Схема образования и циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора)

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Цереброспинальная жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга, имеющими железистое строение, а всасывается венами мягкой оболочки мозга через пахионовы грануляции. Процессы продукции и всасывания ликвора протекают непрерывно, обеспечивая 4-5 кратный обмен в течение суток. В полости черепа присутствует относительная недостаточность всасывания ликвора, а во внутрипозвоночном канале преобладает относительная недостаточность продукции ликвора.

При нарушении ликвородинамики между головным и спинным мозгом в полости черепа развивается чрезмерное накопление ликвора, а в субарахноидальном пространстве спинного мозга жидкость быстро всасывается и концентрируется. Циркуляция ликвора зависит от пульсации сосудов мозга, дыхания, движений головы, интенсивности продукции и всасывания самого ликвора.

Схема циркуляции ликвора: боковые желудочки мозгаМонроевы (межжелудочковые) отверстияIIIжелудочек мозгаводопровод мозгаIVжелудочек мозгаотверстия Лушки (латерально) и Мажанди (середина)

 большая цистерна и наружное субарахноидальное пространство ГМ,

 центральный канал и субарахноидальное пространство СМ конечная цистерна СМ.

Функции цереброспинальной жидкости:

механическая защита мозга,

амортизация изменений осмотического давления;

поддержание трофических и обменных процессов между кровью и мозгом

Состав ликвора

1. Давление:

норма- 150-200 мм.Н₂О.ст - в положении лежа, 300-400 мм.Н₂О.ст - сидя;

ликворная гипертензия (до 300-400 мм вод. ст. и выше);

ликворная гипотензия;

2. Цвет:

норма- бесцветный («как слеза»);

при серозных менингитах - бесцветный, опалесцирующий;

при гнойных менингитах - мутный, зеленоватый (желтоватый);

при опухолях - мутный, ксантохромный;

при субарахноидальном кровоизлиянии - окрашен кровью («свежее») или желтоватый («старое»).

3. Количество клеток и общий белок:

норма:цитоз- менее 5*10 6 /л (вентрикулярный - 0-1, люмбальный - 2-3); общий белок - 0,15-0,45 г/л (вентрикулярный - 0,12-0,20 г/л, люмбальный - 0,22-0,33 г/л);

плеоцитоз - повышение количества клеток в ликворе;

гиперпротеинорахия - повышение концентрации белка в ликворе;

клеточно-белковая диссоциация- относительное преобладание повышения числа клеток (вnраз от нормы) над концентрацией белка (вmраз от нормы), то естьn/m >> 1; характерна для инфекционного поражения;

белково-клеточная диссоциация- относительное преобладание концентрации белка (вmраз от нормы) над повышением числа клеток (вnраз от нормы), то естьn/m ; характерна для опухолевого поражения;

4. Глюкоза:

гипогликорахия- снижение концентрации глюкозы в ликворе, наблюдается в случае, когда глюкоза используется в качестве энергетического вещества не только мозгом, но и инфекционным агентом (бактерия, грибок);

5. Другие биохимические показатели:

хлориды- 120-128 ммоль/л,

креатинин - 44-95 мкмоль/л, мочевина - 1,0-5,5 ммоль/л,

мочевая кислота - 5,9-17,4 ммоль/л,

натрий - 135-155 ммоль/л, калий - 2,6-2,9 ммоль/л, кальций - 0,9-1,35 ммоль/л, гидрокарбонат - 22-25 ммоль/л.

6. Бактериальная обсеменнность:

норма - стерилен,

бактериологическое и серологическое исследование(выявление возбудителя), в том числе экспресс-диагностика(метод флуоресцирующих антител и встречного иммунофореза)

чувствительность обнаруженной флорык разным антибиотикам.

1. Клеточно-белковая диссоциация:

Нейтрофильный плеоцитоз (всегда с пониженным содержанием глюкозы):

- бактериальный,

- химический;

- вирусныйна ранней стадиипаротитного и лимфоцитарного хориоменингита

Образование и пути циркуляции спинномозговой жидкости

Снаружи головной мозг покрыт тремя оболочками: твердой, dura mater encephali, паутинной, arachnoidea encephali, и мягкой, pia mater encephali. Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков: наружного и внутреннего. Наружный листок, богатый сосудами, плотно срастается с костями черепа, являясь их надкостницей. Внутренний листок, лишенный сосудов, на большем протяжении прилежит к наружному. Оболочка образует отростки, которые вдаются в полость черепа и проникают в мозговые щели. К ним относятся:

• Серп большого мозга - располагается в продольной щели между полушариями.

• Намет мозжечка - лежит в поперечной щели между затылочными долями полушарий и верхней поверхностью мозжечка. На переднем крае намета располагается вырезка, incisura tentorii, через которую проходит ствол мозга.

• Серп мозжечка -разделяет полушария мозжечка.

• Диафрагма седла -располагается над турецким седлом клиновидной кости, закрывая гипофиз.

Hасщепление твердой мозговой оболочки, в котором лежит чувствительный узел тройничного нерва, называется тройничная полость.

В местах расхождения листков твердой мозговой оболочки образуются синусы (пазухи), заполненные венозной кровью.

Система венозных пазух твердой мозговой оболочки включает:

• Верхний продольный синус, sinus sagittalis superior, идет от петушиного гребня назад вдоль сагиттальной борозды.

• Нижний продольный синус, sinus sagittalis inferior, проходит по нижнему краю серпа большого мозга.

• Поперечный синус, sinus transversus, лежит в поперечной борозде затылочной кости.

• Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, располагается в одноименных бороздах височной и теменной костей. Вливается в луковицу яремной вены.

• Прямой синус, sinus rectus, находится между мозжечковым наметом и местом прикрепления нижнего края серпа большого мозга.

• Пещеристый синус, sinus cavernosus, расположен на боковой поверхности турецкого седла. Через него проходят глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы, глазничная ветвь тройничного нерва, внутренняя сонная артерия.

• Межкавернозные синусы, sinus intercavernosi, соединяют правый и левый пещеристый синусы. В результате вокруг турецкого седла с расположенным в нем гипофизом образуется общий «циркулярный синус».

• Верхний каменистый синус, sinus petrosus superior, проходит по верхнему краю пирамиды височной кости и соединяет пещеристый и поперечный синусы.

• Нижний каменистый синус, sinus petrosus inferior, лежит в нижней каменистой борозде и соединяет пещеристый синус с луковицей яремной вены.

• Затылочный синус, sinus occipitalis, располагается у внутреннего края большого затылочного отверстия, впадает в сигмовидный синус.

Место слияния поперечного, верхнего продольного, прямого и затылочного синусов на уровне крестообразного возвышения затылочной кости называется стоком синусов, confluens sinuum. Венозная кровь головного мозга из синусов оттекает во внутреннюю яремную вену.

Паутинная оболочка плотно прилегает к внутренней поверхности твердой мозговой оболочки, но не срастается с нею, а отделена от последней субдуральным пространством, spatium subdurale.

Мягкая мозговая оболочка плотно прилегает к поверхности мозга. Между паутинной и мягкой мозговыми оболочками имеется субарахноидальное пространство, cavitas subarachnoidalis. Оно заполнено спинномозговой жидкостью. Локальные расширения подпаутинного пространства называются цистернами.

К ним относятся:

• Мозжечково-мозговая (большая) цистерна, cisterna cerebello-medullaris, расположенная между мозжечком и продолговатым мозгом. Посредством срединной апертуры сообщается с четвертым желудочком.

• Цистерна латеральной ямки, cisterna fossae lateralis. Лежит в боковой борозде между островком, теменной, лобной и височной долями.

• Цистерна перекреста, cisterna chiasmatis, локализуется вокруг зрительного перекреста.

• Межножковая цистерна, cisterna interpeduncularis, расположена позади цистерны перекреста.

• Мосто-мозжечковая цистерна, cisterna ponto-cerebellaris. Лежит в области мосто-мозжечкового угла и через латеральную апертуру сообщается с четвертым желудочком.

Бессосудистые, имеющие форму ворсинок выросты паутинной оболочки, проникающие в сагиттальный синус или диплоические вены и фильтрующие в кровь спинномозговую жидкость из подпаутинного пространства, называются грануляциями паутинной оболочки, granulationes arachnoidales (пахионовы грануляции - составная часть гематоэнцефалического барьера).

Спинномозговая жидкость вырабатывается преимущественно сосудистыми сплетениями. В самом общем виде циркуляция ликвора может быть представлена в виде следующей схемы: боковые желудочки - межжелудочковые отверстия (Монро) - третий желудочек - водопровод мозга - четвертый желудочек - непарная срединная апертура (Мажанди) и парные боковые (Люшка) - субарахноидальное пространство - венозная система (через пахионовы грануляции, периваскулярные и периневральные пространства). Общее количество ликвора в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве у взрослого человека колеблется в пределах 100-150 мл.

Мягкая оболочка головного мозга представляет собой тонкий соединительнотканный листок, содержащий сплетение мелких сосудов, который покрывает поверхность мозга и заходит во все его борозды.

Циркуляция ликвора

Движение ликвора обусловлено его непрерывным образованием и резорбцией. Движение ликвора осуществляется в следующем направлении: из боковых желудочков, через межжелудочковые отверстия в III желудочек и из него через водопровод большого мозга в IV желудочек, а оттуда через его срединное и боковые отверстия в мозжечково-продолговато-мозговую цистерну. Затем ликвор передвигается вверх к верхнебоковой поверхности мозга и вниз к конечному желудочку и в спинно-мозговой ликворный канал. Линейная скорость циркуляции ликвора - около 0,3-0,5 мм/мин, а объемная - между 0,2-0,7 мл/мин. Причиной движения ликвора служат сокращения сердца, дыхание, положение и движения тела и движения реснитчатого эпителия сосудистых сплетений.

Оттекает ликвор из субарахноидального пространства в субдуральное, затем всасывается мелкими венами твердой мозговой оболочки.

Спинно-мозговая жидкость (ликвор) образуется преимущественно за счет улътрафильтрации плазмы крови и секреции некоторых компонентов в сосудистых сплетениях головного мозга.

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) связан с поверхностью, отделяющей мозг и ликвор от крови и обеспечивающей двунаправленный селективный обмен различных молекул между кровью, ликвором и мозгом. Уплотненные контакты эндотелия мозговых капилляров, эпителиальные клетки сосудистых сплетений и арахноидальных мембран служат морфологической базой барьера.

Термин "барьер" указывает на состояние непроницаемости для молекул определенного критического размера. Низкомолекулярные компоненты плазмы крови, такие, как глюкоза, мочевина и креатинин, свободно поступают из плазмы в ликвор, тогда как белки проходят пассивной диффузией через стенку сосудистого сплетения, и между плазмой и спинно-мозговой жидкостью имеется значительный градиент, зависящий от молекулярной массы белков.

Ограниченная проницаемость сосудистых сплетений и ГЭБ поддерживают нормальный гомеостаз и состав ликвора.

Физиологическое значение ликвора:

• ликвор осуществляет функцию механической защиты мозга;
• экскреторная и так называемая Sing-функция, т. е. выделение некоторых метаболитов для предупреждения их накапливания в мозге;
• ликвор служит транспортным средством для разных веществ, особенно биологически активных, таких, как гормоны и т. д.;
• выполняет стабилизирующую функцию:
  • поддерживает исключительно стабильное окружение мозга, которое должно быть относительно нечувствительно к быстрым изменениям состава крови;
  • поддерживает определенную концентрацию катионов, анионов и рН, что обеспечивает нормальную возбудимость нейронов;

  Правила получения и доставки ликвора в лабораторию

  И.И.Миронова, Л.А.Романова, В.В.Долгов
  Российская медицинская академия последипломного образования

  
  

  Для получения ликвора чаще всего применяют люмбальную, реже - субокципитальную пункцию. Вентрикулярный ликвор получают обычно во время операции.

  Люмбальная пункция проводится между III и IV поясничными позвонками (L₃-L₄) по линии Quincke (линия, соединяющая самые высокие части гребней двух подвздошных костей). Пункцию можно также проводить между L₄-L₅; L₅-S₁ и между L₂-L₃.

  Субокципитальная (цистернальная) пункция проводится между основанием черепа и I шейным позвонком, на высоте линии, соединяющей сосцевидные отростки.

  Вентрикулярная (желудочковая) пункция - это практически хирургическая манипуляция, выполняется в тех случаях, когда другие виды пункции противопоказаны или нецелесообразны. Пунктируется передний, задний или нижний рог одного из боковых желудочков мозга.

  При проведении люмбальной пункции необходимо первые 3-5 капель ликвора удалить, что позволяет освободиться от примеси «путевой» крови, попадающей в первую порцию ликвора в результате повреждения иглой кровеносных сосудов, расположенных в области эпидурального пространства. Затем собрать 3 порции (в исключительных случаях две) в стерильные стеклянные или пластиковые пробирки, плотно их закрыть, на каждой пробирке указать её порядковый номер, имя, отчество и фамилию больного, время пункции, диагноз и перечень необходимых исследований. Собранный в пробирки ликвор доставляется в клинико-диагностическую лабораторию немедленно.

  Спинномозговая жидкость (функции, продукция, циркуляция в цистернах мозга)

  Спинномозговая жидкость (СМЖ) - составляет большую часть внеклеточной жидкости центральной нервной системы. Спинномозговая жидкость, общим количеством около 140 мл, заполняет желудочки мозга, центральный канал спинного мозга и субарахноидальные пространства. СМЖ образуется путем отделения от мозговой ткани клетками эпендимы (выстилающими желудочковую систему) и мягкой мозговой оболочкой (покрывающей наружную поверхность головного мозга). Состав СМЖ зависит от нейрональной активности, особенно от активности центральных хеморецепторов продолговатого мозга, контролирующих дыхание в ответ на изменение pH спинномозговой жидкости. [1]

  Наиболее важные функции спинномозговой жидкости

  • механическая поддержка - “плавающий” мозг имеет на 60% меньший эффективный вес [2]
  • дренажная функция - обеспечивает разведение и удаление продуктов метаболизма и активности синапсов [2]
  • важный путь поступления некоторых питательных веществ [3]
  • коммуникативная функция - обеспечивает передачу некоторых гормонов и нейротрансмиттеров [3]

  Состав плазмы и СМЖ схож, за исключением разницы в содержании белков, их концентрация значительно ниже в СМЖ. Однако СМЖ не ультрафильтрат плазмы, а продукт активной секреции сосудистых сплетений [4]. Было четко продемонстрировано в опытах, что концентрация некоторых ионов (напр. K+, HCO3-, Ca2+) СМЖ тщательно регулируется и, что более важно, не зависит от колебаний их концентрации в плазме [5,6,7,8]. Ультрафильтрат не может регулироваться подобным манером.

  СМЖ постоянно продуцируется и полностью замещается в течении дня четыре раза. Таким образом общее количество СМЖ продуцируемой в течении суток у человека составляет 600 ml [9].

  Большая часть СМЖ образуется четырьмя сосудистыми сплетениями (по одному в каждом из желудочков). У человека вес сосудистых сплетений около 2 г, таким образом уровень секреции СМЖ составляет приблизительно 0.2 мл на 1 г ткани, что значительно превышает уровень секреции многих типов секреторного эпителия (напр. уровень секреции эпителия поджелудочной железы в опытах на свиньях составил 0.06 мл).

  В желудочках головного мозга присутствует 25-30 мл (из них 20-30 мл в боковых желудочках и 5 мл в III и IV желудочках), в субарахноидальном (подпаутинном) краниальном пространстве - 30 мл, а в спинальном - 70-80 мл [10].

  Спинномозговая жидкость (ликвор)

  Физико-химические свойства цереброспинальной жидкости

  Относительная плотность ликвора

  Относительная плотность (удельный вес) люмбального ликвора составляет 1,005-1,009, субокципитального — 1,003-1,007, вентрикулярного — 1,002-1,004.

  Повышение относительной плотности наблюдается при менингитах, уремии, сахарном диабете и др., а снижение — при гидроцефалии.

  
  

  Люмбальную пункцию (ЛП) проводят для измерения ликворного давления, исследования проходимости субарахноидального пространства спинного мозга, определения цвета, прозрачности и состава спинномозговой жидкости.

  Прозрачность

  Нормальный ликвор прозрачен как дистиллированная вода, состоит на 98,9-99,0% из воды и на 1,0-1,1% из сухого остатка.

  Помутнение ликвора зависит от существенного увеличения количества клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тканевых клеточных элементов), бактерий, грибов и повышения содержания белка.

  Помутнение, вызванное клетками и грибами, уменьшается или исчезает после центрифугирования, в отличие от помутнения, вызванного бактериями. При повышении содержания фибриногена в ликворе также отмечается изменение прозрачности в виде легкой опалесценции.

  Степень помутнения ликвора определяют, сравнивая его с дистиллированной водой, налитой в такую же пробирку, в проходящем дневном свете на черном фоне.

  Фибриновая (фибринозная) пленка в спинномозговой жидкости (ликворе)

  В норме в ликворе практически не содержится фибриногена. Появление фибриногена в ликворе обусловлено заболеваниями ЦНС, вызывающими нарушение ГЭБ — гнойные и серозные менингиты, опухоли ЦНС, мозговые кровоизлияния, компрессии и др.

  Цвет спинномозговой жидкости (ликвора)

  Нормальный ликвор бесцветен, как дистиллированная вода. Появление окраски обычно свидетельствует о патологическом процессе в ЦНС. Для определения окраски ликвор сравнивают с дистиллированной водой, налитой в такую же пробирку.

  Эритроцитархия (эритроархия) спинномозговой жидкости (ликвора)

  Присутствие крови в ликворе можно обнаружить макро- и микроскопически. Различают путевую (артефактную) и истинную эритроцитархию.

  Путевая эритроцитархия вызывается попаданием крови в ликвор при ранении кровеносных сосудов во время выполнения пункции.

  Истинная эритроцитархия возникает при кровоизлияниях в ликворные пространства вследствие разрыва кровеносных сосудов при геморрагическом инсульте, опухолях мозга, черепно-мозговых травмах.

  Количество крови, попавшее в ликворные пространства, может колебаться от 0,01 до 90 мл. При содержании эритроцитов менее 0,1-0,15*10 9 /л ликвор остается бесцветным. Положительная реакция диагностической зоны тест-полоски на кровь и обнаружение эритроцитов при микроскопическом исследовании нативного препарата ликвора позволяют диагностировать скрытую эритроцитархию.

  При содержании эритроцитов 0,6-1,0*10 9 /л ликвор приобретает серовато-розовую окраску, при 2-50*10 9 /л — розовато-красную, при 51-150*10 9 /л — цвет свежего мяса, при >150*10 9 /л — кровавый.

  Эритроцитархия свидетельствует о внутричерепном кровотечении в результате разрыва аневризмы сосуда мозга, геморрагическом инфаркте, кровоизлиянии в ткань мозга, геморрагическом энцефалите, черепно-мозговой травме. Субарахноидальное кровоизлияние может произойти в результате паралича вазомоторных нервов и сопровождается расширением сосудов, стазом крови в капиллярах и диапедезом эритроцитов.

  Эритроциты исчезают из ликвора при легкой черепно-мозговой травме и исключении кровотечения на 5-10 сутки, при геморрагическом инсульте и тяжелой ЧМТ — на 10-20 сутки, при разрыве аневризмы сосуда мозга — через 40-80 дней.

  Ксантохромия (билирубинархия) спинномозговой жидкости (ликвора)

  Розовая, оранжевая, желтая, бурая окраска ликвора обусловлены продуктами распада крови — гемоглобином и билирубином — и носит название ксантохромия. Различают геморрагическую и застойную ксантохромию, которую можно разделить в зависимости от продуктов распада крови на гемоглобинархию (розовая окраска) и билирубинархию(желтая окраска).

  Геморрагическая ксантохромия (билирубинархия) вызвана попаданием в ликворные пространства крови, распад которой приводит к окрашиванию ликвора в розовый, затем в оранжевый и желтый цвет. При геморрагическом инсульте, разрыве аневризмы сосуда мозга или ЧМТ, которые сопровождаются массивным кровоизлиянием, ксантохромия появляется в 1-е сутки, при субарахноидальном кровоизлиянии ее интенсивность нарастает на 2-4 сутки.

  Снижение степени билирубинархии и ее исчезновение находятся в прямой зависимости от этиологии кровоизлияния. Так, при разрыве аневризмы сосуда головного мозга ксантохромия (билирубинархия) держится 1-1,5 месяца, а при инсультах и ЧМТ, не сопровождающихся кровотечением, — 10-14 дней.

  Застойная ксантохромия (билирубинархия) — это результат замедленного тока крови в сосудах мозга. Нарушение гемодинамики приводит к увеличению проницаемости стенок сосудов и поступлению окрашенной в желтый цвет (билирубин) плазмы крови в спинно-мозговую жидкость. Эта ксантохромия (билирубинархия) постоянна и сопровождается гиперпротеинархией.

  Застойная ксантохромия (билирубинархия) встречается при васкуляризированных опухолях ЦНС, непосредственно сообщающихся с ликворными пространствами, при блокаде субарахноидального пространства, компрессии, менингитах (главным образом при туберкулезном), арахноидитах и др.

  Физиологическая ксантохромия (билирубинархия) встречается у новорожденных и почти у всех недоношенных. Это явление можно объяснить повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера по отношению к билирубину плазмы крови.

  Ложная ксантохромия (билирубинархия) вызывается проникновением в ликвор липохромов или лекарств, например пенициллина.

  Зеленая окраска ликвора наблюдается при выраженной билирубинархии в результате окисления билирубина в биливердин. Также зеленую окраску ликвору придает примесь гноя, при этом ликвор мутный. Такой характер ликвор приобретает при гнойных менингитах, прорыве абсцесса мозга в субарахноидальное пространство или в полость желудочков мозга.

  рН спинномозговой жидкости (ликвора)

  Метаболический ацидоз чаще всего встречается при уремии, диабетическом кетоацидозе или алкогольной интоксикации. рН ликвора при это остается в пределах нормы или очень незначительно снижается.

  Метаболический алкалоз наблюдается при заболеваниях печени, продолжительной рвоте, приеме щелочных веществ. При этом рН ликвора может парадоксально снижаться до 7,27.

  При респираторном ацидозе, обусловленном легочной недостаточностью, рН ликвора уменьшается незначительно.

  Респираторный алкалоз, вызванный мозговыми травмами, отравлениями (особенно салицилатами), заболеваниями печени, существенно не влияет на рН ликвора.

  Первичные ацидозы ликвора проявляются при заболевания нервной системы: тяжелые субарахноидальные и мозговые кровоизлияния, ЧМТ, инфаркт мозга, гнойный менингит, эпилептический статус, метастазы в мозг и др.

  Общий белок в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Содержание белка в люмбальном ликворе составляет 0,22-0,33 г/л. При этом показатель 0,33 г/л рассматривается как величина, граничащая с патологией, а количество белка 0,22 г/л — как гидроцефальный люмбальный ликвор.

  Гипопротеинархия — это снижение содержания белка в люмбальном ликворе ниже 0,2 г/л, рассматривают как гидроцефальный ликвор.

  Гипопротеинархия может возникать:

  • в результате уменьшения поступления сывороточного белка в ликвор
  • при увеличения скорости обмена ликвора
  • при удалении большого количества ликвора по поводу гидроцефалии
  • при проведении пневмоэнцефалографии (ПЭГ)
  • у больных с доброкачественной внутричерепной гипертензией, гипертиреозом, при некоторых лейкозах

  Гиперпротеинархия — это увеличение содержания белка в ликворе возможно при:

  У здоровых взрослых людей примерно 83% белков ликвора приходится на белки сыворотки крови, однако 17% имеет интратекальное происхождение (преальбумин, простагландин-D-синтетаза, нейрон-специфическая енолаза, белок S100 и др.).

  Основную массу общего ликворного белка составляет альбумин, который имеет исключительно сывороточное происхождение. В нормальном ликворе содержание альбумина варьирует от 0,07 до 0,36 г/л и выше. Почти всякое нарушение ГЭБ ведет к увеличению абсолютной концентрации альбумина в ликворе и увеличению отношения концентрации альбумина ликвора/альбумина сыворотки. Соотношение альбумин/глобулин в ликворе регулирует осмотическое давление в ЦНС.

  Глюкоза в спинномозговой жидкости (ликворе)

  При нормальном уровне глюкозы крови в люмбальном ликворе концентрация глюкозы составляет примерно 60% уровня в плазме. При гипергликемии разница между ликвором и кровью возрастает значительно, в ликворе глюкоза достигает только 30-35% уровня плазмы. Уровень глюкозы в ликворе является одним из важных индикаторов функции ГЭБ.

  Гипогликоархия — это снижение уровня глюкозы ниже 2,2 ммоль/л или коэффициент глюкоза крови/глюкоза ликвора менее 0,3. Наблюдается при:

  • бактериальном, туберкулезном, амебном или грибковом менингите
  • цистицеркозе и эхинококкозе (у 50% больных)
  • первичных и метастатических опухолях оболочек мозга (глиомы, саркомы, лимфомы, нейролейкемии, меланомы, метастатические карциномы из легких, желудка и др.)
  • первые сутки после субарахноидального кровоизлияния

  Гипергликоархия — повышение уровня глюкозы ликвора встречается редко, не характерно даже для сахарного диабета. Выявляется повышение уровня глюкозы:

  • во время сна (за счет замедления кровообращения и уменьшения общего мозгового метаболизма)
  • при травме мозга и некоторых видах менингоэнцефалита
  • у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

  Кетоновые тела в спинномозговой жидкости (ликворе)

  В норме кетоны в ликворе не обнаруживаются. Кетонархия развивается после:

  • операциях на мозговых оболочках
  • сильном возбуждении и раздражении ЦНС

  Кетонархия объясняется распадом белка, а также нарушением утилизации кетоновых тел, которые в норме являются субстратом для клеток ЦНС.

  Нитриты в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Нитриты — это продукт жизнедеятельности многих бактерий. Таким образом, положительная реакция на нитриты говорит о бактериальном менингите. В то же время необходимо помнить, что этот тест будет отрицательным при туберкулезном и стафилококковом менингитах, т.к. эти возбудители не восстанавливают нитраты в нитриты.

  Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости (спинномозговой жидкости, ликвора)

  В нормальном ликворе взрослого человека практически отсутствуют клеточные элементы: в вентрикулярном ликворе — 0-1 кл/мкл, в субокципитальном — 2-3 кл/мкл, в люмбальном — 3-5 кл/мкл.

  Увеличение количества клеток в ликворе (плеоцитоз) рассматривают как признак органического поражения ЦНС. Плеоцитоз считается:

  • легким — 6-70*10 6 кл/л
  • умеренным — 70-250*10 6 кл/л
  • выраженным — 250-1000*10 6 кл/л
  • резко выраженным — >1000*10 6 кл/л
  • массивным — >10*10 9 кл/л

  Современные методы цитологического исследования доказывают, что клетки ликвора, за исключением арахноэндотелиальных клеток и клеток эпендимы, гематогенного происхождения.

  Ликворную формулу здоровых людей в основном представляют лимфоциты (70%) и моноциты (30%). В ликворе новорожденных присутствуют также нейтрофильные гранулоциты, содержание которых колеблется от 6 до 50%.

  Лимфоциты в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Лимфоциты в количестве 2-4 кл/мкл входят в состав нормального цитоза ликвора. В норме в ликворе присутствуют только малые лимфоциты.

  Состояния, сопровождающиеся лимфоидным плеоцитозом:

  (вирусные, туберкулезные, микотические)
  1. Амебный энцефаломиелит
  2. Сифилитический менингоэнцефалит
  3. Паразитарные инфекции ЦНС (цистицеркоз, токсоплазмоз)
  4. Дегенеративные заболевания (подострый склерозирующий панэнцефалит, рассеянный склероз, лекарственные энцефалопатии, острый диссеминированный энцефаломиелит)
  5. Другая патология (саркоидоз, полиневриты, периартериит с вовлечением сосудов мозга)

  Моноциты в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Моноциты — это вторая основная популяция клеток в нормальном ликворе, составляет 1-3 кл/мкл. Увеличение количества моноцитов в ликворной формуле отмечается при хронических вялотекущих воспалительных процессах в ЦНС:

  • туберкулезном менингите
  • цистицеркозе
  • нейросифилисе
  • вирусном менингите
  • рассеянном склерозе
  • гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите и опухолях мозга

  Макрофаги в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Макрофаги принадлежат к мононуклеарной фагоцитарной системе, в нормальном ликворе не встречаются. Наличие 1-2 макрофагов/мкл при нормоцитозе — это признак бывшего кровотечения или воспаления ЦНС.

  Макрофаги всегда обнаруживаются в ликворе больных с опухолями мозга, растущими в просвет желудочков. Большое количество макрофагов в послеоперационный период свидетельствует об активной санации ликвора.

  Нейтрофилы в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Нейтрофилы в ликворе здорового человека практически не встречаются. Это клетки гематогенного происхождения. Состояния, сопровождающиеся нейтрофильным плеоцитозом:

  (экссудативная фаза бактериального менингита, ранняя стадия вирусного менингита, острая фаза туберкулезного менингита, начальная стадия микозного менингита, амебный менингоэнцефалит)
  1. Церебральный и спинальный сифилис на 1-3 день
  2. Реакция на первую и повторные пункции в субарахноидальное пространство
  3. Метастазы злокачественных новообразований в ЦНС

  Эозинофилы в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Эозинофилы в ликворе здоровых людей не встречаются. Их появление расценивается как особая реакция сосудов соединительной ткани субарахноидального пространства на чужеродные белки.

  Эозинофилы в ликворе выполняют функцию фагоцитоза, поглощая бактерии, споры грибов и комплексы антиген-антитело, особенно с иммуноглобулинами и компонентами комплемента.

  Эозинофилия в ликворе не сопровождается эозинофилией в крови и наоборот. Ликворная эозинофилия может наблюдаться как при нормоцитозе, так и при плеоцитозе. Эозинофилы могут при особой стимуляции поступать в ликвор из мезенхимы мягкой мозговой оболочки или непосредственно из крови.

  Состояния, сопровождающиеся появлением эозинофилов в цереброспинальной жидкости (спинномозговой жидкости, ликворе):

  1. Паразитарные инфекции (цистицеркоз, эхинококкоз) (эозинофильный, бактериальный, туберкулезный, токсический, эпидемический, сифилитический, вирусный)
  2. Грибковые инфекции
  3. Введение лекарственных препаратов или контрастных веществ в ЦНС
  4. Идиопатический гиперэозинофильный синдром и геморрагический инсульт
  5. Опухоли мозга (менингиома, нейробластома, эозинофильная аденома)
  6. Лейкозы, нейросаркоидоз
  7. Состояние после операции на мозговых оболочках

  Базофилы в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Базофилы в нормальном ликворе не встречаются. Они участвуют в воспалительных процессах аллергического происхождения, обнаруживаются в ликворе при тяжело протекающих нейроинфекциях, особенно у детей.

  Плазматические клетки в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Плазматические клетки встречаются в ликворе только при патологических процессах. Образуются плазматические клетки из В-лимфоцитов в фолликулах корковой зоны лимфатических узлов и краевой зоны белой пульпы селезенки, где при встрече с антигеном они проходят этап антигензависимой дифференцировки. Основная функция плазматических клеток — это синтез и секреция антител.

  Состояния, сопровождающиеся появлением плазматических клеток в цереброспинальной жидкости (спинномозговой жидкости, ликворе):

  1. Длительные вялотекущие воспалительные процессы мозга и мозговых оболочек (хронические энцефалиты, менингиты различной этиологии, арахноидиты)
  2. Рассеянный склероз
  3. Гиперкинетический прогрессирующий панэнцефалит (в сочетании с нормоцитозом или незначительным плеоцитозом)
  4. Некоторые опухоли ЦНС
  5. Туберкулезный менингит
  6. Саркоидоз
  7. Коллагенозы с вовлечением в процесс ЦНС

  Бласты в спинномозговой жидкости (ликворе)

  У больных лейкозами при вовлечении в процесс оболочек мозга возникает лейкозный менингит — нейролейкемия. Нейролейкемия развивается чаще при острых лейкозах. Обычно количество клеток в ликворе варьирует от 100 до 300*10 6 /л, не исключается и более высокий плеоцитоз, составляющий 2-5*10 9 /л и более.

  При злокачественных лимфомах у больных на фоне применения химио- и иммуносупрессивной терапии может развиться криптококкозный, кокцидиомикозный, кандидамикозный или бластомикозный менингит, энцефалит или менингоэнцефалит.

  Клетки арахноэндотелия в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Клетки арахноэндотелия — это однослойный эпителий эпендимального происхождения, морфологически сходный с мезотелием, выстилает все пространства ЦНС, заполненные ликвором, за исключением желудочков мозга.

  Клетки арахноэндотелия обнаруживаются в ликворе больных с опухолью мозга, при ЧМТ и после операции на мозговых оболочках.

  Клетки опухолей в спинномозговой жидкости (ликворе)

  Клетки опухолей мозга и других органов и тканей обнаруживаются при исследовании ликвора у больных с первичными и метастатическими опухолями ЦНС. Опухолевые клетки попадают в ликвор в результате отторжения от ткани опухоли, прилегающей к ликворным пространствам, а также при прорастании стенки желудочков мозга или мозговых оболочек, при канцероматозе оболочек мозга (лептоменингеальные метастазы карциномы, лимфомы, глиомы, меланомы или саркомы).

  
  

  На МРТ спинного мозга после контрастирования визуализируется так называемая "сахарная глазурь" у пациентов с лептоменингеальными метастазами при канцероматозе оболочек мозга.

  Читайте также:

    
  • Психические нарушения в отдаленном периоде слепоты. Астенический вариант развития слепого
    
  • Синдром Альпорта (Alport)
    
  • Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.
    
  • Сегментарная резекция легкого. Значение сегментарной резекции легкого
    
  • Пупочное кольцо новорожденных. Плацента мертворожденных и живорожденных детей