Сфингомиелиноз - болезнь Нимана—Пика. Диагностика болезни Нимана-Пика

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Что такое Гипогонадизм изолированный (идиопатический) -

Изолированный (идиопатический) гипогонадизм - это единственная форма гипогонадизма, при которой поражена только половая система. Протекает в форме либо тотального дефицита гонадотропных гормонов, либо изолированного дефицита ЛГ или ФСГ. Встречается с такой же частотой, как и анорхизм.

Что провоцирует / Причины Гипогонадизма изолированного (идиопатического):

Причина данного заболевания окончательно не выяснена. Наследственная предрасположенность ему не свойственна или наблюдается крайне редко.

Чаще выявляются анамнестические данные, свидетельствующие о неблагоприятной беременности у матери (ранние, поздние токсикозы, профессиональный контакт с химическими вредными веществами, прием матерью во время беременности лекарственных препаратов, эстрогенов, больших доз прогестерона). Эти препараты снижают концентрацию гонадотропинов в крови. Экспериментально установлено феминизирующее действие резерпина и обзидана на гипоталамические центры в результате истощения запасов катехоламинов (КА) в гипоталамусе. Определенная роль отводится тяжелым родам, осложненным асфиксией плода. Установлена роль гипоксии плода в понижении функциональной активности гипоталамуса при нефропатиях с нарушением функции плаценты, продуцирующей хорионический гонадотропин. Анализ этих данных позволяет считать наиболее вероятным, внутриутробное происхождение гипогонадизма и полагать, что идиопатическая форма его возникает в результате вредных влияний па гипоталамо-гипофизарную систему до рождения, что после рождения она более устойчива к повреждающим факторам, а если это и происходит, то патологический процесс захватывает и другие функции гипофиза.

Патогенез (что происходит?) во время Гипогонадизма изолированного (идиопатического):

Наиболее часто встречаются пациенты с одновременным уменьшением гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), несколько реже - с изолированным уменьшением ЛГ (синдром Паскуалини, синдром фертильного евнуха), еще реже - с изолированным дефицитом ФСГ. Предполагается, что тотальный дефицит ЛГ и ФСГ связан с повреждением гипоталамуса, поскольку проба с антиэстрогеном кломифенцитратом оказались отрицательной, то есть гипофиз продолжал в тех же малых количествах продуцировать ЛГ и ФСГ, что и до пробы. Предполагается также, что связь гипоталамус-гипофиз сохраняется у таких больных, просто метаболизирующиеся в гипоталамусе эстрогены не отреагировали на ингибирующее действие кломифенцитрата, а его стимулирующий эффект на секрецию гонадолиберина, опосредованный через тестостерон, не "сработал".

При изолированном дефиците ЛГ или ФСГ первично поврежден гипофиз. У подростков с изолированным дефицитом ЛГ проба с кломифенцитратом приводит к значительному увеличению ФСГ, а с изолированным дефицитом ФСГ - к увеличению ЛГ. Причиной такого парциального гипогонадотропного гипогонадизма является неполноценность гонадотроцитов гипофиза, продуцирующих тот или иной гормон. Проба с гонадолиберином также позволяет дифференцировать причину заболевания - при сочетанием дефиците ЛГ и ФСГ она положительна (патология - в гипоталамусе), при изолированном дефиците ЛГ и ФСГ - она избирательно отрицательна и подтверждает неспособность поврежденных гонадотропоцитов реагировать на гипоталамическую стимуляцию.

Хроническое состояние дефицита гонадотропинов вызывает снижение количества продукции Т яичками, особенно заметное с возрастом, однако не нарушает метаболизм Т в них (сохраняется нормальным соотношение Т к ЭП). Этим метаболизм Т при гонадотропном гипогоиадизме отличается от метаболизма Т при анорхизме.

В яичках в какой-то степени сохраняются андрогенные резервы, они способны ответить повышением Т на длительное введение ХГЧ (трех - пятидневная проба положительна), но не отвечают на кратковременное воздействие (разовая доза 2000 ЕД/м поверхности тела) ввиду, как предполагается, сниженной в них концентрации ЛГ-рецепторов.

При изолированном или преимущественном дефиците ФСГ даже трехдневная стимуляция ХГЧ не увеличивает нормальный уровень ЛГ, что может свидетельствовать о скрытом его дефиците, Менопаузальный гонадотропин (МПГ), обладающий ФСГ-активностью, и совместное его применение с ХГЧ дает увеличение ЛГ, ФСГ и Т в циркуляции.

При данной форме заболевания не выявлено существенных морфологических изменений в гипоталамо-гипофизарной области, как нет и клинических признаков нарушения ЦНС - в отличие от других форм гипогонадотропного гипогонадизма, возникающих на фоне грубых изменений гипоталамуса, гипофиза, межуточного мозга.

При гипогонадотропном гипогонадизме в биоптатах яичек выявляется большое количество семенных канальцев, выстланных незрелыми клетками Сертоли и сперматогониями, главным образом, инфантильного типа Е. Редко обнаруживаются первичные сперматоциты.

Симптомы Гипогонадизма изолированного (идиопатического):

Тотальный гипогонадотропный (идиопатический) гипогонадизм с гипоплазией интерстициального аппарата, канальцев, клеток Сертоли до пубертатного возраста проявляет себя выраженным гипогенитализмом (микропенис), часто - псевдокрипторхизмом, малыми, мягкими (редко - плотными), слабо чувствительными к пальпации яичками. Для детей характерно раннее (до 14-16 лет) формирование евнухоидной внешности (раньше, чем при анорхизме), усиленный рост за счет нижних конечностей, полное отсутствие вторичных половых признаков даже в 16 лет, отложение жира по женскому типу с признаками ложной гинекомастии, феминизирующими фигуру подростка, задержка развития сексуальности. У взрослых с вторичным гипогонадизмом практически отсутствуют эрекции, никогда не бывает поллюций, наблюдаются аспермия, бесплодие, внегенитальные признаки гипоандрогении: вегетососудистая дистония, головные боли, утомляемость, снижение работоспособности, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Классический тотальный гипогонадотропный гипогонадизм имеет общие признаки с синдромом анорхизма: черты евнухоидизма, внегенитальные признаки гипоандрогенизации, отсутствие клинически выраженных признаков нарушения ЦНС, астенизация, вегетососудистая дистония без соматических расстройств, сходные психоповеденческие особенности.

Парциальный дефицит гонадотропинов соответственно отражается на особенностях клинических проявлений.

Клиника изолированного дефицита ЛГ описывается как "синдром Паскуалини" или синдром фертильного евнуха. В детском и подростковом возрасте клинические признаки аналогичны картине гипогонадотропного евнухоидизма, симптоматика зависит от степени снижения ЛГ и выраженности гипоандрогенин и проявляется микропенисом, евнухоидными пропорциями тела, скудным половым оволосением, нарушением потенции, понижением плодовитости. Уровень ЛГ - низкий, ФСГ - в пределах нормы. По спермограмме выявляются олигозооспермия, нарушение подвижности сперматозоонов, уменьшение фруктозы. Кариотип 46ХY. Пациенты способны иметь детей, хотя иногда обращаются к врачу в связи с бесплодием, которое зависит от дефицита андрогенов, провоцирующих гипоспермию.

При изолированном дефицита ФСГ у взрослых отмечается нормально развитый половой член, хорошо выраженные вторичные половые признаки, нормальная потенция, слегка гипоплазированные яички, олиго- и азооспермия. В связи с сохраненной половой функцией и обычной внешностью больные редко обращаются к врачу, не считая себя виновными в бесплодном браке. Уровень ФСГ снижен, ЛГ - в норме.

У детей и подростков с изолированным дефицитом ФСГ менее выражены евнухоидные пропорции тела, половой член развит лучше, чем при вышеописанных двух формах, яички плотные, мало чувствительны к пальпации, с опозданием появляется скудное оволосение.

Имеется некоторое сходство с синдромом анорхизма, которое усугубляется отрицательной хориогониновой пробой. В дифференциальной диагностике помогает проба с МПГ. Дефицит ФСГ неблагоприятно влияет на состояние интерстициальных эндокриноцитов, обусловливая, хотя и позднюю, клинику гипоандрогении и лишний раз свидетельствуя о синергическом действии обоих гонадотропных гормонов.

Лечение Гипогонадизма изолированного (идиопатического):

Лечение тотальною гипогонадотропного гипогонадизма проводят хорионическим гонадотропином по 1500-2000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю по месяцу, с месячными перерывами в течение всего репродуктивного периода. При этом полезно применение андрогенов, Именно лечение ХГЧ (1500 ЕД внутримышечно через день), как патогенетический метод, после 12 - 24 месяцев лечения давало положительный эффект в отношении формирования сперматозоонов у больных с азооспермией, в то время, как применение тестостерон пропионата и порознь, и в сочетании с МПГ не давало лечебного эффекта. Для лечения кодированного ЛГ или ФСГ полезно сочетание ХГЧ и МПГ.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Гипогонадизм изолированный (идиопатический):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Гипогонадизма изолированного (идиопатического), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Болезнь Нимана - Пика (сфингомиелиноз)

Болезнь Нимана - Пика (сфингомиелиноз) (ранняя детская форма). Частота заболевания составляет 1 случай на 100 000 детей. Заболевание описали A. Niemann в 1914 г. и в 1922 г. L. Pick.

Болезнь Ниманна-Пика объединяет группу сфингомиелолипидозов, характеризующихся накоплением сфингомиелина вследствие снижения активности фермента сфингомиелиназы, катализирующего гидролиз сфингомиелина с образованием фосфорилхолина и церамидных остатков.

Что провоцирует / Причины Болезни Нимана - Пика (сфингомиелиноза):

В основе заболевания лежит отсутствие фермента сфингомиелинидазы.

Патогенез (что происходит?) во время Болезни Нимана - Пика (сфингомиелиноза):

Первичным биохимическим дефектом является дефицит фермента, катализирующего гидролиз сфингомиелина; при этом происходит накопление и отложение сфингомиелина и холестерина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы и в мозге. По-видимому, холестерип играет особую роль как липид-ортанизатор. обеспечивающий взаимодействие липидных молекул. Поэтому задержка одного липида в цитоплазме клеток может приводить ко вторичному повышению других липидов.

При патоморфологическом исследовании выявляются значительное увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов и наличие в них крупных гистиоцитарных клеток с обильным включением жировых веществ типа сфингомиелина, а также накопление сфигмомиелина в нервных и глиальных клетках, их демиелинизация, рубцевание и фиброз.

Симптомы Болезни Нимана - Пика (сфингомиелиноза):

Заболевание начинается в возрасте 3-5 мес с анорексии, рвоты, раздражительности, затем наступает апатия. Происходит увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. Они становятся плотными, болезненными. Вначале отмечается остановка общего развития, затем утрата моторных навыков. Теряется интерес к окружающему. Выявляются также гипертонус, реже гипотония мускулатуры, эпилептические припадки, уменьшение болевой чувствительности. У больных снижается острота зрения, затем наступают слепота и глухота. У 20-60 % больных обнаруживается вишневое пятно на глазном дне.

Выделяют три основных типа болезни Ниманна - Пика - А, В и С, которые различаются временем начала, тяжестью неврологических и висцеральных проявлений.

Заболевание встречается во всех этнических группах, однако частота типа А выше среди евреев-ашкенази и составляет 1: 100.

Тип А (классическая инфантильная форма, острая нейропатическая форма) наблюдается наиболее часто. Заболевание проявляется после рождения и характеризуется поражением внутренних органов и ц.н.с. Уже в 3 месяца отмечаются трудности вскармливания, гипотрофия, а в 6 месяцев выявляется гепатоспленомегалия. Как правило, печень увеличивается раньше, чем селезенка. Дети истощены, характерны большой выступающий живот и тонкие конечности. Из неврологических нарушений отмечаются мышечная гипотония, угнетение сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на окружающее, остановка моторного развития, затем утрата уже приобретенных навыков. Рано снижается слух. Кожа приобретает коричневато-желтую окраску из-за нарушения обмена сфингомиелина. Примерно в 50% случаев выявляется вишнево-красное пятно в области желтого пятна сетчатки. Также описаны помутнение роговицы, коричневое прокрашивание передней капсулы хрусталика. Больные дети умирают обычно на третьем году жизни.

При типе В (висцеральная форма, хроническая форма без вовлечения нервной системы) основные клинические проявления развиваются позже, чем при типе А. Спленомегалия появляется в возрасте 2-6 лет, позднее поражаются печень и легкие (больные подвержены частым инфекциям дыхательных путей). Симптоматика поражения ц.н.с. отсутствует, напротив, в ряде случаев отмечены высокие интеллектуальные способности. Продолжительность жизни не снижена.

Тип С (подострая, юношеская форма, хроническая нейропатическая форма) проявляется в 1-2 года и характеризуется нейровисцеральными нарушениями. Сначала появляется гепатоспленомегалия (менее выражена по сравнению с типами А и В), может наблюдаться холестаз. Неврологические симптомы развиваются на фоне поражения внутренних органов, отмечаются мышечная гипотония, повышение глубоких сухожильных рефлексов, которые сменяются спастическим параличом, а также интенционный тремор, умеренная атаксия, судороги. Большинство больных погибает в возрасте 5-15 лет.

Диагностика Болезни Нимана - Пика (сфингомиелиноза):

Лабораторная диагностика основана на обнаружении в биопсийном материале лимфатического узла, печени или селезенки сфингомиелина. В лейкоцитах и культуре фибробластов находят снижение содержания или отсутствие фермента.

Дифференциальный диагноз проводится с другими внутриклеточными липидозами, лейкодистрофпями, гепатитами.

Лечение Болезни Нимана - Пика (сфингомиелиноза):

Лечение симптоматическое. Некоторая стабилизация процесса и улучшение общего состояния наблюдаются при назначении витаминов, переливании крови, плазмы, введении тканевых экстрактов.

Профилактика Болезни Нимана - Пика (сфингомиелиноза):

Профилактика болезни Ниманна - Пика заключается в проведении медико-генетического консультирования и обследования в специализированных клиниках с целью выявления гетерозигот по аутосомно-рецессивному гену. Проводится также пренатальная диагностика: определяют активность сфингомиелиназы в культуре амниотических клеток.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Болезнь Нимана - Пика (сфингомиелиноз):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Болезни Нимана - Пика (сфингомиелиноза), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Болезнь I-клеток (муколипидоз типа II)

Болезнь I-клеток (муколипидоз типа II) - заболевание, которое связано с нарушением расщепления мукополисахаридов и сфингогликолипидов. В связи с этим клинически оно проявляется симптомами, свойственными мукополисахаридозам и болезни Ниманна-Пика (спланхномегалией, грубыми чертами лица, задержкой умственного развития и неврологическими расстройствами).

Что провоцирует / Причины Болезни I-клеток (муколипидоза типа II):

Заболевание обусловлено нарушением функций лизосомных гидролаз. Тип наследования - аутосомно-рецессивный.

Патогенез (что происходит?) во время Болезни I-клеток (муколипидоза типа II):

В фибробластах больных с болезнью I-клеток отмечается дефицит b-гексозаминидазы, арилсульфатазы А и b-глюкоронидазы, в жидких средах организма (сыворотке крови, моче, цереброспинальной жидкости) активность лизосомных гидролаз повышена. Расщепление мукополисахаридов, гликолипидов и гликопротеидов снижено. Предполагают, что нарушается поглощение ферментов лизосомой вследствие изменений посттрансляционной модификации. В молекулах этих ферментов отсутствует маннозо-6-фосфатная маркерная группировка, узнаваемая специфическим рецептором, который обеспечивает внутриклеточный транспорт ферментов в лизосомы. Дефект маркерного центра лизосомных ферментов обусловлен недостаточностью фосфотрансферазы, локализованной в пластинчатом комплексе аппарата Гольджи. При электронной микроскопии фибробластов определяются необычные цитоплазматические включения. Такие же изменения отмечаются в аксонах периферических нервов, печени, почечных клубочках и эпителии канальцев почек.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают утолщение клапанов сердца, инфильтрацию миокарда вакуолизированными фибробластами и пролиферацию соединительной ткани стенки аорты.

Симптомы Болезни I-клеток (муколипидоза типа II):

Уже с рождения отмечаются гепатомегалия, гротескные черты лица, гипертрофия десен, кифосколиоз, расширение межреберных промежутков. Характерны врожденный вывих бедра, грыжи, двусторонняя косолапость; выражены контрактуры суставов. Часто наблюдаются респираторные вирусные инфекции. Кожа грубая, толстая, вокруг глаз кожа отечна, имеется незначительное помутнение роговиц. Отмечается прогрессирующая задержка физического и психомоторного развития. Дети, как правило, погибают в возрасте до 5 лет.

Диагностика Болезни I-клеток (муколипидоза типа II):

Диагноз ставят на основании клинической картины, различий в активности лизосомальных гидролаз в жидких средах организма и фибробластах. Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Гурлер (мукополисахаридоз тип I), при котором экскреция мукополисахаридов с мочой в пределах нормы.

Лечение Болезни I-клеток (муколипидоза типа II):

Лечение не разработано. Для предотвращения рождения больного ребенка осуществляют пренатальную диагностику болезни I-клеток, которая возможна лишь в специализированных клиниках.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Болезнь I-клеток (муколипидоз типа II):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Болезни I-клеток (муколипидоза типа II), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Болезнь Ниманна-Пика ( Липоидный гистиоцитоз , Нелейкемический ретикулез , Сфингомиелиновый липидоз , Сфингомиелиноз , Фосфатидоз )

Болезнь Ниманна-Пика - это редкое наследственное заболевание, характеризующееся накоплением липидов в различных органах и тканях, что приводит к нарушению их функций. Отличительной особенностью является выраженный клинический полиморфизм. Наиболее частыми считаются очаговые неврологические симптомы, задержка нервно-психического развития, гепато- и спленомегалия. В диагностике используется определение активности специфических ферментов, гистологические исследования, церебральная томография, молекулярно-генетический анализ. Для лечения применяются симптоматическую, субстрат-редуцирующую терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Ниманна-Пика (БНП, сфингомиелиноз, сфингомиелиновый липидоз) относится к группе лизосомных болезней накопления. Впервые нозология была описана немецким педиатром А. Ниманном в 1914 г., в 1930 г. немецкий патологоанатом Л. Пик опубликовал патоморфологические данные. Выделяют 3 типа заболевания, различающиеся по патогенезу, эпидемиологии, характеру течения. Распространенность типов А и B среди общей популяции составляет 1 случай на 250 000 человек, типа С - 1 на 120-150 000 населения. У евреев-ашкенази тип А встречается намного чаще, по разным данным 1:40 000-1:100 000.

Причины

В основе возникновения всех разновидностей болезни Ниманна-Пика лежат генетические мутации. Типы А и B вызваны мутацией гена SMPD-I, расположенного в локусе 11p15.4-p15.1. Это ген кодирует энзим кислую сфингомиелиназу. Причиной типа С являются мутации генов NPC1 (локус 18q11-q12) и NPC2 (локус 14q24). Данные гены кодируют белки-переносчики, участвующие в транспорте холестерина и других липидов внутри клетки. Патология наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез

Механизмы развития заболевания на патогенетическом уровне при разных типах болезни Ниманна-Пика несколько различаются. В результате генетической мутации при БНП-А возникает практически полная недостаточность кислой сфингомиелиназы, что ведет к быстрому накоплению сфинголипидов в ЦНС и других внутренних органах.

Это сопровождается стремительным развитием грубой неврологической симптоматики и летальным исходом уже в раннем детском возрасте. Другая разновидность мутации того же гена при типе B вызывает лишь 20%-е снижение функциональной активности сфингомиелиназы. Поэтому отложение липидов происходит преимущественно в клетках ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка).

При болезни Ниманна-Пика типа С из-за нарушения работы белков-транспортеров в клетках накапливаются разные классы липидов - неэстерифицированный холестерин, сфингомиелин, гликосфинголипиды. Поражается нервная система, внутренние органы. Агрегации холестерина вызывают вторичное снижение активности сфингомиелиназы за счет подавления ее синтеза.

Классификация

В клинической практике выделяются 3 основные разновидности БНП:

Тип А (классический инфантильный). Самая тяжелая форма. Характеризуется ранним началом, прогрессирующим течением, быстрым наступлением смерти.
ТипB(висцеральный). Типично более умеренное течение, поздний дебют. Неврологические симптомы практически отсутствуют.
Тип С. Наиболее распространенный вид с крайне разнообразной симптоматикой. В зависимости от возраста начала манифестации подразделяется на следующие формы:

неонатальная - до 3 месяцев;
ранняя младенческая - от 3 месяцев до 2 лет;
поздняя младенческая - от 2 до 6 лет;
юношеская (ювенильная) - от 6 до 15 лет;
взрослая - старше 15 лет.

Симптомы болезни Нимана-Пика

Тип А

Первые признаки появляются почти с самого рождения - это увеличение печени, селезенки, лимфоузлов. С 4-6 месяцев у ребенка снижается аппетит, присоединяются тошнота, рвота. Такие базовые навыки, как способность удерживать голову, ходьба, речь, значительно задерживаются. На втором году жизни формируется спастичность мышц. При глубоком нейродегенеративном поражении головного мозга развиваются нарушение дыхания и сердцебиения, что является основной причиной смерти.

Тип В

Для данной разновидности неврологические симптомы не характерны. Основные симптомы - гепатоспленомегалия, генерализованная лимфаденопатия, частые респираторные инфекции. Поражение дыхательной системы несет наибольшую угрозу для жизни. Инфильтрация альвеол приводит к формированию интерстициальной патологии легких к 20-25 годам, поэтому пациенты испытывают серьезные проблемы с дыханием.

Тип С

Данный тип болезни Ниманна-Пика отличается широким спектром клинических симптомов. Наиболее часто заболевание дебютирует с 7-12 лет. Помимо задержки общего развития имеется снижение общего мышечного тонуса, нарушение походки, координации движений, часто возникают падения. Специфичным неврологическим признаком является ограничение движения глаз при взгляде вверх и вниз.

Еще одним патогномоничным, но редким симптомом считается геластическая катаплексия - внезапная потеря мышечного тонуса в ногах, руках или шее, которая провоцируется эмоциями, например смехом. Ребенок испытывает затруднения при произношении слов или звуков, речь становится невнятной, неразборчивой. Возможны непроизвольные болезненные спазмы мышц лица или кистей рук. Вследствие нарушенного глотания часто возникают поперхивания при приеме пищи.

Нередко происходят тонико-клонические, генерализованные эпилептические припадки. У ребенка значительно ухудшается способность к обучению, запоминанию, быстро утрачиваются недавно приобретенные навыки. У 25% пациентов встречаются острые психозы с галлюцинациями. Иногда отмечаются депрессия, биполярное, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Из симптомов поражения внутренних органов характерна гепатоспленомегалия с холестазом.

Осложнения

Для заболевания характерно большое количество осложнений. К наиболее опасным относятся остановка дыхательной или сердечной деятельности вследствие поражения глубинных структур головного мозга. При неонатальной форме БНП типа С быстро прогрессирует печеночная, дыхательная недостаточность, высока вероятность развития водянки плода.

Из-за снижения тонуса мышц глотки возможно попадание пищи в дыхательные пути (аспирация). Инфильтраты в легких способствуют возникновению пневмоний, увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения, формированию легочного сердца (правожелудочковой сердечной недостаточности). Отложение липидов в печеночной ткани может привести к циррозу печени.

Диагностика

Курацией больных с БНП занимаются врачи-педиатры, неврологи. При физикальном обследовании важен неврологический осмотр - оценка мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, мозжечковых проб. Дифференцировать болезнь Ниманна-Пика необходимо с болезнью Гоше, Тея-Сакса, Вильсона-Коновалова. Для уточнения диагноза назначаются дополнительные методы исследования:

Рутинные лабораторные исследования. В АОК часто отмечается снижение количества тромбоцитов, реже - гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов. В биохимическом анализе крови обнаруживается увеличение концентрации печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ), билирубина, холестерина.
Специфические лабораторные тесты. При типах А, B БНП в лейкоцитах выявляется уменьшение уровня кислой сфингомиелиназы. При типе С в крови резко повышены активность хитотриозидазы, содержание продуктов окисления холестерина - 7-кетостерола, холестан-3,5,6-триола.
Томографические методы. На КТ или МРТ головного мозга визуализируется атрофия коры больших полушарий и мозжечка, истончение мозолистого тела, умеренное расширение желудочков.
Гистологические исследования. При окраске биоптата кожи филипином наблюдаются интенсивно светящиеся области, сконцентрированные вокруг ядер, которые представляют собой скопления неэстерифицированного холестерина. В аспирате костного мозга отмечается инфильтрация пенистыми клетками (клетками Ниманна-Пика), лазурные гистиоциты.
ДНК-диагностика. Самый точный метод исследования, позволяющий достоверно подтвердить болезнь Ниманна-Пика - молекулярно-генетическое тестирование, при котором определяются мутации генов SMPD-1, NPC-1, NPC-2.

Лечение болезни Ниманна-Пика

Консервативная терапия

Всем пациентам показана обязательная госпитализация в стационар. Специфическая терапия БНП-А и БНП-В пока не разработана, проводится только симптоматическое лечение. Для прерывания начального звена патогенеза БНП-С назначается субстрат-редуцирующая терапия - препарат миглустат, блокирующий начальные этапы синтеза гликосфинголипидов.

Таким образом значительно уменьшается накопление сфинголипидов в тканях. Благодаря приему миглустата удается добиться замедления прогрессирования и регресса неврологической симптоматики. Препараты для симптоматической терапии всех видов болезни Ниманна-Пика следующие:

Противосудорожные. Для предупреждения эпилептических припадков назначаются антиконвульсанты - карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин.
Психотропные. С целью коррекции психических расстройств применяются нейролептики (хлорпротиксен), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин).
Холиноблокаторы и миорелаксанты. Пациентам с дистонией и мышечными спазмами целесообразно использование биперидена, баклофена, тизанидина.
Желчегонные. Для борьбы с внутрипеченочным холестазом эффективным препаратом является урсодезоксихолевая кислота.
Антидиарейные ЛС и спазмолитики. При развитии диспепсических симптомов на фоне приема миглустата дополнительно назначается лоперамид, дротаверин.
Статины. Для снижения уровня холестерина в крови применяется аторвастатин или розувастатин.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства оказались успешными только в случае болезни Ниманна-Пика-В. Трансплантация стволовых клеток костного мозга у части пациентов позволяет уменьшить степень висцеральных симптомов - гепатоспленомегалии, интерстициального поражения легких. При гиперспленизме с панцитопенией выполняется спленэктомия. Развитие цирроза печени с тяжелой печеночной недостаточностью служит показанием к пересадке печени.

Экспериментальное лечение

Продолжаются исследования по поиску эффективных методов лечения болезни Ниманна-Пика. При экспериментах на лабораторных мышах под влиянием генной терапии в клетках повышалась активность сфингомиелиназы. В настоящее время на стадии клинических испытаний находится препарат 2-гидроксипропил-бетациклодекстрин и заместительная ферментотерапия БНП типа В.

Паллиативное лечение

На позднем этапе заболевания с запущенным нейродегенеративным процессом применяются меры по облегчению состояния больного. При выраженном нарушении глотания может возникнуть необходимость в зондовом питании или наложении гастростомы для того, чтобы обеспечить пациента достаточным количеством питательных веществ и жидкости.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев прогноз для жизни при болезни Ниманна-Пика неблагоприятный. Относительно доброкачественным считается тип В, при котором не затрагивается нервная система. При типе А продолжительность жизни составляет 1-4 года, при типе C - около 10-20 лет с момента постановки диагноза. Наиболее частыми причинами смерти выступают поражения мозговых структур, регулирующих дыхательную и сердечную деятельность.

Реже летальный исход наступает от тяжелых инфекций дыхательных путей, печеночной недостаточности. Основным методом первичной профилактики является пренатальная диагностика на ранних сроках беременности. В ворсинах хориона молекулярно-генетическими тестами определяется наличие мутаций NPC1, NPC2, SMPD-1; в амниоцитах исследуется активность сфингомиелиназы.

1. Болезнь Ниманна-Пика, тип С - лизосомная патология с нарушением внутриклеточного транспорта липидов/ Клюшников С.А.// Нервные болезни. - № 1. - 2014.

2. Болезнь Ниманна-Пика типа С. Клинические примеры/ Михайлова С.В., Захарова Е.Ю., Букин Т.М., Савина Д.А., Пилия С.В., Петрухин А.С.// Педиатрическая фармакология. - Том 7, №5 - 2010.

3. Болезнь Ниманна-Пика тип С: молекулярные механизмы патогенеза и подходы к лечению/ Михайлова С.В., Захарова Е.Ю., Губина Е.Б., Савин Д.А., Ильина Е.С., Пилия С.В., Печатникова Н.Л., Бологов А.А.// Эффективная фармакотерапия. Педиатрия, спецвыпуск «Неврология». - 2011.

Болезнь Пика

Болезнь Пика — вариант сенильной деменции с атрофическими изменениями, локализующимися преимущественно в височных и лобных долях мозга. Клинически проявляется нарушением поведения с асоциальными наклонностями и растормаживанием инстинктов, прогрессирующим распадом когнитивных функций. Перечень диагностических мероприятий включает ЭЭГ, УЗДГ церебральных сосудов, Эхо-ЭГ, консультацию психиатра, КТ, СКТ или МРТ головного мозга. Лечение заключается в длительном приеме антихолинэстеразных средств, мемантина, ноотропов, однако оно не позволяет предотвратить полный интеллектуально-мнестический распад личности.

Болезнь Пика представляет собой редкий вид лобно-височной деменции с характерным началом в возрасте 50-60 лет и преимущественной атрофией коры височных и лобных долей мозга. Названа в честь описавшего ее в 1892 г. Арнольда Пика. Сам Пик считал описанную им патологию лишь отдельным клиническим вариантом старческой деменции. Однако позже, после выявления подтвержденных паталогоанатомическими исследованиями отличительных морфологических признаков, болезнь Пика была выделена как самостоятельная нозология.

Данные о распространенности заболевания не собраны ввиду его редкости и трудностей прижизненной диагностики. В литературе имеются сведения, что деменция Пика встречается в 4 раза реже болезни Альцгеймера. Мужчины болеют несколько реже женщин. Неуклонно и быстро прогрессирующий характер патологии, трудности ее диагностирования и терапии делают болезнь Пика актуальной проблемой современной геронтологии и неврологии.

Причины болезни Пика

Этиология остается невыясненной. Семейные случаи заболевания наталкивают исследователей на мысль о его наследственном характере. Однако спорадические случаи наблюдаются намного чаще семейных, а в пределах одной семьи чаще болеют братья и сестры, чем родственники в разных поколениях. Среди возможных этиофакторов названы длительные воздействия на головной мозг вредоносных химических веществ. Сюда же можно отнести применение наркоза, особенно в случаях его частого использования или неадекватного дозирования. Некоторые авторы считают, что болезнь Пика может развиться в связи с перенесенным ранее психическим расстройством. Наряду с этим, исследователи склоняются к мнению, что такие факторы, как интоксикации, черепно-мозговые травмы, инфекции, психические расстройства, гиповитаминоз витаминов гр. В играют лишь провоцирующую роль.

Морфологически определяются атрофические процессы в лобных и височных долях мозга, зачастую больше выраженные в доминантном полушарии. Атрофия затрагивает как кору, так и подкорковые структуры. При этом отсутствуют воспалительные изменения. Сосудистые нарушения не характерны или слабо выражены. Сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения, типичные для болезни Альцгеймера, отсутствуют. Патогномоничными для болезни Пика считаются внутринейрональные аргентофильные включения.

Симптомы болезни Пика

В своем развитии болезнь Пика проходит 3 последовательные стадии. В начальной стадии преобладают изменения личности с утратой выработанных моральных принципов. Человек становится крайне эгоистичен, наблюдается асоциальное поведение. Расторможенность инстинктов и потеря контроля над своими поступками приводят к немедленной реализации инстинкта (физиологических потребностей, полового влечения), независимо от окружения и обстановки. Критика пациента значительно снижена и он объясняет свое поведение тем, что «не смог удержаться», «так получилось», «не терпелось». На этом фоне возможно развитие булимии, гиперсексуальности и др. расстройств. Изменения речи сводятся к многократным повторам слов, фраз, шуток, историй или секретов (симптом «граммофонной пластинки»). Отмечается эйфория или апатия.

Преобладание в клинике начального периода деменции Пика тех или иных проявлений зависит от локализации появляющихся атрофических процессов в головном мозге. Так, базальная фронтальная атрофия сопровождается личностными расстройствами, эмоциональной неустойчивостью, сменой периодов ригидности и расторможенности; конвекситальная атрофия лобной доли — сочетанием асоциального поведения с апатией и абулией — утратой побуждений и желаний, полным безволием. При преобладании атрофии в левом полушарии нарушения поведения проявляются на фоне депрессии. Правополушарная атрофия характеризуется неадекватным поведением в сочетании с эйфорией.

Во второй стадии появляются и нарастают когнитивные нарушения. Возникает сенсомоторная афазия — пациент не может сформулировать свои мысли и утрачивает способность понимать речь окружающих. Наблюдаются алексия, аграфия и акалькулия — потеря навыков чтения, письма и счета. Отмечаются амнезия — потеря памяти, агнозия — изменение восприятия мира и нарушения праксиса — способности последовательно выполнять действия. Вначале расстройство когнитивных функций может носить эпизодический характер, затем оно становится постоянным и прогрессирует вплоть до полного интеллектуального разрушения личности. У ряда пациентов своеобразным проявлением становится кожная гиперальгезия (повышенная чувствительность).

Третья стадия болезни Пика — глубокая деменция. Пациенты обездвижены вследствие крайней апраксии, дезориентированы, не способны к элементарным действиям по самообслуживанию, нуждаются в постоянной опеке. Такое состояние приводит к гибели больных, обусловленной церебральной недостаточностью или интеркуррентными инфекциями (инфицированием пролежней с развитием сепсиса, застойной пневмонией, восходящим пиелонефритом и т. п.).

Диагностика болезни Пика

Немаловажное значение в диагностике имеет опрос пациента и его близких, исследование анамнеза, объективный осмотр. Пирамидная симптоматика в неврологическом статусе не характерна. При вовлечении в атрофический процесс подкорки возможно выявление признаков поражения экстрапирамидной системы (гиперкинезов, проявлений вторичного паркинсонизма). Соматическое состояние в 1-2 стадии деменции Пика, как правило, удовлетворительное. В ходе диагностики следует дифференцировать болезнь Пика от сосудистой деменции, болезни Альцгеймера, внутримозговых опухолей с локализацией в лобных долях, артериовенозной мальформации головного мозга, шизофрении.

Клинические данные (возраст начала болезни, ее манифестация с поведенческих нарушений с последующим присоединением когнитивной дисфункции, отсутствие общемозговой и пирамидной симптоматики и пр.) позволяют неврологу предположить болезнь Пика лишь во второй стадии, когда имеются когнитивные нарушения. Изменения в поведении, характеризующие дебют заболевания, зачастую принимаются за психические расстройства, в связи с чем родственники больного в первую очередь обращаются за помощью к психиатру.

При проведении ЭЭГ у пациентов с деменцией Пика выявляется снижение вольтажа биоэлектрической активности в лобных отведениях. РЭГ и транскраниальная УЗДГ не выявляют существенных сосудистых нарушений. По данным Эхо-ЭГ может диагностироваться умеренная гидроцефалия. Визуализировать атрофические изменения мозга позволяют томографические методы: КТ, МСКТ и МРТ. На МРТ головного мозга выявляется истончение коры, участки атрофического уменьшения плотности мозгового вещества в лобных и височных долях, расширение субарахноидальных пространств.

Лечение и прогноз болезни Пика

Специфическая терапия не разработана. В схему лечение, как правило, включают антихолинэстеразные фармпрепараты (холина альфосцерат, галантамин, ривастигмин, донепезил), ноотропы (пирацетам, фонтурацетам, гамма-аминомасляная кислота), мемантин. При наличии агрессивного поведения назначают нейролептики: алимемазин, хлорпротиксен. В начальных стадиях рекомендована психотерапия, участие в когнитивных тренингах, консультирование психолога; в более поздних — сенсорная комната, арт-терапия, симуляция присутствия.

Все вышеуказанные методы направлены на замедление прогрессирования симптомов. Однако их эффективность при деменции Пика существенно ниже, чем при болезни Альцгеймера. Несмотря на проводимую терапию, состояние глубокой деменции наступает в среднем через 5-6 лет после дебюта болезни. Продолжительность жизни от начала заболевания не превышает 10 лет.

Читайте также: