижней половине мошонки. При различных патологических состояниях может иметь место их высокое расположение в мошонке, внутри пахового канала, эктопическое расположение (т.е. вне нормального пути опускания яичка), наконец, яички могут не пальпироваться в случаях их отсутствия (агенезия) или локализации в брюшной полости.

В норме яички располагаются в мошонке вертикально, а придатки находятся позади или медиальнее.
Объём яичек мужчины составляет около 15 см3, для их измерения используются различные модели орхидометров. Определению объема яичек при диагностике бесплодия придается особое значение, учитывая, что около 97% объема занимают извитые семенные канальцы. Яички объемом менее
15 см3 или 40 мм длиной считаются гипоплазированными или гипотрофированными. Существует четко выраженная корреляция между общим объемом яичек и числом сперматозоидов в эякуляте. В норме яички имеют эластическую консистенцию. Мягкая консистенция обычно сочетается со снижением сперматогенеза. При гипогонадотропном гипогонадизме яички обычно маленькие и мягкие. Маленькие и плотные яички свойственны синдрому Клайнфельтера. Твердая консистенция яичка, особенно в сочетании с его увеличением, требует исключения опухоли.

В норме придаток яичка имеет продолговатую форму, мягкую консистенцию. Тотальное или локальное увеличение и уплотнение придатка яичка в большинстве случаев является следствием воспалительного поражения. Нередко пальпируемые в области головки придатка кистозные образования имеют доброкачественную природу и не влияют на фертильность. Семявыносящие протоки пальпируются в норме вплоть до наружных колец паховых каналов в виде тонких, плотных трубчатых, гладких структур.

В настоящее время доказана способность варикоцеле вызывать пато-спермию и приводить к бесплодию, при этом корреляция между степенью выраженности расширения вен семенного канатика и патоспермии отсутствует. Различают субклиническую степень варикоцеле (изменения выявляются лишь путем допплерографии), 1-ую степень (расширение определяется пальпаторно при приеме Вальсальвы), 2-ую степень (расширенные вены легко пальпируются в виде «виноградной грозди» или «клубка червячков»), 3-ю степень (расширенные вены видны на глаз через кожу мошонки). Для исключения воспалительного поражения придаточных половых желез выполняется трансректальная пальпация предстательной железы и семенных пузырьков. Далее исследуются: моча, полученная тремя порциями, и секрет простаты, а также спермальная плазма на наличие признаков воспаления.

Лабораторные и специальные исследования

Анализ эякулята является кардинальным тестом, позволяющим сделать заключением о сохранности фертильности, наличии и степени её нарушения, и, наконец, бесплодии.
Перед исследованием необходимо половое воздержание в течение 3-х суток. С целью выработки унифицированного подхода к ведению данной категории больных приводим нормативы при исследовании эякулята, предложенные ВОЗ.

В норме после разжижения эякулята при комнатной температуре в течение 20-30 минут показатели следующие:

Объем эякулята более 2,0 мл;
рН от 7,2 до 7,8;
Концентрация сперматозоидов более 20 млн/мл, но не более 200 млн/мл;
Сперматозоидов с прогрессивным движением вперед (категория “а” + “в”) более 50%, из них половина с быстрой линейной прогрессией (категория “а”);
Морфологически нормальных сперматозоидов более 50% или более 30% с нормальной морфологией головки;
Содержание лейкоцитов менее 1 млн/мл;
Отсутствие антиспермальных антител (MAR < 10%);
Агглютинация сперматозоидов не выявляется.

Приведенные показатели соответствуют понятию «нормозооспермия».

Если первый анализ эякулята нормальный, то нет необходимости в повторном исследовании. В случаях выявления патоспермии анализ следует повторить. Если результаты второго анализа значительно отличаются от первого, необходимо повторить исследование через несколько недель - прежде, чем принимать любые решения относительно лечения.

Различные нарушения эякулята в отечественной литературе классифицируются следующим образом:

Асперматизм (разновидность анэякуляторного сношения) - полное отсутствие эякулята.
Аспермия - полное отсутствие как сперматозоидов, так и клеток сперматогенеза в эякуляте.
Азооспермия - отсутствие в эякуляте сперматозоидов при наличии клеток сперматогенеза.
Олигозооспермия - концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл.
Астенозооспермия - менее 50% сперматозоидов с движением категории “а”+ “в” или менее 25% категории “а”.
Тератозооспермия - менее 50% морфологически нормальных сперматозоидов или менее 30% с нормальной морфологией головки.
Некрозооспермия - преобладание в эякуляте мёртвых сперматозоидов, встречается реже.
Олигоастенотератозооспермия - нарушение всех трёх показателей.

Очевидно, что абсолютное бесплодие может быть обусловлено лишь крайней степенью патоспермии (аспермия, азооспермия, некрозооспермия, тяжелые формы олигоастенотератозооспермии). В остальных случаях для характеристики ситуации рекомендуем, исходя из клинических и морально-психологических соображений, пользоваться термином «снижение фертильности».

В случаях уменьшения размеров яичек и (или) концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл следует определить уровень фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, а также тестостерона (Тест), что позволит установить характер гипогонадизма. Очевидно, что первичный гипогонадизм сопровождается повышением уровня гонадотропных гормонов, а вторичный - их понижением. Следует учитывать, что нормальные значения концентрации гормонов в периферической крови отличаются при использовании диагностических наборов различных фирм-произво-дителей.

Показаниями для тестикулярной биопсии (открытой или пункционной) является азооспермия в сочетании с нормальным объемом яичек и нормальным уровнем ФСГ. При этом только анализ гистологической картины способен ответить на вопрос: имеет ли место обтурационный (сперматогенез значительно угнетён, но в целом сохранён) или секреторный (блок созревания сперматозоидов, синдром одних клеток Сертоли) генез патоспермии.

Рентгенологическое исследование гипоталамо-гипофизарной области показано пациентам с резко выраженной гиперпролактинемией. При подозрении на хромосомную аномалию выполняется исследование кариотипа.
На основании сопоставления данных анамнеза, объективного исследования, анализа эякулята и дополнительных тестов выносится суждение о наличии абсолютного бесплодия или снижения фертильности на почве выявленного основного заболевания. Если основное заболевание или причинный фактор не обнаружены, то делается заключение об идиопатическом характере имеющейся патоспермии.

Общеизвестно, что мужское бесплодие крайне трудно поддаётся лечению или временной коррекции. Учитывая многообразие причинных факторов, становится очевидной бессмысленность попытки оперировать в данном вопросе какими-либо усредненными статистическими данными. Возможности лечения бесплодия, возникшего, скажем, на почве простатита, отличаются от таковых в случае варикоцеле и, тем более, хромосомной аномалии.

Принципы лечения бесплодия у мужчин

В настоящее время при лечении мужского бесплодия наиболее признанными являются следующие положения:

Мужские болезни, которые могут повлиять на зачатие

Перечень заболеваний, влияющих самым негативным образом на способность мужчины к зачатию, является довольно обширным.

Вне зависимости от этиологии, все эти болезни так или иначе отрицательно влияют на мужскую фертильность.

Чаще всего зачатие ребенка невозможно из-за того, что нарушается проходимость семявыводящих протоков либо качество спермы мужчины является неудовлетворительным.

Наиболее частыми причинами проблем с зачатием у мужчин становятся:

Различные лихорадочные состояния, при которых неизбежно поднимается температура тела - это пневмония, грипп и прочие. Подобные заболевания отрицательным образом сказываются на качестве семенной жидкости мужчины, но обычно эти нарушения лишь временны, так как после излечения оплодотворяющая способность спермы восстанавливается. Исключения возникают лишь тогда, когда вышеперечисленные заболевания вызывают тяжелые осложнения в мужской мочеполовой системе .
Эпидемический паротит или «свинка» - вирусное заболевание, способное вызвать орхит - воспаление яичка. Если заболевание не вылечить своевременно и запустить, впоследствии оно может крайне негативно сказаться на детородной функции.

Особого внимания требуют половые инфекции - гонорея, хламидиоз, сифилис, трихомониаз, герпес , цитомегаловирус и аналогичные, ведь все они могут привести к проблемам с зачатием. Избежать этого можно, придерживаясь всего одного простого правила: всегда пользоваться средствами барьерной контрацепции при половом акте с новым партнером.
Врожденные аномалии и заболевания половых органов и некоторые генетические особенности организма также нередко становятся причиной мужского бесплодия;
Детородная функция нарушается при онкологических заболеваниях эндокринной и мочеполовой систем, так как лечение рака всегда затрагивает человеческий организм целиком, касаясь, в том числе, и репродуктивной системы.
Хронические заболевания, не связанные с мочеполовой сферой мужчины, могут также препятствовать нормальному зачатию. Если вы страдаете сахарным диабетом, гипертонией, неврологическими расстройствами, ишемической болезнью сердца, будьте готовы к тому, что могут возникать некоторые проблемы с эрекцией .

Непроходимость семявыводящих протоков

Одним из распространенных обструктивных заболеваний, вызывающих у мужчин проблемы с зачатием, является непроходимость семявыводящих протоков. Данное патологическое состояние может быть врожденным, но чаще оно вызывается травмой половых органов либо перенесенными инфекционными заболеваниями. К примеру, при гонорее в семявыводящих протоках появляются рубцы и спайки, которые впоследствии и вызывают непроходимость.

Если при анализе спермы в эякуляте не обнаружено сперматозоидов, то необходимо выяснить причину - это может быть не проходимость семявыносящих протоков или сперматозоиды не вырабатываются вообще. После осмотра пациента и пальпации яичек пациенту проводят биопсию или пункцию яичек и их придатков. При получении сперматозоидов их криоконсервируют, при отсутствии сперматозоидов в биоптате или пунктате рождение своего генетического ребенка не возможно. Андролог нашей клиники проводит данные хирургические манипуляции в условиях операционной. И более комфортно проводить данные манипуляции под наркозом.

Нарушения сперматогенеза

Иногда бывает так, что проходимость семявыводящих протоков у мужчины в порядке, нет никаких инфекционных и хронических заболеваний, партнерша здорова, но забеременеть все равно не получается. Возможно, имеет место нарушение в строении сперматозоидов. Среди распространенных заболеваний, отрицательно влияющих на качество спермы, а значит, и фертильность мужчины, выделяют:

тетратозооспермию - нарушенная морфология сперматозоидов, неправильное их строение;
астенозооспермию - сниженная подвижность сперматозоидов;
азооспермию - отсутствие зрелых, готовых к оплодотворению, сперматозоидов в эякуляте.

Какое лечение может быть назначено

В нашей клинике вы сможете пройти полное диагностическое обследование, которое позволит выявить любые хронические, острые, инфекционные заболевания, препятствующие нормальному зачатию. В зависимости от выявленного заболевания вам могут быть предложены медикаментозные или хирургические методы лечения. Последние применяются в основном тогда, когда имеет место непроходимость семявыводящих протоков.

При нарушениях сперматогенеза будет проведена адекватная медикаментозная терапия, направленная на улучшение качества спермы . Иногда единственным выходом для семейных пар, столкнувшихся с тяжелым фактором мужского бесплодия , являются вспомогательные репродуктивные технологии. Мы предлагаем проведение ЭКО , ИКСИ, ИМСИ даже в самых тяжелых случаях мужского обструктивного и необструктивного бесплодия .

Следует помнить, что применение стероидных препаратов, анаболиков, тестостерона пролонгированного действия может привести к временному нарушению сперматогенеза, Вам следует рассказать врачу о приеме данных препаратов.

Уникальные методы микроманипуляций, выбор наиболее качественных сперматозоидов методом ИМСИ, ПИКСИ , позволят получить наиболее качественные эмбрионы а, следовательно родить здорового малыша.

Бывают разные жизненные обстоятельства, и если в первом браке вы сделали себе стерилизацию (перевязка семявыносящих протоков), то при желании возобновить репродуктивную функцию можно сделать микрохирургическую операцию по восстановлению проходимости семявыносящих протоков.

Однако на сегодняшний день наиболее эффективным методом является метод ЭКО+ИКСИ сперматозоидами, полученными при пункции придатков яичек. К сожалению, если в ткани яичек наступили фиброзные изменения мы не сможем возобновить ваш сперматогенез. Такие случаи не редки в нашей практике и прежде чем выбрать метод контрацепции - стерилизация, следует учесть и негативные стороны.

Азооспермия ( Аспермия )

Азооспермия - нарушение сперматогенеза, характеризующееся отсутствием сперматозоидов в составе семенной жидкости. В зависимости от причин различают обструктивную и необструктивную азооспермию. Азооспермия сопровождается невозможностью зачатия естественным путем, а в некоторых случаях - и с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Азооспермия диагностируется в процессе обследования репродуктивного статуса мужчины (УЗИ, биопсии яичка, определения уровня гормонов, спермограммы, АСАТ). При обструктивной азооспермии требуется микрохирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей; при секреторной форме патологии - проведение стимулирующей гормональной терапии. В случае невозможности естественного зачатия прибегают к использованию ЭКО (ИКСИ).

МКБ-10

Общие сведения

Азооспермия - форма мужского бесплодия, обусловленная отсутствием сперматозоидов в эякуляте. В андрологии и урологии выделяют несколько вариантов нарушения сперматогенеза: олигозооспермию, астенозооспермию, тератозооспермию, азооспермию. Кроме этого встречаются сочетанные формы патологии: олигоастенозооспермия, олиготератозооспермия, астенотератозооспермия и пр. Из всех факторов бесплодия у мужчин на долю азооспермии приходится около 10-20%. Патология спермы, в т. ч. азооспермия, всегда является отражением неблагополучия мужского репродуктивного здоровья, поэтому основные усилия специалистов должны быть направлены на выявление и устранение причин данного состояния.

Причины азооспермии

С учетом причин возникновения азооспермия может быть обструктивной, необструктивной (секреторной) и временной. В основе обструктивной формы азооспермии лежит непроходимость семявыносящих путей, в результате чего сперматозоиды не могут попасть в эякулят. При этом мужские половые клетки образуются в достаточном количестве, имеют нормальную морфологию и подвижность. Причинами, приводящими к обструктивной азооспермии, могут являться:

врожденные аномалии (аплазия семявыносящих протоков);
воспалительные процессы (орхит, эпидидимит, везикулит, простатит);
травмы органов мошонки;
варикоцеле;
пахово-мошоночные грыжи;
стриктура уретры;
операции на органах мошонки (вазорезекция, грыжесечение, операции при гидроцеле).

При секреторной (необструктивной) азооспермии изначально нарушается образование сперматозоидов в яичках. Факторами, вызывающими подобное состояние, могут служить:

двусторонний крипторхизм;
эпидемический паротит, осложненный орхоэпидидимитом;
опухоли яичек;
радиационное облучение;
токсическое воздействие солей тяжелых металлов и пестицидов.

Нарушение сперматогенеза по типу секреторной и обструктивной азооспермии может иметь место при гипогонадизме, муковисцидозе, сахарном диабете, целиакии, опухолях гипофиза, травмах позвоночника, сифилисе и другой патологии.

Временная азооспермия характеризуется преходящими функциональными нарушениями со стороны половых желез и может развиваться на фоне острых заболеваний, стрессов, приема лекарственных препаратов (стероидных гормонов, антибактериальных и противоопухолевых средств), частого посещения саун и бань. Временное снижение производства сперматозоидов отмечается у сексуально активных мужчин при частых половых актах.

Патанатомия

Сперматогенез - процесс образования и созревания мужских половых клеток начинается в пубертатном периоде и продолжается до глубокой старости. Образование сперматозоидов происходит в извитых семенных канальцах яичек и включает три последовательные фазы: пролиферацию сперматогоний, мейоз и спермиогенез. Наиболее активно этот процесс протекает при температуре 34°С, что обеспечивается анатомическим расположением яичек в мошонке, вне брюшной полости. Окончательное созревание сперматозоидов происходит в придатке яичка. Продолжительность полного цикла сперматогенеза у мужчины составляет примерно 73-75 дней.

Классификация

Разного рода неблагоприятные факторы могут нарушать процесс образования и созревания сперматозоидов, приводя к различным формам патоспермии, наиболее частыми среди которых являются:

олигозооспермия - снижение количества живых сперматозоидов (менее 20 млн. в 1 мл эякулята)
астенозооспермия - наличие менее 50% сперматозоидов с движением 1 типа (прогрессивного линейного) и 2 типа (медленного линейного либо прогрессивного нелинейного) или менее 25% сперматозоидов с движением 1 типа. Количество и форма сперматозоидов при этом в норме.
тератозооспермия - более половины сперматозоидов имеют отклонения в строении головки и хвоста. Подвижность и количество клеток не изменены.
азооспермия - сперматозоиды в семенной жидкости отсутствуют.

Симптомы азооспермии

Основным специфическим симптомом азооспермии является мужское бесплодие. При этом сексуальная функция у мужчины может оставаться не нарушенной. Остальные клинические симптомы, сопровождающие азооспермию, связаны с основным заболеванием. Так, при гипогонадизме у мужчины определяется неразвитость вторичных половых признаков: скудное оволосение, телосложение по женскому типу, гинекомастия. Секреторной азооспермии нередко сопутствует гипоплазия яичек, микропенис, снижение либидо, эректильная дисфункция.

При различных формах обструктивной азооспермии мужчину может беспокоить дискомфорт, боль, отек или припухлость мошонки. При пальпации определяются яички нормальных размеров и формы, а придатки яичек увеличены за счет скопления в нем сперматозоидов. Обструктивная азооспермия может сопровождаться ретроградной эякуляцией.

Диагностика

Причины и форма азооспермии могут быть установлены только специалистами (андрологами, урологами, эндокринологами) на основании комплексного обследования мужской репродуктивной системы. Применяются следующие диагностические методики:

Сбор анамнеза. Уточняется частота половой активности и длительность периода бесплодия, перенесенные заболевания, профессиональные вредности, образ жизни пациента и другие факторы.
Физикальный осмотр. Оценивается тип телосложения, выраженность вторичных половых признаков, состояние наружных гениталий.
Ультразвуковые исследования. Для исключения патологии мужских половых органов проводится УЗИ органов мошонки, ТРУЗИ предстательной железы, УЗДГ сосудов мошонки и др.
Спермограмма с MAR-тестом. Важными анализами, позволяющими судить о мужской фертильности в целом и азооспермии в частности, являются спермограмма и определение уровня антиспермальных антител в крови.
Анализы на гормоны. Исследование гормонального статуса при азооспермии (тестостерон, пролактин, эстрадиол, ЛГ, ФСГ) позволяет судить о гипоталамо-гипофизарной регуляции деятельности половых желез.

С целью исключения ЗППП, как фактора азооспермии, осуществляется обследование пациента на инфекции методами ИФА, РИФ, ПЦР. Для исключения ретроградного семяизвержения производится постэякуляторный анализ мочи. Дифференциальной диагностике форм азооспермии способствует проведение диагностической биопсии яичка.

Лечение азооспермии

Консервативное и хирургическое лечение

Во всех случаях азооспермии лечение направлено на устранение причины, вызвавшей нарушение мужской фертильности. Так, главным путем решения проблемы обструктивной азооспермии является проведение реконструктивной операции, обеспечивающей восстановление проходимости семявыносящих путей: пластики уретры, наложения вазо-вазоанастомоза или вазо-эпидидимоанастомоза, оперативного устранения варикоцеле и др.

Успешность восстановления фертильности после хирургического устранения обструкции семявыносящих путей составляет 27-56%. Для коррекции эндокринных расстройств, приведших к секреторной азооспермии, назначается заместительная или стимулирующая гормональная терапия. С помощью курса лечения мужского бесплодия гормонального генеза в некоторых случаях удается добиться появления сперматозоидов в эякуляте.

Вспомогательные репродуктивные технологии

Если, несмотря на предпринятое хирургическое и консервативное лечение азооспермии, беременность у партнерши так и наступает, на помощь приходят вспомогательные репродуктивные технологии, самой эффективной из которых является ИКСИ. Для процедуры экстракорпорального оплодотворения сперматозоиды получают в процессе открытой или аспирационной биопсии из яичка (TESA/TESE) или биопсии придатка яичка (MESA, PESA).

При неустранимых причинах азооспермии успешное лечение мужского бесплодия не представляется возможным. В этом случае для оплодотворения паре рекомендуется воспользоваться донорской спермой. В целом же шансы на зачатие естественным путем или с помощью методов ВРТ выше у мужчин с обструктивной формой азооспермии, по сравнению с секреторной.

Маточное бесплодие

Маточное бесплодие - невозможность наступления желанной беременности у женщины детородного возраста вследствие имеющейся патологии матки. Причинами маточного бесплодия могут являться субмукозные миомы, внутриматочные синехии, аномалии строения матки, аденомиоз, полипы эндометрия и др. Подтвердить ту или иную маточную патологию помогает УЗИ органов малого таза, гистероскопия, РДВ, гистеросальпингография. Лечение маточного бесплодия зависит от характера выявленных изменений; оно может включать оперативные методы (миомэктомию, удаление полипов, рассечению синехий, метропластику и т. д.), циклическую эстроген-гестагенную терапию.

Маточное бесплодие - форма женского бесплодия, обусловленная врожденными анатомическими аномалиями или приобретенными заболеваниями матки. В гинекологии маточный фактор, как причина бесплодия, выявляется примерно у 15% женщин, не способных к зачатию в течение года регулярной половой жизни без использования контрацепции. В остальных случаях диагностируется эндокринное (35%), трубное/трубно-перитонеальное (30%), иммунологическое (5%), шеечное (5%), психогенное (3%) бесплодие или бесплодие неясного генеза. Таким образом, маточному фактору отводится третья позиция в структуре причин женского бесплодия. Внутри маточной формы бесплодия выделяют различные его варианты, обусловленные разными причинами и имеющие неодинаковый прогноз на возможность зачатия и вынашивания ребенка.

Причины маточного бесплодия

Причины нарушения фертильности, связанные с маточным фактором, могут быть врожденными и приобретенными; в соответствии с этим диагностируется первичное или вторичное бесплодие.

К причинам врожденного порядка относятся аномалии развития матки: синдром Рокитанского-Кюстнера, атрезия матки, удвоение матки, изменение ее формы (седловидная, двурогая), наличие внутриматочной перегородки. В ряде случаев маточное бесплодие может становиться следствием неправильного положения органа - ретрофлексии матки. Значительно чаще в основе маточного бесплодия лежат приобретенные заболевания, обусловленные гормональными, опухолевыми, инфекционными, посттравматическими изменениями эндометрия и полости матки.

Наиболее часто этиофактором маточной формы бесплодия становится патология внутреннего слоя матки, которая может быть представлена железистой, железисто-кистозной, атипической гиперплазией или полипами эндометрия. В основе гиперпластических процессов лежит повышенная пролиферативная активность эндометрия, связанная с гиперэстрогенией. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия делает невозможным прикрепление оплодотворенной яйцеклетки и дальнейшее развитие эмбриона в полости матки. Кроме этого, полипы эндометрия могут создавать механические препятствия для имплантации плодного яйца.

Миоматозные узлы, как фактор маточного бесплодия, выявляется у каждой пятой инфертильной пациентки. Связь миомы матки и бесплодия подтверждает тот факт, что после консервативной миомэктомии возможность зачатия у таких женщин зачастую восстанавливается. Непосредственной причиной маточного бесплодия при миоме матки может становиться как прогестероновая недостаточность, так и деформация полости матки субмукозной и интерстициальной миомой, что обусловливает трудности имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Частота эндометриоза среди инфертильных женщин достигает 20-48%. Механизмы развития бесплодия на фоне аденомиоза многогранны: они связаны и с гиперэстрогенией, и с дисбалансом гонадотропинов, и с неполноценностью циклической трансформации эндометрия, и с иммунными реакциями, нарушающими процесс имплантации бластоцисты в эндометрий. Гиперплазия эндометрия, фибромиома матки и аденомиоз часто сопутствуют друг другу, обусловливая сложность и длительность лечения пациенток с маточным бесплодием.

При синдроме Ашермана маточное бесплодие объясняется облитерацией полости матки и трубных углов синехиями (сращениями). Данная патология обычно связана с травмированием базального слоя эндометрия с последующим развитием инфекционного процесса. К формированию внутриматочных синехий могут приводить осложненные аборты, гистерорезектоскопии, диагностические выскабливания, эндометриты, генитальный туберкулез, использование внутриматочных контрацептивов.

Маточное бесплодие, индуцированное наличием инородных тел в полости органа, встречается редко. Механические помехи для имплантации в этом случае могут создавать внутриматочные спирали и отдельные их части, лигатуры, костные останки плода. Маточное бесплодие часто сочетается с цервикальными факторами - гипертрофией шейки матки, атрезией и полипами цервикального канала, эндометриозом шейки матки, изменениями свойств цервикальной слизи и пр.

Симптомы маточного бесплодия

Маточная форма бесплодия диагностируется в том случае, если женщина репродуктивного возраста, ведущая регулярную половую жизнь без использования средств контрацепции, не может забеременеть в течение года; при этом исключаются другие вероятные причины бесплодия (в том числе мужской фактор), а у пациентки обнаруживаются те или иные заболевания матки, потенциально препятствующие зачатию.

Отсутствие беременности может являться единственным очевидным симптомом гинекологических заболеваний, но чаще сочетается с другими признаками неблагополучия в репродуктивной сфере. Так, при гиперплазии эндометрия, наряду с маточным бесплодием, могут возникать межменструальные мажущие выделения или ановуляторные маточные кровотечения.

Для миомы матки характерны обильные длительные менструации и метроррагии, приводящие к анемизации, боли в нижней части живота и в пояснице, дизурические явления, запоры. При перекруте ножки миоматозного узла развивается типичная клиника острого живота. Инородные тела матки могут заявлять о себе не только маточным бесплодием, но и меноррагией, метроррагией, развитием хронического эндометрита или пиометры.

Пациентки с внутриматочными синехиями имеют склонность к гипоменструальному синдрому или аменорее. При легкой форме синдрома Ашермана возможно наступление беременности, однако ее течение может осложняться самопроизвольным прерыванием, преждевременными родами, патологией плаценты (низким или плотным прикреплением, предлежанием). Нарушения менструальной функции и диспареуния являются частыми спутниками врожденных аномалий матки.

Диагностика маточного бесплодия

Тот или иной вариант маточного бесплодия диагностируется при исключении других причин инфертильности и лабораторно-инструментальном подтверждении имеющейся патологии матки. При сборе анамнеза гинеколог выясняет, когда появились проблемы с зачатием, т. е. является ли бесплодие первичным или вторичным. Подробно изучаются сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, ИППП, беременностях и их исходах, экстрагенитальной патологии. Уделяется внимание анализу менструальной функции (возрасту менархе, длительности и регулярности цикла).

При проведении гинекологического исследования определяется правильность развития матки, ее положение и размеры, выявляется отсутствие или наличие миоматозных узлов. Обнаружить внутриматочную патологию с большей степенью достоверности позволяет УЗИ органов малого таза. В диагностике полипов и оценке состояния полости матки используется ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС) или рентгеновская гистеросальпингография. Непосредственная визуализация предполагаемых изменений, уточнение их характера и расположения достигается с помощью гистероскопии.

Лабораторные методы исследования (микроскопия мазка, ПЦР-диагностика, кольпоцитология и др.) играют вспомогательную роль при диагностике маточного бесплодия. Исключение составляет гистологическое исследование соскоба, полученного при РДВ полости матки и цервикального канала - данный анализ играет решающую роль в подтверждении гиперплазии эндометрия и определении ее формы.

Лечение маточного бесплодия

Патогенетическая терапия маточного бесплодия тесно связана с лечением основного заболевания. При гиперпластической трансформации эндометрия после выскабливания назначается циклическая эстроген-гестагенная терапия на 3-6 месяцев с последующим планированием беременности. Лечение эндометриоза - также гормональное, часто длительное.

Выбор метода лечения миомы матки определяется локализацией и размерами узла. Субмукозные миомы подлежат удалению с помощью гистерорезектоскопии, интерстициальные или субсерозные узлы удаляются путем консервативной миомэктомии лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Возможно проведение эмболизации маточных артерий. Беременность разрешается не ранее чем через 6 месяцев после хирургического лечения миомы после оценки состояния рубца на матке.

Лечение внутриматочных синехий сводится к рассечению сращений под эндохирургическим контролем и последующему назначению гормонотерапии на период 3-6 месяцев. При удвоении матки или двурогой матке производят метропластику; устранение внутриматочной перегородки осуществляют путем ее иссечения, лазерной реконструкции полости матки. Инородные тела, явившиеся причиной маточного бесплодия, удаляют в процессе гистероскопии; при наличии эндометрита проводят противовоспалительную терапию.

Прогноз на восстановление естественной фертильности после лечения маточной формы бесплодия вариабельный. Достоверное положительное влияние на частоту наступления беременности оказывает миомэктомия, удаление полипов эндометрия, проведение курсов циклической гормонотерапии. Если самостоятельная беременность не наступает после устранения причины маточного бесплодия, в некоторых случаях могут помочь вспомогательные репродуктивные технологии.

Читайте также: