Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Заведующий отделением лечения боли Западно-Таллинской центральной больницы (Эстония), президент Эстонского общества боли Борис Габович имеет большой опыт ведения пациентов с хроническими болевыми синдромами. Актуальные вопросы диагностики и лечения эксперт осветил в рамках международной научно-практической конференции — заседания Белорусского общества изучения боли по теме «Проблема хронической скелетно-мышечной боли: от теории к практике».

Тихая эпидемия

Борис Габович:

В 2019 году в Эстонии нам удалось утвердить государственное руководство «Диагностика и лечение боли в нижней части спины на первичном уровне». Вопрос боли в спине является крайне актуальным, и сегодня это, наверное, самая быстрорастущая проблема в медицине.

Так, около 20 % населения Европы страдает от хронической боли, из них 63 % — от хронической боли в спине. До 90 % хотя бы раз в жизни испытывают боль в спине. Кроме того, с данной проблемой сталкивается каждый второй работающий (в течение года).

Боль в спине — это самая частая причина обращения к врачу (каждый пятый пациент, согласно мировым данным) и самая частая причина инвалидизации среди людей в возрасте до 45 лет. При этом у 85 % не удается однозначно установить причину боли, лишь у

Борис Габович:

В Эстонии 1,3 млн населения. В 2015 году в стране с группой диагнозов М54 отмечено 86 302 первичных обращения, в 2016-м — 85 919. На первичные обращения было затрачено 3,5 млн евро в год плюс еще в 4 раза большая сумма на компенсацию больничных листов. Только 61 % обращений был на первичном уровне (семейные врачи, отделения неотложной медпомощи), остальные — к врачам-специалистам (невролог, физиотерапевт, ортопед, хирург и др.), что на самом деле должно быть намного меньше.

Причины боли в спине

Боль в спине может представлять собой как дискомфорт, так и невыносимую боль (до 10 баллов по ВАШ), отдавать в шею, плечо, верхние и нижние конечности. Хроническая боль длится более 3 месяцев. Исходя из причин, различают специфическую и неспецифическую боль в спине.

Специфическая боль в спине характеризуется наличием конкретной патологии позвоночника:

дегенеративное заболевание дисков;

радикулярный синдром;

фасеточный синдром;

стеноз позвоночного канала;

спондилолистез;

деформации позвоночника;

перелом позвонка (травма, остеопороз);

опухоль или метастазы

в позвоночнике;

инфекция позвоночника;

спондилоартрит, анкилозирующий спондилит;

синдром конскогох воста.

Не являются причиной боли в спине:

дегенеративные изменения (сами по себе);

остеопороз (исключая переломы);

уменьшение промежутков между позвонками (такое описание рентгеновского снимка ни о чем не говорит, ведь мы не знаем, как было раньше);

грыжи Шморля;

сакрализация;

сколиоз (менее средней степени тяжести);

позвоночные остеофиты;

спондилолиз, кроме травматического;

врожденные аномалии;

кисты Тарлова и др.

На самом деле специфическая боль в спине встречается редко. Подавляющее большинство случаев — это миофасциальная боль или фибромиалгия, т. е. неспецифическая боль.

На первичном приеме

Что происходит, когда пациент с болью в спине обращается к семейному врачу или в отделение неотложной медицинской помощи? Ему подбирают лечение, в т. ч. инъекционными препаратами, направляют на физиотерапию.

Обязательно выписывается больничный лист, что не всегда нужно. Назначаются рентгенограммы и КТ, которые часто ничего не показывают (38 % рентгенограмм и КТ — на первичном уровне). Пациента направляют к неврологу, нейрохирургу, ортопеду, ревматологу, причем иногда одновременно к нескольким специалистам. И так происходит во всем мире.

Что подразумевает правильное лечение боли в спине на первичном уровне?

Максимально активная терапия (и только пероральными препаратами).

Физиотерапия у 100 % пациентов после купирования боли.

Активный образ жизни на фоне лечения, по возможности продолжение трудовой деятельности.

Больничный лист только в ситуации, когда на эффективное обезболивание необходимо несколько суток.

Обследования и консультации специалистов по конкретным показаниям (в исключительных случаях).

Что думает пациент?

Обезболивающие не лечат.

Лекарства вредны, особенно таблетки (поражают желудок, печень и т. п.), принимать их не нужно.

Я лучше буду терпеть, приму лекарства, когда боль будет очень сильной.

Лучше сделать укол.

Физические упражнения и работа опасны, вызывают боль, нужен покой.

Необходимо пройти обследование, чтобы выяснить причину.

Правильный диагноз ставит только врач-специалист, а не семейный доктор.

Спать нужно на твердом.

Курение и лишний вес к делу не относятся.

Что нужно знать пациенту?

Боль терпеть нельзя. Это первый постулат любого лечения боли.

Лекарства следует принимать регулярно, перорально.

Уколы делать нельзя (существуют риски осложнений, связанные с инъекцией, особенно в домашних условиях).

На работу стоит выйти при первой возможности на фоне обезболивания: только так удастся избежать продолжительного лечения. Идеальный стол для офисного работника должен регулироваться по высоте.

Нельзя спать на твердом, нужен ортопедический матрас.

Курение и лишний вес способствуют боли (доказано).

Упражнения и активный образ жизни помогают избавиться от боли.

Рекомендуются ходьба, занятия на велотренажере, плавание. Необходимо укреплять мышцы спины с помощью ЛФК, пилатеса, йоги, цигун и т. п. (в США йога, пилатес входят в программу реабилитации, которую оплачивают страховые компании). При этом следует избегать повышенной нагрузки вдоль позвоночника, неконтролируемых движений (спортивные игры), вибраций, подъема тяжестей в повороте и наклоне, частых повторных наклонов и приседаний, а также длительного вынужденного положения. Постельный режим не ускоряет выздоровление.

Выполнение данных рекомендаций, по мнению эксперта, снижает вероятность инвалидизации и хирургического вмешательства.

Внутривенный способ введения медикаментов используется в исключительных случаях — когда боль нужно снять немедленно. Также следует избегать внутримышечного введения препаратов.

На сегодня показаний для внутримышечного введения анальгетиков не существует, вероятность тяжелых последствий высока. По статистике, после внутримышечной инъекции диклофенака в Эстонии 10 лет назад погибали 4 человека в год — от некротического фасциита.

Недопустимо выполнение инвазивных процедур (блокад) в ходе обычного поликлинического приема. Мировой опыт показывает, что это неэффективно и крайне опасно. Кроме того, неприемлемы пассивные методы лечения боли в спине, т. к. повышают вероятность развития «болевого поведения» и хронизации патологии, могут дать осложнения.

При этом в зарубежных руководствах вы обязательно найдете методы нетрадиционной восточной медицины (акупунктура и т. п.). Однако ими занимаются специалисты с большим стажем, прошедшие как минимум 5-летнюю резидентуру по данным методам и только потом приступившие к работе с пациентами. Иглотерапевт на нашем пространстве начинает прием через 3 месяца курсов.

Медикаментозная терапия

Задача специалиста — сделать боль терпимой и дать возможность человеку продолжить повседневную деятельность.

Монотерапия парацетамолом сегодня не рассматривается. Может использоваться в комбинации с НПВП и/или опиоидами.

НПВП — единственные действующие средства при боли в спине (принимать регулярно, учитывать противопоказания).

Если НПВП противопоказаны, назначается слабый опиоид в комбинации с парацетамолом.

Если одного НПВП недостаточно, в комбинации с ним назначается слабый опиоид.

Габапентиноиды и антидепрессанты — при подтвержденной нейропатической боли.

Миорелаксанты — до 7 дней в исключительных случаях: когда спастичность является ведущим симптомом. В ином случае произойдет лишь ослабление мышц спины.

К вопросу визуализации

При наличии «красных флагов», например, травмы, назначается КТ, рентгенография, при подозрении на опухоль/метастазы/воспаление/острый неврологический дефицит — МРТ. При отсутствии «красных флагов» показаны лечение и повторная оценка состояния через 4 недели. Если выявляются подострые неврологические симптомы, выполняется МРТ. В противоположной ситуации — повторная оценка состояния через 4-6 недель. Если пациент так и не выздоровел, назначается МРТ.

Когда направлять к узкому специалисту?

Консультация реабилитолога показана:

пациентам группы среднего или высокого риска согласно опроснику STarT Back Tool (опросник позволяет объективизировать степень психоэмоционального компонента боли и ограничение функций);

при подострой (с 6-й недели) и хронической неспецифической боли в пояснице.

К клиническому психологу или психиатру направляются пациенты:

с психическим расстройством в анамнезе и последующим обострением боли и ухудшением функционирования;

с подозрением на психическое расстройство;

при острой, подострой или хронической боли, когда известно, что болевой синдром связан с психоэмоциональными факторами («желтые флаги»);

при атипичной, перемежающейся боли, не связанной с травмой или нагрузкой, сопровождающейся другими психосоматическими симптомами;

при хронической боли, если ее фоном являются тревога, стойкое расстройство настроения, нарушение сна, снижение нормального функционирования.

В случае игнорирования проблемы «желтых флагов» эффективное лечение боли в спине практически невозможно.

Первый кабинет по лечению боли в Эстонии был открыт еще в 1991 году, однако, говорит Борис Габович, алгологов в стране мало. Только в 2019 году в руководстве «Диагностика и лечение боли в нижней части спины на первичном уровне» эксперты обозначили показания для направления к алгологу:

при острой и подострой боли, когда на фоне максимально консервативной терапии наблюдается выраженный болевой синдром, не позволяющий пройти реабилитационное лечение (если не показано направление к другим специалистам);

при хронической боли, когда не достигается желаемый результат консервативного и/или реабилитационного лечения (если не показано направление к другим специалистам);

когда необходимо минимально инвазивное лечение боли (в т. ч. лечебно-диагностическая блокада).

Минимально инвазивное лечение боли осуществляется исключительно под контролем рентгена или УЗИ. Это введение глюкокортикоидов и/или локальных анестетиков, ботулотоксина; радиочастотная (РЧА) и криоабляция; деструкция нервных сплетений (обычно при онкологической боли); стимуляция спинного мозга.

К нейрохирургу или ортопеду направляют при наличии «красных флагов», к неврологу или ревматологу — при доказанной специфической неврологической или ревматологической патологии.

Необходимо помнить, что боль в спине не является неврологическим заболеванием. В 2014 году это задекларировало Эстонское общество неврологов и нейрохирургов на основании решения Европейского общества неврологов.

Случай из практики

На прием в клинику боли обратилась женщина в возрасте старше 50 лет, злоупотребляет алкоголем, без лишнего веса. Жаловалась на опоясывающие боли в верхнем этаже живота на протяжении 4 лет. Эффекта от анальгетиков и опиоидов не получала. Пациентка обследована. Диагноз панкреатита исключен, установлена психосоматическая боль, назначено лечение. Однако женщина не могла спать, т. к. в положении лежа боль усиливалась до невыносимой. На протяжении года женщина пыталась спать сидя. Затем прибегла к алкоголю: определенная доза вечером давала возможность хотя бы спать. Врач рекомендовал отказаться от алкоголя.

Алголог совместно с радиологами попытались найти причину боли на основании многочисленных исследований пациентки (десятков КТ и МРТ). Специалисты обнаружили единственное и при этом сомнительное заболевание — симметричное двустороннее воспаление костовертебрального сустава 10-го позвонка. В интернете на тот момент были найдены всего 2 статьи, в которых описано одностороннее воспаление костовертебрального сустава у пациентов старческого возраста.

С подобными случаями, отмечает Борис Габович, ранее он не сталкивался. Пациентке под рентген-контролем в костовертебральный сустав был введен 1 мл раствора 1 % лидокаина, что сняло боль мгновенно. Далее введен триамцинолона ацетонид 40 мг в каждый сустав. Прошло 5 лет, пациентка удовлетворена результатом лечения, отказалась от алкоголя и вернулась к активной жизни.

Диагностические и терапевтические подходы при боли в спине

Приведены классификация болей в спине, рассмотрены современные рекомендации по алгоритму диагностики больного с болью в спине, а также подходы к лечению пациентов, предусматривающие применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Classifications of backache were presented, modern algorithms of observing and diagnostics of patients with backache were considered, as well as approaches to patients' treatment that consider use of non-steroid anti-inflammatory medications.

Анализ частоты обращаемости в амбулаторную сеть нашей страны показал, что более 40% пациентов поликлиник приходят к врачу с жалобой на боль 1. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее время в ряде стран мира, показали высокую распространенность болевых синдромов среди взрослого населения. Например, в Европе, согласно широкомасштабному эпидемиологическому исследованию, хронической болью страдает около 20% населения [4]. Наиболее частой причиной неонкологических хронических болевых синдромов являются артралгии и артриты (35%), а также боль в спине (24%) [4]. Боль в нижней части спины распространена столь же широко и в Российской Федерации, в 27,5% случаях являясь причиной обращения больных трудоспособного возраста в поликлинику [5]. В соответствии с вышесказанным, основная нагрузка по диагностике и лечению больных с болями в спине приходится на врача общей практики.

В зависимости от причин возникновения, боли в спине подразделяют на специфические и неспецифические [1, 6-13]. Как правило, неспецифические боли в спине носят доброкачественный характер и связаны с «механической» причиной, приводящей к перегрузке мышечно-связочного аппарата позвоночника. Специфические боли в спине могут быть следствием компрессии корешков спинного мозга, заболеваний внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты, мочеполовых органов и др.), воспалительных инфекционных и неинфекционных заболеваний позвоночника, метастазов в позвоночник при онкологических процессах, компрессионных переломов позвонков при остеопорозе и др. Частота возникновения специфических болей в спине не превышает 8-10%, компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков отмечается не более чем в 3-5% случаев, однако выявление симптомов именно специфической боли необходимо проводить в первую очередь при диагностическом исследовании [6, 11, 12].

Современные рекомендации по алгоритму диагностики больного с болью в спине сводятся к следующим позициям [2, 6, 9, 11]:

При опросе и осмотре больного с болями в спине врач должен помнить о «симптомах угрозы», наличие которых может указывать на возможность у больного серьезного, порой опасного для жизни заболевания. К «симптомам угрозы», указывающим на возможность возникновения специфической боли в спине, относятся: начало стойкой боли в спине в возрасте до 15 лет и после 50 лет; немеханический характер боли (боли не уменьшаются в покое, в положении лежа, в определенных позах); связь боли с травмой; постепенное усиление болей; наличие онкологии в анамнезе; возникновение боли на фоне лихорадки, снижения массы тела; жалобы на длительную скованность по утрам; симптомы поражения спинного мозга (параличи, тазовые нарушения, расстройства чувствительности); изменения в анализах мочи, крови.
При выявлении «симптомов угрозы» необходимо проведение клинико-инструментального обследования и консультации соответствующих специалистов для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза. При подтверждении диагноза осуществляют лечение основного заболевания. При отсутствии данных за наличие какой-либо специфической патологии, имеющуюся у больного боль в спине классифицируют как неспецифическую и проводят эффективную противоболевую терапию.
При отсутствии «симптомов угрозы» во время первичного осмотра больной классифицируется как имеющий неспецифическую боль в спине и ему назначают противоболевую терапию без дополнительных диагностических процедур.

Согласно международным стандартам, при отсутствии у больного с болью в спине «симптомов угрозы» или корешковой боли, нет необходимости проводить лабораторно-инструментальное обследование, включая рентгенографию позвоночника или исследования с использованием методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [6, 11]. Важно помнить, что методы визуализации с высокой частотой выявляют дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике даже у больных без боли в спине. Так, по данным МРТ поясничного отдела позвоночника, асимптоматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у лиц до 40 лет в 30-40% случаев, а у лиц старше 60 лет — в 100% случаев [2, 12]. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике, которые часто врачами диагностируются в виде «остеохондроза», могут считаться лишь предпосылкой для возникновения боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Наличие у пациентов с неспецифической болью в спине признаков дегенеративно-дистрофического поражения тканей позвоночника не коррелирует ни с характером боли, ни с ее интенсивностью, поэтому, несмотря на соблазн отнести рентгенологически выявляемые признаки остеохондроза позвоночника к причине возникновения боли, до сих пор не было получено убедительных доказательств такой связи. В современных отечественных и зарубежных методических рекомендациях по диагностике боли в спине рентгенологическое исследование не является компонентом первичного обследования [2, 6, 13]. Методы визуализации рекомендуется назначать пациентам с болями в спине в неясных случаях, особенно при подозрении на опухолевый или инфекционный процесс.

Лечение пациентов с неспецифической болью в спине должно быть направлено в первую очередь на регресс болевой симптоматики, способствующей восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли [2, 6, 9, 10, 13]. В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем или лежачем положении. При неспецифической боли в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима. Небольшая физическая нагрузка не только не опасна, более того, она полезна, так как ранняя двигательная активность способствует улучшению трофики тканей и выздоровлению.

Острая болевая симптоматика у пациентов с неспецифической болью в спине, как правило, купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Их анальгетические и противовоспалительные свойства обусловлены ослаблением синтеза простагландинов вследствие ингибирования активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) как в периферических тканях, так и в структурах центральной нервной системы. Среди неселективных НПВП (н-НПВП) используется диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы циклооксигеназы. Из селективных ингибиторов ЦОГ-2 (с-НПВП) назначают целекоксиб, мелоксикам. Практически все НПВП, используемые в медицинской практике (в том числе и относительно новые препараты — ацеклофенак, декскетопрофен и лорноксикам), апробированы при боли в спине и показали хороший обезболивающий эффект [14]. Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при купировании неспецифической боли в спине. НПВП при острой неспецифической боли в спине обычно назначают на 10-14 дней.

К класс-специфическим осложнениям, напрямую связанным с основным механизмом действия НПВП, относятся поражение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов и функции почек, негативное влияние на гемодинамику [14]. По этой причине при определении тактики лечения НПВП необходимо учитывать ее безопасность для пациента. Выбранное средство должно максимально устранять боль и не вызывать серьезных побочных эффектов. В нашей стране к безрецептурному отпуску болеутоляющих средств разрешены метамизол натрия (Анальгин), парацетамол, ибупрофен и ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Крупномасштабное исследование сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена, проведенное с участием более 8000 человек, показало, что в терапевтических дозах лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов обладают парацетамол и ибупрофен [15]. Другие НПВП должны отпускаться в аптеках по рецепту врача. Исходя из вышесказанного, выбор врачом конкретного НПВП должен зависеть от возраста пациента, индивидуальной переносимости препарата пациентом и спектра сопутствующих заболеваний. В клинических рекомендациях по применению НПВП, подготовленных экспертами Ассоциации ревматологов России, Научного общества гастроэнтерологов России и Российского межрегионального общества по изучению боли определены следующие критерии, используемые при назначении НПВП [2] (уровни доказательности: A — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований или данные одного рандомизированного контролируемого клинического испытания; B — данные контролируемого нерандомизированного испытания или испытаний с высоким уровнем дизайна, например, когортные исследования):

Эффективность всех НПВП в рекомендуемых терапевтических дозах одинакова (нет четких доказательств обратного) (А).
Наиболее редко серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают при использовании с-НПВП (А). Среди н-НПВП большая безопасность доказана для ацеклофенака, диклофенака и ибупрофена (А).
Комбинация НПВП и ингибиторов протонной помпы существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ (А).
Напроксен, ибупрофен и с-НПВП более безопасны в отношении риска дестабилизации артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (В).
Напроксен и целекоксиб более безопасны в отношении риска развития кардиоваскулярных катастроф (В), тем не менее, их применение у больных с высоким риском развития последних возможно только на фоне антиагрегантной терапии.
Ибупрофен более безопасен, чем многие другие НПВП, в развитии кардиоваскулярных катастроф, однако он существенно снижает антиагрегантную эффективность Аспирина и не должен назначаться одновременно с ним (В).
Напроксен более опасен в плане развития осложнений со стороны ЖКТ, чем многие другие н-НПВП, поэтому соотношение кардиоваскулярного/ЖКТ-риска для этого препарата в целом неблагоприятно. Наиболее благоприятно это соотношение для целекоксиба (В).
Применение низких доз Аспирина существенно снижает риск развития кардиоваскулярных катастроф на фоне приема любых НПВП (за исключением ибупрофена).

Альтернативой назначению НПВП для устранения неспецифической боли в спине, особенно в условиях наличия у больного факторов риска, является парацетамол. Механизмы, определяющие обезболивающее действие парацетамола, остаются недостаточно изученными. Экспериментально установлена более высокая по сравнению с НПВП способность парацетамола проникать через гематоэнцефалический барьер. Полагают, что точкой приложения парацетамола может быть ЦОГ, которая преимущественно экспрессируется в структурах центральной нервной системы. По этой причине парацетамол лишен большинства недостатков, присущих НПВП. Парацетамол является эффективным обезболивающим средством, анальгетический потенциал которого не уступает терапевтическим дозам НПВП и относится к препаратам 1-го ряда при лечении острой неспецифической боли в спине [10]. Однако при длительном применении и особенно в больших дозах не исключена возможность гепатотоксического действия парацетамола. Для снижения токсического эффекта парацетамола и повышения его анальгетического потенциала в клинической практике используется сочетание парацетамола (325 мг) и трамадола (37,5 мг) в виде комбинированного препарата Залдиар. Использование такой комбинации препаратов обеспечивает развитие быстрой и длительной анальгезии. Обезболивающее действие парацетамола развивается быстро и сохраняется непродолжительное время. Трамадол реализует свое действие позже и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает более продолжительную анальгезию. Комбинированный препарат Залдиар обладает большей терапевтической эффективностью, чем отдельно взятые трамадол (75 мг) или парацетамол (500 мг) [16].

Препарат Залдиар не имеет побочных действий, характерных для НПВП, и может применяться у пациентов с лекарственной гастропатией, при язвенной болезни желудка, а также при наличии сердечно-сосудистой патологии, в том числе и при длительном использовании. Трамадол, также как и НПВП, является препаратом выбора для лечения пациентов с хронической неспецифической болью в спине.

Таким образом, обезболивающая терапия является не простым симптоматическим лечением, а требует индивидуального обоснованного подхода, учитывающего все преимущества и возможные нежелательные явления при приеме пациентом тех или иных лекарственных средств.

Литература

Павленко С. С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клинико-диагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи). Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2007. 172 с.
Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине. ГЕОТАР-Медиа, 2009. 356 с.
Яхно Н. Н., Кукушкин М. Л. Хроническая боль: медико-биологические и социально-экономиченские аспекты // Вестник РАМН. 2012, № 9, с. 54-58.
Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment // European Journal of Pain. 2006. V. 10. P. 287-333.
Эpдес Ш. Ф., Дубинина Т. В., Галушко Е. А. Боли в нижней части спины в общеклинической пpактике // Терапевтический архив. 2008. № 5. С. 59-66.
Алексеев А. В., Аринина Е. Е., Арсеньев А. О., Баринов А. Н., Бранд П. Я., Власов В. В., Дубинина Т. В., Карпаков А. Б., Клименко А. А., Кукушкин М. Л., Лесняк О. М., Максимов Д. М., Правдюк Н. Г., Подчуфарова Е. В., Смирнов А. В., Солодовников А. Г., Тахтай В. В., Шостак Н. А., Эрдес Ш. Ф. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для терапевтов и врачей общей практики. М.: ООО «КомплексСервис», 2008, 70 с.
Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. акад. РАМН Н. Н. Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 304 с.
Боль. Практическое руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно, М. Л. Кукушкина. М.: Издательство РАМН, 2011. 565 с
Atlas S. J., Deyo R. A. Evaluating and managing acute of low back pain in the primary care setting // J. Gen. Intern Med. 2001. V. 16. P. 120-131.
Chou R., Huffman L. H. Medications for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline // Ann Intern Med. 2007. 147. P. 505-514.
Ross E. Back pain. In: Current diagnosis and treatment of pain/Eds.: von Roenn J. H., Paice J. A., Preodor M. E. Large Medical Books/McGraw-Hill, 2006, p. 172-208.
Waddell G. The Back Pain Revolution — 2 nd ed. 2004. Elsevier Edinburgh. P. 221-239.
Van Tulder M., Becker А., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15. suppl. 2. S. 169-191.
Каратеев А. Е., Яхно Н. Н., Лазебник Л. Б., Кукушкин М. Л., Дроздов В. Н., Исаков В. А., Насонов Е. Л. Применение нестероидных противововспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 168 с.
Moore N., Van Ganse E., Le Parc J.-M. et al. The PAIN study: paracetamol, aspirin and ibuprofen new tolerability study // Clin Drug Invest. 1999. V. 18 (2). P. 89-98.
McClellan K., Scott L. J. Tramadol/Paracetamol // Adis Drug profile. 2003. V. 63 (11). P. 1079-1086.

М. Л. Кукушкин, доктор медицинских наук, профессор

Дифференциальная диагностика заболеваний в пояснично-крестцовой области

Диагностика заболеваний пояснично-крестцовой области представляет определенные трудности и требует от врачей специальных знаний. Тщательное изучение данных анамнеза, результатов неврологического обследования, данных ряда дополнительных исследований (рентгенография позвоночника, КТ или МРТ диагностика, электромиография, и др.) позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз и решить вопросы адекватного современного лечения пациентов. В тех случаях, когда на фоне основного симптома - болей в области поясницы - заболевание протекает атипично, необходимо исключить ряд болезней, имеющих много общих признаков с разбираемыми заболеваниями.

Опухоли позвоночника протекают с упорными болями в пояснице, интенсивность которых обычно неуклонно нарастает. Часто определяются, при злокачественных опухолях, изменения со стороны крови: анемия, резкое увеличение СОЭ. Окончательному диагнозу заболевания способствуют данные рентгенологического обследования, компьютерной диагностики, магнитно-резонансной диагностики поясничного отдела позвоночника, выявляющие очаги деструкции в костях позвоночника.

Воспалительные заболевания органов малого таза вызывают обычно боли ноющего характера, которые широко иррадиируют по зонам иннервации большого числа спинномозговых корешков. При подозрении необходимо провести специальные урологические и гинекологические исследования - в том числе УЗИ органов малого таза.

Одним из заболеваний, часто сопровождающихся болями в пояснице, иррадиирущими в одну или обе ноги, является туберкулезный спондилит. Локальными диагностическими признаками является патологическая фиксация позвоночника, напряжение мышц спины и легкое выстояние остистого отростка на уровне пораженного позвонка. Поставить диагноз и определить характер процесса помогает рентгенография и томография.

Заболевания магистральных сосудов (брюшная аорта, подвздошная бедренная артерия) протекают с болями в пояснице. При облитерирующих заболеваниях наибольшее диагностическое значение имеют ослабление или исчезновение пульсации артерий стоп, явления перемежающей хромоты, побледнение и похолодание кожи стоп. Огромную помощь врачу оказывает ультразвуковая диагностика сосудов.

При опухолях конского хвоста боли в пояснице развиваются исподволь и неуклонно нарастают, они часто сочетаются с болями в ногах, в области промежности. В клинической картине преобладают двусторонне симптомы выпадения чувствительности, рефлексов, нарушения функции тазовых органов.

Представленные выше дифференциально-диагностические сведения, характеризующие ряд заболеваний, протекающих с болевым синдромом в поясничной области и современная диагностика, имеющаяся, в клинике АЦМД-МЕДОКС помогают квалифицированным специалистам поставить точный диагноз заболевания и эффективно провести необходимое лечение.

Боль в спине: алгоритмы диагностики и лечения

Согласно эпидемиологическим исследованиям, в развитых странах от боли в спине страдает от 50 до 80 % населения, а количество рецидивов достигает 85 %. Причина тому образ жизни современного человека: сидячая работа, недостаток физической активности, а также избыточный вес.

Увеличение числа пациентов с хронической болью в спине становится серьезной проблемой. Временная утрата нетрудоспособности не только снижает качество жизни отдельного человека, но и приводит к потерям в экономике страны. От практического врача требуется точно определить причины болевого синдрома и назначить пациенту адекватную терапию. О современных алгоритмах диагностики и лечения боли в спине рассказала доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО, кандидат мед. наук Екатерина Мазуренко.

Диагностика при болях в спине

Чтобы не пропустить ургентную патологию или серьезные неврологические и терапевтические заболевания, врачу необходимо определить:

характер боли (острая, подострая, хроническая);
факторы, после которых она возникла;
факторы, провоцирующие боль;
симптомы, которые ее сопровождают.

Оценивая жалобы пациента и анамнез, проведя общий и неврологический осмотр, в первую очередь следует понять, с чем имеем дело — неспецифической болью, радикулопатией или специфической патологией.

Специфическая боль в спине

Причинами специфической боли в спине могут быть первичные и метастатические опухоли позвоночника и спинномозговых корешков, миеломная болезнь, инфекционные поражения позвоночника, перелом позвоночника, сирингомиелии и другие заболевания спинного мозга, болезни внутренних органов — инфаркт миокарда, прободная язва, иные ургентные причины абдоминальной боли, расслаивающая аневризма аорты.

Задайтесь вопросом, есть ли у пациента настораживающие признаки, так называемые «красные флаги». К ним относятся:

высокая интенсивность боли;
усиление болей в горизонтальном положении, в ночное время;
иррадиация болей в промежность, прямую кишку, живот, влагалище;лихорадка;
необъяснимая потеря веса;
недавняя травма;
злокачественное новообразование в анамнезе;
очаговые неврологические нарушения, выходящие за рамки типичной радикулопатии;
прогрессирующий неврологический дефицит;
факторы риска спинальной инфекции.

Перечисленные признаки специфической боли в спине могут свидетельствовать о наличии серьезных заболеваний.

Разделение болевого синдрома в спине на три условные категории позволит определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения.

Неспецифическая боль в спине

Более чем в 80 % случаев врач сталкивается с неспецифической болью, связанной с патологией мышечно-суставно-связочного аппарата. Часто ее называют скелетно-мышечной болью. Основными источниками такой боли в

спине могут быть изменения межпозвонкового диска, позвонков, спинномозговых корешков, артрозы фасеточных суставов, дисфункция крестцово-подвздошных сочленений, изменения в связочном аппарате и мышцах.

Наиболее частая причина неспецифической боли в спине — миофасциальные болевые синдромы, которые возникают после мышечного перенапряжения. Реже боль вызывается рефлекторно-тоническим напряжением мышц вследствие спондилоартроза или остеохондроза. Возможно возникновение болей в спине из-за смещения позвонков (спондилолистеза), нестабильности позвоночника, стеноза позвоночного канала или остеопороза.

Компрессионная радикулопатия

В ряде случаев боль в спине обусловлена сдавлением спинномозгового корешка и его сосудов грыжей межпозвонкового диска — компрессионной радикулопатией.

Для исключения радикулопатии на амбулаторном приеме необходимо принять во внимание жалобы пациента на боль, иррадиирующую в ногу (при этом односторонняя боль в ноге выражена больше, чем боль в спине), онемение или парестезии в соответствующих дерматомах, парезы в «индикаторных» для корешка мышцах.

Наиболее информативно для исключения радикулопатии исследование сухожильно-периостальных рефлексов с выявлением асимметрии, оценка силы мышц пораженного миотома, исследование нарушений чувствительности, выявление положительных симптомов натяжения нервных стволов (симптом Ласега).

Необходимо помнить, что остро развившаяся слабость в конечностях (моно-, парапарезы), нарушение функции тазовых органов вследствие компрессионной невропатии являются показанием к экстренной хирургической помощи.

Лечение болей в спине

▷ Для купирования боли в спине показано назначение анальгетиков и/или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в терапевтических дозах относительно коротким курсом. Выбор препарата определяется выраженностью болевого синдрома, а также наличием сопутствующих заболеваний.

▷ Для уменьшения болевой импульсации из зон повреждения в ЦНС можно использовать втирание мазей на основе синтетического аналога капсаицина, компрессы с 30-50 % раствором димексида и новокаином.

▷ Лечение миорелаксантами (тизанидин, толперизон) начинают с терапевтической дозы и продолжают, пока сохраняется болевой синдром (1-2 недели).

▷ В остром периоде заболевания при выраженном болевом синдроме используют лечебные блокады с местными анестетиками, а также глюкокортикоидами (коротким курсом 3-5 блокад).

▷ При наличии радикулопатии важно быстро избавить пациента от боли во избежание хронизации заболевания: как можно раньше назначить НПВП, ограничить нагрузку на пораженный отдел позвоночника путем фиксации ортопедическим поясом.

▷ При снижении интенсивности болевого синдрома в схему лечения радикулопатии добавляют антихолинэстеразные препараты, способствующие улучшению проведения импульса по нервному корешку, в частности ипидакрин (перорально в дозе 60 мг/сутки на протяжении 2-3 недель в зависимости от выраженности чувствительных нарушений и слабости в миотоме компремированного корешка).

Клиническая эффективность ипидакрина

Использование ипидакрина в комплексном патогенетическом лечении пациентов с радикулопатией позволяет быстрее достичь терапевтического эффекта, снизив выраженность чувствительных и двигательных нарушений. Положительная клиническая динамика подтверждается результатами электронейромиографии (ЭНМГ).

В основе действия ипидакрина лежит обратимое ингибирование ацетилхолинэстеразы, а также блокада калиевой проницаемости мембраны. Это приводит к стимулирующему влиянию на проведение импульса в нервно-мышечном синапсе, увеличивает силу мышц и сократительную активность, оказывая прямое воздействие на миофибриллы, чего лишен классический антихолинэстеразный препарат прозерин.

Кроме того, ряд авторов отмечают анальгезирующие свойства ипидакрина при хронической радикулопатии, обусловленные влиянием на проницаемость мембраны также и для натрия. В исследованиях показано, что за счет увеличения длительности периода реполяризации пресинаптической мембраны ипидакрин препятствует формированию нейропатического болевого синдрома и крампи, блокируя эктопические очаги и эфаптическую передачу возбуждения.

Для активации регенеративных процессов в периферических нервах используют витамины группы В. При нейропатическом болевом синдроме в схему лечения включают противоэпилептические средства (карбамазепин, прегабалин). В случае хронического болевого синдрома показаны антидепрессанты (амитриптилин, флуоксетин). Можно дополнить лечение физиотерапевтическими методами воздействия (УВЧ, СМТ, магнитотерапия и др.).

В соответствии с международными рекомендациями по ведению пациентов с болью в спине, первое, что должен сделать врач после исключения специфических причин болевого синдрома, — это проинформировать пациента о доброкачественном характере заболевания и необходимости двигательной активности.

Сегодня пациенту с болью в спине не назначают постельный режим и длительное лечение НПВП. Рекомендуется сохранять привычный образ жизни, исключив движения, которые приводят к усилению болевого синдрома. В качестве профилактики рецидива следует регулярно заниматься лечебной гимнастикой, а также избегать провоцирующих факторов (подъем тяжестей, статическая нагрузка, переохлаждение и др.).

Дифференциальный диагноз поясничной боли. Диагностический подход при поясничной боли.

В статье приведены причины болей в нижней части спины, и одна из наиболее часто встречающихся и наименее изученных причин — патология крестцово-подвздошного сустава. Описан краткий обзор имеющейся литературы по данной патологии. Представлены результаты обследования пациентов с болями в нижней части спины.

To the question about differential diagnosis of pain in lower back

The article presents the causes of pain in lower back and one of the most common and least studied cause — pathology of the sacroiliac joint. It is described an overview for existing literature on this pathology. The article presents the results of patient’s examination with pain in lower back.

Боли в нижней части спины (БНЧС) очень часто встречаются в практике врачей различных специальностей: терапевтов, ревматологов, ортопедов, неврологов, гинекологов и др. В США, например, боли в нижней части спины являются самой частой причиной ограничения физической активности лиц в возрасте до 45 лет и третьей по частоте причиной (после сердечных и суставных заболеваний) в группе лиц от 45 до 64 лет. Согласно одной из оценок, в США около 8 млн человек имеют жалобы и ограничения, связанные с БНЧС, а 5% из них получают пособия в связи с нетрудоспособностью. Приблизительно у 70% людей хотя бы один раз в жизни возникают БНЧС [1].

В России частота БНЧС в течение жизни составляет 48,2% без существенных различий между мужчинами и женщинами. При этом длительность болевого синдрома не превышала 2 недели у 88,9%, однако рецидивирующий характер БНЧС отмечен у 89,5% и при этом чуть больше чем у половины обследованных (53,4%) выявлены дегенеративные изменения в поясничном отделе при рентгенологическом исследовании. Таким образом, и в России БНЧС сохраняет значение медико-социальной проблемы. Более того, характерным для последнего десятилетия явилось выявление БНЧС у подростков. Так, по данным литературы, боли в нижней части спины выявляются у 7-39% подростков, причем причину их возникновения у большинства установить не удается.

Под нижней частью спины обычно понимают область, ограниченную сверху линией, соединяющей нижние границы пальпируемых ребер, а с боков — задними аксиллярными линиями. Анатомически в эту область попадают соответствующие структуры позвоночника, части подвздошных костей, крестцово-подвздошные сочленения, большое количество мышц и связок, крепящихся к этим структурам, часть поясничного отдела, нижележащие отделы спинного мозга и их корешки, поясничное и крестцовое сплетения, исходящие из них нервы, а также мочеточники.

Основным источником БНЧС большинство исследователей считают спинномозговые корешки, межпозвонковые диски, межпозвонковые суставы, мышцы [2, 3] и связки позвоночника [4, 5], также важной причиной многие авторы считают патологию органов малого таза [6]. Так, например, в практике акушера-гинеколога причиной БНЧС могут служить несколько заболеваний — под БНЧС может маскироваться болевой синдром при эндометриозе, воспалительных заболеваниях органов малого таза или варикозном расширении вен малого таза.

Опыт показывает, что большинство врачей, не сомневаясь, объединяют в один диагноз «люмбоишиалгия» патологию поясничного отдела, патологию суставов тазовой области и самого тазобедренного сустава. Укоренилось мнение, что при рассмотрении причин болей в нижней части спины и важного клинического признака, как иррадиация болей в ногу, учитываются в основном изменения поясничного отдела позвоночника, мышц тазового пояса и тазового дна [6]. Часто не принимается во внимание патология суставов тазового региона, в особенности крестцово-подвздошного сустава и патобиомеханические изменения, которые приводят к дисфункции данного сустава. Возможно, это связано и с тем, что большинством отечественных и зарубежных авторов [2-5, 7, 8] изучена патология поясничного отдела позвоночника и его структур. Тогда как исследованию патологии крестца и смежных с ним суставов не уделено должного внимания.

В то же время, по оценкам различных авторов, имеются данные, что удельный вес болей, исходящих из крестцово-подвздошных сочленений, составляет от 30% до 90% [8,9]. В структуре травматизма повреждения крестцово-подвздошного сочленения среди всех травм таза составляют 18% [8]. Поражение указанного сочленения может быть важным (а иногда долгое время единственным) симптомом широкого круга терапевтических заболеваний. По исследованиям Российского центра мануальной терапии, функциональные блокады крестцово-подвздошного сустава встречаются практически у всех людей [10]. А пренебрежение к устранению блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдокорешковыми болями, может привести к хронизации процесса и ошибочным ламинэктомиям [10].

По данным N. Bellmany и соавт. (1983), к заболеваниям и состояниям, сопровождающимся поражение КПС, относятся:

Структурные аномалии: врожденные аномалии сочленений, асимметрия таза, разная длина ног.
Воспалительные заболевания: анкилозирующий спондилит, болезнь Рейтера, воспалительные заболевания кишечника, ювенильный ревматоидный и псориатические артриты, семейная средиземноморская лихорадка, болезнь Бехчета, болезнь Уиппла.
Дегенеративные заболевания: остеоартроз.
Инфекция сустава: пиогенная, туберкулезная, бруцеллезная.
Прочие заболевания и состояния: беременность, алкаптонурия, болезнь Гоше, конденсирующий остит подвздошной кости, болезнь Педжета.

Сюда же можно отнести статические и динамические перегрузки биокинематической цепи опорно-двигательного аппарата, а чаще, тазового кольца, включающего в себя крестец и две тазовые кости.

Крестец является симметричной костью клиновидной формы, формирует основание позвоночника и соединяет две половины таза (подвздошные кости) при помощи крестцово-подвздошных суставов. С анатомической точки зрения эти соединения являются истинными суставами, а с функциональных позиций могут расцениваться как симфизы: мощные, окружающие кость связки, полулунная форма суставных поверхностей с нечеткими контурами существенно ограничивают подвижность в этих суставах. Однако недостаток подвижности может компенсироваться движениями в пояснично-крестцовом сочленении и суставах нижних конечностей. Ограничение движений или нестабильность крестцово-подвздошного сустава может развиваться как следствие асимметричной нагрузки на кости таза, травмы, вывиха или перелома таза. Боль при движениях может ощущаться в крестцово-подвздошной, ягодичной, паховой и тазобедренной областях. Обычно боль иррадиирует по задней поверхности в пределах S1 дерматома до коленного сустава. Симптомы в частых случаях могут напоминать ишиас. Часто пациенты ощущают боль внизу живота и в паху из-за натяжения подвздошно-поясничной мышцы. В практике применяются нейроортопедические, мануальные тесты для выявления функциональных нарушений в крестцово-подвздошном суставе, которые могут выполняться в положении пациента сидя, стоя, лежа на спине или на животе [11].

Существуют различные теории нутации крестца. Теория Фарабефа гласит о том, что наклон крестца происходит вокруг оси, установленной осевой связкой. Происходит угловое смещение, и мыс движется вниз и вперед вдоль дуги с центром, расположенным сзади от поверхности сустава. Иная версия у теории Боннера, наклон крестца происходит вокруг оси, которая проходит через бугорок Боннера, к ушковидной суставной поверхности крестца. По исследованиям Вейзеля, получается теория чистого линейного смещения. Крестец скользит вдоль оси нижней части ушковидной суставной поверхности. Это может означать линейное перемещение крестца в том же направлении, что и движение мыса и крестца.

Количество теорий позволяет предположить, насколько трудно проанализировать низкоамплитудную подвижность и увеличивает возможность того, что у разных людей может быть разный тип подвижности. Эти теории носят не просто абстрактный характер, но и применяются на практике, поскольку движения тазового пояса имеют большое физиологическое значение в родовом акте [12].

Ниже перечислены работы посвященные изучению патологии тазовой области, и в особенности патологии крестцово-подвздошного сустава. Наш соотечественник Норец И.П. [13] первым выделил два вида менискоидной ткани в просвете суставной щели крестцово-подвздошного сустава и тем самым объяснил механизм возникновения функционального блока в данном сочленении, вследствие ущемления менискоидов. Дал рентгенологические критерии функционального блока изучаемого сустава. Доказал, что спайн-тест и модифицированная проба феномена опережения задней верхней ости являются высокоинформативным показателем функционального блока крестцово-подвздошного сустава.

Люмбо-сакралгии изучены в работе Ахметсафина А.Н. [14]. Автор делает выводы, что исследование патобиомеханики у больных с люмбо-сакралгиями позволяет выделить различные клинические варианты патобиомеханических изменений позвоночника и тазового кольца, в особенности сакроилиакальных сочленений. Клинико-неврологические проявления артрогенных (илио-сакральных и сакро-илиакальных) люмбо-сакралгий носят рефлекторно-мышечный характер и сопровождаются отчетливыми статико-локомоторными нарушениями. Применение нейро-мышечных методик мануальной терапии на фоне медикаментозно-физиопроцедурной терапии позволяет повысить эффективность лечения в фазе обострения в 1,5 раза, что подтверждается реовазографическими, тепловизионными, электронейромиографическими и рентгенологическими методами исследования. Нейро-мышечные методики мануальной терапии для лечения больных с люмбо-сакралгиями являются высокоэффективным, безопасным и экономичным методом лечения, легко внедряемым в повседневную клиническую практику для широкого применения.

Клинико-патогенетической диагностике тазово-крестцовых нейропатий посвящена кандидатская диссертация Хаджиева Г.В. [15]. В результате комплексного исследования автор определяет преобладание изменений в биомеханике позвоночника (флексионный тип нарушений 50%), в биомеханике крестца (сакро-илиакальные дисторзии 59,75%) и таза смешанный (31,65%) и ротационный тип (37,05%). Магомаев Ф.М. выявил в своих исследованиях [16], что частыми причинами сакралгий являются периартроз крестцово-подвздошных суставов, асептический эпидурит, заболевания органов малого таза, истинный спондилолистез поясничного отдела позвоночника, опухоли крестца.

Однако мы не нашли работ, указывающих на анатомо-биомеханические особенности, приводящие к возникновению постуральных и викарных перегрузок, которые могут служить преморбидом в возникновении и развитии патологии крестцово-подвздошного сустава. Не освещены функциональные изменения, возникающие при этом в области крестца и следующие за этим патоморфологические изменения крестцово-подвздошного сустава и мягких тканей. Между тем игнорирование патобиомеханических изменений, возникающих при сакралгиях, и отсутствие в лечебных мероприятиях методик их коррекции приводит к хронизации процесса. Это и послужило поводом для изучения и исследования данной патологии.

Нами в условиях поликлиники Республиканской клинической больницы восстановительного лечения МЗ РТ были обследованы 192 пациента с направительным диагнозом: люмбалгия, люмбоишиалгия. Возраст исследуемых варьировал от 9 до 64 лет. Каждому пациенту было проведено общеневрологическое обследование, мануальное и нейроортопедическое тестирование с детальным изучением патобиомеханических изменений в регионе крестцово-подвздошного сустава и пояснично-крестцового перехода, а также (по показаниям) — рентгенографическое исследование поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Из общего количества осмотренных пациентов у 69 обратившихся (35%) выставленный диагноз не соответствовал направительному. В 35 случаях (18%) причиной боли в нижней части спины оказалась сочетанная патология поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения, что было обозначено нами диагнозом «люмбосакралгия», а в 34 случаях (17%) патология крестцово-подвздошного сустава и периартикулярных тканей и диагноз звучал «сакралгия». Причем в обеих группах ведущее клиническое значение имела патология крестцово-подвздошного сустава и патобиомеханические изменения, происходящие в нем. Распределение по полу: 37 мужчин и 32 женщины.

В результате проведенного обследования оказалось, что у 108 пациентов конфигурация таза соответствовала скрученному, в 29 случаях таз являлся косым, 18 осмотренных имели кососкрученный таз, и 4 — высокоасимелированный таз. Феномен опережения выявлялся у всех обследованных, причем в группе пациентов с диагнозом «люмбосакралгия» тест был слабо положительным, а у пациентов с диагнозом «сакралгия» тест оказался резко положительным.

Состояние поясничного лордоза распределилось следующим образом: у 65% обследованных выявлено усиление поясничного лордоза, у 27% сглаженность лордоза и в остальных случаях поясничный лордоз был сохранен.

На стороне функционального блока крестцово-подвздошного сустава тест на подвздошно-поясничную, крестцово-подвздошную, крестцово-остистую, крестцово-бугорную связки был положительным. В 76% наибольшая болезненность появлялась при проведении теста на пояснично-подвздошную и крестцово-остистую связки. К тому же на стороне блокады крестцово-подвздошного сустава, подвздошно-поясничная и крестцово-подвздошная связки оказывались плотнее и при надавливании появлялся рисунок боли, который и беспокоил пациента. Нами также было выявлено, что на стороне блокады крестцово-подвздошного сустава в 98% случаев имеется напряжение и болезненность подвздошно-поясничной мышцы.

Из общего количества осмотренных 34 пациентам (17%) с диагнозом «сакралгия» было проведено лечение, включающее устранение блока крестцово-подвздошного сустава методами мануальной терапии, расслабление напряженных мышц путем постизометрической релаксации, обкалывание миофасциальных триггерных зон 0,5%-ным раствором новокаина. Результаты лечения показали, что болевой синдром снизился по ВАШ с 7-8 до 4-5 баллов после первого же сеанса. У 37% пациентов болевой синдром купировался полностью после третьего сеанса терапии, в 54% случаев проявления боли исчезли на 5-6-й сеанс, а у 9% пролеченных болевой синдром по ВАШ на 1-2 балла сохранялся в течение 1,5-2 недель, с последующим полным регрессом. У 9 пациентов при лечении патологии крестцово-подвздошной области была отмечена наклонность к рецидивирующему течению, длительному сохранению болевого синдрома. При детальном обследовании в гинекологической клинике у пациенток этой группы были диагностированы хронические воспалительные заболевания и (или) варикозные расширения вен малого таза, таким образом функциональная блокада КПС была проявлением висцеро-вертебрального синдрома. Проведение согласованной терапии позволило получить стабильный терапевтический эффект.

Результаты проведенного исследования показали, что при обследовании пациентов с болями в нижней части спины не учитывается патология крестцово-подвздошных суставов, часто являющихся первопричиной болевого синдрома, а лечение, не включающее воздействие на указанные суставы и периартикулярные ткани, ведет к хронизации процесса.

Б.Х. Ахметов, Ю.Н. Максимов, Е.Ю. Юпатов

Казанская государственная медицинская академия

Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ, г. Казань

Ахметов Булат Хакимович — врач-невролог РКБ ВЛ, заочный аспирант кафедры неврологии и мануальной терапии

Литература:
1. Качков И.А., Филимонов Б.А., Кедров А.В.. Боль в нижней части спины // Рус. мед. журн. — 1997. — Т. 5, № 15. — С. 997-1012.
2. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия / В.П Веселовский. — Рига, 1991. — 341 с.
3. Иваничев Г.А. Миогенный триггерный пункт как генератор патологической сенсомоторной системы / Г.А. Иваничев, К. Левит // Вертеброневрология. — 1993. — № 2. — С. 3-8.
4. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология (Руководство для врачей) / Я.Ю. Попелянский. — Казань, 1997. — Т. 1. — 554 с.
5. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника / Ф.А. Хабиров. — Казань, 2001. — 470 с.
6. Кухнина Т.М. Болевые мышечно-тонические вегетативно-ирритативные синдромы при гинекологических заболеваниях: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 1990. — 18 с.
7. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. — Минск: Тивали, 1993. — С. 88.
8. Попелянский Я.Ю. Клиническое значение крестцовой области как источника локальных и отраженных проявлений вертеброгенной патологии / Я Ю. Попелянский, М.Ф. Магомаев // Вертеброневрология. — 2001. — Т. 8, № 1-2. — С. 45-48.
9. Editorial. Back pain what we can offer? // Biol. Med. J.1979. — Vol. 1. — P. 706.
10. Ситель А.Б. Мануальная терапия спондилогенных заболеваний. — М., 2008. — 408 с.
11. Букуп К. Клиническое исследование костей, суставов и мышц. — М., 2010. — 320 с.
12. Капанджи А.И. Позвоночник. Физиология суставов. — М., 2009. — 344 с.
13. Норец И.П., Гринберг Э.А. — Пояснично-тазовые болевые синдромы с позиций мануальной медицины и роль крестцово-подвздошных сочленений в их генезе // Мануальная терапия в вертеброневрологии: тезисы докладов конференции. — Новокузнецк. — 1990. — С. 25-28.
14. Ахметсафин А.Н., Баранцевич Е.Р., Скоромец А.А. Феномены «короткой» и «длинной» ноги и их связь с локализацией стороны болевого синдрома при люмбосакралгии и ишиалгии // Материалы 7-го Всероссийского съезда неврологов: Тез. докл. — Н. Новгород, 1995. — № 461.
15. Хаджиев Г.В. Диагностика и мануальная терапия тазово-крестцовых невропатий. Учебно-методическое пособие / Г.В. Хаджиев, Ю.Д. Бадзгарадзе, Т.Н. Трофимова, Н.М. Жулев. — СПб: СПбМАПО, 2006.
16. Магомаев М.Ф. Болезненный крестец. Механизмы развития, клинические проявления, лечение // Вертеброневрология. — 2004. — Т. 11, № 1-2. — С. 65-70.

Читайте также: